Papel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporal (I.T.) Antonio del Corral...
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Papel de la Papel de la Inspección Médica en Inspección Médica en el control de la el control de la Incapacidad Incapacidad Temporal (I.T.)Temporal (I.T.)
Antonio del Corral García
Coordinador U.M.V.I.
Deleg. Prov. Salud. Málaga
Antonio del Corral GarcíaAntonio del Corral García Papel de la Inspección Médica en el controPapel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporall de la Incapacidad Temporal
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DECRETO 224/2005, de 18 de octubre, por el que se aprueba el Reglamento de Ordenación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Junta de Andalucía
Artículo 2. Ámbito de actuación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Junta de Andalucía.
La Inspección de Servicios Sanitarios de la Junta de Andalucía, dependiente de la Secretaría General Técnica de la Consejería de Salud, tiene como finalidad ejercer las funciones de inspección y control de centros, establecimientos y servicios sanitarios públicos, concertados y privados y prestaciones sanitarias de la Comunidad Autónoma de Andalucía, así como la vigilancia del cumplimiento de la normativa sanitaria y de la Seguridad Social en los términos establecidos en el presente reglamento.
Marco normativo de la Marco normativo de la Inspección de Servicios Inspección de Servicios SanitariosSanitarios
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DECRETO 224/2005, de 18 de octubre, por el que se aprueba el Reglamento de Ordenación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Junta de Andalucía
Artículo 2. Ámbito de actuación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Junta de Andalucía.
La Inspección de Servicios Sanitarios de la Junta de Andalucía, dependiente de la Secretaría General Técnica de la Consejería de Salud, tiene como finalidad ejercer las funciones de inspección y control de centros, establecimientos y servicios sanitarios públicos, concertados y privados y prestaciones sanitarias de la Comunidad Autónoma de Andalucía, así como la vigilancia del cumplimiento de la normativa sanitaria y de la Seguridad Social en los términos establecidos en el presente reglamento.
Marco normativo de la Marco normativo de la Inspección de Servicios Inspección de Servicios SanitariosSanitarios
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Marco normativo de la Marco normativo de la Inspección de Servicios Inspección de Servicios SanitariosSanitarios
DECRETO 224/2005, de 18 de octubre, por el que se aprueba el Reglamento de Ordenación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Junta de Andalucía
Artículo 2. Ámbito de actuación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Junta de Andalucía.
La Inspección de Servicios Sanitarios de la Junta de Andalucía, dependiente de la Secretaría General Técnica de la Consejería de Salud, tiene como finalidad ejercer las funciones de inspección y control de centros, establecimientos y servicios sanitarios públicos, concertados y privados y prestaciones sanitarias de la Comunidad Autónoma de Andalucía, así como la vigilancia del cumplimiento de la normativa sanitaria y de la Seguridad Social en los términos establecidos en el presente reglamento.
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Funciones de la Inspección de Funciones de la Inspección de Servicios SanitariosServicios Sanitarios
-Funciones en materia de derechos y obligaciones de la ciudadanía
-Funciones en materia de centros, establecimientos y servicios sanitarios
-Funciones en materia de la prestación farmacéutica
-Funciones en materia de prestaciones sanitarias del Sistema de Seguridad Social
- Realizar las actividades atribuidas por la legislación vigente al personal del Cuerpo de Inspección Sanitaria de la Administración de la Seguridad Social, en materia de contingencias comunes y profesionales protegidas por el Sistema de la Seguridad Social, de acuerdo con las competencias que tiene en la materia la Comunidad Autónoma de Andalucía
- Valorar las reclamaciones de pacientes en materia de incapacidad laboral
-Agentes de la autoridad en el desempeño de sus funciones
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Pactos de ToledoPactos de Toledo
Estado del bienestar Pactos sociales- Contexto de crisis económica Desempleo Gasto
Recaudación prestaciones gastoEnvejecimiento de la poblaciónNuevas tecnologíasOferta de servicios
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Pactos de ToledoPactos de Toledo
1.- Separación financiera de la Seguridad Social, diferenciando claramente las prestaciones contributivas de las no contributivas
- Las prestaciones contributivas serán financiadas por cuotas de empresas y trabajadores
- Las no contributivas corren a cargo del Estado, mediante impuestos y presupuestos generales.
2. Control del fraude, tanto en la incapacidad temporal como en la permanente.
3. Simplificación de la gestión.- Una sola entidad gestora de la S.S.
4. Supresión de diversidad de regímenes especiales, con tendencia a integrarlos en solo 2 regímenes:Régimen de trabajadores por cuenta ajenaRégimen de trabajadores por cuenta propia
5. - Armonización legislativa
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Pactos de Toledo: Pactos de Toledo: MedidasMedidas1. - Constitución de reservas con cargo a excedentes de cotización.2. - Establecimiento de un único tope de cotización para todas las
categorías profesionales3. - Proporcionalidad entre las pensiones y las cotizaciones mediante
un esfuerzo de cotización.– Ampliación de los períodos de determinación de la pensión de jubilación a 15 años– Acentuación de la proporcionalidad
100% a los 35 años de cotización 80% a los 25 años “ “ 50% a los 15 años de cotización (período mínimo)
4. - Seguridad jurídica en la determinación de las pensiones de invalidez.-
– Lista de enfermedades y de su valoración en los efectos de la reducción de la capacidad de trabajo.
– No invalidez>65 años
5. - Incremento de las pensiones de orfandad, ampliando el límite de edad de 18 a 21 años (o 23 en caso de ausencia de ambos padres)
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Modificaciones Modificaciones legislativaslegislativasLey 42/94 de medidas fiscales, administrativas
y de orden social. Las Mutuas pueden asumir la gestión
económica de las contingencias comunes A través de sus servicios médicos,
– el seguimiento y control de los trabajadores en I.T. por contingencias comunes.
– Capacidad de hacer reconocimientos médicos se establezcan cuando sean requeridos por la Mutua, sin perjuicio de continuar recibiendo asistencia sanitaria del organismo publico competente.
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2. Reunía las prestaciones por incapacidad laboral transitoria e invalidez provisional en una única prestación por INCAPACIDAD TEMPORAL, y desliga como específica la maternidad. Extinción de la invalidez provisional
3. Unifica en el INSS, en todas las fases del procedimiento, declarar la situación de invalidez permanente, integrando las competencias dispersas entre varios organismos.
1. RD 1300/95 crea los Equipos de Valoración de Incapacidades (EVI)
2. El INSS asume mediante los mencionados equipos las competencias en los reconocimientos preceptivos para la elaboración del informe clínico laboral que servirá de base par la calificación de la invalidez, competencia que anteriormente era de las UVMI.
Modificaciones Modificaciones legislativaslegislativas
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1111
R.D. 575 / 97 de 18 de abril, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de la prestación económica de la Seguridad Social por incapacidad temporal, desarrollado por la Orden de 19.6.97 y sucesivos
El P9 de baja debe ser expedido por el facultativo previo reconocimiento del trabajador
La prórroga se emite en el mismo documento de confirmación (parte 51) En el 3º parte de confirmación, y sucesivamente cada 4 partes, el
facultativo debe emitir informe medico complementario Informes de control trimestrales por la Inspección Cambio de modelajes y en la tramitación de los mismos Protección de datos médicos del trabajador Alta por agotamiento emitida por la Inspección Capacidad de seguimiento y control de los procesos por Entidad Gestora y
Colaboradoras La negativa o ausencia a los reconocimientos podrá dar lugar a extinción de
la prestación Capacidad de formular propuestas de alta
Modificaciones Modificaciones legislativaslegislativas
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1212
Ley 66 / 97 de 30 de diciembre de medidas fiscales, administrativas y de orden social.R.D. 1117 / 98 de 5 de junio, por el que se modifica el R.D. 575 / 97, desarrollado en la Orden de 18.9.98, por la que los facultativos del INSS, podrán expedir el alta laboral con efecto económico a aquellos pacientes a los que estimen capacitados
Real Decreto-ley 6/2000, de 23 de junio, de Medidas Urgentes de Intensificación de la Competencia en Mercados de Bienes y Servicios.Su art. 44 amplía el papel de los Médicos de las Mutuas sobre expedición de altas médicas en términos similares al reconocido para los Médicos adscritos al Instituto Nacional de la Seguridad Social.
Modificaciones Modificaciones legislativaslegislativas
TRABAJADORINCAPACITADO
MÉDICOA.P.
INDICACIONI.T.
EMPRESA
SINDICATOS
INSPECCIÓNMÉDICAU.M.V.I.
Servicios dePrevención
Nivel Especializado Abogados
SEGURIDADSOCIAL / MUTUAS
Reclama-ciones
Pleitos
GESTORIASGRADUADOS
SOCIALES
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1414
Médico S.A.S.I.T. Prórroga I.T.
MUTUAS
Inspección Médica C. Salud (U.M.V.I.) I.N.S.S.
12 meses
18 meses
Situación actualSituación actual
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1515
Médico S.A.S.I.T. Prórro
ga I.T.
12 meses
18 meses
Alt
a
Expdte de I. Pte.
Nueva baja Inspec. Médica
I. N. S. S.
Situación futuraSituación futura
CONTROLTRABAJADOR
I.T.
INSPECCIÓNMÉDICAU.M.V.I.
Propuesta InvalidezPermanencia en I.T.Alta de InspecciónOrden de alta al médico de A.P.
I.N.S.S.
Propuesta de alta
Intención de alta
Alta a efectos económicos
MUTUAS
Propuesta de
alta
Alta laboral
MÉDICO DE A.P.
Propuesta de alta a efectos económicos
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1717
Inicio de actuaciones Inicio de actuaciones InspecciónInspección Médico de Atención Primaria Instituto Nacional de la Seguridad Social Mutuas Administración
– S.S.P.A. : S.A.S. y Empresas Públicas – Consejerías de la Junta de Andalucía
Empresas De oficio
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1818
Actuaciones de la Actuaciones de la Inspección hacia el Inspección hacia el paciente. Ipaciente. I
Valoración de la capacidad laboral ( La inspección no diagnostica ni trata )
Pacientes/Trabajadores: – Desconocimiento– Intereses creados– Problemática personal, laboral y sociall– Hedonismo
IT corta duración Predominan causas sanitarias I.T. larga duración Concurren además otras causas extra sanitarias
– Personales: familiares, sociales, culturales, económicos “me voy a dar de baja”
– Factores productivos: laborales, motivación, implicación, consideración. Demanda-control-autonomía Estudio ERI (Effort-Reward Imbalance) Compromiso. Inseguridad
Garantía de la calidad– Cumplimiento de la ley: operadores de justicia administrativa– de la prestación y del sistema sanitario
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1919
Procedimientos: Acumulaciones, desplazamientos y traslados
Contingencias: La jurisprudencia está ampliando cada vez más las patologías que pueden ser causa de un A.T.
* Infarto: En el lugar de trabajo. In itinere* Acc. Vasculares (ACV, trrombosis, : Son varias las sentencias que han reconocido como A.T. la trombosis sufrida mientras se pasaba consulta o el infarto padecido por un médico durante una guardia localizada como consecuencia del estrés.
*Mobbing: El TSJ de Andalucía declaró que la baja por acoso laboral o mobbing padecida por una FEA del Servicio Andaluz de Salud también se considera como percance laboral.
*Burn-out: El burn-out o síndrome de estar quemado tampoco ha pasado desapercibido y tanto el Tribunal Supremo como órganos de instancias inferiores lo han reconocido como accidente de trabajo.
*Suicidio: Un TSJ lo consideró como accidente laboral si su causa es el trabajo. Patologías emergentes: Mobbing. Burnout. Fibromialgia
Actuaciones de la Actuaciones de la Inspección hacia el Inspección hacia el paciente. IIpaciente. II
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2020
Actuaciones de la Actuaciones de la Inspección hacia el médico Inspección hacia el médico de A.P.de A.P. Problemática del Médico de A.P.
– Sobrecarga de trabajo– Falta de tiempo– Desincentivación– Presión del paciente
Sectorización geográfica Interrelación del médico A.P. Inspector Actuaciones en consulta
Revisión de pacientes: Controles indirectos– Altas por médico A.P.– Citas en UMVI
Información y actualización normativa Actividades de formación
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2121
Actuaciones de la Actuaciones de la Inspección respecto a las Inspección respecto a las MutuasMutuas Propuestas de alta
– Discrepancias en propuestas de alta de los médicos de A.P
Propuestas de invalidez Propuestas de control Acumulaciones Agotamientos de plazo Investigaciones Nuevas bajas tras alta de A.T.
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2222
Actuaciones de la Actuaciones de la Inspección respecto a la Inspección respecto a la AdministraciónAdministración
Programas específicos de actuación
– Control del Absentismo del Personal del SSPA
– Control del Personal de la Junta de Andalucía
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2323
Control absentismo en Control absentismo en S.S.P.S.S.P.ProblemáticaProblemática− Tasas de prevalencia superiores a la normalidad− Mayor facilidad para acceso inadecuado a la prestación.− Dificultades en el control de la I.T. debido a las relaciones
profesionales con el personal de la inspección.− Los sistema de información (indicadores) no eran totalmente
fiables.− Procesos de I.T. “sospechosos de causa no puramente
clínicas”− Demora elevada en la gestión de pruebas e informes médicos.− Políticas de recursos humanos en los centros sanitarios.− Falta de medios en determinadas unidades.− Emisión y entrega de partes de confirmación de la baja laboral
se realiza en algunos centros a través del personal administrativo.
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Control absentismo en Control absentismo en S.S.P.S.S.P.MedidasMedidas− Exigir la emisión del P-9 baja y alta proceda de su medico de A.P.
asignado.− Periodicidad semanal de los partes de confirmación.− Mejorar el sistemas de información – Gerhonte - y mantener
actualizadas las bases de datos.− Implantación de un protocolo de actuaciones inmediatas en
circunstancias extraordinarias.− Petición informe al médico de cabecera urgente.− Citación del paciente− Comparecencia del médico de A.P.− Visitas domiciliarias ( subinspectores )− Todas las altas dadas en UMVI serán consideradas como “altas por
inspección”− Designación de responsables directos en UMVI y cada centro sanitario
con circuitos rápidos de comunicación entre ambos− Priorización de centros con mayor absentismo.− Divulgación e información normativa de I.T en A.P.
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Capacidad de control del Capacidad de control del empresarioempresarioPROBLEMÁTICA EN LA EMPRESA
– Mala información – Necesidades de producción– Mala gestión laboral– Ausencia de políticas de prevención de riesgos laborales
Artículo 20 del Estatuto de los Trabajadores ( Dirección y control de la actividad laboral)
4. El empresario podrá verificar el estado de enfermedad o accidente del trabajador que sea alegado por éste para justificar sus faltas de asistencia al trabajo, mediante reconocimiento a cargo de personal médico. La negativa del trabajador a dichos reconocimientos podrá determinar la suspensión de los derechos económicos que pudieran existir a cargo del empresario por dichas situaciones.
LÍMITES:- LEY GENERAL DE SANIDAD 14/1986. Todos tienen los siguientes derechos:Art. 10.3 A la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso…- LEY ORGANICA DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER GENERAL 15/1999Artículo 7. Datos especialmente protegidos 3. Los datos de carácter personal que hagan referencia al origen racial, a la salud y a la vida
sexual….
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2626
LA EMPRESA PUEDE SOLICITAR DE LA INSPECCIÓN
Control de la baja laboral Valoración Acumulación de procesos Alta por agotamiento del plazo máximo
LA EMPRESA NO PUEDE PEDIR– Información sanitaria– Información confidencial
Capacidad de control Capacidad de control del empresariodel empresario
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2929
Actuaciones de la Actuaciones de la Inspección en materia de Inspección en materia de I.T.I.T.
Alta laboral, – Por Inspección– Por mejoría o curación emitida por Inspección– Orden de alta a través del médico de cabecera
Permanencia en I.T. Propuesta de invalidez permanente Acumulación de procesos Informes de contingencia Informes para Juzgados, Gabinete o Asesoría
Jurídica Vocal del E.V.I. Subinspectores
Todas las bajas extendidas en los 6
meses siguientes, por cualquier motivo,
deberán ser autorizadas/extendidas
por Inspección.
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3030
Actuaciones de la Actuaciones de la Inspección en materia de Inspección en materia de I.T.I.T.
Reclamaciones contra Alta laboral–Disconformidad–Reclamación Previa
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3131
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3232
DisconformidaDisconformidaddalta médicaalta médica
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3333
Resolución de Resolución de reclamación reclamación contra alta contra alta médicamédica
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3434
La probabilidad de retorno al trabajo después de un episodio de baja laboral es: 80 % a las 6 semanas 50 % entre 3 y 6 meses 20 % al año 0 % a los 2 años
Reingreso laboralReingreso laboral
Exclu
sión
socia
l
Fundación Europea para la Mejora de las Condiciones de Vida y de Trabajo