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Participación y acción social desde salud pública

Jornadas de Promoción de la Salud en el Ámbito Comunitario Elche, 19 de abril de 2013

Joan J. Paredes-Carbonell

Centres de Salut Pública d’Alzira i València: Projecte RIU y Programa MIHSALUD

Àrea de Desigualtats en Salut – CSISP Universitat de València

Introducción

Conseguir que las personas participen en temas relacionados con la salud (a

nivel individual, grupal o comunitario) no es tan fácil. Es verdad que nadie nos

ha "enseñado" cómo involucrarnos activamente en el cuidado de nuestra salud

(lo hemos aprendido de la experiencia y nuestro entorno). Desde el otro lado de

la barrera, como profesionales de la salud, tampoco hemos recibido, en

general, formación y entrenamiento para "facilitar la participación" de la

población; muchas veces hemos "autorizado" (o “tutorizado”) la participación, la

hemos "dictado" (cabe pensar que sin mala voluntad), la hemos "reducido" a

pura información, la hemos transformado en "acto decorativo", en mera

"consulta"... la hemos construido "a nuestra medida", en algunos casos para

exhibirla en jornadas, encuentros, congresos y publicaciones.

A través de esta comunicación se pretende compartir una reflexión sobre la los

conceptos de salud pública y promoción de la salud (PS); propiciar un debate

sobre el papel que tenemos profesionales de la salud, sobre todo del ámbito de

la salud pública y de la atención primaria, para generar (e involucrarnos)

contextos de participación y acción social. A la par, iremos describiendo

algunas estrategias y herramientas que hemos desarrollado y que se han

mostrado exitosas para dinamizar y capacitar a las personas en el control de su

propia salud desde una perspectiva grupal y comunitaria.

¿Qué entendemos por salud pública?

Salud pública se define como "el esfuerzo organizado de la sociedad para

promover y proteger la salud y prevenir la enfermedad a través de acciones

colectivas" (Ley de Salud Pública de la Comunitat Valenciana). En la cartera de

servicios de salud pública de la CV se contempla la "Promoción de Salud de las

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Poblaciones en Situación de Vulnerabilidad”. Del mismo modo, el III Plan de

Salud vigente en la actualidad en la Comunitat Valenciana (CV) plantea en

varios de sus objetivos y actuaciones la promoción de la equidad y la reducción

de desigualdades a través de actuaciones sobre los determinantes sociales de

la salud.

Esta perspectiva (de acción sobre los determinantes de la salud y sobre los

determinantes de los determinantes o determinantes estructurales) tiene una

relación directa con la estrategia de "salud en todas las políticas" incorporada a

la Ley de Salud Pública de 2011 -que creo que todas y todos deberíamos

conocer y trabajar para su desarrollo y aplicación-.

¿Qué “pintamos” todas y todos los que estamos impulsando proyectos de

acción comunitaria en barrios, entornos urbanos, grupos… en el sistema de

salud actual? La idea clave es la siguiente: el trabajo que desarrollamos en

estos espacios y poblaciones en situación de vulnerabilidad social (o,

simplemente, bajo la perspectiva de la participación ciudadana en salud), está

alineado con las políticas de salud pública de la CV, España, Europa y de

instituciones internacionales como la OMS. "Lo que estamos haciendo", tiene

sentido y existe un marco de fundamentación teórico y legal que nos puede y

debe impulsar a seguir adelante.

¿Qué es promoción de la salud?

La Carta de Ottawa situó a las personas en el centro de las políticas y de las

acciones en salud (al menos a nivel teórico). Cuando hablamos de PS hay una

palabra interesante que hay que enfatizar: "capacitar". Promover la salud es

"capacitar" a las propias personas para que tengan el control de su salud, de

todo aquello que la determina, y puedan así mantenerla y mejorarla. Tener el

control... ¿Qué significa? "Tener el control y que no lo tenga "nadie" que no

sean las propias personas". Esta definición de la I Conferencia Internacional de

Promoción de la Salud celebrada en 1986 (han pasado 27 años) y tras

sucesivas conferencias, (ahora va a desarrollarse la 8ª en Helsinki),

sinceramente creo que no está ni "asumida" ni "alcanzada", tanto dentro y

como fuera del sistema sanitario.

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Las novedades de la Carta de Ottawa y del concepto de PS fueron y siguen

siendo:

- Supone una mirada de la salud pública que hace énfasis en los factores

protectores y determinantes de la salud.

- Incluye como esenciales: la participación, el empoderamiento y la acción

comunitaria en salud.

- Otorga un alto valor a las políticas como elementos transformadores ya

que sitúa las acciones, fundamentalmente, sobre los determinantes

estructurales de la salud.

- Pone en crisis los modelos biomédicos predominantes y hegemónicos.

Partiendo de la definición de salud de Don Nutbeam, asumida en el Glosario de

la OMS: "salud es la capacidad de desarrollar el propio potencial personal y

responder de forma positiva a los retos del ambiente. Los recursos básicos

para la salud son los ingresos, la vivienda y la alimentación". Remarcamos la

parte final de la definición: "consecuentemente, la mejora de la salud supone

disponer de información, habilidades personales, un entorno que la promueva y

ofrezca oportunidades, y unas condiciones que favorezcan la salud en el

entorno económico, físico y social".

Esta última frase es muy importante porque señala la dirección de la acción de

quienes nos dedicamos a promover la salud desde la vertiente de la salud

positiva. ¿Cuál es nuestro papel? Ofrecer información, habilidades personales,

un entorno que promueva y ofrezca oportunidades, y unas condiciones que

favorezcan la salud en el contexto económico, físico y social.

Pero, a pesar que han pasado 27 años de esta I Conferencia y, a pesar que se

ha extendido la retórica y el vocabulario de promoción de la salud, no se ha

producido un verdadero cambio social en relación a la salud y sus

determinantes. Existen verdaderos efectos secundarios de la PS convertida en

"anuncio televisivo de yogur" y extendiendo los denominados neologismos

"salutismo" y "estilodevidismo" -tomando este término con el permiso de

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Andreu Segura-. "Salutismo" como obsesión (en ocasiones disfrazada y en

otras descaradamente comercial) por la salud, y esencialmente por la salud

física asimilada como "culto al cuerpo". Salud como bien supremo, como fin

último en contraposición a la salud como recurso para la vida. Y el

"estilodevidismo" que enfoca la acción en salud sólo en el cambio de conductas

y en la adquisición de hábitos saludables, de una manera reduccionista, sin ver

más allá, hacia otros determinantes de la salud; con terribles consecuencias de

"culpabilización de la víctima".

A veces, hemos sido las y los propios profesionales de la salud pública quienes

hemos contribuido a esta perspectiva (entender la salud de forma persecutoria)

y nos hemos convertido en anti-promotores de la salud y comerciales del

"salutismo coercitivo": des-capacitando a la población y tratando que deje en

nuestras manos el control de la salud. El de la enfermedad, como decía Illich,

ya lo teníamos los médicos, ahora también nos hacemos "dueños" de los

estilos de vida, los hábitos, la alimentación, etc.

Salutogénesis y el modelo de activos en salud.

Partiendo de esta autocrítica, actualmente hay una tendencia a renovar el

discurso de promoción de la salud. De nuevo "las y los sabios" nos invitan a

nuevas miradas que no dejan de ser reformulaciones de lo que decía la Carta

de Ottawa y las sucesivas conferencias. Así pues, en estos últimos años toma

de nuevo impulso la teoría de la salutogénesis de Aarón Antonovsky que

plantea centrarnos en todo lo que genera salud. La pregunta clave sería: ¿Qué

es lo que impulsa a las personas a orientarse hacia la salud y no hacia la

enfermedad? Siguiendo esta línea “salutogènica”, Morgan y Ziglio proponen el

modelo de activos para la salud como propuesta para revitalizar el concepto de

PS. Los activos son "factores o recursos que mejoran las habilidades de

personas, grupos, comunidades, poblaciones, sistemas sociales y/o

instituciones para mantener y sostener la salud y el bienestar y ayudar a reducir

las desigualdades en salud". El modelo se nutre de los aportes teóricos de la

salutogénesis, como método utiliza el mapeo de activos para la salud y enfatiza

la evaluación centrada en indicadores basados en activos. En los últimos años,

hay un movimiento para desarrollar teoría y práctica de promoción de la salud

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basándose en estas perspectivas que ponen el acento en la "mirada del vaso

medio lleno" más que en los modelos de déficit basados en necesidades y

problemas.

Promoción de la Salud en el ámbito local: el secreto está en los "cómo".

Para desarrollar actuaciones de PS desde el ámbito local, seguimos las

siguientes estrategias que nos propone la Carta de Ottawa:

- Salud en todas las políticas

- Entornos favorecedores: la opción más fácil, la más saludable

- Acción social en salud

- Intersectorialidad

- Desarrollar habilidades

- Re-orientar los servicios

"Reforzar la acción comunitaria desde el trabajo intersectorial", es un tema

nuclear que, en mi opinión, aún no hemos sabido incorporar ni integrar desde la

estructura de salud pública y atención sanitaria. Sin participación "real" (no

ficticia ni decorativa) no existe PS. Sin acción social en salud no existe un

esfuerzo consciente y colectivo, una verdadera salud pública. Sin acción

intersectorial, capacidad de trabajo conjunto y capacidad de co-producción de

acciones entre ciudadanía y profesionales, no podemos articular respuestas

transformadoras y de emancipamiento de las personas. ¿Cómo trabajar la

coordinación y cooperación entre el sector salud y los sectores educativo, de

acción social, tercer sector, economía local, servicios, agricultura, etc.? Tal vez

la respuesta está en el hacer o en el "pequeño hacer", a partir de pensar y

actuar en pequeños proyectos que nos hacen aprender.

En esta línea es imprescindible el concepto de empoderamiento personal y

comunitario. Las acciones en salud deben contemplar esta perspectiva. De

nuevo el "cómo" lo conseguimos, es el reto. Popay nos propone unos “atajos”

para avanzar en el aumento de participación y empoderamiento vinculándolo

con mejores y mayores resultados en salud.

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Coordinación, intersectorialidad, capacidad de trabajo conjunto, co-producción

de acciones. En este punto, en hacer "reales" estos términos creo que han sido

y son fundamentales las aportaciones de Marco Marchioni en nuestro país a la

hora de generar una metodología y praxis de la "organización y desarrollo de la

comunidad" que han tenido y tienen enorme influencia en el campo de la salud

comunitaria. La prueba está en estas jornadas, el proyecto que impulsa Elche

Acoge en Carrús con el apoyo de la Obra Social de La Caixa.

¿Qué papel tenemos las y los técnicos de salud pública? ¿Qué papel

tienen otros actores y actrices del sistema sanitario?

Desde los servicios de salud (y lo podemos entender en sentido amplio: los

servicios de atención a las personas) no podemos continuar trabajando con

una perspectiva asistencialista, individualizada, burocratizada y, me atrevería a

decir, “feudal”: profesionales y técnicos en sus castillos-fortaleza separados de

la realidad de la ciudadanía, y en espera de que lleguen las personas con

problemas para aplicar las recetas y los protocolos de ayuda.

Somos creadores de técnicas (y no sólo autómatas-ejecutores de las mismas),

somos inventores de soluciones y no prescriptores de vademécum). Nuestros

servicios deben orientarse a un conocimiento profundo de la realidad (con

necesidades pero también con activos) y dinamizar la acción sobre “todo lo que

puede” generar salud y bienestar. Es cierto que los tiempos actuales nos

obligan a responder también ante necesidades básicas pero atención, mucha

atención... no podemos convertirnos en cómplices y alimentar el status quo, la

parálisis y la reproducción social.

Para conseguir esta re-orientación, tiene que existir voluntad política, directiva,

técnica y porque no, también ciudadana (que en definitiva es la que paga estos

servicios). Es esperanzadora la conciencia social que en los últimos tiempos se

ha despertado en la ciudadanía y su capacidad movilizadora. ¿Qué nos piden

estos tiempos a las y los profesionales de la salud pública? Creo que una

reorientación de nuestro trabajo, de nuestra práctica. Y aquí entra en acción

nuestra voluntad de re-pensarla y saber leer en el contexto actual y futuro;

capacitarnos para innovar e incorporar nuevas herramientas de "asertividad

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técnica". Conseguir, tal vez lo más difícil, desde la acción, desde las

"micropolíticas", alinear "la política" con "las políticas de salud".

¿Cómo podemos ser más efectivos en los procesos de "capacitación" en

salud? ¿Qué cambio de rol profesional estamos planteando?

En este planteamiento de "hacer" desde las "micropolíticas" resulta clave que

podamos reflexionar sobre qué significa "capacitar" y "capacitarnos para

capacitar", cómo podemos ser más efectivos en los procesos de "capacitación"

en salud, qué papel tenemos como profesionales y qué propuestas "de

presente" nos planteamos.

La “capacitación” se entiende desde una perspectiva participativa y de

"empoderamiento" individual y comunitario. Esto significa que es un proceso

compartido con el profesional de atención primaria y con el de salud pública. En

este proceso hay "transferencia" mutua de "poder", de "capacidades" y de

"control" sobre los "procesos" y "decisiones". No sólo las personas "reciben" en

este intercambio; el profesional también se capacita, también se "empodera" de

"capacidad de cambio". En definitiva estamos hablando de ser autónomos y "no

dependientes" para "tomar decisiones" en nuestra vida.

Capacitar

1. tr. Hacer a alguien apto, habilitarlo para algo. U. t. c. prnl.

Apoderar

Dicho de una persona: Dar poder a otra para que la represente en juicio o fuera de él.

2. tr. ant. Poner algo en poder de alguien o darle la posesión de ello.

3. prnl. Hacerse dueño de algo, ocuparlo, ponerlo bajo su poder. U. t. en sent. fig.

El pánico se apoderó de los espectadores.

4. prnl. ant. Hacerse poderoso o fuerte; prevenirse de poder o de fuerzas.

Avanzar en este proceso de "capacitación" desde lo individual a lo comunitario

es difícil. Sinceramente creo que aún estamos lejos. En la figura que propone

Popay nos situamos en el nivel de co-producción de cambios. Desde este nivel

hemos de seguir "subiendo" sin descuidar que podemos "bajar" rápidamente a

niveles inferiores por nuestra inercia "des-capacitante".

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Para ello, una forma de iniciar este proceso de cambio, es el "(re)diseño

participativo" de los programas, situando en el centro a las personas, partiendo

de sus necesidades y de sus potencialidades, y planteando objetivos

compartidos y estrategias comunes (o distintas) en función del papel que cada

uno juegue. Sería importante ser innovadores en la "gobernanza" del propio

programa e incrementar el espacio de decisiones y decisores. El ámbito

directivo también tiene que alentar y favorecer este tipo de iniciativas dentro del

ámbito habitual del trabajo e incluido en la cartera de servicios.

Es importante que superemos la mirada culpabilizadora hacia el paciente como

víctima de sus propios desmanes en relación a la salud; que viajemos hacia el

"arco iris" de los determinantes sociales y asumamos la "insoportable levedad

del ser... profesional o técnico". Es esencial que no sólo tengamos en cuenta

los modelos de déficit, necesidades, factores de riesgo y problemas; y nos

pongamos las "gafas" del "vaso medio lleno"; nos demos cuenta de que las

personas y las comunidades tienen un patrimonio social, talentos, sueños,

capacidades, recursos totalmente desaprovechados para construir salud...

¿Por qué no contar con ellos?

En parte, todo esto será posible en la medida que entendamos cuál es nuestro

papel como profesionales en mitad de estos procesos. O tal vez, sin entenderlo

demasiado, será posible sólo si nos atrevemos a salir del cómodo despacho y

nos arriesguemos a explorar, a equivocarnos, a acertar... Hablamos de

profesionales intentadores, transformadores, vinculadores de teoría y práctica y

con capacidad de trabajo en equipo.

Qué dificultades y qué propuestas "de presente" hacemos

Cuando uno piensa en las dificultades, se asusta, pues son las mismas de

siempre; esto es laberíntico y provoca una sensación de que padecemos una

“incapacidad crónica” para superarlas. La repuesta creo que está en la propia

acción como antítesis de "inacción" o "parálisis". Sólo "parar" si es para

reflexionar sobre la práctica (que para mi sigue siendo acción, acción reflexiva

pero acción). Formulamos pues nuestras propuestas:

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- Reflexión sobre la práctica: es necesario "parar" para "avanzar"

- Mirada salutogénica: ¿Qué genera salud?

- Patrimonio social: identificar, despertar, desarrollar e interconectar

capacidades de las personas y comunidades en relación a la salud

- Micropolíticas: descubrir y aprovechar los espacios de "toma de

decisión" autónoma y liberadora a nivel profesional

- Alianzas dentro de atención primaria y entre atención primaria y salud

pública: hemos de estar juntos, solos avanzaremos poco

- Necesidad de este tipo de abordajes en entornos urbanos, sean o no

dirigidos a población vulnerable (si no lo son, hay que tener en cuenta a

los grupos mas alejados)

- Repensar nuestro papel, nuestras propias potencialidades y talentos

como profesionales de la salud.

La práctica: entre la realidad y el deseo

Para finalizar, quisiera compartir con un resumen de un pequeño manual de

supervivencia que hemos ido elaborando de una manera más o menos

inconsciente a lo largo de la vida. Digo de supervivencia porque las

"condiciones ambientales" han puesto a prueba y ponen todos estos

planteamientos. A veces uno tiene la sensación de que siempre anda “hacia

arriba” y apenas hay pequeños trayectos llanos, y escasos, “de bajada” y con

“viento a favor”.

1) Innovación en los programas de salud: ¿Son saludables nuestros

programas? El primer "cómo" hace referencia a la capacidad de hacerse

preguntas, cuestionarse lo que uno hace o le dan a hacer y que, pese a todos

los pesares, ser capaz de ver oportunidades de innovación en medio del

despropósito.

Auditamos pues nuestros propios programas de salud:

- ¿Parten de un análisis de los activos o potencialidades?

- ¿Capacitan o des-capacitan?

- ¿Expresan esfuerzo colectivo o parálisis individualista?

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- ¿Contemplan la participación de las personas implicadas en todas las

etapas o son paternalistas?

- ¿Tienen en cuenta los determinantes de la salud y cómo influir en las

políticas?

- ¿Contribuyen a la equidad en salud?

2) Perspectivas de equidad, de género, de interculturalidad. Incorporar a

nuestros proyectos y programas la perspectiva de equidad y que nuestra

acción contribuya a la reducción de las desigualdades especialmente de tipo

socioeconómico, de género y de etnia.

3) Investigación participativa: las personas en el centro de la acción.

Debemos generar conocimientos y saberes basados en la práctica, en la buena

práctica. Es necesario promover investigación relacionada con la acción social

en salud y ésta debe tener un componente participativo. Si incorporamos las

personas a los procesos, si incorporamos sus saberes (de personas expertas

en la cotidianidad de la salud) en nuestros saberes (supuestamente de

expertos universitarios) estaremos más cerca de lo que llamamos verdad. Esta

investigación participativa también incluye la evaluación como búsqueda de

aprendizajes.

4) PEC (pequeños espacios de cambio). Como profesional puedes llegar a

estar sometido a unas circunstancias obstaculizadoras para desarrollar tus

competencias. Habrá pues que identificar qué intersticios tienes a tu alcance,

cuáles son los escondites secretos que te pueden facilitar llevar a cabo

pequeños cambios, micro-cambios que irán abriendo más espacio. Esta tarea

es imposible de hacerla en soledad.

5) Alianzas, lenguaje común y trabajo en red. Para esto, forma parte del

proceso la creación de alianzas. Y a veces estás tan solo que no puedes

renunciar a ninguna alianza por pequeña que sea. Aprender idiomas, códigos,

lenguajes diversos para hablar de la misma cosa. Al final, hemos de

entendernos para trabajar de manera conjunta. Si no lo hacemos no podemos

avanzar.

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Final: nos situamos en la vanguardia del cambio

Concha Colomer en el libro "Promoción de Salud y cambio social" nos habla de

la necesidad de un movimiento de vanguardia para que avancen y se

consoliden los cambios sociales en salud. Las 3 preguntas clave son: ¿Dónde

se crea salud? ¿Qué inversiones y estrategias producen las mayores

ganancias en salud? ¿Qué inversiones y estrategias ayudan a reducir las

desigualdades en salud?

El cambio social se basa siempre en lo que ya existe y para ser un cambio

perdurable deben producirse modificaciones en dos direcciones: “de arriba

hacia abajo” pero también “de abajo hacia arriba”. Desarrollar políticas públicas

de salud es el objetivo central de las actividades de PS. Sus estrategias

persiguen la educación para la salud, acciones legislativas, empoderamiento y

desarrollo comunitario. Hay que poner en marcha procesos de cambio social

que involucren a las personas para modificar los entornos donde viven, esto

supone trabajar simultáneamente sobre el ámbito personal, organizativo y

político.

Si os apuntáis al cambio, una buena manera de empezar es formulando

preguntas que nos lleven a la reflexión-acción y al compromiso:

- ¿Son saludables nuestros proyectos o programas?

- ¿Cómo sobrevivimos como profesionales? ¿Como conseguimos

desarrollar nuestras potencialidades?

- ¿Tejemos alianzas, practicamos el trabajo conjunto o bien nos aislamos

a nuestros castillos-fortaleza?

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7) Referencias

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Marchioni M. Organización y desarrollo de la comunidad. 2007 [citado 16 abril 2013] Disponible en: http://www.implicandote.com/documentos/organizacion_y_desarrollo_marchioni__07.pdf Hernández PJ. Educación y desarrollo comunitario: dialogando con Marco Marchioni. Cuestiones Pedagógicas. 2006; 18: 285-300 Paredes-Carbonell JJ, Aviñó D, Peiró R, et al. Projecte RIU: Un riu de cultures, un riu de salut. Una propuesta de intervención en salud en entornos vulnerables. Comunidad. 2011;13:34-7. Popay J. Community Empowerment and Health Improvement: The English Experience. En: Morgan A, Davies M, Ziglio E. Health Assets in a Global Context: Theory, Methods, Action. London: Springer Science+Business Media; 2010. p 183-95. Paredes-Carbonell JJ, Alcaraz M, López P, Ramírez LM, El Bokhari M. MIHSALUD: una experiencia de dinamización comunitaria con población inmigrante de la ciudad de Valencia. Comunidad 2012; 14:29-32 Colomer C, Alvarez-Dardet C. Promoción de salud y cambio social. Barcelona: Masson; 2000