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ENFERMEDAD DE PARKINSONTemblor y síntomas no reconocidos

TALLER PARA PACIENTES Y FAMILIARES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON

29 Abril 2015, Lima-Perú

Nilton Custodio

Instituto Peruano de Neurociencias

[email protected]

Agenda

• No sólo afecta a personas de la tercera edad.

• Síntomas motores de la Enfermedad de Parkinson.

• Síntomas no motores de la Enfermedad de Parkinson.

• Causas frecuentes de retraso en el diagnóstico de EP.

• Pautas en el tratamiento farmacológico de EP.

Distribución proyectada de EP del 2005 al 2030 por países en individuos mayores de 50 años de edad

Dorsey ER et al. Neurology 2007:68(5):384–386

Prevalencia reportada en USA: 107-187 por 100 000 pobladores

Prevalencia proyectada en LA: 100 por 100 000 pobladores

Prevalencia estimada en Perú: 30 000 casos

Fundamentalmente, EP es dependiente de la edad

0

200

400

600

800

1000

1200

40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

Twelves D, Perkins KSM. Mov Disord 2003:18:19–31

Es más frecuente después de los 65, pero tambiénpodemos diagnosticar EP desde la niñez

EP afecta 1.5% a 3.0% de la población > 65 años de edad1

1. Nussbaum RL, Ellis CE. N Engl J Med 2003;348:1356-1364.

2. Van Den Eeden SK, et al. Am J Epidemiol 2003;157:1015-1022.

200

160

120

80

40

00-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+

Edad (años)

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0

Masculino

Femenino

Incidencia de EP por edad y género2

La enfermedad de Parkinson, “sustancia negra” y “neuronas dopaminérgicas”

Enfermedad de Parkinson

Control Sano

Cummings JL. Neuropsychiatry of AD and Related Dementias 2003:133–182

La degeneración de las neuronas es progresiva

Braak H, et al. J Neurology 2002;249(suppl 3):1432-1459.

Según la degeneración de neuronas aparecen cada vez nuevos síntomas

SÍNTOMAS NO

MOTORES

SÍNTOMAS MOTORES

FLUCTUACIONES MOTORAS

Depresión

Hiposmia

Desorden Conductual REM

Estreñimiento

Agenda






Síntomas motores de la Enfermedad de Parkinson

• Temblor de Reposo

• Bradicinesia/Acinesia

• Rigidez muscular

• Inestabilidad Postural

Parkinson rígido

Parkinson tremulante

Temblor de Reposo

• Es el primer síntoma en el 75% de casos de EP tremulante.

• Es un movimiento oscilante de la mano. Ocasionalmente

del pie o el mentón.

• El movimiento es regular y rítmico: 4-6 ciclos/seg.

• Habitualmente durante el reposo, desaparece con la

acción.

• Empieza en un hemicuerpo.

• El temblor recuerda la cuenta de monedas o enrrollar un

cigarro.

Bradicinesia/Acinesia

• Lentitud de los movimientos

• Disminucion del “balanceo” al caminar.

• Dificultad para iniciar el movimiento.

• Rápidamente se cansa, luego de iniciado el movimiento.

• Se evidencia en la marcha, en la escritura, en el habla, en la

función intestinal, y en los movimientos faciales.

• Tomar atención en individuos que se quejan de dolor lumbar.

Rigidez Muscular

• Es el aumento del tono muscular.

• Diferenciar de hipertonía piramidal.

• Signo de la “Rueda dentada”.

• Incapacidad para levantarse de la silla sin apoyo

• No puede realizar supinación/pronación

• Realiza con dificultad “pinza”

• No puede “taconear”

• Micrografía

• Hipofonía

Inestabilidad Postural

• Es la inestabilidad o la falta de balance para

mantenerse de pie o al cambiar de postura.

• Se nota al ponerse de pie, y ampliar la base de

sustentación.

• Presenta pulsiones.

• Al caminar, se va hacia delante.

• Al efectuar un giro, lo realiza en “secuencias de fases

prolongadas”

• “Caídas frecuentes”.

Agenda






Los síntomas no motores de enfermedad de Parkinson

Síntomas

no-motores

(SNM)

Disfunción

autonómica

Desórdenes

gastrointestinales

Hipotensión

ortostática

Desórdenes

urológicosDesórdenes

sueño

Desórdenes

sensoriales

Desórdenes

Neuropsiquiátricos

(psicosis, depresión,

ansiedad y demencia

Amplio rango y elevada frecuencia de SNM en EP

EP

Control

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Martinez-Martin P, et al. Mov Disord 2007;22:1623-9.

Chaudhuri KR, et al. Mov Disord 2006;21:916-23.

La frecuencia de SNM de Parkinson se incrementa con la duración y severidad de la enfermedad

Precoz (n= 107)

Estable Tratado (n= 753)

Avanzado (n= 212)

Porc

enta

je

GastroIntestinal Dolor Urinario Cardiovascular Sueño Fatiga Apatía Atención/ Ejecutivo

Piel Psiquiátrico Respiratorio Miscelánea

Barone P, et al. Mov Disord 2009;24:1641-49.

Los SNM de EP no son reconocidos por el paciente

Positivo No declarado

Porc

enta

je

EstreñimientoHipersalibación

Tenesmo Hipersexualidad

Disfunción sexual

Vértigo Somnolencia diurna

Sueños vívidos

Sueños actuados

Delusiones

Chaudhuri KR,et al. Mov Disord 2010;25:704-9.

Los SNM de EP causan percepción de pobre calidad de vida

Síntomas No-motores % de pacientes (N=163)

Problemas de balance 51.5

Problemas de sueño 43.6

Ansiedad 38.7

Problemas urinarios 32.5

Atención/confusion 31.3

Problemas intestinales 31.3

Hipersalivación 29.4

Problemas de articulación de la palabra 27.6

Gulati A et al. Mov Disord 2004;19(Suppl 9):S403.

Evolución de SNM en enfermedad de Parkinson

Efecto de

Medicación

Intrínseco

a EP

PROGRESIÓN DE ENFERMEDAD Y EDAD

SDE

Ataques

Sueño

Fluctuaciones no

motoras

DCI SDD

Hipotensión

ortostática

DCSREM

Constipación

Urgencia urinaria

Disfunción eréctil

Depresión

Hiposmia

Dolor

Alucinaciones

visulales

Demencia

Inestabilidad

postural/Caída

Agenda






El diagnóstico de EP se realiza tan sólo con la entrevista y el examen clínico especializado

• El temblor no se presenta como síntoma.

• Recorrido en múltiples especialidades debido a dolor paravertebral.

• Predominio de síntomas no motores en el inicio de la enfermedad.

• El paciente se resiste al diagnóstico, y busca múltiples opiniones.

• Las imágenes cerebrales son normales.

• La medicación dopaminérgica provoca eventos adversos.

Evolución de la enfermedad de Parkinson no tratada

Pu

nta

je U

PD

RS

2 3 4 5 10 12 14 16 18 20

Unilateral

Bilateral

Discapacidad

Sintomas No Motores

Demencia

Escala de severidad de la EP

Estadio Definicion

1 Enfermedad unilateral

2 Enfermedad bilateral con recuperacion al “empujon”

3 Enfermedad bilateral con inestabilidad postural.

Independiente para AVD

4 Enfermedad bilateral severa, aún es capaz de caminar o

se mantiene de pie.

5 Postrado, o en silla de ruedas

Progresión de discapacidad en EP

Estudio HY 1 HY 2 HY 3 HY 4 HY 5

Hoehn-Yahr, 1967 3.0 6.0 7.0 9.0 14.0

Marttila-Rinne, 1977 - 2.9 5.5 7.5 9.7

Hoehn, 1983 - 9.0 12.0 12.0 18.0

Hely et al, 1999 - - 4.0 7.0 6.0

Müller et al, 2000 - 3.0 5.5 14.0 15.0

Lücking et al, 2000 - 11.0 19.0 26.0 40.0

Poewe W. J Neurol 2006;253(suppl 7):2–6

DISCAPACITA, PERO NO MATA

Evolución de la enfermedad de Parkinson tratada

Pu

nta

je U

PD

RS

2 3 4 5 10 12 14 16 18 20

Unilateral

Bilateral

Discapacidad

Sintomas No Motores

Demencia

Fluctuacionesmotoras

Discinesias

Agenda






El objetivo es restablecer los niveles de dopamina

Youdim MB et al. Nat Rev Neurosci 2006;7:295-309

Indicaciones terapéuticas aprobadas

Diagnóstico

DiscapacidadFuncional

RespuestaInestable

FluctuacionesMotoras

Rasagilina

AgonistaDopamina

L-Dopa Entacapone

IMAO-B

Estimulacióncerebral profunda

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