Inclusión familiar y escolar en los abordajes terapéuticos

Lic. Marta Caballero

mmcaballero5@gmail.com

Pensando en los procesos atencionales

y las funciones ejecutivas

Disatención

Hiperactividad

Impulsividad

Impacto en la vida cotidiana

Repasando, repensando, redefiniendo las Funciones Ejecutivas

• Concepto que surge hace mas de 30 años.

• No hay una única definición y va cambiando en el tiempo.

• Cada autor énfasis en un aspecto especial aunque siempre hay factores en común.

Repasando, repensando, redefiniendo las Funciones Ejecutivas

Elaboración de un plan ( punto de partida, llegada y estrategias intermedias )

Toma de decisiones

Automonitoreo: juicio crítico, control y mantenimiento del programa

Es un conjunto de habilidades cognoscitivas que permiten la anticipación y el establecimiento de metas, el diseño de planes y programas, el inicio de las actividades y de las operaciones mentales, la autorregulación y la monitorización de las tareas, la selección precisa de los comportamientos y las conductas, la flexibilidad en el trabajo cognoscitivo y su organización en el tiempo y en el espacio

Dependen de tres habilidades fundamentales: control inhibidor,

memoria de trabajo, flexibilidad cognitiva

Importan ya que posibilitan tener conductas apropiadas orientadas a un

objetivo de manera adaptativa

El tiempo es la esencia del funcionamiento ejecutivo (Fuster, 2001).

• Actividad ejecutiva: conducta

temporalmente trascendente, integra

paquetes de información almacenados a

largo plazo (pasado) con información

entrante del contexto (presente) y con los

objetivos que dirigen la persona hacia el

futuro

Funciones frías (cognitivas).

Permite un tratamiento más racional de la información:

Razonamiento, Procesamiento de información abstracta,

Memoria de trabajo, Conceptualización, Categorización

Funciones Ejecutivas cálidas:

Implicadas en el tratamiento de la información emocional.

Sistema ejecutivo social: Control de impulsos, Interpretación de señales corporales, Toma de

decisiones, Reconocimiento de la perspectiva del otro.

Funciones ejecutivas calientes (corteza orbito frontal) y

funciones ejecutivas frías(corteza prefrontal dorso

lateral).

Ambos sistemas integran una red fundamental para la

regulación de conducta y el equilibrio entre ambas es

crítico para generar una respuesta reflexiva

Son modulados por factores ambientales: prácticas de

crianza y educación. La experiencia esculpe el cerebro,

y el cerebro cambia a lo largo de la vida

La baja capacidad de inhibición, repercute de manera negativa y genera mala respuesta adaptativa

Impacta en la actividad cognitiva, el pensamiento y el rendimiento escolar.

También en los vínculos sociales con los pares.

Y en los vínculos familiares

Se desarrollan desde muy temprano y continúan hasta la tercera década de la vida.

Probablemente durante todo el ciclo vital

Dirigen el funcionamiento mental en

los siguientes dominios: percepción,

emoción, cognición y acción.

Varían en los diferentes escenarios:

intrapersonal, interpersonal,

ambiente y sistemas de organización

de la simbolización

Niveles de control ejecutivo:

Autoactivación

Autoregulación

Autorrealización

Autodeterminación

Escenarios de acción:

Intrapersonal: control con relación al yo.

Interpersonal: control con relación a los otros.

Ambiente: en relación a la naturaleza y el ambiente

Sistemas simbólicos: en relación a los sistemas de comunicación realizados por el hombre.

Cuando una tarea es novedosa y requiere más recursos cognitivos ( circuito dorso lateral frontal).

Cuando la información tiene más carga emocional es tratada por el

sistema límbico.

En jóvenes con ADHD hay un patrón de

retraso en las FE, la demora es de

aprox. un 30% en el desarrollo del

control inhibitorio, la capacidad de

alternar, la estimación del tiempo y el

automonitoreo.

• Un buen dominio ejecutivo en un

dominio, no garantiza el control en

otros.

• Además no se desarrollan de manera

uniforme.

• Las FE son necesarias para una conducta inteligente. La disfunción ejecutiva

acarrea un rendimiento poco eficiente por debajo de su capacidad intelectual.

El experto debe poder discriminar los aspectos comprometidos.

• Mucho impacto en el desempeño escolar.

Impacto en el desempeño escolar

• Guían los procesos de incorporación de la información.

• Pero también son necesarias para mostrar el conocimiento aprendido. Falla en

actividades novedosas.

• A veces se ven como falta de iniciativa, desorganización, memoria de trabajo, uso

del tiempo, control de los impulsos y evaluación de la actividad realizada.

La disfunción ejecutiva genera que una persona capaz, tenga problemas de producción

Es ineficiente

Impacto en la vida cotidiana: aspectos socioemocionales

El control emocional y las habilidades sociales están incluidas en las FE.

Las FE implicadas en las respuestas emocionales y en la conducta: el

humor, el afecto, el nivel de energía, la iniciativa y la conducta social.

Encontraremos niños apáticos, indiferentes, poco motivados. Otros pueden ser impulsivos, discutidores. Pueden hacer preguntas socialmente dolorosas. Falta de insight

Disfunción ejecutiva relacionada con:

• ADD

• ADHD

• T. espectro autista

• Síndrome de Tourette

• T. oposicionista desafiante

• T. de conducta

• Síndrome alcohólico fetal.

• Consecuencia de la adversidad precoz: abandono, pobre estimulación.

Es lo mismo el síndrome disejecutivo que el ADHD ?

Todo niño con ADD será disejecutivo en mayor o menor medida.

No toda persona disejecutiva será ADHD

Cómo abordar la temática?

Modelo daño

Modelo Desafío

Cómo evaluamos y tratamos

Funciones mentales específicas que

dependen especialmente de la

actividad de los lóbulos frontales

del cerebro, incluyendo conductas

complejas.

Funciones cognitivas

Cognición

Proceso por el cual las personas adquieren y organizan

la información del mundo externo e interno y la transforman en conocimiento.

EVALUACIÓN CLÍNICA CUALITATIVA

Se realiza mediante la observación directa del paciente, y busca definir los comportamientos y conductas que indiquen la presencia de síntomas relacionados con los diversos síndromes.

EVALUACIÓN CUANTITATIVA

Utiliza pruebas neuropsicológicas estandarizadas para una aproximación clínica objetiva. Ventaja: Los resultados pueden ser revisados y analizados por otros observadores y contrastados con los resultados de otras pruebas para establecer su confiabilidad.

Datos del evaluado: MARIANO

Evaluador: Marta Caballero

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA -1 1 2 7 16 31 50 69 84 93 98 99 99

Pruebas administradas Puntaje Media DS -3 -2.5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 2.5 3

MEMORIA

TAVR- Memoria inmediata - A1 6 9 1 X

TAVR- Memoria aprendizaje - A5 7 13 1 X

TAVR- Memoria diferida - A 7 4 11 2 X

Memoria visual diferida TFCR (25 m.) 17 21,4 5,54 X

ATENCION

TMT A 30 24,8 7,1 X

Digitos 13 10 3 X

Aritmética 8 10 3 X

Test de Stroop - Palabra 61 50 10 X

Test de Stroop- Color 58 50 10 X

Test de Stroop ( Resistencia a la distractibilidad) 47 50 10 X

FUNCIONES EJECUTIVAS Y DE CONTROL

TMT B 54 55,2 17,3 X

Test de Stroop - Palabra color 56 50 10 X

Wisconsin. Cantidad categorías 2 5,6 1 X

Wisconsin. Porcentaje errores perseverativos 48 10,4 8 X

VISUOESPACIALIDAD

TFCR- copia 36 30,48 3,45 X

Busqueda de símbolos 8 10 3 X

Diseño con Cubos 7 10 3 X

LENGUAJE

Fluencia semántica 18 23,8 6,2 X

Fluencia fonológica 13 18,1 6,2 X

Escala verbal 98 100 15 X

Escala de ejecución 80 100 15 X

Escala completa 88 100 15 X

Percentiles

RENDIMIENTO INTELECTUAL GENERAL

Wisconsin Card Sorting Test

Razonamiento abstracto y flexibilidad cognitiva.

Atención dividida.

Test de Stroop

Inhibición de respuestas automáticas.

Atención selectiva y dividida. Función ejecutiva.

Trail Making Test

Atención selectiva y autorregulación. Memoria de trabajo.

Flexibilidad cog. Focalización. At. dividida (B) y alternancia (B)

Algunas pruebas estandarizadas

Test de Wisconsin

ROJO AZUL VERDE ROJO AZUL

VERDE VERDE ROJO AZUL VERDE

AZUL ROJO AZUL VERDE ROJO

VERDE AZUL ROJO ROJO AZUL

ROJO ROJO VERDE AZUL VERDE

XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX

XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX

XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX

XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX

XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX

ROJO AZUL VERDE ROJO AZUL

VERDE VERDE ROJO AZUL VERDE

AZUL ROJO AZUL VERDE ROJO

VERDE AZUL ROJO ROJO AZUL

ROJO ROJO VERDE AZUL VERDE

Test de Stroop

Resistencia a la interferencia

Test de Rastreo – Trail Making B

1

C

2

3

B

A

D 4

INICIO

FIN

Dígitos en orden directo e inverso

• 2-9

• 3-8-6

• 3-4-1- 7

• 8-4-2-3-9

• 5-1-7-4-2-3-8

• 1-8-4-5-9-7-6-3-

Letras y números

• A-2

• R-5-6

• D-8-M-1

• 9-Z-1-T-7

• 1-D-4- E- 9- G

• S-3-K-4-Y-1-

Memoria de trabajo

¿Como trabajamos?

Piensa en tu casa.

¿Cuantas ventanas tiene?

Piensa en tu casa.

¿Cuantas ventanas tiene?

Primero se usa imagen visual de la casa ,

luego se cuenta verbalmente cuantas ventanas tiene

Se recorre con agenda visoespacial y se cuenta con lazo fonológico.

El ejecutivo central ha seleccionado y puesto en marcha

todo ese proceso.

Inhibición: tareas tipo Stroop

ENSAYO:

“Ahora todas las frutas tienen el color equivocado, Deseo que me

digas el número y la fruta real a la cual corresponde el color, así “1

manzana, 2 uvas....”

Inhibición

Tareas go – no go :

Inhibición de las funciones motoras.

Ejemplo: “cuando yo levante el dedo, levantá el puño y cuando yo levante el puño, vos levantá el dedo’ o ‘cuando yo dé dos golpes en la

mesa vos darás uno y cuando yo dé uno vos darás dos’.

Tareas tipo Stroop

Había una vez un gato que se llamaba Firulais y un perro

llamado Mog. Ellos siempre andaban juntos. Ustedes saben que un perro y un gato siempre se andan correteando por que no se la llevan bien. Pero este gato y este perro, sí se llevaban bien.

Un día caluroso, el perro invito al gato a pasear, pero Firulais…..

Atención selectiva- Control de interferencias cognitivas

Lee lo que dice aquí…. lo mejor y más rápido que puedas:.

Ahora, dónde dice Perro, dirás GATO y donde dice Gato dirás PERRO

Ahora, dónde dice Perro, dirás MIAU y donde dice Gato dirás GUA

Inhibición: tareas tipo Stroop

Decir el número de elementos que hay en cada conjunto o

decir en voz alta cuántos números hay en cada conjunto

7 7777

44

444

22 22 2

555 555

99

999 9

3333 cinco

444 ocho

1

dos

777777

ocho

555555

cinco

Carga del ejecutivo central

Visualización (mantenimiento) se presenta oralmente por

ejemplo coliflor y el paciente debe decir sin ver la

palabra: ppGpGGpp . (Deletreo de letras grandes y

pequeñas).

Mantiene en el espacio virtual de MT y usa agenda

visoespacial.

• Trabajar sobre la carga mental(cantidad info que almacena),

inhibición de la interferencia (desplazar lo irrelevante)y

actualización de la información ( que no se pierda).

pelo lápiz cara

GpGp pelo

GpGpG lápiz

pppp cara

Este trabajo requiere una carga mental importante

La familia Algunas ideas

Escuchamos :

Nunca tiene las cosas en la mochila.

Se olvida todo en el colegio y nunca sabe que tiene que

hacer

No encuentra nada, su mochila parece un basurero.

Parece no escuchar.

Habla sin parar, no puede quedarse quieto.

En casa ya no podemos más, siempre sus berrinches

Etc., etc., etc.

L os padres tienden a sentir frustración, tristeza, culpabilidad, estrés, baja autoestima, problemas maritales, desconfianza en sus habilidades como padres y educadores

• Plantea la necesidad de abordar a los padres

• El objetivo: incrementar la competencia de los padres, mejorar la relación paterno-filial mediante una mejor comunicación y atención al

desarrollo del niño.

• Ideal trabajar con los papás en forma grupal

• Manejo de la información

• Es fundamental que los padres posean información clara,

coherente y científica sobre lo que les pasa a sus hijos

• Se considera que los elogios verbales y el refuerzo social carecen de la potencia

suficiente para manejar la conducta, son reforzadores débiles.

• La atención sería un reforzador más potente.

• La idea es consiste en la narración verbal, dar declaraciones positivas,

desplegando la atención estratégicamente cuando se muestran las conductas

adecuadas( tiempo)

• Se deben ignorar conductas inapropiadas, pero aumentar

la atención a los comportamientos pro-sociales y obedientes.

Algunas ideas…

• Mediaciones con el objetivo lograr autorregulación e independencia

• Fundamental tener rutinas diarias. Ayudar a crear hábitos.

• Organizar el tiempo con el niño.

• Tener su espacio personal donde pueda organizar o no, sus pertenencias.

• Darle de a poco mandatos diarios con tareas a realizar. Incluir la toma de decisiones si no logra conseguir lo que necesita.

• Trabajar sobre la empatía. Descentración y flexibilidad.

Estrategias educativas

Enfoque Homogeneizador, competitivo e individualista.

Selección, categorización según el déficit, segregación, estigmatización social, cultural, bajas expectativas.

Equidad implica que la educación debe tratar de forma diferenciada lo

que es desigual en el origen para llegar a resultados de aprendizaje equiparables y no reproducir las desigualdades presentes en la

sociedad.

(UNESCO/OREALC, 2007)

La calidad del sistema educativo debe juzgarse según el prisma de la equidad…

Calidad y Equidad son dimensiones

indisociables

Qué les pasa a nuestros pacientes ?

Camilo (6 años) entra al consultorio, no se detiene a saludar, su mirada va directo a los juguetes y cajas sobre los estantes, se saca la campera que queda tirada, sin registrar que a veces la pisa. Explora el xilofón, “xilofón”-dice- da unos golpes, lo deja. Agarra un títere, lo pone en la mano, lo deja nuevamente. Abre otras cajas y se le caen los juguetes, ya vio qué había y sigue buscando por otro lado algo que le atraiga. Se cae al piso por los obstáculos y sus movimientos atolondrados, parece torpe, ansioso, acelerado… En cuanto algo le genera dificultad lo abandona. Se aburre enseguida, no acepta los juegos reglados, ni otra norma sostenida en el tiempo. En cuanto nota que va perdiendo, tira el tablero. No le gusta hacer ninguna actividad de lectoescritura, empieza a dar vueltas por el consultorio, es difícil convocarlo y que se quede sentado”

Actividades preventivas

Actividades de simulación social juego simbólico: Implica tener en

mente su propio papel y el de los otros: memoria de trabajo.

Evitar actuar por fuera del personaje : control inhibidor.

Ajustarse a los giros en la trama: flexibilidad cognitiva.

Se ejercitan las 3 funciones básicas de la FE.

• Generalicen no bastan juegos: incorporar otros desafíos.

• Mediar en situaciones en los vínculos.

• Favorecer la reflexión sobre el punto de vista del otro.

• Ayudar al control externo en situaciones de conflicto.

• Meditación al caminar con campana. Montessori

Disminuir nivel de stress

Centrarse en las competencias

Mejorar la calidad de vida

Desarrollar autoestima y confianza

Algunas estrategias a consensuar con la I. Educativa

1. Aceptar al niño como es.

2. Hablar en tono sereno y suave

3. Comprender que no es voluntario

4. Tenerlo cerca.

5. Ubicarlo delante para poder mirarlo de cerca. Mirarlo de frente para darle las consignas

6. Rodearlo de niños sin dificultades similares

7. Establecer rutina y organización en la clase

Algunas estrategias a consensuar con la I. Educativa

Dar consignas claras y concisas.

Monitorear la comprensión. Monitorear frecuentemente la tarea

Repetir si es necesario. Acompañar las instrucciones orales con escritas.

Evaluar conocimiento y no atención.

Dar tiempo extra y segmentar las tareas y evaluaciones.

Ser motivador en la forma de presentar contenidos.

Tener reglas claras y cumplirlas. No ser exagerado en las consecuencias de la indisciplina.

Centrarse en los comportamientos positivos. Darle roles de liderazgo en lo que puede.

Abordaje clínico de los procesos atencionales

Favorecer la tutoría entre pares

Favorecer generalizaciones

mediante feedback

Claves visuales por ejemplo semáforo.

Ayudarlos a establecer estrategias:

parar y pensar (metacognición)

Situaciones de razonamiento social. ¿Qué seria apropiado hacer si...?

• Un amigo te dice que su padre acaba de fallecer

• Tienes planeado salir con un amigo y surge un imprevisto

• Un vendedor te insiste en que le compres algo

• No vienen a cobrarte en un restaurante y tienes prisa

• Un policía te informa sobre una infracción que hiciste

• Has comprado algo y está en mal estado

Muchas gracias por su atención

Marta Caballero

mcaballero@psicopedagógica.com.ar