PAE Enfermeria Almenara Medicina 2

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA YCIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

CURSO : INTERNADO II

CEDE : HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

ALUMNO : GUERRA ANDRADE SHIRLEY

DOCENTE : LIC. GRACIELA ZARATE

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2015

DEDICATORIA

Este trabajo va dedicado a mis padres,

porque son mi motivación para seguir

luchando y lograr las metas trazadas, para así

brindarles una mejor calidad de vida.

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INTRODUCCION

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método sistemático y racional de planificar y dar cuidados de enfermería. Su objetivo es identificar las necesidades de salud actual y potenciales del paciente, en forma específica para resolver y desarrollar el PAE. El proceso de atención de enfermería considera cinco fases que son: Valoración, Diagnostico de enfermería que constituye una relación de las alteraciones actuales o potenciales del nivel de salud del paciente, planificación estableciendo objetivos, ejecución que se realiza con las intervenciones de enfermería y por ultimo evaluación del cuidado de enfermería. El PAE tiene como objetivo principal Brindar una atención oportuna, calidad humanizada y eficiente al paciente.

El presente Proceso de Atención de Enfermería es realizado en el servicio de Medicina del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen; en un paciente adulto mayor de 70 años, con Diagnostico Medico: Hemorragia Digestiva Alta.

La hemorragia digestiva alta (HDA) es la pérdida sanguínea provocada por una lesión localizada en algún punto del esófago, estómago o duodeno, y que continua teniendo una elevada mortalidad, a pesar de los avances terapéuticos de los últimos años.

Su incidencia varía en los distintos países. Sin embargo, se estima que se presenta con una frecuencia entre 50 y 140 casos por cada cien mil habitantes. El aumento de la esperanza de vida de la población ha significado que en la actualidad esta situación se presente más frecuentemente en pacientes de edad avanzada, y en consecuencia con mayor número de patologías asociadas.

Es una afección más frecuente en el sexo masculino y entre los 50 a 60 años. Es motivo de hospitalización siempre, y a pesar de los avances terapéuticos actuales, la mortalidad de los episodios agudos sigue siendo considerable (4 – 10 % en la hemorragia no relacionada con hipertensión portal y del 18 - 30 % en la hemorragia varicosa), pudiendo llegar al 70% en las primeras horas del episodio agudo. Su incidencia varía según el área estudiada y entre sus causas destacan la úlcera péptica, gástrica o duodenal, las lesiones agudas de la mucosa gástrica, gastritis y las varices esofagogástricas.

Este trabajo pretende servir de guía diagnostica, ya que es realizado a su clasificación por dominios y clases

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INDICE

I. VALORACION…………………………………………………………..…...05-10

a. Datos generales..………………………………………………....…..…05-06b. Valoración y agrupación por dominios………………………………...07-

07c. Cuadro de análisis e interpretación de datos……………….….….….08-

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II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA……………………………………….11-12

a. Formulación de diagnóstico de enfermería.………………….….…...11-11

b. Priorización de diagnóstico de enfermería……………………….…..12-12

III. PLANEAMIENTO……………………………………………………………13-17

a. Plan didáctico………………………………………………………..…..13-17

IV. EJECUCIÓN………………………………………………………………....18-21

V. EVALUACIÓN………………………………………………………………..22-23

a. Anexos…………………………………………………………………....24-30b. Bibliografía……………………………………...…………………….….31-31

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I. VALORACIÓN

a.- DATOS GENERALES

a.1 DATOS DE FILIACIÓN

Nombre : Zaña Chamba, Antonio

Edad : 70 años

Estado Civil : Viudo

Domicilio : Jr. Magnolias 340, Urb. Los Campos

Distrito : Independencia

Religión : Católico

Ocupación : Jubilado

Lugar de nacimiento : Ayacucho

Grado de Instrucción : Superior. Tec

a.2.- DATOS DE HOSPITALIZACIÓN

Servicio : Medicina (2BO)

Número de Cama : 674-A

Fecha de. Ingreso al hospital : 21/06/15

Diagnóstico médico: 1. Hemorragia Digestiva Alta (HDA) 2. Acidosis Metabólica

Tratamiento Médico:

NPO

Cloruro de sodio 9% x 1000 (45 gotas x min)

Omeprazol 40 mg (1 amp.) c/12h Ev.

Metroclopramida 10 mg (1 amp.) c/8h Ev.

5

Furosemida 20 mg (1 amp.) c/8h Ev.

Eritropoyetina 200 mg (1 amp.) C-M-V

Nebulización – fenoterol 4 gotas c/4h

a.3. EXAMENES DE LABORATORIO:

AGA, ACIDO/BASENitrógeno ureico: 70 mg/dL (7- 18)Creatinina : 20 mg/dL (0.6- 1.3)PH : 7.232 (7.35-7.45)PCO2 : 23.4 mmHg (35.0-45.0)S O2 : 96% (95-100)Na : 134 mmol/L (135-145)K : 7.1 mmol/L (3.5-5.5)Cl : 119 mmol/L (70-110)Glucosa : 95 mg/dlHco3 : 9.5 mmHgUrea : 63 mg/dLHEMATOLOGIA:Pe rfil: Cuadro Hemático: Hemoglobina : 8.37 (12-14)Recuento de plaquetas : 261000 (150000-450000)

a.4.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

SITUACIÓN PROBLEMA:

En el servicio de Medicina, cama Nº 674-A del Guillermo Almenara Irigoyen, se encuentra hospitalizado paciente adulto mayor de 70 años de edad con diagnóstico médico Hemorragia Digestiva Alta, se le observa despierto, activo, , facies pálidas, en posición semi fowler; a la entrevista se encuentra orientado en tiempo espacio y persona, con 15 puntos en la escala de Glasgow (AO:4, RV:5 ,RM:6); al examen físico se encuentra afebril; presenta pupilas isocoricas fotoreactivas (+3), escleras claras; fosas nasales permeables, ventilando espontáneamente; mucosa oral hidratada; no presencia de ganglios linfáticos, cuello y tronco movilidad conservada, simétrico; presenta abdomen blando depresible, dolor a la palpación profunda, se observa cicatriz de herida operatoria en zona abdominal aproximadamente de 5cm; presenta vía periférica permeable en miembro superior izquierdo para hidratación y tratamiento; no sonda Foley; movilidad motriz conservada.

Paciente refiere: “me molesta que me estén picando a cada rato, me lo quiero quitar” “me siento aburrido, solo quiero esperar a que el doctor me corte el sangrado al orinar y defecar que lo que me asusta, y luego me iré a mi casa” “por la noche me pica el cuerpo, me salen pruritos y no me deja dormir, y no soporto el ruido de otros pacientes, mejor duermo en mi casa” “no sé porque no me dan de comer, si tengo hambre, hasta cuando me van a tener aquí en el hospital”

Signos Vitales: Temperatura : 36.8oCFrecuencia Cardiaca: 80x minFrecuencia Respiratoria: 20x min

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Presión Arterial: 140/60mmhgSaturación O2: 96%

b.- VALORACIÓN Y AGRUPACIÓN CON DOMINIOS

DOMINIO 1: Promoción de la Salud

Datos subjetivos:

El paciente refiere: “me siento aburrido, solo quiero esperar a que el doctor me corte el sangrado al orinar y defecar que es lo que me asusta, y luego me iré a mi casa”

Datos objetivos:

Paciente adulto mayor, según en la historia clínica recibe controles médicos con régimen terapéutico concerniente en la mejora de su salud.

DOMINIO 2: Nutrición:

Datos subjetivos:

El paciente refiere: “no sé porque no me dan de comer, si tengo hambre, hasta cuando me van a tener aquí en el hospital”

Datos objetivos:

Se observa en la historia clínica, que el paciente se encuentra en NPO durante las 72 horas.

Se observa al paciente despierto, activo, afebril, con facies pálidas, escleras claras, mucosa oral hidratada.

Temperatura : 36.8oC

Frecuencia Cardiaca: 80x min

Frecuencia Respiratoria: 20x min

Presión Arterial: 140/60mmhg

Saturación O2: 96%

Hemoglobina : 8.37

Recuento de plaquetas : 261000

DOMINIO 3.- Eliminación

Datos subjetivos.

El paciente refiere: “me siento aburrido, solo quiero esperar a que el doctor me corte el sangrado al orinar y defecar que lo que me asusta, y luego me iré a mi casa”

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Datos objetivos:

Se observa al paciente despierto, activo, con facies pálidas, orientado en tiempo espacio y persona, con 15 puntos en la escala de Glasgow (AO:4, RV:5 ,RM:6); al examen físico se encuentra afebril; presenta pupilas isocoricas fotoreactivas (+3), escleras claras; fosas nasales permeables, ventilando espontáneamente; mucosa oral hidratada.

Presenta vía periférica permeable en miembro superior izquierdo para hidratación y tratamiento; no sonda Foley.



DOMINIO 4.- Actividad de Reposo

Datos subjetivos:

El paciente refiere: “por la noche me pica el cuerpo, me salen pruritos y no me deja dormir, y no soporto el ruido de otros pacientes, mejor duermo en mi casa”

Datos objetivos:

Se observa al paciente despierto, activo, con facies pálidas, al examen físico se encuentra afebril; fosas nasales permeables, ventilando espontáneamente; mucosa oral hidratada.





Saturación O2: 96%

DOMINIO 5.- Percepción Cognición

Datos objetivos:

Se observa al paciente despierto, activo, con facies pálidas, orientado en tiempo espacio y persona, con 15 puntos en la escala de Glasgow (AO:4, RV:5 ,RM:6).

DOMINIO 6.- Autopercepción

Datos objetivos:

Paciente adulto mayor, presenta una percepción adecuada, identifica a los familiares con gestos de buen ánimo.

DOMINIO 7.- Rol – Relaciones

Datos objetivos:

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Paciente adulto mayor, casado, los familiares vienen a visitarle con frecuencia, mantienen una adecuada relación con los médicos y enfermeras para la recuperación de la salud de su familiar.

DOMINIO 8.- sexualidad

Dominio no considerado.

DOMINIO 9.- afrontamiento/tolerancia al estrés

Datos subjetivos:

El paciente refiere: “me molesta que me estén picando a cada rato, me lo quiero quitar” “me siento aburrido, solo quiero esperar a que el doctor me corte el sangrado al orinar y defecar que lo que me asusta, y luego me iré a mi casa”

Datos objetivos:

Se observa al paciente despierto, con facies pálidas, en posición semi fowler; orientado en tiempo espacio y persona, con 15 puntos en la escala de Glasgow (AO:4, RV:5 ,RM:6); se encuentra afebril; presenta pupilas isocoricas fotoreactivas , escleras claras, ventilando espontáneamente; dolor a la palpación profunda en abdomen.





Saturación O2: 96%

DOMINIO 10.- Principios Vitales

Paciente adulto mayor, de religión católica, por su estado de salud; valora la importancia de salud tanto en su persona y entorno.

DOMINIO 11.- Seguridad / Protección

Datos objetivos:

se observa al paciente, despierto, activo, con facies pálidas; con pupilas isocoricas fotoreactivas, escleras claras; fosas nasales permeables, ventilando espontáneamente; mucosa oral hidratada; no presencia de ganglios linfáticos; presenta abdomen blando depresible, dolor a la palpación profunda, se observa cicatriz de herida operatoria en zona abdominal aproximadamente de 5cm; presenta vía periférica permeable en miembro superior izquierdo para hidratación y tratamiento; no sonda Foley; movilidad motriz conservada.


Saturación O2: 96%

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Hemoglobina: 8.37

Recuento de plaquetas: 261000

DOMINIO 12.- Confort

Datos subjetivos:

Paciente refiere: “me molesta que me estén picando a cada rato, me lo quiero quitar” “me siento aburrido” “por la noche me pica el cuerpo, me salen pruritos y no me deja dormir, y no soporto el ruido de otros pacientes, mejor duermo en mi casa”

Datos objetivos:

Se observa al paciente, despierto, activo, facies pálidas, en posición semi fowler; a la entrevista se encuentra orientado en tiempo espacio y persona, con 15 puntos en la escala de Glasgow (AO:4, RV:5 ,RM:6); afebril; fosas nasales permeables, ventilando espontáneamente; mucosa oral hidratada; abdomen blando depresible, dolor a la palpación profunda.





Saturación O2: 96%

DOMINIO 13.- crecimiento / desarrollo

Datos objetivos:

Paciente presenta cuello y tronco simétrico; movilidad motriz conservada.

Paciente adulto mayor, recibe los cuidados adecuados y oportunos para su pronta recuperación.

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c.- CUADRO DE ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIOSDATOS SIGNIFICATIVOS

CONFRONTACIÓN CON LA LECTURA ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

Dominio 2.- Nutrición.

- paciente afebril, con facies pálidas, escleras claras, mucosa oral hidratada.

- paciente se encuentra en NPO

- sangrado gastrointestinal.- Melena.

Temperatura : 36.8°C


F. R: 20x min

Recuento de plaquetas:261000 /mm3

Perdidas de líquidos sanguíneos.

La cantidad total de líquidos corporales y las cantidades totales de solutos, así como las concentraciones de ambos deben mantenerse en equilibrio para la homeostasis. En el organismo existe un intercambio continuo entre líquidos y solutos con el medio externo; el ingreso de los líquidos debe igualarse con las pérdidas equivalentes de los mismos para evitar que aumente o disminuya el volumen total de los líquidos corporales.

Volumen sanguíneo: La sangre contiene líquido extracelular, plasma, y líquido intracelular alojado en los hematíes o eritrocitos, sin embargo la sangre es considerada como un tipo de líquido separado por que se encuentra en una “cámara” separada, en el aparato circulatorio. El volumen que ocupan lo líquidos de la sangre es especialmente importancia para regular la dinámica circulatoria o cardiovascular. El volumen de sangre en los adultos normales es en promedio de un 8% del peso corporal, es decir al rededor de uno 5 litros. El 60% aproximadamente de la sangre es plasma y el 49% son los hematíes.

Hemorragia: La salida de sangre de los vasos se denomina hemorragia o extravasación. Como consecuencia de ruptura de vasos sanguíneos la sangre puede acumularse en cavidades, en espacios tisulares o salir al exterior cuando hay heridas de la piel. Según su localización, la hemorragia se clasifica en los siguientes tipos

Los líquidos de nuestro cuerpo que salen e ingresan a nuestro organismo, deben estar en constante equilibrio, para mantener el buen funcionamiento de nuestros órganos.

Sin embargo cuando existe perdidas de líquidos importantes como es la sangre, se da una alteración a nivel volemico, como es el caso del paciente, que presenta importante pérdida de sangre y otros líquidos atraves de la defecación (Melena), lo cual se pone en evidencia una hemorragia digestiva.

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Dominio 4.- Actividad y reposo.

Paciente despierto, activo, facies pálidas; fosas nasales permeables, ventilando espontáneamente.

Paciente presenta sangrado gastrointestinal.

F. C: 80x min

F. R: 20x min

P.A: 140/60mmhg

Saturación O2: 94%

Hemoglobina : 8.37 mg/dL

Hipovolemia.

Disminución del volumen circulante de sangre o cualquier otro líquido corporal debido a múltiples factores como hemorragias, deshidratación, quemaduras, entre otros. Se caracteriza porque el paciente se encuentra pálido debido a la vasoconstricción compensadora, con taquicardia debido a la liberación de catecolaminas, con pulso débil y rápido.

En este caso, el corazón aumenta considerablemente su actividad, en un intento de elevar su gasto (taquicardia) y conservar el volumen de sangre circulante, la sangre se elimina de las áreas superficiales y se deriva a los órganos vitales: la piel se torna fría y pegajosa, disminuye la temperatura (para reducir las demandas de oxígeno transportado por la sangre) y la respiración se hace rápida y profunda (para suministrar oxigeno al cuerpo). El cuerpo tolera de mejor manera la anemia que la hipovolemia. En caso de presentarse ésta deben ser administradas grandes cantidades de suero fisiológico al 0.9% a temperatura no menor a 40º para aumentar la presión sanguínea y normalizar el pulso.

Anemia se define como una concentración baja de hemoglobina en la sangre. Se detecta mediante un análisis de laboratorio en el que se descubre un nivel de hemoglobina en sangre menor de lo normal.La anemia no es una enfermedad, sino un signo que puede estar originado por múltiples causas, una de las más frecuentes es la deficiencia de hierro, bien por ingesta insuficiente de este mineral en la alimentación, o por pérdidas excesivas debido a hemorragias.

La perdida continua de sangre, atraves de muchas vías, ya sea externa o interna como una hemorragia gastrointestinal, trae consigo muchas alteraciones en el funcionamiento normal de nuestros órganos.

En el caso del paciente se evidencia una claro signo producto de esta alteración a nivel volemico, que es la anemia (Hb: 8.37 mg/dl), produciendo una disminución en oxigenación en las células de nuestro organismo, así mismo reduciendo las defensas de nuestro sistema inmune, quedando menos protegidos contra muchas enfermedades.

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Dominio 9.- afrontamiento / tolerancia al estrés.

El paciente refiere: “me molesta que me estén picando a cada rato” “me siento aburrido, solo quiero esperar que el doctor me corte el sangrado al orinar y defecar y luego me iré a mi casa”

F. C: 80x min

F. R: 20x min

P.A: 140/60mmhg

Ansiedad

La ansiedad es una respuesta emocional o conjunto de

respuestas que engloba: aspectos subjetivos o cognitivos de

carácter displacentero, aspectos corporales o fisiológicos

caracterizados por un alto grado de activación del sistema

periférico, aspectos observables o motores que suelen implicar

comportamientos poco ajustados y escasamente adaptativos.

La ansiedad tiene una función muy importante relacionada con

la supervivencia, junto con el miedo, la ira, la tristeza o

la felicidad. En la actualidad se estima que un 20.5% o más de la

población mundial sufre de algún trastorno de ansiedad,

generalmente sin saberlo.

La ansiedad es un sentimiento de recelo, que suele presentarse frente a una situación percibida como estresante, abrumador, temor a lo desconocido, y al resultado que puede tener dicha situación; lo cual en este caso se relaciona a la angustia que siente el paciente frente al estado de su salud, o proceso de su enfermedad.

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http://es.wikipedia.org/wiki/Felicidad

http://es.wikipedia.org/wiki/Tristeza

http://es.wikipedia.org/wiki/Ira

http://es.wikipedia.org/wiki/Miedo

http://es.wikipedia.org/wiki/Supervivencia

II.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

a. Formulación de Diagnóstico de Enfermería

Diagnóstico N 1: Deficit de volumen de líquidos R/c perdida excesiva de líquidos através de vias normales y anormales. Dominio 2 “Nutrición”, Clase 5, “Hidratación” Cd: 00028

Diagnóstico N 2 Deprivación del sueño R/c factores externos: (ruidos, interrupciones) E/V se queja verbalmente de no a ver dormido lo suficiente. Dominio 4 “Actividad y reposo”. Clase 1 “reposo y sueño” Cd: 00096.

Diagnóstico N 3 Perfusión tisular inefectiva R/c disminución de la concentración de hemoglobina en sangre, hipovolemia. E/V hemoglobina 8.37 mg/dL; heces sanguinolentas (Melena). Dominio.”4” “Actividad y reposo”, Clase 4 “respuestas cardiovasculares/respiratorias”. Cd: 00024

Diagnóstico N 5 Ansiedad R/c crisis situacional de salud EV/ expresión verbal de preocupación, sobresalto, irritabilidad. Dominio. 9 “afrontamiento/ tolerancia al estrés” Clase 2 “respuesta de afrontamiento” cd: 00146.

Diagnóstico N 6 Riesgo de infección R/c procedimientos invasivos, defensas secundarias inadecuadas (hemoglobina disminuida). Dominio.11”Seguridad/protección”, Clase1 “Infección” cd: 00004.

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b. Priorización de los Diagnósticos de Enfermería

Diagnóstico N 1: Déficit de volumen de líquidos R/c perdida excesiva de líquidos através de vias normales y anormales. Dominio 2 “Nutrición”, Clase 5, “Hidratación” Cd: 00028

Diagnóstico N 2 Perfusión tisular inefectiva R/c disminución de la concentración de hemoglobina en sangre, hipovolemia. E/V hemoglobina 8.37 mg/dL; heces sanguinolentas (Melena). Dominio.”4” “Actividad y reposo”, Clase 4 “respuestas cardiovasculares/respiratorias”. Cd: 00024

Diagnóstico N 3: Ansiedad R/c crisis situacional de salud EV/ expresión verbal de preocupación, sobresalto, irritabilidad. Dominio. 9 “afrontamiento/ tolerancia al estrés” Clase 2 “respuesta de afrontamiento” cd: 00146.

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III.- PLANTEAMIENTO

Plan Didáctico

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

PARÁMETRO ESPERADO

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTOS PARAMETRO OBSERVADO

Déficit de volumen de líquidos R/c perdida excesiva de líquidos através de vias normales y anormales.

Dominio 2:

“Nutrición”

Clase 5:

“Hidratación” Cd: 00028

OBJETIVO GENERAL

Paciente será capaz de Reponer Líquidos Perdidos durante el turno, gracias a las intervenciones de enfermería

OBJETIVO ESPECIFICO

Paciente disminuirá la frecuencia y cantidad de sangrado intestinal.

- Control y monitorización de funciones vitales.

- Manejo de bioseguridad.

- Disminución de la hemorragia gastrointestinal.

- Manejo de líquidos y electrolitos, hiper-hipocalemia, hiper-hipofosfatemia, hiper-hipo magnesemia, hipernatremia, hipovolemia.

- Pasar Cloruro de sodio 9% x 1000 (45 gotas x min)

- Administración de medicamentos según prescripción médica.

Omeprazol 40 mg (1 amp.) c/12h Ev.Metroclopramida 10 mg (1 amp.) c/8h Ev.Furosemida 20 mg (1 amp.) c/8h Ev.Nebulización – fenoterol 4 Litros c/4h

- Realizar monitorización de balance hídrico.

- Ayuda a identificar alteraciones en el funcionamiento de nuestro organismo y a prevenir posibles complicaciones.

- Las barreras de seguridad nos protegen de múltiples infecciones y contaminaciones a nuestra persona, como al paciente.

- Un manejo y control adecuado de líquidos y electrolitos, nos ayuda a prevenir alteraciones por aumento o disminución de los contenidos del mismo y a satisfacer la demanda de líquido en el paciente.

- Ayuda a restablecer el equilibrio hidroelectrolítico del paciente.

- Administrar los medicamentos indicados, con las dosis y vía correcta, haciendo uso de los 10 correctos, contribuirá a la pronta recuperación del paciente y a no ocasionar complicaciones en el paciente.

- El B.H nos ayuda a llevar un control de los ingresos e ingresos del paciente, como a identificar las características anormales del mismo.

OBJETIVO ALCANZADO:

Paciente logra disminuir el riesgo de déficit de volumen de líquidos durante el periodo establecido (6h), gracias a las intervenciones de enfermería.

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PARÁMETRO ESPERADO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTOS PARAMETRO OBSERVADO

Ansiedad R/c crisis situacional de salud EV/ expresión verbal de preocupación, sobresalto, irritabilidad.

Dominio. 9 “afrontamiento/ tolerancia al estrés” Clase 2 “respuesta de afrontamiento” cd: 00146.

OBJETIVO GENERAL

- El paciente será capaz de disminuir la ansiedad durante las 6 horas. Gracias a las intervenciones de enfermería.

OBJETIVO ESPECIFICO

- El paciente recibirá el apoyo emocional necesario para hacer frente al proceso de su enfermedad.

Controlar el grado de ansiedad:

- Mostrar la capacidad de entender y resolver problemas.

- Dar respuesta correcta a la situación, conservar un entorno de calma y dar seguridad.

- Hablar y tranquilizar al paciente y animar a que realice sus actividades cotidianas por medios de mecanismos de adaptación, organización, priorizacion y ejecución.

- Ayudar a identificar al paciente aquellos mecanismos que fueron satisfactorios en crisis de ansiedad.

- Mejora el estado de animo del paciente al sentirse escuchado, e importante, mostrando de eso modo más confianza y seguridad en si mismo y los demás.

- Ayuda a que el paciente se calme, y sepa que para todo problema hay una solución, y para eso cuenta con personas capacitadas para ayudarla.

- Ayuda a que el paciente no se sienta incapaz o no apto para realizar algunas actividades, si no a sentirse más seguro, y a disminuir poco a poco la ansiedad.

- Ese mecanismo ayudara a controlarse al paciente en su próxima crisis de ansiedad.

OBJETIVO ALCANZADO:

Paciente logra disminuir la ansiedad.

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PARÁMETRO ESPERADO

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTOS PARAMETRO OBSERVADO

Perfusión tisular inefectiva R/c disminución de la concentración de hemoglobina en sangre, hipovolemia. E/V hemoglobina 8.37 mg/dL; heces sanguinolentas (Melena).

Dominio.”4” “Actividad y reposo”, Clase 4 “respuestas cardiovasculares/respiratorias”. Cd: 00024

OBJETIVO GENERAL

- Paciente será capaz de mejorar la perfusión tisular durante el periodo de hospitalización, gracias al apoyo del equipo de salud.

OBJETIVO ESPECIFICO

- La madre tendrá hemoglobina dentro los parámetros normales (hemoglobina 13.4 a 17.6 g/100mL.)

- Control de funciones vitales.

- Vigilancia de la piel, y de la aparición de signos de infección.

- Técnicas del Manejo de bioseguridad, y asepsia antes y después de realizar cada actividad tanto para el personal de salud como para la paciente.

- Manejo de líquidos y electrolitos.

- Manejo ambiental.

- Estar atentos a signos de alarmas o a cualquier indicio de infección.


- Regulación hemodinámica.Eritropoyetina 200 mg (1 amp.) C-M-V

- Ayuda a identificar alteraciones en el funcionamiento de nuestro organismo y a prevenir posibles complicaciones.

- Disminuye, la posibilidad de complicaciones infecciosas locales y sistémicas, debido a microorganismos propios del entorno.

- Nos protege de posibles contagios, y evita la contaminación e infección al paciente.

- Un manejo y control adecuado de líquidos y electrolitos, nos ayuda a prevenir alteraciones por aumento o disminución de los contenidos del mismo y a satisfacer la demanda de líquido en el paciente.

- Ayuda a mantener al paciente en óptimas condiciones ambientales como, la temperatura, humedad y ventilación.

- Para poder identificar y estar preparados y poder actuar oportunamente ante una posible alteración.

- Administrar los medicamentos indicados, con las dosis y vía correcta, haciendo uso de los 10 correctos, contribuirá a la pronta recuperación del paciente y a no ocasionar complicaciones en el paciente.

OBJETIVO PARCIALMENTE ALCANZADO:

Paciente recibe el tratamiento adecuado para la mejora de la perfusión tisular.

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IV EJECUCION

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PARÁMETRO ESPERADO

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA SI EJECUTO

NO EJECUTO

EN PROCESO

Riesgo de déficit de volumen de líquidos R/c perdida excesiva de líquidos através de vias normales y anormales.

Dominio 2:

“Nutrición”

Clase 5:

“Hidratación” Cd: 00028

OBJETIVO GENERAL

paciente disminuirá en riesgo de déficit de volumen de líquidos durante las 6 horas, gracias a las intervenciones de enfermería

OBJETIVO ESPECIFICO

Paciente repondrá los líquidos perdidos atraves de vías normales.

- Control y monitorización de funciones vitales.

- Manejo de bioseguridad.

- Disminución de la hemorragia gastrointestinal.

- Manejo de líquidos y electrolitos, hiper-hipocalemia, hiper-hipofosfatemia, hiper-hipo magnesemia, hipernatremia, hipovolemia.

- Pasar Cloruro de sodio 9% x 1000 (45 gotas x min)


- Realizar monitorización de balance hídrico.

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X

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PARÁMETRO ESPERADO INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

SI EJECUTO

NO EJECUTO

EN PROCESO

Ansiedad R/c crisis situacional de salud EV/ expresión verbal de preocupación, sobresalto, irritabilidad.

Dominio. 9 “afrontamiento/ tolerancia al estrés” Clase 2 “respuesta de afrontamiento” cd: 00146.

OBJETIVO GENERAL

- El paciente será capaz de disminuir la ansiedad durante las 6 horas. Gracias a las intervenciones de enfermería.

OBJETIVO ESPECIFICO

- El paciente recibirá el apoyo emocional necesario para hacer frente al proceso de su enfermedad.

Controlar el grado de ansiedad:

- Mostrar la capacidad de entender y resolver problemas.

- Dar respuesta correcta a la situación, conservar un entorno de calma y dar seguridad.

- Hablar y tranquilizar al paciente y animar a que realice sus actividades cotidianas por medios de mecanismos de adaptación, organización, priorizacion y ejecución.

- Ayudar a identificar al paciente aquellos mecanismos que fueron satisfactorios en crisis de ansiedad.

X

X

X

X

X

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PARÁMETRO ESPERADO

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA SI EJECUTO

NO EJECUTO EN PROCESO

Perfusión tisular inefectiva R/c disminución de la concentración de hemoglobina en sangre, hipovolemia. E/V hemoglobina 8.37 mg/dL; heces sanguinolentas (Melena).


OBJETIVO GENERAL

- Paciente será capaz de mejorar la perfusión tisular durante el periodo de hospitalización, gracias al apoyo del equipo de salud.

OBJETIVO ESPECIFICO

- La madre tendrá hemoglobina dentro los parámetros normales (hemoglobina 13.4 a 17.6 g/100mL.)

- Control de funciones vitales.- Interpretación de datos de laboratorio.

- Vigilancia de la piel, y de la aparición de signos de infección.

- Técnicas del Manejo de bioseguridad, y asepsia antes y después de realizar cada actividad tanto para el personal de salud como para la paciente.

- Manejo de líquidos y electrolitos.- Pasar Cloruro de sodio 9% x 1000 (45

gotas x min)

- Manejo ambiental.

- Estar atentos a signos de alarmas o a cualquier indicio de infección.


- Regulación hemodinámica.Eritropoyetina 200 mg (1 amp.) C-M-V

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V. EVALUACIÓN

a.- EVALUACIÓN DEL PLAN DIDÁCTICO QUE SE EXPRESA EN BASE A

PORCENTAJES

En el Proceso de Atención de Enfermería, se realizó el planeamiento a base de las

necesidades del paciente, luego se ejecuto a base de las acciones para su

mejoramiento de salud, de los diagnósticos prioritarios en:

Diagnóstico N 2: Déficit de volumen de líquidos R/c perdida excesiva de líquidos através de vias normales y anormales.

Dominio 2 “Nutrición”, Clase 5, “Hidratación”

Cd: 00028

Se logro en un 90%, el paciente mejoro el equilibrio hidroelectrolítico.

Diagnóstico N 3: Ansiedad R/c crisis situacional de salud EV/ expresión verbal de preocupación, sobresalto, irritabilidad.

Dominio. 9 “afrontamiento/ tolerancia al estrés” Clase 2 “respuesta de afrontamiento” Cd: 00146.

Se logro en un 95%, el paciente disminuyo el grado de ansiedad, se mantiene sereno y colaborador.

Diagnóstico N 4: Perfusión tisular inefectiva R/c disminución de la concentración de hemoglobina en sangre, hipovolemia. E/V hemoglobina 8.37 mg/dL; heces sanguinolentas (Melena).


Se logro en un 80%, el paciente recibe el cuidado y tratamiento adecuado para la mejorar la perfusión tisular.

b.- EVALUACIÓN DE TODO EL PROCESO DE ENFERMERÍA

El presente Proceso de Atención de Enfermería fue realizado a un paciente adulto

mayor de 77 años de edad. Con diagnóstico médico Hemorragia Digestiva Alta. Donde

se encuentra hospitalizado en servicio de emergencia del Hospital de la Policía

Nacional del Perú.

En primer lugar se realizó la fase de valoración, donde se recogieron datos que

contenían todo tipo de información respecto a la paciente, estos datos fueron

obtenidos a través de la observación y datos de la historia clínica relacionado a su

evolución durante la continuidad de su hospitalización. Estos datos que se obtuvo me

sirvieron para reconocer los problemas del paciente.

Los problemas obtenido del paciente en la fase de valoración, permitió formular

diagnósticos de enfermería por orden de prioridad.

Luego se realizó el plan de cuidados de enfermería, en el cual se trabajaron datos

objetivos, que para lograrlos ejecuté las acciones de enfermería establecidas.

Por último se evaluó el logro de objetivos, en el cual los principales objetivos se

lograron, observando en el paciente un cierto grado de mejoría en cuanto a su estado

de salud.

~ 24 ~

~ 25 ~

ANEXOS

Hemorragia Digestiva Alta

Es la pérdida de sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo digestivo desde la orofaringe al ligamento de Treitz. Por su volumen de pérdida puede ser:

• Hemorragia digestiva leve (anemia crónica),• Hemorragia digestiva moderada,• Hemorragia digestiva masiva (pérdida de más del 30-40% del volumen sanguíneo).

Puede presentarse como:

Hematemesis: Vómitos de sangre fresca no digerida por la secreción gástrica, por Hemorragia entre Orofaringe y Treitz y puede acompañarse de Melena.

El carácter de la hemorragia depende:

- Del sitio de la hemorragia,- De la rapidez de la hemorragia,- De la velocidad del vaciamiento gástrico,- Puede ser: Macroscópica y microscópica.

Melena: Expulsión de heces negras –sólo se necesitan 50-150 ml de sangrado para producirla–. Color alquitranado de la hemorragia del tubo gastrointestinal se debe a la producción de Hematina ácida por la acción del ácido clorhídrico sobre la hemoglobina o la producción del sulfuro a partir del HEM. Por acción del sulfuro de hidrógeno sobre el fierro de la Hb.

La melena sin hematemesis generalmente indica lesión distal del píloro. 1. ETIOLOGÍA

~ 26 ~

1.1. Úlcera Péptica

50-75 % de casos.

La hemorragia por úlcera duodenal es 4 veces más frecuente que la úlcera gástrica, pero ambas tienen la misma tendencia a la hemorragia.

La Hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10-15% y generalmente es producida por horadación por el proceso inflamatorio de la arteria regional.

* Localización:

a) Bulbo duodenal.b) Curvatura menor.c) Zona prepilórica.

De ellas, la curvatura menor hace las hemorragias masivas más frecuentes, pero la duodenal, en general, es la más frecuente.

La relación entre la localización de la úlcera y la gravedad de la hemorragia se debe a la lesión de las arterias principales, de la curvatura menor, la coronaria estomáquica, la pilórica y la gastroduodenal.

* Mecanismo:

a) Fibrosis agudas con vasodilatación intensa de la lesión por el avance en la destrucción ulcerosa. Habrá sangrado difuso.b) Úlcera Angioterebrante: con lesión de arteria. Esta lesión es más importante y tienen consecuencias más graves. Además se produce la hemostasia espontánea que depende de la formación de un coágulo obstructor en el lecho vascular. Esto se favorece por la hipontensión, aumenta la coagulabilidad sanguínea posthemorragia y hay disminución de la luz arterial por retracción de la capa fibro-muscular y enrollamiento de la capa endotelial.

1.2. Lesiones agudas de la mucosa/gastritis

Estas lesiones pueden ser:

Solitarias o múltiples (las más frecuentes). Comprometer toda la mucosa (necrosis hemorrágica). No llegan hasta la parte muscular de la mucosa; entonces no son úlceras

verdaderas. Localización más frecuente: cuerpo, fondo y curvatura mayor a diferencia

~ 27 ~

de las úlceras benignas, que se localizan en el antro y curvatura menor.

Las úlceras de estrés:

Están dentro de este rubro y son lesiones gastroduodenales agudas, por choque, septicemia postquirúrgica, traumáticas o quemaduras. En este caso no aumenta el ácido clorhídrico o secreción gástrica sino que disminuye el flujo sanguíneo esplácnico; entonces se produce un daño isquémico de la mucosa gástrica superficial. Además, en sepsis

hay anomalías de coagulción, o por administración de:

Corticoterapia prolongada. Antiinflamatorios no esteroideos. Alcohol: secretagogo gástrico.

1.3. Várices Esofágicas

Es la causa más común de hemorragias en pacientes con cirrosis u obstrucción extrahepática de la vena Porta (Trombosis de la vena Porta).

Características: Brusca y masiva. Es poco frecuente la pérdida de sangre crónica.

Puede ser también por: hepatitis aguda o infiltración de grasa hepática.

Los factores que condicionan el sangrado son: aumento de la presión dentro de la várice y las úlceras postesofagitis.

1.4. Hernia Hiatal

Puede acompañar hemorragias ocultas. Rara vez hemorragia masiva.Se produce por esofagitis péptica por reflujo.

1.5. Neoplasias

No son causas regulares; la hemorragia que se asocia al cáncer gástrico es ocasionada por erosión de los vasos subyacentes por el tumor. Suele ser; leve moderada.

Es masiva cuando erosiona un vaso grande y puede ser el síntoma principal

1.6. Desgarro de la Mucosa Esofágica

Síndrome de Mallory-Weiss

~ 28 ~

Laceración de mucosa se produce en la zona de unión esofagástrica; entonces habrán arcadas y vómitos no hemáticos. Seguidos de hematemesis.

1.7. Lesiones Vasculares

Síndrome de Rendu-Osler-Weber,Angiomas, telangiectasias hemorrágicas.

1.8. Aneurismas Aórticos Arterioescleróticos

Puede romperse al intestino delgado.

1.9. Discrasias Sanguíneas Primarias

Vasculitis y trastornos del tejido conectivo.

1.10. Uremia

Asociada a hemorragia oculta crónica por afectación difusa crónica de la mucusa del estómago e intestino delgado.

2. CUADRO CLÍNICO

- En muchos casos pueden encontarse antecedentes de sufrimiento digestivo crónico o diagnóstico casual previo.

- En más o menos el 40% de los casos se observan signos que preceden por días al episodio hemorrágico; el 60% de pacientes sufren hemorragias sin síntomas, prodrómicos. En otro grupo no existen antecedentes digestivos crónicos o previos a la hemorragia, ésta es la primera manifestación de la enfermedad.

- Los signos clínicos de exteriorización de la hemorragia son:Hematemesis y melenaPero existe un tiempo intermedio entre la hemorragia endo-visceral y su exteriorización según la gravedad, pudiendo ser silenciosa o presentarse como una hipovolemia aguda.

- La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades o el uso de antiinflamatorios hace la sospecha de gastritis erosiva. Si la ingesta de alcohol es crónica, la causa más probable serán várices esofágicas.La ingesta de aspirina nos da gastroduodenitis, úlcera péptica y hemorragia.

- Una historia previa de hemorragia digestiva con historia familiar da sospecha de enfermedad intestinal o diátesis hemorrágicas.

- La presencia de arcadas previas seguidas de hematemesis: síndrome de Mallory-Weiss.

- Si existe dolor asociado localizado o difuso:

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*Úlcera aguda o crónica de reflujo.

* Tipo cólico: Diverticulitis, infecciones.

*Sangrado indoloro: lo más frecuente asociado a várices, enfermedad ulcerosa, angiodisplasia.

*Dolor de inicio repentino, agudo, desproporcionado con relación a la palpación abdominal:Descartar perforacion visceral.

*Dolor en cuadrante superior derecho con hemorragia: Descartar úlceras y pensar en hemobilia postraumatismo que ocaciona desgarro hepático.

- Síntomas sistémicos: Fiebre. Escalofríos que pueden asociarse a causa infla-matoria infecciosa. Disminución de peso. Neoplasia.

* Examen Físico

Componente anémico y de vasoconstricción reaccional, Palidez de piel y mucosas.

Palidez con tinte amarillento: Hemólisis e impregnación bilirrubínica tisular.

Déficit de perfusión cutánea: Frialdad distal. Retardo en el enrojecimiento del lecho ungueal.

Hiperactividad simpática: Sudoración fría. Trastornos circulatorios: Hipoperfusión encefálica: mareos, apnea,

vértigo, visión borrosa, zumbido de oídos.

* Magnitud de la Hemorragia

(El volumen sanguíneo total de un hombre promedio constituye aproximadamente el 8% de su peso corporal total).

CLASE I:Menos del 15% del volumen perdido: exploración normal.

CLASE II:Pérdida sanguínea del 20- 25%. Pulso más de 100/ minuto.Frecuencia respiratoria más de 25/m. Presión del pulso disminuida.Paciente sediento y ansioso. CLASE III:Pérdida sanguínea del 30-35%. Pulso más de 120/m frecuencia respiratoria más de 30/minuto.Presión Sistólica disminuida, oliguria y confusión, mental.

CLASE IV:Pérdida sanguínea del 40-50%. Pulso más de 140/minuto.

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P.A.: Sistólica menos de 50 mmHg.F.R.: más de 35/m.Anuria, gran confusión mental, letargia y coma.

~ 31 ~

BIBLIOGRAFÍA

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PAE Enfermeria Almenara Medicina 2

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