PAE EN UN PACIENTE CON IRA - UciPeru.com – Unidad de...

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA A UN

PACIENTE CON FALLA RENAL AGUDA

Lic. E sp. MARITHZA VARGAS ENCALADA

[email protected] Nacional Edgardo Rebagliati

Martins ESSALUD RNE 1092

PROCESO DE ENFERMERIA

VALORACIONDIAGNOSTICOPLANIFICACIONEJECUCIONEVALUACION

OBSERVACIONENTREVISTAEXPLORACION

ORGANIZADATOS OBJETIVOSDATOS SUBJETIVOS

PROBLEMA PROPIOPROBLEMA COLABORACION

DIAGNOSTICOENFERMERO

NANDA

DEFINIROBJETIVOS :

EN FUNCIONDIAGNOSTICO

DEL CONTECTO

DENINIR UNTIEMPO

PRESCRIPCIONACCIONES

NOC NIC

REALIZARACCIONES

NIC

MECANISMOCONTROL

IDENTIFICANIVELALCANZEINDOCADORES

NOC

FALLA RENAL AGUDA

CONCEPTO FALLA RENAL AGUDA

Disminución del filtrado glomerular

con alteración de la homeostasis

Insuficiencia Renal Aguda Magnitud Del Problema

Incidencia– 500 pacientes/millón habitantes/año• Comunidad: <1%• Hospital: 2-7 %• UCI/postoperatorio: 4-25 %– 10 % IRA requiere diálisis• 25 % de los supervivientes: diálisis permanente


Factores de riesgo– Edad (>70), DM, IRnC e ICC

Mortalidad intrahospitalaria= 43-88 %– Uchino (BEST Kidney). Acute Renal Failure in Critically Ill Patients. JAMA 2005; 294: 813-8• 29269 pacientes: 5,7 % IRA• Shock séptico 47,5 %.• Mortalidad 60,3 %


Predictor independiente de mortalidad

- Factores aumentan mortalidad: FMO, Insuficiencia Respiratoria e ICC

FORMULAS DE ESTIMACION DEL FILTRADO GLOMERULAR

Fórmula de Cockcroft-Gault

FG (ml/min) = [(140 – edad) x (peso en kg ) x (0,85 si mujer) (72 x creatinina plasmática en mg/dl)

Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16:31-41

ETIOLOGÍA• Azotemia prerenal

• Azotemia postrenal

• IRA intrarenal o intrínseco– Vascular– Glomerular– Intersticial– Tubular: NTA

AZOTEMIA PRERENAL

Características– Hipoperfusión renal

• Aumento agudo de urea y/o creatinina

• Sedimento urinario normal

–Vuelta a la normalidad en 24-72 tras corregir causas

IRA - PRERRENAL

SINDROME CLÍNICO SINDROME CLÍNICO CARACTERIZADOCARACTERIZADO

DISMINUCIÓN BRUSCADISMINUCIÓN BRUSCA(HORAS A SEMANAS)(HORAS A SEMANAS)

FUNCIÓN RENALFUNCIÓN RENAL

RETENCIÓN NITROGENADARETENCIÓN NITROGENADA(AZOTEMIA)(AZOTEMIA)

OLIGURIAOLIGURIA

HIPOPERFUSIÓN RENAL DISM.

VOLEMIACAÍDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL

BARORRECTORES ARTERIALES Y CARDIACOS

SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO SISTEMA RENINA

ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

LIBERACIÓN DE HORMONA ANTIDIURÉTICA

LA NOREPINEFRINA ANGIOTENSINA II Y

HORMONA ANTIDIURÉTICA

PRESERVAR

LA PERFUSIÓN CEREBRAL

CARDIACA

LOS MECANISMOS REGULADORES Y COMPENSADORES

LA PERFUSIÓN

Los receptores de estiramiento de las arteriolas

aferentes glomerulares

VASODILATACION

•TASA DE FILTRADO GLOMERULAR

INTENSIDAD DEL FILTRADO

GLOMERULAR

AZOTEMIA PRERENAL

Causas hipoperfusión renal– Disminución absoluta del volumen intravascular• Hipovolemia / hemorragia– Vasoconstrictores• Anticalcineurínicos, contrastes, ...– Disminución en el volumen efectivo (GC o RVS)• ICC / Sd. Hepatorrenal / Enf. vascular / Sepsis– Fallo de la autorregulación (IECA, ARAII, AINES

AUMENTA BIOSENTESIS INRERRENAL DE

PROSTAGLANDINAS OXIDO NIRTICO

EFECTO VASODILATADOR

AA

Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

IMPIDEN EL DESARROLLO Y MANTENIMIENTO DE LOS

MECANISMOS COMPENSADORES

Inhibiendo la biosíntesis de

prostaglandinas

La angiotensina II

CONTRICCIONARTERIOLAS EFERENTES

CONSERVAR LA PRESION INTREGLOMERULAR

FRACCION DE FILTRACION

CONSECUENCIASNIVELES DE

ANGIOTENSINA IIVASOCONSTRICCI

ON AA - AE

TASA FILTRACION

GLOMERULAR

AZOTEMIA POSTRENAL

Obstrucción ureteral bilateral– Intraureteral: cálculos, coágulos y necrosis papilar– Extraureteral: fibrosis retroperitoneal, cáncer útero, vejiga o próstata

Obstrucción cuello vejiga– Próstata: HBP o cáncer– Cáncer vejiga– Obstrucción uretral– Neuropatía autonómica

IRA INTRARRENAL O INTRÍNSECO

Vascular– Ateroemb, HTA maligna, toxemia, CID

Glomerular– Glomerulonefritis / Vasculitis / Sd. Nefrótico

Intersticial– Nefritis intersticial, pielonefritis, infiltración linfoma, ...

Tubular– Necrosis tubular aguda (>75% IRA-UCI)– Obstrucción

IMPLICACIONES FISIOPATOLÓGICAS IRA

• Homeostasis de líquidos y electrolitos

• Deficit depuración– Síndrome urémico– Alteración farmacocinética

• Alteración eritropoyesis– Anemia

• Palevsky. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2004; 18: 129-144


• Alteraciones hidroelectrolíticas y EAB

–Sobrecarga hídrica-edemas- hipo Na– Hiperkaliemia

– Hipermagnesemia– Hipocalcemia con hiperfosforemia– Acidosis metabólica


• Síndrome urémico

– Alteración cardiovascular• HTA (80%), ICC, pericarditis, arritmia– Alteración respiratoria• Edema pulmonar e hiperventilación– Alteración neurológica•Neuropatía periférica y autonómica, encefálica


• Síndrome urémico (cont.)– Alteración hematológica

• Anemia, disfunción plaquetaria y disociación Hb.

– Alteración músculoesquelética• Debilidad muscular, osteodistrofia,

gota, calcificaciones


– Alteración gastrointestinal• N/V, ileo, gastroparesia, anorexia, hipo, ulcus-HDA

– Alteración endocrina-metabólica• Pancreatitis, intolorerancia a la glucosa hipertrigliceremia , ateroesclerosis

– Alteración inmunitaria• Defectos en la inmunidad celular y humoral

TERAPIAS EXTRACORPOREAS

TERAPIAS EXTRACORPOREAS

• 85% IRA NO OLIGURICAS• 35% IRA OLIGURICAS• SOPORTE TEMPORAL• DISMINUIR LAS

COMPLICACIONES• CARECEN DE LA FUNCIONES

ENDOCRINA, HOMEOSTASICA, METABILICA.

INDICACIONES• Oliguria O Anuria Menor De 200 Ml En 12 Horas • Acidosis Metabólica Grave, Con Ph Menor De 7,1 • Hiperazotemia Grave, Con BUN Igual O Mayor De

80 Mg/Dl • Hipercalemia Igual O Mayor De 6,5 Meq/L) • Signos Clínicos De Toxicidad Urémica • Hiponatremia O Hipernatremia Grave, Con Na

Menor De 115 O Mayor De 160 Meq/L; • Hipertermia • Anasarca O Sobrecarga De Líquidos Importante • Insuficiencia Orgánica Múltiple, Incluyendo

Disfunción Renal • Sepsis O Shock Séptico Con Disfunción Renal.

Técnicas• INTERMITENTESINTERMITENTES:

– Hemodiálisis intermitente (HDI)– Ultrafiltración aislada (Ufa)

• CONTINUASCONTINUAS: (Tx. Lentas)

– Hemodiafiltración continua (AV-VV)– Hemofiltración (AV-VV)

SISTEMAS DE SOPORTE HEPÁTICO

• Combinación de un componente depurador de toxinas (carbón activado, baño de diálisis con albúmina) y un componente secretor y metabolizador (hepatocitos criopreservados)

HD intermitente vs HF continua

• La modalidad de elección es motivo de debatedebate continuo.

• Numerosos estudios han comparado ambas técnicas, sinsin observar diferencias significativas entre ambas.

• La indicación ha de ser individualizadaindividualizada.

TERAPIA INTERMITENTE VS CONTINUA

HD PACIENTE CON FRACASO RENAL AGUDO

• “…….Debe realizarse a DIARIO, con membranas biocompatibles (Evidencia grado A). No existen diferencias entre las técnicas de HDF continuas y las HD intermitentes en términos de morbimortalidad (Evidencia grado A) por lo que la elección de una técnica u otra dependerá de las características del paciente y de su disponibilidad en cada centro.”

• Reconocimiento de las distintas modalidades de hemodiálisis R. Alcázar,

• NEFROLOGIA, Volumen 26, Suplemento 8, 2006

HD INTERMITENTE HF CONTINUA

Rápida Eliminación pequeños solutos Peor tolerada Transporte difusivo Auto-producción de líquido diálisis Menor cuidado enfermería Más barata Menor dependencia paciente Menor requerimiento heparina

Lenta Elim. medianos y grandes solutos Mejor tolerada Transporte convectivo Líquido prefabricado Mayor cuidado enfermería Más cara Dependencia de paciente 24h Anticoagulación sistémica

HD DIARIA VS HD DÍAS ALTERNOS

• Estudios a favor de HD diaria• Mejor control uremia• Mejor tolerada• Resolución del FRA más rápida

DOSIS DIÁLISIS: CUANTO +, MEJOR

• Hemodiálisis diaria versus alterna– 160 pacientes IRA : 80 vs 80

• Resolución IRA– 9 + 2 vs 16 + 6 días (p=0,001)

• Mortalidad– 28% vs 46 % (p=0,01)

Schiffl et al. N Engl J Med 2002; 346: 305-10

HEMOFILTRO

HEMOFILTROS

HEMODIALISIS

Dializador• BIOCOMPATIBLEBIOCOMPATIBLE (Polisulfonas, (Polisulfonas,

Hemofan, PAN...)Hemofan, PAN...)

• ALTO FLUJOALTO FLUJO (Kuf>20),delgadas, poros (Kuf>20),delgadas, poros grandes, áreas >2.2, Koa > 700, grandes, áreas >2.2, Koa > 700, Moléculas medias (300-5000 Daltons)Moléculas medias (300-5000 Daltons)

• BAJO FLUJO (Kuf <20),delgadas, poros pequeños, áreas < 2, Koa < 500, Moléculas bajo PM (<300 Daltons)

TIPOS DE MEMBRANA• En un meta-análisis con 867 pacientes, Subramanian

y cols. observaron una mayor mortalidad en los pacientes tratados con membranas de celulosa no modificada. Este efecto, no se mantenía si se comparaban membranas sintéticas, con membranas de celulosa modificada (más biocompatibles.

• En otro meta-análisis, tampoco se encontraron diferencias significativas en la morbi-mortalidad, entre pacientes dializados con membranas de celulosa modificada y los tratados con membranas sintéticas34.

• La posibilidad de aportar mayor flujo y eficacia dialítica de las membranas sintéticas biocompatibles las hacen de elección, a pesar de su mayor coste.

DIALIZADORES

PRINCIPIOS FISICOS DE LA DIALISIS

CONVECCION

COMPOSICIÓN DE UN LÍQUIDO DE DIÁLISIS.

• Sodio 136 - 146 mEq• Potasio 0 - 3 mEq/• Cloro 96 - 115 mEq/• Amortiguador (acetato o bicarbonato) 35 - 40 mEq/• Magnesio 1 - 1,5 mEq/• Calcio 2,5 - 3,25 mEq/l (5

- 6,5 mg/dl)• Glucosa 200 - 250 mg/dl

HEPARINIZACION• FORMACION TROMBINA Y DEPOSITOS DE

FIBRINAS

1. Trombogenisidad del circuito extracorpóreo al contacto con las proteínas plasmáticas.

2. Proceso de adhesión y agregación plaquetaria.3. Generación de tromboxano A2.4. Activación de la cascada intrínseca de

coagulación.

MONITORES DE DIALISIS

• CIRCUITO SANGUINEO

1. Bomba de sangre, monitores de presión, atrapador y detector venoso de aire.

• CIRCUITO DE SOLUCION DIALIZANTE

1. Conductibilidad, temperatura, válvula de by-pass, detector de fuga sanguínea, y monitor de presión a la salida del dializador.

DOSIS DE DIÁLISIS• La dosis de diálisis obtenida en el La dosis de diálisis obtenida en el

FRA es un 30% menor de la FRA es un 30% menor de la prescritaprescrita

– Inestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica– Coagulación de fibrillas del Coagulación de fibrillas del

dializadordializador– Recirculación del acceso vascular Recirculación del acceso vascular

REMOCIÓN DE SOLUTOSDOSIS DE DIÁLISIS

• Kt/V urea: clearance de urea en relación al tiempo de diálisis y el volumen de distribución de urea no ha sido validado para determinar dosis de diálisis en IRA pero basado en evidencia de ESRD se sugiere un mínimo de Kt/V de 1.2 tres veces/semana

• Evidencia reciente respaldaría el uso de dosis mayores de diálisis en ptes críticos con IRA

Dosis de diálisis• Schiffl H. Curr Opin Nephrol

Hypertens (2002) Estudio prospectivo (n=160) Mortalidad: HDI diaria 28%, HDI

alterna 46% • Tonnelli M. Am J Kidney Dis (2002) Metaanálisis 6 RCT (n=600) no

diferencia significativa de mortalidad HDI Y TCRR

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTE CON FALLA

RENAL AGUDA

En el camino hacia la mejora de la calidad,

estandarización y fundamentación de los

cuidados de enfermería

ENFERMERIA

CASO CLINICO1. VALORACION

ELECCCION DEL CASODATOS DEL CASO:– Nombre: G.C.Z.– Etapa de Vida : Anciano– Edad : 83 años– Lugar de Nacimiento : Andahuaylas– Estado Civil : Casado– Religión: Católica– Grado de Instrucción : Secundaria incompleta– Ocupación : Cesante– Procedencia : Ayacucho– Motivo de Ingreso : Súbito dolor abdominal, vómitos – Antecedentes Patológico : HTA, RTU (2006)

_ Dx. Medico : Sx. Compartimental abdominal D/c Obstrucción Intestinal Vs Trombosis mesentérica.

VALORACION

• Tratamiento : NPO, SNG a gravedad SS 9% 1000 I 200 ml chorro, 60 gt/x! Dext 5% AD 1000 Na (1) + K(1) II y III HCO3 Na 8.4% 4 amp stat HCO3 Na 8.4% 5 amp I 5 got/x! Dext 5% AD 500 ml + Dopamina 200 mg 4 amp 15 ml/ hora Metronidazol 500 mgr EV c/ 8 hrs. Ceftriaxona 2 gr. EV c/ 24 hrs. Ranitidina 50 mg EV c/ 8 hrs. Nebulización Fenoterol V gt + SS 9% 5 ml I –II- III SOP RQ

VALORACIONRelato

• Fecha de Ingreso : 12/6/9 1.30 hrs.

• CFV :PA : 90/50 mmHgFC : 90 x!, FR : 22 x!

• Evl. Médica :- MEG, MEH, mucosa oral seca,CV RCR disminuídos de intensidad, Resp. MV en ACP, abdomen blando, poco distendible RHA disminuídos, signos hipo perfusión en extremidades

Relato• Fecha y hora : 12/6/9

3:25 H.• CFV :

PA : 70/30 mmHgFC : 96 x!, FR : 20 x!

• Evl. Médica :-Mal patrón respiratorio = TET + VM.-Dx. Shock Séptico pp Abd, d/c Obst. Intestinal- Transtorno Coagulación

VALORACIONRELATO

• Fecha : 12/6/09 04:40 H.

• CFV :PA : 80/40 mmHgPVC 24 cm H2O

• Evl. Médica :-MEG, VM, pupilas isocóricas, hiporreactivas, reflejo corneal (+), CV RCR, RI, Resp. MV ACP, Abd. Poco distendible, orina hemática.SOP

RELATO• Fecha : 12/06/09 20:00

hrs.• CFV :

PA : 100/60 mmHg SO2: 98% FiO 100%

• RECUPERACIÓNDX. PO1 LE+Resección Ileon y Yeyuno+ Yeyunostomia

VALORACION• Fecha : 13/06/09 08:00 hrs• CFV :

PA 95/55 mmHg FC : 154 x! Tº : 37.4ºCFR : 20/20 SO2 : 94% D : 210 ml/24 hrs.Dx. Shock Distributivo por componente hipovolémico IRA en VM- DOM- IRA Oligúrica-Coagulopatía PO1 LE

• 21:50 hrsBH + 5,350/12h. Tº : 38.3ºC DIURESIS : 0.1 ml/K/h……….HD por Congestión P.

FILTRADO GLOMERULAR

• Cockcroft-Gault

• Aclaramiento de creatinina =(140-edad) x peso x (0,85 si mujer)

…………………………72 x (creatinina)

VALORACION

Examenes de LaboratorioAGA (11/06/09)PH 7.35PCO2 28.6 mmHgPO2 83.2 mmHgSO2 95.8 %Hb 13 g/dlNa 142 mEq/l K 4.4 mEq/l HCO3 15.9 mEq/l Lactato 7.0 mmol/l

Examenes de Laboratorio• AGA (12/06/09)

PH 7.32PCO2 38.3 mmHgPO2 133.8 mmHgSO2 98 %Hb 11.8 g/dlNa 146 mEq/l K 3.78 mEq/l HCO3 20.3 mEq/l Lactato 8.0 mmol/l

VALORACIONHEMOGRAMA (11/06/09

• Leucocitos 15.370/mm3• PLT 216.000/mm3• Abast. 3 %• Seg. 89%• Hb 13 gr/dl• Hto 39 %

EXAMEN DE ORINA (11/06/09)• Color Amarillo oscuro• Aspecto Turbio• Leucoc. 0-2 x C• Cel. Epit. Reg. Cantidad• Cilindros G. 1-3 x C

HEMOGRAMA (12/06/09)• Leucocitos 11.180/mm3• PLT 106.000/mm3• Abast. 8 %• Seg. 80%• Hb 9.8 g/dl• Hto 36.7 %

• HEMOGRAMA (14/06/09)• Leucocitos 14.410/mm3• PLT 86.000/mm3• Abast. 15%• Hb 10.3 g/dl• Hto 31.3%

VALORACION

BIOQUIMICA ( 12/06/09)• Glucosa 212 mg/dl• Urea 33 mg/dl• Creatinina 0.96 mg/dl• Na 133 mEq/l• K 3.80 mEq/l

BIOQUIMICA 13/06/09• Glucosa 325 mg/dl• Urea 145 mg/dl• Creatinina 4.83 mg/dl• Na 146 mEq/l• K 4.37 mEq/l

BIOQUIMICA (12/06/09)

• Glucosa 123 mg/dl• Urea 108 mg/dl• Creatinina 4.21 mg/dl• Na 150 mEq/l• K 3.86 mEq/l

BIOQUIMICA 14/06/09• Glucosa 187 mg/dl• Urea 153 mg/dl• Creatinina 5.59 mg/dl• Na 143 mEq/l• K 5.81 mEq/l

VALORACION

PERFIL COAG. (12/06/09)• T P 28.38” (10-13”)• TPT 70.84” (26-33”)• FIBRINOG. 177 mg/dl (200-

400)

PERFIL COAG. ( 14/06/09)• T P 19.08” (10-13”)• TPT >120” (26-33”)• FIBRINOG. 177 mg/dl (200-

400)

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS

• DOMINIO 1 : PROMOCION DE LA SALUDClase 1 Toma de conciencia de la saludClase 2 Manejo de la saludPaciente en VM, TET, se le observa OBESO. Antecedente de HTA.

• DOMINIO 2 : NUTRICIONClase 1 Ingestión Paciente obeso. Cavidad oral piezas dentales incompletas en el maxilar superior, con TET. Glucosa 212 mg/dlClase 5 Hidratación Al examen físico piel seca, fría, pálida, cianosis distal, no ictericia, edema en MMSS y MMII. Mucosa oral seca, pálida.


• DOMINIO 3 : ELIMINACIONClase 1 : Sistema UrinarioDiuresis : 210 ml/24 h. ( 0.1 ml/k/h), amarillo oscuro, turbia, luego hemática. Urea 153mg/dl Cr. 5.39mg/dlClase 2 : Sistema GastrointestinalDeposición : 0Clase 4 : Sistema PulmonarSecreciones bronquiales fluidas, por TET

• DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSOClase 1 : Reposo/SueñoPaciente en sopor profundo.Clase 2 : Actividad/EjercicioPaciente en DDO, PO1 LE


• DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSOClase 4 : Respuestas Cardiovasculares/RespiratoriasPaciente en VM, con TET, con apoyo de drogas inotrópicas, cianosis distal en manos, llenado capilar mayor de 3”. PVC 24 cmH2O

• DOMINIO 5 : PERCEPCION/COGNICIONClase 1 : AtenciónClase 2 : OrientaciónClase 3 : Sensación/PercepciónClase 4 : CogniciónClase 5 : ComunicaciónPaciente en sopor profundo, con TET por boca, en VM.


• DOMINIO 6 : AUTOPERCEPCIONClase 1 : AutoconceptoClase 2 : AutoestimaClase 3 : Imagen CorporalNo evaluable

• DOMINIO 7 : ROL/RELACIONESClase 1 : Roles de CuidadorClase 2 : Relaciones FamiliaresClase 3 : Desempeño del Rol

• DOMINIO 8 : SEXUALIDADClase 1 : Identidad SexualClase 2 : Función sexualClase 3 : Reproducción


• DOMINIO 9 : AFRONTAM./TOLERANCIA AL ESTRÉSClase 1 : Respuesta postraumáticaClase 2 : Respuestas de afrontamientoClase 3 : Estrés neurocompartamentalNo evaluable

• DOMINIO 10 : PRINCIPIOS VITALESClase 1 : Valores Clase 2 : CreenciasPaciente es de religión católicaClase 3 : Crongruencia de las acciones con los

valores/creenciasNo evaluable


• DOMINIO 11 : SEGURIDAD/PROTECCIONClase 1 : InfecciónPaciente monitorizado a través de invasivos : LA, CVC para drogas, fluídos, CVC para HD, SNG, S. Foley, TET Clase 2 : Lesión FísicaPaciente en PO1 LE, con deterioro de la integridad cutánea por la presencia de invasivos y herida quirúrgica en DDO, con TET y VM . Prolongación del tiempo de coagulación y sangría, Trastorno Acido/Base Grave .Clase 3 : ViolenciaClase 4 : Peligros AmbientalesClase 5 : Procesos defensivosClase 6 : TermorregulaciónTº 37.4 ºC – Tº 38.4ºC


• DOMINIO 12 : CONFORTClase 1 : Confort FísicoPaciente en DDO, en camilla, postrado.Clase 2 : Confort AmbientalPaciente está en la UCI 2ºCClase 3 : Confort Social

• DOMINIO 13 : CRECIMIENTO Y DESARROLLOClase 1 : CrecimientoClase 2 : DesarrolloPaciente Anciano, con crecimiento y desarrollo de acuerdo a edad cronológica y cambios fisiológicos evolutivos propios de su edad.

PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE

ENFERMERIA

PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. Exceso de Volumen de líquidos r/c falla de los mecanismos reguladores (función renal) m/p aumento del peso en un periodo corto de tiempo, BH +5310ml/12hrs, edema, taquicardia (154x!), PVC aumentada (24 cmH2O).

2. Protección Inefectiva (00043) r/c falla de la función renal m/p aumento de los productos nitrogenados: Urea, Creatinina, desequilibrio electrolítico : aumento de Na, aumento del K.

3. Riesgo de Infección (00004) r/c presencia de invasivos : CVC drogas y fluidos, CVC HD, SNG, S. Foley, LA.


4.-Riesgo de desequilibrio de Volumen de Líquidos (00025) r/c aumento excesivo de peso, edemas, disnea.

5.-Deterioro del Intercambio gaseoso r/c a desequilibrio ventilación-perfusión m/p disnea, hipoxemia, somnolencia.

6.- Riesgo de lesión (00035) r/c función bioquímica reguladora (uremia), perfil hematológico anormal.

7.- Perfusión Tisular Inefectiva (renal, periférica) ( 00024) r/c hipovolemia, cianosis distal, llenado capilar prolongado (> 3”), disminución de la concentración de la Hb.


8.- Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c factores mecánicos (zonas de presión), inmovilización física, herida quirúrgica, presencia de invasivos (CVC, LA), edemas.

9.-Desequilibrio Nutricional por defecto (00002) r/c incapacidad para digerir o absorver los nutrientes debido a factores biológicos

PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

NOC ESCALA NIC

1.-EXCESO VOLUMJEN DE

LIQUIDO (00026)r/c

Falla de los mecanismos

compensadores (función renal)

m/p*Aumento peso

*BH +5310ml/12h*Edema

*Taquicardia (154x!)*PVC 24 cmH2O

*0601Equilibrio

Hídrico

*Severidad de la Sobrecarga

Hídrica

Indicadores y Puntuación

PAAumento Peso

Taquicardia

Edema

1.- Grave2.-Sustancial3.-Moderado4.-Escaso5.-Ninguno

Manejo de Líquidos (4120)Monitoreo S.V.Valorar datos que indiquen retención hídrica (BH estricto), edemas, fovea, injjrgitación yugular, PVC, diuresis horaria, auscultación pulmonar (ruidos agregados : Crépitos, sibillancia)Dosificación exacta de la Fluidoterapia.

Terapia de HDPreparar monitorProgramar : UF, tiempo, Qb, Qd, Na, Tº, HCO3.Iniciar HD

P.Inic.

P,Fin.

2 42 42 42 48 16


NOC ESCALA NIC

2.-Protección Inefectiva (00043)

r/cfalla de la función

renal m/p

* Aumento de los productos

nitrogenados: U/Cr *Desequilibrio lectrolítico :

*Aumento de Na, *Aumento del K.

*Equilibrio Electrolítico y

Acido Base

*Signos Vitales

*Indicadores y Puntuación

UreaCreatinina

PA



Manejo de electrolitos: Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico Observar si hay s/s de hiperKalemia, Hipernatremia, hipercalceia, hiperfosfatemia

Terapia de HD Realizar procedimiento de conexión del paciente para inicio de HD iniciar HD de acuerdo a Guías de Atención de Enfermería

P. Inic.

P.Fin.

2 42 42 46 12


NOC ESCALA NIC

3.-Riesgo de Infección (00004)

r/c*Presencia de

invasivos : CVC drogas y fluidos,

CVC HD, SNG,

S. Foley, LA.

*1105 Integridad del Acceso de HD


Color CutáneoTª

Supuración

*1902 Control de Riesgo

*Detección del riesgo

1- Grave2.-Sustancial3.-Moderado4.-Escaso5.-Ninguno

Control de Infecciones (6540)Poner en práctica las Precauciones UniversalesGarantizar una manipulación aséptica de las líneas de acceso.

Cuidados al CVCInspección del sitio de inserción que no presente signos de infecciónCuración CVC (SS y Clorhexidina)Al finalizar ocluir asépticamente el CVC.

P.Inic.

P.Fin.

5 55 55 5

15 15


NOC ESCALA NIC

4.-Riesgo de desequilibrio de

Volumen de Líquidos

r/c*Aumento excesivo

de peso*Edemas *Disnea

0601 Equilibrio

Hídrico


PA

EdemasBH


Manejo de Líquidos (4120)Observar s/s de sobrecarga, retención hídricaRealizar BH estrictoVigilar el estado de hidratación de las mucosas, pulso adecuado.Controlar los cambios de peso a través del BH antes y después de la HDMonitorizar S.V.Monitorizar estado nutricional (albúmina)

P.Inic.

P.Fin.

2 42 42 46 12


NOC ESCALA NIC

5.-Deterioro del Intercambio

gaseoso (00030) r/c

*Desequilibrio ventilación-perfusión

*Deterioro musculo-esquelético

m/p, *disnea,

*hipoxemia, *somnolencia.

*disfunción neuromuscular

0403 Estado Respiratorio :

Ventilación

FR

Movilizac. Del esputo hacia

afuera

Utilización Musculos accrsorios

Ruidos Respiratorios patologicos

Dificultad Respiratoria


Oxigenoterapia (3320)

Monitorización Respiratoria (3350)Auscultacion Ruidos pulmonaresValorar bradipnea, taquipneaValorar secreciones

Manejo de las vías aéreas (3140)

Aspiración de las vías aéreas (3160)

Fisioterapia respiratoria (3230)


NOC ESCALA NIC

6.- Riesgo de lesión (00035)

r/c *Función bioquímica reguladora (uremia), *Perfil hematológico

anormal*Disfunción sensorial

*Hipoxemia*Lesión de la piel

*Movilidad alterada

1913 Estado de Seguridad lesión física

BUNPERFIL COAG.

AGAHB

CONCIENCIA

1-2-3-4-51-2-3-4-51-2-3-4-51-2-3-4-51-2-3-4-5

Vigilancia, Seguridad(6654)Valoración de la Bioquímica renalValoración Perfil de coagulación.Valoración AGAValoración Hgma. Hto.Valoración del estado de conciencia

Prevención de caídas


NOC ESCALA NIC

7.- Perfusión Tisular Inefectiva (renal,

periférica) ( 00024)

r/c *Hipovolemia, *Cianosis distal, *LLenado capilar

prolongado (> 3”), *Disminución de la concentración Hb.

0404 Perfusión Tisular :

Organos abdominales

Signos Vitales RHADistensión Abd.

0401Estado Circulatorio PA S/DFCRuidos Respirat.Injurgitación Y.EdemaEstado Cognitivo

1101Integridad

Tisular :Piel y Mucosas

TºCalorLesión Tisular


Manejo de la hipovolemia (4180)Combinar Solucion. Cristaloides (SS 9%), Coloides, para reemplazar vol. Intravasc. Según prescripción.Manejo del Shock (4250)Registrar Taquic. hipotensión , palidez, disminución del llenado capilar, diaforesis.Evaluar función NeurológicaProporc. O2terapia, VMAdm. Líquidos para mantener Pa, GC.


NOC ESCALA NIC

8.- Deterioro de la integridad cutánea

(00046) r/c

*Factores mecánicos (zonas

de presión), *Inmovilización

física, *Herida

quirúrgica, *Presencia de

invasivos (CVC, LA), *Edemas.

1105 Integridad del Acceso de HD

1101 Integridad

Tisular : piel, membranas y

mucosas


Cuidado de las heridas (3660)Proporcionar CCuidados en el CVC

Prevención de UPP (3540-3500)Control de presionesMantener la ropa de cama limpia, seca, y sin arrugas.Inspeccionar la pielEliminar la humedad excesiva de la piel

Vigilancia de la piel, conjuntivas, mucosa oral y vías aéreas superiores (3590)


NOC ESCALA NIC

8.- Deterioro de la integridad cutánea

(00046) r/c

*Factores mecánicos (zonas

de presión), *Inmovilización

física, *Herida

quirúrgica, *Presencia de

invasivos (CVC, LA), *Edemas.

1105 Integridad del Acceso de HD

1101 Integridad

Tisular : piel, membranas y

mucosas


Manejo de la nutrición (1100)

Manejo de líquidos (4120)

Vigilancia de la piel (3590)


NOC ESCALA NIC

9.-Desequilibrio Nutricional por defecto (00002)

r/c*Incapacidad para digerir o absorver

los nutrientes debido a factores

biológicos

1004Estado

Nutricional

100401 Ingestión de

nutrientes

100402 Ingestión

alimentaria y de líquidos.

100404 Masa

corporal

1-2-3-4-5

1-2-3-4-5

1-2-3-4-5

Ayuda para ganar peso (1240)Pesar periódicamente al paciente.Controlar el consumo diario de calorías.Proporcionar alimentos con alto valor calórico.Ayudar a alimentar al paciente si procedeApoyo Nutricional1200 Ad. NET1056 Alimentacion Enteral por sonda

GRACIAS…!

PAE EN UN PACIENTE CON IRA - UciPeru.com – Unidad de...

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