Pauta Visita Domiciliaria Programa de Prematuros
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PAUTA VISITA DOMICILIARIA PROGRAMA DE PREMATUROS
ANTECEDENTES GENERALES
Nombre de RN :
Fecha de nacimiento:
Diagnóstico RN : _________________________________________________________________
Nombre de la madre:
Nombre del padre :
Previsión :
Dirección :
Telefono (s) :
ANTECEDENTES ECONÓMICOS Y DE GRUPO FAMILIAR
TOTAL DE INGRESOS: $
NOMBRE
EDAD
PARNENTESCO
ESCOLARIDAD
OCUPACIÓN
PERMANENTE
TEMPO RAL
INGRESOS
ANTECEDENTES DE LA VIVIENDA
Tipo Casa _ _ _ Mediaagua______ Departamento _____ Choza/Rancho/Ruca ____
Material Hormigón__ __ Ladrillos_____ Madera ___ Cartón_______ Otros_
Tenencia Propia __________ Arrendada_____ Cedida _ __ Dividendo________
Mobiliario N° de camas________ N° de habitaciones _______Cuna Si _ __ No__
Buen estado___ ____ Regular estado___________ Mal estado_____________
Hacinamiento__ _____ Promiscuidad____ ____
Higiene
Buena ____ ____ Regular____________ Mala____________
Presencia de vectores____ _____ Tipo ____________
Ventilación Ventanas____ ____ Plásticos________ Otro___________
Saneamiento básico
Agua potable___ ___ Agua de Pozo__ _____ Agua de vertiente________
Agua de estanque_________ Otro__________
Eliminación de basuras Municipal__ ___ Incineración __ ___ Enterrada_____ Otra______
Alcantarillado___ _____ Pozo séptico __ ___ Letrina_______ Otra____________
Luz eléctrica__ __ Generador__________ Otra___________
Presencia de animales domésticos
Tipo:
Cantidad:
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES /AFECTIVO-EMOCIONALES
Comentario final:
PROFESIONAL RESPONSABLE:
FECHA: