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PARTE 4: HIPOTIROIDISMO

SECCIÓN II: GENERALIDADES

IntroducciónEl hipotiroidismo es la deficiencia hormonal más común. Se caracteriza por una gran variedad de manifestaciones clínicas y un amplio rango de severidad de la enfermedad (desde individuos asintomáticos a pacientes en coma con falla multiorgánica) (1). Una vez que existe la sospecha clínica, el diagnóstico puede confirmarse o descartarse rápidamente con el laboratorio, el tratamiento es sencillo y el pronóstico es excelente

HistoriaEn 1874, Gull describió mujeres, previamente sanas, que adquirieron características similares a las del cretinismo. Ord, cuatro años más tarde, acuñó el término mixedema para describir un síndrome hallado en 5 mujeres con la piel seca, lentitud mental, hipotermia y edema. Casi al mismo tiempo, dos cirujanos suizos, Kocher y Reverdin, en forma independiente, describen la caquexia strumipriva, un estado símil-cretinismo que se desarrollaba luego de la tiroidectomía. En 1883, la Sociedad Clínica de Londres, formó un comité para investigar la conexión entre el mixedema, cretinismo y la caquexia strumipriva; y 5 años más tarde emitieron un informe histórico que unía las 3 condiciones. En 1912, Hashimoto describe la ahora conocida tiroiditis autoinmune en 4 mujeres que presentaban bocios, que parecían haberse convertido en tejido linfoide (bocio linfomatoso) y, en 1956, Roit y Doniach reportaron la presencia de anticuerpos antitiroglobulina circulantes en este trastorno, que, a su vez, fueron los primeros autoanticuerpos descubiertos en la medicina. El tratamiento para el hipotiroidismo con el extracto de tiroides de oveja, fue reportado por primera vez por Murray en 1891. La hormona tiroidea fue cristalizada en 1914 por Kendall. En 1927, aparecen los reportes de la síntesis de hormonas tiroideas de Harington y Barger, y sus pruebas fisiológicas iniciales. La triiodotironina fue descubierta por Pitt-Rivers y Gross en 1952; mientras que en 1970 Ingbar, Sterling y Braverman describieron su generación endógena a partir de la mono-desyodación de la tiroxina (conversión periférica de T4 a T3). En 1963, Condliffe purificó la tirotrofina (TSH), y poco después Odell y Utiger reportaron el primer inmunoensayo para la tirotrofina humana. Mayberry y Hershman describieron, simultáneamente, el uso del inmunoensayo de la tirotrofina para el diagnóstico de hipotiroidismo (1).

DEFINICIÓNSe denomina hipotiroidismo a la situación clínica caracterizada por un déficit de secreción de hormonas tiroides, producida por una alteración orgánica o funcional de la misma glándula o por un déficit de estimulación de la TSH (2).Los síntomas y signos de déficit de hormona tiroidea también pueden ser causados por un cuadro extremadamente raro, caracterizado por la incapacidad de los tejidos periféricos de responder a la hormona tiroidea por mutaciones del receptor nuclear de las mismas, llamado resistencia a las hormonas tiroideas. Parece, por lo tanto, más apropiado definir al hipotiroidismo como el déficit de hormona tiroidea en los tejidos blanco, independientemente de la causa del mismo (3).

Definición, Clasificación y Diagnóstico del HipotiroidismoMaría Eugenia Salvai y Hugo Niepomniszcze

CAPÍTULO 32

PARTE 4: HIPOTIROIDISMO

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CAPÍTULO 32: Definición, Clasificación y Diagnóstico del Hipotiroidismo

El hipotiroidismo es un desorden común, que se desarrolla más frecuentemente en mujeres y presenta un incremento de su incidencia con la edad. En el estudio Whickham (n=2779) se identificó aumento del valor de TSH en 7,5% de las mujeres y 2,8% de los hombres (4). En el estudio NHANES III (n=16.353), representativo de la distribución etnica y poblacional de Estados Unidos, mostró que el 4,6% de la población tenían aumento de los valores de TSH (4,3% hipotiroidismo subclínico y 0,3% hipotiroidismo clínico). En el estudio de Colorado (n=25000), 9 % de la población tenía hipotiroidismo, de los cuales menos del 1% presentaba un hipotiroidismo clínico (6).Existen poblaciones especiales con mayor riego de desarrollar un hipotiroidismo, entre las que se encuentran: mujeres en etapa posparto, individuos con antecedentes familiares de enfermedad tiroidea autoinmune, pacientes con antecedentes de radiación de cabeza y cuello o cirugía tiroidea, pacientes con otras enfermedades autoinmunes endocrinas (diabetes tipo 1, insuficiencia adrenal, falla ovárica precoz, etc.) o enfermedades autoinmunes no endocrinas (enfermedad celiaca, anemia perniciosa, síndrome de Sjögren, esclerosis múltiple, etc.), síndrome de Down, síndrome de Turner e hipertensión pulmonar primaria, entre otras (1).

CLASIFICACIÓNEl hipotiroidismo puede clasificarse de acuerdo a su inicio (congénito o adquirido), a su etiología (primario o secundario) o de acuerdo a su severidad (subclínico o clínico).Debemos tener en cuenta que más del 90% de los hipotiroidismos son primarios y, de estos, más del 70% son subclínicos.De acuerdo a su etiología, podemos clasificar al hipotiroidismo en:

• Hipotiroidismo primario: causado por la incapacidad de la propia glándula tiroidea para producir la cantidad suficiente de hormona.• Hipotiroidismo central: debido a una inadecuada estimulación de una glándula tiroides intrínsecamente normal, por un defecto a nivel hipofisario (hipotiroidismo secundario) o a nivel hipotalámico (hipotiroidismo terciario). En la práctica clínica, a veces es difícil diferenciar el hipotiroidismo secundario del terciario, por lo que este cuadro se denomina hipotiroidismo central (ver Capítulo 41).En situaciones muy raras, las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo son causadas por incapacidad de los tejidos blanco para responder a las hormonas tiroideas (resistencia a la hormona tiroidea) o por inactivación periférica de las hormonas tiroideas.Una gran variedad de desordenes funcionales o estructurales pueden ser causales de hipotiroidismo; la severidad del mismo dependerá del grado y la duración del déficit tiroideo (ver tabla 1).

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María Eugenia Salvai y Hugo Niepomniszcze

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Tabla 1. Causas de Hipotiroidismo

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

HIPOTIROIDISMO CENTRAL

HIPOTIROIDISMO “PERIFÉRICO”

Tiroiditis autoinmune crónica (tiroiditis de Hashimoto)

Iatrógenico

Déficit y exceso de yodo

Drogas

Enfermedades infiltrativas

Tumores

Cirugía , radioterapiaVascularEnfermedades infiltrativas

Hipofisitis linfocitaria

Congénito

Drogas

Resistencia a las hormonas tiroideasHipotiroidismo por consumo de hormonas (Hemangioma masivo infantil)

• Hipotiroidismos clínicos • Hipotiroidismos subclínicos• Tiroidectomía • Dosis terapéutica de 131I• Radioterapia externa

• Adenoma hipofisario• Craneofaringioma• Disgerminoma, metástasis

• Necrosis isquémica y hemorrágica• Hemocromatosis• Sarcoidosis

• Hipoplasia hipofisaria• Displasia septo-óptica• Mutaciones en genes del receptor de TRH, TSH, PROP1, HESX1• Beraxoteno

• Tionamidas• Amiodarona• Litio• Interferón α• Perclorato• Tiroiditis de Riedel• Hemocromatosis• Sarcoidosis• Amiloidosis

• Disgenesia tiroidea

• Dishormonogénesis

• Tiroiditis indolora o silente• Tiroiditis postparto• Tiroiditis subaguda

agenesia, hipoplasia, ectopía

defectos del transporte de yodo(mutaciones del NIS, Pendrina), déficit de yodotirosil-deshalogenasa,trastornos de la organificación(mutaciones de la tiroperoxidasa (TPO) y de la generación de H2O2),defectos de síntesis de Tiroglobulina

Hipotiroidismo congénito

Hipotiroidismo transitorio


HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

Tiroiditis autoinmune crónica (Tiroiditis de Hashimoto)Es la causa más común de hipotiroidismo, en áreas con ingesta adecuada de yodo (7). Desde el punto de vista clínico, es frecuente encontrar inicialmente un bocio aumentado de consistencia, aunque muchos pacientes tienen una glándula atrófica, que representa, en algunos casos, el estadio final de la falla tiroidea. El 90% de los pacientes tienen altos títulos de anticuerpos antiperoxidasa (TPOAb), mientras que los anticuerpos antitiroglobulina (TgAb) se encuentran elevados en 20-50% de los individuos con tiroiditis autoinmune. La ecografía tiroidea muestra una glándula con estructura heterogénea, debido a la infiltración linfocitaria (ver Capítulo 34).Las variantes especiales de la tiroiditis autoinmune son habitualmente transitorias, pero pueden evolucionar a largo plazo a una falla tiroidea persistente. Dentro de este grupo se incluyen:• la tiroiditis silente o indolora, que cursa con hipertiroidismo transitorio y curva de captación baja.• la tiroiditis postparto: se produce durante el primer año posparto. Se observa en el 10% de las mujeres y en más del 30% de las mujeres con anticuerpos positivos. Solo un tercio de las pacientes presenta el clásico patrón trifásico de hipertiroidismo con curva de captación baja seguido de hipotiroidismo transitorio (7,8). El 80% de las mujeres recuperan la función tiroidea normal durante el primer año; sin embargo, un estudio demostró que el 50% desarrolla hipotiroidismo permanente dentro de los 7 años de seguimiento (7,8).• el Hashi-Graves, indica una situación que conjuga, en una misma glándula, a la tiroiditis de Hashimoto con la enfermedad de Graves. Los pacientes pueden fluctuar entre períodos de hipertiroidismo e hipotiroidismo. En general evolucionan finalmente hacia el hipotiroidismo.

Hipotiroidismo iatrogénicoHipotiroidismo posquirúrgicoLa frecuencia de hipotiroidismo depende de la extensión de la cirugía, de la funcionalidad del remanente tiroideo y de la presencia de tiroiditis (9,10).Habida cuenta de que la vida media de la T4 es de alrededor de 7 días, el hipotiroidismo se desarrolla dentro de las 2-4 semanas posteriores a una tiroidectomía total (9,10) (ver capítulo 35).

Hipotiroidismo post-dosis terapéutica de 131ILa terapia con dosis convencionales de radioyodo, para el hipertiroidismo de la enfermedad de Graves, generalmente lleva a un hipotirodismo, meses o pocos años después. Desde hace más de una década, en nuestra Institución, utilizamos altas dosis de radioyodo, calculadas en base al peso de la glándula tiroidea y a la curva de captación de yodo a las 24 hs, con el objetivo que la tiroides retenga entre 250 y 300 μCi de I-131/g de tejido a las 24 hs de administrado el radioyodo. A estas dosis las denominamos dosis ablativas. La mayoría de los pacientes desarrollan un hipotiroidismo dentro de los primeros meses del tratamiento. Estas dosis ablativas han demostrado un mejor y más rápido control de la enfermedad, con menor necesidad de re-tratamiento radioactivo (ver capítulo 36). De esta manera, consideramos al hipotiroidismo como un objetivo y NO como una complicación del tratamiento con radioyodo. Nosotros solemos decir que preferimos llegar al hipotiroidismo, que en la gran mayoría de los casos es inevitable, a través de un atajo (con las dosis ablativas) y no por medio de un camino largo y sinuoso (con las dosis convencionales), que le quita calidad de vida al paciente durante un lapso prolongado.

Radiación externa del cuelloLa radioterapia externa de cabeza y cuello, utilizada para el tratamiento de gran cantidad de enfermedades malignas (en dosis>25 Gy= 2500 rads), también causa hipotiroidismo por destrucción del tejido tiroideo. El efecto es dosis dependiente y el comienzo es gradual. Es frecuente luego de la radioterapia en pacientes con linfoma de Hodgkin, leucemia, anemia aplastica, tumores de cerebro y transplante de medula ósea (9,11).Hancock y col. evaluaron 1677 pacientes con linfoma de Hodgkin, que habían sido tratados con radioterapia del cuello con un seguimiento de 20 años; la incidencia acumulativa de hipotiroidismo fue del 30% (12). La radioterapia externa para tumores de cabeza y cuello, por ejemplo el carcinoma de laringe, representa un Cap 32/6


riesgo del 15% de desarrollar hipotiroidismo luego de tres años de tratamiento (13).La irradiación corporal total previa al transplante de medula ósea, en cuadros de leucemia aguda o de anemia aplásica, pueden causar hipotiroidismo. Ishiguro y col. estudiaron a 147 pacientes que se sometieron a un transplante de médula ósea, principalmente durante la infancia; el 3,4% desarrolló un hipotirodismo franco, mientras que el 26,5% presentó un hipotiroidismo subclínico durante los 10 años posteriores al transplante. El riesgo de hipotiroidismo era mayor en los pacientes menores a 9 años (14).

Déficit y exceso de yodoTanto el déficit como el exceso de yodo son causas de hipotiroidismo. El déficit de yodo, definido como la ingesta de yodo menor a 100 µg/día, afecta a 200 millones de personas, muchas de las cuales viven en áreas montañosas. El déficit de yodo disminuye la síntesis de hormonas tiroideas; como consecuencia de ello se eleva la TSH, que estimula el crecimiento de la tiroides, produciendo el bocio como mecanismo de adaptación. La incidencia de bocio endémico ha disminuido mucho en numerosas regiones por la introducción de sal yodada (8).El exceso de yodo puede también causar hipotiroidismo. Como sabemos, grandes dosis de yodo producen una inhibición aguda de la organificación (efecto de Wolff-Chaikoff), que cesa en individuos normales, a pesar de una administración continua de yodo (fenómeno de escape). El hipotiroidismo por yodo parece ser el resultado de una inhibición más pronunciada de la organificación y de un fallo del fenómeno de escape, que se produce en individuos con patología tiroidea subyacente. Los pacientes susceptibles a desarrollar un hipotiroidismo, inducido por yodo, son los que tienen tiroiditis autoinmune, antecedentes de tiroiditis subaguda o postparto, tiroidectomía parcial y tratamiento previo con radioyodo (3,15).

Enfermedades infiltrativas e infecciosasEntre las causas más raras de hipotiroidismo se encuentran las enfermedades infiltrativas de la tiroides, que provocan invasión de la misma con reemplazo del tejido normal, por ejemplo la tiroiditis de Riedel, sarcoidosis, hemocromatosis, cistinosis, esclerosis sistémica y amiloidosis (8,9).La tiroiditis de Riedel es una patología muy infrecuente, caracterizada por la presencia de fibrosis extensa en la tiroides que puede extenderse a tejidos adyacentes. Se trata de un desorden fibrosante primario de causa desconocida. Puede asociarse a fibrosis retroperitoneal, mediastinal, pulmonar y hepática. El 30-40% de los pacientes con tiroiditis de Riedel desarrollan hipotirodismo (16).La sarcoidosis, además de provocar bocio por infiltración tiroidea, se asocia a una alta prevalencia de anticuerpos antitiroideos, por lo que el hipotiroidismo, en estos pacientes, podría tener una etiología autoinmune (9). Las infecciones de la tiroides por M. tuberculosis y P. carinii, en pacientes inmunocomprometidos, ocasionalmente producen suficiente daño de la tiroides como para causar hipotiroidismo (9).

Hipotiroidismo secundario a medicamentos Varios fármacos pueden causar hipotirodismo al interferir con la producción de hormonas tiroideas o provocar autoinmunidad tiroidea (ver capitulo 14).Las drogas que se indican en los casos de hipertiroidismo, utilizadas con la intención de disminuir la secreción de hormonas tiroideas, como el metimazol y el propiltiouracilo, pueden causar hipotiroidismo (9,17).La etionamida, un fármaco con efecto antimicobacteriano, usado como droga de segunda línea en casos de tuberculosis multi-resistente, puede llegar a ser una causa, aunque rara, de hipotiroidismo, ya que tiene una estructura similar al metilmercaptoimidazol (18).La amiodarona es una droga muy efectiva en el tratamiento de las arritmias cardiacas, por lo que es ampliamente utilizada. Sin embargo, se asocia con una gran variedad de efectos adversos, tanto hiper como hipotiroidismo

(17,18,19,20). Estructuralmente es un derivado benzofuránico con un alto contenido de yodo (39% de su peso molecular). Cada comprimido de amiodarona de 200 mg contiene 75 mg de yodo (17-22). Se estima que al metabolizarse en el hígado, se libera a la circulación sistémica una enorme cantidad de yodo que supera 40 a 60 veces la ingesta diaria recomendada de 150-300 μg/día. La amiodarona tiene una vida media prolongada de alrededor de 100 días, ya que al ser muy lipofílica, se concentra en el tejido adiposo, el músculo esquelético y cardíaco y en

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la tiroides. El hipotiroidismo inducido por amiodarona se produce generalmente en los primeros 18 meses de tratamiento, y su incidencia es mayor en áreas con abundante ingesta de yodo que en áreas con déficit del mismo (22 y 10%, respectivamente) (23,24).El carbonato de litio, prescripto habitualmente para el tratamiento de la enfermedad bipolar, es altamente concentrado en la tiroides en una relación 3 a 4 veces mayor que en el plasma (25). Sus acciones tiroideas son aumentar el contenido intratiroideo de yoduro, inhibir el acoplamiento de las yodotirosinas y bloquear la liberación de las hormonas tiroideas (26). La inhibición de la secreción de las hormonas tiroideas por el litio promueve una mayor secreción de TSH, lo que resulta en un aumento del volumen tiroideo. Por estos mecanismos provoca bocio en el 50% de los pacientes tratados durante más de 10 años, e hipotiroidismo en el 20% de los casos, siendo el hipotiroidismo subclínico la variedad más frecuente (25).El interferón α, se utiliza para el tratamiento de enfermedades neoplásicas e infecciosas, particularmente la hepatitis C. Los mecanismos postulados de la tiroiditis inducida por esta droga comprenden la combinación de una citotoxidad directa sobre la tiroides, más la activación de la respuesta inmune (27-30). Los factores de riesgo asociados al probable desarrollo de hipotiroidismo son el sexo femenino, mayor duración del tratamiento, presencia de virus de la hepatitis C, mayor edad y la existencia de anticuerpos antitiroideos positivos (28).El hipotiroidismo primario es una complicación frecuente del Sunitinib, un inhibidor de la tirosina-kinasa con actividad antiangiogénica y actividad antitumoral, recientemente aprobado para el tratamiento de tumores estromales gastrointestinales y tumores de células renales avanzados y metastáticos. El 61 % de los individuos en tratamiento con Sunitinib presentan una elevación transitoria o permanente de la TSH, y el 27% de los mismos requieren tratamiento hormonal de reemplazo. Se han propuesto distintos mecanismos para explicar el efecto del Sunitinib en la función tiroidea, pero aún el mecanismo fisiopatogénico no estaría del todo claro. Entre los mecanismos planteados se encuentran la tiroiditis destructiva, la inhibición del VEGFr (receptor del factor de crecimiento endotelial) que produce disminución de vascularización tiroidea y la inhibición de la TPO (peroxidasa tiroidea) (31-34).El hipotiroidismo también puede desarrollarse con el uso de aminoglutetimida, sulfonilureas que interfieren con la síntesis de hormonas tiroideas

Hipotiroidismo congénitoSe denomina hipotiroidismo congénito al déficit de producción de hormonas tiroideas que se presenta en el momento o aún antes de nacer.El hipotirodismo congénito puede ser transitorio o persistente. Es la causa de retraso mental prevenible más frecuente y su incidencia es de 1:2500 a 1:4000 recién nacidos. Aproximadamente 85% de los casos son esporádicos, mientras que el resto son hereditarios (35). Los casos transitorios son secundarios a déficit de yodo, pasaje transplacentario de anticuerpos bloqueantes del receptor de TSH o fármacos antitiroideos y exposición del feto a una sobrecarga de yodo (35).Los casos persistentes son secundarios a alteraciones del desarrollo de la glándula tiroides o defectos hereditarios en la biosíntesis de hormonas tiroideas. La causa más frecuente del hipotiroidismo congénito permanente lo constituye la disgenesia tiroidea (atireosis, ectopia, hipoplasia) (35,36) (ver capitulo 37).

HIPOTIRODISMO CENTRAL

El hipotiroidismo central es un cuadro de déficit de hormona tiroidea causado por alteraciones a nivel hipotalámico o hipofisario. La mayoría de los pacientes presentan una TSH baja o normal (pero inapropiada para los niveles bajos de T3 y T4) (37). Sin embargo, algunos individuos pueden tener valores de TSH ligeramente elevados, ya que secretan TSH con un patrón de glicosilación anormal, que conserva la inmuno-reactividad, pero tiene alterada su actividad biológica (38,39).El hipotiroidismo central es una patología infrecuente, representa menos del 1% de los casos de hipotiroidismo y tiene una prevalencia similar en ambos sexos. En la mayoría de los casos está asociado con una disminución de la secreción de otras hormonas hipofisarias. Los tumores hipofisarios constituyen la causa más frecuente del hipotiroidismo central (37) (ver capítulo 41).

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HIPOTIROIDISMO PERIFÉRICO

Resistencia generalizada a las hormonas tiroideasEs un desorden genético poco frecuente, que se caracteriza por una respuesta reducida de los órganos diana a las hormonas tiroideas. Está causado por mutaciones en el gen del receptor β de las hormonas tiroideas (TR-β), que interfieren con la capacidad del receptor para responder normalmente a la T3, generalmente por disminución de la capacidad de unión a la hormona. Se hereda de forma autonómica dominante (8,40,41).La mayoría de los pacientes cursan con eutiroidismo, aunque otros pueden presentar una mezcla peculiar de síntomas de hipo e hipertirodismo, como baja talla, bocio, retraso madurativo, déficit cognitivo y sordera asociados a hiperactividad y taquicardia, ya que en el corazón predominan los receptores de hormonas tiroideas de la isoforma α (8).El laboratorio muestra la combinación inusual de aumento de la T3 y la T4 acompañado de un nivel normal o ligeramente elevado de TSH (ver capítulo 39).

Hipotirodismo por consumoEs una forma rara de hipotiroidismo, ha sido descripto en pacientes con tumores fibróticos y vasculares, como es el caso del hemangioma masivo de la infancia. Se produce por la expresión significativa de altos niveles de la enzima yodotironina-deyodinasa tipo 3 (D3) en el tumor. Esta enzima inactiva a la T4, convirtiéndola en T3 reversa, lo que explicaría el paradójico aumento de la T3-reversa que se observa en estos pacientes hipotiroideos. El hipotiroidismo es causado por un incremento en la degradación de la hormona tiroidea en tejidos extratiroideos, sobrepasando la capacidad de producción hormonal. Estos pacientes pueden requerir dosis de reemplazo hormonal hasta nueve veces superiores a las esperadas (42,43).

DIAGNÓSTICOHistoria clínicaUna historia clínica completa puede revelar síntomas compatibles que ayudarán a establecer el diagnóstico de hipotiroidismo. Si el diagnóstico ya fue realizado, es importante confirmar por la historia y documentar la alteración de la función tiroidea pre-tratamiento, si fuera posible. Se les debe preguntar a los pacientes si tienen síntomas de hipotiroidismo, tales como cansancio, debilidad, fatiga, sueño, intolerancia al frío, ronquera, constipación, dolores articulares, calambres, depresión, alteraciones menstruales, menorragia, infertilidad y ganancia de peso (44).También es importante recabar datos acerca de antecedentes familiares de tiroideopatias o de otras enfermedades autoinmunes.La historia clínica es usualmente suficiente para definir la causa de hipotiroidismo primario. Es importante indagar acerca de antecedentes de factores, tales como cirugía tiroidea previa, tratamiento con radioyodo, radiación de cabeza y cuello, etapa posparto y uso de medicaciones que inducen disfunción tiroidea. Si no existe ninguno de estos factores, se puede asumir la causa de hipotiroidismo primario como tiroiditis autoinmune (tiroiditis de Hashimoto).

Examen físicoLos hallazgos del examen físico varían de acuerdo a la edad al comienzo de la enfermedad y a la severidad de la misma. Hay que tener en cuenta que las manifestaciones clínicas clásicas de esta condición solo se hacen evidentes en las últimas etapas de la enfermedad. Algunos pacientes presentan fascie abotagada, bradicardia, hipertensión diastólica, piel seca áspera y fría (debido a la vasoconstricción periférica) de color pálido-amarillento (por anemia e hipercarotinemia), pelo fino y quebradizo, uñas frágiles, edema de manos, cara, tobillos sin fovea, relajación lenta de los reflejos osteotendinosos, lentitud en el habla, voz ronca, macroglosia. Los ruidos cardiacos pueden estar disminuidos si existiera derrame pericardico.Los chicos pueden presentar retardo del crecimiento, a pesar de la ganancia de peso, pseudo-hipertrofia de los músculos, pubertad precoz o retrasada y retraso madurativo.

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El examen del cuello revela diferentes hallazgos. La presencia de una cicatriz transversa en esta región indica el antecedente de una cirugía tiroidea. La tiroides puede ser de tamaño normal, aumentada o atrófica, de consistencia blanda o firme, con o sin nódulos.

Alteración de los análisis de rutinaPodemos encontrar anemia, hiponatremia, aumento de la CPK, hiperprolactinemia, elevación de la homocisteína, colesterol total y LDL, hipertrigliceridemia. La presencia de hipoglucemia orienta hacia un hipotiroidismo central, secundario a un panhipopituitarismo. En los casos de hipotirodismo severo, el electrocardiograma puede mostrar una bradicardia sinusal con microvoltaje, mientras que la radiografía de tórax y el ecocardiograma pueden evidenciar un derrame pericárdico.

Exámenes de laboratorioPara establecer el diagnostico de hipotiroidismo, se debe solicitar, como mínimo, TSH y T4 libre (ver figura 1).En el desarrollo del hipotiroidismo primario, el primer signo de la transición del estado eutiroideo al hipotiroideo es la elevación de la TSH. La gran sensibilidad de los tirotropos hipofisarios a cambios mínimos de los niveles séricos de la T4 permite, en una primera etapa, mantener los niveles de T4 dentro del rango normal Luego, una mayor disminución de la secreción de la T4, causa una concentración sérica baja de T4 y niveles aún mayores de TSH, pero con niveles aún normales de T3. Sólo en el último estadio disminuye la concentración sérica de T3. El mantenimiento de unos niveles normales de T3 hasta una fase avanzada del hipotiroidismo representa un mecanismo apropiado de adaptación del organismo para contrarrestar el impacto de la disminución de la producción de T4, mediante una secreción preferencial de T3 (3).Por lo expuesto anteriormente, el dosaje de TSH es el test inicial para la detección del hipotiroidismo primario (44-46).El hipotiroidismo primario se confirma con un nivel aumentado de la TSH. Si este aumento se asocia a una T4 libre normal, nos encontraremos frente a un cuadro de hipotiroidismo subclínico, mientras que si se acompaña con una disminución de la T4 libre se denomina hipotiroidismo clínico o francoSi se sospecha que la tiroiditis de Hashimoto es la causa del hipotirodismo, es útil confirmar el diagnostico con el dosaje de anticuerpos antitiperoxidasa (TPOAb) y antitiroglobulina (TgAb). En la práctica clínica, los TPOAb son los mejores marcadores de autoinmunidad tiroidea en general y de tiroditis de Hashimoto en particular, aunque existe un pequeño porcentaje de pacientes que pueden tener títulos negativos de TPOAb pero positivos de Tg-Ab.En los casos donde la TSH esté baja o inapropiadamente normal o insuficientemente elevada, en presencia de bajos niveles de T4 libre, se debe pensar en el diagnóstico de hipotiroidismo central y se debe solicitar una RMN de hipófisis y una valoración del resto de las hormonas hipofisarias, previamente a iniciar el tratamiento de reemplazo con levotiroxina.Cabe destacar que es importante interpretar con precaución el perfil tiroideo solicitado a los pacientes hospitalizados. Existen diversas situaciones clínicas en las cuales, el aumento de la TSH, podría no ser indicador de hipotirodismo, como en el caso de pacientes eutiroideos con insuficiencia adrenal, insuficiencia renal y exposición a bajas temperaturas. Los anticuerpos circulantes anti-TSH, pueden provocar un aumento falsamente positivo de la TSH (1). Los cuadros de tumor secretor de TSH (tirotropinoma) y el de resistencia a las hormonas tiroideas se presentan también con una TSH elevada, pero a diferencia del hipotiroidismo primario se asocian a valores paradójicamente aumentados de la T4 libre y de la T3. Esta combinación inusual de TSH elevada con hormonas tiroideas elevadas es la que nos debería hacer pensar en estos cuadros infrecuentes (1).

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La evaluación de la función tiroidea debería realizarse en determinadas situaciones (1) (ver Tabla 2). Aún existen controversias sobre el empleo del “screening” tiroideo en la población adulta sana.

Figura 1. Diagnóstico del hipotiroidismo

Tabla 2. Indicaciones para “screening” de hipotiroidismo

Síntomas y signos clínicos• Fatiga• Intolerancia al frío• Constipación• Alteración de la memoria• Depresión• Síndromes de atrapamiento nervioso• Ataxia• Debilidad muscular• Calambres• Alteraciones del ciclo menstrual• Infertilidad• Bradicardia• Hipertensión diastólica• Ronquera• Bocio• Edema periorbitario• Aumento de peso• Galactorrrea

Alteraciones del laboratorio• Hipercolesterolemia• Hiponatremia• Hiperprolactinemia• Hiperhomocisteinemia• Anemia• Aumento de la CPK

Injuria tiroidea previa• Tiroidectomía u otra cirugía de cuello• Tratamiento con radioyodo• Radioterapia externa• Exposición a bifenilos polibromados y policlorados y resorcinol

Etapa postpartoFármacos que alteran la función tiroidea• Litio• Amiodarona• Aminoglutetimida• Interferón• Talidomida• Betaroxeno• Estavudina

Desordenes hipotálamicosMasa hipotálamica o supraselar• Antecedentes de cirugía o radioterapia hipotálamica• Enfermedades que causan disfunción hipotálamica (ej. sarcoidosis, hemocromatosis, histiocitosis de células de Langerhan

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Alteraciones de las imágenes• Derrame pleural y pericárdico• Aumento del tamaño de la hipófisis

Factores de riesgo para hipotiroidismoTiroiditis autoinmune• Diagnostico serológico o histológico• Bocio difuso• Antecedentes de enfermedad de Graves, tiroiditis de Quervain o tiroiditis silente (postparto)• Historia familiar de enfermedad tiroidea autoinmune• Síndrome de Down• Síndrome de Turner• Antecedentes personales o familiares de enfermedades autoinmunes asociadas (ej. vitiligo, anemia perniciosa, insuficiencia adrenal, diabetes mellitus tipo 1, falla ovárica precoz, enfermedad celíaca, síndrome de Sjögren)• Hipertensión pulmonar primaria• Esclerosis múltiple

Desordenes hipofisarios• Tumor hipofisario conocido• Otras manifestaciones de hipopituitarimo• Manifestación de masa selar (cefalea, hemianopsia bitemporal, o diplopía)• Antecedentes de cirugía o radioterapia hipofisaria• Antecedentes de traumatismo craneano• Antecedentes de apoplejía hipofisaria, incluyendo el síndrome de Sheeham• Antecedentes de otras enfermedades que causan hipopituitarismo (ej. Hipofisitis linfocitaria)

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