INTRODUCCIN

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

ASIGNATURA: SALUD DEL ADULTO Y ANCIANO III.

TEMA : PROCESO DE ATENCIN EN ENFERMERA(PAE). ALUMNA

: PADILLA MONTENEGRO MILAGROS CICLO

: V DOCENTE : Lic. Enf. LA TORRE ROCILLO ARLITA.JAN, 17 DE marzo DEL 2015INTRODUCCINEl proceso de atencin de enfermera (PAE) se ha realizado con el fin de ejecutar todos los pasos necesarios para priorizar las necesidades y dar atencin inmediata para la recuperacin, evitando as complicaciones en un paciente hospitalizado. Adems con la VALORACIN, DIAGNOSTICO, PLANIFICACIN, EJECUCIN Y EVALUACIN haci conocer los antecedentes de esta patologa, el tratamiento adecuado, el manejo, evolucin y las condiciones de alta de este paciente. Asimismo determinar y evaluar los objetivos trazados en el seguimiento de esta enfermedad.Enfermera se refiere a los cuidados del enfermo y al trabajo relacionado con la prevencin y la salud pblica (asistencial, investigacin, docencia y administracin). Esto abarca las funciones y los deberes a cargo de quienes han recibido formacin y preparacin en el arte y ciencia de la enfermera.

OBJETIVO GENERAL: Elaborar un proceso de Atencin de Enfermera en un paciente con Heria en pierna izquierda, adems se describir la enfermedad, tratamiento, complicaciones con el cual se crear un entorno seguro y teraputico para recobrar en el menor tiempo posible la salud del paciente, atendindolo con calidad y calidez durante todo el manejo del proceso. OBJETIVOS ESPECFICOS. Identificar los problemas reales y potenciales del paciente con Heria en pierna izquierda Conocer las causa, diagnstico, tratamiento, complicaciones y cuidados de enfermera de un paciente con Herida en pierna izquierda Lograr la colaboracin del paciente y familia en los cuidados intra y extra hospitalarios.

Evaluar si las intervenciones de enfermera han satisfecho las necesidades del paciente.

I. VALORACIN:

1. SITUACIN PROBLEMA

Paciente adulto mayor de 25 aos de edad, sexo masculino localizado en el Servicio de hospitalizacin en la cama N 21 del EE.SS , se encuentra en posicin decbito dorsal, LOTEP, AREH, AREN, AREG, con va permeable, prefundiendo NaCl al 9% a XXVgtsx en miembro superior derecho. Se muestra comunicativo y colaborador con el personal de salud.CFV:

P/A: 120/80 mmHg T: 36C P: 73X R: 20X. 2. RECOLECCIN DE DATOS.

2.1. INFORMACIN E IDENTIFICACIN:

Nombre

:Carrasco Coronel Jedman.

Edad

: 25 aos

Sexo

: Masculino.

N.H.C : 69832Ingreso : 19/03/15.

Hora : 20 :00 Hrs.N de cama : 21.

Fecha de entrevista:21/03/15Servicio de hospitalizacin: Medicina.Diagnstico Mdico : Herida en pie izquierda.2.2. Valoracin de datos bsicos.

2.2.1. Fuente primaria

Patrones funcionales

Patrn percepcin control de la salud

Antecedentes de enfermedad y quirrgicas

Antecedentes patolgico.

Diabetes : (-) TBC : (-) Hepatitis : (-)

Transf. sangunea : (-) Fiebre tifoidea. :(-) Alergias : (-)Antecedentes quirrgicos

Intervenciones quirrgicas: ninguna

Factores de riesgo: ninguno Fuma

: No.

Bebe alcohol

: En ocasiones.

Consumo de agua hervida: Si.Antecedentes biolgicos.

Funciones biolgicas: Apetito

:Normal.

Sed

:Normal. Sueo

:Normal.

Miccin :Normal. Defecacin : Normal Patrn de relaciones rol (aspecto social) Con quien vive: con sus padres e esposa.

Fuentes de apoyo: familia.

Patrn de valores creencias Religin: Catlica

Restricciones religiosas: Ninguna.

Patrn autopercepcin autoconcepto tolerancia a la situacin y al estrs. Estado emocional: Intranquilo.

Preocupaciones principales: sobre la situacin de salud actual,por su trabajo y los cuidados que debera tener despus del alta.

Patrn de descanso y sueo Horas de sueo: 7 horas diarias.

Problemas para dormir: No.

Patrn perceptivo cognitivo LOTEP. Anomala en audicin: Ninguno.

Visin: Ninguna anomala. Habla / lenguaje: SI.

Dolor / molestias: SI Patrn de actividad ejercicio Actividad respiratoria: Patrn respiratorio: Normal Tos: NO. Secreciones: No.

Ruidos respiratorios: claros.

Actividad circulatoria: Pulso: Normal.

Riesgo perifrico:

Presencia de lneas invasivas: con catter perifrico antebrazo Derecho.

Ejercicio: Capacidad de autocuidado:

Movilizacin en cama: Si.

Deambula: Si. Ir al bao / baarse: Si.

Tomar alimentos: SI. Vestirse: SI.

Movilidad de miembros: Si.

Fuerza muscular: Disminuida.

Patrn nutricional metablico Piel:

Coloracin: Normal.

Hidratacin: ligeramente hidratada. Integridad: integra.

Dentadura: completa.

Mucosa oral: intacta, hmeda.

Estado de higiene: Buena. Apetito:.Normal. Nuseas: No.

Abdomen: distendido.

Patrn de eliminacinHbitos intestinales:

Nmero de deposiciones: 2 veces al da.

Estreimiento, diarrea, incontinencia: No

Hbitos vesicales:

Frecuencia: 2 veces al da.

Disuria: no.

Incontinencia: no.

Sistema de ayuda:

Sonda vesical: No.

Patrn de sexualidad / reproduccin Infeccin de vas urinarias: Ninguna.

Secreciones anormales en genitales: ninguno.

2.2.2. Fuente secundaria

2.2.2.1. Datos de historia clnica

A) INICIO Y EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD.

19-03-15 08:00 pmPaciente adulto ingresa al servicio con hospitalizacin programado para hacer intervenido se observa drenaje en pierna izquierda refiere que esta para una curacin y saturacin en el CC.EE en la rea de medicina.CFV:

P/A: 120/80 mmHg T: 36C P: 73X R: 20X.

Paciente tranquilo durante el turno. 8h queda em reposo.

O= 03

D = 01

20-03-15 11:50 am

Se recibe a paciente adulto se encuentra de cbito dorsal descansando normalmente y em um buen estado. P/A: 120/80 mmHg T: 36C P: 70X R: 20X. SO2:100%

21-03-15 10:30 am

Paciente adulto mayor hospitalizado en sevicio de medicina localizado en cama 21 de EE.SS se encuentra LOTEP, AREG, AREG , se encuentra en posicio decbito dorsal se encuentra estable.

B. TRATAMIENTO FARMACOLGICO19/03/15MEDICAMENTODOSISVIAFREC.INICIOTERMINO

NaCl 9 Cefasolinametamizol

2 000 cc

1 gr

1 gr

EV

EVEV

XXVgtsxC/8 H

C/8 H

19-03-1519-03-1519-03-15

2.2.3. Datos de relacin

A. Estudiante paciente.- Se logr un dilogo permanente con el paciente, se mostraba comunicativo aunque un poco preocupado por su estado de salud; se logro obtener los datos necesarios para elaborar el presente proceso de enfermera.

B. Estudiante familia: esposa se muestra intranquila, comunicativa, facilitando la labor de enfermera.C. Estudiante personal de salud.- se entablo una relacin de mutuo respeto la cual contribuy para realizar las actividades programadas en el presente proceso de enfermera.II. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

1. Dolor en el miembro inferior izquierdo R/C ciruga reciente.2. Riesgo de infeccin R/C intervencin quirrgica y catter venoso.3. Alteracin del patrn del sueo R/C ambiente hospitalario y nuevo horario de acostarse y levantarse.

4. Dficit de conocimientos R/C exposicin insuficiente de informacin.III. PLANIFICACIN: DIAGNOSTICOOBJETIVO GENERALACCIONES DE ENFERMERAFUNDAMENTO CIENTFICOEVALUACIN

Dolor en el miembro inferior izquierdo R/C Herida en pierna Paciente manifiesta alivio despus de las intervenciones de enfermera.

* Valorar los signos verbales y no verbales del dolor.* Valorar la naturaleza del dolor (ubicacin e intensidad)* Realizar tcnicas de relajacin y distraccin (masajes, cambio de posicin, respiracin profunda).* Administrar analgsicos, segn prescripcin mdica.* Controlar los efectos teraputicos y no teraputicos de los analgsicos.

* El dolor es una experiencia personal que hace el cliente, para poder tratarlo eficazmente es necesario escuchar atentamente sus gestos y quejas.* Las tcnicas de relajacin son una forma especfica de distraccin, son efectivas, ya que aportan muchos beneficios: Capacitan al cliente para reducir la ansiedad, disocia al paciente del dolor, obtiene mximos beneficios de reposo, intensifica los perodos de sueo, alivia la desesperanza y la depresin asociada a mltiples factores, como preocupacin, dolor, entre otros.* Los analgsicos alteran la percepcin y la interpretacin del dolor, deprimiendo el Sistema Nervioso Central en el hipotlamo y la corteza cerebral.

Paciente refiere sentir menos dolor.

Riesgo de infeccin R/C infeccin de herida y catter venoso.

Paciente se mantendr sin signos de infeccin durante el periodo de hospitalizacin.*Inspeccionar frecuentemente la incisin.* Valorar la presencia de secreciones y realizar cambio de apsitos con tcnica asptica.* Realizar curacin de herida con tcnica asptica.* Mantener limpia la unidad y ropa del paciente y orientar al paciente que no manipule la herida.* Administrar antibiticos segn prescripcin mdica

* La correcta valoracin permite decidir qu estrategias se utilizarn para la prevencin de la infeccin, ya sean estas dependientes (derivadas de la prescripcin mdica) o independientes.* La humedad estimula la proliferacin de microorganismos y permite su paso hacia la herida.* La prevencin es ms eficaz que el tratamiento con antimicrobianos.Los antibiticos inhiben el crecimiento de microorganismos infecciosos, bloqueando la sntesis de protenas bacterianas

Alteracin del patrn del sueo R/C ambiente hospitalario y nuevo horario de acostarse y levantarse.

Paciente duerme 7 horas como mnimo por las noches.Usar tcnicas de distraccin: Recordar escenas agradables de su vida.* Realizar bao de esponja (con agua tibia)* Brindar ambiente cmodo.* Capacitan al cliente a reducir la ansiedad y obtener mximos beneficios de reposo e intensifican los perodos de sueo.* El bao con agua tibia estimula la circulacin, alivia el dolor, induce el sueo y adems son tiles en las alteraciones musculares.* Asegura un descanso tranquilo yConfortable.

Dficit de conocimientos R/C exposicin insuficiente de informacin.

Adquisicin de conocimientos bsicos sobre el proceso de la enfermedad. * Evaluar el grado de conocimientos previos, mediante entrevista.* Brindar informacin sobre el proceso de la enfermedad.* Educar sobre medidas de autocuidado (nutricin, higiene, recreacin)

* Esto sirve como referencia para saber los aspectos que se tiene que trabajar con el paciente, para que reciba la informacin necesaria.* Permite que el paciente est informado sobre los riesgos que puede sufrir si no tiene en cuenta estas actividades.Paciente refiere conocimientos brindados.

IV. EJECUCIN:

Las acciones de enfermera se han planificado teniendo en cuenta el bienestar y confort del paciente, estimulando al familiar para que colabore en el cuidado y su pronta recuperacin, se utilizan medidas aspticas, se brinda apoyo psicolgico y amical . Se realizan las actividades coordinando las acciones con el profesional de enfermera encargado del servicio.

V. EVALUACIN:

La situacin problema se obtuvo al primer contacto con el paciente, mostrndose colaborador con el personal de salud.

En la fase de valoracin las tcnicas que se emplearon fueron: observacin, auscultacin, percusin al paciente, adems se realiz entrevista al familiar y se consult la historia clnica del paciente..

Los diagnsticos de enfermera se han formulado a partir de los datos objetivos y subjetivos encontrados en el paciente, priorizando los problemas reales y potenciales.

En la planificacin se determin estrategias que ayudaron a eliminar o reducir las molestias y dolencias que presentaba el paciente.

El anlisis e interpretacin de datos se realiza consultando bibliografa y los datos recolectados y que forman parte del proceso.

BIBLIOGRAFA

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BULECHK-HOWARD BUTCHERInterrelacionesJOANNE McCLOSKEY DOCHTERMANNANDA,NOC y

MERIDEAN MAAS- SUE MOORHEADNIC.ELIZABETH SWANSON.Edicin segunda

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KOZIER DUGAS

Tratado de Enfermera PrcticaEdicin segunda

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El Manual MERCK

Edicin sptima

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BEARE/MYERS

El Tratado de Enfermera MOSBYEdicin 1995

Editorial: Doyma Libros

Espaa 1995

LITTER Manuel

Compendio de FarmacologaEdicin quinto

Editorial El Ateneo

Buenos Aires

A N E X O S

HERIDA

Unaheridaes una lesin que se produce en elcuerpo. Puede ser producida por mltiples razones, aunque generalmente es debido a golpes o desgarros en lapiel. Dependiendo de su gravedad, es necesaria asistencia mdica.

Es toda prdida de continuidad en la piel (lo que se denomina "solucin de continuidad"), secundaria a untraumatismo. Como consecuencia de la agresin de este tejido existe riesgo de infeccin y posibilidad de lesiones en rganos o tejidos adyacentes: msculos, nervios, vasos sanguneos.

Las heridas pueden ser graves en funcin de una o varias de estas caractersticas:

Profundidad.

Extensin.

Localizacin.

Suciedad evidente, cuerpos extraos o signos de infeccin.

Primeros auxilios en caso de heridas leves

Lo ms recomendable es Proteccin personal o normas de bioseguridad:

Guantes quirrgicos para evitar contagios

Desinfeccin del material de curas.

Antisepsia de las manos del socorrista.

Limpieza de la herida con agua y jabn, del centro a la periferia. Si la herida es profunda, utilizarsuero fisiolgicopara su limpieza.No utilizar alcohol, ya que este produce vasodilatacin. Utilizar desinfectante en espuma para su desinfeccin perifrica ( no en la herida ) y precaucin en utilizar agua oxigenada porque destruye a los tejidos (necrosis tisular).

Si la separacin de bordes es importante, la herida necesitar sutura por un facultativo, si es el caso, acudir al centro asistencial ms cercano. Si no es as, pincelar con un antisptico y dejar al aire. Si sangra, colocar un vendaje (gasas sujetas con venda no muy apretada).

Recomendar la vacunacin contra el ttanos siempre y cuando no se la haya aplicado.

Levantar las piernas para la presin de la sangre.

Primeros auxilios en caso de heridas graves

Efectuar la evaluacin inicial de la vctima.

Controlar la hemorragia y prevenir la aparicin del shock.

Cubrir la herida con un apsito estril y procurar el traslado en la posicin adecuada, controlando las constantes vitales.

NO extraer cuerpos extraos enclavados. Fijarlos para evitar que se muevan durante el traslado de la vctima y causen nuevos daos en su interior.

Casos con heridas especiales

Existen casos especiales de heridas como: Neumotrax abierto o herida perforante en el trax: es la presencia de aire en la cavidad pleural, producida por la entrada de aire desde el exterior (herida torcica), y provoca un dolor intenso y dificultad respiratoria.

Primeros auxilios en caso de heridas perforantes en trax

Taponamiento oclusivo parcial (un lado sin cerrar).

Traslado urgente en posicin semisentado.

No extraer cuerpos extraos alojados (inmovilizarlos).

Vigilar peridicamente las constantes vitales.

No dar de beber a la vctima.

Heridas perforantes en abdomen

Las complicaciones ms frecuentes de estas heridas son:

Hemorragiainterna: prevenir elshock hipovolmico.

Perforacin deltubo digestivo.

Salida de asas intestinales.

Primeros auxilios en caso de heridas abdominales

Cubrirlas con un apsito estril (humedecido).

Traslado urgente en posicin decbito supino con las piernas flexionadas.

No extraer cuerpos extraos alojados.

No reintroducir contenido intestinal (cubrirlo con apsito estril hmedo).

No dar nada de comer ni de beber.

Vigilar con frecuencia las constantes vitales.

Amputaciones traumticas

Se denomina amputacin traumtica a la prdida de algn miembro, o parte de l, como consecuencia de un traumatismo. En estos casos suele actuar un acto reflejo de constriccin de los vasos sanguneos producido por la depresin, retrasando que la persona muera desangrada (aunque existe inevitablemente abundante prdida de sangre).

Primeros auxilios en caso de amputaciones traumticas

En la zona de amputacin debe controlarse la hemorragia (torniquete, si procede).

Cada diez minutos de torniquete, soltar el torniquete y dejar descansar la zona unos 3 minutos.

La parte amputada

Se cubrir con apsitos estriles.

Se colocar dentro de una bolsa de plstico desinfectada Cerrada hermticamente.

Colocar la bolsa anterior en otra bolsa o recipiente desinfectado con agua y hielo en su interior, ya que si solo colocaramos hielo, la parte amputada corre riesgo de congelacin dejndola inhabilitada para el reimplante.

Trasladar junto al lesionado a un centro especializado para su reimplante.

Las heridas pueden llegar a ser infecciosas si no se tiene los debidos procedimientos de cicatrizacin ya que por causa de una herida se puede llegar a amputar partes posteriores del cuerpo

PROCESOS DE ATENCIN DE ENFERMERIA6