PATOLOGÍA( DIAGNÓSTICO( TRATAMIENTO(...
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Fracturas:
Una fractura es una solución de con1nuidad en el hueso a través de la cor1cal o la superficie
ar1cular. La gravedad de las fracturas varía desde una simple grieta a una completa destrucción de
la arquitectura ósea. Una fractura en la cor1cal de un hueso altera su función normal de carga de
peso. Además al producirse la lesión, se desgarra el perios1o y se forma un hematoma por sangrado
de la fractura.
Los síntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la existencia de una fractura son siete:
1. Dolor: Es el síntoma más frecuente y constante; en la prác1ca clínica no hay fracturas indoloras.
Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa zona, pero es muy preciso, localizado y
extremadamente intenso en el si1o mismo de la fractura. Una maniobra ú1l es pedirle al paciente
que con un solo dedo nos muestre el si1o de más dolor.
2. Impotencia funcional: que puede ser total o parcial.
3. Deformación del segmento: Producida por el edema post-‐traumá1co y hematoma de fractura.
Suele ser de aparición precoz y su magnitud está dada por el daño, especialmente de las partes
blandas; el aumento de volumen y la deformación son especialmente notorias y rápidas en fracturas
cubiertas por tegumentos de poco espesor.
4. Pérdida de los ejes del miembro: producida por las desviaciones o desplazamientos de los
fragmentos óseos, sea por contractura de las masas musculares insertas en ellos o por la fuerza
misma del impacto.
PATOLOGÍA( DIAGNÓSTICO( TRATAMIENTO( SEGUIMIENTO(Fracturas(de(diáfisis(y(metáfisis.(
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5. Equímosis: producida por la hemorragia en el foco de la fractura, así como en el desgarro de las
partes blandas adyacentes. Tiene dos caracterís1cas que la diferencian de las equímosis producidas
por un golpe directo: 1. Son de aparición tardía: horas o días después de ocurrida la fractura,
dependiendo de la magnitud de la hemorragia y de la profundidad del foco de fractura. Son rápidas
de aparecer en fracturas de huesos superficiales (maléolo peroneo, por ejemplo) y más tardías en
fracturas de huesos profundamente colocados, como fracturas pelvianas (equímosis perineales) o
de base de cráneo (equímosis retro-‐auriculares, faríngeas o peri-‐oculares). 2. Aparecen en si1os no
siempre correspondientes a la zona de la fractura. Son Rpicas las equímosis de la fractura del cuello
del húmero, que descienden por la cara interna del brazo hasta el codo o por la cara lateral del
tórax; o las equímosis peri-‐oculares, retro-‐auriculares o faríngeas de las fracturas de la base del
cráneo. Las equímosis producidas por golpes directos (hemorragias por ruptura de vasos
subcutáneos) son inmediatas y aparecen en el si1o contundido.
6. Crépito óseo: Producido por el roce entre las superficies de fractura; se traduce por una
sensación tác1l profunda percibida por el enfermo, o simplemente audible, captada por el enfermo
o el médico. Corresponde a uno de los dos signos patognomónicos propios de las fracturas (el otro
es la movilidad anormal del segmento óseo). Sin embargo, no procede intentar inves1garlo, por el
riesgo implícito de provocar, con la maniobra misma, el desplazamiento de los fragmentos que
quizás se encontraban bien reducidos y enclavados, transformando así, una fractura de tratamiento
simple, en otra con fragmentos desplazados y quizás de diTcil reducción y contención. Tampoco
debe ser olvidada la posibilidad de daño vascular, neurológico o de piel producidos por el
desplazamiento provocado.
7. Movilidad anormal del segmento fracturado: está determinado por el desplazamiento de los
fragmentos de fractura obliga a tomar precauciones extremas en la movilización y traslado de
enfermos fracturados, especialmente de las extremidades.
Frente a un trauma1smo óseo, directo o indirecto, con dolor e impotencia funcional, por discretos
que ellos sean, debe ser planteada la posibilidad de una fractura y la necesidad de una radiograTa
es obligatoria al menos en 2 proyecciones ojalá perpendiculares entre sí.
El tratamiento correcto de todas las fracturas (aunque también de las luxaciones), independiente de
su localización, tamaño y gravedad, se basa en 3 principios: la integridad de la piel y de los tejidos
blandos (es decir fractura abierta o cerrada), la localización concreta de la fractura en el hueso y el
grado de desplazamiento de las partes lesionadas.
Es importante considerar que producto de las fracturas o su inmovilización se pueden
producir complicaciones, las que deben ser consideradas según el momento en que se producen:
1.-‐ Complicaciones inmediatas.
Shock traumáMco: determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe
considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis, son capaces de generar una
hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ó más litros de sangre, generando
una anemia aguda y shock hipovolémico.
Lesiones neurológicas: por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusión que
provocó la fractura o directamente por los extremos óseos desplazados que comprimen,
contusionan, elongan o seccionan el nervio.
Lesiones vasculares: una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que
sea, el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato.
Fractura expuesta: que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de
fractura.
2.-‐ Complicaciones tempranas y tardías.
Trombosis venosa profunda: ocurre más frecuentemente en ciertos enfermos como
ancianos, desnutridos, con patología vascular previa, obesos, inertes en cama, con los
miembros flectados y en ciertas fracturas de los miembros inferiores, huesos largos o que
inducen a la postración (fractura de pelvis y de cuello del fémur). Los síntomas más
importantes son el dolor en la extremidad, el cambio de coloración (toma un tono violáceo)
y la hinchazón (edema). Sin embargo, en ocasiones puede no presentar síntomas.
Tromboembolismo pulmonar: Los factores de riesgo son los mismos que los de la trombosis
venosa profunda. Los síntomas y signos más frecuentemente son disnea, dolor pleurí1co,
taquipnea y crepitaciones, se debe mantener una alta sospecha de esta complicación
sobretodo en pacientes inmovilizados con fracturas de fémur o pelvis. Ante la sospecha
clínica solicitar un TAC pulmonar.
Síndrome comparMmental: se produce cuando se acumula líquido a alta presión dentro de
un espacio cerrado por fascias (compar1miento muscular), disminuyendo la perfusión
1sular por debajo del nivel necesario para la viabilidad de los tejidos. La manifestaciones
clínicas son: dolor desproporcionado en relación a la lesión inicial (excepto en lesiones con
compromiso nervioso), compar1miento tumefacto y tenso a la palpación, dolor a la
movilización pasiva de los dedos, puede progresar con déficit sensi1vo, paresia, parestesia
o anestesia y los pulsos en la mayoría de los casos están conservados. El principal
diagnós1co diferencial son las fracturas con lesiones neurovasculares. Esta complicación
cons1tuye una urgencia en traumatología, debe re1rarse la inmovilización y se debe
prac1car una fasciotomía de urgencia en pabellón.
Atrofia ósea aguda de Südeck: corresponde a un estado patológico caracterizado
esencialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos, que va mucho más allá de la
que normalmente acompaña al hueso inmovilizado por largo 1empo. Además, se
acompaña de evidentes trastornos tróficos: la mano está aumentada de volumen por
edema, brillante, conges1va, dolorosa al más mínimo movimiento; la osteoporosis es
acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del carpo. Probablemente hay
un trastorno simpá1co-‐vascular reflejo, determinado por dolor, con hiperemia del
segmento lesionado, éxtasis vascular; el dolor determina la inmovilidad, se acentúa la
atrofia ósea, ésta genera dolor, el enfermo se niega a intentar ningún movimiento y se
genera el círculo vicioso que agrava progresivamente el problema.
Necrosis ósea avascular: Los signos clínicos y radiográficos son tardíos en aparecer y por
ello se detectan meses y aun años después del accidente. El tejido óseo pierde su
vascularización, con muerte celular y necrosis del hueso. Si el diagnós1co es precoz, y el
hueso necró1co, descalcificado, se protege de la carga del peso, puede sobrevenir la fase
de curación, con revitalización del segmento óseo por neo-‐vascularización y después de
meses y aun años, llegarse a una reestructuración ad-‐integrum del hueso afectado. El no
reconocimiento de la complicación, la carga del peso, ausencia de inmovilización, llevan
indefec1blemente a la destrucción del hueso avascular, reabsorción por acción
osteoclás1ca y ausencia de consolidación de la fractura. Resulta ú1l por lo tanto, en
aquellas fracturas que pueden ser afectadas por daño vascular de los segmentos óseos,
prac1car radiograTas con intervalos no superiores a los 30 días; la aparición de segmentos
óseos de densidad cálcica más elevada que los segmentos óseos vecinos, debe cons1tuirse
en un signo de alarma, que no debe pasar inadver1do.
3.-‐ Alteraciones de la consolidación:
Retardo de la consolidación: Corresponde a un proceso de osteogénesis repara1va normal
en cada una de sus diferentes etapas evolu1vas, pero en el cual la velocidad con que estas
etapas se van sucediendo, es más lenta que lo normal.
Pseudoartrosis: Es la falta de consolidación defini1va de una fractura.
Por úl1mo, existen diferentes 1pos de fracturas (oblicuas, espiroideas, por compresión, por
sobrecarga, de hueso patológico, etc.). Sin embargo, hay 2 que son propias de los niños: 1) las
“fracturas en tallo verde” y 2) las “fracturas en rodete”. Las primeras corresponden al 1po de
fractura más frecuente en menores de edad debido a que el tejido óseo presenta mayor flexibilidad
que el de los adultos; se producen en la diáfisis del hueso con rotura de la cor1cal en el lado
convexo, mientras la cor1cal en el lado cóncavo permanece intacta; este 1po de fractura es idén1co
a la forma como se rompe una rama verde cuando se dobla. Las fracturas en rodete ocurren en la
metáfisis de los huesos largos como consecuencia de una compresión. La localización más frecuente
es el extremo distal del radio, por caída con la mano en extensión.
Luxaciones:
La luxación es un desplazamiento completo y persistente de las superficies ar1culares de los
huesos que cons1tuyen una ar1culación, con la rotura parcial o total de la cápsula ar1cular y de
algunos de sus ligamentos. Después de una luxación, el espasmo muscular bloquea en posición
anormal los dos extremos óseos desplazados, provocando generalmente una deformidad importante
y evidente, además de un dolor intenso e imposibilidad funcional total.
La subluxación es una luxación parcial de una ar1culación, es decir, los extremos óseos se
separan parcialmente uno del otro y las superficies ar1culares dejan de ser congruentes.
Generalmente las subluxaciones también dañan parte de la cápsula ar1cular y algunos de los
ligamentos, pero no tan gravemente como las luxaciones. Después de una subluxación el paciente
todavía puede conservar la capacidad de mover la ar1culación algunos grados.
Si no se reconoce ni se trata una subluxación, el resultado puede ser una laxitud ligamentosa
crónica y una incongruencia ar1cular, es por esto que la luxación se considera una urgencia en
traumatología y debe ser tratada y reducida por un especialista a la brevedad.
Con frecuencia las lesiones ar1culares son una combinación de una fractura y una luxación o
subluxación.
Esguinces:
El esguince es una subluxación temporal de una ar1culación, en la cual las superficies
ar1culares vuelven posteriormente a su situación normal. Por lo general se producen por
mecanismos de torsión. Aunque el desplazamiento es transitorio, la cápsula y los ligamentos pueden
sufrir lesiones importantes. No producen graves deformidades excepto por la tumefacción. El
movimiento de la arMculación se halla limitado sólo por dolor y no por incongruencia arMcular.
Los esguinces se clasifican en 3 categorías de acuerdo a la gravedad del daño capsular y de
los ligamentos ar1culares. Un esguince grado I (leve) se caracteriza por un pequeño es1ramiento de
la cápsula y de los ligamentos. Habitualmente, este 1po de esguinces curan en un par de semanas
sin pérdida de la función significa1va. Un esguince grado II (moderado) implica una rotura parcial de
la cápsula y de los ligamentos. La mayoría de estos esguinces presentan mayor tumefacción, dolor y
equimosis dentro de las primeras horas que los grado I y curan en 3 o 4 semanas si las estructuras
lesionadas no son some1das a una carga y a un es1ramiento excesivo. Un esguince grado III (grave)
consiste en la rotura completa de la cápsula y de los ligamentos y es tan grave como una luxación. La
única diferencia entre un esguince grado III y una luxación es que en el esguince las superficies
ar1culares vuelven espontáneamente a su posición normal.
El tratamiento en general para los esguinces I y II consiste en frio local durante las primeras 48 a 72
hrs. y luego calor, an1nflamatorios, venda elás1ca para disminuir el edema y se puede recurrir a la
inmovilización si es necesario. En los esguinces graves (grado III) con frecuencia es necesaria la
reparación quirúrgica de la rotura capsular y ligamentosa.
CONCEPTOS CLAVES:
Diferenciar la clínica de una fractura versus la de una luxación.
Considerar siempre la posibilidad de Tromboembolismo pulmonar, trombosis venos profunda y Sd.
compar1mental dada su gravedad.
Las fracturas más frecuentes en menores de edad son en “tallo verde”.
PREGUNTA EJEMPLO:
Paciente de 70 años some1do hace 10 días a un recambio total de cadera derecha por fractura, sin
complicaciones hasta el alta. Consulta por aumento de volumen y dolor de la extremidad inferior
derecha. ¿Cuál es el diagnós1co más probable?
a) Luxación de la prótesis
b) Hematoma de herida operatoria
c) Infección profunda
d) Trombosis venosa profunda
e) Fractura periprotésica
Respuesta correcta: d)
BibliograBa:
Neger Frank H. Colección Neger de ilustraciones médicas. Tomo VIII Sistema músculo
esquelé1co – Parte 3 Traumatología, evaluación y tratamiento. España 2001. Págs: 16 – 24.
Manual de ortopedia y traumatología de la Pon1ficia Universidad Católica de Chile.
Disponible en: hgp://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Portada.html
www.eunacom.cl (muestra de preguntas)