Paro Cardiorespiratorio Uba Clinicas 2007

PARO CARDIORESPIRATORIO

Revisión por Dr.Roberto Nicolás Agüero

Cardiologo Universitario

2007

1

EL PARO CARDIACO OCURRE EN FORMA ABRUPTA Y NO DA TIEMPO A PREGUNTAR QUE HACER

2

Todos se acercantodos se preguntan que paso

todos dicen que malo lo que sucedepocos auxilian

Ninguno llama a tiempo a la ambulancia

3

PARO CARDIORESPIRATORIO• EL CEREBRO La reanimación cerebral es la meta mas

importante. Como 1er paso hacia el objetivo el personal que

asiste en un PCR debe reanudar el funcionamiento del corazón.

La reanimación cerebral (volver al paciente al nivel de funcionamiento

neurológico previo al paro) permanece como meta ppal de la resucitación.

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PARO CARDIORESPIRATORIO• EL PACIENTE.

No olvidar nunca al paciente.

La preanimación reta a los participantes a tomar decisiones rápidas,bajo presión y en escenarios dramáticos.

Por naturaleza se tiende a centrarse en aspectos específicos limitados perdiendo la visión general por lo que se debe regresar constantemente a esta para no perder de vista el principal objetivo.

Objetivo :el paciente y su resucitación cerebro cardiopulmonar.

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MANEJO INICIAL ANTE UN PARO CARDIORESPIRATORIO

ANTE UN PCR CONSTATE

QUE EN VERDAD ESTE EN PARO

SI SI LO LO ESTA ESTA PASE PASE

ALARMA DE PAROALARMA DE PARODE DE

INMEDIATO INMEDIATO

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RESUCITACION CARDIOPULMONAR DEMORA HASTA LA RCP

8

CADENA DE SUPERVIVENCIA

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MANEJO INICIAL DEL P.C.R

A LA VEZ QUE ACTIVA EL AVISO DE PCR DEBE LLEVARSE

EL CARRO DE PARO AL LUGAR Y COMENZAR MEDIDAS DE RCP BASICO

1ro-ASEGURAR VIA AEREA2do.COMENZAR VENTILACION

CON AMBU CONECTADO A OXIGENO AL 100%

3ro.CONECTAR ELECTRODOS PARA REGISTRO DE RITMO

4to.OBTENER ACCESO VENOSO PERIFERICO

NO ESPERAR AL MEDICO DE UTI y/o DE GUARDIA

PARA INICIAR ESTAS MEDIDAS

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RESUCITACION CARDIOPULMONAR RECOMENDACIONES GENERALES

Primero: trate al paciente, no al monitor

La vía aérea, la ventilación, la oxigenación, las compresiones torácicas y la desfibrilación son mas importantes que la administración de medicamentos.

La mayoría de las drogas deben ser administradas rápidamente en bolo.

Varias drogas pueden ser administradas por el tubo endotraqueal (2 a 2.5 veces la dosis intravenosa).

Finalmente, trate al paciente y no al monitor12

Persona que colapsaPersona que colapsa

Posible paro cardíacoPosible paro cardíaco

Constate ConcienciaConstate Conciencia

No respiraNo respira

Active el sistema de Active el sistema de emergenciaemergencia

Pida el desfibriladorPida el desfibrilador

AA Abrir vía aérea Abrir vía aérea

No responde

BB De dos respiraciones De dos respiraciones

CC Examine el pulso (-) Examine el pulso (-)

CC Comience Comience compresiones torácicascompresiones torácicas

DD Coloque Monitor Coloque Monitor DesfibriladorDesfibrilador

No Hay PulsoNo Hay Pulso

RESUCITACION CARDIOPULMONARRESUCITACION CARDIOPULMONAR ALGORITMO UNIVERSALALGORITMO UNIVERSAL

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RESUCITACION CARDIOPULMONAR ALGORITMO UNIVERSAL

RESPONDEObservarTratar según indicado

NO RESPONDEActivar SMEPedir desfibriladorEvaluar respiración

EVALUAR RESPUESTAEVALUAR RESPUESTA

RESPIRASi no hay trauma, colocar en posición de rescate

NO RESPIRADar dos respiraciones lentasEvaluar circulación

Sin Pulso Con Pulso

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IntubarConfirmar ubicación del tuboConfirmar ventilaciónDeterminar ritmo y causa

INICIAR RCP

TV/FV presente en el monitor

Actividad Eléctrica Sin Pulso

Asistolia

Sin Pulso

Actividad Eléctrica?

TV/FV

NOSI

SINO

15

RESUCITACION CARDIOPULMONAR FIBRILACION VENTRICULAR

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RESUCITACION CARDIOPULMONAR TAQUICARDIA VENTRICULAR

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RESUCITACION CARDIOPULMONAR ALGORITMO TV/FV

Desfibrilar hasta tres veces si es necesario en presencia de TV/FV persistente (200J, 200-300J, 360J)

Ritmo luego de los 3 primeros choques

ABCABCRealizar RCP hasta colocar desfibriladorRealizar RCP hasta colocar desfibriladorFV/TV presente en el monitorFV/TV presente en el monitor

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RESUCITACION CARDIOPULMONAR ALGORITMO TV/FV(Cont.)

Evaluar signos vitalesApoyar vía aéreaApoyar respiraciónProveer medicaciones apropiadas para presión arterial, frecuencia y ritmo cardíaco

FV/TV Persistente o recurrente

Retorno circulación espontánea

AESP Asistolia

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Continuar RCPIntubar inmediatamenteColocar vía IV

FV/TV Persistente o recurrente

Vasopresina 40 U EV por única vez o

Adrenalina 1 mg. en bolo IV. Repetir cada 3-5 min.

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Considerar administrar antiarrítmicos Amiodarona (IIb), Lidocaína (ind), Magnesio (IIB en hipomagensemia)

Desfibrilar con 360J. en 30-60 seg.

Desfibrilar con 360J., 30-60 seg. Después de cada dosis de droga.

El esquema debe ser: droga-choque, droga-choque.

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INICIAR RCP


Actividad Eléctrica Sin Pulso

Sin Pulso


TV/FV

NOSI

SI

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RESUCITACION CARDIOPULMONAR A.E.S.P.

ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO

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RESUCITACION CARDIOPULMONAR ALGORITMO ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO

Disociación Electromecánica (DEM)Disociación Electromecánica (DEM)Pseudo DEMPseudo DEMRitmos idioventricularesRitmos idioventricularesRitmos idioventriculares postdesfibrilaciónRitmos idioventriculares postdesfibrilación

Continuar RCPIntubar inmediatamenteColocar vía IVValorar el flujo sanguíneo (Doppler, ecocardiografía

o línea arterial).

AESP incluye

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Considerar Causas Reversibles

ipovolemiaipovolemia

ipoxiaipoxia

Ion idrógeno (acidosis)Ion idrógeno (acidosis)

iper / hipokalemiaiper / hipokalemia

ipotermiaipotermia

abletas (drogas)abletas (drogas)

aponamiento cardíacoaponamiento cardíaco

Neumotoráx a ensiónNeumotoráx a ensión

rombosis Coronaria rombosis Coronaria (SCA)(SCA)

rombosis Pulmonar rombosis Pulmonar (TEP)(TEP)

T

T

T

T

T

H

HH

HH

HH

HH

Adrenalina 1mg. IV en bolo cada 3 a 5 min.

Atropina 1mg. IV si hay bradicardia Repetir cada 3-5 min. Hasta 0.04mg./kg.

RESUCITACION CARDIOPULMONARRESUCITACION CARDIOPULMONAR ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO (Cont.)ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO (Cont.)

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INICIAR RCP


Asistolia

Sin Pulso


TV/FV

NOSI

NO

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RESUCITACION CARDIOPULMONAR ASISTOLIA

ASISTOLIA

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Considerar Causas Reversibles

H H ipovolemiaipovolemia

H H ipoxiaipoxia

IonIon H H idrógenoidrógeno (acidosis)(acidosis)

H H iperiper / hipokalemia/ hipokalemia

H H ipotermiaipotermia

TTabletasabletas (drogas)(drogas)

TT aponamiento cardíaco aponamiento cardíaco

Neumotoráx aNeumotoráx a T T ensiónensión

TT rombosis rombosis Coronaria Coronaria (SCA)(SCA)

T rombosisT rombosis Pulmonar Pulmonar (TEP)(TEP)


Continuar RCPIntubar inmediatamenteColocar vía IVConfirmar asistolia en más de una derivación

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Adrenalina 1mg. IV en bolo cada 3 a 5 min.


Considerar el Marcapasos Transcutáneo (MTC) inmediatamente

Atropina 1mg en bolo IV cada 3 a 5 min. hasta una dosis total de 0.04 mg./kg.

Considerar la terminación de los esfuerzos

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Resucitación CardiopulmonarTerminación de RCP (AHA)Resucitación CardiopulmonarTerminación de RCP (AHA)

Asistolia confirmada y permantente (u otro ritmo agónico) Intubación endotraquealAcceso IV útilRCP adecuadaTodos los medicamentos apropiados al ritmo.No se han identificado causas reversibles (neumotórax a tensión, etc.)Considerar el intervalo desde el inicio del

PCR. Deterioro de las funciones vitales (antes del PCR)Sin sobrevida en estudios bien diseñados

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RESUCITACION CARDIOPULMONAR RECOMENDACIONES GENERALES

Primero: trate al paciente, no al monitor

La vía aérea, la ventilación, la oxigenación, las compresiones torácicas y la desfibrilación son mas importantes que la administración de medicamentos.

La mayoría de las drogas deben ser administradas rápidamente en bolo.

Varias drogas pueden ser administradas por el tubo endotraqueal (2 a 2.5 veces la dosis intravenosa).

Finalmente, trate al paciente y no al monitor

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RESPONDEObservarTratar según indicado

NO RESPONDEActivar SMEPedir desfibriladorEvaluar respiración

EVALUAR RESPUESTA

RESPIRASi no hay trauma, colocar en posición de rescate

NO RESPIRADar dos respiraciones lentasEvaluar circulación

Con Pulso

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Respiración de rescateOxigenoVía endovenosaSignos vitales

Con Pulso

Demasiado Lenta?

Intubación endotraquealAntecedentesExploración físicaMonitor, ECG

Causa probable

Hipotensión/shock/EAP

IAM

Demasiado rápida?Arritmia

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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES TERAPEUTICAS

Clase I: Siempre aceptable. Util y efectiva.Clase II: Aceptable. Eficacia indeterminada y

puede ser controvertida. Clase II a: El peso de la evidencia está a favor de su

utilidad y eficacia (probablemente útil)Clase II b: Eficacia no establecida por la evidencia,

pero que puede ser útil y efectiva, y no es nociva. (posiblemente útil)

Clase III: Intervención inapropiada, sin datos científicos que la aprueben y que puede ser peligrosa

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RESUCITACION CARDIOPULMONARDROGAS

Adrenalina:Dosis recomendada: 1mg. IV cada 3 a 5 min. Si fracasa

este esquema; regímenes clase II b:Intermedia: 2 a 5mg. IV cada 3 a 5 min.Ascendente: 1; 3; 5 mg. IV con 3 min. de

intervaloElevada: 0.1mg./kg. IV cada 3 a 5 min..

Bicarbonato de Sodio: Bicarbonato de Sodio: 1mEq/kg.1mEq/kg.Clase I: hiperkalemia preexistenteClase I: hiperkalemia preexistenteClase IIa: *Acidosis previa que responde al bicarbonatoClase IIa: *Acidosis previa que responde al bicarbonato *Sobredosis de antidepresivos tricíclicos*Sobredosis de antidepresivos tricíclicos *Alcalinización de orina (sobredosis de medicamentos)*Alcalinización de orina (sobredosis de medicamentos)Clase IIb: *Paro prolongado en paciente intubadoClase IIb: *Paro prolongado en paciente intubado *Retorno a la circulación espontánea luego de un paro prolongado*Retorno a la circulación espontánea luego de un paro prolongadoClase III: Acidosis láctica hipóxicaClase III: Acidosis láctica hipóxica

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RESUCITACION CARDIOPULMONARBICARBONATO DE SODIO EN PCR

H++HCO3 H2CO3 H2O + CO2

Normalmente el CO2 generado por el NaHCO3 es eliminado por pulmón

Durante CPR disminuye la eliminación de CO2 por los pulmones.

Rápida generación de CO2 Aumento del CO2 intracelular. Acidosis

hipercápnica intracelular paradójica CO2 es un inotrópico negativoOtros efectos adversos del NaHCO3

Hipernatremia Hiperosmolaridad

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RESUCITACION CARDIOPULMONARINTERVENCIONES TERAPEUTICAS

Golpe Precordial Clase II b para PCR presenciado, sin pulso y sin

desfibrilador inmediatamente disponible.Lidocaína: 1.0 a 1.5 mg/kg. en bolo IV. Puede repetirse cada 3 a

5 min. Hasta una dosis máxima de 3mg./kg.Bretilio: 5 mg./kg. inyección IV. Repetir a los 5 min. a

10mg./kg. Sulfato de Magnesio: 1 a 2 g. (2 a 4 ml) en bolo. En torsión de puntas,

sospecha de hipomagnesemia o FV refractaria. Amiodarona: 300 mg. en bolo. Luego goteo de 900mg/día

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RESUCITACION CARDIOPULMONAR CLORURO DE CALCIO

• Clase IIa Hiperpotasemia Hipocalcemia: p. ej.. Múltiples

transfusiones de sangre Toxicidad de un bloqueante cálcico

• Dosis: 8-16 mg/kg. (amp. al 1%:

1ml=100mg) Repetir a intervalos de 10 min.

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RESUCITACION CARDIOPULMONAR ALGORITMO DE BRADIARRITMIAS

Evaluar ABCAsegurar la vía aéreaAdministrar oxígenoColocar vía IVConectar monitor, oxímetro de pulso y tensiómetro.

Signos y síntomas serios?

Evaluar signos vitalesRevisar historia clínicaExamen físicoECG 12 derivacionesRadiografía de tórax

NO SI

39

RESUCITACION CARDIOPULMONAR ALGORITMO DE BRADIARRITMIAS

Signos y síntomas serios?Signos y síntomas serios?

NO SI

Bloqueo AV 2º tipo II? Bloqueo AV 3º?

Observar Preparar MCP MTC como puente

Atropina 0.5-1.0 mg IV. MCT, si está disponible Dopamina 5-20 ug./kg./min. Adrenalina 2-10 ug./min. Isoproterenol 2-10 ug./min.NO SI

40

RESUCITACION CARDIOPULMONAR ALGORITMO DE TAQUIARRITMIAS

Evaluar ABCAsegurar la vía aéreaAdministrar oxígenoColocar vía IVConectar monitor, oxímetro de pulso y tensiómetro.


Evaluar signos vitalesRevisar historia clínicaExamen físicoECG 12 derivacionesRadiografía de tórax

NO SI

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NO SI

Si la frecuencia ventricular es > Si la frecuencia ventricular es > 150 lpm150 lpm

Prepare cardioversiónPrepare cardioversión Puede hacerse un ensayo breve Puede hacerse un ensayo breve

de medicamentos basado en la de medicamentos basado en la arritmiaarritmia

La cardioversión inmediata La cardioversión inmediata pocas veces es necesaria para pocas veces es necesaria para frecuencias cardíacas < a 150 frecuencias cardíacas < a 150 lpmlpm

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NO

Fibrilación Auricular Aleteo Auricular

DiltiazemBeta BloqVerapamilDigoxinaProcainamidaQuinidinaAnticoagulantes

TPS Taquicardia de complejo ancho o tipo inderteminado

TV

Maniobras Vagales

Adenosina 6 mg

Adenosina 12 mg

1-2 min

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Estrecho Ancho

Cardioversión sincronizada

Adenosina 12 mg

Amplitud del complejo

Lidocaína 0.5 – 0.75

Procainamida 20-30

Presión Arterial

Normal Baja

Verapamilo 2.5-5

Verapamilo 5-10 Digoxina BB Diltiazem

Bretilio 5 - 10

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NO Taquicardia de complejo ancho o tipo inderteminado

TV



5-10 min

Adenosina 6 mg

Adenosina 12 mg



5-10 min

Procainamida 20-30

Bretilio 5-10Cardioversión sincronizada

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Taquicardia Ventricular Estable

¿Monomorfa o Polimorfa?

CV DirectaT V Polimorfa

¿QT Prolongado?

T V Monomorfa

¿Función Miocárdica?

Función Normal

Función Deprimida

QT basal Prolongado

QT basal Normal

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Función Normal

Función Deprimida

QT basal Normal

QT basal Prolongado

MedicaciónAmiodarona

Lidocaína

Procainamida

Sotalol

Amiodarona150 mg EV en bolo / 10´

OLidocaína0,5 a 0,75 mg/kg EVLuego CV

QT basal NormalTratar isquemiaCorregir electrolitos

Medicación ß bloqueantesLidocaínaAmiodaronaProcainamidaSotalol

QT basal ProlongadoCorregir electrolitos

Medicación MagnesioSobreestimulaciónLidocaínaIsoproterenolFentoínaFunción

Deprimida 47

RESUMEN RCP BASICA

48

M E S:mirar –escuchar -sentir

49

APERTURA DE LA VIA AEREA

50

COLOCACION DE PALETAS

51

TAQUICARDIA Y FIBRILACION VENTRICULAR

52

TECNICA DE MASAJE CARDIACO

54

TECNICA MASAJE CARDIACO

55

MASAJE CARDIACO

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PARO CARDIORESPIRATORIO• PLANTEO INICIAL:

• Quienes trabajan en el área de internación o en áreas criticas deben conocer donde se encuentran los elementos necesarios para asistir al PCR,

• tener su inventario,controlar que el carro de paro este completo y que su funcionamiento sea adecuado.

• Verificar el”carro de paro” antes del inicio de la guardia o la actividad diaria es una conducta recomendada. .

60


• RESPIRATORIO:1) LARINGOSCOPIO (MANGO Y RAMAS)2) TUBOS ENDOTRAQUEALES –MANDRIL3) TUBOS DE MAYO-CANULAS DE GUEDEL4) BOLSA CON MASCARA( AMBU M.R.)5) PINZA DE MAGILL6) SONDAS Y CONECTORES DE ASPIRACION7) VENDAS

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PARO CARDIORESPÌRATORIO

• CARDIOVASCULAR:1) CARDIODESFIBRILADOR CON CABLE PACIENTE Y SUS

ELECTRODOS. DEBE ASEGURARSE LA DISPONIBILIDAD DE ENERGIA(BATERIA

Y/O CONEXIÓN ELECTRICA) 2) TABLA RIGIDA-TARIMA3) TENSIOMETRO4) SET DE MARCAPASOS TRANSITORIO(TRANSCUTANEO SI SE

PUDIERA DSIPONER DE DICHO MCP)

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PARO CARDIORESPIRATORIO• DROGAS:I. SOLUCIONES FISIOL./DEXT.5%/POLIGELINASII. ADRENALINAIII. AMIODARONAIV. LIDOCAINAV. BICARBONATO DE SODIOVI. DOPAMINAVII. NITROGLICERINAVIII. NITROPRUSIATO DE SODIOIX. ADENOSINAX. ATROPINAXI. DIGOXINA

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• OTROS :1. GUANTES ESTERILES Y MANOPLAS2. GUIAS DE SUERO CON MACRO Y MICROGOTEROS3. CATETERES DE DIFERENTES MEDIDAS4. LLAVES DE TRES VIAS5. SONDAS NASOGASTRICA6. SONDAS VESICALES7. LIDOCAINA ,jalea

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CANULA DE MAYO

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BOLSA DE RESUCITACION

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LARINGOSCOPIO Y RAMAS

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TUBO ENDOTRAQUEAL

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MANEJO DE DROGAS UTILIZADAS EN EL PARO CARDIORESPIRATORIO

• AMIODARONA:

• DOSIS DE CARGA • 300 mg( 2 ampollas de 150 mg)• MANTENIMIENTO:6 ampollas en 500 ml .de

Dex.5 % a 21 ml /hora

• LIDOCAINA:

• 1 a 1,5 mg./kg. En push .Considerar repetir en 3 a5 minutos.

• ADRENALINA :• 1 mg. IV en push cada 3 a 5

minutos

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PRESENTACION DE DROGAS UTILIZADAS• LIDOCAINA: • 1 % sin epinefrina ampollas de 5

ml. Y 20 ml.• 2 % sin epinefrina ampollas de 5 y 20 ml• 1 % cada 100ml—1000mg• 2% cada 100ml– 2000mg• ADRENALINA:• 1% AMPOLLAS DE 1ml.• ATROPINA:• AMPOLLAS DE 200 mg.• DOPAMINA:• AMPOLLAS DE 200 mg.• NITROGLICERINA• 5 mg.ampollas de 5 ml• 25 mg. Ampollas de 5 ml.

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Comentarios

71

Modificaciones a las Guías de RCP

• Con las "Guías 2005 para Resucitación Cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia", la Asociación Norteamericana del Corazón (A.H.A. según sus siglas en inglés) actualiza las presentadas en el año 2000. Las nuevas recomendaciones proponen desafiantes modificaciones que tienden a la simplificación de los procedimientos de Resucitación Cardiopulmonar (RCP) y de primeros auxilios haciéndolos más accesibles para todos y muy fáciles de recordar.

• Es imprescindible la compresión constante del tórax para hacer circular la sangre. Las novedosas propuestas resaltan la importancia de una correcta compresión del pecho a razón de 30 compresiones alternadas con 2 respiraciones de boca a boca (antes 15:2). Esta relación se universaliza y debe aplicarse tanto a bebés y niños (antes 5:1) como a adultos. Para el rescatador lego en medicina tampoco será necesario verificar los "signos de circulación" (tos, movimiento, pulso).

• Debido a que la mayoría de estos problemas se producen por una alteración grave en el ritmo del corazón que llamamos "fibrilación ventricular", las guías 2005 siguen poniendo énfasis en la "desfibrilación precoz": la colocación sobre el pecho de un dispositivo llamado Desfibrilador Automático Externo (DEA), que al lograr que el corazón vuelva a funcionar como bomba que expulsa la sangre, aumenta grandemente la posibilidad de éxito del procedimiento.

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• Luego de asegurarse la falta de respuesta de la persona, se deberá llamar al número de emergencias médicas local (en la Ciudad de Buenos Aires SAME 107 o 911 en Pcia Bs As).

• Tras comprobar la falta de respiración, se darán dos respiraciones de boca a boca y se comenzará inmediatamente con las compresiones en el centro del pecho a razón de 30 alternadas con 2 respiraciones de boca a boca hasta que la persona se recupere o llegue la ambulancia"

• Muchas personas mueren diariamente víctimas de un ataque cardíaco y más del 70% de ellas lo hacen en su domicilio. Entrenarse adecuadamente en el simple procedimiento que acabamos de delinear y aplicarlo triplica la oportunidad de sobrevivir ante una muerte súbita.

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RCP PEDIATRIA• Lugar. • Qué ocurre. • Cuántos involucrados hay. • Cuelgue cuando el despachador de emergencias se lo indique. • A• Abrir la vía aérea• Abra la vía aérea Extienda la cabeza pero no hiperextienda. Acerque su cara a la boca del bebé. Escuche, mire si se mueve el

tórax y sienta la respiración• • B

• Buena Ventilación• Haga un sello con sus labios alrededor de la boca y la nariz del bebé.

Sople dos veces hasta ver que el pecho se eleva.• C

• Circulación• Verifique signos de circulación. (Respiración, tos, movimiento).

Si no los encuentra, comience con la compresión del tórax. Ubique los dedos en el centro del pecho. Alterne 30 compresiones con 2 ventilaciones a un ritmo de 100 por minuto hasta que llegue la ambulancia o el niño se recupere.

• Atragantamiento:• Si el bebé está conciente:• Coloque al bebé boca abajo sobre su antebrazo. Dé 5 golpes en la espalda, entre los omóplatos • Voltee al bebé boca arriba sobre su antebrazo. • Aplique 5 compresiones en el pecho en el centro del esternón• Si cae inconsciente, aplique RCP. Alterne 30 compresiones y dos intentos de ventilación. Vea si se ha expulsado el cuerpo

extraño antes de ventilar. No meta sus dedos en la boca.Continúe con las maniobras hasta que sean efectivas.

•

74

Cursos de RCP• Los cursos siguen las normas de la American Heart Association , quien por

convenio reconoce a la Fundación Cardiológica Argentina como Organización de Capacitación AHA. Asimismo, los instructores han sido recertificados por dicha entidad.

• Días y horarios: Martes: 09.00 a 12.00 o Jueves 13 a 16 horas• Aranceles: $25 por persona en la sede de Fundación Cardiológica Argentina

$25 por persona más costos de traslado fuera de la Fundación Cardiológica Argentina

• Inscripción: ÚNICAMENTE EN FORMA PERSONAL CON UNA SEMANA DE ANTICIPACIÓN DENTRO DEL HORARIO DE 9 A 20 HORAS. Dirigirse a:

• Fundación Cardiológica ArgentinaAzcuénaga 980 - Cap. Fed.Codigo Postal C1115AADTel: 4961-9388

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