ANATOMÍA DE LAS VIAS BILIARES

La vesícula biliar es un saco en forma de pera, de 7 a 10 cm de largo,

con una capacidad promedio de 30 a 50 ml.

La vesícula biliar difiere del resto del tubo

digestivo porque carece de muscular de la

mucosa y submucosa

CONDUCTOS BILIARES

INTRAHEPÁTICOS

Se inician en los canales de Hering, que son

conductillos o canalículos limitados por la

membrana de los hepatocitos; estos canales

se continúan con conductos de calibre

progresivamente mayor hasta conformar el

conducto hepático derecho e izquierdo.

VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA

Los conductos biliares extrahepáticos están constituidos por los

conductos hepáticos derecho e izquierdo, el conducto hepático

común, el cístico y el colédoco. Este último penetra en la segunda

porción del duodeno a través de una estructura muscular, el

esfínter de Oddi.

Los dos conductos hepáticos se unen cerca de su salida del hígado

para formar un conducto hepático común. Este último tiene 1 a 4

cm de largo y un diámetro aproximado de 4 mm.

El conducto hepático común se une en ángulo agudo con el

conducto cístico para formar el colédoco.

El colédoco tiene alrededor de 7 a 11 cm de largo y 5 a 10 mm de

diámetro.

El conducto colédoco ha sido dividido en cuatro porciones:

supraduodenal, retroduodenal, pancreático e intraparietal

El conducto hepático común, el borde del hígado y la arteria cística

forman el triángulo de Calot

VÍA BILIAR ACCESORIA. VESÍCULA BILIAR

Una evaginación de la vía biliar principal constituye la

vía biliar accesoria, representada por la vesícula

biliar y su conducto excretorio, el cístico.

CONDUCTO CISTICO:

Es el conducto excretorio de la vesícula. Se origina a

continuación del cuello vesicular, con una longitud de

unos 2 ó 3 cm, y 2 a 3 mm. de diámetro.

IRRIGACIÓN E INERVACION DE LAS VIAS

BILIARES

La arteria cística que riega la vesícula biliar es casi siempre una rama de la arteria hepática

derecha.

La irrigación coledociana está dada principalmente por ramas de la pancreático duodenal superior

derecha, rama de la Gastroduodenal.

Los nervios de la vesícula biliar provienen del vago y ramas del

simpático que discurren a través del plexo celiaco.

COLELITIASIS

Colelitiasis es la presencia de cálculos en la vesícula biliar

El espectro de enfermedades causadas por este hecho son:

AsintomáticosCólico biliar / Colecistitis aguda / Colecistitis crónica /

Coledocolitiasis / Colangitis / Cirrosis biliar secundaria /Carcinoma de vesícula

80 % de estos pacientes son asintomáticos

La probabilidad acumulada de presentar alguna complicaciónde la litiasis biliar es de 3% a 10 años.

FORMACIÓN Y

COMPOSICIÓN DE LOS

CALCULOS BILIARES

Hipomotilidad

Cristales

Nucleación

Sobre-

saturación

Absorción de agua

Cálculos

Cristales de colesterol

Moco vesicular

•90% son litos de colesterol (>50% de

colesterol) y Mixtos (20-50% colesterol)

•10% pigmentarios (<20% de colesterol,

bilirrubina amorfa y sales de calcio)

Factores que favorecen

formación de cálculos

• Aumento de la excreción hepática

de bilirrubina libre

• Deficiencia de factores

solubilizadores de la bilirrubina libre

• Desconjugación de la bilirrubina en

la bilis

COLECISTITIS

Es la inflamación de la vesícula biliar que puede ser aguda o

crónica de acuerdo a la lesión histopatológica.

La colecistitis aguda es la complicación más

frecuente de la litiasis biliar (10% de la

población general).

FISIOPATOLOGÍA

Colecistitis es la inflamación de la vesícula

causada usualmente por obstrucción del

conducto cístico por cálculos y puede tener

una sobre infección bacteriana.

Cálculos existen de tres tipos:

Pigmentarios (hemólisis, cirrosis, infecciones)

Colesterol (Bilis supersaturada)

Mixtos

Distensión de la vesícula

P A T O G E N E S I S

Pared vesicular edematosa

Conducto cístico

Lito impactado en el saco de Hartman

Distensión de la vesícula

Secreción de fluidos

Secreción de Prostaglandina I2 y E2

Aumento en la presión intraluminal

Factores desencadenantes

Obstrucción del paso de la bilis a través del conducto cístico por un lito (90%)

Lesión de la mucosa vesical

•Obstrucción intermitente

lleva a un aumento en la

presión intraluminal y junto

con bilis supersaturada de

colesterol estimulan

respuesta inflamatoria.

• El trauma intraluminal

provocado por litos estimula

síntesis de prostaglandinas I2y E2 que median respuesta

inflamatoria

CUADRO CLÍNICO:

Dolor de la colecistitis aguda se inicia como el del cólico

biliar, pero se torna constante (dura más de seis horas)

y puede asociarse a fiebre.

En caso de que el cuadro clínico esté asociado a ictericia,

coluria o acolia, se debe descartar coledocolitiasis.

AL EXAMEN FÍSICO:

SIGNO DE MURPHY

Es la interrupción de la inspiración durante palpación por

debajo del reborde costal derecho, produce un aumento

del dolor cuando el paciente realiza una inspiración

profunda al chocar la vesícula inflamada con la mano.

DIAGNÓSTICO

Cólico biliarDolor en HD

Colecistitis agudaDolor en HD / Fiebre / Vesícula palpable o Murphy / Vesícula grande en

ECO / Evidencia de obstrucción

Colecistitis crónicaColecistitis a repetición / Engrosamiento de la pared de la vesícula

Colédoco litiasisAntecedentes de cólico, colecistitis aguda y/o crónica / Ictericia

ColangitisFiebre alta en aguja / Ictericia / Dolor

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS:

DE LABORATORIO:

Hemograma: Leucocitosis, la cual suele ser proporcional a la gravedad

IMÁGENES:

Son las que dan diagnóstico

Radiografía simple (30% son visibles los cálculos calcificados o mixtos)

Ecografía: Es el examen de elección, porque los cálculos son impermeables al sonido; engrosamiento de la pared (> 3mm), diámetro transverso (> 4,5 cm)

ERCP (Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) se hacía antes y se está dando paso a la Colangioresonancia (CPRM) el que es el examen de elección cuando se quiere visualizar con mucha precisión la vía biliar

CPRE

Colangio

Pancreato

Retro-

Endoscopica

FINALIDAD

Exploracion y drenaje

Extirpacion de

Calculos

coledocianos

Esfinterotomias y

Colocacion de stents

Colangiografias

TRATAMIENTO

Médico:Reposición Hidroelectrolítica

SNG

AINES

ATB

Quirúrgico: Colecistectomía Laparoscópica o Convencional

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO

Disolución con fármacos: Quenodesoxicolatos y urodesoxicolatos, se usan en cálculos de poco tamaño, de colesterol, con vesícula funcionante.

Disolución por contacto: Se instila etermetilterbutilo dentro de la vesícula, por catéter percutaneo, se disuelven en 4 a 12 hs

Litotripsia : por ondas de choque

Tto endoscopico : en pctes con riesgo Qx, por papilotomia se extraen los litos con canastilla

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección y se realiza durante las 72-96 horas de iniciados los síntomas

20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una cirugía de urgencia

COLECISTECTOMIA ABIERTA

La mayoría de las colecistectomías (90)% se llevan a cabo actualmente

por vía laparoscópica.

En cuanto a las colecistectomías abiertas,

estas se desarrollan en mayor parte debido a:

Conversión de cirugía laparoscópica

(principalmente debido a inflamación severa y mala

visualización de las estructuras del triángulo de

Calot).

Hemorragia intraoperatoria incontrolable

laparoscópicamente.

COLECISTECTOMIA ABIERTA

Se puede realizar a través de una incisión en la línea media o

una incisión subcostal derecha.

Abierto peritoneo.

Se toma el ligamento redondo y el ligamento falciforme y se seccionan.

A continuación se procede a realizar la palpación cuidadosa de la

vesícula

Se coloca un separador autoestático tipo Balfour, se colocan las

compresas de gasas.

Tomando la vesícula con una pinza atraumática se tracciona hacia

arriba lo que expone la cara inferior del hígado y permite la

colocación de una compresa y valva que separa el ángulo hepático

del colon, el colon transverso hacia abajo, y una segunda compresa

y valva que separa el duodeno hacia arriba y adentro.

Queda expuesta la vesícula biliar. La ablación de la vesícula puede

realizarse de fondo a cuello o de cuello a el fondo vesicular.

Tracción de la vesícula por el fondo + ligamento redondo.

La VB es removida con instrumentoscolocados dentro de 4 incisionespequeñas que se hacen en elabdomen.

Se inserta un puerto (tubo de goma)dentro de una de las incisiones y seinfla el abdomen con CO2. A travésde otra de las incisiones se insertaun laparoscopio . En las otras dosincisiones se insertan otrosinstrumentos quirúrgicos los cualesse utilizan para remover la VB

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA:

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Administrar antibióticos en las primeras 48 hs delpostoperatorio si se advierten signos de infección.

No se debe administrar alimentación oral hasta que laperistalsis intestinal se haya normalizado

El pte. debe movilizarse en la cama y levantarse en lasprimeras 24 hs...

Si tiene ileo colocar SNG durante el primer día postoperatorioo hasta la resolución del íleo.

COLANGITIS

La colangitis aguda es la

infección severa de la bilis dentro de los conductos

biliares intra y extra hepáticos.

La colangitis aguda es

causada con mayor frecuencia

por flora bacteriana entérica.

Su etiología es debido a enfermedades concomitantes

(colangitis primarias: coledocolitiasis (70%),

colangititssecundarias).

ETIOLOGIA

FISIOPATOLOGÍA:

Obstrucción del flujo + bactibilia

ObstrucciónColedocolitiasis (80%)Estenosis benigna Estenosis malignaObstrucciones parasitarias

BactibiliaCanalicular (lo más probable)LinfáticaHematógena

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Triada de Charcot : fiebre, ictericia y dolor en HCD la cual está

presente en el 50-100% de los casos.

La tríada de Charcot junto con signos clínicos de sepsis y

alteración del estado neurológico forman la pentada de

Reynolds

DIAGNÓSTICO

Historia clínica completa. Investigar dirigidamente

Laboratorio: Aumento variable de las bilirrubinas más de 2mg/dl y enzimas

de colestasis (FA, TGO, TGP).

Leucocitosis con desviación a la izquierda, cifras altas en torno a

20.000 por mm3.

TRATAMIENTO

Suspender vía oral, administración de líquidos parenterales,

antibióticos y analgésicos así como monitoreo de presión arterial,

pulso y flujo urinario

El 85% de las

colangitis se

resuelven con

tratamiento

médico, y se

procederá

después al tto

definitivo de la

coledocolitiasis

por vía quirúrgica

o endoscópica.

El 15% restante

progresa,

persistiendo fiebre y

otros signos de

infección 24-48 horas

después de iniciado

el tto médico. En

tales casos está

indicado el drenaje

biliar precoz urgente,

habitualmente no

quirúrgico:

percutáneo (CTPH) o

endoscópico (CPRE).