pamec

PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE

LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012

PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA

ATENCIÓN EN SALUD

PAMEC 2012



INTRODUCCIÓN

El Hospital nace el día 15 de julio de 1980 como entidad de carácter materno infantil,

teniendo una experiencia suficiente y con el transcurrir del tiempo, tuvo necesidad de

transformarse en un hospital general, con el fin de poder responder a las necesidades

planteadas por la comunidad, denominándose desde entonces HOSPITAL LA

VICTORIA.

Mediante Acuerdo 17 del 19 de diciembre de 1997 por el cual se transforman los

establecimientos públicos, distritales prestadores de servicios de salud como Empresa

Social del Estado; el Hospital adquiere autonomía administrativa y financiera.

La ubicación de la institución corresponde a la localidad cuarta de San Cristóbal, al Sur

Oriente de la ciudad de Bogotá, la cual cuenta con una población de 426.869

habitantes (Proyección 2008 – Censo DANE 2005).

El Hospital La Victoria es la institución de referencia para la atención integral en

salud de alta complejidad de la Zona San Cristóbal, Santa Fe (con 108.309

habitantes), Los Mártires (con 101.077 Hb), Antonio Nariño (con 122.200 Hb), La

Candelaria (con 24.938 Hb) y Rafael Uribe (con 396.510 Hb), para un total de

1.179.904 habitantes que representan el 16% del total de la población de Bogotá.

De acuerdo a éste contexto social, la mayor demanda por parte de los ciudadanos, es

el relacionado con la atención materno – infantil, que para el caso de las localidades

de Centro Oriente y San Cristóbal en particular, se trata en importante medida de

mujeres adolescentes gestantes, simultáneamente cabezas de hogar, fenómeno que

ha ido aumentando a través de los años en la ciudad de Bogotá.

Teniendo en cuenta la población de atención de la institución y en pro del

mejoramiento continuo en la prestación de servicios a nuestros usuarios y luego del

cierre de PAMEC del periodo anterior se da inicio al PROGRAMA DE AUDITORIA

PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD del

Hospital la victoria teniendo en cuenta los componentes del Sistema Obligatorio para

la Garantía de la Calidad incluyendo los estándares de acreditación de la resolución

123 de 2012 y a través de este iniciar un nuevo ciclo de mejoramiento desde la auto

evaluación, priorización, planteamiento de acciones para el cumplimiento del estándar



y posteriormente realizar el seguimiento con auditorias para así cumplir con la

ejecución de todas las actividades propuestas.

Dentro de su trayectoria el Hospital la Victoria E.S.E III nivel siempre ha buscado tener

avances que permitan ofrecer a sus Usuarios los servicios de salud con calidad,

teniendo presente que es una meta que ha venido proyectándose desde años atrás.

La actualización del programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad en

nuestra institución tiene como fundamento garantizar el mejoramiento continuo de los

servicios logrando calidad en la prestación de los mismos, comparando la calidad

observada con la calidad deseada y documentando en detalle lo que la institución va

ha implementar.

Por lo tanto el Hospital la Victoria elabora el PAMEC 2012 el cual promoverá la auto

evaluación y el auto control orientando su impacto hacia la mejora de procesos y no

hacia la búsqueda de culpables, es por esto que el Hospital la Victoria ESE III nivel

participa activamente en la actualización del documento “Programa de Auditoria para

el Mejoramiento Continuo” (PAMEC), implementación y cumplimiento del mismo en

los servicios enmarcados en los Procesos Misionales de cada una de las áreas y

servicios de la institución que no solo propenden satisfacer las necesidades del cliente,

si no además, ir más allá de las expectativas del usuario y su familia.

La implementación del PAMEC ha sido un reto y una oportunidad que permite que

todos los integrantes del Hospital se vean comprometidos a través del ejercicio del

“autocontrol” dado que se rompe el automatismo en el quehacer y permite que se

trabaje en un enfoque por

Procesos centrados en los usuarios y en mejorar la prestación de los servicios.

Para el “Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continuo”, PAMEC se continua

tenido presente la metodología entregada por el Ministerio de Protección Social, a

través de las “Pautas indicativas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de

Atención en Salud Ministerio de la Protección Social y Guías Básicas para la

implementación de las Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la

atención Ministerio de la Protección Social”.



1. MARCO OPERATIVO

1.1. CONTEXTO EXTERNO

Decreto 1011 del 3 de Abril de 2006 se establece el Sistema Obligatorio de

Garantía de Calidad de la Atención en Salud de Salud del Sistema General de

Seguridad Social en Salud, que define las normas, requisitos, mecanismos y

procesos desarrollados en el sector salud para generar, mantener y mejorar la

calidad de los servicios de salud en el país.

Resolución 1043 de 2006, establece los estándares de habilitación.

Resolución 2680 de 2007 por la cual se modifica parcialmente la resolución

1043 de 2006.

Resolución 3763 de 2007 por la cual se modifica parcialmente la resolución

2680 de 2007.

Resolución 1445 de mayo de 2006, el cual define los contenidos de

acreditación.

Resolución 1446 de 2006 “Establece el sistema de información en salud”.

Resolución 123 de 2012 por la cual se modifica el articulo 2 de la resolución

1445 de 2006.

Pautas indicativas para auditoria y las guías de implementación del Ministerio

de la Protección social, las cuales definen y orientan con metodologías para su

desempeño e implementación.

Guía del Ministerio de la protección Social, Sistema Obligatorio de Garantía de

Calidad, Auditoria para el mejoramiento de la Atención en Salud 2008.

Guía Básica para la acreditación en salud. ICONTEC. 2008.

Resolución 2181 de 2008, por la cual se expide la Guía Aplicativa del Sistema

Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud para las IPS de

carácter Público.

1.2 CONTEXTO INTERNO

RESOLUCION 0287 DE 2007

Por la cual se aprueba el manual de procesos y procedimientos del Hospital La

Victoria dentro del marco del Modelo Estándar de Control Interno MECI



1000:2005, Sistema de Gestión de Calidad y Sistema Obligatorio de Garantía

de la Calidad del Hospital la Victoria E.S.E.

RESOLUCION 173 DE 2011

Por la cual se modifica el manual de procesos y procedimientos del Hospital la

Victoria dentro del marco del Modelo Estándar de Control Interno MECI

1000:2005, sistema de Gestión de Calidad y Sistema Obligatorio de Garantía

de la Calidad del Hospital la Victoria E.S.E”

PLATAFORMA ESTRATEGICA

MISIÓN

El Hospital La Victoria ESE III Nivel presta servicios de salud de alta complejidad,

integral y humana, enfatizada en la atención materno-perinatal de alto riesgo

fundamentados en la relación docencia servicio, la disposición de recursos físicos,

técnicos y tecnológicos, que en su conjunto permiten contribuir al mejoramiento de las

condiciones de salud de nuestros usuarios.

Visión

El Hospital La Victoria ESE III nivel será en el año 2016 una institución reconocida por

la prestación de servicios de salud integrales, de calidad y alta complejidad con énfasis

en la atención materno-perinatal de alto riesgo, lo anterior, en desarrollo del modelo de

atención primaria en salud y el trabajo en coordinación con la red centro-oriente, así

como una utilización eficiente y eficaz de los recursos que genere sostenibilidad

económica, rentabilidad social y desarrollo institucional.

OBJETIVOS

Misional

Desarrollar el modelo de atención en salud con la organización de una oferta de

servicios de mediana y alta complejidad, que enfatice la integralidad e integración de la

atención de la madre gestante y el recién nacido, bajo el desarrollo de actividades,

procedimientos e intervenciones guiadas por los preceptos de calidad y humanización,

en el marco de la formación y capacitación de recurso humano en salud.



Gestión Financiera

Administrar los recursos financieros de forma transparente y que garanticen la

efectividad operativa y estratégica de la institución, en busca de la sostenibilidad y

rentabilidad social.

Gestión de Talento Humano

Fortalecer las competencias necesarias para la prestación de servicios de salud

humanizados, oportunos y de calidad, mejorando el bienestar de los servidores y

servidoras de la institución.

Gestión Administrativa

Desarrollar y articular los sistemas de gestión administrativa que garanticen la

prestación de servicios de salud con calidad, humana, oportuna, eficiente y acorde con

las necesidades de los usuarios.

VALORES CORPORATIVOS

• ATENCIÓN HUMANIZADA: Nuestras estructuras, procesos y decisiones

responden a las necesidades integrales y expectativas de los usuarios internos

y externos, que constituyen nuestra razón de ser.

• RESPONSABILIDAD Y CUMPLIMIENTO: Incentivamos a nuestros servidores

y servidoras a cumplir sus labores con observancia y compromiso en mejora de

los procesos institucionales.

• PARTICIPACIÓN Y COMPROMISO: Proporcionamos espacios de

participación y trabajo en equipo a los servidores y servidoras de la Institución,

que propendan por la calidad del servicio.

• CRECIMIENTO: Nuestros esfuerzos en la atención en salud se encaminan en

buscar la constante evolución de la institución, funcionaros, colaboradores y

usuarios.

POLÍTICA DE LA CALIDAD

En el Hospital la Victoria trabajamos para responder las necesidades del usuario y

todos los que intervienen en la atención en salud, brindando un trato amable, cordial,

humano, confiable, oportuno y seguro; bajo un enfoque organizacional basado en

procesos que propenden por el mejoramiento continuo y el respeto del medio

ambiente.



2. MAPA DE PROCESOS



3.1 MACROPROCESOS, PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

Los siguientes son los macroprocesos con sus respectivos procesos, los cuales fueron

validados por el grupo directivo.

3.1.1 MACROPROCESOS: DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO.

PROCESOS.

- Planeación Institucional.

- Gestión de calidad

- Comunicación y gestión comercial.

- Control Interno Disciplinario

- Revisión por La Dirección

3.1.2 MACROPROCESO: EVALUACIÓN Y CONTROL INSTITUCIONAL

- Evaluación Y Control Institucional

3.1.3 MACROPROCESO: ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE

SERVICIOS DE SALUD.

PROCESOS.

- Atención al Usuario.

- Consulta Externa.

- Urgencias.

- Hospitalización.

- Pediatría y Neonatología



- Ginecología y obstetricia

- Procedimientos quirúrgicos.

- Vigilancia y Control Epidemiológico

- Educación Médica

3.1.4 MACROPROCESO: APOYO TERAPEUTICO.

PROCESOS.

- Terapia Respiratoria

- Terapia Física

- Terapia Nutricional

- Terapia de lenguaje

- Terapia Ocupacional

- Farmacia.

3.1.5 MACROPROCESO: APOYO DIAGNOSTICO

PROCESOS.

- Laboratorio

- Imaginología

- Patología

- Citocentro

- Genética.

3.1.6 MACROPROCESO: GESTION DEL TALENTO HUMANO

PROCESOS:

- Ingreso a la Administración Pública.

- Permanencia del Recurso Humano.

- Egreso del Recurso Humano.

3.1.7 MACROPROCESO: COMPRAS Y SUMINISTROS



PROCESOS.

- Adquisición de bienes e insumos.

3.1.8 MACROPROCESO: GESTION DE RECURSOS FISICOS

PROCESOS:

- propiedad, planta y equipo.

3.1.9 MACROPROCESO: GESTION FINANCIERA

PROCESOS.

- Gestión de ingresos.

- Administración de Recursos financieros

- Gestión de Egresos.

3.1.10 MACROPROCESO: SISTEMAS DE INFORMACION

PROCESOS.

- Ingreso y Almacenamiento de información.

- Procesamiento de datos e información.

- Salida y entrega de datos e información.

- Administración de la Plataforma Tecnológica.

3.1.11 MACROPROCESO: GESTION AMBIENTAL.

PROCESOS.

- Seguimiento y control al manejo de los residuos hospitalarios y peligrosos.

- Uso eficiente de recursos.

- Buenas prácticas ambientales.

3.1.12 MACROPROCESO: SALUD OCUPACIONAL.



PROCESOS.

- Higiene industrial.

- Seguridad industrial.

- Medicina del trabajo.

- Plan de emergencias.

3.1.13 MACROPROCESO: GESTION JURIDICA

PROCESOS.

- Contratación

- Cobro coactivo.

- Apoyo y Control Jurídico

SERVICIOS DEL HOSPITAL LA VICTORIA

El Hospital La Victoria, es la institución de referencia para las atenciones integrales en

salud de alta complejidad de la Zona Centro Oriente de Bogotá, implica esto que

además de la demanda de la localidad de San Cristóbal, atiende a la población de las

localidades de Santa Fe, Los Mártires, Antonio Nariño, La Candelaria y Rafael Uribe.

Contamos con 4 sedes de atención dentro de las que están la sede principal

HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E III NIVEL, sede MATERNO INFANTIL, UNIDAD DE

CUIDADO CRÓNICO Y CITOCENTRO.

Dentro de los servicios que prestamos:

HOSPITALIZACIÓN

Se cuenta con un grupo idóneo de especialistas, capacitados para atender las 24

horas del día a los usuarios que requieren del servicio. Está compuesto por 205 camas

en la sede 1 y 94 camas en la sede 2, para las especialidades de ginecología,

obstetricia y neonatología; atendiendo patologías de II y III nivel de complejidad,

UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO

El servicio de la Unidad de Cuidado Intensivo cuenta con un grupo idóneo de

especialistas, capacitados para atender las 24 horas del día a los pacientes que



requieren del servicio; además cuenta con 8 camas para la atención, como respuesta

a la demanda que tiene la institución.

APOYO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO

Cuenta con personal idóneo, lo que garantiza un servicio oportuno con criterio de

calidad, personalizado y confiable para nuestros clientes. Este servicio se encuentra

integrado por:

LABORATORIO CLINICO

Laboratorio Convencional: Química Sanguínea - Hematología Bacteriología –

Parasitologìa - Inmunoserologia.

Laboratorio Especializado: Microbiología – Hormonas, Centro Transfusional

GENETICA

Cariotipos - Aminoácido gama y Tamizaje Neonatal

IMAGENOLOGIA

Mamografía - Rx convencional – Ecografías: Abdominal, Seno, Ginecológica,

Obstetricia, de Detalle, Placentaria, Perfil Biofísico, Seguimiento folicular, Doppler

Fetal y Placentario, Histerosonografía, tomografía axial computarizada.

CARDIOLOGIA

Ecocardiograma – Ecocardiograma, Doppler Color adulto y pediátrico -

Electrocardiograma- Holter – Prueba de esfuerzo.

PATOLOGIA

Vaginal, Tumoral, por Aspiración, Feto y Placenta, Líquidos, Biopsias Simples, de Piel,

Biopsia de Cuello Uterino, entre otras estudio de Tinciones Simples y Especiales.

FARMACIA

Suministro de medicamentos intrahospitalarios y ambulatorios

NUTRICION

Nutrición enteral y parenteral –Educación nutricional en pacientes ambulatorios.



TERAPIAS

Terapia física - Terapia Respiratoria – Terapia de Lenguaje –Terapia nutricional

CONSULTA EXTERNA

ESPECIALIDADES QUIRURGICAS

El Hospital dispone de salas de cirugía perfectamente dotadas, asistidas por un equipo

humano ampliamente calificado que brinda seguridad a cualquier procedimiento

quirúrgico que requiera el usuario en las especialidades de:

Cirugía Maxilofacial

Cirugía General

Cirugía Oftalmológica

Cirugía Ginecológica

• Cirugía Ortopédica

Cirugía Oncológica Ginecológica

• Cirugía Otorrinolaringología

• Cirugía Oral

• Cirugía Plástica

• Cirugía Urológica

• Cirugía Dermatológica

URGENCIAS

Brindamos atención las 24 horas del día, con especial énfasis en Gineco-Obstetricia y

Neonatología de alta complejidad.

Nuestro recurso humano se caracteriza por brindarle a nuestros usuarios una atención

humana, ágil y oportuna con calidad técnico científica, en cuanto a infraestructura

física contamos con:

6 Camas de observación Adulto

6 Camas de observación

Pediátricas

1 Sala de Procedimientos

1. Consultorio de Triage

1 Consultorio de Pediatría

2 Consultorios Adultos

3 AMBULANCIAS BASICAS

OTROS PROGRAMAS

Detección cáncer de seno

Detección cáncer de cérvix

Curso Psicoprofilactico

Plan Canguro

Control del recién nacido

Consejerìa lactancia materna

Agudeza visual

Hospital Día

Programa de inmunización al recién

nacido



Tuberculosis

Programa ambulatorio manejo VIH

Planificación familiar quirúrgica

ATENCION EXTRAMURAL

Salud Mental Psiquiatrica

ATENCION AL USUARIO – TRABAJO SOCIAL

La misión de este servicio es brindar apoyo en la atención integral del paciente y su

grupo familiar, facilitando el direccionamiento del usuario dentro del Hospital y el

Sistema General de Seguridad

Social en Salud, para mejorar su calidad de vida.

Dentro de las funciones que desempeña este importante grupo en la Entidad están:

•Canales de comunicación entre Entidades de salud y usuarios.

Comprobación de derechos

Atención de peticiones, sugerencias, quejas y reclamos

•Seguimiento a los niveles de satisfacción de los usuarios

•Realizar Estudio Socioeconómico

•Gestionar las medidas internas o externas que requiera según condición

socioeconómica y cultural que limita el acceso al servicio de salud y contribuya a

mejorar la problemática del paciente y de su entorno familiar.

•Detectar la problemática socioeconómica del paciente y su entorno familiar y buscar

posibles soluciones que mejoren la situación del paciente y su familia e incluso su

calidad de vida.

3. ALCANCE DEL PAMEC

3.1 OBJETIVO GENERAL

Mediante la actualización e implementación del Programa de Auditoria en el Hospital la

Victoria pretende:

Contribuir al mejoramiento de la calidad de la prestación de los servicios, por

medio de la evaluación sistemática de los procesos prioritarios, identificando

las desviaciones frente a la calidad esperada, formulando acciones de

mejoramiento preventivas y correctivas para satisfacer a nuestros usuarios,

obteniendo estándares superiores de calidad basados en el Sistema Único de

Acreditación “SUA” (Res. 123 de 2012), a través de la evaluación de los



procesos asistenciales y aquellos administrativos que influyen en la prestación

de los servicios, logrando la satisfacción de nuestros usuarios y sus familias y

la disminución de atenciones inseguras que repercutan sobre los mismos.

4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Realizar la auto evaluación Institucional partiendo de la realizada en el periodo anterior

y teniendo como referente los estándares del sistema único de acreditación de la

resolución 123 de 2012.

Seleccionar los procesos objeto de mejoramiento.

Aplicar una herramienta para la priorización de los procesos objeto de mejoramiento.

Definir la calidad esperada de los procesos priorizados.

Medir el desempeño de los procesos priorizados.

Formular y ejecutar el plan de mejoramiento para los procesos priorizados

Evaluar las mejoras instauradas en los procesos priorizados

Estandarizar y generar el aprendizaje organizacional

Fomentar la cultura del autocontrol en el personal de la IPS, como estrategia de

mejoramiento y calidad.

4. PASOS EN LA ELABORACION DEL PAMEC EN EL HOSPITAL LA

VICTORIA ESE III NIVEL.

5.1. AUTOEVALUACION

El Hospital La Victoria, realiza el proceso de auto evaluación o diagnóstico de la

calidad de la atención correspondiente al año 2012 con el ánimo de continuar con el

proceso de mejoramiento permanente y con el fin de continuar en la identificación de

los problemas de calidad existentes teniendo en cuenta los componentes del SOGC

así como los procesos involucrados en su generación.



HABILITACIÓN

Teniendo en cuenta las respectivas autoevaluaciones realizadas a cada una de las

sedes se han podido detectar oportunidades de mejora relevantes como: adecuación

de la infraestructura tanto en la sede principal como en la sede materno; teniendo

como condicionante las adecuaciones requeridas para la sede IMI por ser una

edificación declarada Monumento Nacional y por la intervención de intereses y

factores socioculturales más complejos, obstaculizando esto los avances en

infraestructura para dicha sede.

Es claro para la institución que con la tecnología buscamos resolver problemas y

satisfacer necesidades individuales y sociales y que la sede principal y la sede IMI

requieren de un mejoramiento efectivo de la dotación tecnológica por lo que se hace

necesario desarrollar estrategias inteligentes que permitan un sistema interconectado

de tecnologías de información y comunicación que cooperen con el mejoramiento

continuo.

Además es necesario realizar un reforzamiento estructural de redes eléctricas e

hidráulicas mejorando constructivamente para beneficiar a cada uno de nuestros

usuarios y ayudando a la transformación de situaciones que permitan el logro de

nuestros objetivos y el suministro de mejores servicios.

ACREDITACIÓN

En la fase de auto evaluación se realizó la revisión y reestructuración de los grupos de

acreditación que en la actualidad serán llamados grupos de mejoramiento (ver cuadro)

y los cuales fueron creados mediante resolución, como primera medida se realizo

capacitación sobre el nuevo manual de acreditación de la resolución 123 de 2012 con

la finalidad de familiarizar a los diferentes integrantes de los grupos con el nuevo

manual y por parte del ministerio de la protección social quienes fueron los invitados

para capacitar a los funcionarios resolvieron inquietudes y explicaron de manera

sencilla las modificaciones que realizo la resolución 123 a la resolución 1445.



EQUIPO DE

MEJORAMIENTO INTEGRANTES

PROCESO DE ATENCIÓN AL

CLIENTE ASISTENCIAL

Subgerente servicios de salud

Referente de Pediatría y neonatología – Lider

Referente de Enfermería

Referente de Urgencias

Enfermera Jefe Servicio de Urgencias

Referente de Neonatología IMI

Referente de Ginecología IMI

Referente de Enfermería IMI

Referente IMI

Referente Atención al Usuario

Referente Área de Farmacia

Referente de Apoyo Diagnostico y Terapéutico

Profesional de Bacteriología

Referente Área de Hospitalización

Referente Laboratorio de Citohistopatología

Referente de Seguridad del Paciente.

GERENCIA,

DIRECCIONAMIENTO Y

MEJORAMIENTO

Gerente

Subgerente Administrativo y Financiero

Subgerente de servicios de salud

Jefe Oficina Asesora de Planeación – Lider

Jefe Oficina de Gestión Pública y Autocontrol.

Jefe Oficina Asesora Jurídica

Referente de Atención al Usuario

Referente de calidad.

GERENCIA DEL TALENTO

HUMANO


Profesional de Recurso Humano – Lider

Profesional de Salud Ocupacional.

Referente de Educación Médica

Referente de Atención al Usuario



Referente de Pediatría y Neonatología

GESTION DE LA

TECNOLOGIA


Referente Sistemas de información

Referente de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico

Profesional Biomédico

Referente de Recursos Físicos – Líder

Referente central de esterilización

Profesional de Planeación

Profesional de Bacteriología

Referente de Hospitalización

GERENCIA DEL AMBIENTE

FISICO

Jefe Oficina Asesora de Planeación

Profesional de Salud Ocupacional

Referente de Recursos Físicos

Referente de Mantenimiento

Referente de Gestión Ambiental – Líder

Referente de Epidemiología

Referente de compras

Referente IMI

ESTANDARES DE GERENCIA

DE LA INFORMACIÓN

Jefe Oficina Asesora de Planeación

Referente de Sistemas de Información – Líder

Profesional de Planeación

Referente de Estadística

Referente de Gestión Documental

Referente de Comunicaciones

Enfermera Servicio de Urgencias

Se publico tanto la resolución como el nuevo manual de acreditación en la intranet

para que los funcionarios tuviesen fácil acceso a los mismos y lo pudieran revisar para

un mejor entendimiento y así mismo poder hincar con la auto evaluación teniendo

como referencia los estándares de la resolución 123 de 2012.



Identificados los estándares a evaluar, se citaron los grupos de mejoramiento

previamente, con el fin de obtener un contexto claro y cercano sobre los avances

obtenidos en el PAMEC del periodo pasado en cada uno de los servicios y

posteriormente dar inicio a la autoevaluacion de los estándares.

En cada una de las sesiones se realizó:

1- Lectura de los estándares a evaluar

2- Revisión y sustentación de cada una de las fortalezas mencionadas.

3- Registro de las conclusiones frente a lo analizado en la matriz de evaluación.

4- Análisis y registro de las oportunidades de mejoramiento, respecto al lineamiento

del criterio ó de los estándares.

5- evaluación cuantitativa a partir de la hoja radar la cual tiene como calificación

mínima 1 y máxima de 5.

6- Definición de compromisos para la reunión siguiente.

7- Revisión en la reunión siguiente de los compromisos y documento de evaluación.

8- Levantamiento de Acta

A través de un trabajo multidisciplinario se analizó cada uno de los estándares a nivel

de las dimensiones de enfoque, implementación y resultado.

Enfoque: Se refiere a las directrices, métodos y procesos que la institución

utiliza para ejecutar y lograr el propósito solicitado en cada tema o variable que

se va a evaluar.

Implementación: Se refiere a la aplicación del enfoque, a su alcance y

extensión dentro de la institución.

Resultados: Se refiere a los logros y efectos de la aplicación de los enfoques.

A nivel del enfoque se evalúo:

Sistematicidad: Grado en que el enfoque es definido y aplicado de manera

organizada.

Amplitud: Grado en que el enfoque está presente y orienta las diferentes

áreas de la organización o distintos puntos del estándar.



Proactividad: Grado en que el enfoque es preventivo y se adelanta a la

ocurrencia del problema de calidad.

Ciclo de evaluación y mejoramiento: Forma en que se evalúa y mejora el

enfoque y su asimilación.

En la implementación:

Despliegue en la institución: Grado en que se ha implementado el enfoque y

es consistente en las distintas áreas de la organización.

Despliegue hacia el usuario. Grado en que se ha implementado el enfoque y

es percibido por los clientes internos y/o externos, según la naturaleza y

propósitos del estándar.

En el resultado:

Pertinencia: Grado en que los resultados referidos se relacionan con el área

temática correspondiente al estándar evaluado y alcanzan los objetivos y

metas propuestas.

Consistencia: Relación de los resultados como producto de la implementación

del enfoque.

Avance de la medición: Grado en que la medición responde a una práctica

sistemática de la organización en un período de tiempo que le permita su

consolidación y existen indicadores definidos para la medición del área

temática correspondiente al estándar evaluado, calidad y pertinencia de los

mismos.

Tendencia: Desempeño de los indicadores en el tiempo. Puede ser positiva

cuando los datos muestran una mejoría general a lo largo del tiempo.

Comparación: Grado en que los resultados son comparados con referentes

nacionales e internacionales y la calidad de los mismos.

A través de sesiones también se identificaron a nivel de los estándares en cada una

de las áreas, los siguientes aspectos:

Las fortalezas. Debe tener la siguiente estructura: El servicio o proceso que tiene la

fortaleza más cuál ha sido el enfoque, cómo se ha implementado y la cuantificación

de los resultados.



Los soportes de la fortaleza. Evidencia objetiva de la fortaleza: Documento, Acta,

Informe, Indicador, formatos, etc.

La oportunidad de mejora. Acción a desarrollar, redactada en forma de objetivo

(inicia con un verbo en infinitivo, redactada en positivo, orientada a cumplir el enfoque,

la implementación y el resultado.

En cuanto a los resultados arrojados en la auto evaluación y haciendo un promedio de

todos los grupos de estándares arrojo un valor de 1.15, a continuación se mostrara el

histórico de la auto evaluaciones realizadas en el Hospital la victoria.

AUTOEVALUACION 2009AUTOEVALUACION 2009RESOLUCION 1445 DE 2006RESOLUCION 1445 DE 2006

AUTOEVALUACION 2009AUTOEVALUACION 2009RESOLUCION 1445 DE 2006RESOLUCION 1445 DE 2006

1,661,661,661,66

AUTOEVALUACION AUTOEVALUACION 20112011

RESOLUCION 1445 RESOLUCION 1445 DE 2006DE 2006

AUTOEVALUACION AUTOEVALUACION 20112011

RESOLUCION 1445 RESOLUCION 1445 DE 2006DE 2006

1,931,931,931,93



GRUPO ESTANDARES 123GRUPO ESTANDARES 123CANTIDAD CANTIDAD ESTANDARESESTANDARES

AUTOEVALUADOAUTOEVALUADOSS PROMEDIOPROMEDIO

TALENTO HUMANOTALENTO HUMANO 1616 1616 1,171,17

AMBIENTE FISICOAMBIENTE FISICO 1111 1111 11

SISTEMAS DE INFORMACIONSISTEMAS DE INFORMACION 1414 1414 1,371,37

TECNOLOGIATECNOLOGIA 1010 1010 1,071,07

ASISTENCIALESASISTENCIALES 7474 7474 1,151,15

DIRECCIONAMIENTODIRECCIONAMIENTO 1313 1313 1,11,1

GERENCIAGERENCIA 1515 1515 1,131,13

MEJORAMIENTO DE LA CALIDADMEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 55 55 1,241,24

TOTALTOTAL 158158 158158 1,151,15

GRUPO ESTANDARES 123GRUPO ESTANDARES 123CANTIDAD CANTIDAD ESTANDARESESTANDARES

AUTOEVALUADOAUTOEVALUADOSS PROMEDIOPROMEDIO

TALENTO HUMANOTALENTO HUMANO 1616 1616 1,171,17

AMBIENTE FISICOAMBIENTE FISICO 1111 1111 11

SISTEMAS DE INFORMACIONSISTEMAS DE INFORMACION 1414 1414 1,371,37

TECNOLOGIATECNOLOGIA 1010 1010 1,071,07

ASISTENCIALESASISTENCIALES 7474 7474 1,151,15

DIRECCIONAMIENTODIRECCIONAMIENTO 1313 1313 1,11,1

GERENCIAGERENCIA 1515 1515 1,131,13

MEJORAMIENTO DE LA CALIDADMEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 55 55 1,241,24

TOTALTOTAL 158158 158158 1,151,15

SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR

PROCESOS GRUPO DE ESTÁNDARES

Direccionamiento estratégico y

evaluación y control institucional

Gerencia, direccionamiento y

mejoramiento de la calidad

Atención y cuidados en la prestación

de servicios de salud, apoyo

terapéutico, apoyo diagnostico.

Estándares asistenciales

Gestión del talento humano Gerencia del talento humano

Gestión de recursos físicos, gestión

ambiental, salud ocupacional.

Ambiente físico, tecnología

Sistemas de información Gerencia de la información



5.2 PRIORIZACION.

Luego de realizar la autoevaluación se inicia la selección de procesos objeto de

mejoramiento y se concluye que para continuar con el ciclo de mejoramiento de la

institución esta vez la institución tendría como prioridad dentro del programa de

auditoria para el mejoramiento de la calidad los procesos relacionados con la atención,

centrados en el usuario. Los procesos afines con los estándares de apoyo se tendrán

en cuenta para el mejoramiento de los procesos asistenciales pero no serán

prioritarios dentro de nuestro programa de auditoria para el mejoramiento de la

calidad.

Para la priorización de los procesos a mejorar se utiliza matriz de priorización teniendo

en cuenta los factores críticos de éxito que nos permitieran el logro de los objetivos y

metas institucionales posterior a la definición de los procesos y los factores de éxito se

realizó la calificación por cada proceso relacionándolo con cada uno de los factores y

teniendo como rango el numero 1 para aquellos procesos que no tienen ningún

impacto sobre el logro del factor critico de éxito, 3 para el proceso que impacta

medianamente sobre el logro del factor Y 5 para aquellos que tienen un alto impacto

sobre el logro de estos ítems descritos en tabla radar, dicha actividad fue realizada por

los grupos de mejoramiento y cada uno de los integrantes de estos grupos califico

cada uno de los procesos con respecto a los factores críticos de éxito.

Los procesos objeto de priorización son los siguientes:

PROCESOS ASISTENCIALES

Atención al usuario

Urgencias

Hospitalización

Pediatría y neonatología

Ginecología y obstetricia

Procedimientos quirúrgicos

Consulta externa.

Apoyo diagnóstico y terapéutico.

FACTORES CRITICOS DE ÉXITO DEL HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E. III NIVEL

A. Modelo de atención con énfasis en madre gestante y recién nacido



B. Humanización y calidad en la prestación de servicios de salud C. Sostenibilidad financiera y rentabilidad social D. Desarrollo de las competencias del Talento Humano institucional E. Desarrollo de los sistemas de gestión administrativos

PREGUNTAS DE EVALUACIÓN PARA REALIZAR LA CALIFICACIÓN

1. ¿El proceso XXXXXXXXX permite el logro de un modelo de atención con énfasis en madre gestante y recién nacido?

2. ¿El proceso XXXXXXXXX permite el logro de la atención humanizada y con calidad en la prestación de servicios de salud?

3. ¿El proceso XXXXXXXXX permite alcanzar la sostenibilidad financiera y rentabilidad social?

4. ¿El proceso XXXXXXXXX permite desarrollar las competencias del talento humano institucional?

5. ¿El proceso XXXXXXXXX permite alcanzar el desarrollo de los sistemas de gestión administrativos?

TABLA RADAR

CRITERIO CALIFICACION

El proceso no impacta en el LOGRO del

factor critico de éxito y mejoramiento a

corto y mediano plazo

1

El proceso impacta medianamente en

LOGRO del factor critico de éxito para el

mejoramiento a corto y mediano plazo

3

El proceso impacta altamente en el

LOGRO del factor critico de éxito para el

mejoramiento a corto y mediano plazo

5

PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012

MATRIZ DE PRIORIZACIÓN

FACTOR

CRITICO DE

ÉXITO A

FACTOR CRITICO

DE ÉXITO B

FACTOR CRITICO

DE ÉXITO C

FACTOR CRITICO

DE ÉXITO D

FACTOR CRITICO

DE ÉXITO E

TOTAL

(MULTIPLIQUE LOS

VALORES DE FORMA

HORIZONTAL)

ATENCIÓN AL USUARIO

CONSULTA EXTERNA

URGENCIAS

HOSPITALIZACIÓN

PEDIATRIA Y

NEONATOLOGÍA

GINECOLOGIA Y

OBSTETRICIA

PROCEDIMIENTOS

QUIRURGICOS

TERAPIAS

LABORATORIO

IMAGENOLOGIA



Posterior al ejercicio realizado con los grupos de mejoramiento para los procesos se

realizo la ponderación de los resultados definiendo como prioritarios los siguientes

procesos:

URGENCIAS 55 5 5 5

3125

PEDIATRIA Y

NEONATOLOGÍA 5 5 5 5 5 3125

GINECOLOGIA Y

OBSTETRICIA 5 5 5 5 5 3125

HOSPITALIZACIÓN 5 5 5 5 3 1875

PROCEDIMIENTOS

QUIRURGICOS 5 5 5 5 3 1875

ATENCIÓN AL USUARIO 5 5 5 3 3 1125

CONSULTA EXTERNA 5 5 3 3 3 675

LABORATORIO 5 5 3 3 3 675

TERAPIAS 3 5 3 3 3 405

IMAGENOLOGIA 3 5 3 3 3 405

FACTOR

CRITICO DE

ÉXITO D

FACTOR

CRITICO DE

ÉXITO E

TOTAL (MULTIPLIQUE LOS

VALORES DE FORMA

HORIZONTAL)

FACTOR

CRITICO DE

ÉXITO A

FACTOR

CRITICO DE

ÉXITO B

FACTOR

CRITICO DE

ÉXITO C

DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA: Se definió la calidad esperada, estándar

o meta de los procesos prioritarios con el propósito de realizar seguimiento a los

resultados de los procesos que se establecieron según los estándares

correspondientes al Sistema único de Acreditación. La calidad esperada fue definida

en el Hospital la victoria luego de la reunión realizada con cada uno de los integrantes

de los grupos de mejoramiento y se definieron a partir de los resultados de la

medición de los indicadores del sistema de información de la institución, medidos por

la misma, se cuenta con línea de base de la calidad observada del desempeño de los

procesos priorizados , llegando a consenso soportados en: los niveles alcanzados

(valor histórico) y normas técnicas establecidas como indicadores de mejoramiento

para la calidad y de seguimiento a riesgo.



Se determinan las fichas técnicas de los indicadores (resolución 1446 de 2006) y los

indicadores de seguimiento clasificándolos por proceso al que pertenecen Ver fichas

técnicas de los indicadores.

ELABORACIÓN DE LOS PLANES DE MEJORAMIENTO

Para el planteamiento de las acciones de mejora se tuvo en cuenta las oportunidades

de mejora que tiene la institución, se definieron las actividades especificas a realizar

para alcanzar dichas oportunidades, las barreras que impedirían su realización (las

cuales son los factores organizacionales que deben tenerse en cuenta para no

entorpecer el cumplimiento de las acciones de mejoramiento), se identifica el

proceso(s) responsable(s) de implementar la oportunidad según el Mapa de Procesos

de la E.S.E. y la persona responsable de la acción de mejora. Posteriormente se

realiza el respectivo cronograma: Indica cuando se planea realizar las acciones de

mejora.

Estas oportunidades de mejora o desviaciones detectadas serán analizadas mediante

diagrama de causa efecto para detectar así las causas principales de dicha desviación

y así posteriormente formular el plan de mejoramiento respectivo, los líderes de

proceso de la institución fueron capacitados en el desarrollo y ejecución de esta

técnica.

Los planes de mejoramiento serán registrados en la matriz diseñada para dicha

actividad dentro de la cual se debe describir la oportunidad de mejora o hallazgo, la

acción de mejoramiento, la procedencia de la no conformidad, indicador, propósito de

la actividad, responsable del proceso, la fecha de la ejecución de la actividad y la

fecha de los seguimientos que se realizarán por parte del referente responsable del

proceso como actividad de autocontrol y la fecha de seguimiento realizada por la

oficina de calidad con auditoria interna los cuales deben tener su respectiva

semaforización.


MACROPROCESO

PROCESO

PROCEDIMIENTO

indicador

INDICADOR

(5)

Nombre Y

Formula Nombre Cargo

Fecha Inicial de

la acción de

mejora

Fecha de

terminación

de la acción

de mejora

1

Item (1

)

FECHA DE EJECUCIÓN

(Cuando)

(8)

RESPONSABLE (S) DE

LA EJECUCION DE LA

ACCION (Quién)

(7)

DESCRIPCIÓN DE

LA ACCION DE

MEJORAMIENTO

(Cómo)

(3)

FORMULACIÓN

Propositio de la actividad

(6)

Procedencia de la

no conformidad

1.

DESCRIPCIÓN

DE LA NO

CONFORMIDAD

(Qué)

(2)



EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO Y SEGUIMIENTO.

La evaluación y seguimiento al resultado de los indicadores propuestos se realiza bajo

la responsabilidad de los líderes de procesos (autocontrol), se hace seguimiento

sistemático de la oficina de calidad y los cuales quedan registrados en la matriz para

dicho fin.

La oficina de calidad continúa con el apoyo del equipo de facilitadores monitoreando

los planes de mejora y propiciando el cierre de ciclos de mejora de cada proceso

frente a los indicadores con los cuales se definió la calidad esperada en cada uno de

los procesos.


SI NO

ROJO 100% VERDE 60% AMARILLO

RANGO DE

CUMPLIMIENTO

(PROMEDIO

TRIMESTRE)

(17)

ENERO

SEGUIMIENTO RESPONSABLE PROCESO

FECHA DE

SEGUIMIENTO

(10)

RESULTADO Y

ANALISIS DEL

INDICADOR

(11)

RELACIONE

SOPORTES

FÍSICOS QUE

EVIDENCIEN LA

ACCIÓN

(12)

PORCENTAJE

DE AVANCE

(13)

SEMAFORIZ

ACION DEL

RESULTADO

CON

RELACION

AL GRADO

DE AVANCE

"ROJO"<60

%

"AMARILLO"

ENTRE 61% -

84%

"VERDE"

> 85%

(14)

RELACIONE

SOPORTES

FÍSICOS QUE

EVIDENCIEN LA

ACCIÓN

(12)

FECHA DE

SEGUIMIENTO

(10)

RESULTADO Y

ANALISIS DEL

INDICADOR

(11)


FECHA DE

SEGUIMIENTO

(16)

SEGUIMIENTO OGPA / CALIDAD

FECHA DE

SEGUIMIENTO

(10)

RESULTADO Y

ANALISIS DEL

INDICADOR

(11)

PORCENTAJE

DE AVANCE

(13)

SEMAFORIZ

ACION DEL

RESULTADO

CON

RELACION

AL GRADO

DE AVANCE

"ROJO"<60

%

"AMARILLO"

ENTRE 61% -

84%

"VERDE"

> 85%

(14)

FEBRERO MARZO


SEGUIMIENTO I TRIMESTRE

RELACIONE

SOPORTES

FÍSICOS QUE

EVIDENCIEN LA

ACCIÓN

(12)

OBSERVACI

ONES

(18)

SEMAFORIZ

ACION DEL

RESULTADO

CON

RELACION

AL GRADO

DE AVANCE

"ROJO"<60

%

"AMARILLO"

ENTRE 61% -

84%

"VERDE"

> 85%

(14)

Requiere

reformul

ación de

acciones

de

mejoram

iento

(15)

ESTADO DE LA

ACCIÓN

FORMULADA

(A=Abierta,

C=Cerrada)

(19)

PORCENTAJE

DE AVANCE

(13)



ESTRATEGIAS PARA EL DESPLIEGUE DEL PAMEC

El Hospital la Victoria E.S.E. III nivel desarrollará para poder orientar los esfuerzos de

la institución en la implementación del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de

la Calidad. Las siguientes estrategias:

DIVULGACIÓN

De acuerdo a las acciones de mejora planteadas en cada estándar los coordinadores

de cada área socializarán los cambios efectuados en cada uno de los servicios a los

que les corresponda con el fin de dar a conocer a todo el personal las mejoras que se

realizan definidas durante el desarrollo del PAMEC.

CAPACITACIÓN

Inducción: Que el empleado que ingrese a la institución conozca el funcionamiento del

Sistema de Gestión de Calidad de la institución, del cual hacen parte el PAMEC y los

programas relacionados.

Reinducción: Que el empleado antiguo dentro de su proceso de reinducción sea

actualizado en las políticas, planes y programas de la entidad y a la vez renovar el

compromiso institucional.

Actualización: En cuanto al PAMEC, se dará a conocer los avances del mismo junto

con los del Sistema de Gestión de Calidad en los comités de calidad.

ESTRATEGIAS DE MONITOREO Y EVALUACIÓN. Todas las acciones serán

monitoreadas por el Comité de Calidad el cual conocerá los avances y estado de la

implementación, apoyando cada una de las áreas para lograr el cumplimiento de las

metas establecidas, bajo parámetros de eficacia, eficiencia y efectividad. El Comité de

Calidad realizará el monitoreo del funcionamiento del PAMEC en la institución y hará

seguimiento a las acciones de mejoramiento realizadas y cumplimiento de planes de

mejoramiento y cronogramas establecidos.



BIBLIOGRAFÍA

Decreto 1011 del 3 de Abril de 2006 se establece el Sistema Obligatorio de

Garantía de Calidad de la Atención en Salud de Salud del Sistema General de

Seguridad Social en Salud, que define las normas, requisitos, mecanismos y

procesos desarrollados en el sector salud para generar, mantener y mejorar la

calidad de los servicios de salud en el país.

Resolución 1043 de 2006, establece los estándares de habilitación.

Resolución 2680 de 2007

Resolución 3763 de 2007

Resolución 1445 de mayo de 2006, el cual define los contenidos de

acreditación.

Resolución 1446 de 2006 “Establece el sistema de información en salud”.

Pautas indicativas para auditoria y las guías de implementación del Ministerio

de la Protección social, las cuales definen y orientan con metodologías para su

desempeño e implementación.

Guía del Ministerio de la protección Social, Sistema Obligatorio de Garantía de

Calidad, Auditoria para el mejoramiento de la Atención en Salud 2008.

Guía Básica para la acreditación en salud. ICONTEC. 2008.

Resolución 2181 de 2008, por la cual se expide la Guía Aplicativa del Sistema

Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud para las IPS de

carácter Público.

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