Pautas para el tratamiento 1 hipertensión arterial E.Alegría*

En el presente trabajo pretendemos ofrecer una guia práctica para el tratamiento de la hipertensión arterial esencial, confeccionada a base de las pautas más utili­zadas por los diversos autores en los distintos paises y adaptada a las características de la farmacología y del mercado farmacéutico de nuestro país.

En primer lugar, para tratar una hipertensión es con­veniente clasificarlaª. Ello puede hacerse en base a diversos criterios, pero nosotros vamos a fijarnos sola­mente en los tres siguientes. La clasificación en grados de intensidad, adaptada de la ya clásica de Smithwick7

,

se muestra en la tabla I. En otros trabajos anteriores ya se citó la clasificación de Laragh2 en hipertensiones normo-, hiper- o hiporreninémicas. Por último, quizá la más interesante sea la clasificación terapéutica de la hipertensión, modificada de Vidt9 por nosotros 1 y que exponemos en la tabla II.

En segundo lugar, en el tratamiento de la hiperten­sión deben observarse previamente una serie de princi­pios básicos que enumeramos en la tabla III, modifica­da de Raftos6 •

El tratamiento del paciente hipertenso se realiza muy a menudo con varios medicamentos asociados, inten­tando con ello disminuir las dosis de cada uno de ellos y por tanto sus efectos secundarios4 . En esta estrategia de combinaciones medicamentosas todo el mundo está de acuerdo en comenzar estableciendo un régimen diuréti­co durante cierto tiempo en toda hipertensión no com­plicada. Si éste no es efectivo, se añaden pequeñas dosis de metildopa (500 mg tres veces al día) o propanolol ( 10 mg cuatro veces al día) o ambas. Si todavía no se consigue una reducción satisfactoria, se van aumentan­do gradualmente las dosis de metildopa y propanolol hasta llegar a 3.000 y 400 mg/dia respectivamente. Si

Tabla I. VALORACION DE LA HIPERTENSION ARTERIAL SEGUN SU GRAVEDAD

Grado O: Presión arterial por encima de 150/90. No lesiones en ningún órgano.

Grado 1: Fondo de ojo grado I (arterias estrechadas, venas dilatadas). No alteraciones cardiacas, renales ni cerebrales.

Grado 2: Fondo de ojo grado II (arterias "en hilo de cobre", signos de cruce). . No complicaciones cardiacas, renales ni cerebrales (puede haber hipertrofia ventricular izquierda).

Grado 3: Fondo de ojo grado II o III (arterias "en hilo de plata", estrías hemorrágicas, exudados algodonosos). Presión diastólica menor de 140 mmHg. Complicaciones - Cardíacas - Hipertrofia y sobrecarga izquierdas.

- Episodios de insuficiencia cardiaca o coronaria. - Renales - Proteinuria.

- Disminución del filtrado glomerular.

Grado 4: Fondo de ojo grado III o IV (edema papilar, ceguera) (hipertensión maligna). Presión diastólica generalmente mayor de 140 mmHg. Complicaciones graves - Accidente vascular cerebral.

- Insuficiencia cardiaca. - Insuficiencia renal.

• Colaborador clinico. Departamento Cardiovascular y Torácico. Cli­nica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.

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Tabla II. CLASIFICACION TERAPEUTICA DE LA HIPERTENSION

Hipertensión arterial no complicada

1. Leve y moderada. Presión diastólica entre 95-120 mmHg. 2. Severa. Presión diastólica mayor de 120 mmHg.

Hipertensión arterial complicada

l. Con insuficiencia renal crónica. 2. Con insuficiencia cardíaca crónica. 3. Con insuficiencia coronaria crónica.

Urgencias hipertensivas (requieren terapéutica parenteral)

l. Crisis hipertensivas: Encefalopatía hipertensiva. Eclampsia y preeclampsia. Traumatismo craneal. Quemaduras severas. Feocromocitoma. Insuficiencia coronaria aguda. Glomerulonefritis.

2. Hipertensión complicada: Con edema pulmonar agudo Con hemorragia intracraneal. Con aneurisma disecante agudo. Del postoperatorio con hemorragias. Con epistaxis severas. Hipertensión maligna.

Tabla III. PRINCIPIOS BASICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION

1. Hacer un diagnóstico adecuado de la causa de la hipertensión, de su gravedad y de los procesos que puedan agravar o complicar la situación.

2. Hacer comprender plenamente al paciente la importancia del tra­tamiento, sus riesgos y resultados y la responsabilidad que tiene en su correcta cumplimentación.

3. Intentar por todos los medios establecer una pauta terapéutica que reduzca la presión arterial a valores normales con el menor número posible de efectos secundarios.

4. Todo paciente ,hipertenso debe abandonar el tabaco, practicar ejercicio físico moderado y seguir una dieta hiposódica que man­tenga su peso en límites normales.

la respuesta no es aún satisfactoria, se añade hidralazi­na a dosis crecientes. Este medicamento puede utilizar­se en lugar de la metildopa en pacientes ancianos, ya que ésta produce sedación. Para conseguir efectos mayores, se utiliza reserpina (O,l mg/día), reservándose la guanetidina para los casos severos, a las dosis de 5 a 15 'mg/día, hasta 37,5 mg/día como máximo8 • En la tabla IV resumimos este criterio, aplicado al caso en que se conozca la actividad de la renina plasmática, tanto en hipertensiones esenciales como de causa renal.

Esta pauta se modifica notablemente en el caso de la hipertensión complicada. En el caso de la hipertensión complicada con uremia, los diuréticos tiazídicos o la espirolactona son menos efectivos y deben sustituirse por furosemida, y de los demás medicamentos sólo se utilizarán metildopa, hidralazina y betabloqueantes. En la insuficiencia coronaria se evitará la hidralazina, a menos que se asocie con betabloqueadores. Un caso especial lo constituye la hipertensión maligna, que es una verdadera urgencia médica, ya que en ella desapa­recen cientos de nefronas cada día8 • Lo mejor es ingre­sar al paciente en el hospital, pues con ello se asegura la toma del tratamiento por parte del paciente, se puede medir la presión siempre que se quiera y se aprovecha el efecto beneficioso del reposo para disminuir la pre­sión arterial. Inmediatamente debe instaurarse un régi­men diurético potente (por ejemplo, clortalidona 200 mg día). Como los diuréticos aumentan la ya proba­blemente elevada renina plasmática, debe administrar­se un betabloqueador (por ejemplo, propanolol 400 mg/día). Si la presión aún se resiste a bajar, cosa fre­cuente, se añade un politratamiento a base de 75 mg/dia de hidralazina, 2 mg/día de reserpina y 12,5 ó 25 mg de guanetidina. Si existe uremia se añaden 40 a 80 mg/día de fürosemida. Este tratamiento suele con­trolar la presión, lo cual permite ir disminuyendo paula­tinamente las dosis. Si a pesar de este tratamiento no se consigue controlar la presión, se utilizará diazóxido (300 mg por vía intravenosa cada 12 horas) asociado con furosemida, el cual puede convertir en tratable una hipertensión resistente. Como último recurso se utiliza­rá un goteo de nitroprusiato sódico, con el cual es segu­ro que se mantendrá la presión en limites controlables. En la tabla V resumimos el tratamiento de la hiperten­sión complicada.

Tabla V. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL COMPLICADA

Con insuficiencia renal crónica - Furosemida + Metildopa - Hidralazina + Betabloqueantes.

Con insuficiencia cardíaca - Tiazidas + Metildopa - Tiazidas + Guanetidina

Con insuficiencia coronaria Tiazidas + Metildopa - Tiazida + Hidralazina + Betablo­

queantes

Hipertensión maligna - Tiazida + Antialdosterónicos + Betablo-queantes .

- Hidralazina + .Reserpina + Guanetidina - Diazóxido + Furosemida

Nitroprusiato + Furosemida

Tabla IV. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL NO COMPLICADA

ARP

Grados de severidad

Aumentada

Disminuida

TRATAMIENTO INICIAL

o

Dieta asódica Pérdida peso Tiazidas

ARP =Actividad de renina plasmática.

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MEDICAMENTOS QUE SE VAN AÑADIENDO

2 3 4

Betabloqueantes Hidralazina Metildopa Clonidina

Metildopa Guanetidina Pargilina Clonidina Hidralazina Rcserpina

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..J

Por último, en lo que respecta a las urgencias hiper­tensivas, es decir, situaciones en las que se requiere una terapéutica antihipertensiva por vía parenteral, en la tabla VI, tomada de Melmon5 resumimos las pautas de tratamiento más utilizadas universalmente .

Tabla VI. SISTEMATICA DEL TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS

a. Crisis hipertensivas.

Terapia inicial

J. Encefalopatla Diazóxido hipertensiva Nitroprusiato

Gangliopléjicos Hidralazina

2. Eclampsia Hidralazina Reserpina Metildopato Diazóx.ido

3. Traumatismo Gangliopléjicos craneal Hidralazina

Nitroprusiato

4 . Quemaduras Diazóx.ido graves Reserpina

Gangliopléjicos Nitroprusiato

5. Feocromocitoma Fentolamina Nitroprusiato

6 . Hipertensión Diazóx.ido maligna Reserpina

Gangliopléjicos Nitroprusiato

7. Insuficiencia Reserpina coronaria aguda Metildopato

Gangliopléjicos

B. Glomerulonefritis Diazóx.ido Hidralazina Metildopato Nitroprusiato

b. Hipertensión complicada con

9 . Edema pulmonar agudo

10. Hemorragia intracraneal

1 J. Aneurisma disecan te

12. Postoperatorio

1 3. Epistaxis

Terapia inicial

Nitroprusiato Gangliopléjicos Diazóxido

Nitroprusiato G angliopléjicos Hidralazina Diazóxido

Gangliopléjicos Reserpina Nitroprusiato

Metildopato Hidralazina Nitroprusiato Diazóxido Reserpina

Reserpina Metildopato Diazóxido Gangliopléjicos Ni troprusia to

4Q REVISTA OE MEOICINA OE LA UNIVERSIOAO OE NAVARRA

Contraindicados

Reserpina Metildopato

Gangliopléjicos

Reserpina Metildopato

Fentolamina

Todos los demás

Hidralazina Diazóx.ido

Gangliopléjicos

Contraindicados

Hidralazina

Reserpina Metildopato

Hidralazina Diazóxido

Gangliopléjicos

Bibliografía

1. Alegria E. Manual de farmacoterapia cardiovascular. EUNSA. Pamplona . 1977.

2. Brunner HR, Sealey JE, Laragh JH. Renin subgroups in essential hypertension: further analysis of their pathophysiological and epidemiological characteristics . Gire Res. 32-33 (Suppl I), 99, 1973.

3. Freis ED. The treatment of hypertension: Why, when and how. Amer J Med . 52, 664, 1972 .

4. Melmon KL. Current concepts in the treatment of hypertension. Calif Med. 115, 58, 1971.

5. Melmon KL. The clinical pharmacology of commonly used anti­hypertensive drugs. En "Cardiovascular drug therapy" editado por Melmon KL. 175. FA Davis Co. Philadelphia. 1974.

6. Raftos J. El hipertenso de dificil control. Drugs 11, 55, 1976.

7. Smithwick RH. Hypertensive cardiovascular disease. Effect of thoracolumbar splanchnicectomy on mortality and survival rates. JAMA . 147, 1.611, 1951.

8. Tobian LJ. The clinical approach to essential hypertension. En "Hypertension. Mechanisms, diagnosis and management", edita­do por Davis JO, Laragh JH y Selwyn A. 233. HP Publishing Co Inc. New York. 1977.

9. Vidt, DG. Choice of antihypertensive drugs far the treatment of hypertension, including hypertensive emergencies . En "Cardio­vascular drug therapy". Editado por Melmon KL. 199. FA Davis Co. Philadelphia. 1974.

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NIO·IIIHA HUBBIH INYECTABLE

INDICACIONES

Infecciones agudas y crónicas de las vías resp iratorias debidas a gérmenes sensibles a los antibióticos de la fórmula . Bronquitis y traqueobronquiti s, neumonía atípica prim a­ria, neumonías y bronconeumonías, abscesos pulmona­res, empiemas, bronquiectasias infectadas, complicac io·­nes broncopulmonares de las virasis, laringitis, sinusi­tis, etc.

PRESENTACION Y FORMULA

Frasco con tapón de goma perforable, conteniendo: Ampicilina sódica, equiv. en base a . . . O, 100 g Ampicilina benzatina, equiv. en base a 0,500 g Sulfato de kanamicina, equiv. en base a 0,500 g N-acetil homocisteína-tiolactona . . . . . O, 100 g

Adjunto ampolla conteniendo: Agua bidestilada, estéril y apirógena, 4 e.e. P.V.P. 157,- ptas. (imp. incl.).

DOSIFICACION Se inyectará siempre por vía intramuscular. Adultos: 1 frasco cada 12-24 horas. Niños mayores ·de 3 años: 1 frasco cada 24 horas. Niños menores de 3 años: 1 /4-1 /2 frasco cada 24 horas. Como dosis máxima y en casos en que la gravedad del cuadro lo aconseje, se puede iniciar el tratamiento dy­rante 1-2 días doblando las dosis anteriormente seña­ladas.

CONTRAINDICACIONES

NEO-TETRA HUBBER está contraindicado en pacientes con antecedentes de sensibilización a alguno de los componentes de la fórmula, debiendo recordarse que puede existir eventualmente una alergia cruzada de la ampicilina con los antibióticos del grupo de las penicili­nas o cefalosporinas. No debe administrarse en pacientes con crisis asmática. No utilizar en pacientes con insuficiencia renal. Efectuar pruebas de función renal durante el tratamiento en pa­cientes de edad y cuando se observe alguna reacción (insuficiencia renal larvada).

INCOMPATIBILIDADES

No debe administrarse .con antibióticos del grupo de las tetraciclinas, cloranfenicol, eritromicina, oleandomicina, espiromicina y lincomicina, por ser antagónicos.

EFECTOS SECUNDARIOS

En tratamientos prolongados a dosis elevadas, la kana­micina puede afectar a la rama coclear del VIII par cra­neal, por lo que debe prestarse atención a los posibles efectos tóxicos sobre el nervio auditivo (a tener más en cuenta en los casos de insuficiencia renal, puesto que los niveles hemáticos serán más altos).

INTOXICACION Y TRATAMIENTO

En los tratamientos intensos y prolongados deben vigi­larse las funciones auditivas y renal de acuerdo con cuanto se especifica en Efectos Secundarios y Contrain­dicaciones.

INTERACCIONES CON OTROS FARMACOS O ALIMENTOS

No se han descrito.

LABORATORIOS HUBBER, S.A. Barcelona - Madrid