Pae Pacte Critico
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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL
PACIENTE PEDIATRICO EN ESTADO CRITICO
LIC.ESP.PEDIATRIA JOCELYN RAMON ROJAS
DEFINICION DE ESTADO CRITICO
Situación clínica
en la que el paciente tiene ó puede tener
severamente alteradas una o más constantes
vitales,
por un periodo de tiempo determinado o indeterminado
que se puedan alterar por diversas causas clínicas
que pueden llevar a un compromiso serio para la continuación de la vida.
Criterios de admisión ...?
Pacientes crónicos, con algún órgano
afectado.
Pacientes requieren apoyo 2 o mas sistemas.
Pacientes requiriendo apoyo
respiratorio.
Retiro del Soporte.
Soporte Rehabilitación
precoz.
Soporte Nutricional
.
Soporte y Monitoreo
Neurológico
Soporte Renal
Soporte Circulatorio.
Soporte y Monitoria
Respiratorio Básico.
Soporte Respiratorio Avanzado.
VALORACION DE ENFERMERIA
DATOS DE FILIACION
NOMBRE : DMRSEXO : MASCULINO ETAPA DE LA VIDA: LACTANTEEDAD CRONOLOGICA : 8 MESESLUGAR DE NACIMIENTO: TACNAFECHA NACIMIENTO : 06/05/2009NUMERO DE HIJO : 1RELIGION : CATOLICO
• David es un niño de 8 meses de edad y 5.500 g de peso que
ingresa en la UCIP en situación de posoperatorio inmediato
de cirugía cardíaca de corrección de defecto de Canal
Aurículo-Ventricular Completo (CAVC).
• Además de la patología cardíaca, el niño tiene Síndrome de
Down e hipotiroidismo. Lleva tratamiento con tiroxina,
furosemida, cloruro de potasio y digoxina. No hay ninguna
alergia conocida a medicamentos, alimentos o de cualquier
otro tipo.
2.2 MOTIVO DE INGRESO :
• Una vez finalizada la intervención quirúrgica, el niño es trasladado a la UCIP bajo sedación, relajado y con ventilación mecánica. Lleva varias vías centrales y periféricas, sonda vesical y nasogástrica, drenaje pericárdico y marcapasos externo. Su situación al ingreso es estable, aunque con tendencia a la hipertermia. Los padres aún no han pasado a verle, manifiestan su necesidad de estar informados y cuándo pueden pasar a ver al niño.
• En la puerta de la UCIP, los padres comentan: “¿cuándo nos podrán decir cómo está el niño?, ¿cuándo podremos pasar a verle?”.
• Los padres se muestran agotados y nerviosos.• El tono de la voz de los padres es tembloroso y la expresión
facial refleja tensión
2.3 ANTECEDENTES PATOLOGICOS • Antecedentes patológicos de interés: • Embarazo controlado eutócico con un peso al
nacimiento de 3090g.
2.4 DIAGNOSTICO MEDICO : • Diagnóstico prenatal de CAVC. Ingresó en la unidad de
neonatología, donde se realizó un eco cardiograma a los pocos días de en el cual se aprecia lo siguiente:- Canal Aurículo-Ventricular Completo.- CIV grande.- Hipertensión pulmonar.-CIA.-Síndrome de Down e hipotiroidismo
2.5 TRATAMIENTO MEDICO
Monitoreó de funciones vitalesBHECVC con perfusión con ClNa 9% a razón de 30 cc/hCuidados del TET , drenaje pericardico, marcapasos externoDopamina en infusion 50mcrg en 50 cc de Dx5% 1.0 cc/ hDobutamina en infusion 50 mcrg en 50cc de Dx5% 1.0 cc/ hFentanylo %0mg + ClNa9% 50cc en en infusion 0.5cc/hMidazolan 30mg en 50 cc de Dx5% infusion a razon de 1cc/ hCefazolina 1.5 gramos intravenosos de c/6 horasFurosemida 2mg cada 6 horasNPO X 24 horas
2.6 RECOLECCION DE DATOS
2.6.1. DATOS SUBJETIVOS (VALORACION POR DOMINIOS)
DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD:
• Lleva al control CRED( ) médico ( x ) nutricional( X) psicológico( )
si no Especifique
El niño tuvo hospitalizaciones X nacimiento
Alergias X
Vacunas X Completas hasta la actualidad
Complemento Vitamínico X FERRINSOL
Consume medicamentos X tiroxina, furosemida, cloruro de potasio y digoxina
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Peso actual… 5.5 Kg…….Talla …60 cm…..
Apetito: normal ( X ) Disminuido( ) Rechazo ( )
Dificultad para deglutir Si () No(X )bajo efectos de sedacion y analgesia
Nauseas ( ) Pirosis ( )Vómitos ( )
Tipo de alimentación: LME ( ) FM( ) LM( ) Ablactancia ( ) Alimentación completa () Alimentación artificial : NPT( ) NE ( )
Modo de alimentación: NPO
V Oral ( ) SNG( ) SOG( )GTM( ) VCentral ( ) Abdomen: Normal ( ) Distendido( )Doloroso( )
Perímetro abdominal:……..
Ruidos Hidroaéreos: Aumentado( ) Disminuido: ( )
Condición General Bien, alerta Irritable Letárgico o inconsciente
Ojos Normales Algo hundidos Muy hundidos y secos
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Mucosas orales Húmedas Secas Muy secas
Sed Bebe normalmente
Bebe ávidamente está sediento
Bebe mal o no bebe
Pliegue cutáneo Vuelve a su estado normal rápidamente
Se retrae lentamente Se retrae muy lentamente
Clase 5: Hidratación
DOMINIO 3 ELIMINACIÓN
Sistema Urinario: Control de esfínter: si ( )no (X ) Pañal(X )Habito vesical : frecuencia 6 veces al día Hematuria( ) colurica( ) Disuria ( )Retención ( ) Incontinencia ( ) Poliuria ( ) Nicturia( )Globo vesical ( ) Sonda (X ) Talla vesical ( ) Colector (X ) Fecha de colocación...12/12/2009................
Sistema Gastrointestinal:Número de deposición por día 1 Estreñimiento ( )Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características……pastoza…….Colostomía ( ) Ileostomías ( ) características ………Presencia de moco ( ) sangre( ) pus ( )melena( )
SisteSistema integumentarioDiaforesis ( ) Rash ( ) Incisión ( ) eritema de pañal ( ) hematomas ( ) otros… edema de miembros inferiores…………Acceso vascular SI (CVC) Lesión venopunción ( )
Sistema Pulmonar : FR : 60 ´x Sat: 97% Disnea ( ) polipnea ( X ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal ( ) Tos seca( ) productiva ( ) coqueluchoide( )Secreciones: No ( )Si´(X ) Características ................. Ruidos respiratorios: Roncantes (X) Sibilantes( X )Crepitos()Estertores ( )Apoyo ventilatorio: si (X ) no ( ) FiO2 …80%……Tubo endotraqueal (X ) TQT ( ) CPAP( )Oxigenoterapia: si(X ´ ) no( ) tipo resucitación manual al ingreso luego en VM
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSOSueño conservado (X ) Insomnio ( ) fraccionado ( ) Somnolencia diurna Actividad y ejercicio. Activo ( )postrado(X ) Aparatos da ayuda: Muletas ( ) Silla de Ruedas ( ) Movilidad de miembros: contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )Fuerza muscular: Conservada (X ) Disminuida ( )
GRADO DE DEPENDENCIA O 1 23 4
5
X
SIGNOS 2 1 0Quejido espiratorio Audible sin fonendo Audible con el
fonendoAusente
Respiración nasal Aleteo Dilatación AusenteRetracción costal Marcada Débil Ausente
Retracción esternal Hundimiento del cuerpo
Hundimiento de la punta
Ausente
Concordancia toraco-abdominal
Discordancia Hundimiento de tórax y el abdomen
Expansión de ambos en la inspiración
Equilibrio de la Energía Fiebre: Si( ) No (X )Letargico: ( ) Fatiga( ) Cansancio ( )Respuestas cardiovasculares respiratoriasPulso: Rítmico ( ) Débil ( ) Filiforme ( ) Taquicardia(X ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) soplos ( ) Edemas: Si ( ) No (X ) Localización:…………………Cianosis: perioral ( ) distal ( ) Ruido cardiaco. Disminuido ( ) Aumentado ( ) Lineas invasivas :Catéter periférico ( ) CVC (X ) Catéter Epicutaneo: ubicación………………………..Piel: fría (X ) Sudorosa ( ) Pálida (X ) Cianótica ( )Comunicación Alteración del habla: Afonía Si ( ) No (X ) Tartamudeo: SI ( ) No (X ) Medicamentos (X )sedado y relajado con fármacos
Test de Valoración Respiratoria
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN Y COGNICION Glasgow:…. Orientado tiempo, espacio y persona( ) sedado y relajado con fármacos
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIONParticipación en el autocuidado: Si () No (X ) Colera: Si ( ) No (X ); Temor: SI (X ) No ( ) Ansiedad Si(X )No( ) Falta de iniciativa: SI( )No (X ) Perdida de una parte corporal: Si (X ) No ( )De los padresSentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No (X )
DOMINIO 7: ROL Y RELACIONES Con quien vive: con su familia ( X ) solo mamá( ) solo papá ( ) otros……………………..Composición familiar: el primer hijoConflictos familiares: No (X) Si ( )
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRESViolencia familiar Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( )Fobias______Intento de suicidio: SI ( ) No (X) comentarios:……………………………..Conducta del lactante: normal ( ) inadecuada ( )Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( )
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALESReligión: ______catolica_________________Practica Si ( ) No ( )
0Muy
contento; sin dolor
2Siente sólo un poquito
de dolor
4Siente un poco más
de dolor
6Siente aún más dolor
8Siente mucho
dolor
10El dolor es el peor que
puede imaginarse(no tiene que estarllorando para sentir
este dolor tan fuerte)
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIONIntegridad cutánea Si ( ) No (X) Lesiones: Si ( ) No ( )región………………….Zonas de presión Si ( ) No (X ) Muget( ) hematomas( ) Caries( ) secreciones( X ) Catéteres Periféricos Si (X ) No ( ) Procedimientos invasivos:Si (X) No ( ) Especificar: CVC y drenaje torácico , TET, SNG Sujeciones: Si ( ) No (X ) barandas Si (X ) No ( )
DOMINIO 12: CONFORT. )sedado y relajado con fármacos
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO ) sedado y relajado con fármacosCrecimiento: Desarrollo :
2.6.2. DATOS OBJETIVOS
FUENTE PRIMARIA EXAMEN FISICO (CEFALO CAUDAL)•CABEZA : Normo céfalo•CABELLO : Escaso•CARA : Simétrica fascie down•OJOS : Pupilas mióticas, simétricas y reactivas palidez
de conjuntivas•OREJA S : Simétricas•BOCA : TET secreciones blanquesinas•NARIZ : Simetrica, presencia de SNG•CUELLO : Cilíndrico tonicidad normal, presenta catéter
periférico en vena yugular •TORAX : Retracción esternal costal e intercostal
PULMONES : Saturación 97%, FR 40x´, a la auscultación pulmonar Roncantes, sibilantes crépitos difusos en ambos campos pulmonares,movimientos toraxicos bilaterales, disnea, con movilización de secreciones, con retraccion intercostal retracción xifoidea FR: 60x’, SpO2 97% con O2 sin O2 80%,
CARDIOVASCULAR: Taquicardia FC 140x presencia de catéter venoso en subclavia
•ABDOMEN : Blando y globuloso,
•RIÑONES : Normal
•AREA PERINEAL : Normal, presencia de sonda foley orina clara
•ANO : Permeable
•MIEMBROS SUPERIORES: Normal, con presencia de venopunción en
MSD recibiendo hidratación a 30 cc/h
• MIEMBROS INFERIORES:. Bajo efectos de sedación analgesia con
edema de ambos miembros
•PIEL :T axilar:37.9ºC, piel húmeda, tibia
EXAMEN NEUROLOGICO: Bajo efectos de sedación analgesia
MEDICION : P/A de 90/60 mmHg, FC : 140x, FR: 60 x
Sat 97% con oxigeno, Tº 37.9ºC axilar
PESO: 5.5 Kg
TALLA: 60 cm.
EXAMENES DE LABORATORIO: NORMAL PCR 55 0 – 0,5
AGA: Ph bajo 6,5 7,26 a 7,29PCO2 alto, 70 55PO2 bajo 45 60HCO3 bajo. 10 19
HGMA HTO 20 30 HB 7 12
DIAGNOSTICO
DATOS RELEVANTES
DOMINIO PROBLEMA FACTOR RELACIONADO
NPO, palidez de conjuntivasPeso : 5.5 KgTalla : 60 cm
DOMINIO 2:NUTRICIONCLASE 1:
INGESTION
DESEQUILIBRIO NUTRIONAL POR DEFECTO
INCAPACIDAD PARA DIGERIR LOS NUTRIENTES DEBIDO A FACTORES BIOLOGICOS
Disnea, AGA anormal, piel palida, diaforesis , retracciones
DOMINIO 3:ELIMINACION
CLASE 4 :Sistema Pulmonar
DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO
DESEQUILIBRIO EN LA VENTILACIÓN PERFUSION.
DISNEA, AGA ALTERADO,Ph = 6,5PCO2 = 70PO2 = 45HCO3 = 10FR= 40, SO2=70%´
DOMINIO 4:ACTIVIDAD Y
REPOSOCLASE 4 :
Respuestas Cardiovasculares/
Respiratorias
PERFUSION TISULAR INEFECTIVA TIPO CARDIOPULMONAR
DETERIORO DEL TRANSPORTE DE OXIGENO A TRAVES DE LA MEMBRANA ALVEOLAR
RETRACCION COSTAL E INTERCOSTAL,, POLIPNEA, FR = 60x
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y
REPOSOCLASE 4:
Respuestas cardiovasculares
Respiratorias
PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ.
SINDROME DE HIPOVENTILACION
TEMPERATURA AXILAR 36º C
DOMINIO 11:SEGURIDAD Y PROTECCION.
CLASE 6:TERMORREGULACION.
RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA.
POR HIPOTERMIA INDUCIDA DURANTE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
CVC, TET, SONDA FOLEY , DRENAJE PERICÁRDICO Y MARCAPASOS EXTERNOPCR = 55 mg/dl
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION.
CLASE 1: INFECCION
RIESGO DE INFECCION
PROCEDIMIENTO INVASIVOS ( CVC, TET, SONDA FOLEY, DRENAJE PERICARDICO, MARCAPASOS EXTERNO
los padres comentan: “¿cuándo nos podrán decir cómo está el niño?, ¿cuándo podremos pasar a verle?”.-Los padres se muestran agotados y nerviosos.-- El tono de la voz de los padres es tembloroso y la expresión facial refleja tensión.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLER
ANCIA AL ESTRESS. CLASE 2:
RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO
ANSIEDAD DE LOS PADRES
percepción de amenaza en el estado de salud del niño
4.1. PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS:
1. DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/A DESEQUILIBRIO EN LA VENTILACIÓN PERFUSION EVIDENCIADO POR DISNEA, AGA ANORMAL, PIEL PALIDA, DIAFORESIS, RETRACCIONES.
2. PERFUSION TISULAR INEFECTIVA (CARDIOPULMONAR) R/C DETERIORO DEL TRANSPORTE DE OXIGENO ATRAVES DE LA MEMBRANA ALVEOLAR EVIDENCIADO POR DISNEA, AGA ALTERADO, FR = 60X´, SO2=70% SIN APOYO DE O2
3. PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C SINDROME DE HIPOVENTILACION EVIDENCIADO POR RETRACCION COSTAL E INTERCOSTAL, POLIPNEA.
PLANIFICACION, EJECUCION, EVALUACION
4. DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO RELACIONADO A LA INCAPACIDAD PARA DIGERIR LOS NUTRIENTES DEBIDO A FACTORES BIOLOGICOS EVIDENCIADO POR PESO Y TALLA ALTERADOS , PALIDEZ DE CONJUNTIVAS.
5. ANSIEDAD DE LOS PADRES RC PERCEPCIÓN DE AMENAZA EN EL ESTADO DE SALUD DEL NIÑO SIGNOS QUE DENOTAN NERVIOSISMO Y PREOCUPACIÓN , VOZ TEMBLOROSA, EXPRESIÓN FACIAL DE TENSIÓN Y MANIFESTACIONES DE PREOCUPACIÓN DEBIDO A CAMBIOS EN ACONTECIMIENTOS VITALES.
6. RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA POR HIPOTERMIA INDUCIDA DURANTE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
7. RIESGO DE INFECCION R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS EVIDENDIADO POR PRESENCIA DE CVC, VIA PERIFERICA, CATETER DE DRENAJE TORAXICO.
4.2. PLANIFICACION: INTERRELACION EN EL PLAN DE CUIDADOS NANDA, NIC, NOC.
NANDA NOC NICPATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C SINDROME DE HIPOVENTILACION EVIDENCIADO POR RETRACCION COSTAL E INTERCOSTAL, ALETEO NASAL Y DISNEA
CODIGO00032
ESTADO RESPIRATORIO:VENTILACION (0403)Escala: Gravemente comprometido a no comprometidoIndicadores:- Frecuencia
Respiratoria- Ritmo
Respiratorio- Profundidad de
la respiración- Expansión
Torácica simétrica
- Facilidad en la inspiración
- Auscultación de ruidos respiratorios
- Retracción Torácica.
Monitorización de los signos vitales (6680)Actividades
Control de las funciones vitales Control periódicamente la frecuencia y el ritmo
respiratorio (profundidad y simetría) Controlar periódicamente los sonidos pulmonares Controlar periódicamente la pulsioximetría. Observar si se producen esquemas respiratorios
anormales( Cheyne- Stokes, Kussmaul, Biot, y suspiros exesivos)
Ayuda a la ventilación (3390)Actividades Mantener una vía aérea permeable. Colocar al paciente de forma tal que se alivie la
disnea. Ayudar con el espirómetro incentivo, si procede. Controlar periódicamente el estado respiratorio y
de oxigenación (pulsioximetría). Auscultar sonidos respiratorios tomando nota de
las zonas de disminución o ausencia de ventilación y presencia de sonidos extraños
Administrar medicamentos (aerosoles) que favorezcan la permeabilidad de vías aéreas y el intercambio de gases.
Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, duración y factores de intensificación o alivio.
NANDA NOC NICMonitorización respiratoria ( 3350)Actividades
Vigilar la frecuencia, ritmo , profundidad y esfuerzo de las respiraciones
Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales supraclaviculares
Controlar el esquema de respiración: Cheyne- Stokes, Kussmaul, Biot, y suspiros excesivos
Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual. Auscultar sonidos respiratorios tomando nota de las zonas
de disminución o ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios
Manejo de las vías aéreas (3140)Actividades
Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
Realizar fisioterapia respiratoria Eliminar las secreciones fomentando la tos y la succión. Enseñar a toser de manera efectiva Auscultar sonidos respiratorios Nebulizar Colocar al paciente en posición que disminuya la disnea. Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación
NANDA NOC NICCuidados del drenaje torácico (1872)Actividades
Asegurarese de que todas las conexiones de los tubos estén firmemente fijados con cinta
Mantener el recipeinet del drenaje por debajo del nivel del pecho.
Proporcionar un tubo lo suficientemente largo como para permitir libertad de movimiento, si procede
Fijar el tubo firmemente Observar la posición del tubo l mediante informes radiograficos Observar periódicamente la corriente/ salida del tubo torácico y
las fugas de aire Observar si hay burbujas en la cámara de aspiración del sistema
de drenaje del tubo torácico y corrientes en la cámara hermética Monitorizar la permeabilidad del tubo torácico desmontando e
inspeccionando pérdidas del tubo Observar y registrar el volumen, tono, color y consistencia del
drenaje del pulmón Observar si hay signos de infección Ayudar al paciente a toser, respirar profundamente y giraralo
cada 2 horas.. Limpiar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo. Ayudar al paciente a fijar el tubo y / o los dispositivos del drenaje
al caminar, sentarse y estar de pie, si procede. Enseñar al paciente y a la familia el propósito del tubo y los
cuidados que deben prestarse al mismo, si procede. Cambiar el frasco de drenaje cuando sea necesario
NANDA NOC NICPERFUSION TISULAR INEFECTIVA : PULMONAR RELACIONADO CON DETERIORO DEL TRANSPORTE DE OXIGENO A TRAVES DE LA MEMBRANA ALVEOLAR EVIDENCIADO POR DISNEA, ALETEO NASAL, AGA ALTERADO, FR = 40, SO2=70% SECUNDARIO TRAUMA TORAXICO
CODIGO00024
Perfusión tisular pulmonar (0408)
Escala: Gravemente comprometido a no comprometidoIndicadores- Gamagrafia de
perfusión ventilación
- Frecuencia respiratoria
- Funcion Resp- PA02- PAC02- Sat de 02
Monitorización de los signos vitales (6680)Actividades
Control de las funciones vitales Control periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio
(profundidad y simetría) Controlar periódicamente los sonidos pulmonares Controlar periódicamente la pulsioximetría.
Monitorización Acido – Base (1920)Actividades
Tomar muestras de gases en sangre arterial, asegurando una circulación adecuada en la extremidad antes y después de la extracción de sangre.
Tomar la temperatura del paciente y el porcentaje de oxigeno administrado en el momento de la toma de AGA.
Observar si el nivel de PaCo2 presión de dióxido de carbono arterial parcial muestra acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria o es normal.
Observar si el nivel de HCO3 muestra acidosis metabólica, alcalosis metabólica o es normal.
Examinar el nivel de PH junto con los niveles de PaCO2 y HCO3 para determinar si la acidosis alcalosis esta compensada o descompensada
Administrar fármacos para el dolor si es necesario Administrar oxigenoterapia
NANDA NOC NICMonitorización respiratoria 3350
Actividades Vigilar la frecuencia, ritmo , profundidad y esfuerzo de las
respiraciones Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de
músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales supraclaviculares
Controlar el esquema de respiración: Cheyne- Stokes, Kussmaul, Biot, y suspiros excesivos
Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual. Auscultar sonidos respiratorios tomando nota de las zonas de
disminución o ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios
Oxigenoterapia 3320 Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. Preparar el equipo de oxigeno y administrar a través de un sistema
calefactado y humedificado. Administrar oxigeno suplementario según indicaciones. Vigilar el flujo de litro de oxigeno. Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxigeno. Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de
aporte de oxigeno encendido. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia , saturometria, control de
AGA. Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la
administración de oxigeno mientras come. Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la
terapia de oxigeno. Proporcionar oxigeno durante los traslados del paciente
NANDA NOC NICDETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO RELACIONADO A DESEQUILIBRIO EN LA VENTILACIÓN PERFUSION EVIDENCIADO POR DISNEA, AGA ANORMAL, Ph = 6,5PCO2= 70PO2 = 45HCO3= 10SO2=70%
CODIGO: 00030
Estado respiratorio:Intercambio gaseosoCodigo 0402
Escala: Gravemente comprometido a no comprometido.
Indicadores: - Estado mental- Facilidad de la
respiración- PaO2- PaCO2- PH Arterial- Saturación de oxigeno- Hallazgos en la Rd de
Tórax- Equilibrio Ventilación –
perfusión- Disnea del esfuerzo- Inquietud- Cianosis.
Monitorización de los signos vitales (6680)Actividades Control de las funciones vitalesAyuda a la ventilación (3390)
Actividades Mantener una vía aérea permeable. Colocar al paciente de forma tal que se alivie la disnea. Ayudar con el espirómetro incentivo, si procede. Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación
(pulsioximetría). Auscultar sonidos respiratorios tomando nota de las zonas de disminución
o ausencia de ventilación y presencia de sonidos extraños Administrar medicamentos (aerosoles) que favorezcan la permeabilidad de
vías aéreas y el intercambio de gases. Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, duración y factores de
intensificación o alivio.Monitorización Acido – Base (1920)Actividades
Tomar muestras de gases en sangre arterial, asegurando una circulación adecuada en la extremidad antes y después de la extracción de sangre.
Tomar la temperatura del paciente y el porcentaje de oxigeno administrado en el momento de la toma de AGA.
Observar si el nivel de PaCo2 presión de dióxido de carbono arterial parcial muestra acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria o es normal.
Observar si el nivel de HCO3 muestra acidosis metabólica, alcalosis metabólica o es normal.
Examinar el nivel de PH junto con los niveles de PaCO2 y HCO3 para determinar si la acidosis alcalosis esta compensada o descompensada
Administrar fármacos para el dolor si es necesario Administrar oxigenoterapia.
NANDA NOC NICRIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA POR HIPOTERMIA INDUCIDA DURANTE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA A
CODIGO: 00005
SIGNOS VITALES (0802)Escala:Desviación grave del rango normal a sin desviación del rango normalIndicadores:Temperatura corporal
TERMOREGULACIÓN (0800)Escala: Gravemente comprometido a no comprometidoIndicadoresPresencia de piel de gallinaFrecuencia cardiacaFrecuencia respiratoriaHipotermia
Monitorización de los signos vitales (6680)Actividades
Control periódicamente de la temperatura Monitorizar la temperatura del paciente. Observar periódicamente la frecuencia y el color la
temperatura y la humedad de la piel.
Tratamiento de la hipotermia (3800) Retirar al paciente del frio y colocarlo en un
ambiente cálido. Monitorizar la temperatura del paciente con un
termómetro de registro bajo si fuera necesario. Instaurar un dispositivo de monitorización continua
de la temperatura corporal central. Observar si se presenta síntomas asociados a
hipotermia; fatiga, debilidad, confusión, apatía, deterioro de la coordinación, del habla con amala articulación, escalofríos y cambio de color de la piel.
Colocar en monitor cardiaco. Cubrir con mantas calientes Administrar oxigeno precalentado Observar si hay bradicardia Monitorizar el estado respiratorio y signos vitales Administrar oxigeno calentado
NANDA NOC NIC
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO RELACIONADO A LA INCAPACIDAD PARA DIGERIR LOS NUTRIENTES DEBIDO A FACTORES BIOLOGICOSCÓDIGO: 00002
Estado Nutricional (1004)Escala: Desviación grave del rango normal a sin desviación del rango normal.
Indicadores: - Ingestión de
nutrientes- Ingestión
alimentaria- Ingestión de
líquidos- Energía- Relación Peso talla- Hematocrito- Tono muscular- Hidratación
Monitorización nutricional ( 1160) Pesar al paciente a los intervalos establecidos. Observar la interacción padre niño durante la
alimentación. Observar si se producen náuseas y vómitos Controlar la ingesta calórica y nutricional. Observar preferencias y selección de comidas Proporcionar comida y líquidos nutricionales según
corresponda.lManejo de la nutrición (1100)
Ayudar alimentarse a la paciente escolar una persona a comer
Identificar la dieta prescrita. Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva Colocar al paciente en una posición cómoda. Anotar la ingesta, si procede. Retirar la bandeja de comida de la habitación Ofrecer tentempiés (bebidas y frutas frescas / zumos
de fruta). Realizar una selección de comidas.
NANDA NOC NIC
RIESGO DE INFECCION R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS EVIDENCIADO POR PRESENCIA DE CVC , TET, SONDA FOLER MARCAPASO EXTERNO, DRENAJE PERICARDICO
CÓDIGO: 0004
Estado infeccioso 0703 Escala:De ninguno a extensoIndicadores
• Temperarura.
Control de infecciones (6540) Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas del lavado de manos apropiadoOrdenar a las vistas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del niño.Limpiar el ambiente adecuadamente después de da uso por parte de los pacientes.Minimice el contagio y transmisión de agentes infecciosos. Valore signos de flogosis. Lavarse las manosPoner en práctica precauciones universalesUsar guantes estérilLimpiar la piel con agente antibacterianoC,ambiar la lineas periféricas cada 72 horas
Mantenimiento de dispositivos de accesos venoso (2440)Determinar el tipo de venoso a colocar Manejo del con accesos venosos invasivos prolongados. Determinar el tipo de catéter a utilizarcambie los sistemas de equipos y llaves de 2 vías de acuerdo con el protocolo de UCI. Observe si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica (enrojecimiento, tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar).
NANDA NOC NIC
ANSIEDAD DE LOS PADRES R/C CRISIS SITUACIONAL)
CÓDIGO: 00146
Control de la ansiedad. 1402
Escala: Gravemente comprometido a no comprometido.
Indicadores: • Monitoriza la
intensidad de la ansiedad.
• Busca información para reducir la ansiedad.
• Refiere dormir de forma adecuada.
• Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad.
Disminución de la ansiedad: (5820) Proporcionar información objetiva respecto del
diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Escuchar con atención. Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y
miedos Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Control de la ansiedad. 1402 Busca información para reducir la ansiedad. Refiere dormir de forma adecuada. Ausencia de manifestaciones de una conducta de
ansiedad. Alertar a la familia a manifestar sus sentimientos por el
miembro familiar enfermoAumentar el afrontamiento 5230 Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados. Alentar a la familia a manifestar sus sentimientos,
percepciones y miedos respecto a su hijo enfermo. Escucha activa Información preparatoria: sensorial Proporcionar información objetiva respecto del
diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Potenciación de la seguridad Fomentar la implicación familiar. Facilitar las salidas constructivas a los problemas. Ayudar a los padres a buscar respuestas positivas.
EJECUCION Y EVALUACION
ESTADO RESPIRATORIO:VENTILACION (0403)El paciente escolar será capaz de pasar de un compromiso dl estado respiratorio ventilación, en 30 minutos
ESCALA DE VALORACION OBJETIVO ALCANZADO
Gravemente comprometido
Sustancialmente comprometio
Moderadamente comprometio
Levemenete comprometido
No Comprometido
Indicadores 1( 20%) 2 (40%) 3 ( 60%) 4 (80%) 5 (100%)
ALCANZADO
PARCIAL ALCANZO
- Frecuencia Respiratoria
- Ritmo Respiratorio
- Profundidad de la respiración
- Expansión Torácica simétrica
- Facilidad en la inspiración
- Auscultación de ruidos
respiratorios
- Retracción Torácica.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
1. PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C SINDROME DE HIPOVENTILACION EVIDENCIADO POR RETRACCION COSTAL E INTERCOSTAL, ALETEO NASAL Y DISNEA
2. PERFUSION TISULAR INEFECTIVA : PULMONAR RELACIONADO CON DETERIORO DEL TRANSPORTE DE OXIGENO ATRAVES DE LA MEMBRANA ALVEOLAR EVIDENCIADO POR DISNEA, AGA ALTERADO, FR = 60X´, SO2=70% SIN 02
PERFUSIÓN TISULAR
PULMONAR (0408)
El paciente mejorará su
persfusión pulmonar durante el
turno.
ESCALA DE VALORACION OBJETVIO ALCANZADO
Gravemente comprometido
Sustancialmente comprometio
Moderadamente comprometio
Levemenete comprometido
No comprometido
Indicadores 1( 20%) 2 (40%) 3 ( 60%) 4 (80%) 5(100%) ALCANZO PARCIAL NO AUTORIZADO.
- Gamagrafia de perfusión
ventilación
- Frecuencia respiratoria
- Funcion Resp
- PA02
- PAC02
- Sat de 02
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X
X
X
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X
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X
X
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X
ESTADO RESPIRATORIO:INTERCAMBIO GASEOSO
ESCALA DE VALORACION OBJETVIO ALCANZADO
Paciente mejorara su intercambio gaseoso durante su hospitalización.
Gravemente comprometido
Sustancialmente comprometio
Moderadamente comprometio
Levemenete comprometido
No comprometido
Indicadores 1( 20%) 2 (40%) 3 (60%) 4 (80%) 5 (100%) ALCANZO PARCIAL
NO AUTORIZADO
- Estado mental
- Facilidad de la
respiración
- PaO2
- PaCO2
- PH Arterial
- Saturación de oxigeno
- Hallazgos en la Rd de
Tórax
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X
X
X
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X X
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X
X
X
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X
X
3. DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO RELACIONADO A DESEQUILIBRIO EN LA VENTILACIÓN PERFUSION EVIDENCIADO POR DISNEA, AGA ANORMAL, Ph = 6,5 PCO2= 70 PO2 = 45 HCO3= 10 SO2=70%
SIGNOS VITALES (0802)TERMOREGULACIÓN (0800)
ESCALA DE VALORACION OBJETVIO ALCANZADODesviacion grave Sustancialmente Moderadamente Levemenete No comprometido
El paciente mantendrá su temperatura dentro de los valores normales.
Indicadores 1( 20%) 2 (40%) 3(60%) 4 (80%) 5(100%) ALCANZO PARCIAL NO AUTORIZADO.
- Temperatura corporal
- Presencia de piel de gallina
- Frecuencia cardiaca
- Frecuencia respiratoria
- Hipotermia
X
X
X
X
X
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4. RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA POR HIPOTERMIA INDUCIDA DURANTE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA CODIGO: 00005
Estado Nutricional (1004) ESCALA DE VALORACION OBJETVIO ALCANZADO
El paciente recuperara progresivamente estado Nutricional durante su hospitalización.
Desviacion grave Sustancialmente Moderadamente Levemenete Nocomprometido
Indicadores 1( 20%) 2 (40%) 3 ( 60%) 4 (80%) 5(100 %) ALCANZO PARCIAL NO AUTORIZADO.
- Ingestión de nutrientes
- Ingestión alimentaria
- Ingestión de líquidos
- Energía
- Relación Peso talla
- Hematocrito
- Tono muscular-
- Hidratación
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X
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XX
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5. DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO RELACIONADO A LA INCAPACIDAD PARA DIGERIR LOS NUTRIENTES DEBIDO A FACTORES BIOLOGICOS CÓDIGO: 00002
ESTADO INFECCIOSO
0703 ESCALA DE VALORACION OBJETVIO
ALCANZADOEl paciente no presentara signos de infección
Desviacion grave Sustancialmente Moderadamente Levemenete Nocomprometido
Indicadores 1( 20%) 2 (40%) 3 ( 60%) 4 (80%) 5(100%) ALCANZO PARCIAL NO AUTORIZADO.
Temperatura. X X
x
6. RIESGO DE INFECCION R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS EVIDENCIADO POR PRESENCIA DE CVC,TET, SONDA FOLEY, MARCAPASO EXTERNO,
Control de la ansiedad. 1402ESCALA DE VALORACION OBJETVIO
ALCANZADOLos padres y el niños mencionaran sus temores y ansiedades
Desviacion grave Sustancialmente Moderadamente Levemenete No comprometid
o
Indicadores 1( 20%) 2 (40%) 3 ( 60%) 4 (80%) 5 (100)
ALCANZO PARCIAL NO AUTORIZADO
Monitoriza la intensidad
de la ansiedad
Busca información para
reducir la ansiedad.
Refiere dormir de forma
adecuada.
Ausencia de
manifestaciones de una
conducta de ansiedad.
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7. ANSIEDAD DE LOS PADRES RC PERCEPCIÓN DE AMENAZA EN EL ESTADO DE SALUD DEL NIÑO SIGNOS QUE DENOTAN NERVIOSISMO Y PREOCUPACIÓN , VOZ TEMBLOROSA, EXPRESIÓN FACIAL DE TENSIÓN Y MANIFESTACIONES DE PREOCUPACIÓN DEBIDO A CAMBIOS EN ACONTECIMIENTOS VITALES CÓDIGO: 00146
Gracias