PAPEL REAL DE LA RM EN EL PROTOCOLO ORL DE ESTUDIO DE...

MA Martín Pérez, I Martín García, BR Arenas García,

R Blanco Hernández, JM Marín Balbín, T Escudero Caro

PAPEL REAL DE LA RM EN EL PROTOCOLO ORL DE ESTUDIO DE LA HIPOACUSIA Y SÍNDROME VERTIGINOSO:UN PROBLEMA COTIDIANO PARA EL

CLÍNICO Y EL RADIÓLOGO.

• Objetivos

• Material y métodos

• Recuerdo anatómico

• Hallazgos en imagen

• Conclusiones

INDICE



OBJETIVOS

1. • Ilustrar los hallazgos patológicos y

variantes de la normalidad por RM.

2. • Determinar la utilidad de la RM en la

batería de pruebas complementarias.

MATERIAL Y MÉTODOS



MATERIAL Y MÉTODOS

Descripción de la técnica y los hallazgos patológicos por

imagen a partir del análisis retrospectivo de los 456 estudios

recogidos entre Septiembre de 2006 y Julio de 2009, realizados

en equipo GE 1,5 T. Se utilizaron secuencias potenciadas en T1,

T2, DWI y estudio 3D FIESTA de ambos oídos internos.

Se admitieron y clasificaron en la revisión los pacientes en dos

grupos sintomáticos: hipoacusia-acúfeno, vértigo central o

periférico (incluyendo inestabilidad).

Dividimos e ilustramos los hallazgos patológicos- 78 casos (17%)

del total, desglosados en alteraciones vasculares, bucles y otras

variantes 46 casos (10%), patología tumoral en contexto o no de

NF, tumores típicos y atípicos del ángulo pontocerebeloso

metástasis en fosa posterior, y procesos intracraneales o del oído

medio con repercusión sobre el laberinto membranoso, en total 25

casos (5,5%), y patología malformativa e inflamatoria laberíntica 7

casos (1,5%).

El resto, 378 casos (83%) fueron normales o no presentaron

alteraciones relacionadas con el proceso de consulta.

DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO

Pacientes admitidos 456-grupos sintomáticos:

Hipoacusia neurosensorial-acúfeno: 211

Vértigo central o periférico, incluyendo otros síntomas

inespecíficos de fosa posterior, como inestabilidad o

mareo: 245

Estudio realizado: RM protocolaria fosa posterior

Secuencias potenciadas en T1 y T2.

Estudio 3D FIESTA específico de CAIs.

DWI y Flair cerebral.


No alteraciones relacionadas con proceso consulta: 378 casos

Hallazgos patológicos: 78 casos

Alteraciones vasculares, bucles y otras variantes: 46

Patología tumoral: 25

Patología malformativa e inflamatoria: 7

PATOLOGÍA; 78; 17%

NORMAL; 378; 83%

PATOLOGÍA NORMAL


Hallazgos patológicos: 78 casos

Alteraciones vasculares, bucles y otras variantes: 46

Patología tumoral: 25

Patología malformativa e inflamatoria: 7

RECUERDO ANATÓMICO

1. Cóclea

2. Rama coclear

3. Rama vestibular

4. Rampa timpánica

5. Conducto coclear

6. Rampa vestibular

7. Membrana vestibular

8. Membrana basilar

9. Canales semicirculares

10. Conductos semicirculares

11. Ampolla de conducto semicircular

12. Utrículo

13. Sáculo

14. Ventana Oval

Oído interno

Fuente: Tomado

de Nervous

System &

Special Senses

Home Page

Reconstrucción

a partir de

secuencia 3D

FIESTA.

http://www.bio.psu.edu/faculty/strauss/anatomy/nerv/nervous.htm




Nervio facial

Nervio vestibular superior

Nervio vestibular inferior

Nervio coclear

Corte 2D secuencia 3D

FIESTA.

Muestra los nervios que

conforman el paquete

acústicofacial, y VR del

oído interno abajo

RECUERDO ANATÓMICO

PUENTE

PUENTE

FLÓCULO CEREBELO

COCLEA

Vestíbulo

CSC POSTERIOR

CS

CL

CP

LESIONES DEL ÁNGULO PONTOCEREBELOSO

REALZAN NO REALZAN

EXTRAAXIAL INTRAAXIAL-

INTRAVENTRICULARBASE CRANEAL ALTA SEÑAL T1 BAJA SEÑAL T1

Schwanoma

trigeminalLinfoma Paraganglioma

Schwanoma facial Glioma T. Condrales Lipoma Quiste

epidermoideSch varios nervios

(foramen yugular)Metástasis Cordoma

Quiste

dermoide

Quiste

aracnoideoSchwanoma

vestibularHemangioblastoma Tumor saco

endolinfático

Metástasis Meduloblastoma Quiste

neuroentérico

Cisticercosis

Melanoma Papiloma

Sarcoidosis Ependimoma Granuloma de

colesterolMeningioma DNET

Tuberculosis

Erdheim-Chester

Aneurisma

Nervios - Meninges – Arterias – Ventrículos-Cerebelo - Base craneal – Cisternas

CISTERNAS • QUISTE EPIDERMOIDE

• QUISTE DERMOIDE

• LIPOMA

• QUISTE NEUROENTÉRICO

• QUISTE NEUROEPITELIAL

MENINGES • MENINGIOMA

• QUISTE ARACNOIDEO

• METÁSTASIS

ARTERIAS • ANEURISMAS

• ECTASIAS

NERVIOS • SCHWANOMAS DEL V-XII

BASE CRANEAL • GRANULOMA DE COLESTEROL

• PARAGANGLIOMA

• CORDOMA

• TUMORES CONDRALES

• TUMOR DEL SACO ENDOLINFÁTICO

• ADENOMA HIPOFISARIO

CEREBELO-VENTRÍCULOS • GLIOMA

• LINFOMA

• EPENDIMOMA

• PAPILOMA

• DNET

• MEDULOBLASTOMA

• HEMANGIOBLASTOMA

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DEL APC SEGÚN SU LOCALIZACIÓN



HALLAZGOS EN IMAGEN

GLIOMA HIPOINTENSO HIPERINTENSO VARIABLE EMERGE DEL TRONCO DEL ENCÉFALO

PAPILOMA DE PLEXOS

COROIDEOS

HIPOINTENSO HIPERINTENSO INTENSO SE EXTIENDE DESDE EL FORAMEN DE

LUSCHCKA

LINFOMA HIPOINTENSO HIPERINTENSO SI EDEMA.

CONTEXTO DE INMUNODEFICIENCIA

HEMANGIOBLASTOMA HIPOINTENSO HIPERINTENSO INTENSO POSIBLE COMPONENTE QUÍSTICO.

ENFERMEDAD DE VON HIPPLE-LINDAU

EPENDIMOMA HIPOINTENSO HIPERINTENSO SI IRREGULAR

HETEROGÉNEO

MEDULOBLASTOMA HIPOINTENSO HIPERINTENSO SI NACE DE HEMISFERIO CEREBELOSO

DNET HIPOINTENSO HIPERINTENSO SI COMPONENTE QUÍSTICO

EROSIÓN ÓSEA

RM EN LESIONES INTRAAXIALES E INTRAVENTRICULARES QUE INVADEN APC

SEÑAL EN T1 SEÑAL EN T2 CAPTACIÓN HALLAZGOS

QUISTE

EPIDERMOIDE

HIPOINTENSO HIPERINTENSO NO HIPERINTENSO EN DWI

TUMOR DERMOIDE HIPERINTENSO HIPOINTENSO NO GRASA Y CALCIFICACIONES

NIVELES LÍQUIDO GRASA

QUISTE ARACNOIDEO HIPOINTENSO HIPERINTENSO NO HIPOINTENSO EN DWI

ISOINTENSO CON EL LCR

LIPOMA HIPERINTENSO ISOINTENSO

CON LA GRASA

NO MISMO COMPORTAMIENTO QUE LA

GRASA SUBCUTÁNEA EN TODAS LAS

SECUENCIAS

SCHWANOMA HIPOINTENSO HIPERINTENSO SI SIGUE EL CURSO ANATÓMICO DEL

NERVIO

ANEURISMA HIPOINTENSO HIPOINTENSO VARIABLE LESIÓN HIPOINTENSA BIEN DEFINIDA EN

IMÁGENES POTENCIADAS EN T2

MELANOMA HIPERINTENSO VARIABLE SI LESIÓN HIPERINTENSA EN IMÁGENES

POTENCIADAS EN T1

SARCOIDOSIS HIPOINTENSO VARIABLE SI PREFERENTEMENTE HIPOINTENSA EN

IMÁGENES POTENCIADAS EN T2

COMPORTAMIENTO EN RM DE LESIONES CISTERNALES CEREBELOPONTINAS


GRANULOMA DE

COLESTEROL

HIPERINTENSO HIPERINTENSO NO ANILLO HIPOINTENSO EN T1 Y T2

PARAGANGLIOMA HIPOINTENSO HIPERINTENSO SI APARIENCIA EN SAL Y PIMIENTA

TUMOR CONDRAL HIPOINTENSO HIPERINTENSO VARIABLE SE ORIGINA DE UNA SINCONDROSIS

CORDOMA HIPOINTENSO HIPERINTENSO SI SEPTOS INTRATUMORALES

TUMOR DEL SACO

ENDOLINFÁTICO

VARIABLE HIPERINTENSO SI PRESENCIA DE QUISTES HIPERINTENSOS

EN T1 Y T2

PETROSITIS APICAL HIPOINTENSO HIPERINTENSO SI HISTORIA DE OTITIS MEDIA

RM LESIONES CEREBELOPONTINAS DERIVADAS DE LA BASE CRANEAL




ALTERACIONES VASCULARES,

BUCLES Y OTRAS VARIANTES

ALTERACIONES VASCULARES, BUCLES Y OTRAS VARIANTES

BUCLE VASCULAR AICA


BUCLE VASCULAR BASILAR

Reconstrucciones MIP de secuencia 3D TOF y T2FSE


MEGAGOLFO DE LA YUGULAR

Secuencias

potenciadas en T1

sin y con gadolinio.

Se pone de

manifiesto golfo de

la yugular de

localización alta y

dilatado, en paciente

con acúfeno.


DIVERTÍCULO DEL BULBO YUGULAR GLOMUS YUGULAR

Secuencias

potenciadas en T2.

Se visualiza masa

que rodea el bulbo

yugular, ligeramente

hiperintensa, y con

focos de ausencia

de señal de carácter

vascular, en otro

paciente, con

sensación de

zumbido de oído

izquierdo- acúfeno.

Apariencia en sal y

pimienta.


GLOMUS YUGULAR

Secuencias potenciadas en T2

y T1 sin y tras la administración

de gadolinio. Ver el intenso

realce, de forma homogénea,

con focos de hiposeñal.


ANGIOMA VENOSO


CAVERNOMAS

Distintos casos de cavernomatosis múltiple, en cerebelo y tronco del encéafalo. Focos de hiposeñal que

florecen de forma significativa en secuencias T2*GRE. Debe hacerse diagnóstico diferencial con otras

entidades como los foco de hemorragia crónica en el contexto de HTA, como en el ejemplo 4.

1 2a

2b

3a

3b

3c

4

MALFORMACIONES VASCULARES MÚLTIPLES


Cuadro vertiginoso incierto, en paciente

que presenta malformaciones vasculares

múltiples, consistentes en cavernoma

protuberancial, angioma venoso en región

parasagital del hemisferio cerebeloso

derecho, y grandes dilataciones venosas

en tejido celular subcutáneo, que conectan

con el seno sigmoide y fístula dural


ANEURISMA ACI

Aneurisma de Arteria Carótida

Interna derecha, trombosado

en su práctica totalidad.

Clínica de acúfeno derecho

de tiempo de evolución.

Secuencias potenciadas en

T1 sin y con Gd, Flair y eco

de gradiente T2*.


HEMATOMA CEREBELOSO ANTIGUO

Hematoma

hemisférico

cerebeloso

derecho antiguo,

con area central

hipointensa ,

realcionada con

depósitos de

degeneración

hemáticos de larga

evolución, en todas

las secuencias de

pulso , y anillo

hemosiderótico

completo, del

mismo significado.


TROMBOSIS SENO TRANSVERSO

Secuencias potenciadas en T1,T2, y eco

de gradiente T2*. Reconstrucciones axial

y coronal de estudio vascular 2D FIESTA

venoso, donde se aprecia el amplio

defecto de llenado del seno transvero

izquiero, y que asocia isquemia con

transformación hemorrágica temporal


ICTUS VERTEBROBASILAR

Extenso ictus vertebrobasilar,

con afectación

posterosuperior y medial del

hemisferio cerebeloso

derecho, y ramas de ACP (no

mostrado), con trombosis de

arteria vertebral ipsilateral.

Secuencias potenciadas en

T2, y reconstrucción coronal

de estudio 3D TOF. Ver

hiperseñal en DWI, con

restricción. ADC


ISQUEMIA EN MÚLTIPLES TERRITORIOS VASCULARES

Paciente de 42

años, con

inestabilidad y

vértigo de

instauración

brusca.

Embolismos

tumorales de

origen

cardiaco, que

condicionan

áreas de

isquemia

parcheada en

distintos

territorios

vasculares.

Carcinoma de

pulmón con

invasión de

aurícula

izquierda.


LOBULACIÓN INTRAPETROSA DEL GANGLIO DE GASSER

Paciente de 67

años, con

inestabilidad.

Secuencias

potenciadas en

T1 sin y con

gadolinio, T2y

estudio 3D

FIESTA de

ambos casi. Se

observa

prominencia

del ganglio de

Gasser a nivel

temporal, y

abombamiento

sobre la

porción craneal

del APC y base

del CAI

izquierdo-


GOTAS GRASAS EN EL ESPACIO SUBARACNOIDEO

Correlación TC y RM (secuencias T1), donde se observan focos

marcadamente hipodensos, con rango de densitometría grasa,

en el espacio subaracnoideo, hiperintensos en imágenes

ponderadas en T1.



PATOLOGÍA TUMORAL

PATOLOGÍA TUMORAL

SUBEPENDIMOMA

PATOLOGÍA TUMORAL

MEDULOBLASTOMA

*

*

*

*

*

*

PATOLOGÍA TUMORAL

QUISTE ARACNOIDEO

Tumoración

ovalada en

APC y

pedúnculo

cerebeloso

medio

derecho,

hiperintenso en

secuencias

potenciadas en

T2 y GRE T2*,

con intensidad

de señal igual

al LCR en

secuencia

potenciada en

FLAIR.

PATOLOGÍA TUMORAL

TUMOR DERMOIDE GLIOMA TRONCOENCEFÁLICO GRANULOMA DE COLESTEROL

*

*

PATOLOGÍA TUMORAL

QUISTE EPIDERMOIDE

Tumoración de distribución

geográfica, insinuante, poco

delimitada, pero no infiltrante, que

se distrubuye a nivel cisternal,

con efecto de masa sobre las

estructuras con las que se

relaciona, hiperintensa en t2, y

con hiperseñal característica en

DWI. Cuadro de inestabilidad de

larga evolución,

PATOLOGÍA TUMORAL

COLESTEATOMA Referido por sordera mixta, de transmisión y neurosensorial, con

inestabilidad, por afectación de conducto semicircular lateral y posterior.

Secuencias potenciadas en T2 y DWI. Marcada hiperseñal por

componentes queratínicos

QUISTE EPIDERMOIDE

PATOLOGÍA TUMORAL

QUISTE EPIDERMOIDECaracterísticas

típicas en

imagen del

quiste

epidermoide,

con alta señal

en difusión, y

que en este

caso presenta

gren extensión

cisternal, hasta

cisterna

suprasellar,

suelo del III

ventrículo

hasta APC

izqdo.

PATOLOGÍA TUMORAL

NEURINOMAS DEL VIII PAR

Neurinoma del VIII, de localización intracanalicular,

con dilatación del mismo hasta el poro acústico. Baja

señal en T2, y realce homogéneo tras gadolinio.

PATOLOGÍA TUMORAL


PATOLOGÍA TUMORAL


Schawanoma del

VIII con ocupación

total, y masa

realzada en

canalículo.

Extensión en

helado de

cucurucho,

emergiendo hacia

el ángulo

pontocerebeloso

izquierdo.

PATOLOGÍA TUMORAL


Ver el

realce

homogéneo

con

pequeñas

zonas

nodulares y

puntiformes

quísticas

PATOLOGÍA TUMORAL


Schwanoma

extracanalicular,

ocupando el APC

derecho, y

produciendo apertura

del paquete acústico

facial, con

dependencia de la

rama vestibular

inferior.

Comportamiento

típico en imagen.

PATOLOGÍA TUMORAL


Gran schwanoma del

VIII par, con dilatación

del CAI derecho y

extensión al APC.

PATOLOGÍA TUMORAL


Ocupación completa

intracanalicular, con

extensión lateral al

vestívulo e impronta

sobre el poro

acústico. Neurinoma

VIII:

PATOLOGÍA TUMORAL


Neurofibromatosis tipo II;

schwanoma vestibular

izquierdo y trigeminales,

así como a nivel de

nervios paraespinales

PATOLOGÍA TUMORAL


Aumento de tamaño,

degeneración

quística y realce

heterogéneo de

schwanoma del VIII

par conocido tratado

con radioterápia

estereotáxica, ya que

el paciente declinó el

tto quirúrgico.

Evolucionó a cuadro

de pérdida

progresiva de

audición,

alteraciones del

equilibrio y otalgia.

Secuencias tras

gadolinio donde se

aprecia la captación

heterogénea,

fundamentalmente

periférica.

PATOLOGÍA TUMORAL


Neurofibromatosis

tipo II; schwanoma

vestibular derecho

y trigeminales

(flechas cortas, así

como en nervios

paraespinales

(flecha amarilla).

Meningiomas

(flechas largas).

PATOLOGÍA TUMORAL

MENINGIOMAS

*

*

Masa extraaxial que ocupa el APC dcho

extendiéndose al conducto auditivo interno.

Realce precoz y homogéneo, con cola dural.

PATOLOGÍA TUMORAL

MENINGIOMAS

PATOLOGÍA TUMORAL

MENINGIOMAS

*

Dos ejemplos

de meningioma,

a la izqda con

ocupación del

APC e

impropnta sobre

el paquete

acústicofacial

izquierdo.

A la derecha,

meningioma

que infiltra seno

transverso.

PATOLOGÍA TUMORAL

MENINGIOMAS

Meningioma APC

izquierdo, con

grandes componentes

quísticos (asteriscos).

*

*

Meningioma APC

izquierdo; secuencias

potenciadas en T1, sin

y con gadolinio, y T2.

PATOLOGÍA TUMORAL

MTS TUMOR GERMINAL NEURINOMAS OTROS PARES CRANEALES

Schwanoma IX par derecho y del X par izquierdo.

PATOLOGÍA TUMORALLINFOMA

METÁSTASIS CA MICROCÍTICO METÁSTASIS QUÍSTICA

*

PATOLOGÍA TUMORAL

HEMANGIOBLASTOMA

PATOLOGÍA TUMORAL

CARCINOMA EPIDERMOIDE AURICULAR

Carcinoma epidermoide

auricular, con extensión a

conducto auditivo externo,

que asocia inestabilidad

*

PATOLOGÍA TUMORAL

ESCLEROSIS TUBEROSA

Nódulos subependimarios,

tuber corticales y masa

hipotálamo

hipofisaria (astrocitoma

gigantocelular

subependimario), en el

contexto de esclerosis

tuberosa. Marcada

inestabilidad de la marcha

PATOLOGÍA TUMORAL

MELANOMA LEPTOMENÍNGEO

Masa infiltrante en región

mastoidea, ligeramente

hiperintensa en T1 e

hiperintensa en secuencias

potenciadas en T2. Realce

heterogéneo.

PATOLOGÍA TUMORAL

MELANOMA LEPTOMENÍNGEO

Se extiende infiltrando

conductos semicirculares

posterior y lateral, la caja

timpánica, y conformando

masa extraaxial .

Melanoma leptomeníngeo.



PATOLOGÍA MALFORMATIVA

E INFLAMATORIA

PATOLOGÍA MALFORMATIVA E INFLAMATORIA

ABSCESOS NOCARDIA

Abscesos en fosa posterior

por nocardia (caso 1). En

el caso de la derecha,

absceso mastoideo, y

múltiples cerebrales-

temporales, y efecto de

masa sobre TdE, sistema

ventricular y desviación de

línea media por herniación.

Estudio urgente. Mastoiditis

complicada. Deterioro nivel

de conciencia, tórpida

evolución y fiebre elevada

MALFORMACIÓN DE ARNOLD-CHIARI


Afilamiento y descenso amigdalar (flecha), y cavidades

siringohidromiélicas (asteriscos), que condicionan,

además de clínica medular, clínica vertiginosa e

inestabilidad no filiada.

* * *

SINDROME DE SJÖGREN


Engrosamiento

dural difuso a

modo de

paquimeningitis

focal sobre el

ángulo

pontocerebeloso

derecho y punta

del peñasco, con

múltiples lesiones

hiperintensas en

Flair a nivel

córticosubcortical

por

desmielinización

MENINGITIS


Captación meníngea y de ambos CAIs

NEUROSARCOIDOSIS


CONCLUSIONES



CONCLUSIONES

1. • El estudio protocolario por RM en la hipoacusia

y síndrome vertiginoso constituye uno de los

motivos de consulta radiológica más frecuentes.

2. • Si bien los hallazgos patológicos son poco

usuales y en muchos casos con poca implicación

en el tratamiento sintomático, en un porcentaje

significativo la detección de ciertas entidades

resulta clave en el manejo, para lo cual la RM

continúa siendo una herramienta imprescindible.

BIBLIOGRAFÍA



BIBLIOGRAFÍA

• Som PM, Curtin HD. Head and neck imaging. 4th ed.

Philadelphia: Mosby–Elsevier Science; 2003.

• Bonneville F, et al. Unusual lesions of the cerebellopontine

angle: Asegmental approach. Radiographics 2001; 21:419-438.

• Harnsberger R, Hudgins PA, Wiggins III RH, Christian Davidson

H. Diagnostic Imaging. Head and Neck. Salt Lake City, UT: Amirsys

Inc; 2004.

• Gao PY, Osborn AG, Smirniotopoulos JG, Harris CP. Radiologic-

pathologic correlation: epidermoid tumor of the cerebellopontine

angle. AJNR Am J Neuroradiol 1992;13:863-872.

• Lo WW. Tumors of the temporal bone and cerebellopontine

angle. In: Som PM, Bergeron RT, editors. Head and Neck Imaging,

2nd ed. St. Louis: Mosby, 1991:1046-1108.

• Heier LA, Comunale JP, Lavyne MH. Sensorineural hearing loss

and cerebellopontine angle lesions not always an acoustic

neuroma—A pictorial essay. Clinical Imaging, Volume 21, Issue 3,

Pages 213-223

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