Pancreatitis
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CASO CLINICO Mujer de 63 años con sobrepeso
Dolor abdominal intenso en abdomen superior de
12 horas de evolución con nauseas
EF: Abdomen moderadamente distendido, ligera defensa y dolor a la descompresión. Hipoventilación base pulmonar izda.
Analítica: leucocitos=16000, glucosa=210, amilasa=280
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PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
CESAR GARCIA CASALLASMEDICINA INTERNA
FARMACOLOGIA CLINICA
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Conceptos– Pancreatitis aguda: proceso inflamatorio agudo
del páncreas. PAL: mínima disfunción multiorgánica, PAL: mínima disfunción multiorgánica,
evolución sin complicacionesevolución sin complicaciones
PAG: presencia de PAG: presencia de fallo orgánicofallo orgánico o o sistémico y/o presencia de sistémico y/o presencia de complicaciones localescomplicaciones locales..
PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
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Conceptos
• Sepsis pancreática:Durante la VI reunión del GTEI- SEMICYUC de 1995 se introdujo el concepto de sepsis pancreática, englobando así a todas las formas infecciosas de la PAG.
• Infección de la necrosis pancreática (INP)
• Absceso pancreático (AP)
PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
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Fisiopatología
ALCOHOLCOLELITASIS
OTROS
DAÑO PANCREÁTICO
Activación de Células inflamat.
Enzimas activadasRadicales libres de O2
Lesión endotelial
TNF, IL-1,IL-6, IL-8PAF, otras citocinas
Lesión tisular
DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA
PMN elastasa, FLAERO
Cascada proteolítica
Efectos sobre lacirculación
PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
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Historia natural de la necrosis pancreática
• PATRÓN MONOFÁSICO: única fase tóxica• PATRÓN BIFÁSICO: tras la fase tóxica
sigue un periodo de recuperación apareciendo posteriormente una fase séptica. Es poco frecuente, corresponde al desarrollo de absceso pancreático
• PATRÓN BIMODAL: carece de periodo asintomático. Se trata del patrón típico de la infección de la necrosis pancreática
PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
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PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Litiasis biliar 30-75% Mujeres > 60a
Alcoholismo Hombres
Idiopática (20%) .....Microlitiasis???
Niños traumatismos enfermedades sistémicas
Etiología
85-95%
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PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Etiología
Hipertrigliceridemia.
Post-ERCP o post-IQ ( estómago, via biliar…)
Obstrucción del conducto pancreático ( tumores, páncreas divisum o anular).
Fármacos ( azatioprina, clortiazida, estrógenos,furosemida, sulfamidas, tetraciclinas, penicilina….).
Infecciones ( hepatitis, parotiditis, rubeola, CMV, cándida, ascaris, Schistosoma,..)
Hiperparatiroidismo.
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PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Diagnóstico clínico•Dolor (85-100%)
-Inicio súbito (ingesta o abuso alcohol)epigástrico, irradiado a ambos hipocondrios y a
la espalda, difuso.
•Náuseas y vómitos (54-92%)
•Distensión abdominal (paresia intestinal)
Exploración física: Fiebre, taquicardia, taquipnea, derrame pleural, ictericia, hipotensión, shock, equimosi (signos de Cullen y Grey Turner <1%).
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PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%).
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PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Diagnóstico bioquímicoLeucocitosisElevación GPT, Bil, FA, GGT, GOT (origen biliar)Disminución del calcio (formas necrohemorrágicas)Elevación niveles séricos de enzimas pancreáticos :
Amilasa>3 veces el valor normalMuy sensible, poco específico. 6-12 horas inicio, se normaliza en 48 h. Después se puede detectar en orina.
LipasaMás específico, dura 3-5 días
TAP (péptido activador tripsinógeno)Marcador más precoz que la amilasa Poco disponible en laboratorios, se está promoviendo detección urinaria.
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PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Diagnóstico diferencial
▶Perforación víscera hueca▶Colecistitis aguda▶Isquémia mesentérica▶Embarazo ectópico▶IAM▶Apendicitis▶Diverticulitis
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PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Signos de gravedadCLÍNICOSCLÍNICOS BIOQUÍMICOSBIOQUÍMICOS
Taquicardia, HipotensiónTaquicardia, Hipotensión
Insuf. respiratoria y/o renalInsuf. respiratoria y/o renal
CID, shockCID, shock
Signos de Cullen y TurnerSignos de Cullen y Turner
PeritonitisPeritonitis
Amilasa/LipasaAmilasa/Lipasa
MMarcadores imflamatorios: TAP, TNF, citoquinas ( IL-6TAP, TNF, citoquinas ( IL-6 ), ), PMN elastasa, procalcitoninaPMN elastasa, procalcitonina
Proteina C reactiva(PCR) Reactante de fase aguda No marcador precoz (pico 48-72h)
PCR > 150 mg/L (48h) VPP 67% / VPN 86%
HemoconcentraciónHtc >44% y no 24hNecrosi y FMO
Mayor mortalidadMayor mortalidad EdadEdad ObesidadObesidad HiperlipidemiaHiperlipidemia
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PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Qué PA será grave?
Criterios clínicos y bioquímicos Individualmente NO son suficientemente sensibles ni específicos para identificar a los pacientes con PA grave.
Scores MultifactorialesRANSON GLASGOW
APACHE IIAPACHE II O (Obesidad)
Score Radiológico
BALTHAZAR (TC)
> 48 horas (no útiles valoración inicial)
24h, cálculo complejo
idealmente 48-72h
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PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Criterios de RANSON
IngresoEdad > 55 aLeucos > 16000Glucosa > 200 mg/dlGPT > 250 mg/dlLDH > 350 UI/l
A las 48 horas ↑Urea > 5 mg/dl PO2 < 60 mm Hg Ca++ < 8 mg/dl Déficit de bases > 5 meq/l htc >10% Secuestro de líquidos >6L
Ranson <3 - 0% mortalidadRanson ≥6 - 50% de mortalidadRanson 3-5 - correlación deficiente
Ranson ≥3 PA grave
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PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Evaluación radiológica
Radiografia simple abdomen y estudios baritados
Valoración complicaciones tardías ( efecto masa pseudoquistes, estenosis, ...).No útiles en la fase inicial de la enfermedad
Radiografia de tóraxRx tórax patológica al inicio ( derrame pleural o afectación alveolar).
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PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Evaluación radiológica
Ecografia abdominal. (ileo paralítico inicio)
Diagnóstico etiológico (litiasis). Guía de procedimiento percutáneo.
Paciente con diagnóstico de PA hay que hacer ecografía abdominal ( litiasis biliar) en las primeras 24-48 horas.
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PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Evaluación radiológicaTC abdominal.
Diagnóstico y evaluación de las PA.Detección de complicaciones.Guía de procedimientos intervencionistas.
Angiografía +/- embolización. Evaluación y tratamiento de las complicaciones vasculares.
RM abdominal.Alternativa al TC.
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PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Indicaciones TC
Estudio inicialIdealmente entre 48 y 72 h del inicio del cuadro
- PA grave (Ranson ≥ 3).- PA leve que no mejora después de 72 h o que empeora.- Duda diagnóstica.
Estudio seguimiento:Descartar complicaciones
- PA grave (IS 3-10) a los 7-10 días y/o antes del alta.- Qualquier PA con mala evolución clínica.
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PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Índice de severidad por TCÍndice de severidad por TC
Inflamación pancreática
A Páncreas normalA Páncreas normalB Aumento de tamaño focal o difuso del páncreas.B Aumento de tamaño focal o difuso del páncreas.C Inflamación del páncreas y/o grasa peri/pancreáticaC Inflamación del páncreas y/o grasa peri/pancreáticaD Colección D Colección pancreáticapancreática ÚNICA. ÚNICA.E 2 o más colecciones E 2 o más colecciones peripancreáticasperipancreáticas y/o gas y/o gas retroperitonealretroperitoneal
Puntos01234
Necrosis pancreáticaNo necrosisNo necrosis< 30 % < 30 % 30-50 %30-50 %> 50 %> 50 %
0246
Balthazar Balthazar 1994
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PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Manifestaciones morfológicas
Páncreas normal o de tamañoInflamación peripancreática
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PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Manifestaciones morfológicas
Páncreas normal o de tamañoInflamación peripancreática.
Complicaciones locales
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PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Manifestaciones morfológicas
Páncreas normal o de tamaño.Inflamación peripancreática.
Complicaciones locales
Colecciones líquidasNecrosis pancreática
PRECOCES
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PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Manifestaciones morfológicas
Páncreas normal o de tamaño.Inflamación peripancreática.
Complicaciones locales
Líquido intraabdominalNecrosis pancreática
PRECOCES
AbscesoPseudoquisteComplicaciones vasculares
TARDÍAS
>4 semanas
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PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Necrosis pancreática
Aparición precoz (48-72h) Àrea difusa o focal de páncrees no viable TC: área pancreática con baja/nula captación de contraste ev.
Páncreas viable
Necrosis pancreàtica
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PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Necrosis pancreática
GRADACIÓN
•Necrosi < 30% 0% mort / 50% morbilidad
•Necrosi >30% 29% mort / 94% morbilidad
Indicador pronóstico de gravedad
Balthazar et al. Radiology 1990:174:331-336
Pacientes sin necrosis0 % mortalidad / 6 % complicaciones
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PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Necrosis pancreática infectada
Tratamiento: Debridamiento quirúrgico
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PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Absceso
Colección de pus circunscrita Colección de pus circunscrita
TC: colección líquida con TC: colección líquida con paredes +/-gruesas que paredes +/-gruesas que captan contraste ev CON o captan contraste ev CON o SIN gas en su interior.SIN gas en su interior.
> 4 semanas> 4 semanas
DX: Punción aspiración
Tratamiento: Drenaje percutáneo
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PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Pseudoquiste
Colección líquida encapsuladaPseudo-pared no epitelializada pared no epitelializada (tejido de granulación / fibrosis)(tejido de granulación / fibrosis)TC: colección líquida con pared TC: colección líquida con pared que capta contraste evque capta contraste ev> 4 semanas> 4 semanas
50 % resolución espontánea50 % estabilización o complicación
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PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Pseudoquiste
Complicaciones Complicaciones Infección - Absceso (gas/sin gas) Infección - Absceso (gas/sin gas) DX:DX: PAAFPAAFVasculares - SangradoVasculares - Sangrado
- Formación pseudoaneurisma- Formación pseudoaneurisma - Trombosis venosa - Trombosis venosa
Obstrucción intestinal / biliar Obstrucción intestinal / biliar Dolor abdominal Dolor abdominal
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Algoritmo de decisiones en URGPancreatitis
aguda Criterios para estratificar gravedad
Criterios de Ranson, Imrie, APACHE IIPCR > 150mg/l
ECO ABD (liq libre)IMC > 30
Elastasa PMN > 250mg/l
Ningún criteriode gravedad
PAL
>1 criterioTAC dinámica
con contraste iv:Balthazar
+extensión necrosis
<3 pts
>4 pts
PAL
PAG
PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
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PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Tratamiento
Aporte hemodinámicoTratamiento dolorPrevención infecciónAporte nutricionalTratamiento endoscópicoTratamiento quirúrgicoTratamiento percutáneo
![Page 33: Pancreatitis](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081718/556b474dd8b42adc248b55e1/html5/thumbnails/33.jpg)
Manejo inicial de la PA
• SERVICIO DE URGENCIAS actuaciones dirigidas a obtener LO ANTES POSIBLE:
• Un diagnóstico
• Una valoración de la gravedad del cuadro
• Derivación del paciente al área de hospitalización más adecuada.
PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
![Page 34: Pancreatitis](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081718/556b474dd8b42adc248b55e1/html5/thumbnails/34.jpg)
Estratificación pronóstica• Criterios de Ranson: 5 criterios que valoran
la gravedad del proceso inflamatorio en las primeras 24 h, y otros 6 criterios medidos a las 48h que reflejan el desarrollo de complicaciones sistémicas.
• Escala de Imrie : 9 criterios, si cumple 3 o más indica gravedad.
• APACHE II: 12 parámetros fisiológicos junto con la edad y estado de salud previo. > 8
PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
![Page 35: Pancreatitis](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081718/556b474dd8b42adc248b55e1/html5/thumbnails/35.jpg)
PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Tratamiento
Aporte hemodinámico
Reposición agressiva de volumen :4-6 L/dia
Prevenir hemoconcentración Necrosis
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PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Tratamiento
Tratamiento dolor
Inicialmente pauta AINEs: Paracetamol 1 gr/8h Nolotil 2 gr/h
Si insuficiente OPIOIDES:Morfina bolos / PCA / perfusión
No evidencia presión esfínter Oddi
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PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Tratamiento
Prevención infección ???
SOLO SI NECROSIS
INFECCIÓN NECROSIS (30%) PA GravePrincipal causa de morbimortalidad.
Aparición tardía ( 2-3 semanas).
BGN, stafilococo, hongos.
ATB que penetren en tx pancreático:imipenem, cefalosporinas 3ª, quinolonas.
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Recomendación general de la PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
• Debe iniciarse en todos los pacientes con evidencia de NECROSIS PANCREÁTICA DEMOSTRADA (gold standard diagn. TAC dinámica) prescindiendo tanto de la gravedad clínica como de la extensión de la necrosis.
• El tratamiento antibiótico se inicia por vía i.v. tan pronto como sea posible.
PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
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PROFILAXIS ANTIBIOTICA• Elección de atb y dosis:
– Meropenm 1 g/8h
– Ciprofloxacino 400 mg/12h o Pefloxacino 400 mg/8h asociado a Metronidazol 1200 mg/24h.
– Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/6 h.
Sharma VK, Howden CW. Prophylactic antibiotic administration reduces sepsis and mortality en acute necrotizing pancreatitis: a metaanalysis. Pancreas 2001; 22: 28-31.
PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
![Page 40: Pancreatitis](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081718/556b474dd8b42adc248b55e1/html5/thumbnails/40.jpg)
Recomendación general de la PROFILAXIS ANTIBIOTICA
• La DURACIÓN de la profilaxis antibiótica debe ser mantenida al menos 14 días y PROLONGARLA si persisten complicaciones sistémicas.
• Debe prestarse atención ante los peligros del uso indiscriminado de la profilaxis atb en la PAG, como la resistencia bact., y la superinfección por hongos.
PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
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CPRE EN LA PAG• Neoptolemos y cols. (1988)
Comparó tto.convencional con CPRE urgente + EE.
• La mayoría de los estudios están de acuerdo en que ante una PAG de origen biliar se debe realizar CPRE urgente + EE si se comprueba coledocolitiasis entre las 24-72 h del ingreso.
PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
![Page 42: Pancreatitis](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081718/556b474dd8b42adc248b55e1/html5/thumbnails/42.jpg)
PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Tratamiento
Tratamiento endoscópico
Persistencia de la obstrucción biliar empeora el pronóstico, aumenta la severidad del proceso y predispone a la colangitis bacteriana.
CPRE + PAPILOTOMIA < 72 HORAS
Ictericia
Colangitis
CPRE recomendado:
PA grave biliar + Fallo Multiorgánico.
![Page 43: Pancreatitis](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081718/556b474dd8b42adc248b55e1/html5/thumbnails/43.jpg)
PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Tratamiento
Aporte nutricional
-Dieta absoluta
-Nutrición precoz
-Nutrición enteral mejor que parenteral
![Page 44: Pancreatitis](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022081718/556b474dd8b42adc248b55e1/html5/thumbnails/44.jpg)
PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
TratamientoTratamiento quirúrgico
NECROSIS PANCREÁTICA INFECTADA.
> 2 SEMANAS
-Cirugía precoz
Complicaciones graves asociadas:
-Perforación o isquemia intestinal.
-Sangrado.
Colecistectomía ( PA biliares).
65% Mortalidad
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Reanimación
Evaluación de gravedad
GraveLeve o moderada
TAC con contraste
Manejo médico
>30% de necrosis
<30% de necrosis
ATB 1 semana
Ninguna mejoría
Mejoría
Aspiración guiada por TC
Continuar los ATB 3s
Infectada
Qx inmediata Qx programada
Tratamiento de sostén
Estéril
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PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
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