Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 ·...
Transcript of Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 ·...
Patología digestiva alta y su
repercusión en el metabolismo
óseo y mineral
Dra Diana González
Mautalen, Salud e Investigación
Gastrectomía y patología ósea
(antecedentes)
• Supo ser tratamiento eficaz de la ulcera duodenal y también la causa más común de osteomalacia en Europa.
• University College of London: en 227 pacientes Gx(Billroth I y II) el defecto metabólico más común fue deficiencia de hierro, vit B12 y enfermedad ósea deficiencia de hierro, vit B12 y enfermedad ósea metabólica (Tovey y col 1990)
• Según el Mediterranean Osteoporosis Study que evaluó la tasa de Fx de cadera en 730 varones, el 3.6 % tenían antecedente de gastrectomía (Gx) significando un RR 1.79(IC 95% 1.13-2.85)(Kanis y col 1999)
DMO (DXA) de columna con 5-35 años post gastrectomía
37 % de osteoporosis
Adachi Y. et al Calcif Tissue Int 2000
Osteoporosis= 70%Osteoporosis = 18%
La malabsorción de vitamina D no sería la única
causa de osteomalacia en los pacientes con Gx
Davies M y col GUT , 1980
Posibles causas de malabsorción de calcio
post gastrectomía:
1) By pass duodenal (Billroth II), “dumping” gástrico (vaciamiento abrupto)y acelerado tránsito intestinal (superficie absortiva).
2) Formación de jabones de calcio insolubles debido a malabsorción grasadebido a malabsorción grasa
3) Malabsorción de vitamina D secundaria a esteatorrea
4) Aporte dietario disminuido de vit D
5) Posible rol de hormonas del tracto digestivo (grelina)
Efectos de la gastrectomía
sobre el hueso� Los pacientes con Gx tienen riesgo de enfermedad ósea:
osteoporosis (incidencia 30-40%) y osteomalacia (10-20%)
� Gx se asocia a mayor riesgo de Fx.
� Calcemia y fosfatemia están generalmente normales y FA, � Calcemia y fosfatemia están generalmente normales y FA, PTH y vit D en niveles variables según diferentes estudios.
� Gx parcial y total y Billroth I o II no son variables que hayan mostrado relación con la afectación ósea.
� Tiempo transcurrido post Gx (>1 0 años)
Inhibidores de la bomba de protones y
osteoporosis
Inhibidores de la bomba protones y riesgo de
fracturas (meta-análisis)
Yu E. et al. Am J Med. 2011
Fx de cadera en usuarios de IBP (261) vs no usuarios
(9.162)
Canadian Multicenter Osteoporosis study
Kaplan-Meyer
Fraser L. Osteoporos Int 2013
Kaplan-Meyer
curve
(sobrevida
libre de Fx de
cadera)
HR 1.75
Esomeprazol vs placebo x 5 dias en
12 adultos jovenes sanos
PH gástrico monitoreado por 24 hs
Wright M. JBMR 2010
No hay diferencias en la absorción intestinal de calcio y
Calciuria a los 5 días de esomeprazol o placebo en 12
adultos jóvenes sanos
Wright M. JBMR 2010
Mecanismos potenciales por los cuales las
drogas ihibidoras de la bomba de protones
podrían afectar al hueso
�Interferencia en la absorción de calcio.
�Empeoramiento en la absorción de folatos y �Empeoramiento en la absorción de folatos y
vit B12 y consiguiente alteración en niveles de
homocisteína
�Acción directa de IBP sobre células óseas
(Bomba de protones presente en osteoclasto)
Cirugía bariátrica y
repercusión ósearepercusión ósea
Cirugía de by- pass gástrico como
tratamiento de la obesidad mórbida
� Indicaciones:
• IMC >40 o <35 + diabetes II o apnea del sueño
�Logros:
• Resuelve o mejora:
diabetes II (57 a 86% de los casos)• diabetes II (57 a 86% de los casos)
• hipertensión (68% )
• Hiperlipidemia (71%)
• Apnea de sueño (80 a 85 %)
• Reduce la mortalidad
derivación gástrica en Y de Roux
(restrictivo y malabsortivo)
Gastrectomía en manga
(sleeve Gx)
Banda gástrica ajustable
por laparoscopía
Procedimientos de cirugía bariátrica
Restrictivos:
Banda gástrica vertical
Banda ajustable por laparoscopía
Gastrectomía en manga (Sleeve Gx)Gastrectomía en manga (Sleeve Gx)
Malabsortivos:
Pouch gástrico (30 cc) +
By pass yeyunoileal y derivación biliopancreática
(derivación gástrica en Y de Roux)
Cirugía bariátrica
Resultados
Roux en Y
By pass
gástrico
Banda
gástrica
Gastrectomía
en manga
gástrico
Pérdida de
peso
- 35 % - 20 a 30 % - 20 a 30 %
Pérdida de
exceso de
peso
- 62 a 75 % - 41 a 54 % - 45 a 64 %
Brzozowska et al Obesity Reviews 2012
Procedimientos de cirugía bariátrica en
USA
Cirugía bariátrica y hueso
• El incremento en los procedimientos de
cirugía bariátrica, particularmente el by pass
gástrico en Y de Roux ha conducido también
al reconocimiento de desórdenes esqueléticos al reconocimiento de desórdenes esqueléticos
• (inicialmente reportes de casos y en los
ultimos 10 años estudios clínicos)
Disminución de la DMO al año de la
cirugía bariátrica (RYGB)
Fleischer et al. 2008 JCEM
La disminución de DMO femoral 1 año post cirugía
bariátrica está relacionada a la pérdida de peso
Fleischer et al. 2008 JCEM
DMO a 1 y 3 años post cirugía bariátrica
Vilarrasa et al. Obes Surg 2011
DMO en columna y en fémur proximal post
cirugía bariátrica
YU E. et al JBMR 2014
50 adultos con obesidad mórbida : 30 sometidos a cirugía bariátrica (RYBS) vs 20
controles no operados
Un año de seguimiento con DXA (DMOa) QCT (DMOv) y marcadores óseos
Cambios en DMOv (QCT) con cirugía bariátrica
Yu et al JBMR 2014
Cambios en DMOv (QCT) con cirugía
bariátrica
Yu et al JBMR 2014
HR-pQCT al año de la cirugía bariátrica
Stein et al, JCEM 2013
Cambios en DMO y BUA (A) y BMC (B) 9 meses post RYGB (n=15)
* P< 0.005 vs basal
** P< 0.01 vs basal
Coates y col J Clin Endocrinol &
Metab, 2004
** P< 0.01 vs basal
***P< 0.001 vs basal
By pass
gástrico
Controles
obesos
p
N 25 30
Edad 51+ 8 49 + 10
Peso 92+ 16 133 + 20 < 0.001
BMI 32 + 5 48 + 7 < 0.001
leptina
(ng/ml)
16 + 13 70 + 35 < 0.001
Turn over óseo 9 meses post RYGB
(ng/ml)
Calcemia 9.1 + 0.4 9.1 + 0.4
PTH 67 + 26 67 + 38
25 OH D 22 + 7 17 + 7
CaU 160 + 94 188 + 104
NTX
(nM/mmCr
93 + 38 24 + 11 < 0.001
BGP (ng/ml) 11.6 + 3.4 7.6 + 3.6 <0.001
Coates y col J Clin Endocrinol & Metab, 2004
Cambios en
marcadores
óseos en 15
pacientes post
by pass gástrico
NTX
BGP
Coates y col J Clin Endocrinol &
Metab, 2004
by pass gástrico
(RYGB)
FAO
Cambios metabólicos 18 meses post cirugía
bariátrica
Bruno C et al JCEM 2010
Correlación entre variación de NTX y
niveles de leptina post cirugía bariátrica
Bruno C et al. JCEM 2010
Niveles de PTH y calciuria durante 12
meses de seguimiento luego de RYGB
Fleischer et al. 2008 JCEM
Evidencias de malabsorción de vitamina D
durante 12 meses de seguimiento luego de la
cirugía bariátrica (RYGB)
Fleischer et al. 2008 JCEM
Lo que sabemos:
� Las mediciones por DXA pueden estar afectadas artificialmente por los cambios extremos en la composición corporal
(menor precisión con aumentos del IMC + limitación del doble haz para resolver los 3 componentes de la CC)
� Hay evidencias de pérdida ósea rápida en el primer año post cirugía tanto en fémur como en columna post cirugía tanto en fémur como en columna
(DXA, QCT, HRpQCT) y sostenida a 3 años.
� Los pacientes con obesidad mórbida tienden a tener una DMO prequirúrgica más alta
Lo que no sabemos: ¿Qué consecuencias pueden presentarse a largo
plazo?
2079 pacientes con CB
identificados en United
Kingdom General Practice
database
vs 10442 controles
Riesgo de fractura post Cirugía Bariátrica
Lalmohamed et al. BMJ 2012
vs 10442 controles
(2.2 años)
Cirugía bariátrica y riesgo de FxIncidencia entre 258 residentes en Olmsted, Minnesota
sometidos a CB (75 % de RYGB)entre 1985 y 2004
Nakamura et al. Osteoporos Int 2014
RR 2.3 (IC95%
1.8-2.8)
Disminución de
tejido adiposo
- estrógenos y
- adipoquinas
+ reclutamiento de
osteoclastos
- actividad
osteoblástica- insulina y
amylinaProcedimientos
restrictivos
Procedimientos
malabsortivos Malabsorción de vit D y calcio
Disminución de peso Disminución de carga mecánica
(pérdida de10% de peso = - 1 a 2 % de
DMO)
Hiperparatiroidismo 2º
(+ resorción ósea y -DMO)
HUESO
Sistema
gastrointestinalTejido
adiposo
SNC
Ghrelina
GLP-1
Peptido YY
adiposoLeptina
adiponectina
Neuropeptido Y
CART,
α-MSH
CONCLUSIONES I
• La CB afecta negativamente el remodelamiento óseo
(aumento de los MRO y disminución de la DMO).
• Son controvertidos los resultados sobre el riesgo de Fx
pero no puede excluirse un aumento a largo plazo.
• Los mecanismos responsables del aumento de la
resorción ósea no están completamente dilucidados pero
parecen estar involucrados efectos mecánicos , factores
malabsortivos y cambios metabólicos y hormonales
dependientes de la disminución del tejido adiposo y de
la superficie gastro-intestinal
CONCLUSIONES II
• Faltan estudios a largo plazo que permitan identificar el tiempo que lleva normalizar el turn over óseo y las implicancias clínicas que esto conlleva
• Todos los pacientes sometidos a CB deberían recibir suplementación de calcio y vitamina D cuyos niveles séricos deben ser monitoreados.
• Es recomendable la evaluación seriada de la masa ósea.