Papel de las diferentes técnicas de imagen en eldiagnóstico y en la respuesta terapéutica en el

cáncer de próstata con metástasis óseas.

Papel de las diferentes técnicas de imagen en eldiagnóstico y en la respuesta terapéutica en el

cáncer de próstata con metástasis óseas.

Ana María García VicenteServicio de Medicina Nuclear.

Hospital General Universitario de Ciudad Real.

Índice

Lo recomendado según GuíasLo que debiera de hacerse según laevidencia

Diagnóstico de metástasis óseas

3

Información Ventajas LimitacionesGO Actividad

osteoblásticaCuerpocompleto

- Baja Esp- Lesioneslíticas

TC Densidad ósea - Cuerpocompleto

- Alta Esp

Lesionesmedulares

Papel de distintas técnicas de imagen en la valoración inicial MO.

- Cuerpocompleto

- Alta EspRM Alteraciones de

señal- Lesiones

medulares- Alta Se

Lesionescorticales

PETcolina

Proliferacióncelular (cargatumoral)

- Cuerpocompleto

- Alta Se

Disponibilidad

1. Wade AA, et al. AJR 2006, 186:1783-86 .2. Talbot JN, et al. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2011;55: 374-410.3. Costelloe CM, et al. J Cancer 2010; 1: 80-92.4. WondergemM , et al. Nucl Med Commun. 2013;34:935-45. Review.

GO (Se)TC (Esp)PET-colina

RM

- ESMO, NCCN, EAU y AUA: no ofrecenrecomendaciones acerca de las técnicasa emplear en la valoración basal.

- PCWG2, RADAR y St. Gallen:recomiendan TC y GO.

Diagnóstico de MOLo recomendado según Guías.

- ESMO, NCCN, EAU y AUA: no ofrecenrecomendaciones acerca de las técnicasa emplear en la valoración basal.

- PCWG2, RADAR y St. Gallen:recomiendan TC y GO.

Estadificación inicial:GO si PSA>20 ngr/ml y/o T3 y/o Gleason>8 y/o síntomas óseos.

Recurrencia /CPRC:St. Gallen 2015. “The definition of M0 prostate cancer (rising PSA on ADT and

no documented metastatic disease with radiographic imaging) is dependent uponthe imagen technology chosen”. M0 is an artificial disease stage designation.There is a high likelihood that systemic micro-metastases are missed by commonlyused imaging tools (CT and bone scintigraphy).

– St. Gallen 2015 (77%): In daily clinical practise a negative CT and anegative BS are suficient for diagnosis of M0 disease.

– RADAR group: GO si PSA >2 ng/ml, 5 ng/ml y cada vez que doble.

Diagnóstico de MOLo recomendado según Guías.

Estadificación inicial:GO si PSA>20 ngr/ml y/o T3 y/o Gleason>8 y/o síntomas óseos.

Recurrencia /CPRC:St. Gallen 2015. “The definition of M0 prostate cancer (rising PSA on ADT and

no documented metastatic disease with radiographic imaging) is dependent uponthe imagen technology chosen”. M0 is an artificial disease stage designation.There is a high likelihood that systemic micro-metastases are missed by commonlyused imaging tools (CT and bone scintigraphy).

– St. Gallen 2015 (77%): In daily clinical practise a negative CT and anegative BS are suficient for diagnosis of M0 disease.

– RADAR group: GO si PSA >2 ng/ml, 5 ng/ml y cada vez que doble.

Estadificación inicial: PET con análogos de colina

- Si GO negativa o no concluyente1.

- Estadificación inicial en pacientes con enfermedad localmenteavanzada mediante TIC o de alto riesgo de enfermedad diseminadasegún D’Amico [ T2c (afectación de ambos lóbulos prostáticos) o PSA> 10 ng/ml o Gleason > 7].

Recurrencia /CPRC: PET con análogos de colina

- Especialmente si los niveles de PSA son > 2 ng/ml o los tiempos deduplicación son bajos (<6 meses) o el Gleason inicial es > 71.

Diagnóstico de MOLo que debiera hacerse según laevidencia.

Estadificación inicial: PET con análogos de colina

- Si GO negativa o no concluyente1.

- Estadificación inicial en pacientes con enfermedad localmenteavanzada mediante TIC o de alto riesgo de enfermedad diseminadasegún D’Amico [ T2c (afectación de ambos lóbulos prostáticos) o PSA> 10 ng/ml o Gleason > 7].

Recurrencia /CPRC: PET con análogos de colina

- Especialmente si los niveles de PSA son > 2 ng/ml o los tiempos deduplicación son bajos (<6 meses) o el Gleason inicial es > 71.

1. Bauman G, et al. 18F-fluorocholine for prostate cancer imaging: a systematic review of the literature. Prostate cancer andprostatic diseases. 2011:1-11.

• Mayor Se en la detección de enf prostática, gg yósea que la TIC (TC y GO)1-3.

• Mayor Se y Es que la GO y TC en la detección deenf metastática ósea en recidiva bioquímica4-8.

PET/TC con análogos de colina

• Mayor Se en la detección de enf prostática, gg yósea que la TIC (TC y GO)1-3.

• Mayor Se y Es que la GO y TC en la detección deenf metastática ósea en recidiva bioquímica4-8.

9

1.Treglia G, et al. Clin Chem Lab Med. 2014; 52: 725-33.2. Evangelista L, et al. Clin Nucl Med. 2013;38: 305-314.3. Rodado Marina S, et al. BJU International. 2015;115:874-83.4. Fuccio C, et al. Eur J Radiol. 2012;81:e893-6.

5.Beheshti M, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008; 35: 1766-74.6. Fuccio C, et al. Ann Nucl Med. 2010; 24: 485-92.7. Picchio M, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2012;39:13-26.8. Shen G, et al. Skeletal Radiol. 2014;43:1503-13.

Actividad

10

ExtensiónPatrón discordante

11

Carácter

12

monitorizACIÓN de la respuesta

13

LimitacionesGO DD entre flare vs progresión

DD entre respuesta vs aturdimientoRetraso en el establecimiento de respuesta ≈6meses

TC No RECIST: MO no son dimensionablesAusencia de criterios radiológicosDD entre reparación vs actividad tumoral

Limitaciones de distintas técnicas de imagen en la valoración de respuesta MO.

No RECIST: MO no son dimensionablesAusencia de criterios radiológicosDD entre reparación vs actividad tumoral

RM DD entre flare (reconversión medular) vsprogresiónValoración de cuerpo completo

PETcolina

DD entre flare vs progresiónDisponibilidad

1. Azad et al. Clin Nucl Med. 2016; 41:e44-50.2. Evangelista et al. Eur J Nucl Med Molec Imaging. 2016; 43: 1546-62.3. Cook et al. Clin Transl Imaging. 2016; 4:439-47.

Respuesta de MOLo recomendado según Guías.

• ESMO,NCCN,EAU y AUA no dan clarasrecomendaciones1-4.

• PCWG2, RADAR y Consenso St. Gallen 2015 solorecomiendan la GO y la TC al menos cada 6 meses5-7.

1. Parker C, et al. Ann Oncol. 2015;26 Suppl 5: v69-77.2. NCCN clinical practice guidelines in oncology. Prostate cancer.2016.3. Heidenreich A, et al. EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol

2008;53: 68-80.

• ESMO,NCCN,EAU y AUA no dan clarasrecomendaciones1-4.

• PCWG2, RADAR y Consenso St. Gallen 2015 solorecomiendan la GO y la TC al menos cada 6 meses5-7.

4. Cookson MS, et al. Castration-resistant prostate cancer: AUAGuideline; 2015.5. Scher HI, et al. J Clin Oncol 2008; 26: 1148-59.6. Crawford ED, et al. Urology 2014; 83: 664-69.7. Gillessen S, et al. Annals Oncol 2015; 26:1589-1604.

Monitoring the response of bone metastases to treatment with Magnetic Resonance Imaging andnuclear medicine techniques: A review and position statement by the European Organisation forResearch and Treatment of Cancer imaging group. European Journal of Cancer (2014) 50, 2519-31.

16

Evangelista et al. Diagnostic imaging to detect and evaluate response to therapy in bone metastases from prostatecancer: current modalities and new horizons. Eur J Nucl Med Molec Imaging. 2016; 43: 1546-62.

Evangelista et al. Diagnostic imaging to detect and evaluate response to therapy in bone metastases from prostatecancer: current modalities and new horizons. Eur J Nucl Med Molec Imaging. 2016; 43: 1546-62.

PET/TC con análogos de colina- Respuesta a Abiraterona1:

- PET predice SLP y SG.- Concordante con cambios del PSA (30/42).

- Respuesta a Enzalutamida2:- PET predice SLP y PSA SG (36p).

- Respuesta a Docetaxel3:- PET superior a respuesta PSA.

- Respuesta a Ra-2234:- Cambios precoces y respuesta heterogénea con Ra-223.

- Respuesta a Abiraterona1:- PET predice SLP y SG.- Concordante con cambios del PSA (30/42).

- Respuesta a Enzalutamida2:- PET predice SLP y PSA SG (36p).

- Respuesta a Docetaxel3:- PET superior a respuesta PSA.

- Respuesta a Ra-2234:- Cambios precoces y respuesta heterogénea con Ra-223.

19

1. De Giorgi U, et al. Oncotarget. 2014.2. De Giorgi U, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2015.

3. Ceci F, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2016.4. Miyazaki KS, et al. Nucl Med Mol Imaging. 2015.

• E. Retrospectivo. Incluyen pac con al menos 2dosis de Ra-223 y con un control al menos 4 semtras última dosis.

• 63 pac. Grupo I (31p): selección con GO y TC yGrupo II (32p): selección con GO y PSMA PET.

• Usan el PSA como principal marcador derespuesta.

• Relación e.s. entre los cambios del PSA y larespuesta con PSMA PET.

• Mejor respuesta terapéutica en pac Grupo II (seexcluyeron aquellos con afectación de MO).

68Ga-PSMA-11 PET as a gatekeeper for the treatment of metastatic prostatecancer with 223-Ra: Proof of conceptAhmadzadehfar H, et al. J Nucl Med. 2017; 58: 438-44.

• E. Retrospectivo. Incluyen pac con al menos 2dosis de Ra-223 y con un control al menos 4 semtras última dosis.

• 63 pac. Grupo I (31p): selección con GO y TC yGrupo II (32p): selección con GO y PSMA PET.

• Usan el PSA como principal marcador derespuesta.

• Relación e.s. entre los cambios del PSA y larespuesta con PSMA PET.

• Mejor respuesta terapéutica en pac Grupo II (seexcluyeron aquellos con afectación de MO).

20

GO pre Ra-223GO tras 4 dosis: dolor intenso en columna.

¿Progresión vs flare?21

0

50

100

150

200

250

300

350

400

inicio mitad final

P S A

0200400600800

10001200140016001800

inicio mitad final

LDH

FA

0

50

100

150

200

250

300

350

400

inicio mitad final

P S A

0200400600800

10001200140016001800

inicio mitad final

DCO FINAL de progresión: clínica, bioquímica y GO (4 m) y TC ósea y gg (6 m)

22

0

200

basal 1m 2m 3m

PSA

A B

Pac 1

C D

GO basal GO tras 3 dosis Ra-223

A B C D E F G

Pac 1

FCH PET basal FCH PET tras 3 dosis Ra-223

A B

Pac 2

C D

GO basal GO tras 3 dosis Ra-223

Pac 2

FCH PET basal FCH PET tras 3 dosis Ra-223

H. G. Univ. GuadalajaraComplejo Hosp. ToledoH. La Mancha Centro. Alcazar.H. G. Univ. Albacete.H. ManzanaresH. HellínH. G. Univ. Ciudad Real.