PAE de ACV hemorrgico

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCAFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA Aplicado a un paciente del Hospital Regional de Cajamarca Internado en el servicio de Medicina con Diagnstico de DCV hemorrgico.

DOCENTE: Enf. Yeni Iglesias

ALUMNA : Emilia Rojas Delgado.

CURSO : Enfermera VII

CICLO : VIII

Octubre de 2013

INTRODUCCIN

El Proceso de Atencin de Enfermera es un mtodo sistemtico y racional de planear y proporcionar cuidados de enfermera, ayuda a identificar los diferentes problemas de salud de la persona, familia y comunidad para establecer un plan de accin y brindar los cuidados destinados a prevenir, promover y conservar la salud .En la actualidad La tecnologa y los avances cientficos mejoraran el tratamiento de muchas enfermedades y accidentes, pero a su vez nos encontraremos a personas con limitaciones o minusvalas ms o menos graves, y que requieren una atencin determinada.

El presente trabajo se ha realizado en el marco del curso de Enfermera VII en un paciente del hospital regional de Cajamarca utilizando los dominios de la NANDA para valorar planificar y brindar los cuidados destinados al auto cuidado y mejora del paciente.

DCV hemorrgico: ACV hemorrgicoTambin se denominan hemorragia cerebral o apopleja y se deben a la ruptura de un vaso sanguneo enceflico debido a un pico hipertensivo o a un aneurisma congnito. Pueden clasificarse en intraparenquimatosos y hemorragia subaracnoidea.La hemorragia conduce al ACV por dos mecanismos. Por una parte, priva de riego al rea cerebral dependiente de esa arteria, pero por otra parte la sangre extravasada ejerce compresin sobre las estructuras cerebrales, incluidos otros vasos sanguneos, lo que aumenta el rea afectada. Ulteriormente, debido a las diferencias de presin osmtica, el hematoma producido atrae lquido plasmtico con lo que aumenta nuevamente el efecto compresivo local. Es por este mecanismo por lo que la valoracin de la gravedad y el pronstico mdico de una hemorragia cerebral se demora 24 a 48 horas hasta la total definicin el rea afectada. Las causas ms frecuentes de hemorragia cerebral son la hipertensin arterial y los aneurismas cerebrales.Cuadro clnicoLos sntomas de un accidente cerebrovascular son muy variados en funcin del rea cerebral afectada. Desde sntomas puramente sensoriales a los puramente motores, pasando por los sntomas sensitivomotores. Los ms frecuentemente diagnosticados son los siguientes:* Prdida de fuerza en un brazo o una pierna, o parlisis en la cara (hemiparesia/hemipleja).* Dificultad para expresarse, entender lo que se le dice o lenguaje ininteligible (afasia).* Dificultad al caminar, prdida de equilibrio o de coordinacin.* Mareos, dolor de cabeza brusco, intenso e inusual, casi siempre acompaado de otros sntomas.* Prdida de la visin en uno o ambos ojos.* Adems de las manifestaciones fsicas, hasta un 50% de las personas que sobreviven a su ataque cerebral sufren depresin durante los primeros aos. A pesar de esto, en la mayora de los casos se omite el diagnstico, lo que repercute negativamente en el paciente.No obstante, numerosos cuadros de ACV de baja intensidad y duracin pasan inadvertidos por lo anodino de la sintomatologa: parestesias, debilidad de un grupo muscular poco especfico (su actividad es suplida por otros grupos musculares), episodios amnsicos breves, pequea desorientacin, etc. No sera muy descabellado decir que son estos sntomas menores los ms frecuentes, teniendo una gran importancia, porque ponen sobreaviso de la patologa subyacente de una forma precoz.RehabilitacinSe requiere de un programa de rehabilitacin interdisciplinaria que provea una asistencia integrada para las personas que han sobrevivido a un ataque cerebral. Que atienda tanto los aspectos motores como los relacionados con el habla, los trastornos visuales, las actividades de la vida diaria y las secuelas incapacitantes como la espasticidad, para que el sobreviviente del ACV puedan alcanzar un grado de independencia suficiente como para retomar, al menos parcialmente, sus actividades habituales. Otro grupo que se ve afectado luego de un ACV son los familiares y amigos de la persona quienes requieren de orientacin sobre la mejor manera de acompaar a la persona que se est recuperando de su ataque cerebral.Prevencin* Lo fundamental es controlar los factores de riesgo asociados; fundamentalmente, son la tensin arterial, el colesterol y la diabetes.* Evitar tabaco y alcohol.

* Hacer vida sana: ejercicio fsico, dieta saludable rica en verduras, frutas y grasas poli-insaturadas (EPA, DPA, DHA), con poca sal y evitando elevadas cantidades de grasas saturadas y azcares (harinas).* Seguir las recomendaciones del mdico de cabecera, quien tiene acceso a la informacin pertinente relacionada con la salud de cada individuo.* Evitar el sobrepeso.* Evitar deportes de contacto o sobreesfuerzos. Hemiparesia Derecha: Neumonia Aspirativa:

CAPITULO I

VALORACIN

IDENTIFICACION DE LA SITUACION PROBLEMTICAEl Seor R.R. S de 65 aos de edad, natural de Cajamarca es ingresado el 16 de agosto de 2013 por emergencia por presentar perdida de la conciencia , segn historia de ingreso familiares manifiestan que ya que fue encontrado en su hogar tirado en el piso con movimientos convulsivos y eliminando secrecin por la boca, por lo que lo trajeron al hospital , fue atendido por el mdico de turno en Emergencia quien determin su internamiento para realizar exmenes pertinentes y brindar tratamiento adecuado, luego de los cuales se diagnostico ACV hemorrgico, al encontrarse estable,es tranferido al servicio de medicina. En la actualidad permanece internado en este servicio en la cama 509 C de cubito dorsal , se comunica con dificultad, debido a hemiparesia derecha con facies de incomodidad , cabello seco, mucosas secas , saburra, SNG para alimentacin y medicamentos, con va salinizada en miembro superior izquierdo, abdomen blando depresible no doloroso , con Sonda vesical permanente conteniendo 100cc orina mbar oscuro en bolsa colectora , usa paal permanente, por perdida de reflejos, paciente trata de comunicarse con gestos y guturalmente y se muestra cuando no es entendido. Datos personalesVive en casa propiaCon esposa e hijosTiene agua, desage, luz elctricaCria perro y gatoEs alcoholico hace 3 meses tomaba todos los dasNo consume tabacoAlimentacin : Fideo, para, arroz, pollo, soya, manzanillaAntecedentes Patolgicos: Niega Niega HTAA, DM, hospitalizaciones, alergias a medicamentos.Ant familiares: Madre muere con cncer de ovario no sabe de que falleci su padre Se niega contacsos con personas enfermas Peso : 80 KgT 36.4F.C. 70 LxP.A 140/90IMC 27EXAMEN FISICOPiel: normotermica, no lesiones, no cianosis , PRESENTA TATUAJES EN AMBOS BRAZOS, b. i. 6-8- CMb.d. 4-6CM.TCSC: moderada cantidadaCabeza: normocefala, no deformaciones buena implantacin capilar.Ojos: pupilas isocoricas fotorreactivas, conjuntiva rosada, cornea transparente.Boca: mucosa seca, sarro y caries dental, saburra.Torax: simtrico, buena ampliacin no tiraje.Pulmon: murmullo vesicular disminuido, roncantes.Corazn: sin alteracin no soplos.Abdomen: globuloso, blando depresible , no dolor.GEnito urinario: PPL (-)RRU (-)No globo sonda permeable.Sitema neurolgico: Babinsky (+)Glasgow AO: 04RV: 04RM: 06=14 pOrientado, afasia expresiva.Pares craneales Motor: HEmiparesia derecha. Equilibrio y coordiancin: Reflejos: hiperreflexia de lado derecho.

Exmenes de laboratorio

Signos vitales: PA= 140/60 ml Hg. T= 36.2 FC= 80LX F.R=28Recibe el siguiente tratamiento: Reposo en Cama 45 Dieta licuada por SNG VT 2000 CC en % tomas Ceftriaxona 2g EV c/8h. Enalapril 20mg. SNG c/12h Fenitoina 100mg SNG c/8h Abocath Salinizado. Aspiracin de secreciones. Amlodipino 5 mg SNG c/24 h

Diagnsticos Mdico:

ACV hemorrgico Hemiparesia Derecha Neumonia Aspirativa

EXAMENES AUXILIARES

18-8-13 ORINAAspecto turbioLeucocitos: 3-2Hematies: 0-1Clulas epiteliales 2-3-

Hemograma: 18-08-13

Glucosa : 124Urea: 24Creatinina: 0.88Htco: 47Hb. 15.7Hematies. 400 000Leucocitos; 22, 200Basofilos =Eosinofilos 2%

Monocitos JuvenilesAbastonadosSegmentados LinfocitosMonocitos

----57814%1%

83%

Sangre 20-08-13Colesterol : 142HDL 24 LDL96Colesterol: 99Bilirrubina: 0.2Fosfatasa alcalina: 302Htco: 43Leucocitos: 13,000Monocitos JuvenilesAbastonadosSegmentados LinfocitosMonocitos

----28313%2%

85%

1.1. Comparando datos con estndares.

FUNCIONES VITALESVALOR REFERENCIALVALOR DEL PACIENTE

Presin arterial120/80 - 120/90 mmHg110/80mmHg

Pulso60 - 80 pul xl80 L X

Respiracin18 - 20 res xl28resp. X

Temperatura axilar36.5C36.5 C

BIOQUIMICA SANGUINEAVALOR NORMALVALOR DEL PACIENTE

Hemoglobina14 - 17 g/dl16.00 g/dl

Hematocrito40-52%54

Creatinina0.7-1.3mg/dl2.00

Urea10-45mg/dl50

1.2. Identificar lagunas e inconsistencias.Pcte. LOTEP

1.3. Determinacin de fuerzas y destrezas.Paciente colabora desde su estado se nota voluntad de mejorar.

1.4. Identificacin de pistas e inferencias.

Hemiparesia: debido a lesin de pares craneales.Regular estado de higiene: Por incapacidad para mover libremente su cuerpo.Hipercapnea: por presencia de secreciones en reas traque bronquiales.

VALORACION POR DOMINIOS Dominio 1: Promocin de la saludPaciente no comprende su enfermedad sin embargo se muestra deseos de cooperar y trata de ayudarse

Dominio 2 Nutricin

En este caso el paciente no puede deglutir los alimentos a causa del derrame hemmoragico que impide la deglucin por dao de los pares craneales por lo que utiliza zonda nasogastrica para su alimentacin.

00103 Deterioro de la deglucin r/c afectacin de pares craneales evidenciado por tos repentina al pasar la saliva.

Dominio 3 EliminacinPaceinte no controla esfnter vesical ni anal por lo cual usa sonda vesical y paal permanente, asi mismo presenta abundante secrecin traqueo bronquial, lo que hace que este alterada la respiracin presentando hipercapnea.

00016 Deterioro de la Eliminacin urinaria r/c alteracin neurolgica. 00014 Incontinencia Fecal r/ c deterioro de la respuesta motora. 00030 Deterioro del intercambio gaseoso r/c presencia de secreciones traqueo bronquiales e inflamacin de tejido alveolar.

Dominio 4 Actividad/reposoRefiere familiar que paciente descansa por la noche, puesto que en el dia permanece despierto e inquieto , su movilidad ha sido afectada por el ACV hemorrgico, tiene hemiparesia derecha, por lo que permanece en cama.

00085 Deterioro de la movilidad fsica r/c disminucin de la fuerza, el tono y la coordinacin musculares. 00109 Dficit de autocuidado: vestido/acicalamiento r/c

Dominio 5 Percepcin/cognicin

PAceinte se nuestra orientado , el proceso de informacin ha sido alterado sobre todo la comunicacin ya que puede articular palabras pero se comunica a travs de gestos,

00051 Deterioro de la comunicacin verbal r/c alteracin de la expresin evidenciado por afasia.

Dominio 6 AutopercepcinNo evaluado

Dominio 7 Rol/relacionesEsposa manifiesta que su realcion con la familia no era muy nuena porque su esposo tomaba licor casi todos das y llegaba muy mareado a casa aveces gritaba y causaba malestar.

Dominio 8 SexualidadPaciente vivia con esposa siempre mantuvo una identidad sexual.

Dominio 9 Afrontamiento/tolerancia al estrsPaciente se muestra ansioso, busca comunicarse con gestos, no quiere estrar solo pide que se llame por telfono a la familia reiteradamente, asi mismo muestra cansancio con la presencia de al sonda y nos pide con gestos de retirarla.

00069 Afrontameionto inefectivo r/c Proceso de la enfermedad y estado de postracin

Disreflexia autnoma..

Dominio 10 Principios vitales.Esposa manifiesta que el Seor practicaba valores cuando estaba bien era , trabajador, bueno con sus hijos pero eso lo perdia cuanto beba con frecuencia.

Dominio 11 Seguridad/proteccin

Paciente esta en riesgo de contraer infecciones por procesos invasivos asi mismo puede perder la integridad cutnea si no es atendido de manera adcuada por el personal de salud o familiares.Ausencia de peligro, lesin fsica o trastorno del sistema inmunitario, evitacin de las prdidas y preservacin de la proteccin y seguridad00047 Rioesgo de deterioro dela Integriada cutnea. r/c Postracin y uso permanente de paal.00004 Riesgo de infeccin urinaria r/c uso permanente sonda Foley.

Dominio 12 ConfortPaciente muestra incomodida por su estado de salud pero al ser preguntado por dolor inica con la cabeza que no le duele nada.Dominio 13 Crecimiento/desarrolloCrecimietno no aplica, con respecto al logro de las actividades paciente por su estado no puede

CAPITULO II

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

2.1. DIAGNSTICO

DATOSANLISIS E INTERPRETACINPROBLEMAFACTOR RELACIONADOEVIDENCIASCONCLUSIN DIAGNSTICA

Datos subjetivos: afasia

Datos objetivos:Paciente presenta dificultad para deglutir utiliza sonda nasogastrica. Para alimentacin.Deterioro de la deglucinAfectacin de pares cranealesEvidenciasUso de sonda nasogastrica.Tos que se presenta por momentos al pasar la saliva.

Deterioro de la deglucin r/c afectacin de pares craneales evidenciado por tos repentina.

Datos objetivos:Paciente utiliza sonda vesical permanente.

Deterioro de la Eliminacin urinariaalteracin neurolgica.Uso de sonda foleyDeterioro de la Eliminacin urinaria r/c alteracin neurolgica.

Datos subjetivos:

Datos objetivos: Se observa que paciente no puede controlar esfnter anal por lo que utiliza paal permanente

Incontinencia FecalDeterioro de la respuesta motoraUso de paal permanente Incontinencia Fecal r/ c deterioro de la respuesta motora.

Datos subjetivos: Datos objetivos: Paciente respira con dificultad y tose a la auscultacin se escucha roncantes.

Deterioro del intercambio gaseosoPresencia de secreciones traqueo bronquiales e inflamacin de tejido alveolar.

Hipercapnea: FR: 27 r xDeterioro del intercambio gaseoso r/c presencia de secreciones traqueo bronquiales e inflamacin de tejido alveolar.

Datos subjetivos: Datos objetivos: Se observa que paciente no puede movilizar el lado izquierdo de su cuerpo Deterioro de la movilidad fsica

disminucin de la fuerza, el tono y la coordinacin musculares.Incapacidad de movilizar miembro superior e inferior izquierdo.Deterioro de la movilidad fsica r/c disminucin de la fuerza, el tono y la coordinacin musculares.

Paciente no puede articular palabras con claridad, emite sonidos, y se expresa con gestos.Deterioro de la comunicacin verbal.Alteracin de la expresin .Emite sonidos incomprensibles.Afasia.Deterioro de la comunicacin verbal r/c alteracin de la expresin evidenciado por afasia.

Datos subjetivos: Datos objetivos: Se observa que paciente no puede movilizar el lado izquierdo de su cuerpoRioesgo de deterioro dela Integriada cutnea. r/c Postracin y uso permanente de paal.

Datos subjetivos: Datos objetivos: Se observa que paciente no puede movilizar el lado izquierdo de su cuerpoRiesgo de infeccin urinaria r/c uso permanente sonda Foley.

Datos subjetivos: Datos objetivos: Se observa que paciente no puede movilizar el lado derecho de su cuerpoAfrontameionto inefectivo r/c Proceso de la enfermedad y estado de postracin

I. 2.2. CONCLUSIN DIAGNSTICA SEGN DOMINIOS

DOMINIO 2:

Nutricin Clase: 5 Hidratacin Cdigo: 00026 Diagnstico de Enfermera: Exceso de volumen de lquidos r/c prdida de protenas (Albumina) evidenciado por edema en miembros inferiores.

DOMINIO 4: Actividad / reposo Clase: 4 Cdigo: 00203 Diagnstico de enfermera: Riesgo de formacin trombos sanguneos r/c prdida de antitrombina.

DOMINIO 9:

Afrontamiento y tolerancia al estrs Clase: 2 Cdigo: 00146 Diagnstico de enfermera: Ansiedad r/c dficit de conocimiento acerca su nueva situacin de salud.

DOMINIO 4:

Actividad / reposo Clase: 5 Cdigo: 00108 Diagnstico de enfermera: Dficit de autocuidado: Higiene r/c debilidad musculo esqueltico.

2.3. Priorizacin de diagnsticos

CONCLUSIN DIAGNSTICA

PRIORIZACIN

Deterioro de la deglucin r/c afectacin de pares craneales evidenciado por tos repentina.

2

Deterioro de la Eliminacin urinaria r/c alteracin neurolgica.

4

Incontinencia Fecal r/ c deterioro de la respuesta motora5

Deterioro del intercambio gaseoso r/c presencia de secreciones traqueo bronquiales e inflamacin de tejido alveolar.

1

Deterioro de la movilidad fsica r/c disminucin de la fuerza, el tono y la coordinacin musculares.

3

Deterioro de la comunicacin verbal r/c alteracin de la expresin evidenciado por afasia.

6

Riesgo de infeccin urinaria r/c uso permanente sonda Foley.

o podra ser Riego de Infeccin r/c incontinencia urinaria y fecal asociado a uso de sonda Foley y paal permanente.(englobara el diagnstico 4 y 5)

7

CAPITULO III

PLANIFICACION Y EJECUCION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

PAE de ACV hemorrgicoUNC

Enfermera VIPgina 19III-IV. PLANEAMIENTO / EJECUCINDiagnsticoObjetivoIntervencionesFundamentacin Evaluacin

1.Deterioro del intercambio gaseoso r/c presencia de secreciones traqueo bronquiales e inflamacin de tejido alveolar.

Disminuir dolor en 30 minutos.a)cambio de posicin (antalgica)

b) Brindar comodidad y reposo.c) Administrar medicamento indicado para dolor

d) Colocar sonda rectal a) El cambio de posicin puede proporcionar algn alivio al pacte. Reduciendo la presin y tensin en el rea afectada. (Watson. P.66)

b)Contribuye a la recuperacin de la salud

c) Administrar analgsicos segn |y los componentes emocional y afectivo asociados. La estimulacin de receptores ubicados en las vas del dolor produce analgesia

d) La sonda rectal ayuda a la eliminacin de gases. Paciente refiere mejora

2. Deterioro de la deglucin r/c afectacin de pares craneales evidenciado por tos repentina.

Paciente mejorar su ventilacin durante el turno.a) Controlar la respiracin.

b) incentivar y ensear al paciente a movilizarse en la cama.c) Posicin semi fowler. a) Los signos vitales son estables y nos ayudan a conocer el estado de la paciente.b) El movimiento favorece la ventilacin y perfusin de los gases.

c) Esta posicin ayuda a una mejor expansin del, trax.Paciente ventilando normalmente.

DiagnsticoObjetivoIntervencionesBase cientficaEvaluacin

3. Deterioro de la movilidad fsica r/c disminucin de la fuerza, el tono y la coordinacin musculares.

No presentara infeccin durante su estancia hospitalaria.a) Controlar la Temperatura.

b) Valorar la herida quirrgica.

c) Cambio de apsitos.

d) Administracin de antibiticos indicados. Ciprofloxacino 200mg. Ev c/12 horas

a)En procesos inflamatorios la temperatura suele elevarse por encima de 38C. MedlinePlus(http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001982.htm)

b) La valoracin de la herida permite ver si la cicatrizacin es normal o no; si hay presencia de secrecin purulenta, hemtica o maloliente

c) Los apsitos deben permanecer limpios y secos, para evitar maceracin del tejido y presencia de bacterias .d) Un antibitico es una sustancia qumica que acta sobre las BACTERIAS matndolas o bien impidiendo su crecimiento en nuestro organismo. Por eso, slo cura las infecciones BACTERIANAS.(http://www.xolda.com/boticario/derecha/antiba.htm)No present infeccin al momento del alta.

4. Deterioro de la Eliminacin urinaria r/c alteracin neurolgica.

Mejorar su estado de higiene al cabo de 30 minutos a) Realizar higiene matutina poniendo nfasis en la

b) higiene bucal.

b)higiene genitala) El agua humedece los tejidos muertos y ayuda su remocin con facilidad, el jabn arrastra las bacterias de la piel.

b) El agua y jabn arrastran los microorganismos evitando su ingreso al tracto urinario .(Sep enf. II)

Paciente en buen estado de higiene.

5. Incontinencia Fecal r/ c deterioro de la respuesta motoraDisminuir ansiedad durante la hospitaliza-cina) Apoyo emocional.

b) Informarle sobre los procedimientos a) El contacto del hombre con los dems hombres es necesario para el bienestar.( Du gas p. 17) .

b) Es un derecho del paciente conocer y autorizar los procedimientos necesarios para su recuperacin.Paciente disminuyo ansiedad, refiere estar ms tranquilo, esperando su recuperacin.

Deterioro de la comunicacin verbal r/c alteracin de la expresin evidenciado por afasiac)

V . EVALUACIN Las intervenciones se realizaron segn la priorizacin de los diagnsticos y el orden requerido para cada una de las intervenciones.

Se procur establecer una relacin amical y de confianza con el paciente. Esto permiti una comunicacin ms fluida que favorecera la realizacin de las intervenciones planeadas.

El paciente fue informado de los procedimientos y se mostr colaborador se logr los objetivos deseados.

REFERENCIAS

Mosby: tratado de enfermera, tercera edicin, harcount. Brace de Espaa. S.A.

Dugas: tratado de enfermera prctica- 4ta edicin revisada.

BRUNNER Y SUDDARTH. Enfermera medicoquirrgica. Decima Edicin . Editorial Mc Graw Hill. Mxico DF, 2004.

Diagnsticos de enfermera: definiciones y clasificaciones. NANDA 2009-2011. http://www.buenastareas.com/ensayos/Acv-Hemorragico/2591295.html consultado el 9- 10 -13

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERAPaciente masculino de 71 aos de edad, natural de Chota, con antecedente de EPOC quien es ingresado a la unidad clnica de medicina por presentar disnea de cuatro (4) das de evolucin acompaada de tos productiva blanquecina

VALORACIONA la valoracin del profesional de enfermera, se observa al paciente con dificultad respiratoria; con cuadro clnico de cuatro aos de evolucin posterior a cuadro de EPOC evidenciado con disnea progresiva 4/5 asociado con un principio de tos productiva y actualmente con expectoracin blanquecina Refiere ingerir bebidas alcohlicas y mucho caf, haber fumado ms de 2 paquetes diario por aos hasta hace 5 aosPeso: 89kg Talla: 1.75 cmSIGNOS VITALESP. arterial: 130/80Arterial: 130/80 F. Cardiaca: 120 por minuto

F. respiratoria: 36 por minuto Temperatura: 36.5 grados

Saturacin de oxigeno: 75 %DATOS OBJETIVOS:Paciente orientado, afebril, descompensado, un poco descuidado en cuanto a apariencia fsica, piel poco hidratada, labios resecos, usa prtesis y lentes, edema en miembros inferiores, frecuencia respiratorias aumentadas.

DATOS SUBJETIVOS:Familiar refiere que no duerme porque tose mucho en la noche, que no deja de ingerir bebidas alcohlicas los fines de semana a pesar de tener tos.Paciente refiere agotamiento, no tener fuerzas para caminar, sentirse preocupado por la hinchazn en las piernas,

ANTECEDENTES PERSONALES:

Alergia. Al polvo y jabn.Refiere EPOC diagnosticada en el ao 2008 con tratamiento mdico ventide inhalado, berudual inhalado de por vidaQUIRURGICO: NiegaNiega aumento o prdida de peso

ANTECFEDENTES FAMILIARES

PADRES: Fallecidos HERMANO: Hipertensin arterial

ABUELA MATERNA: Diabtica ABUELA PATERNA: Asmtica

EXAMEN FSICO

PATRONES FUNCIONALES

1. PATRN DE PERCEPCIN Y MANEJO DE LA SALUD: El paciente refiere no tener nimos para afeitarse.

2. PATRN DE NUTRICIN Y METABOLISMO: Se alimenta 3 veces al da, consume poca sal, ingiere bebidas alcohlicas y caf dentadura incompleta,.

3. PATRN DE ELIMINACIN: No tiene problemas para evacuar, orina poco.

4. PATRN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO: Refiere cansancio al caminar

5. PATRN DE SUEO Y DESCANSO:

Refiere no poder dormir porque la tos lo despierta a cada rato

6. PATRN DE PERCEPCIN SENSORIAL, CONOCIMIENTO Y COMUNICACIN:

Refiere tener poco conocimiento de la enfermedad actual. Refiere usar lentes

7. PATRN DE ROL E INTERRELACIN:

Su grupo familiar est compuesto por 8 personas, se interrelacionan bien, su esposa lo ayuda cuando se cansa al caminar.

8. PATRN DE SEXUALIDAD Y REPRODUCCIN:

Refiere no tener relaciones desde hace 1 ao.

9. PATRN DE TOLERANCIA AL ESTRES:

Refiere no estar estresada sino asustado porque cree que va a morir 10. PATRN DE AUTOESTIMA:

Refiere sentir que es una carga para la familia.

11. PATRN DE CREENCIAS Y VALORES:

Es catlico, y va con poca frecuencia a la iglesia.diagnstico de enfermera

II. DIAGNOSTICO DE ENFERMARIAORGANIZACIN DE DATOS POR DOMINIOS1. PROMOCIN DE LA SALUDLa seora Encarnacin se encuentra asegurada en el centro de Salud Otuzco, y acude cuando tiene problemas de salud y para colocar las vacunas de su pequea hija, asegura no presentar problemas de salud graves ni muy seguidos, pero su nia tiene incidencia de diarreas y gripe.

1. NUTRICIN Consumen alimentos sanos, pero no combinan de acuerdo a las necesidades y consumen alimentos de origen animal una o dos veces a la semana. La seora Encarnacin est dando de lactar a su pequea hija y no se alimenta adecuadamente. La nia Noemi presenta caries porque le gustan mucho los dulces y la comida chatarra, no le gustan las verduras. La nia Ariana se encuentra en un estado nutricional inadecuado.

1. ELIMINACIN Todos los miembros de la familia manifiestan evacuar normalmente sin ningn tipo de problemas (ni estreimiento, ni diarreas).A excepcin de Ariana que sufre de constantes diarreas. La letrina con la que cuentan est en regular estado de higiene.

1. ACTIVIDAD/ REPOSOTodos los miembros de la familia aseguran tener un buen descanso sin problemas de conciliacin de sueo.

1. PERCEPCIN / COGNICINLOTEP

1. ROL/ RELACIONESLos miembros de la familia tienen una buena relacin. La seora Encarnacin y el sr. Manuel mantienen buena comunicacin para resolver sus problemas familiares, el seor Manuel se encarga de la mantencin de la casa y la seora Encarnacin se encarga de su casa y del cuidado de sus nias.

1. SEXUALIDADNo tienen problemas en su sexualidad, desarrollndola con normalidad.

1. PRINCIPIOS VITALESSu religin es Catlica, aunque no asisten a misa muy seguido.

1. SEGURIDAD / PROTECCINLa seora Encarnacin y su hija Ariana consumen verduras y frutas, consumen agua hervida algunas veces y lleva a sus controles a su nia para sus vacunas.

1. CONFORTAseguran tener una buena relacin pero preferiran independizarse de su suegra ya que comparten la casa.

1. CRECIMIENTO Y DESARROLLOLa nia Ariana esta deficiente en su crecimiento al igual que su hermana Noem que est en un estado de bajo peso.

1. PROCEDIMIENTO DE DATOS: INDICADORES

0. DE ESTRUCTURALa familia est compuesta por 5 miembros los cuales cumplen roles segn su edad.

0. DE DINMICA FAMILIAREs una familia conformada por madre, padre y dos hijos, adems de la suegra. La seora Encarnacin se dedica a su casa y el seor Manuel trabaja, la nia Noem se dedica a estudiar y la Sra. Mara cuida a sus animales.

DE SALUD FAMILIARLa seora Encarnacin se encuentra con sobrepeso, la nia Noem se encuentra con dficit nutricional, al igual que Ariana; el seor Manuel tiene dolores a nivel de columna.

0. DE PRCTICAS DE SALUDLa familia acude al Hospital de Cajamarca cuando tienen problemas de salud graves sino acuden al centro de Salud de Otuzco, y la seora Encarnacin lleva a la nia para sus controles y vacunas.

1. ANALISIS E INTERPRETACIN DE DATOS:

Sobrepeso de la seora Encarnacin relacionado con una inadecuada alimentacin. Riesgo de desnutricin de la nia Ariana, debido a que se niega a consumir alimentos saludables. La letrina del hogar se encuentra en mal estado de higiene. La familia est rodeada constantemente de animales que son criados a las afueras de la vivienda.

III. DIAGNOSTICO Sobrepeso r/c desconocimiento de una buena alimentacin Riesgo potencial de deficiencia en el desarrollo psicomotor r/c desconocimiento de la madre. Riesgo de desnutricin r/c constancia de diarreas asociado a inadecuadas prcticas de higiene en alimentos y de la nia. Riesgo de desnutricin r/c dficit en el conocimiento sobre una adecuada alimentacin. Riesgo de enfermedades parasitarias en la familia r/c mal aseo de letrina y escaso lavado de manos despus del contacto con los animales

planificacinDIAGNSTICOOBJETIVVOINTERVENCIONESEVALUACIN

Dificultad respiratoria r/c proceso inflamatorio pulmonar, manifestado con disnea

El paciente durante el turno podr respirar con mayor facilidad1. Ayudar al paciente colocarse en posicin que alivia la disnea(posicin fowler o semifowler)1. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones1. Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareo o ronquidos.1. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente1. Anotar aparicin, caractersticas y duracin de la tos1. Observar si hay fatiga diafragmtica1. Ejercicios respiratorios1. Oxigenoterapia 1. Nebulizaciones1. Administracin de medicamento prescrito (intravenosos, aerosoles, oral, subcutnea)Paciente respira con mayor facilidad

Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno

Paciente al finalizar el turno podr realizar actividades bsicas 1. Determinar las limitaciones fsicas del paciente1. Favorecer la expresin verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.1. Observar al paciente por si aparecen indicios de excesos de fatiga fsica y emocional.1. Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinmicas y frecuencia respiratoria)1. Favorecer el reposo (aumentar el nmero de periodos de descanso)1. Ayudar en las actividades fsicas normales (deambulacin, traslados, giros y cuidados personales).1. Favorecer la actividad fsica(deambulacin o realizacin de actividades de la vida diaria, coherente con los recursos energticos del paciente)1. Ayudar al paciente con su autocuidado (higiene, alimentacin)

Paciente realiz actividades bsicas de autocuidado

Deterioro del patrn de eliminacin r/c retencin de lquidos corporales, manifestado con edemas en miembros inferiores Paciente disminuir progresivamente el edema en miembros inferiores1. Administrar medicamentos prescritos(diurticos)1. Si es necesario colocar sonda vesical1. Vendaje en miembros inferiores1. Actividad fsica a toleranciaPaciente disminuyo el edema en miembros inferiores

Deterioro del patrn del sueo r/c proceso inflamatorio pulmonar, manifestado con tos continua nocturna.Paciente lograr dormir durante la noche1. Crear un ambiente adecuado para el paciente (luz, ruido, temperatura, colchn, cama)1. Fomento del sueo1. Administracin de medicamentos 1. OxigenoterapiaPaciente descansa en tiempos ms prolongados durante la noche

Riesgo de estreimiento r/c actividad fsica insuficientePaciente no se estreir durante su hospitalizacin1. Vigilar la aparicin de signos y sntomas de estreimiento1. Fomentar el aumento de la ingesta de lquidos, a menos que este contraindicado1. Dieta rica en fibra1. Instruir al paciente sobre relacin entre dieta, ejercicio e ingesta de lquidos

Paciente no se estrio durante dos das consecutivos

Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos Evitar infeccin en el paciente por descuido del personal durante su hospitalizacin1. Cambiar sistemas, vendajes y tapones, de acuerdo con el protocolo del centro1. Mantener vendaje oclusivo1. Observar si hay signos y sntomas asociados con infeccin local o sistmica (rojez, tumefaccin, sensibilidad, fiebre, malestar)1. Mantener medidas de bioseguridad 1. Lavarse las manos antes y despus de cualquier procedimientoPaciente no muestra signos ni sntomas de infeccin

Ansiedad r/c cambio en el estado de saludDisminuir la ansiedad en el paciente durante su estada en el Hospital1. Presentarse a s mismo para crear un ambiente de confianza1. Disponer una intimidad adecuada para el paciente1. Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se ha de experimentar durante el procedimiento1. Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico1. Escuchar con atencin1. Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos1. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. Informar

Paciente ms tranquilo, manifiesta sentirse ms sereno

bibliogrfia e infografa1. Diagnsticos enfermeros de la Nanda. Definiciones y clasificacin. 1999-2000.Harcourt1. http://www.agefec.org/Almacen/Manuales%20y%20guias/Plan%20cuidados%20epoc.pdf1. http://nursingservices.com.co/index.php?action=view&module=paemodule&planid=461. http://www.ocenf.es/ciudadreal/03_formacion/oposicion/materiales/TEMA_38.pdfhttp://www.buenastar