Paciente diabético sometido a angioplastia primaria.Desde la urgencia al alta hospitalaria

Dr. José Luis FerreiroCASO CLÍNICO

Varón de 76 añosFactores de riesgo CV: exfumador, IMC 26 kg/m2, HTA, DM tipo II (>10 años evolución), DL ü Control FRCV: HbA1c 7,2 %; colesterol total 160 mg/dl, LDL 75 mg/dl,

HDL 50 mg/dlTratamiento: ü Enalapril 10 mg, atorvastatina 40 mgü Metformina 850 mg 1-1-1, repaglinida 2 mg 1-1-1,

insulina glargina 20 unidadesSin complicaciones micro o macroangiopáticas de DMSin otros antecedentes de interésAsintomático desde el punto de vista cardiológico hasta ingreso actual

CASO CLÍNICO: antecedentes

CASO CLÍNICO: enfermedad actual

10:00 h. Dolor centrotorácico de intensidad moderada al caminar

+ vegetatismo leve

12:00 h. Tras 2 horas de dolor, acude al Centro de Atención Primaria

12:10 h. PCM

ü ECG: IAM anterolateral extenso

12:20 h. Aviso a SEM para traslado con intención de ICP primaria

ü Tratamiento antitrombótico inicial: AAS 250 mg, clopidogrel 300 mg,

HNF 1 mg/kg

13:00 h. Llegada a sala HCA para coronariografía emergente

CASO CLÍNICO: ECG PCM

IAM anterolateral

CASO CLÍNICO: ICP primaria

Lesión severa en CF (desarrollada) media (Medina 0-1-0)

CASO CLÍNICO: ICP primaria

Oclusión trombótica aguda DA media: Implante AES 3*31¿Revascularizar CF en el mismo procedimiento?

¿Tratamiento antiagregante?

PCI multivaso en pacientes con STEMI: ensayosPRAMI

(n=465)CvLPRIT(n=296)

DANAMI3-PRIMULTI(n=627)

COMPARE-ACUTE(n=885)

Centers 5 ? 2 24

Patients per center per year 19 ? 105 ~9

Lesion criteria > 50% DS > 70% DS or > 50% DS in 2 views

> 50% DS and FFR <0.80 or > 90% DS

≥ 50% DS and FFR ≤0.80

Strategy for non-IRA lesions Immediate

Immediate or staged within index

admission

Staged within index admission

Immediate or staged during

index admission (3 days)

Primaryendpoint

D/MI/refractoryischaemia D/MI/HF/IDR D/MI/IDR

D/MI/revasc/cerebrovasc

event

Result23% vs. 9%(65% red.

effect)

21% vs 10%(55% red. effect)

22% vs 13%(44% red. effect)

21% vs. 8%(65% red. effect)

Early Benefit Yes Yes Safe to postpone Yes

Effect on “hard endpoints” Yes No No No

Smits PC et al. N Engl J Med. 2017;Engstrøm T et al. Lancet. 2015Gershlick AH et al. J Am Coll Cardiol. 2015Wald DS et al. N Engl J Med. 2013

Estudio DANAMI-3 PRIMULTI

Engstrøm T et al. Lancet. 2015;386:665-71

All-cause mortality, reinfarction, ischemia-driven (subj or obj) revascularisation

All-cause death, recurrent MI, recurrent revascularization and cerebrovascular event at 12 months

Estudio Compare-Acute

Smits PC et al. N Engl J Med. 2017;376:1234-44

Components of primary outcome

Clopidogrel: PCI primaria

Ferreiro JL et al. Thromb Haemost. 2013;110:110-7

Influencia de la DM sobre el efecto de clopidogrel

Angiolillo DJ et al. Diabetes. 2005;54:2430-5. Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:298-304.

James S et al. Eur Heart J. 2010;31:3006-16Wiviott SD et al. Circulation 2008;118:1626-36

Antagonistas P2Y12 y DM

TRITON TIMI-38: DM subgroup PLATO: DM subgroup

CASO CLÍNICO: ECG 90’ tras ICP

Cambio a ticagrelor (dosis de carga 180 mg)

Evolución favorable en UCC, sin angor ni signos IC

Analítica sin alteraciones relevantes:

ü Hb 12 g/dl

ü FG 90 ml/min (importante control de función renal en DM

con metformina tras contraste…)

ü LDL 80 mg/dl, HDL 48 mg/dl

ü HbA1c 7,3 %, glucemias pre y posprandiales correctas en UCC

CASO CLÍNICO: evolución

Guías ESC:manejo de la hiperglucemia

Ibanez B et al. Eur Heart J. 2018;39:119-77

Cambio a ticagrelor (dosis de carga 180 mg)

Evolución favorable en UCC, sin angor ni signos de IC

Analítica sin alteraciones relevantes:

ü Hb 12 g/dl

ü FG 90 ml/min (importante control de función renal en DM con metformina tras contraste…)

ü LDL 80 mg/dl, HDL 48 mg/dl

ü HbA1c 7,3 %, glucemias pre y posprandiales correctas en UCC

ETT: VI no dilatado con hipertrofia ligera (13/12); FEVI 45% a expensas hipoquinesia severa anterior (segmentos medio y apical); IM ligera

Se decide revascularización de lesión en CF media en 2º tiempo antes del alta (3 días tras la angioplastia primaria)

CASO CLÍNICO: evolución

Revascularización completa en pacientes con DM

Head SJ et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2012;41:535-41 Jiménez-Navarro MF et al. Heart. 2015;101:1233-9

n=5,350

CASO CLÍNICO: ICP 2º tiempo

Oclusión trombótica aguda DA mediaImplante SES (específico bifurcación) 3,5-3*23

Evolución correcta, sin angor ni signos IC

Tratamiento:

ü AAS 100 mg, ticagrelor 90 mg/12h, bisoprolol 5 mg, enalapril 10 mg, atorvastatina 80 mg, omeprazol 20 mg

ü Metformina 850 mg 1-1-1, repaglinida 2 mg 1-1-1, insulina glargina 24 unidades

Alta al 5º día de ingreso

Citación en CC.EE. para seguimiento:

ü Valorar si obtendría beneficio de iniciar inhibidor SGLT2ü Control perfil lipídicoü Participación en programa de rehabilitación cardiacaü Duración DAP (estándar 1 año):

score DAPT 0, score PRECISE-DAPT 16

CASO CLÍNICO: evolución