Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

download Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

of 33

Transcript of Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    1/33

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    2/33

    KATA PEN,GANTA,R

    Dalam pelaksanaan akreditasi ru.mah sakit sangatjah dip"erlukan berbagaidokumen rumah sakit Dokumen terseb.ut dapat dalam bentuk regulasimaupu n seb.agai buki Belaksanaa.n kegiatan.Untuk dapat terjadinya prsamaan persepsi dalam penyusunandokumen yang terkait denga,n pelaksaan akreditas-i rum,ah s;tkit, maka

    d isusu n la h Pa nd uan Fe nyuzunan D.oku.rnen Aked ka si i ni"Dengan adanya pa"nduan ini, dihara.pkan dap,at memb-antl rum6tl g,kit

    meny,iapkan do.kumen yang merqpakan bagian yang cukqp Penting dariproses akreditaSi rumah sakit,F:adaYaSarnya, d,okumen akr.editasife.rdiri dari2 jenis, yaitu : t1. Regulasi yang terdiri dari kebij.akan, pe$om.an/pand,uan, prosedur

    danprogra.m.?. BuKi pe,lalaan'aan kegiatan.Semoga B-r.rku Panduan Penyusunan Dokumen A"kreditasi ini dapat

    bermanfaat bagi rumah sakit dan pihak-pihak lainnya yng te.rkait denganpenyelenggraan akreditasi ru mah sakit.Akhirnya saran dan kpre-ksj dem,i Berbaikan buku Panduan ini sangatkamiharapkan.

    Terima kasih.

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    3/33

    SAMBUTAN KETUA KOMTSIAKREDITASI RUMAH SAKITPuji syukur kita panjatkan ke hadirat ruhan yang Maha Esa karenaberkat rahmat dan ridho-Nya maka Buku panduan penyusunan DokumenAkreditasi Tahun 2012 terah seresai. Buku panduan ini 'sangattatr pentinguntuk membantu RS dalam menyusun dokumen akre-ditasi, ta'ng juga dal,amuptya membangun sistem manajemen RS.Penyiapan dokumen se-bagai regurasi merupakan har p-okok daramakreditasi RS, karena merupakan ..r.,r" daram pelakanaan perayanan RS.Dal.am Panduan penyusunan Dokumen Akreditasi ini dijeraskan dokumenyang harus dibuat oleh rumah sakit, dengan disertai penjelasanpenyusunannya sehing.galmemudahkan rumah sakit dalam menyusundokumen akreditasi.Kepada Tim penyusun saya mengucapkan terima kasih atas jerihpayahnya, semoga buku ini dapat memberikan manfaat bagi rumah saklt,surveior, pembimbing dan pihak-pihak lain )iang te,.kait akreditasi rumahsakit' Dan seperti buku panduan rainnya, evaruasi berkara terhadap bukupanduan ini harus terus dirakukan sesuai perkembangrn program akreditasi

    rumah sakit.Terima kasih.

    KOMlSI AKREDTTASI RUMAI.I SAKITKetua,

    Dr.dr. Sutoto, MKes

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    4/33

    DAFY.SB g tKATA PEN$.AI|{TAB 4,,,,r.+,.li*.s!!u.dr}"*,a+.!!,ar!.sSAM&UTAN XFIUA rNlgl AKfiEDfItAS RUlld"AI{ SAKfr- 23

    4579

    142633

    : FEFIOAIdULUAN]9..A!'T: D0KUhAfilff,ItSfASAK&gDlTASB,AB III : KEBUATAN DA}{ "MBIBAB I.I

    BAB V,BASV}I

    :, FR0G8A[6"*a.-r.&3s,.s*.,,e,a.; pEN,Llrup**{,,&{a!,4.:,i!t&s,.*'ixp,

    4

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    5/33

    BAB IPENDAHUTUAN

    Akreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumahsakit yang dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melaluiakreditasi RS diharapkan ada perbaikan sistem di RS yang meliputi input,process dan product output(meliputi output dan outcomel.sebagai dasar dimulainya pembangunan sistem di rumah sakit,diperlukan dokumen yang merupakan regulasi di RS. Regulasi ini sebaiknyadiatur dalam bentuk Panduan Tata Naskah Rumah sakit, yang akanmenetapkan ada 2 jenis naskah di Rg yaitu yang merupakan produk hukum(regulasi) dan yang bukan menrpakan p.oduk hukum (surat dinas).Di dalam Panduan penyusunan Dokumen Akreditasi RS ini yang akandibahas hanyalah acuan untuk penyusuRan regulasi. Hal ini menjadl penting,karena selain sebagai panduan RS dalam men,yusun dokumen, Rs jugamenyiapkan dokumen yang terkait dengan aspek hukum. Dengan telahditerbltkannya Undang-undang Nomor 44 Tahun 20o9, dan telah berlakuefektif sejak tanggal 28 oktober 20!!, maka RS harus mempersiapkan dir.i

    dengan sebaik-baiknya dalam aspek hukum. Asp-ek hukum tersebut dalamkaitan kewajiban RS untuk memberikan bantuan hukum kepada staf Rsmaupun karena harus bertanggung jawab secar-a hukum sesuai ketentuan uuRS.Pelakanaan survei akreditasi RS versi 20lz yang dilakukan oleh KARSakan lebih di titik beratkan pada implementasi di RS, yang dilakukan dengancara :

    o wawancara kepada pasien dan atau keruarganya, serta kepadaPimpinan RS dan atau staf RS.o on-site observasiterhadap kegiatan perayanan, maupun untukmelihat bukti secara fisi( b,aik berupa dokumen maupun fasilitasrumah sakit.lmplementasi tersebut, tentunya harus didasarkan pada regulasi yang telahditetapkan oleh pimpinan RS (Kepala/Direktur RS).5

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    6/33

    Berdasarkan hal te,rsebut diat"as-, untu.k rne-mbantu RS dalam menyusundokumen akreditasi, y.q.ng juga dal.a,m upalxa membangun sl$em rx.EnajemenR$ ma.ka Komisi Akredkasi Rumah Sakit mermandang perlu untuk membuatPanduan Penytrsunan Dokumen Akred-itasi BS ini"Tuj u"an di susun nya Pandua n Penyrs.u.n a n D,qkumen Akreditasj ad;ala h:a. Tersedianya panduan bagt RS dalam penyusunan dokumen yanghe,rbentuk regulasJ RS;

    b. Te,rsedianya p,and,uan baBj pem.bjmbing dalam melakulffin blmblnganakreditasi;c" Tersedianya pandua.n untJk Belatihan survelor akedita$"

    Sasaran dari buku panduan ini adatahp,impinan rumah sakit, pembfinbing dansurueior dari Kom.isi Akreditasi Rumah Sakit. t

    5

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    7/33

    BAB IIDOKUMEN AKREDITASI

    Yang dimaksud dokumen akreditasl adalah semua dokumen yang harusdisiapkan RS dalam pelaksanaan akreditasi RS. Dalam hal ini dokumendibedakan menjadi 2 (dua) jenis, yaitu dokumen yang merupakan regulasidan dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.Untuk dokumen yangmerupakan regulasi, sangat dianjurkan untuk dibuat dalam bentuk panduanTata Naskah Rumah Sakit.Dokumen regulasi di RS, dapat dibedakan menjadi:t. Regulasi pelayanan RS, yang terdirl dari:

    . KebUakan Pelayanpn RSo Pedoman/panduan pelayanan RSo Standar prosedur Operasional (SpO)o Rencana jangka panjang (Renstra, Rencana strategl bisnis, bisnisplan, dll)o Rencana kerja tahunan (RKA, RBA atau lainnya)2. Regulasi di unit kerja RS yang terdiri dari:. Kebfiakan pelayanan RSr Pedoman/panduan pelayanan RSo Standar prosedur Oper.asional (SpO)o Program (Rencana kerja tahunan unit kerja)Kebijakan dan pedoman dapat ditetapkan berdasarkan keputusan atauperaturan Direktur sesuai dengan panduan tata naskah di masing - masing RS.

    Dokumen sebagai bukti pelaksanaan, ter.dir-i dari:1. Bukitertulis kegiatan/r.ekam kegiatan2. Dokumen pendukung lainnya : misalnya ljazah, ser-tifikat pelatihan,serifikat perijinan, kaliberasi, dll.

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    8/33

    Ke b ij a ka.n, pedo manlpa nd ua n, d.a n p.r'osed u r meru p; ka n ke lo-m pok do ku me nregulasi seba.gai acuaR untuk melaksanakan kegiatan, dimana kebijakanmerupakan regulasi yang tertinggi di RS, kernudian diikutj denganpedoman/p-anduan dan kemudian p.r"osedur (SPO)".Karena itu untukmeRyusun ped.omanlp.anduan harus mengacu pada kebija.kan-kebfiakanyang sudah dikeluarkan oleh RS, sedangkan untuk menyusu.n SPO harusberdasa rka n kebij akan da.n pedoman/pa nd uan.

    Programkerja RS dimulai dengan rencana stratrejik (renstra) untukselama 5 tahun, yang dijabarkan dalam rencana kerja tahunan (misalnya RKA,RB.A atau lainnya). Progtm kerja termasuk dalam regulasi karena rnemilikisifat pengaturan dalam rencna kegiatan be.serta a.nggarannya, gle,h karenaitu program kerja selalu d[adi:ka{' ocu011 pada saat dilakukan wa[H5; kinerja.

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    9/33

    BAB IIIKEBIJAKAN DAN PEDOMAN/PANDUAN

    3.1 KEBIJAKANKebijakan RS adalah penetapanDirekturlpimpinan RS p.ada tataranstrategis atau bersifat garis besar yang mengikat.

    Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakantersebut perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur sehingga adakeJelasan langkah - langkah untuk meraksanakan kebijakan tersebut.Kebijakan ditetapkan dengan peraturan atau keputusan Dlrektur/pimpinanRs. Keb[akan dapat dituangkan daram pasar-pasar di daramperaturan/keputusan terstbut, atau merupakan lampiran dariperaturan/keputusan.contoh format dokumen untuk KebiJakan adarah formatperaturanlkeputusan Direktur RS/pimpinan RS sebagai ber.lkut :a. Pembukaano Judul : peraturan/Keputusan Direktur Rs tentang Kebijakanpelayanan .........o Nomor : sesuai dengan nomor surat peratur.anlkeputusan di RS.o Jabatan pembuatperatura n/keputusan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.o Konsiderans. i:

    1. Konsiderans Menimbdng, memuat uraian singkat tentang pokok-pokokpikiran yang menjadi ratar berakang dan arasan pembuatanperaturan/keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis denganhuruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (o dan diletakkan dibagian kiri;2. Konsiderans Mengrngat, yang memuat dasar kewenangan danperaturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatanperaturan/keputusan tersebut. peraturan per.undang - undangan yangmenjadi dasar hukum adarah peraturan yang tingkatannya sederajat

    9

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    10/33

    b.

    atau lebih tinggi. Konsiderans Me.nginEot diletakkan di bagian kiritegak lurus dengan kata menimbang.Diktum1. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, selur.uhnya denganhuruf kaBital, serta diletakkan di tengah margin;2. Diktum Menetopkon dicantumkan setelah kata m.emutusksndisejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan me"ngi.ng-t, hurufawal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapjtal, dan diakhiri

    dengan tanda baca titik dua;3. N,ama peratur:an/keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya

    ditulis dengan huruf kapita}dan diakhiri dengan tanda bacalitikBatang Tubuh t1. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputu.san yang

    dirumuskan da lam 10di lctum-diktu m, misa lnya :KESATUKEDUAdst

    2. Dicantumkan saat berlakunya per.aturanlkeputusan, perubahan,pemb-atalan, peneabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

    3. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturanlkeButlsaR,dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat y?,ngme neta pka n peratu ra n/keputusa n.

    d. KakiKaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansiperaturan/keputusan yang memuat penanda tangan penetapanperaturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yaflg terdiriatas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan peja,bat,dan nama lengkap pe-jabat yang menand.atangani.

    c.

    10

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    11/33

    PenandatangananPeratu ran/Ke putusa n Di rektu r/pim pi na noleh Dir.ektu r/pim pinan RS. RS ditandatanganif. Lampiran peraturan/keputusan :

    o Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomerperaturan/keputusan.. Fla laman te.a khir har.us d ita ndatangani oleh Dlr.ektur/pimpinan RS .

    3.2 PEDOMAN/PANDUANPedoman adarah kumpuran ketentuan dasar yang memberi arahbagaimana sesuatu harus dildkukan, dengan demikian merupakan hal pokokyang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.sedangkan panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan.Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beber.apa har,sedangkan panduan hanya meriputi 1 (satu) kegiatan.Agarpedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan benar,diperlukan pengaturan melalui SpO.

    Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka sulituntuk dibu'at standar sistematikanya atau for.mat bakunya. oleh karena itu RSdapat menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan sesuaikebutuhan. Namun, ada beberapa hal Vang per.lu diperhatikan untukdokumen pedoman/panduan ini yaitu :o Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi denganperaturan/keputusan Direktur/pimpinan Rs untuk pemberlakukanpedoman/panduan tersebut. Bira Direktur/pimpinan Rs diganti,peraturan/keputusan Direktur/pimpinan RS untuk pemberlakuanpedoman/panduan tidak perru diganti. peratuian/KeputusanDirektur/pimpinan RS diganti bira memang ada per.ubahan darampedoman/pand uan tersebut.o SetiaP pedoman/panduansebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap2-3 tahun sekali.ll

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    12/33

    i

    .B'ilaKementerianKesehatansudahmenerbitkanpedoman/Panduanuntuk suatu kegiatanlpelayanan tertentu makE RS dalam mem.buatpedornan/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang id iterbitka n oleh Keme nteria n Kese hata n ter.se but.o Walaupun format baku sistematika pedoman/panduan tidakditetapkan, namun ada s.istematika yang lazim digunakan seb.agniberikut :a. Format Pedoman Fengorgani.sasi,an Unit Kerja :

    BAB I PendahuluanBAB ll Gambaran Umum RSBAB lil Visi, Mis.i, Falsafa.h, Nilai dan Tujuan RS btBAB lV Struktur 0rganisasi RSBAB V Struktur Organisasi Unit KerjaBAB Vl Uraian JabatanBAB VllTata Hubungan KerjaBAB Vllt Pola Ketenagaan dan Kualifikasj personilBAB lXKegjata n OrientasiBAB X Pertemuan/rrpatBAB XlPetapora.n

    1. Lap.oran Harian2. Laporan Bulanan3. Laporcn Ta-hunanb. Fa.rmat Pedp.man Pelaya,na.n U.nit F,.er"j.a

    BA-B I PENDA,HULUANA. Latar BelakangB. Tujuan PedomanC. Ruang Ungkup PelayananD. Batasan Operasional

    r2

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    13/33

    E, Landasan HukumBAB 1I STANDAR KETENAGMN

    A. Kualifikasi Sumber Daya ManusiaB. Distr.ibusi KetenagaanC. Pengaturan JagaBAB III STANDAR FASILITAS

    A. Denah RuangB. Standar FasilitasBAB IV TATA LAKSANA PELAYANANBAB V LOGISTIKBAB V TSETATUATAN PASI ENBAB VII KESELAMATAN KERJABAB VIII PENGENDALIAN MUTUBAB IX PENUTUP

    c. Format panduan pelayanan RSBAB I DEFINISIBAB II RUANG LINGKUPBAB IIITATA LAKSANABAB IV DOKUMENTASI

    Sistematika panduan pelayanan RS tersebut diatas bukanlah baku tergantungdari materl/isi panduan. pedoman/panduan yang har.us dibuat adalahpedoman/panduan minimal yang harus ada di RS yang di persyaratkansebagai regulasi yang diminta dalam elemen penllalan.Bagi rumah sakit yang telah menggunakan e-fite tetap l"iarus memp unyai hordcopypedoman/panduanyang dikelota oleh Tim Akreditasi Rumah Sakit atauBagian Sekretariat RS, sedangkan di unit kerja bisa de_ngan melihat di intranetrumah sakit.

    l3

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    14/33

    BAB IVPR9SEDUR

    4.1 BEBEMPA ISTILAI'I PROSEDUR YANG SERING DICUNAT(AN YAITU .o Standard Operoting Procedure (SOP), istilah ini lazim digunakannamun bukan merupakan istilah baku di lndonesia.o Standar Prosedur Operasional (SPO), istilah ini digunakan di Und.ang.undang Nomsr 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran danUndang-undang Nomor 44Tahun 200_9 Tentang Rumah Sakit.o prosedur telap (protap) \ 'o Prosedur kerja to Prssedur tindakano Prosedur pe,natalaksanaano Petunjuk teknis-.Walaupun banyak istilah, namun istilah digunakan adalah SFO karenasesuai dengan yang terqantum di dalam undang.undang" 0leh kare.na ituuntuk selanjutnya istilah yang digunakan di buku Banduan ini a.dalah SpO.

    4"E. P.ENGERTIANYang dimaksud dengan SPO adalah :Suatu perangkat instrukillangkah-langka.h yang dibakulmn untu_kmenyelesaikan Brose.s kerja rutin te.ntentu-

    4.3. TUJUAN PENYUSUNAN SPOAgar berbagai proses ker"ja r"utin terlakana dengan efisien, efektif,konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutupelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku,

    4.4. MANFAATSPOo Mem.enu.hi persyaratan standar pelayanan RS/,Akreditasj RS.L4

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    15/33

    Contoh:

    r Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.o Memastikan staf Rs memahami bagaimana meraksanakanpekerjaannnya.SPOPemberian informasi, SpOpemasangan infus,SPOPemindahan pasien dari tempat tidur ke brandkar.4,5. FORMATSPO. t Format spo sesuai dengan lampiran Surat Edaran Di.ekturPelayanan Medik Spesialistik nomer yM.0A.02.2.2.837tertanggal 1 Juni 2001, per.ihal bentuk SpO.2. Format mulai diberlakukan l Januar.i 2002.. 3. Format merupakan format minimar, format ini dapat diber.itambahan materi misalnya nama penyusun SpO, unit yangmemeriksa spo, dil, Ramun tidak boreh mengur.angi item.item yang ada di SpO.4. Format SpO sebagai ber.ikut :

    NAMA RSDAN

    LOGONo. Dokumen No. Revisi

    Tanggalter.bit Dltetapkan:Direktur RS

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    16/33

    Penjelasan:Penulisan sPo yang harus tetap di dalam tab-el/kotak adalah : nama RS danlogo, judul SPO, SPO, no dokumen, no revi5i, tanggal ter"bit dan tanda tanganDirektur RS, sedangkan untuk pengertian, tujuan, keb,ijakan, prosed.ur danunit terkait boleh tidak diberi kotakltabel.

    4.5. Petunjuk Pengi.sian SpOa. Kotak Heading: masing-masing kotak (Rumah Sakit, Judul SpO, No.dokumen, No. Revisi, Halaman, prssedur Tetap, Tanggal terbi!D iteta pka n Di rektu r.) di isi sebaga i ber.i kut :

    1. Heading dan kJtaknya dicetak pada setiap hitaman. padahalaman pertama kstak he-ading harus lengkap, untukhalaman-halaman ber"ikutnya kotak he;ding dapat han,pmernuat : Kotak Nama RS, Judul SpO, No.. D.ok-umen, No.Revisidan Halaman.2. Kotrak RS diberi nama RS dan togo nS (bih nS sud.ah

    , mempunyailogo).3. Judul SPO: diberijudullnama SpO sesuai proseJ kerjanya.4. No. Dokumen: diisi s,esuai dengan ketentuan penomoranyang b.erla.ku di RS yang bersangk,utan, yang dibuat siste.matis

    agar ada keseragaman.5. No. Revisi: diisi dengan status revisi, dianjurkanmenggunakan huruf. Contoh: dokumen baru diberi huruf A,dokumen revisi p.ertama diberi huruf B dan seterusnya.Tetapi dapat jugp dengan angka, misalnya untuk dokumenbaru dapat diberi nomgr 0, sedangkan dokumen r.evisipeftama diberi nomor 1, dan seterusnya.5. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan jugatotal halaman untuk SpO tersebut. Misalnya: halarnanpertama: U5, halaman ke_dua: 2/5, halarnan tera,khir. :515.

    t6

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    17/33

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    18/33

    4.7. TATA EARA PEPVg5g11.6N SPO1. l"lal-hal yang p_erlu diingat:e Siapa yangyan.g harus menulis atau menyusun SpO.

    o Bagaimana merencanakan dan mengemb,angkan SpO.e Bagaimana SpO dapat dikenali.o Bagaimana memperkenalkan SpO kepada pelaksana danunit ter*ait.o Bagaimana pengendalian SFO nya (nomor, revisi dandistribusi).-2. Syarat penyusilnan SpO: Lo tdentifikasi kebutuhao y{m, mengidentifikasi apakahkegiatan yang dilakukan saat ini sudah ada SpO belumdan bila sudah ada agar. diidentifikasi, ap-ak.ah SpO masihefektik atau tidak.o Perlu dhekankan bahwa spo ha'us drturis oreh mereka, yang melakukan pekerJaan terseb.ut atau oleh unit kerjatersebut, Tim atau panitia y.ang ditunjuk olehDirekur/pimplnan RS hanya untuk menanggapi danmengkoreksi SpO tersebut. Hal terseb,ut sangattahpenting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SpOhanya diperoleh dengan adanya keterlibatanpessnel/unit kerja d.alam penyusunan SpO.r SPO harus merupakan flow chorting darisuatu kegiatan.

    p-elaksana atau unit kerja agar menqatat p.roses kegiatandan membuat alurnya kemudian Timp.anitia dimintamemberikan tanggapan.. Didalam SpO harus dapat dikenali dengan jelas siapamelakukan apa, dimana, kapan dan mengapa.e SPO jangan menggunakan kalimat majemuk Subyek,predikat dan obyek harus jelas.18

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    19/33

    . SPO harus menggunakan kalimat per.intah/instruksidengan bahasa yang dikenal pemakai.o SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. UntukSPOpelayanan pasien maka harus memper-hatikan aspekkeselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. UntukSPO profesi harus mengacu kepada standar pro-fusi,standar pelayanan, mengikuti perkembangan IpTEK danmemperhatikan aspek kesela mata n pasien.3. Proses penyusunan SpOo SPO disusun dengan menggunakan format SpO sesuaidengan lampiran Surat Edaran Dir.ektur pelayanan MedikSpesialittik nomer YM.OO.OZ.2.2.g,37 ter.tanggal 1 Juni2001, perihal bentuk SpO.o Penyusunan SpO dapat dikelola oleh suatu Tim/panitiadengan mekanisme sebagai berikut :1. Pelaksana atau unit kerja menyusuR SpO denganmelibatkan unit terkait.2. SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unitkerja disampaikan ke Tim/panitia SpO.3. FungsiTim/panitia SpO :0 Memberikan tanggapan, mengkor.eksi danmemperbaiki terhadap SpO yang telahdisusun oleh pelaksana/unit kerja baik darisegi bahasa maupun penulisan.0 Sebagai koordinator dari SpO yang sudahdibuat oleh masing.masing unit kerjasehingga tidak terjadi duplikasi SpO/tqmpangtindih SPO antar unit.0 Melakukan cek ulang ter-hadap SpO-SpO yang

    akan di tanda tanagni oleh Drektur RS

    l9

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    20/33

    Peyusunan SPO di[akukan dengan mengidentifikasikebutuhan SPO. Untuk SpO pelayanan dan SpOadmnistrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhanSPO bisa dilakukan dengan menggambarkan prosesbisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerjayang dilakukan di unit tersebut. tudangkan untuk SpOProfesi identifikasi kebutuhan dilakukan denganmeng,etahui pola penyakit yang sering ditangani di unitkerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SpO maka disuatu unit ke-rja dapat diketahui bercpa banyak danmaeam SPO yang harus dibu.at/disusun. Untukmelakukan identifikasi kebutuhan SpO dapat puladilakuka4 dengan memper.hatikan elmen penitaianpada standar akreditasi pumah sakit, minimal SpO-SpOapa saja yang harus ada. SFO png diperq6ratkan dielemen penilaian adalah SpO minimal yang har"us ada dirumah sakit. Sedangkan identjfikasi SpO denganmenggambarkan terlebih dahulu prose.s bisnis di unitkerja adalah seluruh SpO se.cara tengtap yang haru.s adadi unit kerja tersebut.Mengingat SPO merupakan flow choflnE dari proseskegiatan maka untuk memperoleh pengertian yang jelasbagi subyek, penultsan SpO ad,alah dimutai Oineanmembuat flow chon dari kegiatan yang dilaksanakan.Carcnya adalah membuat diaglam kotak sederhana yangmenggambarkan langkah penting dari seluruh proses.Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yangdigunakan di RS.

    20

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    21/33

    PEMIL]HAN PEMASOK

    MENGKoMuNrrasrffiPENERIMAAN BAR.ANG\

    MENEMPATKAN DI GU

    setelah dibuatkan diagram kotak maka d.iuraikan kegiatan di masing.masing kotak dan dibuat alurnya.o Semua SpO harus ditandatangani olehDirektur/pimpinan RS.o Untuk SpO pelayanan dan SpO administrasi, sebagianmemerlukan ujicobao Agar SpO adapat dikenali oleh pelaksana maka p-erludilakukan sosiarisasi spo-spo tersebut dan bira spotersebut .umit maka untuk melaksanakan spo tersebutperlu dilakukan pelatihan.

    2t

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    22/33

    4. Ya ng me m pnga ru hikebe r.lr.asi !a n pe nyus u nan SpOo Ada komitmen dari pimp.inan RS yang terlihat deng-anadanya dukungan fasilitas dan sumber. daya lainnyac Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuandan kemauan untuk menyusun Sp_O, jad.i ada asp,ekpeke_rjaa n d.a n aspek ps.iko.logi s.o Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yangdisusun dan disepakati. Adanya pemantauan dan pe,taporan ke,majuanpenyusunan SpO

    TATAEAM PENOMORAN SPO }1. Semua SPO harus diberi nomor. '2. RS agar membuat kebijakan tentng pemb,eria,n nomor untuksP.o.3. Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan RS atauketentuan penomoran yang khusus untuk spo (bisa

    menggunakan garis miring atau dengan si-stem digit). pemberiannomor sebaiknya secara sentral.4. Kod+kode yang dpergunakan untuk pember.ian nomor :r Ksde unit ker.ja : masing-masing unit ke.rja di RSmempunyai kode sendri*sendiri, kode bisa berbentukangka bisa Juga bebentuk huruf. Sebagai contoh lnstalasigawat darurat mempunyai ksde 0g (bila kode berbentuk

    angka) atau huruf : g (blta kode ber.bentuk hunfl! Kode SPO : adalah didalam tata persuratan RS yangdiberikan untuk SpO, kode bisa berbentuk anglo atauhuruf. Sebagai contoh : kode untuk Spo adalah 03 (bilakode b.erbentuk angka) atau c (bila kode berbentuk huruf)r Nomer urut SPO adalah urutan nomer Spg di dalam unitkerja.2:2

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    23/33

    . Contoh penomoran SpO di lnstalasi Gawat Darurat :08.03.15 (artinya SpO dari lnstalasi Gawat Darurat dengannomer urut SPO = 15) atau g.c.15 (bila penomoran denganhuruf)Contoh penomoran SpO lainnya :. SPO yang khusus untuk satutcD : ...../tGD/butan/tahun; unit, misalnyar satu spo dipe'gunakan oreh 2 unit yang ber.beda misarnyaSpO rujukan pasien maka penomoran bisa sebagaiberi kut : ..... / tGD Keperawata n/b u la n/ta h u n

    4.9 TATACAM PENYIMPANAN SPO1. Yang dimaksud penyimpanan adalah bagaimana spo tersebutdisimpan,2. sPo asli agar disimpan di sekretar.iat rim akreditasi RS atauBagian sekretariat RS, sesuai dengan kebijakan yang berlaku diRS tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen.Penyimpanan SpO yang asli harus rapi, sesuai metode

    pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari kembai biradiperlukan.3. sPo foto copy ada di simpan di masing-masing unit kerja dimanasPo tersebut dipergunakan. Bila spo tersebut sudah tidakberlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi karena di revisi atauhal lainnya maka unit kerja wajib mengembarikan spo yangsudah tidak berraku tersebut ke sekretariat rimAkreditasi/Bagian sekretariat RS sehingga di unit kerja hanya adasPo yang masih berlaku saja. sekretariat Tim Akreditasi/Bagiansekreta.iat RS dapat memusnahkan foto copy spo yang tidakberlaku tersebut, namun untuk spo nya yang asli agar tetapdisimpan, dengan rama penyimpanan sesuai ketentuan darampengarsipan dokumen di RS.4. sPo di unit kerja harus harus diletakkan ditempat yang mudahdilihat, mudah diambil dan mudah dib,aca oleh pelaksana.

    23

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    24/33

    5. Bagi rumah sakit yang sudah menggunakan e_fite makapenyimpanan SpO sebagal berikut :o Setiap SpO harus di print-out dan disimpan se.bagai SpO asli .o SP-o di unit kerja tidak prr,v h.ord copy, spo b,isa dirihat diintranet di rumah sakit, Namun untuk spo penanganan gawatdarurat tetap harus dibuatkan hard copyya.4.10 TATA CARA PENDTSTRIBUSIAN SPO

    1. Yang dimaksud dengan distr.ibusi adalah kegi.atan atau usahamenyampaikan SPO kepada unit kerja dan atau pelaksana yangmemerlukan spo tersebut agar. dapat sebagai panduan dalammelaksanakan kqgiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh TimAkreditasl RS at:iu Baglan sekretariat RS ses.u.at kebiJakan RSdalam p-engendaian dokumen. t

    2, Distribusi harus memakai buku eks.pedjsl dan at3u f:o.rmulir ta.n.daterima3. Distribusi spo bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi b,isajuga untuk seluruh unit kerja. Hal tersebut terg-antung jenis spo

    tersebut, bila spo tersebut merupakan acuan untuk melakukankegiatan di semua unit kerja maka spo ddistribusikan ke semuaunit kerja. Namun bila spo tersebut hanya untuk unit kerjatertentu maka distribusi Spo hanya untuk unit kerja tertentutersebut dan unit terkait yang te.rtulis di SpO tersbut.4. Bagi nrmah sakityang sudah menggunakan e-fite rnaka distribusiSPO bisa melalui intranet dan diatur kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehing.ga unit kerja d-apat mengetahui bataskewenangaR dalam me-mbuka SpO4"11 TATA CARA EVALUASI

    1. Evaluasi Spo dilakanakan sesuai kebutuhan dan makimal 3tahun sekali.2. Evaluasi sPo dilakukan oleh mas.ing.masing unit kerja yangdipimpin oleh kepala unit kerja.

    24

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    25/33

    3' Hasir evaruasi : spo masih tetap b,isa dipergunakan atau spoe rr u di perba i kild i r'evisi. perba lri nrrevisi ;ffi , ffi' rH;*#tau seluruhnya.4. perbaikan/revisi per.lu dilakukan b,ila :. Alur diSpO sudah tidak sesuai de_ngan ke,adaan yang adao Adanya perkembagan IpTEK

    . Adanya perubahan organisasiatau keb-ljakan baru.o Adanya perubahan fasilitas5. perga.ntian direktur./pimpinan. RS, bila SpOmemang masihsesuai/dipergunakan maka tida,k ped, Oi ."G.-"'.4"18 IN-STRUKSI KERIA \Pada akreditasi RS tidak dikenar istitah instruksi kerja. Har ini sesuaidengan yang tercantum, baik puo. uroune;;o*;r; Tahun 2@4entang prc kti k Kedo kte ra n r. up rn U n da nglu nd;d *;;r, 44 Ta h un,@9 Tentang Rr.r.ul_1"kit tentang penjetasan SpO.LOa akreditasi RSi-nstru f i kerja ada ta Frspoka rena ;;., [i k;;G ;J, pa ka.n suatuFerangJcat instruki/angkah-langkah yang dibakukan untukmenyelesaikan p.roses kerja rutin te-rtentu. ' - y'"-Avn

    2s

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    26/33

    BAB VPROGRAM

    5.1. PENGERTIAN PROGRAMAda banyak pengertian tentang PROGRAM sebagai berikut :a. Menurut Colllns Cohuild Engtish LanEaage DiettanolypBOGRAMadalah:r Rencana berskara besar da.n terperinci yang dib,uat untuk suatutujuan tertentu.

    o sebuah rencana klgiatan atau pekei.jaan yang.n "n ,,,"or"nakan,termasuk wa$u kapan s,etiap kdgiatan itu harus terjadi atauakan dilaksanakan.b. Menurut LongmanFROGRAM adatah:

    Sebuah rencana yang baku tentang rangkaian kegl_atan, daftartugas dan lainseb,againya.c' Meriurut American Heritage NctionarypRoc,BAM a.darah:sebuah prosedur untuk menyeresaiaka-n masarah (probremsolving),termasuk pengumpulan data, memp:ros,esn* danpresentasi hasilnya.d' Menurut oxford A&tonced LeanefsDistionary oJ cunent EoEfish,program adalah :

    Sebuah rencana tentang apa yang akan dikerjakan.e' Buku panduan perencanaan Strategis dan pengukuran kinerjayang drkerua.kan oreh Kantor Menteri Negara Riset dan Teknorogi,Penjaba.an terperinci tentang strategi dan rangkahJangkah yangdipergunakan untuk mencapaiiujuan tlmOaga. ""*-" '-'

    26

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    27/33

    f. KesimpulanBerdasarkan beberapa pengertian tersebutdisimpulkan bahwa PROGRAMberisirencanadilaksanakan yang disusun secara rinci yangmencapai tujuan lembaga/unit kerja..

    diatas maka dapatkegiatan yang akandipergunakan untuk

    5.2 KETENTUAN PROGMM DI DALAM STANDAR AKREDITASI RSA. Tujuan programUmum:

    Sebagai panduan dalam melakanakan kegiatan unit kerjasehingga tuj uailprogram da pat terca pai.Khusus:1. Adanya kejerasan rangkah-rangtah daram meraksanakankegiatan.2. Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatandanbagaimana melaksana kan kegiatan tersebut seh ingga tujuan

    dapat tercapai.3. Adanya kejerasan sasaran, tujuan dan waktu peraksanaankegiatan.stsTEMATt KA/FORMAT PROG RAMSistematika atau format program sebagai berikut :

    1. Pendahuluan2.. Latar belakang3. Tujuan umum dan tujuan khusus4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan5. Cara melakanakan legiatan

    27

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    28/33

    6. Sasaran7. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan p-elaporan9. Pencatatan, p-elapor-En dan evaluasi kegiatan

    Sistematika/'format tersebut diatas adalah minimal, RS dapatmenambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak dip,erbolehkanmengurangi. Contoh penambahan : ditam.b,ah pp.int untukpembiayaan/anggaran.E. PETUNJUK PENULISAN }Pendahuluan t

    Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hatyang bers,ifat umum. yang masjh terkait dengan p,rograrn.Latar belakangLatar belakang adalah rnerupakan justifikasi atau alasanmen g paprogra m terseb ut disusu n. fu ba iknya dl len gta pi den gandata.data sehingga atasan dip-ertukn program tersebut daBat te.b.ihkuat.Tujuan umum dan tujuan khususTujuan dis-ini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umumadalah tujuan secara garis b-esar.nya, sedangkan tujuan khus.usadalah tujuan secara rinci.Keglatan pokok dan rincian kegiatanKegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkahkegiatan yang harus dilakukan sehingga tereap.ainlre programtersebut. Karena itu antara tujuan dan keglatan harus berkaitan dansejalan.

    28

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    29/33

    Cara melaksanakan kegiatancara melaksanakan kegiatan adarah metode untuk meraksanakankegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antarabisa dengan membentuk ti, melakukan rapat, metakukan audit, danlain-lain.Sasaransasaran program adarah target per tahun yang spesifik dan terukuruntuk mencapai tujuan-tujuan programsasaran program menunjukkan hasir antara yang diperrukan untukmerealisir tujua n tertentu. penyusunan sasara n pr"ogra m perlumemperhatikan hal-hal sebagai berikut :\Sasaran yang baik memenuhi ,SMART,, yaitu :1. Specific : sasaran harus menggambar.kan hasir spesifik yangdiinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harusmemberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapatd'rjadikan landasan untuk penyusu,naR strategi dan kegiatan yangspesifik pula.2. Measurable : sasaran harus terukur dan dapat diper^gun,akanuntuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabiritasharus ditanamkan kedaram proses perencanaan. oreh karenanyametodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasiranprogram) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkaitdengan sasaran tersebut dilaksanakan.3. Aggressive but Attainabre : Apabira sasaran harus dijadikan

    standard keber.hasilan, maka sasaran harus m.enantang, namuntidak boleh mengandung target yang tidak layak. Umpamanyakita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran ,, pengurangankematian misalnya di rGD hanya sampai ketingkat iertentu,,namun "meniadakan kematian" merupakan hal yang tidakdapat dipastikan kelayakannya.

    29

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    30/33

    4. Result oriented : sedapat mungtin sasaran haru,smenspesifikasikan hasil yang ingin dicapai, Misalnya :mengurangi komplain pasien sebesar 50 %5. Time bound : sasarcn sebaiknya dapat dicap-aidalam waktu yang

    relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai ke beberapabulan, sebaiknya kurang dari 1 tah,un. Kalau ada p.rogram S (lima)tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan leb_ih nludah dikeloladan dapat lebih serasi dengan proses angBran ap-abiladibuatnya sesuai dengan b,atas.batas tahun anggran di r"umahsa kit.

    Seni didalam penentuan sasaran adalah menimb.ulkan tantanganyang dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sa.1aran yang dapatmendorong pening\atan kapasitas rumah sakit, namun dalambatas-batas kelayakan. Sasaran y&g hik itu tidak hanya akanmeningkatkan proigram dan jasa pelayanan Vang dihasilkan, namunjuga menumbuhkan kebanggaan Dan rasa pe,rcaya diri ps& psrcpelaksanp. Seb^aliknya penerapan tar,get kinerja yang ti.da.kmungkin d:ieapai akan melemahkan moti'vasi, mejrb,unuh inis.i"atitdan menghambat dala inovas para karlawan.st

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    31/33

    No KEGIATAN BUIANt 2 3 4 5 5 7 8 9 10 11 L21. Pembentukan Tim I2. Rapat Tim I I I I I t I I I I I !3. Dst

    Eva I uasi pelaksanaan kegiatan da n pelapora nnyaYang dimaksud dengan evaruasi peraksanaan kegiatan adarahevaluasi dari skddur fiadwar ) kegiatan. skedur gadwar) tersebutakan dievaluasi setiap berapa buran sekari (kurun waktu tertentu),sehingga bila dari evaruasi diketahui ada pergeseran jadwar ataupenyimpangan jadwar maka dapat segera diper-baiki sehingga tidakmengganggu program secara keseluruhan. Karena itu, yan! ditulisdalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kur.un waku berapalama) evaluasi peraksanaan kegiatan dirakukan dan siapa yangmelakukan. - -r- 'Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah b,agaimana membuatlaporan evaluasi peraksanaan kegiatan tersebut. oan kapan raporantersebut harus dibuat. Jadi yang harus dituris di daram kerangkaacuaR adarah cara atau bagaimana membuat rapor.an evaruasi dankapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa. .Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatanPencatatan adarah catatan kegiatan, karena itu yang dituris di daramkerangka acuan adarah bagaimana merakukan penc,atatan kegiatanatau membuat dokumentasi kegiatanPelaporan adarah bagaimana membuat raporan program dan kurunwaktu (kapan) laporan harus diserahkan sera kepada siapa sajalaporan tersebut harus ditujukan.

    31

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    32/33

    ttI;!i ryhry @atan affih {6hrad ffiksaftrln g3gran, sgcariti TTFI*,fr. "lad reru'gt*tts d d*hno to*rrdffi a;,a; la&ilrefIII

    32

  • 7/30/2019 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi_2012

    33/33

    BAB VIPENUTUP

    Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah TUUS YANG DIKERIaKANDAN KERJAKAN YANG Dlrutts DAN BlsA D,IBUKT|KAN, namun p-adapenerapannya tidaklah semudah itu. penyusunan kebijakan,pedoman/panduan, standar prosedur operasionaldan program selaindiperlukan komitmen Direkturlpimpinan RS juga perlu staf yangmampu dan mau menyusun dokumen ak'edi'tasi tersebut. Dengantersusunnya Buku panduan penyu_sunan dokumen Akreditasi,diharapkan dapat membantu RS dalam mnlusun dokumen=dokume.nyang terkait dengan akreditasi RS.

    *,t *,t* * * *.* ir:f *

    Dr. fL tshoio. O.l(erKoleksi Pdbadi

    i1

    i,