FISIOPATOLOGÍA CELULAR DEL PARO

CARDIORESPIRATORIO

Cese súbito e inesperado de la circulación y respiración espontánea, potencialmente reversible• Ausencia de conciencia• Ausencia de respiración• Ausencia de pulso detectable (circulación)

Expresa muerte clínica NO muerte biológica lo cual debe tenerse en cuenta por la posible reversibilidad

del cuadro.

PARO CARDIORESPIRATORIO

BASES BIOLOGICAS• Mientras que el tejido pulmonar resiste la anoxia hasta 2 horas, el

tejido hepático de 1 a 2 horas, las células tubulares renales aproximadamente 30 min y las células miocárdicas hasta 30 min, el tejido cerebral en 5 min presenta daño neuronal irreversible y después de 10 min hay muerte neuronal.

• Puede producirse lesión cerebral por múltiples factores pero el más común de ellos es la falta de nutrientes esenciales: oxígeno y glucosa.

Flujo sanguíneo cerebral casi constante es de aproximadamente 55 cc por cada 100 gr de tejido cerebral por minuto

“CAIDA DE RESERVA ENERGETICA”

RENDIMIENTO TOTAL38 ATP

GLUCOLISIS

FERMENTACIÓN

4 ATP

2 NADH

2 H2O

2 CO2

2 Etanol2 Lactato

2ATP

RENDIMIENTO TOTAL2 ATP

GLUCOLISIS4

ATP

2ATP

2 NADH

2 H2O

OXIDACIÓN DEL PIRUVATO

CADENA DE TRANSPORTE ELECTRÓNICO

2 NADH

6 NADH

2 ATP

4 CO2

CICLO DE KREBS(Ciclo del citrato)

2 H2O

34 ATP

EN PRESENCIA DE 02 EN AUSENCIA DE 02

2 CO2

2 FADH2

Glucosa Glucosa

O2

FALTA DE CIRCULACION

10 Segundos : Pérdida de la conciencia

2 - 4 Minutos : Depleción de glucosa y glucógeno

4 - 5 Minutos : ATP agotado

• Pérdida de la autorregulación después de una prolongada hipoxemia e hipercarbia

PENUMBRA ISQUEMICA

• Porción de tejido cerebral que en un momento dado recibe un flujo sanguíneo cerebral insuficiente para permitir el funcionamiento neuronal normal pero más o menos suficiente para mantener a la neurona viva

• Este margen de flujo sanguíneo cerebral insuficiente se ha establecido que está entre 10 y 25 cc por cada 100gr de tejido cerebral por minuto.

PENUMBRA ISQUÉMICA • Durante el paro cardiaco, la reanimación convencional aporta solo una

perfusión cerebral marginal (generalmente menos de 10 cc/100gr de tejido cerebral/min), por lo tanto esta mantiene a todo el cerebro en una isquemia importante, por lo cual después de ésta se presentan todos los procesos fisiopatológicos del tejido sometido a isquemia.

• En las primeras horas después de la reanimación, en el estado postreanimación, la perfusión cerebral generalmente no sobrepasa los 25 cc/100gr de tejido cerebral por minuto, por lo que el cerebro entero se encuentra en una penumbra isquémica.

PATOGÉNESIS DE LA LESIÓN ISQUÉMICA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:

El paro cardiopulmonar es un tipo único de isquemia cerebral.Durante él hay cuatro mecanismos de lesión celular:

1.El flujo de iones2.La liberación de ácidos grasos que lleva a la

producción de radicales libres3.La acidosis láctica4.Los neurotransmisores excitadores

FLUJO DE IONES

BOMBA DE SODIO Y POTASIO

DESEQUILIBRIO DE LA HOMEOSTASIS

IÓNICA

EDEMA ASTROCÍTICO

CONCENTRACIÓN EXCEDE DE 10 MICROMOLES/ML, SE ESTIMULAN LAS CÉLULAS GLIALES PARA CAPTAR SODIO, CLORO Y AGUA.

AL AUMENTAR LA CONCENTRACIÓN EXTRACELULAR DE K AUMENTA TAMBIÉN EL CONSUMO DE OXÍGENO Y GLUCOSA.

Durante la isquemia hay elevación marcada del calcio intracelular.

LIBERACIÓN DE ÁCIDOS GRASOS CON PRODUCCIÓN DE RADICALES LIBRES:

Calcio

O2

Inhibición de la Fosforilacion oxidativa

ACIDOSIS LÁCTICA

Dism. de PaO2Disminución de la Fosforilacion. Oxidativa.

Disminución ATP Retarda Activ. ATPasa Na-K

Glucolisis Anaeróbica

PIRUVATO

LACTATO

Vías mitocondriales deterioradas

Acumulación de Ac. Láctico y fosfatos inorgánicosDism. PH intracelular

Cambios en el metab. Ca++

Alt. Act. Enzimática

ACIDOSIS LÁCTICA

ACIDOSIS LÁCTICA

anti transportadores H+/Na+

PH extracelular valor inferior a 6, debido al acúmulo (20-30 mM) de ácido láctico extracelular, derivado del metabolismo anaeróbico de neuronas y células gliales.

NEUROTRANSMISORES EXCITADORES - EXCITOTOXINASISQUEMIA

El déficit de 02 causa una despolarización anóxica neuronal, que libera las vesículas sinápticas cargadas con neurotransmisores. En particular, la concentración de glutamato extracelular se eleva de este modo desde 1 a 200 microMoles. Esta elevada concentración puede resultar neurotóxica, contribuyendo así a la progresión del daño neurona.

NEUROTRANSMISORES EXCITADORES - EXCITOTOXINAS

Bajo condiciones de anoxia o isquemia se acumula un transmisor excitador liberado sinápticamente (muy probablemente el glutamato ). hasta que alcanza concentracionesNeurotóxicas.

REPERFUSION • Mecanismos adicionales de injuria por reperfusion:

Entrada de calcio Alteraciones en sodio Inflamación Inhibidores de la Caspasa y otros inhibidores de la apoptosis

Cardiomiocitos reperfundidos: Muerte acelerada, liberación citocromo C e inicio de apoptosisLa muerte celular se reduce en 60% si la Tº baja de 37ºC a 25ºC. Mejor efectos si la disminución de la Tº es previa a la reperfusión.

ESTADO POST -RESUSCITACION

Reperfusión que sigue a isquemia “Enfermedad post-resuscitación”

Generación de radicales de oxigeno: daño a membrana celular y deterioro del mecanismo contráctil.

Disfunción celular Peroxidacion lipidica Sobrecarga de calcio Proteólisis. Incremento intracelular de glutamato.

EVENTOS A LA POST-ISQUEMIA

RESPUESTA CELULARß Perfusion

Tisular

FuncionBomba Na+

ßSíntesisATP

metabolismo Anaerobio

Ý Edema CelularÝ volumen Vascular

Deterioro metabolismo celular

ßUsoO2

Ý Na+ Intracelulary agua

Deterioro uso de glucosa

Estimulación decascada coagulación y

respuestainflamatoria