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CbSERAM nº 01/16 – Enero 2016

Nº 01/16 – Enero de 2016

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CbSERAM nº 01/16 – Enero 2016

Club bibliográfico SERAM Número 01/16.

Editado en Madrid por la SERAM en Diciembre de 2015.

ISSN 2341-0167

http://cbseram.com

Foto de portada: Izquierda: TC axial de colitis pseudomembranosa; derecha: TC axial de patrón

NIU.

FUENTE: Radiographics.

La versión pdf de este documento ha sido concebida con el fin de facilitar la distribución de

sus contenidos. Por favor, antes de imprimir PIENSA EN VERDE.

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Índice

Índice ............................................................................................................................................3

EDITORIAL ENERO 2016 4

Patricia Camino Marco. R3. Hospital Universitario General de Albacete.

patriciapascm87@gmail.com

01 Valoración de los defectos del tubo neural mediante RM 5

José Andrés Guirola Ortíz. R4. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. GITMI. joseandresguirola@gmail.com / @Guiro_Rad

02 Lesión cerebral leve de etiología traumática. 8

Carlos Oliva Fonte. Hospital General de Segovia. R3 dolicovafonte@gmail.com

03 Clasificación de las Neumonías Intersticiales Idiopáticas según la Sociedad Torácica

Americana y la Sociedad Respiratoria Europea: avances en el conocimiento desde 2002. 10

Heidy Sáenz Acuña. R3. Hospital Clínico de Salamanca. heidysaenz1@gmail.com

04 Diagnóstico por imagen de las infecciones por virus herpes en el SNC. 13

Noelia Padrón Rodríguez. R3. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza

npadronrodriguez928@gmail.com.

05 Características de la imagen de los tumores pleurales. 15

Cris Eugenia Sibaja Castro. R2.Hospital General de Segovia. crissiba@gmail.com

06 Desarrollo de cáncer de páncreas y mortalidad en pacientes con neoplasia mucinosa

papilar intraductal irresecable 17

Patricia Camino Marco. R3. Hospital Universitario General de Albacete. patriciapascm87@gmail.com

BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 19

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EDITORIAL ENERO 2016: Bienvenido 2016, El aprendizaje nunca cansa la mente. Leonardo Da Vinci

Iniciamos el año en el Club Bibliográfico SERAM cargados de nuevas ilusiones, algunos abandonaran el club después de mucho tiempo de dedicación, otros por el contrario empezarán su camino con nosotros. Como siempre que comienza un nuevo año lo hacemos cargados de proyectos, deseamos que nuestro interés por aprender y difundir la Radiología siga como hasta ahora, y nos permita crecer en nuestros conocimientos, en nuestras enseñanzas adquiridas y experiencias vividas basándonos en este proyecto de revisión bibliográfica radiológica por residentes que este año cumplirá su tercer aniversario. Como he dicho antes, este año será el último en el club para algunos, el primero para otros, pero deseamos que para todos sea la continuación de esta experiencia de progresión en la actualización radiológica. Bienvenidos a todos, estáis invitados a disfrutar y participar. Así, comenzamos el año 2016 llenos de buenas vibraciones, es el año del 33 congreso SERAM, la máxima convención radiológica nacional, en la que participaremos activamente. Desde el Club Bibliográfico deseamos disfrutéis como nosotros lo hacemos en la elaboración de cada número. Este mes contamos con las revisiones de Carlos, Noelia, Heidy, Cris, Jose Andrés y mía propia, en las que una vez más intentaremos analizar la actualidad radiológica mundial en concreto en este número sobre: patología traumática cerebral, las infecciones cerebrales por herpesvirus, los avances en la clasificación de las Enfermedades Intersticiales Pulmonares (EPID), la clasificación y revisión de imagen de los tumores pleurales, la evaluación con RM de los defectos del tubo neural, así como un artículo retrospectivo del desarrollo, y mortalidad en la neoplasia mucinosa papilar intraductal. Por último, en esta línea editorial, la primera que realizo desde que soy miembro del club desde hace más de 2 años, deseo dedicar unas últimas palabras para José Andrés, R4 del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza que se despide este mes de nosotros. José Andrés, gracias por todo lo que has aportado y dedicado al club, te deseo y auguro éxitos en tus nuevos proyectos.

“Ha sido un honor y un placer haber pertenecido a este grupo de científicos selectos, que me ayudaron a mejorar y a aprender muchas cosas como: técnicas de redacción, análisis de artículos

científicos, sistemática de la revisión por pares y por supuesto el trabajo en equipo. Agradezco especialmente a Erick Santa Eulalia por su poder de convencimiento para integrarme al Club y sobre todo mis compañeros del Club Bibliográfico SERAM. Fue una experiencia muy gratificante para mi,

por lo que animo a todos los residentes de radiología a que tengan la inquietud de unirse; el tiempo siempre será escaso y nunca suficiente, pero las oportunidades sólo se dan una vez en la vida. Se

queda Patricia Camino como capitana y os aseguro que por su valentía e ilusión, llevará este barco por nuevas y mejores aguas. Esto no es un adiós sino un hasta luego y podéis contar conmigo en lo

que necesiteis. José Andrés Guirola Ortíz”

Sin más, bienvenido 2016, bienvenido Enero, deseamos os guste el nuevo número con el que iniciamos este ilusionante año.

Patricia Camino Marco. R3. Hospital General Universitario de Albacete. patriciapascm87@gmail.com https://twitter/cornelya87

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01 Valoración de los defectos del tubo neural mediante RM

José Andrés Guirola Ortíz. R4. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. GITMI. joseandresguirola@gmail.com / @Guiro_Rad Artículo original: Egloff A, Bulas D. Magnetic Resonance Imaging Evaluation of Fetal Neural Tube Defects. Semin Ultrasound CT MR. 2015 Dec;36(6):487-500. http://dx.doi.org/10.1053/j.sult.2015.06.004

Sociedad a la que pertenece: N/A Palabras clave: N/A Abreviaturas: CMV (citomegalovirus), RM (resonancia magnética), DTNA (defectos del tubo neural abiertos), DTNC (defectos del tubo neural cerrados), MMC (mielomeningocele), Msc (masa subcutánea) sMsc (sin masa subcutánea), FOV (field of view), SSFSE (single shot fast spin echo), T2WI (Imágenes ponderadas en T2), DWI (Imágenes de difusión), EPI (imágenes ecoplanares), SbA (subaracnoidea), LCR (Líquido cefalorraquídeo), OEIS (complejo anomalías - onfalocele, extrofia, ano imperforado, defectos raquídeos) Línea editorial del número: en el mes de enero la revista Seminars in Ultrasound, CT and MRI presenta con especial interés artículos relacionados con temas de diagnóstico intraútero mediante RM. Existen varios artículos muy interesantes en los cuales cabe destacar los siguientes: descripción prenatal de los síndromes

craneosinostósicos, lo que todo radiólogo debería conocer sobre los defectos en el cierre de la pared ventral, correlación de imágenes pre y postnatal en la infección congénita por CMV, lesiones y masas torácicas diagnosticadas en el periodo perinatal y hallazgos extrafetales valorados mediante RM. Motivos para la selección: siento un especial interés en este tema debido a que mi país natal presenta una alta incidencia de anomalías congénitas, secundaria a defectos del cierre del tubo neural, relacionado con carencia de ácido fólico en el periodo prenatal. Tuve una experiencia muy gratificante al realizar mi rotación como estudiante de medicina en el Consultorio Multidisciplinario de Espina Bífida (COMUDEB) del Hospital General San Juan de Dios (Guatemala) con la Dra. Manucci, y tener el contacto directo con estos pacientes y sus familiares. Dentro de este grupo de patología neural la más frecuentemente observada era el complejo mielomeningocele. Es por ello que tengo la motivación y la obligación de hacer un homenaje a dichas anomalías congénitas. Resumen: los defectos del tubo neural son un grupo de anomalías congénitas que afectan principalmente el desarrollo del raquis en una etapa muy temprana de la gestación. Dichas anomalías se centran en dos grandes grupos dependiendo de la exposición del tejido nervioso al medio ambiente (líquido amniótico) [tabla-1].

DTNA MMC

Mielocele

DTNC Msc Meningocele

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Lipomielomeningocele

Lipomieloquisis

Mielocistocele

sMsc

Malformación espinal dividida

Quiste neuroentérico

Síndrome de regresión caudal

Lipoma intradural o del filum terminal

Médula espinal anclada

Persistencia del ventrículo terminal

Seno dérmico

Embriologia: los defectos espinales se originan en las siguientes etapas del desarrollo embrionario espinal: Gastrulación (2-3 semanas de gestación), neurulación primaria (3-4 semana de gestación) y la neurulación secundaria (5-6 semanas de gestación). RM: utiliza ciertas secuencias necesarias para la valoración correcta de dichas anomalías. Primero, pacientes que no son candidatas a reparación quirúrgica intraútero, la RM puede eliminar la necesidad de RM postnatal el cual requiere sedación del neonato. Segundo, necesario emplear un magneto de 1,5 o 3-T con la atena de body o cardiaca, FOV pequeños para mayor detalle, secuencias de adquisición rápida y no es necesario la administración de contraste paramagnético. Tercero, valoración de la anatomía cerebral y del raquis medular en 3 planos con SSFSE T2WI, siendo útil también secuencias T1, DWI y EPI. No se ha constatado efectos perjudiciales el uso de RM en fetos o en neonatos.

DTNA: MMC y mielocele o mielosquisis son las 2 típicas lesiones abiertas que se diferencian por la localización de la placoda neural respecto a la superficie de la piel. MMC presenta una elevación de la placoda neural con una expansión de SbA del LCR; mientras que el mielocele la placoda neural se encuentra localizada a nivel de la piel. Los DTNA casi siempre se asocian con malformaciones Chiari II por la fuga de LCR por el defecto. También comúnmente asociado a hidrocefalia prenatal o postnatal, pie equinovaro y displasia de cadera. Anomalías más complejas como la asociación de OEIS. La RM es superior a la US ya que ayuda a la evaluación de la herniación amigdalina, la estenosis o “kinking” cervicomedular, alteraciones del cuerpo calloso y heterotopías. DTNC: es una entidad que tiene como característica principal la piel intacta cubriendo la lesión espinal. Puede estar o no asociado a Msc. No se asocian con alteraciones intracraneales y la cirugía prenatal no está indicada en estos casos. DTNC / Msc, lipomielomeningocele y la lipomielosquisis son las anomalías más comunes con masas paraespinales, presentando la placoda neural adherida al lipoma que provoca una médula espinal anclada. Lipomielosquisis o lipomielocele consiste en una lesión que consiste por una placoda plana y lipoma subcutáneo que se extiende fuera del canal espinal, sin existir protrusión meníngea. Se diferencia del lipomielomenigocele ya que un presenta un espacio SbA, protrusión meníngea a través del defecto óseo y deformidad de la interfaz neural placoda-lipoma, siendo esta la anomalía más frecuente dentro de las DTNC.

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Meningocele posterior: es una protrusión de LCR cubierta por piel, sin extensión de la médula espinal al saco. Si el meningocele presenta protrusión anterior por un defecto sacro se puede acompañar de la triada Currarino (meningocele anterior sacro + malformación anorectal + defecto sacrococcígeo). Mielocistocele: lesión cubierta por piel con dilatación de canal central de la médula espinal el cual produce una herniación dentro de un meningocele. Se puede dividir en dos grupos, mielocistocele terminal asociado al complejo OEIS y el mielocistocele no terminal que puede ocurrir a nivel cervical o torácico. Apariencia en US y RM de quiste dentro de un quiste. Malformación espinal dividida, es una entidad rara que se caracteriza por una hendidura de la médula espinal secundario a una división del canal y de la médula espinal → diastematomielia o duplicación del canal medular y médula espinal → diplomielia. La presencia de focos ecogénicos en la médula espinal mediante US es altamente sugestivo de diastematomielia. Síndrome de regresión caudal, entidad rara secundario a la agenesia o hipoplasia de masas celulares caudales provocando una displasia o ausencia del sacro. Dicha anomalía produce un amplio espectro de presentaciones desde la hipogenesia lumbosacra hasta la sirenomelia. La RM ayuda a la localización del nivel del cono medular. Quiste entérico intraespinal, también conocido como quiste neuroentérico con la característica de presentar un recubrimiento histológico semejante al

tracto gastrointestinal. Se visualiza como lesiones quísticas uniloculares o biloculares asociado a anormalidades vertebrales. Se describen otras lesiones como el lipoma intradural, masa redonda-ovalada dorsal a la médula espinal que expande el canal espinal causando compresión de la médula. Lipoma filar, engrosamiento fibrolipomatoso del filum terminale asociado a escoliosis. Médula espinal anclada, caracterizada por un filum terminal corto y grueso que resulta en el anclaje de la médula espinal. Valoración personal: es un artículo muy amplio que abarca muchas anomalías congénitas específicas del raquis. Dichas anomalías se encuentran representadas con imágenes de RM e intentan describir lo más simple posible. Al estudiar este tema en particular, suele ser escasamente digerible por su complejidad y alta variabilidad entre cada anomalía. Creo que los autores fueron capaces de sintetizar de una manera asequible estas patologías para un lector no experto en el tema.

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02 Lesión cerebral leve de etiología traumática.

Carlos Oliva Fonte. Hospital General de Segovia. R3. docolivafonte@gmail.com Artículo original: Delouchea A, Attyéa A, Hecka O, Granda S, Kastlera A, Lamalle L. et al. Diffusion MRI: Pitfalls, literature review and future directions of research in mild traumatic brain injury. European Journal of Radiology 2016;85 W25-W30. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejrad.2015.11.004

Sociedad: N/A. Palabras clave: Brain injury, Diffusion tractography, Post-concussion syndrome and Magnetic resonance imaging. Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), teslas (T), LCT (lesión cerebral traumática), FA (fractional anisotropy), MD (mean diffusivity), DKI (diffusion kurtosis imaging), DTI (diffusion tensor imaging).

Línea editorial del número: Manteniendo su línea editorial, este mes EJR aborda temas de una relevancia clínica extraordinaria relacionados con la oncología de varios órganos y sistemas, por ejemplo un artículo relacionado con el carcinoma de próstata que hace una comparativa con imágenes de TC y RM y otro sobre el volumen de difusión con RM en el carcinoma de endometrio y cérvix como nuevo parámetro clasificador del riesgo de estas pacientes. En la sección de abdomen me ha parecido interesante un estudio original que muestra los hallazgos en la TC de los

hepatocarcinomas tratados con sorafenib y las diferentes consideraciones que se tienen en cuenta a la hora de evaluar la respuesta al tratamiento. Se aborda también el tema de las microcalcificaciones en la mama, diferenciando al carcinoma ductal in-situ de las de patologías benignas. Estos son algunas de las artículos que podréis encontrar en la publicación de enero, os invito a echarle un vistazo.

Motivos para la selección: En la práctica clínica habitual, numerosos pacientes son sometidos a pruebas de imagen innecesarias ante lesiones traumáticas cerebrales. El profundizar en el conocimiento de este tema, siempre es un reto para la ciencia y al ver este artículo que nos muestra otra herramienta para la interpretación de los resultados en estas lesiones me pareció meritorio de leerlo, revisarlo y compartirlo con vosotros dando mi humilde opinión.

Resumen: La LCT es una causa importante de discapacidad en adultos con edades comprendidas entre los 15 y los 45 años y por lo tanto, representa una carga de salud pública con un alto coste. Muchos de estos pacientes sufren una combinación de síntomas físicos, emocionales y cognitivos, conocidos colectivamente como el trastorno post-contusión, que persisten mucho después del evento de la lesión y por tanto obstaculizan el trabajo o afectan la reanudación de las actividades sociales.

La tomografía computarizada ofrece sólo una visión limitada de las anormalidades intracraneales sutiles que se producen en la lesión cerebral aguda. Hoy en día, el desarrollo del tensor de difusión y la tractografía basadas en imágenes de RM permiten innumerables análisis del tejido

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cerebral. La principal ventaja de la tractografía es la posibilidad de evaluar todo el haz de fibras en lugar de sólo uno de sus segmentos.

Las modificaciones fisiopatológicas después del trauma cerebral dependen del tiempo, por lo tanto hacen de la cronología de acontecimientos, un factor crucial en la interpretación de los hallazgos en las imágenes de difusión. En una etapa inicial, los resultados funcionales después del trauma cerebral, pueden interpretarse de la siguiente manera: el incremento de la FA y una disminución en el MD puede indicar un edema citotóxico. Un estudio longitudinal pone de relieve que las mediciones de difusión (FA y la difusividad radial) podrían ser utilizadas para clasificar a estos pacientes. Por otra parte, en su enfoque holístico, Yuh et al. mostró que una disminución de FA fue más predictivo de mala evolución clínica neuropsiquiátrica que la historia, la edad o los años de la educación. Interesantemente, en áreas de materia gris también se ha encontrado una disminución en los valores de FA. Los autores concluyeron que tales alteraciones de FA con anomalías MD sugirieron la presencia de edema citotóxico en estas áreas como resultado de fuerzas mecánicas. En cuanto a las directrices futuras los trabajos están encaminados a dos tipos de imágenes una DTI-tractography y DKI.

Valoración personal: Es un tema interesante el uso del tensor de difusión y las imágenes de tractografía para el estudio de la función cerebral, permitiendo el análisis de unos haces de fibras cerebrales en todo su trayecto como ya se ha mencionado anteriormente. Este tema tiene una relevancia clínica importante y sabemos que tenemos

limitaciones a la hora de interpretar las imágenes de TC en traumatismos cerebrales leves donde las alteraciones son muy sutiles. Desde el punto de vista metodológico creo que el artículo está bien planteado y hace una selección con buenos criterios de inclusión y exclusión. Se explica muy bien el trabajo realizado por los investigadores y además el contenido está muy bien estructurado. Creo que se queda un poco corto en imágenes y gráficos que harían más fácil su lectura.

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03 Clasificación de las Neumonías Intersticiales Idiopáticas según la Sociedad Torácica Americana y la Sociedad Respiratoria Europea: avances en el conocimiento desde 2002.

Heidy Sáenz Acuña. R3

Hospital Clínico de Salamanca. heidysaenz1@gmail.com

Artículo original: Sverzellati N, Lynch D, et al. American Thoracic Society–European Respiratory Society Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias: Advances in Knowledge since 2002. RadioGraphics 2015; 35:1849–1872 http://dx.doi.org/10.1148/rg.2015140334 Sociedad: RSNA (@RadioGraphics)

Palabras clave: Idiopathic Interstitial Pneumonia, Idiopathic Pulmonary Fibrosis, Nonspecific Interstitial Pneumonia, Usual Interstitial Pneumonia.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (Tomografía Computarizada), 3D (three-dimensional), CSI (Crime Scene Investigation: Serie de TV), ATS (American Thoracic Society), ERS (European Respiratory Society), NII (Neumonía Intersticial Idiopática), FPI (Fibrosis Pulmonar Idiopática), NINE (Neumonía Intersticial No Específica), BR-EPI (Bronquiolitis Respiratoria asociada a Enfermedad Pulmonar Intersticial), NIU(Neumonía Intersticial Usual).

Línea editorial: En la edición de noviembre-diciembre 2015, se publicaron diferentes temas interesantes, además de los tratados en la revisión anterior,

también quiero incluir en la sección de tórax uno muy específico que trata sobre la imágen de la vena cava superior y otro sobre los 10 pilares del screening del cáncer de pulmón desde el punto de vista logístico. En la sección gastrointestinal, llama la atención el artículo dirigido a residentes que ayuda a diferenciar por TC la causa de las enteritis/colitis (inflamatoria vs isquémica vs infecciosa). Para aquellos que están ayudando a los cirujanos en la realización de prótesis 3D, hay uno que va dirigido a este campo. Por último, me pareció curioso y a la vez original aquel dedicado a radiólogos “CSI”, sobre los hallazgos de imagen por TC de los animales momificados (puede ser que lo necesitemos en algún momento).

Motivos para la selección: El tema sobre las neumonías intersticiales es a veces un dolor de cabeza tanto para los radiólogos ya formados como para aquellos que están en formación, especialmente cuando no hay un entendimiento completo sobre estas entidades y que son difíciles de abordar desde el punto de vista de la imagen. Invito a aquellos que le tienen algo de “repelús” a estas patologías a que le echen un vistazo al artículo para que luego como yo, salgan un poco más dispuestos a leer un TC torácico.

Resumen: Como recordatorio, la ATS y ERS realizaron una clasificación de la neumonía intersticial idiopática en el 2002, la cual revisaron y actualizaron en el 2013. Se mantuvo la clasificación previa, añadiendo dos subtipos, por lo que quedaría agrupado como: a) NII fibrosante crónica (FPI y NINE), b) NII relacionada con el tabaco (BR-EPI y neumonía intersticial descamativa), c) NII agudas o subagudas (neumonía organizada criptogénica y neumonía intersticial aguda) d) NII raras (

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neumonía intersticial linfoide y fibroelastosis pleuroparenquimatosa idiopatica) e) No clasificable. Insisten en que el diagnóstico debe realizarse por un grupo médico multidisciplinario que incluya la parte clínica, radiológica y patológica; también enfatizaron en realizar un diagnóstico diferencial de acuerdo a los patrones NIU y NINE, refiriéndose al patrón radiológico y no al síndrome clinicopatológico asociado. Si el cuadro clínico y los hallazgos de imagen no son útiles para realizar el diagnóstico de la entidad, se plantearía realizar la biopsia quirúrgica que de no ser posible, proponen clasificarlo según el comportamiento de la enfermedad demostrado en los seguimientos por TC (aún no se disponen los tiempos de realización). El TC requiere reconstrucciones de < 2 mm y con alta resolución espacial, obtenido en completa inspiración y con adquisición volumétrica. El seguimiento se podría realizar con TC de baja dosis (30 - 40 mAs). La adquisición en espiración es de importancia para identificar atrapamiento aéreo y sólo se realizará en patologías que se sospeche neumonitis por hipersensibilidad o en enfermedades del tejido conectivo. El enfoque sistemático del TC debe incluir la evaluación de la imagen, descripción de los hallazgos con la terminología estándar y la distribución de la enfermedad en los planos axiales y craneocaudales. Es importante diferenciar entre neumonía intersticial fibrosante o no fibrosante dado por los hallazgos de bronquiectasias de tracción, distorsión de la arquitectura y pérdida de volumen. Uno de los problemas en la evaluación por TC, es la variabilidad interobservador que se presenta aún en los radiólogos experimentados, lo que hace que

debamos adherirnos a la terminología y criterios estandarizados. Posteriormente en el artículo describen cada una de las entidades, haciendo énfasis en los hallazgos por TC, su evolución en el tiempo y los principales diagnósticos diferenciales. FPI: Neumonía intersticial fibrosante progresiva y crónica de causa desconocida, ocurre en adultos mayores asociado a un patrón NIU radiológico que por sí sólo sería suficiente para el diagnóstico sin necesidad de biopsia. Éste incluye un patrón reticular con panalización, asociado frecuentemente a bronquiectasias de tracción y opacidades en vidrio deslustrado, de predominio basal y periférico. Generalmente con el tiempo, aumenta la extensión y la severidad de la fibrosis con una sobrevida media de 5 años. El patrón NIU puede encontrarse en la asbestosis, neumonitis crónica por hipersensibilidad. NINE idiopática: Es una entidad rara y el patrón NINE puede presentarse en otras patología por lo que requiere una discusión multidisciplinaria para establecer su diagnóstico. Los hallazgos incluyen un patrón reticular asociado a bronquiectasias de tracción, pérdida de volumen y opacidades en vidrio deslustrado, todo esto dependiendo de la proporción de inflamación y fibrosis. Predomina en los lóbulos inferiores y respeta las regiones subpleurales y peribroncovasculares. Las anormalidades persisten en la mayoría de los pacientes especialmente la reticulación, y tienen mejor pronóstico que el patrón NIU. Puede ser difícil distinguirla de la NIU por lo que requiere una discusión multidisciplinar. Otros diagnósticos alternativos puede ser la neumonitis por hipersensibilidad y la NINE relacionada con las enfermedades del tejido conectivo.

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BR-EPI: Es la forma más común de daño pulmonar relacionado con el tabaco y usualmente es asintomática. Las características por TC son nódulos centrolobulillares pobremente definidos en lóbulos superiores, atenuación parcheada en vidrio deslustrado y leve engrosamiento septal interlobular. Hay regresión de los nódulos y las opacidades en los pacientes que dejan de fumar, pero persiste la fina reticulación, las bronquiectasias y el enfisema. En aquellos que continúan fumando, aumentan tanto los nódulos, las opacidades y el enfisema. Sus diagnósticos diferenciales son la neumonitis subaguda por hipersensibilidad, neumonía descamativa y NINE. Neumonía intersticial descamativa: También relacionada con el tabaco y puede coexistir y superponerse con la BR-EPI. El patrón predominante es la opacidad en vidrio deslustrado distribuido en las zonas inferiores aunque también en la región subpleural. La experiencia clínica apoya la idea de que los pacientes posteriormente desarrollan fibrosis irreversible más frecuente NINE. Neumonía organizada criptogénica: Se presenta en pacientes con una historia de 4-6 semanas de síntomas similares a la gripe. Puede ser idiopática o secundaria a infecciones u otras patologías. Las manifestaciones radiológicas consisten en consolidaciones bilaterales o unilaterales parcheadas de pocos centímetros de diámetro, de distribución subpleural o peribronquial. Las consolidaciones tienden a migrar y pueden ir y venir aun sin tratamiento. Neumonía intersticial aguda: Los hallazgos más comunes son áreas de atenuación en vidrio deslustrado, dilatación bronquial y distorsión de la arquitectura, de distribución simétrica y

predominio en lóbulos inferiores. El diagnóstico diferencial se realiza con el síndrome de distress respiratorio del adulto. También hace una descripción de las NII raras además de dar algunos conceptos sobre las no clasificables, donde el diagnóstico final no es alcanzado generalmente por la falta de un estudio histopatológico, lo que ocurre en un 10% de los casos. Por último, es una patología que requiere un diagnóstico multidisciplinario, y en el que los radiólogos se encuentran siempre puestos a prueba por los cambios progresivos y complicaciones que tienen estas entidades.

Valoración personal: Puntos fuertes:

Es una revisión sistemática no muy larga, completa, describe con detalle los hallazgos de cada una de las patologías, lo que debes buscar y te ayuda hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías.

Tiene buenas imágenes que te ayudan a comprender el tema.

Tiene cuadros que simplifican los conceptos grandes que engloban toda la patología.

Puntos débiles:

Tienes que tener un conocimiento básico sobre el tema ya que éste arranca suponiendo que el lector conoce la patología que se trata.

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04 Diagnóstico por imagen de las infecciones por virus herpes en el sistema nervioso central.

Noelia Padrón Rodríguez. R3. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza

npadronrodriguez928@gmail.com.

Artículo seleccionado: Soares BP, Provenzale JM. Imaging of Herpesvirus Infections of the CNS. AJR Am J Roentgenol. 2016 Jan;206(1):39-48. http://dx.doi.org//10.2214/AJR.15.15314 Sociedad a la que pertenece: ARRS (American Roentgen Ray Society). Palabras claves: CNS, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, herpes simplex virus, human herpesvirus, varicella-zoster virus. Abreviaturas y acrónimos utilizados: VH (virus herpes), VHS (virus herpes simple), VHH (virus herpes humano), SB (sustancia blanca), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada). Línea editorial del número: La revista AJR comienza el año con el acento en la neurorradiología, con numerosos artículos de gran interés como el que revisa la patología cerebral en el embarazo y el puerperio, o el que nos habla del diagnóstico por imagen de la pérdida auditiva conductiva con membrana timpánica normal. En el resto de secciones resaltar en la de genitourinario un artículo sobre el papel de la difusión en la diferenciación de los tumores renales corticales y, en la sección de medicina nuclear, una revisión sobre el estado actual de la PET/RM. No puedo dejar de mencionar la sección dedicada a los

residentes, siempre con artículos muy útiles para nuestra formación continuada, como el que en este número, nos habla del diagnóstico de las lesiones benignas del timo.

Motivos para la selección: El grupo herpes lo forman virus muy ubicuos, que pueden permanecer en estado latente y producir enfermedad al activarse bajo determinadas condiciones, presentando un elevado neurotropismo. El tratamiento precoz de estas infecciones mejora drásticamente su pronóstico, por lo que un diagnóstico precoz es fundamental, especialmente cuando no se sospecha clínicamente. El conocimiento de los patrones de neuroimagen propio de los distintos tipos de virus es fundamental para lograr este objetivo. Por estos motivos he seleccionado este artículo que lleva a cabo una completa revisión sobre las características y las manifestaciones clínicas de cada tipo de virus herpes haciendo hincapié en los conocimientos más novedosos y en los hallazgos más relevantes y característicos en las pruebas de imagen.

Resumen: Se conocen ocho virus pertenecientes a la familia herpes que son capaces de causar enfermedad neurológica en humanos. Cada uno produce una entidad clínica diferente, con unos hallazgos propios en las pruebas de imagen que se exponen a continuación.

1. VHS 1: Produce encefalitis. Podemos ver áreas de hiperintensidad en secuencias ponderadas en T2 y FLAIR así como restricción en la difusión en el lóbulo temporal, ínsula y lóbulo frontal inferior. La afectación de la ínsula es el hallazgo más sugestivo de infección por VHS 1. También puede asociar hemorragia.

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2. VHS 2: Agente causal de encefalitis neonatal por transmisión vertical directa. Presentan cambios precoces en la difusión de forma difusa y/o signos de inflamación leptomeníngea. Las áreas afectadas presentan hiperintensidad en secuencias ponderadas en T2 sin predilección por el lóbulo temporal. 3. Virus varicela zoster (VHH 3): Afecta con más frecuencia a pacientes inmunodeprimidos y puede presentarse como:

Cerebelitis: Edema cerebeloso cortical con hiperseñal en T2 y FLAIR.

Infarto isquémico: Infartos, más frecuentes en ganglios de la base.

Vasculitis: Estenosis focal de arterias intracraneales.

Síndrome de Ramsay-Hunt: Realce de contraste en el laberinto membranoso, y el nervio facial intratemporal.

Mielitis: Extensas lesiones con realce de contraste en cordón medular.

4. Virus Epstein Barr (VHH 4): Produce encefalitis. Áreas simétricas de hiperintensidad en secuencias ponderadas en T2 y FLAIR y cambios en la difusión en los ganglios de la base y SB subcortical. 5. Citomegalovirus (VHH 5): Puede producir:

Infección congénita (contagio transplacentario): microcefalia, calcificaciones parenquima- tosas y periventriculares, malformaciones cerebrales.

Retinitis: Tenue realce de contraste segmentario en retina.

Polirradiculitis: Tenue realce de contraste difuso en cola de caballo.

Ventriculitis: Tenue realce ependimario y alteración en la señal de la SB periventricular.

6. VHH 6 y 7: Suele presentarse como crisis epiléptica febril, apreciándose áreas de hiperintensidad en secuencias ponderadas en T2 y FLAIR así como cambios en la difusión del lóbulo temporal respetando el hipocampo. 8. VHH 8: Agente causal del Sarcoma de Kaposi que se presenta como hemorragia y masas parenquimatosas con realce de contraste. Conclusión: El conocimiento de los patrones de imagen permite a los radiólogos tener un papel importante en el diagnóstico precoz de la infección por virus herpes.

Valoración personal: En mi opinión, el presente artículo lleva a cabo una excelente revisión de un tema de gran interés siendo sus puntos fuertes la extensa y didáctica descripción de los distintos miembros de la familia herpes, con todas sus formas clínicas y la descripción de los hallazgos radiológicos esperados en cada una de ellas. La tabla resumen y los casos clínicos expuestos al final son un complemento perfecto. Señalaría como punto débil la falta de referencia a otras técnicas de imagen como la TC o la ecografía transfontanelar, y la omisión de diagnósticos diferenciales con otras patologías infecciosas.

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CbSERAM nº 01/16 – Enero 2016

05 Características de la imagen de los tumores pleurales.

Cris Eugenia Sibaja Castro. R2. Hospital General de Segovia. crissiba@gmail.com

Artículo seleccionado: De Pauli L, Quaia E, Poillucci G, Gennari A, Cova M. Imaging characteristics of pleural tumours. Insights into Imaging. 2015; 6: 729-740.

http://dx.doi.org/10.1007/s13244-015-0441-x

Sociedad: European Society of Radiology

Palabras claves: Pleural neoplasm, malignant mesothelioma, sinovial sarcoma, solitary fibrous tumour, primary efussion lymphoma.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: CIE-O (clasificación internacional de las enfermedades para Oncologia), MM (mesotelioma maligno), RX (radiografía), TC (Tomografía computarizada), RMN (resonancia magnética) IGF-1 (Factor de crecimiento insulínico tipo 1). Línea editorial del número: Insights into Imaging es una revista de acceso libre que pertenece a la Sociedad Europea de Radiología en la cual se publica bimensualmente una combinación de contenidos que incluye tanto artículos originales como revisiones, comunicaciones cortas e información sobre congresos radiológicos asociados a la ESR. El mes de diciembre publica un artículo de suma importancia que nos habla de la necesidad de subespecialización en radiología, sus consecuencias favorables a largo plazo en cuanto a eficiencia en procedimiento y evaluaciones diagnósticas, les recomiendo

en particular a los residentes revisar esta publicación. Motivos para la selección: En este artículo se resumen los aspectos de incidencia, características clínicas, patológicas y radiológicas con imágenes representativas de los principales tumores pleurales según la clasificación de las enfermedades para oncología. Es fundamental para la evaluación radiológica conocer de primera mano los aspectos que se mencionan en esta revisión, con el fin de aprovechar al máximo, la capacidad de las técnicas de imagen para caracterizar la lesión, el grado de extensión regional y de este modo realizar una presunción diagnóstica más acertada. Resumen: La CIE-O divide las neoplasias pleurales según las características histológicas, en tumores mesoteliales, mesenquimales y tumores linfoproliferativos. El mesotelioma maligno, es el tumor maligno primario más frecuente; los síntomas más comunes son disnea causada por un derrame pleural, dolor torácico, tos y pérdida de peso. Desde el punto de vista histopatológico, hay 4 tipos principales de MM: epitelioide, sarcomatoide, desmoplásico y MM bifásico; los cuáles se relacionan con el pronóstico así como la presencia de metástasis mediastínica, de la pared torácica, afectación extrapleural y metástasis a distancia. En la Rx de tórax puede aparecer derrame pleural unilateral, engrosamiento focal o difuso de la pleura, lesión sólida pleural y signos de pérdida de volumen pulmonar homolateral. La TC es esencial en el estadiaje tumoral pero no es adecuado para la evaluación de invasión temprana

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de las estructuras de la pared torácica, en cuyo caso la RMN es fundamental. El principal diagnóstico diferencial del MM principal es la placa pleural, que consiste en una lesión benigna frecuente asociada a la exposición crónica al asbesto, se basa principalmente en que las placas pleurales no suele infiltrarse en las estructuras adyacentes ni la pared torácica y tampoco se asocia a derrame pleural. El sarcoma sinovial es un tumor mesenquimal raro que puede afectar a la pleura en personas jóvenes. Se presenta como un tumor sólido de la pleura visceral de grandes dimensiones (hasta 20 cm) que se acompaña de áreas necróticas, pseudocápsula y con un comportamiento de crecimiento rápido. El tumor fibroso pleural representa menos del 5% de los tumores pleurales, es de gran tamaño, puede afectar tanto la pleura visceral como la parietal y más del 50% presenta pedículo vascular. La clínica que asocia es variada principalmente síntomas compresivos, sin embargo, si se presenta hipoglicemia sintomática es patognomónico del tumor por producción de IGF-1. El linfoma de efusión primario es un linfoma de células B que presenta característicamente un derrame pleural seroso sin masa detectable en pacientes inmunodeprimidos, es extremadamente agresivo y con mal pronóstico. El linfoma asociado a piotorax es otro tipo de linfoma de célula B que a diferencia del linfoma de efusión primario se presenta como masa pleural asociado a piotorax crónico y manifestaciones de compresión neoplásica. Por último, las metástasis pleurales pueden afectar tanto la pleura parietal como visceral, los tumores que con mayor frecuencia metastatizan a pleura son:

carcinoma de pulmón, carcinoma de mama, carcinoma de ovario y linfomas. Valoración Personal: Se trata de una revisión sistemática del tema, centrándose en la MM pero a la vez mencionando acertadamente el resto de tumores pleurales menos frecuentes. Menciona aspectos tan importantes como la histopatología, la clínica y los hallazgos radiológicos más importantes, sin embargo, como punto negativo la cantidad de imágenes radiológicas es escasa para mi gusto, utilizando la TC en la mayoría de los casos. Otro aspecto positivo del artículo es que las referencias bibliográficas incluyen artículos de las revistas americanas de radiología que son todo un clásico de guía diagnóstica.

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06 Desarrollo de cáncer de páncreas y mortalidad en pacientes con neoplasia mucinosa papilar intraductal irresecable

Patricia Camino Marco R3. Hospital Universitario General de Albacete. patriciapascm87@gmail.com

Artículo original: Nagata N, et al. Development of Pacreatic Cancer, Disease-specific Mortality, and All-Cause Mortality in Patients with Nonresected IPMNs: A Long-term Cohort Study. Radiology. 2016; 278:125-134 http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2015150131 Sociedad a la que pertenece: RSNA (@RSNA, @radiology_rsna) Palabras clave: N/A Abreviaturas y acrónimos utilizados: RD (ramas ductales), IC (intervalo de confianza), CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), NMPI (neoplasia mucinosa papilar intraductal), CPP (conducto pancreático principal), CP (cáncer de páncreas), TC (Tomografía Computarizada), RM (Resonancia Magnética). Línea editorial del número: El primer número del 2016 de la revista Radiology cuenta con novedosos artículos sobre las técnicas de imagen más revolucionarias que permitan mejorar el diagnóstico y tratamiento médico quirúrgico. En este sentido, destaco entre otros, el artículo de neuroimagen en el que se asocia la diálisis a mayor actividad cerebral anómala, proponiendo por ello la utilidad

de los fármacos neuroprotectores en los pacientes sometidos a diálisis. En imagen cardíaca destaca el artículo de cardioRM en la evaluación miocárdica del infartos con elevación del segmento ST; en imagen musculoesquelética, nos ofrece un artículo sobre las alteraciones de señal intrameniscal en RM como factor degenerativo. El artículo orientado a residentes de este mes con test online incorporado, trata sobre las trampas de imagen en el hígado, en el que se describen los simuladores de cirrosis y de los tumores hepáticos. Así mismo, en la sección de gastrointestinal, hay un interesante artículo dedicado a la utilidad de la elastografía en el hígado como herramienta de RM que podría estadificar la enfermedad hepática sin necesidad de biopsia. Motivos para la selección: Teniendo en cuenta el carácter innovador de la revista Radiology, tras la lectura del primer número de este año 2016 y dudar entre varios artículos, he seleccionado el dedicado al páncreas debido a que me ha parecido aquél más aplicable en un futuro no muy lejano, y quizá con mayor validez externa. El cáncer de páncreas es una neoplasia gastrointestinal con un pobre pronóstico, con estrictos criterios de resecabilidad, asociando altas tasas de mortalidad. Debido a la alta complejidad diagnóstica y terapéutica, es frecuente la existencia de comités multidisciplinares médico-quirúrgicos para su manejo, con el objetivo de realizar un manejo individualizado del paciente e intentar así mismo, mejorar las tasas de mortalidad y morbilidad de esta enfermedad. El artículo que reviso nos ofrece el resultado del seguimiento de pacientes con NMPI mediante un estudio descriptivo observacional.

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Introducción: La NMPI es una lesión pancreática premaligna de las células mucinosas que provoca dilatación de RD y CPP. Pese a que la historia natural de esta enfermedad no es del todo conocida, las técnicas de imagen, especialmente la TC y la RM son útiles en su diagnóstico y seguimiento, permitiendo describir la morfología, localización y multiplicidad de estos tumores con el CPP. Según las guías clínicas se recomienda el seguimiento y tratamiento quirúrgico de las NPMI que afectan al CPP, y el análisis con CPRE de los quistes pancreáticos mayores de 30 mm, teniendo en cuenta siempre la edad, factores de riesgo del paciente y la existencia de comorbilidades y sus riesgos anestésicos. Resultados más destacables: Mediante un estudio retrospectivo se seleccionaron un total de 285 pacientes con NMPI no resecables, sometidos a seguimiento por imagen (TC y RM) de una base de datos de el año 2001 a 2012 con el objetivo de medir la incidencia acumulada de CP y la mortalidad de los pacientes con NMPI. Las imágenes fueron reevaluadas por radiólogos con más de 10 años de experiencia. El diagnóstico de NMPI por imagen se definió por la presencia de conexión con el CPP, y estableciendo el diagnóstico definitivo por análisis histológico. Los criterios de exclusión aplicados fueron: la presencia de carcinoma, la historia previa de pancreatitis o la existencia de una única prueba de TC o RM. Las variables medidas fueron: el desarrollo de carcinoma pancreático, la mortalidad específica y la mortalidad total. Las técnicas y equipos empleados fueron:

TC con contraste intravenoso (100 ML a 3.3 mL/s): fase arterial (40 s), portal (70 s), tardía (180 s).

RM 1.5 T (Siemens Medical) con secuencias VIBE T1 y T2 precontraste, y con contraste intravenoso Magnevist en fase arterial (30 s), portal (90 s) y tardía (240 s).

Según los resultados de TC y RM y de acuerdo a una lista estandarizada se recogieron los siguientes datos: localización anatómica, tamaño y forma del quiste pancreático; diámetro del CPP y la presencia de nódulos murales. El intervalo de realización de la TC fue de 1 año para aquellos que afectaban a las RD y cada 6 meses para aquellos que afectaban al CPP, con tiempos de seguimiento de 6 a 115 meses. También se realizó CPRE y se midieron periódicamente los valores séricos de los marcadores séricos CA-19. La causa de mortalidad se estableció como específica si era debida a progresión del CP que incluía fallo hepático, colangitis o fracaso respiratorio por diseminación pleural; o bien debido a otras causas médicas. Se realizó un estudio estadístico con método de Kaplan-Meyer midiendo el grado de concordancia interobservador (k), que resultó excelente para el diagnóstico del tipo de NMPI. Conclusión: Según los resultados de este estudio no hay riesgo sustancial de mortalidad ni de malignidad en los pacientes con NMPI independientemente del tamaño del quiste. La aparición de mayor dilatación del CPP o la presencia de nódulos nos deben hacer sospechar la presencia de CP, recomendándose valoración con CPRE. La incidencia acumulada de CP en pacientes con NMPI que afecta al CPP fue del 45%.

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Valoración personal: Se trata de un complejo estudio estadístico de los hallazgos de imagen del NMPI realizado en Japón, que considero que intenta por medio de la radiología, conocer la evolución natural de la enfermedad y contribuir a su manejo. Valoro positivamente la existencia de figuras, tablas e imágenes explicativas. Como aspectos negativos, creo que en ocasiones la lectura del texto es confusa especialmente en el apartado de discusión entre el tamaño de los quistes pancreáticos y la asociación con CP, pudiendo parecer en ocasiones contradictorio.

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BIBLIOGRAFIA

1. Egloff A, Bulas D. Magnetic Resonance Imaging Evaluation of Fetal Neural Tube Defects. Semin Ultrasound CT MR. 2015 Dec;36(6):487-500.

2. Delouchea A, Attyéa A, Hecka O, Granda S, Kastlera A, Lamalle L. et al. Diffusion MRI: Pitfalls, literature review and future directions of research in mild traumatic brain injury. European Journal of Radiology 2016;85 W25-W30.

3. Sverzellati N, Lynch D, et al. American Thoracic Society–European Respiratory Society Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias: Advances in Knowledge since 2002. RadioGraphics 2015; 35:1849–1872

4. Soares BP, Provenzale JM. Imaging of Herpesvirus Infections of the CNS. AJR Am J Roentgenol. 2016 Jan;206(1):39-48.

5. De Pauli L, Quaia E, Poillucci G, Gennari A, Cova M. Imaging characteristics of pleural tumours. Insights into Imaging. 2015; 6: 729-740.

6. Nagata N, et al. Development of Pacreatic Cancer, Disease-specific Mortality, and All-Cause Mortality in Patients with Nonresected IPMNs: A Long-term Cohort Study. Radiology. 2016; 278:125-134