PARTO PRETERMINO

DEFINICIÓN

Parto pretérmino: se define como el parto que se produce entre las 20-22 y antes de haber completado las 37 semanas de embarazo, con tadas a partir del primer día de la última menstruación (259 días de gestación).

Parto pretérmino inmaduro: es el parto que ocurre entre las 20-22 y las 28 semanas de embarazo.

Amenaza de parto pretérmino: es la aparición de contracciones uterinas propias del trabajo de parto en pacientes con membranas íntegras entre las 20-22 y antes de las 37 semanas de embarazo, con pocas modificaciones del cuello uterino. Las contracciones uterinas deben ser clínicamente palpables, de 30 segundos o más de duración y una frecuencia de una o más en diez minutos, durante un período mínimo de una hora, capaces de producir modificaciones cervicales leves; borramiento del cérvix uterino del 80% o menos, y una dilatación igual o menor a 2 cm.

Trabajo de parto pretérmino: dinámica uterina igual o mayor a la descrita para la definición de amenaza de parto prematuro (4 contracciones en 20 minutos u 8 en 1 hora), pero con modificaciones cervicales mayores, tales como borramiento del cérvix mayor al 80% y una dilatación mayor de 2 cm. También llamado parto pretérmino establecido cuando la dinámica uterina es mayor.

Para un diagnóstico más adecuado y preciso se debe tener en cuenta la actividad basal y la contractibilidad normal del útero; existe un tono uterino basal de 6 a 8 mm de Hg permanentemente y la aparición de las contracciones de ‘‘Braxton-Hicks’’ de baja frecuencia e intensidad 10 a 15 mm de Hg que se hace en forma progresiva a medida que aumenta la edad gestacional en el embarazo hasta lograr preparar el útero, el segmento y el cuello, para el inicio del trabajo de parto.

FACTORES DE RIESGO

Aunque se ha discutido mucho acerca de los múltiples factores de riesgo de diferente naturaleza y con diversa potencialidad para el desarrollo y establecimiento del parto pretérmino, se ha logrado establecer que el mejor predictor de éste es un antecedente de prematurez.

Pacientes con historia de parto pretérmino en gestaciones anteriores tienen un riesgo de recurrencia estimado 2,5 veces mayor para parto pretérmino espontáneo antes de la semana 37 de edad gestacional, que la población general; RR 2,5 IC 95% (1,9-3,2). El riesgo aumenta a 10,6 veces para parto pretérmino espontáneo antes de la semana 28 en la gestación actual; RR 10,6 IC95% (2,9-38,3).

El momento en el cual ocurrió el parto pretérmino anterior también se ha asociado a un mayor riesgo de parto pretérmino en la actual gestación. Si el previo parto pretérmino ocurrió entre la

semana 23 y 27 de edad gestacional el riesgo es 22,1 veces mayor para parto pretérmino antes de las 28 semanas de edad gestacional; RR 22,1 IC95% (4,6-106,9) .

Por lo general existen factores de riesgo de diferente naturaleza que los podemos clasificar de acuerdo a los antecedentes ginecoobstétricos, factores de tipo demográfico, de hábitos y conductas, trastornos médicos y complicaciones del embarazo, que hemos tratado de enumeraren la siguiente tabla:

- Antecedentes de parto pretérmino en otras gestaciones

- Edad materna menor que 18 años o mayor que 40 años

- Historia materna de uno o más abortos

- Nivel socioeconómico bajo

- Raza negra

- Gestación múltiple

- Complicaciones maternas (médicas u obstétricas)

- Conductas y hábitos maternos:

Sin control prenatal

Cigarrillo

Alcohol

Farmacodependencia

- Origen infeccioso:

Pielonefritis aguda

Colonización cervical y vaginal

Corioamnionitis

Vaginosis bacteriana

Bacteriuria asintomática

- Anormalidades y causas uterinas:

Útero septado

Útero bicorne

Incompetencia cervical

Miomatosis (particularmente submucosos o subplacentarios)

Exposición a dietilestilbestrol (DES)

- Origen fetal:

Retardo del crecimiento intrauterino

Muerte fetal in útero

Anomalías congénitas

- Otros como:

Defectos en la placentación, DIU retenido

FISIOPATOLOGÍA

INFECCIÓN INTRAUTERINA Y SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA FETAL

En la corioamnionitis los gérmenes pueden colonizar el útero a través de la vía ascendente, por la vía hematógena o linfática y por las trompas uterinas. Dentro de la serie de eventos que suceden para que la infección corioamniótica inicie el trabajo de parto pretérmino está la respuesta delhuésped a la infección, con producción de sustancias como la interleukina 1, el factor de necrosis tumoral, el factor activador de plaquetas y la interleukina 6, que activan la producción de prostaglandinas por la decidua y las membranas corioamnióticas. La migración de macrófagos activados por la interleukina 6 libera sustancias como enzimas proteasas, colagenasas, proteoglucanasas, que fragmentan la matriz colágena extracelular, liberando componentes específicos en las secreciones vercicovaginales como la fibronectina fetal. Este efecto sumatorio de degradación de la matriz colágena tiene el efecto potencial de reblandecer y dilatar el cuello uterino, que ya ha sido previamente estimulado por los prostanoides. Las bacterias secretan fosfolipasa A2 y C que fragmentan la fosfatidiletanolamina y el fosfatidilinositol en las membranas ovulares, que son ricas en ácido araquidónico; con estos fosfolípidos fragmentados se forman prostanoides que favorecen el inicio de las contracciones.

La infección genera un estado de estrés fetal que libera noradrenalina, angiotensina II y vasopresina, incrementando la liberación de corticotropina fetal. Esta corticotropina fetal estimula la producción de prostanoides en las células del corión, amnios y decidua; a su vez, los prostanoides y la oxitócica estimulan su liberación, con aumento de la acción local paracrina, que estimula el inicio del trabajo de parto.

La literatura muestra que la corioamnionitis clínica y subclínica es causa de más del 30% del total de los casos de trabajo de parto pretérmino. Armer y Duff revisaron todas las amniocentesis al

momento del ingreso de la paciente con amenaza de parto prematuro y observaron que el 13% presentaban corioamnionitis demostrada por cultivos positivos del líquido amniótico.

Procesos infecciosos locales y sistémicos

Las infecciones maternas de las vías urinarias o de la vagina se asocian a un incremento de los partos pretérmino; se ha demostrado que como cualquier infección materna, se producen lisis de lisosomas en la placenta y decidua con liberación de fosfolipasa A2, la cual libera ácidos grasos de los fosfolípidos intracelulares, especialmente el ácido araquidónico. Este ácido graso incrementa la síntesis de prostaglandina sintetasa y la producción local de prostaglandinas, con el consecuente aumento de la contractilidad uterina en el embarazo pretérmino.

Este tipo de infecciones también pueden estimular la producción de interleukinas y el factor de necrosis tumoral por los macrófagos maternos, los cuales desencadenan la producción deprostaglandinas por el amnios.

Causas médicas que llevan a estrés fetal

La insuficiencia placentaria, con hipooxigenación fetal, así como las alteraciones de la placenta y las anormalidades uterinas, están asociadas al parto pretérmino, pero por un mecanismo que aún desconocemos. Causas médicas maternas de hipooxigenación con origen en enfermedad pulmonar o cardiaca también se correlacionan con parto pretérmino por causas desconocidas.

Sobredistensión uterina

Las causas directas que sobredistienden el útero, como los embarazos múltiples o el polihidramnios, también están asociadas a parto pretérmino, probablemente porque estos sucesos facilitan la formación de los puentes de unión entre las células miometriales, indispensables para que se produzcan contracciones coordinadas del útero, el desarrollo de receptores para oxitocina en el miometrio y la maduración del cuello, desencadenando el parto pretérmino.

DIAGNÓSTICO

La identificación de los síntomas de parto pretérmino podría ayudar a detectar aquellas pacientes candidatas a realizar diagnóstico y tratamiento adecuados. Los signos y síntomas incluyen: contracciones frecuentes (más de 4 por hora), calambres, presión pelviana, excesivo flujo vaginal, dolor de espalda y abdominal bajo. Los síntomas suelen ser inespecíficos.

El diagnóstico deberá realizarse en pacientes entre 20 y 36 semanas y 6 días de gestación si las contracciones uterinas ocurren con una frecuencia de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos y están acompañadas de cualquiera de los siguientes hallazgos: dilatación cervical mayor de 2 cm, borramiento cervical del 80%, o cambios cervicales detectados en exámenes seriados.

El tacto vaginal no es efectivo como predictor de parto pretérmino en mujeres sin factores de riesgo, por lo tanto no se utiliza rutinariamente. El uso en pacientes con alto riesgo es

controvertido. Hay suficiente evidencia demostrando que no aumenta el riesgo de ruptura de membranas o ascenso de gérmenes.

Se debe elaborar una historia clínica completa con un exhaustivo examen físico, que incluya especuloscopia y pruebas de bienestar fetal completas. La monitoría fetal electrónica externa puede ayudar a detectar actividad uterina no evidenciada en el examen físico. Se solicitan los exámenes paraclínicos completos para precisar el diagnóstico de amenaza de parto o parto pretérmino establecido, con el fin de instaurar un manejo adecuado. La ecografía obstétrica y el perfil co son exámenes importantes que nos precisan edad gestacional y bienestar fetal.

PARACLÍNICOS

Si la paciente consulta por sintomatología inespecífica y no se evidencian estos cambios cervicales al ingreso, se deben realizar las siguientes pruebas diagnósticas:

- Cuadro hemático completo

- Creatinina y nitrógeno ureico

- Glicemia

- Proteína C reactiva

- Uroanálisis

- Urocultivo y frotis de flujo vaginal

- Monitoría fetal

- Ecografía obstétrica y perfil biofísico

- Amniocentesis para citoquímico, Gram y cultivo

- Ecografía cervicometría transvaginal

- Otros, como fibronectina fetal donde esté disponible

LONGITUD DEL CUELLO EN EL TACTO VAGINAL COMO PREDICTOR DE TRABAJO DE PARTO Y PARTO PRETÉRMINO

Múltiples estudios actuales sugieren que el examen digital no es efectivo como predictor de parto pretérmino en mujeres que no presentan factores de riesgo . En un trabajo colaborativo que abarcó siete países europeos (Italia, España, Portugal, Irlanda, Hungría, Dinamarca y Bélgica) se evaluó el beneficio del tacto en cada control prenatal en pacientes sin riesgo para parto pretérmino. Se tomaron como variables resultantes el bajo peso, la edad gestacional menor a 37 semanas y la ruptura prematura de membranas. En dos grupos de embarazadas sin riesgo para parto pretérmino, a uno se le realizó examen digital en todas las consultas y al otro se le examinó

sólo si el médico lo creía conveniente. El grupo control recibió un examen como promedio durante todo su embarazo; el otro, seis exámenes como promedio.

El análisis estadístico no halló diferencias significativas entre ambos grupos .

El uso del examen cervical de rutina en pacientes con alto riesgo de parto pretérmino es también controversial. En un estudio que incluyó 102 mujeres con embarazo único y alto riesgo de parto pretérmino se determinó la exactitud diagnóstica del examen manual cervical como predictor de parto pretérmino. No se encontraron diferencias significativas en la longitud cervical promedio y en puntaje de Bischop entre las pacientes que tuvieron o no parto pretérmino (p = 0,06 y 0,2). La determinación de la longitud cervical por tacto vaginal desde la semana 14 a la 30 resultó ser el mejor parámetro predictor . El examen tal en pacientes con riesgo de parto pretérmino no es útil como predictor de parto pretérmino.

Ecografía transvaginal como predictor de trabajo de parto y parto pretérmino

Numerosas publicaciones han demostrado relación inversa entre la longitud del cérvix y el riesgo de parto pretérmino (7,8). El valor predictivo es menor en la población general y aumenta en población de riesgo .

En múltiples estudios se ha buscado el valor de la cervicometría por ecografía transvaginal para predecir trabajo de parto y parto pretérmino. Los parámetros más utilizados son:

- Longitud cervical: determinada por la medida de la distancia entre el orificio cervical interno y el orificio cervical externo.

- Dilatación orificio-cervical interno (OCI): definida como forma del canal cervical en U (abalonado) o en V (túnel), cuya base sea mayor o igual a 5 mm y su profundidad medida desde el borde lateral mayor o igual a 3 mm (Figura 1).

- Índice cervical: (Figura 2) definido como:

Medida de profundidad del embudo (túnel) + 1

Longitud cervical

PACIENTES SINTOMÁTICAS

La revisión sistemática citada determinó la sensibilidad y especificidad de la longitud cervical y la dilatación del orificio cervical interno en pacientes con síntomas de trabajo de parto pretérmino . Los óptimos puntos de corte fueron calculados a partir de una curva de ROC (características operativas del receptor).

La cervicometría transvaginal es más efectiva en pacientes con síntomas de trabajo de parto pretérmino que en pacientes asintomáticas. El mejor parámetro cervical para pacientes sintomáticas es la longitud cervical. Una paciente con una longitud cervical por ecografía

transvaginal mayor de 30 mm disminuye su probabilidad postest de parto pretérmino en forma significativa (LR (-) 0,04), por lo tanto, no requeriría hospitalización. Por el contrario, la sensibilidad de una longitud cervical < 30 mm está entre el 80 y 100%, lo cual quiere decir que identificaría a un 80-100% de las pacientes con subsiguiente parto pretérmino que requerirían hospitalización y manejo. Un índice cervical mayor o igual al 50% tiene un LR + 5,6 para parto pretérmino, por lo que estas pacientes requerirían hospitalización y manejo.

Prueba de fibronectina fetal

Durante la implantación del saco la fibronectina normalmente aparece en las secreciones cervico vaginales. Su presencia es frecuente hasta la semana 20 y hasta el 10% en la semana 24. Luego su presencia puede indicar desprendimiento de las membranas fetales desde la decidua .

Numerosos estudios sugieren que la fibronectina es un marcador bioquímico del parto, y en este sentido los últimos hallazgos demuestran que es el mejor predictor de parto pretérmino en los siguientes siete días. Sin embargo, no existe evidencia de que el uso de fibronectina resulte en una reducción del parto pretérmino .

El uso de este test está justificado especialmente en términos de identificar aquellas pacientes que presentarán bajas posibilidades de parto pretérmino Su utilidad radica fundamentalmente en que evitaría tratamientos innecesarios. La presencia de fibronectina (<50 ng/ml) en la secreción cervicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimiento pretérmino (LR + 6,3), mientras que su excelente LR – 0,1 es tranquilizador, especialmente dentro de un período de 15 días, por lo que es clínicamente útil para descartar nacimiento pretérmino en pacientes sintomáticas que no requerirían hospitalización .

TRATAMIENTO

Una vez identificada la paciente con diagnóstico de amenaza de parto pretérmino, trabajo de parto pretérmino o en riesgo alto de parto pretérmino (cervicometría menor a 25 mm) se procede a:

Hospitalizar: en un tercer nivel de atención (con disponibilidad de UCI neonatal) o segundo nivel con orden de remisión a tercer nivel.

Se deben realizar las siguientes intervenciones:

Reposo e hidratación: reposo en decúbito lateral en ambiente aislado y tranquilo. Colocación de soluciones cristaloides endovenosas a razón de 100 ml/hora. La rápida expansión intravascular puede disminuir las contracciones en un útero irritable y ayudar a diferenciar esta condición de un verdadero trabajo de parto pretérmino y una amenaza de parto pretérmino.

Uteroinhibición con tocolíticos: se busca con la uteroinhibición a corto plazo beneficiarse de otros manejos farmacológicos para el control del parto pretérmino. Un retraso en el parto puede ser

usado para la administración de corticoesteroides con el fin de inducir maduración pulmonar y reducir la severidad del síndrome de dificultad respiratoria y hemorragia intraventricular .

Las metas a corto plazo de la terapia de inhibición del trabajo de parto pretérmino, son:

- Completar maduración pulmonar en un plazo de 48 horas con la administración de glucocorticoides.

- Remitir a la embarazada a un centro de tercer nivel con UCI neonatal.

En amenaza y trabajo de parto pretérmino la recomendación cuando esté indicada la terapia tocolítica es el uso de indometacina a las dosis citadas si la gestación es menor de 32 semanas (posteriormente riesgo del cierre del conducto arterioso y reducción de la producción fetal de orina); segunda opción: bloqueadores de los canales de calcio (primera opción en embarazos mayores a 32 semanas); tercera opción: betamiméticos y otros tocolíticos.

No se recomienda la uteroinhibición con sulfato de magnesio, ya que no ha demostrado ser más útil que el placebo para disminuir la probabilidad de parto dentro de las primeras 48 horas de uso, y por el contrario, ha aumentado la mortalidad fetal, neonatal e infantil (NNH 26).

Maduración pulmonar fetal con corticoesteroides: el tratamiento con corticoesteroides para inducir maduración pulmonar reduce la mortalidad, el síndrome de dificultad respiratoria y hemorragia intraventricular, en niños entre las 24 y 34 semanas de edad gestacional. Bastante evidencia muestra que los beneficios neonatales comienzan a las 24 horas y hasta 7 días después de la primera dosis.

La betametasona se empleará como droga de elección para la inducción de la maduración pulmonar fetal . La recomendación general consiste en que la terapia antenatal con corticoesteroides está indicada en mujeres con riesgo de parto pretérmino entre las 28 y 34 semanas de edad gestacional.

Antibióticos: las evidencias encontradas hasta el momento no han mostrado beneficios con el uso de antibioticoterapia para prevenir el parto pretérmino, ni reducción de la mortalidad o la morbilidad en pacientes con membranas intactas.

Los antibióticos no deben ser indicados de forma rutinaria en pacientes con amenaza de parto pretérmino, sin evidencia clínica de infección. Sólo está indicada la terapia antibiótica si un agente específico infeccioso es identificado.

Progesterona: desde hace más de 30 años se han hecho publicaciones sobre el efecto benéfico de la progesterona para prevenir el parto pretérmino; sin embargo, sólo hasta en los últimos años, después de varios estudios controlados, aleatorios, y revisiones sistémicas, se puede concluir que este fármaco es seguro y presenta beneficios en el manejo de esa patología.

Aunque se desconoce exactamente su mecanismo de acción, se postula que:

- Contribuye a la continuidad del embarazo por mantener quiescencia uterina, producir una especie de relajación del músculo.

- Suprime la cadena kinasa de calcio-calmodulina-miosina, disminuyendo el flujo de calcio disponible.

- Tiene actividad inmunosupresora contra la activación de linfocitos T y bloquea el efecto de la oxitocina en el miometrio.

- Actúa como potente inhibidor de formación de uniones gap en células miometriales que disparan las contracciones.

La dosis que se ha usado es de 100 a 200 mg intravaginal diarios de la semana 24 a la 34, o 250 mg intramuscular semanales.

Cerclaje en pacientes con amenaza de parto pretérmino: existe controversia acerca de los beneficios y efectos adversos del cerclaje cervical en mujeres con riesgo de parto pretérmino causado por incompetencia ístmico-cervical. El cerclaje cervical ha mostrado sólo beneficios en aquellas mujeres con diagnóstico de incompetencia que presentaron antecedentes de tres o más partos pretérmino, pero se encontraron complicaciones asociadas con la cirugía y con el riesgo de estimulación de las contracciones uterinas.

CONDUCTA CON LA PACIENTE CON AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

1. Examen inicial para determinar si la paciente experimenta realmente una amenaza de parto pretérmino

a. Presencia de actividad uterina

b. Dilatación cervical y borramiento

c. Presentación y estación

d. Comprobar bienestar fetal

e. Descartar RPM

f. Sangrado vaginal

2. Búsqueda del factor o causa precipitante

3. Estrategias específicas de manejo

a. Cervicometría: si no se evidencian cambios cervicales al examen físico

• Longitud cervical

Dilatación del orificio cervical interno

•Índice cervical

b. Determinación de fibronectina fetal en secreciones cervicales y vaginales

Si la longitud cervical por ecografía transvaginal mayor que 25 mm o la fibronectina fetal menor que 50 ng/ml, debe considerarse manejo extrahospitalario con reposo, recomendaciones y terapia antibiótica específica si un agente específico infeccioso es determinado.

Si la longitud cervical menor que 25 mm, continuar con el paso c.

c. Hospitalizar

d. Reposo e hidratación: reposo en decúbito lateral en ambiente aislado y tranquilo.

Colocación de soluciones coloides endovenosas (15-20% de la volemia) a razón de 100 ml/hora.

e. Solicitud de laboratorios: CH, PCR, P de orina o Gram de orina centrifugado o urocultivo. FFV si hay sintomatología.

f. Terapia tocolítica si hay persistencia de la actividad uterina (< 35 semanas). La decisión debe ser influenciada por la causa del parto pretérmino y las contraindicaciones.

Contraindicaciones para uteroinhibir: cardiopatía, hipertensión, eclampsia, hipertiroidismo, diabetes no controlada, corioamnionitis, muerte fetal, anomalías fetales incompatibles con la vida, abrupcio placentario y placenta previa con hemorragia importante.

Agente tocolítico:

•Indometacina de elección en menores de 32 semanas

• Nifedipina

•Terbutalina

g. Iniciar progesterona según individualización de cada caso.

h. Si la terapia tocolítica es usada, la paciente debe ser observada por la potencial presencia de efectos adversos secundarios maternos, en cuyo caso debe ser cambiada o suspendida. No se recomienda la terapia tocolítica por más de 48 horas a menos que se descarte corioamnionitis por amniocentesis.

i. Inducción de la maduración pulmonar fetal con corticoides:

betametasona 12 mg IM c/24 horas por un total de dos dosis.

Iniciar progesterona según individualización de cada caso.

j. Terapia antibiótica si un agente específico infeccioso es identificado.

k. Vigilancia del bienestar materno y fetal.

SEGUIMIENTO Y CONTROL

Criterios para la salida del hospital

Descartada otra patología asociada que indique continuar su hospitalización, se dará salida si la paciente está asintomática al cabo de 48-72 horas a partir de la internación, suspendida la tocólisis y con esquema de maduración pulmonar fetal completo, previa de ambulación en sala, no reinicia contractilidad uterina y no se constatan modificaciones cervicales respecto de evaluaciones anteriores .

Indicaciones de salida

- Retorno paulatino a la actividad física

- Control por consulta externa de ginecologíacontrol ambulatorio de las pacientes que han tenido amenaza de parto prematuro

Las recomendaciones para estas pacientes serán:

- Control prenatal semanal durante los 15 días posteriores al de alta y luego cada 2 semanas hasta las 36 semanas; finalmente, igual a población general por ginecología.

- Medidas habituales del control prenatal (AU, peso, TA, FCF, etc).

- Control de infecciones urinarias recidivantes (urocultivo) y tratamiento según antibiograma.

- Con cultivos cervicovaginales positivos: tratamiento según germen

hallado y posterior repetición de la prueba.

- Con contractilidad normal (Braxton Hicks): citación según corresponda a la edad gestacional.

- Con contractilidad aumentada: evaluación de frecuencia e intensidad de la dinámica uterina y eventual rehospitalización según cervicometría.

- Con cérvix modificado: remisión y hospitalización a segundo o tercer nivel de atención con disponibilidad de UCI neonatal.

CONDUCTA CON LA PACIENTE QUE HA INICIADO UN TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO

1. Examen inicial para determinar si la paciente experimenta realmente un trabajo de parto pretérmino

a. Presencia de actividad uterina

b. Dilatación cervical y borramiento

c. Presentación y estación

d. Comprobar bienestar fetal

e. Descartar RPM

f. Sangrado vaginal

2. Búsqueda del factor o causa precipitante

3. Estrategias específicas de manejo

a. Hospitalizar en tercer nivel (informar a pediatría)

b. Reposo e hidratación: reposo en decúbito lateral en ambiente lado y tranquilo. Colocación de solución salina endovenosa

(15-20% de la volemia) a razón de 100 ml/hora.

c. Solicitud de laboratorios CH, PCR, P de orina, gram de centrifugado o urocultivo. FFV si hay sintomatología.

d. Terapia tocolítica (menor que 35 semanas). La decisión debe ser influenciada por la causa del parto pretérmino y las contraindicaciones.

Contraindicaciones para úteroinhibir: cardiopatía, hipertensión, eclampsia, hipertiroidismo, diabetes no controlada, corioamnionitis, muerte fetal, anomalías fetales incompatibles con la vida, abrupcio placentae y placenta previa con hemorragia importante.

Agente tocolítico:

•Indometacina de elección en gestación menor de 32 semanas

• Nifedipina

•Terbutalina

1. Si se usa la terapia tocolítica la paciente debe ser observada por la potencial presencia de efectos adversos secundarios maternos, en cuyo caso debe cambiarse o suspenderse. No se recomienda la terapia tocolítica por más de 48 horas a menos que se descarte corioamnionitis por amniocentesis.

2. Inducción de la maduración pulmonar fetal con corticoides: betametasona 12 mg IM c/24 horas por un total de 2 dosis.

3. Iniciar progesterona según individualización de cada caso.

4. Terapia antibiótica si un agente específico infeccioso es identificado.

5. Amniocentesis. Se realizará si después de 48 horas de instaurada la terapia tocolítica persiste actividad uterina o hay presencia de signos de respuesta inflamatoria sistémica sin otro foco infeccioso identificado.

Descartar infección intraamniótica:

- Cultivo de líquido amniótico (LA)

- Gram LA

- Glucosa LA

- LDH en LA

- Conteo leucocitario en LA

e. Vigilancia del bienestar materno y fetal.

f. Definir vía del parto. No hay indicación fetal para cesárea.

g. Evitar amniotomía precoz, idealmente conservar las membranas íntegras hasta el desprendimiento de la presentación.

h. Cultivo de sangre de cordón o de líquido amniótico. Enviar placenta a patología.

i. Revisión de la cavidad uterina después del parto.