Tema 16 Lesiones Benignas de Mama

Dr. Manuel Araya Vargas

Oscar Alvarado Zeledòn

QUISTES

Estructuras llenas de líquido

Derivados del ducto terminal de la unidad lobular

Tipos: aplanados o apocrinos (más recurrencias)

Localización: tienden a ser periféricos dentro del ducto terminal o el lóbulo; el cáncer aparece profundo en la mama. El diagnostico de los quistes se da con US

Tratamiento: aspiración, manejo de quistes sintomáticos y diagnóstico de asintomáticos (cuando son palpables)

Citología del líquido aspirado no es necesario si es claro (cuando es sanguinolento es mejor hacer una citología)

CAMBIOS FIBROQUÍSTICOS

Es un grupo heterogéneo de anormalidades frecuentemente encontradas juntas:

Cambios quísticos

Metaplasia apocrina

Fibrosis

Inflamación crónica

Se supone que es un cambio evolutivo, cuando deja ser útil como glándula mamaria, empieza a fibrosar y llenar de grasa; dentro de esto queda tejido glandular atrapado dentro del tejido fibroso y la grasa que sigue produciendo secreciones y es donde viene los cambios quísticos de la mama. Esto se hace más evidente conforme avanza la edad.

Cuadro clínico:

Masa palpable sensible o dolorosa que puede variar con el ciclo menstrual (existe la sensación del aumento de las placas, se hacen duras, usualmente en los cuadrante de la mama y tiende a ser más sensible en la segunda mitad del ciclo)

Si no hay proliferación (en los conductos haya hiperplasia ductal) no se relaciona con cáncer de mama. La mastopatía fibroquísticas no es precursor de cáncer de mama excepto que haya hiperplasia ductal atípica.

Dolor mamario:

Evitar cafeína y chocolate

Aceite de flor de primavera por la tarde:

Puede aliviar síntomas vasomotores (ayuda a los síntomas de la perimenopausia)

Contiene ácido linoleico, funciona como agente antiinflamatorio estabilizando la adenilciclasa en la mama

Dosis: 2 a 3 g/día

HIPERPLASIA DUCTAL EPITELIAL

Es la proliferación de células ductales leve, moderada o florida

Si es moderada o florida el riesgo de desarrollar cáncer de mama aumenta a 1.6x, si hay historia familiar a 2x.

HIPERPLASIA ATÍPICA

En la población general aumenta el riesgo relativo de desarrollar cáncer de mama a 4x y a 8.9x en quienes tienen historia familiar positiva (madre, hermana)

Hiperplasia ductal atípica:

Puede ser confundido con el carcinoma ductal in situ (CDIS)(esto depende de la experiencia del patólogo y de la cantidad de mitosis que se puedan ver en el momento de la biopsia)

7% de los casos diagnosticados como CDIS se encontró luego de una nueva revisión que eran hiperplasia ductal atípica (no se va hacer una resección tan grande como se hace en una CDIS pero se hace resección del hiperplasias ductal atípica pero con márgenes más pequeños)

Hiperplasia lobular atípica:

Tiene características similares al carcinoma lobular in situ (CLIS). Es un factor de riesgo más que un carcinoma no se considera una enfermedad, más frecuente diagnosticados por el aumento de la mamografía de tamizaje, y sobre todo en pacientes que se le hicieron biopsia por microcalcificaciones.

Más frecuentemente diagnosticado con el aumento del uso de la mamografía de tamizaje

Identificada en 12-17% de las biopsias realizadas por microcalcificaciones

ADENOMAS

Son tumores bien circunscritos

Compuestos de elementos epiteliales benignos con un estroma poco denso

Morfológicamente se pueden confundir con un fibroadenoma

Tipos:

Adenoma tubular:

Afecta mujeres jóvenes

Son nódulos que se mueven libremente

Clínicamente se parecen a un fibroadenoma

Adenomas de la lactancia:

Una o más masas móviles durante el embarazo o post parto que muestran histológicamente marcada actividad secretora (efecto hormonal)

Adenomas del pezón:

También conocidos como papilomatosis florida de los ductos del pezón

Se presenta en mujeres de 40-50 años con dolor y secreción sanguinolenta. (Pueden ser únicos o múltiples)

Se ha reportado en asociación con cáncer de mama

Investigar por cáncer ipsilateral (descartar la presencia de cáncer)

Tratamiento: escisión

FIBROADENOMA

Es una causa común de masas benignas en mujeres jóvenes

Es el tumor más frecuente en la adolescencia

10% son bilaterales

Patología:

• No tienen cápsula verdadera

• Hay proliferación de estroma y de ductos

• Pueden tener receptores de estrógenos y progesterona

En mamografía presenta calcificaciones en palomitas de maíz (patognomónico)

Pueden ser muy grandes

Pueden presentar infarto más frecuente en el embarazo y lactancia

Tratamiento:

Escisión completa con márgenes amplios para evitar recurrencias

Mujeres mayores de 35 años, remover por riesgo de phyllodes (se resecan todos aquellos que son mayores de 1 cm, antes esto es mejor observar, excepto con marcaje con un arpón).

De 25-35 años necesita BAAF; si el patólogo dice que es un fibroadenoma; se puede observar como un birads 3, o si lo desea la paciente con una resección local si es mayor de 1 cm o es palpable:

Biopsia con tru-cut es una alternativa (biopsia con aguja gruesa y el patólogo nos define el tipo de lesion)

Puede seguirse sin cirugía, a menos que cause problemas a la paciente

Rara vez se asocia con cáncer, más frecuente con el CLIS (65%)

ECTASIA DUCTAL

También conocida como mastitis periductal

Ocurre cuando el contenido intraductal se extravasa (laceración) dentro del tejido periductal (reacción inflamatoria)

Se define como ductos subareolares dilatados, usualmente rotos, asociado con inflamación crónica y fibrosis (algunos casos se puede producir abscesos)

Cuadro clínico:

Sensibilidad subareolar (dolor)

Masa dolorosa

Secreción por muchos ductos del pezón, a veces sanguinolenta (papiloma intraductal)

Inversión del pezón

Pueden desarrollar fístulas crónicas (absceso subareolar)

Cuando el cuadro el agudo puede semejar a un absceso

Se presenta en mujeres peri o post menopáusicas, cuarta y quinta década de la vida

No es una enfermedad, es una condición

Puede o no ser evidente en mamografía

Al US: la presencia de una maduración retro alveolar, dilatación de los ductos subalveolares que nos puede orientar al dx.

Hallazgos mamográficos comunes:

Calcificaciones tubulares y esféricas en ductos dilatados

Las calcificaciones son grandes, uniformes y bilaterales (el cáncer la gran mayoría de veces es unilateral)

Los bordes de las calcificaciones individuales son delgados (no son microcalcificaciones)

Etiología:

Fumado

Infecciones bacterianas (anaerobias)

No se relaciona con:

Paridad lactancia

Tratamiento:

Biopsia cuando hay masa palpable, descartar carcinoma

Biopsia con aguja es frecuentemente estéril

Secreción por el pezón, excidir ductos subareolares dilatados, descartar malignidad (dirigido por US, nos ayuda descartar malignidad).

Antibióticos de amplio espectro para cubrir anaerobios:

Amoxicilina-ácido clavulánico (Augmentin)

Eritromicina y metronidazol

FÍSTULAS DUCTALES MAMARIAS

Se desarrollan como complicación de una ectasia ductal

Tratamiento:

Excidir la fístula y ducto hasta el pezón

Dar antibióticos de amplio espectro

Patógenos: anaerobios

PAPILOMAS

Definición: Proliferación del epitelio o papilas arborescentes sostenidos por un tallo fibrovascular

Tumores de los ductos lactífeeros o de la unidad distal ducto-lobular

Tipos:

1. Papiloma intraductal solitario:

Más común en mujeres de 30 a 50 años

Presenta telorragia (secreción sanguinolenta) y puede tener una masa palpable cerca de la areola

Se ubica central en un gran ducto subareolar (masa palpable)

Usualmente mide menos de 1 cm., si se enquista puede llegar a medir hasta 10 cm

Tratamiento: escisión total del ducto (nos ayuda a descartar la presencia de un carcinoma)

2. Papilomas múltiples periféricos

No debe confundirse con hiperplasia epitelial

Se presenta en mujeres jóvenes

Presenta una masa palpable

Es inusual la secreción por el pezón

Se localizan en la periferia, se origina dentro de la unidad ducto-lobular

Tiene alto índice de recurrencia local

Es posible la transformación maligna

Relacionado con la presencia de hiperplasia asociada

Si no hay hiperplasia no hay riesgo de cáncer

Tratamiento: resección completa con seguimiento adecuado de ambas mamas

PAPILOMAS

• Hiperplasia papilar:

Produce secreción por el pezón

Afecta la unidad terminal ducto-lobular

Puede sufrir infarto (algunas ocasiones)

No debe considerarse una lesión premaligna

3. Papilomatosis juvenil

Es rara

Afecta mujeres de 10 a 44 años

Se presenta como una masa discreta

Puede elevar el riesgo de cáncer subsecuente

Debe darse un seguimiento cercano

Tratamiento: escisión completa

MASTITIS PUERPERAL

Es menos frecuente en países desarrollados

Hay historia de ruptura del pezón

Hay celulitis de la mama en lactancia

Clínica:

Calor, rubor, dolor

Fiebre y calofríos

Síntomas similares a una gripe

Mama con tumefacción indurada

Si no se trata puede progresar a un absceso

Se presenta en las primeras semanas de lactancia

Hay aumento de leucocitos en la leche materna (esto no contraindica la lactancia)

Tipos:

1. Esporádico:

El niño no es el trasmisor del patógeno

Agente más común: S. aureus

Tratamiento:

Dicloxacilina o eritromicina

Continuar la lactancia, previene la estasis de leche y la ingurgitación de la mama

Aplicar presión y calor al área afectada

El niño no se afecta por continuar lactancia

2. Epidémico:

El niño porta el patógeno en su boca (y va seguir con el patógeno en la boca)

Es poco común

Se presenta en hospitales y guarderías

Agente más común: S. aureus

Tratamiento:

Antibióticos

Presión manual y calor

Extracción de leche con bomba

Suspender la lactancia

ABSCESOS DE LA MAMA

1. No puerperal

Es el más frecuente

Se presenta en región subareolar

Curso indolente y con recaídas (como una espinilla que crece y se rompe e involuciona espontáneamente; y vuelve a aparecer)

Afecta a hombres y mujeres

Patógenos: anaerobios Bacteroides, Peptostreptococcus, Propionibacterium

Tratamiento:

Incisión y drenaje

Antibióticos de amplio espectro: metronidazol, augmentin (amoxicilina más ácido clavulánico)

Aspiración o colocación de catéter para drenaje guiado por ultrasonido (cuando están profundo al areola)

Biopsia de la pared del absceso para descartar malignidad

Después de resolver el evento agudo: resecar los ductos mayores cercanos a la areola

2. Absceso puerperal o de la lactancia

Se puede originar de una mastitis no tratada

Si el dolor y eritema de una mastitis no resuelven con AB, descartar absceso

Tratamiento:

Incisión y drenaje

Biopsia de la pared del absceso, descartar malignidad

Antibióticos de amplio espectro

Cicatriza fácil, la formación de fístulas es rara

Usualmente son periféricos no periareolares

NECROSIS GRASA

Puede simular un carcinoma por clínica o mamografía

Clínica:

Masa firme, irregular, dolorosa en partes superficiales de la mama, puede presentar retracción de la piel y del pezón

Mujeres de edad media con mamas péndulas

Es idiopática o asociada a trauma, cirugía o radiación

Diagnóstico: BAAF o biopsia abierta, si la mamografía no lo es

ENFERMEDAD DE MONDOR

Es una flebitis de la vena toracoepigástrica

Idiopática o luego de trauma, cirugía o radiación

Clínica:

Vena visible en forma de cordón

Puede producir retracción de la piel

Dolor en el trayecto de la vena (va de la axila lateralmente a través de la mama y área subareolar donde cruza medialmente y se extiende al epigastrio

Es benigna y autolimitada

ADENOSIS MICROGLANDULAR

Es rara

Presenta espacios pequeños glandulares irregulares no lobulocéntricos que parecen infiltrar a través del estroma y de la grasa

Clínica: masa palpable

Su asociación con hiperplasia y carcinoma es difícil de probar por su rareza

CICATRICES RADIALES Y LESIONES ESCLEROSANTES COMPLEJAS

Histológicamente son iguales, se diferencian sólo por el tamaño:

Cicatrices radiales tienen menos de 1 cm. de diámetro

Clínicamente y por mamografía pueden semejar un carcinoma con apariencia de lesiones espiculadas, antecedente de la cirugía, eventualmente se le puede hacer control de imágenes a los 3 o 6 meses, y si no hay cambio se puede catalogar como una cicatriz y se observa (si hay cambio es mejor resecar para descartar la presencia de cáncer de mama)

Patología: presenta u centro fibroelástico con ductos atrapados, rodeado de ductos y lóbulos en forma radial

La tinción P63 ayuda a diferenciar una cicatriz radial de un carcinoma tubular, la cicatriz tiene membrana basal que tiñe con P63, el carcinoma tubular no

No es una entidad premaligna

TUMOR DE CÉLULAS GRANULARES

Por clínica y mamografía simula un carcinoma

Es más común en mujeres de raza negra

Se presenta entre la pubertad y la menopausia

Se localiza en CSI, a diferencia del cáncer que es en CSE

Los gránulos son lisosomas secundarios vistos en microscopia electrónica

Generalmente es benigno

Tratamiento:

Resección

Pueden recurrir localmente

HAMARTOMAS (FIBROADENOLIPOMAS)

Son lesiones poco comunes

Clínica:

Masa palpable o hallazgo mamográfico

Frecuentemente pobremente palpable

• Puede ser un hallazgo casual de una cirugía (masa palpable)

• Histología: área encapsulada de tejido mamario normal

SARCOIDE

Compromiso de la mama es raro

Clínicamente es muy similar al carcinoma

Patología: granulomas no calseificantes

LIPOMAS

Son nódulos encapsulado de tejido adiposo