Presentacin de PowerPoint

PATOLOGA NO TRAUMATICA DE COLUMNA VERTEBRALUNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCOFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDMEDICINA HUMANADocente: -DR.ROCA. Alumnas: - Luz Rudriguez GustavoCusipaucarHilda Mayra Human ApazaSharmely Palomino Rozas CUSCO PER2015DISCO INTEVERTEBRALEl anillo fibroso es una estructura compuesta por .10-12 capas concntricas de fibras colgenas que encierran al Ncleo pulposo, estructura esfrica compuesta por: agua, colgeno, sulfato de condroitina.Sirve para el reparto de presiones, lo que le confiere unas propiedades especiales de viscoelasticidad y resistencia.

toda fuerza acta sobre el Ncleo Pulposo y ste, al estar encerrado por el Anillo Fibroso, transmite dicha fuerza en un sentido horizontal.Ncleo Pulposo soporta 75% El Anillo Fibroso 25% cargaLa integridad funcional de las curvas de la columna, permiten la distribucin de la carga axial .Con curvas preservadas su elasticidad es 30v > columna rectificada.

Los niveles ms afectados son L4-L5 y L5-S1, sitios de mayor carga esttica y dinmica.18 empieza la involucin progresiva de las estructuras de la columna

50 , el primer signo de degeneracin son las fisuras intranuclear, deshidratacin

Edad avanzada, osteocondrosis y otras alteraciones seaspinzamientodiscalLas articulaciones vertebrales se altera , produciendo dolor lumbar o citico

alturaARTROPATIAEs el resultado del dao del cartlago articular, por microtrauma repetido y la intensidad de los cambios dependen de los hbitos y actividad fsica de cada persona.La afectacin de la columna cervical y lumbar, produce osteofitos, disminucin en la amplitud de los espacios e hipertrofia de articulaciones intervertebrales, con canal estrecho asociado

Artropata degenerativa en columna.A: Rx lateral y B: RM sagital,columna cervical. Presencia de osteofitos anteriores y posteriores, muy bien definidos, que es la secuencia de eleccin para su deteccin.

Artropata degenerativa.A y B: TAC cervical axial. Osteofitos anteriores e hipertrofia de articulacin intervertebral derecha, disminucin de amplitud del agujero de conjuncin

Artropata degenerativa.A: Rx lateral de columna y B: Reconstruccin sagital de TAC. Presencia de osteofitos anteriores, disminucin de los espacios intervertebrales y ndulo de Smorl en la placa terminal superior de L4.CANAL LUMBAR ESTRECHOReduccin del dimetro del canal vertebral Puede producir compresin o compromiso vascular de la mdula espinal o de las races espinales (radiculopata o un dficit neurolgico)Causado por una estrechez congnita o degeneracin artrosica osteofitos

4/28/2015Copyright 2005 Brainy Betty, Inc.7VALORES NORMALES DEL CANAL VERTEBRAL

CLASIFICACINCONGENITA (Primaria)Pedculos cortosEspacio interpedicular reducidoDisplasia seaAcondroplasiaADQUIRIDA (Secundaria)AgudaHernias del ncleo pulposo Lx vertebrales traumticasEspondilolistesis traumticaCrnica EspondilosisTumorInfeccinArtrosis -espondilitis osteoartritisSubluxacin articular.Hipertrofia ligamento amarillo

personas de edad avanzada.regin lumbar > columna cervicalmas frecuente L4 - L5, seguida por L3 - L4 CUADRO CLNICODolor lumbarLumbociticas bilateralesAdormecimiento, debilidad, calambres Sensibilidad en piesClaudicacin neurognica dolor con hiperextensin de columna.

Inestabilidad SegmentariaSituacin patolgica de la columna, generando una anmala movilidad y articulacin entre 2 vertebras.Esto provoca un exceso de movimiento con progresiva degeneracin de articulaciones e implicacin de estructuras de SN.

CLASIFICACIONCAUSAS CONGENITASEspondilolistesisAnomalas de transicin lumbo-sacraAnomala en la alineacin

Causas adquiridasDegeneracin artrosicaPosquirrgicas Infecciones o tumores.

Por la reseccin de algn componenteMujeres>varones 7:1Escolios tortuoso Desviacin lateral de la columna en el plano frontal.columna en forma de S.Maniobra de Adams.Escoliosis

Podemos clasificar en dos grupos:Precoz:Infantil: se inicia 0-3 a.Juvenil: entre 3 y 10 aTarda:adolescente: inicia despus de los 10 a.

-Tcnicas manuales, como son la masoterapia-Estiramientos y ejercicios diarios.-Mejorar la postura.

Sndrome de compresin radicular

Es el dao causado por factores mecnicos, isqumicos e inflamatorios en las races de los nervios raquales causando un dolor intenso

ETIOLOGIANeuralgia occipitalNeuralgia post-herpticaHernia discal cervicalArtrosis cervicalTumor vertebral primarioTumor vertebral metastsicoInfeccin o absceso vrtebro-epiduralNeuropata diabticaNeuralgia post-herpticaHernia discal dorsalHernia discal lumbarArtrosis lumbarQuiste sinovialTumores retroperitonealesInfecciones o abscesos vrtebro-epiduralesHerpes zsterFractura o luxacinOTROS:Esclerosis mltipleSndrome de Guillain-BarrProcedimientos ortopdicos Radiculalgia por inyeccin intradural de anestsicos

17FISIOPATOLOGA18HERNIAS DISCALES

19Localizacin ms frecuente: Cervical C5-C6 y C6-C7Lumbar L4-L5 y L5-S1La hernia discal Lumbalgia 1-2%

Puede comprimir una rama en el agujero de conjuncin.Puede comprimir varias ramas de todo el conducto dural.

20SINDROME RADICULAR CERVICALProcesos degenerativos artrsicos 68%Causada por osteofitos Dolor Crnica cervical, continuo y de comienzo insidioso Hay una historia previa de dolor

Hernias discales 22%Agudo, intenso, constante, exacerba con el movimiento, suelen afectar a los dedos (informacin clave)Asociados: cefalea occipital, la prdida de fuerza de la extremidad superior y la atrofia muscular.

Traumatismo: motocicleta Plexo braquial con avulsin de las raices cervicales en su unin con mdula espinal.Dolor intenso : fuego en la mano21SINDROME RADICULAR CERVICALDisco HerniadoRaz comprimidaDolor y parestesiaParesia HiperreflexiaC4-C5C5cuello, hombro, brazodeltoides, supraespinoso, infraespinoso y bicepsbicipitalC5-C6C6cuello, hombro, brazo, antebrazo, parestesias en 1y 2 dedobicepsbicipitalC6-C7C7cuello, hombro, trax, brazo, antebrazo, parestesias en 2, 3, 4 dedostcepstricipitalC7-T1C8cuello, trax, brazo, antebrazo, parestesias en 4 y 5 dedosmusc. De la mano intrnsecax22SINDROME RADICULAR LUMBOSACRAVarones.

El 95% de las hernias: discos L4-L5 y L5-S1. dolor que comienza en la zona lumbarirradiado distalmente es agudo, muy intenso, que empeora con los movimientos o con cualquier maniobra que aumente la presin intraespinalAumenta al permanecer de pie o sentado durante largos periodosmejora con el reposo en la cama

23TRASTORNOS MOTORES (76%): Sntoma mas especifico pero mas tardo.

TRASTORNOS SENSITIVOS (51%): Menos frecuentes: parestesias, hipoanestesia

ALTERACIONES ESFINTERIANAS Y GENITALES (57%): estreimiento (75%), miccin refleja, erecciones espontaneas.

FENOMENOS DE LIBERACION MEDULAR: aumento de ROT y babinski, espasticidad, clonus, automatismos.

TRASTORNOS TROFICOS: atrofia muscular, ulceras por presin.

SINDROME RADICULAR LUMBOSACRADisco HerniadoRaz comprimidaDolor y parestesiaParesia HiporreflexiaL2-L3L3Lumbar, anteromedial del musloCudriceps Patelar L3-L4L4Lumbar, anterior del muslo, anterior piernaCudriceps Patelar

L4-L5L5Lumbar, nalga, posterolateral muslo, lateral pierna, dorso del pieDorsiflexin del pie y estensin del dedo gordo--L5-S1SILumbar, nalga, posterior muslo y piernaFlexin pantlar del pieAquleo L u m b a r, anteromedial Cuadrceps Anterior musloRADICULOPATARADICULOPATA CERVICALEl dolor radicular que se produce a este nivel involucra los miembros superiores esto en un territorio o distribucin de la raz nerviosa afectada REVIStA mdICA dE COStA RICA y CENtROAmRICA LXVIII (598) 265-269 2011

1-Dolor -Cervical: inicialmente cuello y posterior irradiacin a hombro y brazo 2-Espasmo muscular paravertebral -Cervical: bloqueo movilidad del cuello.REVIStA mdICA dE COStA RICA y CENtROAmRICA LXVIII (598) 265-269 2011

RADICULOPATA LUMBO-SACRALa compresin nerviosa es el mecanismo que con mayor frecuencia se asocia con dao neuronal en las extremidades inferioresEl compromiso nervioso en el dolor lumbar se puede reconocer por la presencia de citica

REVIStA mdICA dE COStA RICA y CENtROAmRICA LXVIII (598) 265-269 2011

-Lumbar: de inicio en regin lumbar, gradual a veces intermitente, con posterior irradiacin a la extremidad inferior. -Irradia en trayecto de raz nerviosa. REVIStA mdICA dE COStA RICA y CENtROAmRICA LXVIII (598) 265-269 2011

-Aumenta con maniobras de Valsalva (tos, estornudo, esfuerzo de defecacin) y ejercicio. Mejora con reposo en decbito -Aumenta con maniobras de estiramiento radicular (extensin y rotacin contralateral de la cabeza, maniobra de Lassgue).

MielopatasLos sntomas clnicos cardinales de una mielopataDolorEl dolor lumbar puede ser el sntoma ms prominenteexcepto el ligamento amarillo.Casi siempre la localizacin del dolor se corresponde con el nivel de lesin irradiarse a reas paravertebrales, por los hombros (mdula cervical) o a los miembros inferiores

Alteraciones sensorialesLas anomalas sensoriales positivas como disestesias y parestesias de tipo hormigueo y pinchazos sugieren una lesin en las races dorsales o en los cordones posteriores medulares.

Sntomas motoresVaran desde fatigabilidad y prdida de destreza en las mielopatas lentamente progresivas, hasta debilidad en los casos ms avanzados

Reflejos de estiramiento muscularLas mielopatas agudas van a causar el llamado shock espinal en el momento agudo de la lesin. Se caracteriza por: arreflexia, parlisis flccida, prdida de la sensacin por debajo del nivel de la lesin y parlisis atnica de la vejiga y del intestino

Disfuncin esfinteriana No suele ser el sntoma de presentacin, a no ser que la lesin se localice en el cono medular o haya un shock medular.Seccin de Neurologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. Espaa. Facultad de Medicina. Universidad de Alcal Medicine. 2011;10(77):5191 -9

DIAGNOSTICONeuroimagenes

Radiografia simpleEstudio inicial.Screening de enfermedades Nos informa: alineacin vertebral, morfologa y densidad de cuerpos vertebrales.Espacios intervertebrales y platillos vertebralesOsteofitosArticulaciones y diametros del canal

Tomografa computadaEvala estructuras oseas> resolucin que Rx para partes blandasReconstrucciones multiplicares, 3DIntervencionismo. Vertebroplastia, biopsia y bloqueo radicular.

Resonancia magnticaEs complementaria con la TCCambios en MO y hueso subcondralExcelente resolucin de discos intervertebralesEspacio subaracnoideosLos espacios foraminales, raices y relacin discal.Articulaciones interapofisarias.

El ElectromiogramaEl EMG ayuda a establecer el diagnstico y la extensin de la lesin por medio de la medicin de la actividad elctrica de un msculo en respuesta a la estimulacin. Esta prueba tambin mide la naturaleza y velocidad del la conduccin del impulso a lo largo del nervio, lo que se denomina electroneurografa. El EMG se realiza insertando electrodos en forma de agujas muy finas en el interior de los msculos que se van a explorar y colocando electrodos en la piel, sobre diferentes nervios perifricos.El Electromiograma Autor: Dr. Salvador Gimnez - Revisado: 9 de Noviembre 2011

Tratamiento Tratamiento conservador AINES Enmascarar reljantes musculares Inyecciones epidurales

Discetomia

Laminectomia

TUMORES INTRARAQUIDEOS Poco frecuentes.15% de los tumores del SNC.Origen a partir de cualquier estructura.FISIOPATOLOGIA Openheim: evolucin de una compresin medular - deterioro de funciones medulares establecidas.1. DOLOR RADICULAR Y TRASTORNO SEGMENTARIO SENSITIVO O MOTOR.2. TRANSECCIN INCOMPLETA O SNDROME BROWN-SEQUARD 3. TRANSECCIN COMPLETA.Sntomas que comprometen la via motora y sensitiva de la ME y raz nerviosa MANIFESTACIONES CLNICASEn la mayora reflejan un lento crecimiento VARIABLES y estn determinadas por la LOCALIZACIN del tumor y del compartimiento intrarraqudeo .DolorAlteraciones de la funcin motora, sensitiva y autnoma. SIGNOS MOTORESAparecern por debajo del nivel de la lesin o a su altura. Va a depender si el cuadro es agudo o no. Aparecer prdida de fuerza: o flccida e hiporreflxica en cuadros agudos o espstica e hiperreflxica en cuadros progresivos. Cuando existe una lesin radicular aparecen: o hipotrofias musculares localizadas o fasciculaciones o hiporreflexia osteotendinosa segmentaria.

3. ALTERACIN SENSORIALSi afecta a cordones posteriores habr hipoestesia posicional, vibratoria y tctil discriminativa.Vas espinotalmicas habr hipoestesia trmica y dolorosa. En las compresiones agudas es fcil delimitar el nivel sensitivo, el cual guarda relacin con el nivel lesional. En las progresivas, el dficit sensitivo se inicia en las zonas ms distales de las piernas y va ascendiendo. Los tumores intramedulares causan hipoestesia termoalgsica suspendida Puede existir dficit sensitivo radicular, si el tumor afecta slo a la raz,.

ALTERACIN ESFNTERES compresin brusca: provocar retencin urinaria aguda; en los das siguientes, miccin por rebosamiento. Si es progresiva, la retencin aparece tardamente. Menos evidente, el estreimiento y la impotencia aparecen con similar frecuencia. En las compresiones del cono medular y de la cola de caballo existe incontinencia desde los primeros momentos, y casi siempre acompaada de hipoestesia en silla de montarCLASIFICACIN Origen: vrtebras o tejidos epidurales.55-60% Origen: leptomeninges o races nerviosas40% - 96% primarios Origen: tejido de ME Desplazan, invaden sust blanca.5%- 90-95% malignos

Metstasis epidural Neurinoma cervical Meningioma dorsalAstrocitoma cervical EXTRADURALES Ms frecuentes.Crecen en el cuerpo vertebral y/o espacio epidural.METASTASIS ESPINALES Origen carcinomas broncognicos Neoplasias hematolgicasCarcinoma de mama-prstataCausa mas frecuente de compresin medular.Localizacin: dorsal. Sospecha: antecedente de N, dolor de espalda, dficit neurolgicos. Tto: no prolonga supervivencia, controla dolor, intenta preservar la fx neurolgica.

En pruebas de imagen se diferencia las metstasis de las infecciones: las MTX afectan exclusivamente al hueso, mientras que las infecciones van ms all y terminan afectando tambin al disco intervertebral.No se operan salvo que lleguen sin diagnstico oncolgico conocido y se dude con otro tipo de afectacin. METASTASIS ESPINALES

EXTRAMEDULARES Neurinomas mas frecuentes.Localizacin: dorsal, cervical Dolor + dficit neurolgico en territorio Dx: RM Tto: ciruga (puede ser curativa) Meniningioma Mujeres y rg torcica Radiculalgia intercostal + compresin medular.Tto: ciruga (curativa si es completa)

MENINGIOMAS Se origina de clulas aracnoideas25% de los tumores intrarraqudeos o >50 aos o 80% en mujeres o 2/3 en regin torcica Difcil diagnstico: larga historia de dificultad progresiva para la marcha Diagnstico : RX simple: asimetras en los pedculos vertebrales, calcificaciones en el seno del tumor. RM de eleccin: capta contraste. Tratamiento Ciruga: pronstico es excelente, proporciona una gran mejora

Un grupo raro de tumores intradurales lo constituyen:Tumoraciones malformativas o disembriognicas: teratomas, quistes dermoides, epidermoides y lipomas.Debuta: en niosLocalizan: nivel lumbosacro, en cono medular y cauda equina, y pueden asociarse a disrafismo espinal Clnica: radiculalgias, incontinencia de esfnteres, o incluso claudicacin neurgena por anclaje medular en posicin infantil (L4-L5), puede resultar en deformidadesINTRAMEDULARES Infiltran y destruyen la sust gris y blanca medular. Astrocitomas ms fr.Bajo grado-pilociticos. Localizacin: rg cervical : sind siringomielicoTumores intramedulares mas fr en edad peditrica.Tto: quirrgico.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS DE COLUMNA VERTEBRAL

TUBERCULOSIS ESPINALESPONDILITIS TUBERCULOSAInfecciones de la columna vertebral se pueden dividir en las siguientes categoras 1. osteomielitis vertebral (espondilitis): A. pigeno B. no pyogenic, granulomatosa

ESPONDILITIS TUBERCULOSA BRUCELOSIS ASPERGILOSIS BLASTOMICOSIS COCCIDIOIDOMICOSIS

2. infeccin con Candida tropicalis3. discitis: A. espontnea B. post-operative post-procedimiento4. absceso epidural 5. empiema subdural6. meningitis7. absceso de la mdula espinal

3000 A.C., por los egipcios, y 450 A.C. por Hipcrates

Giba dorsalSir Percival Pott, 1779,Trastornos neurolgicos Absceso osifluente HISTORIA

Sir Percival Pott, en 1779, reconoci la giba dorsal, el absceso osifluente y los trastornos neurolgicos que eran del mismo origen etiolgico, lo que se conoce como mal de Pott70CARACTERISTICAS GENERALES

es la localizacin ms frecuente despus de la tuberculosis pulmonar.

1La espina dorsal es el sitio ms frecuente de infeccin por tuberculosis musculoesquelticaregin DORSALT8 hasta L3.regin cervical regin lumbarLa espina dorsal es el sitio ms frecuente de infeccin por tuberculosis musculoesqueltica, despus de este sitio contina la regin toracolumbar, y despus la cervical y lumbar71EPIDEMIOLOGALa TBC comn en pases SUBDESARROLLADOS y en los DESARROLLADOS es por la inmigracin de individuos de pases subdesarrollados .alta incidencia del VIH

Edad 50 aos NO existen diferencias en funcin del SEXODiabetes mellitusDesnutricinAdiccin a drogas,alcoholismoInfeccin por el VIHTratamiento esteroideo o inmunosupresorHacinamiento 50% PRESENTAN FACTORES RIESGOTB activa o antecedentes de TB suelen existir en un 25%-30% DE LOS CASOS.

Aunque la tb espinal ocurre en menos de 1% de los pacientes con tb, es una enfermedad incapacitante y amenazadora de la condicin de vidaLa edad media de los pacientes con OVT se sita en torno a los 50 aos y no existendiferencias en funcin del sexo. La mitad de los pacientes con OVT presentan al menos unfactor predisponente, siendo los ms frecuentes la diabetes mellitus, adiccin a drogas,infeccin por el VIH y tratamiento esteroideo o inmunosupresor. La tuberculosis activa enotra localizacin o antecedentes de tuberculosis suelen existir en un 25%-30% de los casos.

La epidemiologa de la tuberculosis ha experimentado importantes cambiosen las ltimas dcadas debido al impacto de la infeccin por el HIV, al aumento de lapoblacin de pacientes inmunodeprimidos y a los ingentes movimientos migratorios1Aunque la incidencia de la OVT no es bien conocida, se estima que supone entre 0.5% y 1.5% del total de casos de tuberculosis

DEMOGRAFICAMENTE: La tuberculosis es una enfermedad comn en pases subdesarrollados y en los desarrollados es por la inmigracin de individuos de pases subdesarrollados a stos, adems de la alta incidencia del VIH humano. Aunque la tb espinal ocurre en menos de 1% de los pacientes con tb, es una enfermedad incapacitante y amenazadora de la condicin de vida.

72PATOGENIAMayoria de los casos coexisten focos pulmonares activos,(-)urogenitalEl Mycobacterium tuberculosis columna por va hematgena o a travs de los linfticos prevertebralesPuede propagarse SUBLIGAMENTARIA anterior o posterior y as afectar a varios cuerpos vertebralesLa infeccin se establece en la ESQUINA ANTERIOR DE LA VRTEBRA mediante EL PLEXO VENOSO PARAVERTEBRAL.Hematgenalinfticos prevertebrales

La afeccin espinal es secundaria a la diseminacin desde otro foco.En 50 % de los casos coexisten focos pulmonares activos. Tambin se le conoce como espondilitis tuberculosa, tiene su origen en un foco primario pulmonar (excepcionalmente urogenital), que favorece uno secundario a nivel seo, en especial en la columna vertebral. El Mycobacterium tuberculosis alcanza la columna por va hematgena o a travs de los linfticos prevertebrales. La lesin produce una destruccin vertebral progresiva que ocasiona al paciente un dolor continuo. Esta puede evolucionar desfavorablemente si no se diagnostica precozmente y ocasionar graves deformidades en la columna e importantes lesiones medularesLa infeccin tuberculosa se establece en la esquina anterior de la vrtebra debido a que sigue la va del plexo venoso paravertebral o de bastn, emigra hacia el disco intervertebral y representa la mitad de los casos. Puede propagarse subligamentaria anterior o posterior y as afectar a varios cuerpos vertebrales. La lesin menos frecuente es la central, donde se destruye el cuerpo vertebral y puede sufrir fractura patolgica por compresin

73CLINICASINTOMAS GENERALESDficit neurolgico se desarrolla en 10-47%, inflamacin medular y radicular.Astenia, Dificultad para la deambulacinAnorexia pesoFiebre vespertina.(ausencia de fiebre en el 60-70%)

SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOSHay compromiso del estado general. El paciente se siente con falta de fuerzas, decado, hay prdida de apetito y peso, con fiebre vespertina.

74CLINICACOMPROMISO LOCALDolorCRNICO, difuso, INSIDIOSO progresivo, palpacin o con los movimientos, alivia con el reposoRigidez de columnaPor contractura de la musculatura paravertebral,.30%-40% Deformidad raqudea compresin de la mdula (Ayuda Dx)SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOSHay compromiso del estado general. El paciente se siente con falta de fuerzas, decado, hay prdida de apetito y peso, con fiebre vespertina.

Compromiso localDolor: puede ser cervical, dorsal o lumbar, de acuerdo a la localizacin. subagudo o crnico con dolor raqudeo insidioso. El dolor es espontneo o con los movimientos. Dolor a la palpacin del rea afectada; muchas veces estos dolores se confunden con dorsalgias o lumbago de causa mecnica. Hay que pensar en espondilitis cuando un dolor de espalda se hace crnico.Rigidez de columna: se produce por contractura de la musculatura paravertebral, aparentemente para evitar el movimiento y el dolor.. El curso clnico de la OVT suele ser y ausencia de fiebre en el 60-70% de los casos182-183. Un 30%-40% de los casos presentan deformidad raqudea, lo cual ayuda considerablemente al diagnstico en un contexto clnicoradiolgico.75GIBA DORSALAparece en la regin torcica y a la charnelatoraco-lumbarProduce derrumbe anterior de los cuerpos vertebrales dficits neurolgicos en ms del 40% destruccin vertebralprogresivaEs de ngulo agudo, a diferencia de la giba del dorso redondo, y de la escoliosis,.

ComplicacionesGiba dorsal.Absceso osifluente.Alteraciones neurolgicas.Aparecen tardamente, pero tambin pueden hacerlo en forma precoz, dejando muchas veces secuelas.Giba dorsalLa OVT afecta fundamentalmente al segmento torcico y a la charnela toraco-lumbar181,184-186 y produce dficits neurolgicos en ms del 40% de los casos.

La destruccin vertebralprogresiva puede dar lugar a deformidades importantes, generalmente en forma de cifosis.Aparece en la regin torcica. Se aprecia especialmente al examinar el dorso lateralmente, que es de ngulo agudo, a diferencia de la giba del dorso redondo, y de la escoliosis, que es unilateral.Se produce por derrumbe anterior de los cuerpos vertebrales. El diagnstico y tratamiento oportuno evitan esta complicacin.

76Absceso osifluenteSe produce por destruccin vertebral y necrosissin signos locales de inflamacin bacteriana: absceso fro.

Vana escalenosdiagragmaScarpa y petitdReg GluteaAbsceso osifluenteSe produce por destruccin vertebral y necrosis, sin signos locales de inflamacin bacteriana, de ah tambin su denominacin de absceso fro.Este absceso se labra camino de acuerdo a los planos de clivaje anatmico y a la gravedad.En la regin cervical, se producen abscesos retrofarngeos, en la vaina de los escalenos, o hacia distal al mediastino posterior.En la columna torcica disecan el ligamento longitudinal anterior y lateralmente, se deslizan hasta el diafragma, dando la tpica sombra en forma de huso a la radiografa anteroposterior de la zona.En la columna lumbar, los abscesos se deslizan hacia distal por la vaina del psoas y pueden aparecer en los tringulos de Scarpa y de Petit. Tambin pueden emerger en la regin gltea.Cuando el absceso se abre hacia el canal raqudeo, puede dar origen a complicaciones neurolgicas.La infeccin puede tambin extenderse anterior o lateralmente y dar lugar a abscesososifluentes paravertebrales, retroperitoneales, del msculo psoas, retrofarngeos,mediastnicos o subfrnicos, dependiendo del nivel vertebral afectado. Las lesionesneurolgicas surgen por la extensin de la infeccin al espacio epidural o por el colapsovertebral en cifosis77Alteraciones neurolgicas

inicia : fuerzas de las extremidades inferiores, a nivel lumbarLos nios, especialmente, tienen dificultad para levantarse y deben ayudarse con las manos para ponerse de pie.La clsica paraplejia lenta y progresiva o hacerlo bruscamente La paraplejia de aparicin BRUSCA se debe al compromiso por invasin del canal raqudeo de material discodeo, de la pared posterior del cuerpo vertebral o por el absceso.La Forma LENTA, se debe a invasin menngea con compromiso circulatorio y paquimeningitis que produce una ISQUEMIA irreversible medular que no cura con el tratamiento mdico o quirrgicoLa paraplejia puede ser flcida (compresin a nivel radicular, lumbar) o espstica, por compresin medular a nivel torcico.

Alteraciones neurolgicasSe inicia con falta de fuerzas de las extremidades inferiores, a nivel lumbar y de muslos. Los nios, especialmente, tienen dificultad para levantarse y deben ayudarse con las manos para ponerse de pie.La clsica paraplejia puede instalarse a continuacin en forma lenta y progresiva o hacerlo bruscamente.La forma lenta, se debe a invasin menngea con compromiso circulatorio y paquimeningitis que produce una isquemia irreversible medular que no cura con el tratamiento mdico o quirrgico.La paraplejia de aparicin brusca se debe al compromiso por invasin del canal raqudeo de material discodeo, de la pared posterior del cuerpo vertebral o por el absceso.La paraplejia puede ser flcida (compresin a nivel radicular, lumbar) o espstica, por compresin medular a nivel torcico.La descompresin rpida, cuando la compresin es por el disco o el cuerpo vertebral, produce una mejora segura. Cuando la compresin es por el absceso (la mayora de los casos) se puede tratar en forma conservadora con buen resultado, o quirrgicamente evacundolo por puncin o por un abordaje posterolateral, llegando al cuerpo vertebral a travs de una costotransversectoma.

78Antecedentes familiares,,Contacto directo con ellos. Antecedentes sociales: (lugar y tipo de vivienda, de trabajo y calidad de alimentacin)DIAGNOSTICO La duracin media de los sntomas previa al diagnstico suele ser larga, mayor de 6 mesesEl diagnstico se basa en la anamnesis, examen fsico, Imgenes y examen de laboratorioANAMNESIS

EXAMEN FSICOEl curso clnico de la suele ser subagudo o crnico dolor raqudeo insidioso 30%-40% de los casos presentandeformidad raqudea,compromiso del estado general, palidez, baja de peso, Astenia, anorexia,., pero la mayora, slo tiene DOLOR

DIAGNOSTICO RADIOGRFICOEl primer signo radiogrfico es la osteoporosis del cuerpo enfermoosteolisisdestruccin vertebral que se ubica habitualmente en los ngulos anteriores, sea superior o inferior, para luego comprometer la placa y el disco vecino

Vista lateral de columna dorsolumbar destruccin sea del cuerpo vertebral en D12 (osteolisis)82

C) Espondilitis tuberculosa subligamentaria con erosin de la pared anterior del cuerpo vertebral

A: B: y C: Rx lateral. PROGRESIN de osteomielitis. Inicialmente no se encuentran alteraciones. Despus prdida de altura en el cuerpo y disminucin de la densidad. Finalmente secuelas, con un cuerpo denso y aplanado.

1A. Radiografa simple lateral de columna traco-lumbar donde se observa un ngulo ciftico mayor de 90. 1B. RM de la columna vertebral donde se descarta un compromiso de la mdula espinal.En la radiografa, la imagen es diferente, aqu no hay destruccin vertebral, los contornos vertebrales son ms evidentes y no existen los antecedentes clnicos de dolor, compromiso infeccioso, ni la imagen radiolgica del absceso fro.85TACLesiones dentro del cuerpo vertebral Invasin del canal raqudeo por el disco o muro posterior del cuerpo vertebral,Abscesos paraveertebrales

A) Imagen ltica en D12, L1 y L2TAC86

B) Imagen del cuerpo vertebral destruido

TAC: Absceso de psoas y musculatura lumbar izquierda.lesin ltica de borde escleroso en cuerpos vertebrales L1 y L2o, compatible con espondilodiscitis.

RM

B: RM sagital en T2. Prdida de altura en el cuerpo vertebral, de predominio en la parte anterior y coleccin epidural asociada, que comprime el saco dural.B: RM sagital en T1 con contraste. Prdida de altura y lesin osteoltica en la parte anterior del cuerpo vertebral, que realza con el contraste por osteomielitis. Prominencia de los tejidos blandos para espinales, por extensin de la infeccin. (Flecha gruesa).

RM sagital en T1 con contraste. Igual paciente anterior. Engrosamiento en el msculo psoas derecho por absceso, En la RM hay colecciones lquidas, que no realzan con el contraste. (Flechas delgadas).

A: RM coronal en T1 y B: RM sagital en T1 con contraste. Infeccin tuberculosa, con compromiso de 3 cuerpos vertebrales. Hay masa de tejidos blandos, con comprime el saco dural.

EXAMEN DE LABORATORIO VSG (75%) de protena C reactiva:: INESPECIFICOShemograma, baciloscopa o estudio bacteriolgico TBC general.La biopsia se hace por puncin lumbaraconseja realizarla sin demora en todos los casos en los que no exista una indicacin quirrgica inmediata (AII).MANTOUX negativa tiene un alto valor predictivo negativo, por lo que se aconseja realizarla en todos los casos (AII)

Los otros exmenes usados como hemograma, baciloscopa o estudio bacteriolgico, son los mismos que se usan para la enfermedad tuberculosa general.

La biopsia se hace generalmente por puncin y, raramente, por abordaje directo (AII). La rentabilidad de la biopsiavertebral percutnea en la OVT es muy elevada, oscilando entre el 60-75% de los casos181-183,192, lo cual aconseja realizarla sin demora en todos los casos en los que no exista unaindicacin quirrgica inmediata (AII).

Eltest de Mantouxes la prueba que consiste en inyectarantgenosa un organismo para comprobar si se ha producido contacto con la bacteriaMycobacteriumo con la vacunaBCGCuando la ppula producida tiene ms de 5mm de dimetro se considera que se ha producido un contacto con el bacilo.En pacientes que ya han recibido lavacuna antituberculosa(laBCG) se considera como positiva una reaccin de ms de 15mm

94TRATAMIENTOTRATAMIENTO TUBERCULOSTTICO

Los regmenes de 6 mesescon RIFAMPICINA, ISONIACIDA adicional de PIRAZINAMIDA han demostrado ser tan eficaces como los regmenes de mayor duracin.El tratamiento tuberculosttico de la OVT fue evaluado en tres ensayos aleatorizadosrealizados en Corea, Hong-Kong e India. En los tres la eficacia de los regmenes de 6meses (88%-96%) y 9 meses (85%-96%) con isoniacida ms rifampicina fue excelente encuanto a la proporcin de pacientes que alcanzaron un estatus favorable a los 5 aos, lamayora de los cuales ya lo tenan a los 3 aos. Los resultados del rgimen de 18 mesescon isoniacida ms PAS o etambutol fueron tambin muy buenos (90% de eficacia), pero elmismo rgimen con una duracin de 9 meses fue claramente inferior193. En otro ensayoaleatorizado realizado en India, la evaluacin de los resultados a los 10 aos demostr queel tratamiento tuberculosttico con isoniacida ms rifampicina durante 6 meses fue tan eficaz(94%) como el realizado durante 9 meses (99%)194. Por tanto, los regmenes de 6 mesescon rifampicina ms isoniacida han demostrado ser tan eficaces como los regmenes demayor duracin. Con la eficacia adicional de pirazinamida, ya demostrada en numerososestudios de TBC pulmonar, el rgimen de isoniacida, rifampicina y pirazinamida durante 6meses es el actualmente recomendado en todas las formas de tuberculosis, incluida la OVT.95TRATAMIENTO QUIRURGICO pacientes con compromiso neurolgico, de curso progresivo o que en el transcurso del tratamiento mdico hacen complicaciones neurolgicas como paraplejias espsticas.

El fracaso del tratamiento, de deformidads, dolor persistente, inestabilidad vertebradel grado de destruccin vertebral,La ciruga se indica habiendo protegido al paciente tuberculoso, a lo menos, con la primera etapa del tratamiento mdico (BIII)

INDICACIONES DE CIRUGA DESCOMPRESIN QUIRRGICA EST INDICADA: A) Paraparesia de comienzo rpido con afectacin del arco vertebral (lminas, pedculos) o fuerza de grado 2 en la escala de 5 gradosb) Paraparesia o parapleja asociada a deformidad o inestabilidad que supongan per se indicacin quirrgicac) Paraparesia o parapleja que recurre tras una mejora inicial con tuberculostticos;d) lesin neurolgica con espasticidad incontrolablee) RM detecta constriccin medular por compresin extradural circunferencial debida a tejido de granulacin o caseoso y poco componente lquido.Se ha considerado que la descompresin quirrgica est indicada en las siguientes situaciones: a) paraparesia de comienzo rpido con afectacin del arco vertebral (lminas, pedculos) o fuerza de grado 2 en la escala de 5 grados del Medical Research Council; b) paraparesia o parapleja asociada a deformidad o inestabilidad que supongan per se indicacin quirrgica; c) paraparesia o parapleja que recurre tras una mejora inicial con tuberculostticos; d) lesin neurolgica con espasticidad incontrolable y e) cuando la RM detecta constriccin medular por compresin extradural circunferencial debida a tejido de granulacin o caseoso y poco componente lquido209,212.

98 afectacin de cuerpos vertebrales ausencia de lesiones en pedculos y lminas) sin cifosisDESBRIDAMIENTO por va transtorcica con artrodesis mediante injerto en empalizadaafectacin (cuerpos vertebrales y pedculos con cifosis1fijacin por va posterior con instrumentacin para corregir la cifosis 2, por va transtorcica, un desbridamiento vertebral y una artrodesis mediante la implantacin de un injertoABORDAJES localizacin en columna torcica

Para planificar la ciruga de la OVT de localizacin en columna torcica se ha propuesto una clasificacin La clasificacin contempla 4 posibilidades: (1) en caso de existir slo afectacin de cuerpos vertebrales (ausencia de lesiones en pedculos y lminas) sin cifosis, la recomendacin es realizar desbridamiento por va transtorcica con artrodesis mediante injerto en empalizada; (2) cuando haya afectacin de la columna anterior (cuerpos vertebrales) y de columna posterior (pedculos) con cifosis, se propone hacer una doble intervencin quirrgica, inicialmente una fijacin por va posterior con instrumentacin para corregir la cifosis y en un segundo tiempo quirrgico, por va transtorcica, un desbridamiento vertebral y una artrodesis (fusin) mediante la implantacin de un injerto; (99con enfermedad de base, riesgo anestsico un abordaje transpedicular para escisin, con foraminotoma y fijacin con instrumentacin por va posteriorABORDAJES: localizacin en columna torcica con enfermedad de base, lesin de la columna posterior sin lesin de los cuerpos vertebrales (ausencia de inestabilidad y de cifosis), una descompresin mediante laminectoma y no hay necesidad de fijacin posteriorOSTEOMIELITIS VERTEBRAL Documento de ConsensoSociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas

3) si existe un lesin del grupo 1 o del grupo 2 en pacientes con enfermedad de base que supone un elevado riesgo anestsico, se sugiere realizar un abordaje transpedicular para escisin, con foraminotoma y fijacin con instrumentacin por va posterior, y (4) en el caso de que exista una lesin de la columna posterior sin lesin de los cuerpos vertebrales (ausencia de inestabilidad y de cifosis), se recomienda hacer slo una descompresin mediante laminectoma y no hay necesidad de fijacin posterior

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