Paciente diabético asintomático con agregación de … · CASO CLÍNICO . Descripción del Caso...
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Paciente diabético asintomático con agregación de FRCV y lesión orgánica
subclínica
Dr. Iñaki Lekuona Sº Cardiología HGU
Osakidetza
CASO CLÍNICO
Descripción del Caso
Visita 1
Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 años, asintomático desde el punto de vista CV, que acude a la consulta para control y descartar isquemia
Antecedentes personales:
• Fumador de 20 cigarrillos/día desde hace 15 años,
• HTA de 13 años de evolución a tratamiento con enalapril 20 mg/día.
• DM 2 en tratamiento con metformina 850 mg/día
• Hiperuricemia a tratamiento con Alopurinol 300 mg/día.
• Dislipemia en tratamiento dietético.
No antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, ni dislipemia.
Exploración y pruebas complementarias
• Peso: 90 Kg; Talla: 1,70 m; IMC: 31,1; PC: 109 cm.
• PA: (media de 2 tomas) 160/92 , EKG, Fondo de ojo y Resto exploración física normal
• Ácido Úrico: 7,9; Glucosa basal: 147 mg/dl. HbA1c: 7,8%
• CT: 272 mg/dl; cHDL: 48 mg/dl; TG: 283 mg/dl; cLDL: 168 mg/dl; Colesterol no-HDL: 224 mg/dl
• cLDL basal (analíticas previas): 165 mg/dl
• TSH normal; Ligera elevación de transaminasas Orina: Proteinuria (-); Microalbuminuria: 289. FG estimado(MDRD)>60 ml/min
Juicio Clínico
• Diabetes tipo 2
• Obesidad
• HTA
• Dislipemia mixta
• Hiperuricemia
• Tabaquismo
• Microalbuminuria
¿DESCARTAR ISQUEMIA?
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DM2 Y ENFERMEDAD CORONARIA
IAM
ISQUEMIA asintomática
Angina post IAM
Insuficiencia Cardiaca
Angina atípica
IAM silente
Isquemia silente ECG y PRUEBAS
ENFERMEDAD CORONARIA antes que DM
DM se diagnostica con el IAM
Muerte súbita
Muerte súbita
Neuropatía autonómica QT prolongado Isquemia silente Insuficiencia cardiaca
22-40%
DISNEA
ENFERMEDAD CV y DM2
Diagnóstico Principal DM±ECV
Diagnóstico Principal ECV± DM
ECV desconocida ECG
Ecocardiograma Test Ejercicio
Holter
ECV conocida ECG Ecocardiograma Test Ejercicio Holter Si + Consulta Cardiología
DM desconocida HbA1c, Glucemia ayunas
SOG si se necesita Lipidograma
Si IAM/SCA control glicémico
DM conocida Despistaje microangiopatía Si control pobre Consulta Diabetes
Normal Seguimiento
Anormal Consulta Cardiología Tratamiento isquemia Test invasivo ó no invasivo
Normal Seguimiento
DM nuevo Dg ó IGT Consulta diabetes
* Debe INDIVIDUALIZARSE European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht108
*
CAMBIOS TERAPEUTICOS DEL ESTILO DE VIDA
CAMBIOS ESTILO DE VIDA
TABACO
DIETA
PESO
ACTIVIDAD FÍSCA
CASO CLÍNICO: TABACO, OBESIDAD, SEDENTARISMO
Modificación del estilo de vida (dieta, ejercicio y abandono hábito tabáquico)
Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes The Look AHEAD Research Group • 5145 overweight or obese patients with type 2 diabetes • Randomization: – intensive lifestyle intervention – diabetes support and education (control) • Outcome: MACE – CV death, AMI, stroke, angina + hospitalization • Follow up: 13.5 years (stop 9-6 years)
Look-AHEAD: Intervención intensiva estilos de vida en DM2
N Engl J Med 2013;369:145-54
The Look-AHEAD:EFECTOS CARDIOVASCULARES
N Engl J Med 2013;369:145-54
The Look-AHEAD:EFECTOS CARDIOVASCULARES
N Engl J Med 2013;369:145-54
CONTROL DE LA DIABETES
Guías de Prevención CV ESC/EAS 2012
Nivel de Riesgo Cardiovascular Objetivo
cLDL Clase
Nivel de Evidencia
Riesgo CV Muy alto Enfermedad CV establecida
Diabetes tipo 1 y LOD Diabetes tipo 2 más FRCV y/o Lesión órgano diana Enfermedad renal crónica (FG < 30ml/min/1,73m2)
Score >10%
< 70 mg/dl o ≥ 50%
I A
Riesgo CV alto Factores simples de riesgo marcadamente elevados
como dislipemia familiar o hipertensión grave. Diabetes tipo 1 y/o Tipo 2 sin FRCV ni LOD.
Enfermedad renal crónica (FG < 60ml/min/1,73m2) Score 5-10%
< 100 mg/dl I A
Riesgo CV moderado Score 1-5%
< 115 mg/dl I A
Riesgo CV bajo Score <1%
NA
Perk J et al. Eur Heart J. 2012;1-77
TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO DE LA DM2
3 preguntas a contestar en cada paciente
1.-Individualizar la intensidad del tratamiento ¿Cuánto debo disminuir la HbA1c? ¿Cómo debo ser de riguroso para alcanzar ese objetivo?
2.-Individualizar la estrategia de tratamiento ¿Qué factores hacen que la elección de un fármaco sea mejor que otro? Nivel de disminución de glucosa deseado, Efectos añadidos del fármaco, Efectos secundarios a evitar ó contraindicaciones
3.-Preferencias del paciente, necesidades, valores que deben guiar cualquier decisión médica
Inzucchi SE, Diabetologia 2012;55(6): 1577-1596
FACTORES A TENER EN CUENTA: HIPOGLUCEMIA, FUNCIÓN RENAL, EDAD
INDIVIDUALIZACIÓN DE LA INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO
Inzucchi SE, Diabetologia 2012;55(6): 1577-1596
CASO CLÍNICO
1.-Individualizar la intensidad del tratamiento ¿Cuánto debo disminuir la HbA1c? ¿Cómo debo ser de riguroso para alcanzar ese objetivo?
Ismail-Beiji F, et al. Ann Intern Med 2011;154:554-9
OBJETIVOS INDIVIDUALIZADOS SEGÚN EDAD, DURACIÓN de DM y PRESENCIA DE COMPLICACIONES o COMORBILIDADES
CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA Dieta adecuada, peso adecuado, actividad física reglada, educación sanitaria
METFORMINA
SU* TZD I-DPP-4 A-GLP1 INSULINA
Basal
La selección apropiada se basa en las características específicas de cada paciente
1ª Línea
2ª Línea
*considerar glinidas como alternativa
INDIVIDUALIZAR LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
El orden no significa preferencia
CASO CLÍNICO: HbA1c 7.8
Metformina/Sitagliptina 50/500 /12 horas
I-SGLT2
PRINCIPALES FÁRMACOS ADOs EN MONOTERAPIA
RedGDPS 2014
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
HIPOGLUCEMIA
Insulina
Sulfonilureas
Glinidas(menos que SU)
Interacciones fármaco-fármaco
Metformina
Inhibidores α-glucosidasa
TZD
I-DPP-4
A-GLP-1
I-SGLT2
AFECTACIÓN RENAL EN LA DIABETES:
MICROALBUMINURIA
Fases de la nefropatía diabética
Fase I: Cambios hemodinámicos: FPR y TFG Hipertrofia renal y glomerular Selectividad de permeabilidad Fase II: Afectación renal precoz: Mesangio 1.5 -5 años 50% Oclusión de capilares glomerulares Descenso relativo de la TFG Fase III: Fase inicial de la nefropatía: MAU 5 -15 años 40% Riesgo de muerte Fase IV: Fase de nefropatía franca: Proteinuria > 300 mg/24 h 10-20 años 30% GFR Fase V: Nefropatía terminal: GFR< 15 ml/min > 20 años 20%
CASO CLÍNICO MAU 289
EVOLUCIÓN TEMPORAL DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA
DeFronzo, en Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, ADA, Alexandria, VA, 1998
HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÍA EN DM2
AFECTACIÓN RENAL EN PACIENTES CON DM2
En torno al 40% con DM2 muestran ERC,
4º National Health and Nutrition Survey 1999-2004 1462 p >20 años DM2
Koro CE et al Clin Ther 2009;31(11):2608-2617
INCRETINMIMÉTICOS
Filtrado Glomerular ml/min/1.73 m2
N Engl J Med 2003;348:383-93
STENO-2
STENO 2: TRATAMIENTO INTEGRAL FRCV 160 pacientes DM2 + microalbuminuria
N Engl J Med 2003;348:383-93
Steno-2: Efecto sobre eventos CV (o cirugía EAP)
STENO 2: EFECTO SOBRE EVENTOS CV ó CIRUGÍA EAP
N Engl J Med 2003;348:383-93
STENO 2: EXTENSIÓN DEL ESTUDIO
N Engl J Med 2008;358:580-91
EVENTOS CV MORTALIDAD
N Engl J Med 2008;358:580-91
STENO 2: EXTENSIÓN DEL ESTUDIO
Shi L. et al. Diabetes Care 2013;36:3297-3304
BENEFICIO CLÍNICO DE ALCANZAR EL DOBLE OBJETIVO EN DM
Glucemia Hipertensión
STENO-2:DIFERENTE APORTACIÓN DEL ABORDAJE DE LOS DIFERENTES FRCV EN EL BENEFICIO OBTENIDO CON EL ABORDAJE INTENSIVO
Turner RC, et al. BMJ. 1998; 316:823-8. Gaede P and Pedersen O. Diabetes 2004;53 (Suppl.3):S39-S47
Dislipemia Dieta y
ejercicio Físico
HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO CONTROLADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Objetivos PA < 140/80-85 mmHg (<130 mmHg ERC) Medios Cambios estilo vida PA>120/80 mmHg Fármacos PA > 140 mm Hg
GUÍA EUROPEA DIABETES
EHJ2013
CASO CLÍNICO: PA 160/92 mmHg, tratado con Enalapril 20 mg /día
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427
DISLIPEMIA
• Magnitud: alta prevalencia
• Trascendencia:
• FRCV mayor • Infradiagnosticada • Infratratada • Infracontrolada
• Impacto: implicado en la génesis de la aterosclerosis,
base etiopatogénica de la ECV, primera causa de mortalidad en España.
IMPORTANCIA DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA
Banegas JR, González E, Gutierrez JA. Clin Invest Arterioscl Hot topics. 2009; 2(1):6-15
HIPERCOLESTEROLEMIA EN ESPAÑA
Prevalencia Hipercolesterolemia
Prevalencia Estimación poblacional*
Hipercolesterolemia
CT ≥ 250 mg/dl 20-25 7.800.000-9.650.000
CT ≥ 200 mg/dl 50-60 19.500.000-23.400.000
HCT conocida 50 9.750.000-11.700.000
HCT desconocida 50 9.750.000-11.700.000
*Estandarizada (edad, sexo, zona muestreo) a población española (INE 2013)
El 50% permanece sin diagnosticar y sin tratar con un alto grado de
desconocimiento por parte de la población
Martín Y, Díaz A. Estimación de la hipercolesterolemia en España 2014. In Press
ESTUDIO GRADO DE CONTROL CORRECTO
HISPALIPID
(2006)
PREV 2ª ALTO RIESGO 15%
PREV 1ª >1 FRCV 29%
PREV 1ª <2FRCV 58% GLOBAL 33%
LIPICAP
(2006)
OBJET LDL <160 57%
OBJET LDL <130 26%
OBJET LDL <100 16% GLOBAL 32%
PRINCEPS
(2005)
ECV cLDL<100 29%
DM cLDL <100 24%
ECV+DM cLDL<70 8,5% GLOBAL 20%
CIFARC
(2005)
50,3% EN PACIENTES DE ALTO-MUY ALTO RIESGO
PREVENCAT
(2005)
Control GLOBAL: 40%
DISYS-SPAIN
(2009)
RIESGO ALTO
LDL 41%
HDL 65%
TG 59%
COL NO HDL 40%
EURIKA-SPAIN
(2011)
PREVENCION PRMARIA
Solo el 31% alcanzaba el objetivo conjunto de CT y cLDL <190 y <115 mg/dl.
El 32,8% el objetivo único de CT <190mg/dl.
Grado de control de Hipercolesterolemia
Inercia terapéutica según edad del paciente y experiencia del médico
Lázaro P, et al. Rev Esp Cardiol 2010;63:1428-3
Pacientes coronarios y diabéticos de la consulta de 155 cardiólogos.
60
50
40
30
20
10
0
Inerc
ia t
era
péu
tica (
%)
Años de experiencia del médico
43,3 42,9
46,3
38,7 40,8
45,4
27
43,8
50,5
< 10 > 10 < 20 > 20
p = NS p = NS p < 0,01
Edad < 55 años
Edad > 55 y < 75 años
Edad > 75 años
López-Simarro F et al. Med Clin (Barc). 2012;138(9):377–384
Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con DM2 en atención primaria
MORTALIDAD POR C. ISQUÉMICA EN ESPAÑA
Degano el al Rev Esp Cardiol 2013;66(6):472-481
Remanentes postprandiales
LDL pequeña y densa
TG
HDL
DISLIPEMIA DIABÉTICA
DISLIPEMIA DIABÉTICA
Incremento de VLDL
Acumulación de Remanentes (VLDL, IDL - pequeñas y densas)
LDL pequeñas y densas
Apo A anormal en HDL2
TG
LDL - C
Apo B
HDL - C
DISLIPEMIA DIABÉTICA
ESTATINAS ESTATINAS
Mayor LDL-c
NPC1L1(Ezetimiba*)IMPROVE-IT PCSK9 Inhibición*ODYSSEY (Ac monoclonales)** ApoB-100 antisense oligonucleótidos
Objetivo Combinado LDL-c HDL-c
HDL-c
CETP inhibidores Anacetrapib* HPS3-TIMI55 Evacetrapib *ACCELERATE
HDL reconstituido Apo A1 modulación
* Pendiente de ensayos clínicos
**JACC 2013 Vol. 62(16) October 153:1401–8
Mipomersen
Inhb MTTP Lomitapide Inhibidores MTTP Lomitapide
NIACINA-RESINAS-EZETIMIBA
Se recomienda estatinas en pacientes con DM1/DM2 de muy alto riesgo(ECV, FRCV y/o LOD) objetivo LDL-c < 70 mg/dl ó al menos el 50% de reducción
Se recomienda el tratamiento con estatinas en DM2 de alto riesgo(sin otro FRCV ó LOD) con un objetivo de LDL-c< 100 mg/dl
Las estatinas deben ser recomendadas en DM1 con alto riesgo CV independientemente de la concentración basal de LDL-c
El colesterol no-HDL puede ser considerado un objetivo secundario. Objetivo <100 en muy alto riesgo y < 130 en alto riesgo
La intensificación del tratamiento con estatinas debería considerarse antes de la introducción del tratamiento combinado con ezetimiba
No se recomienda la utilización de fármacos que incrementen el HDL-c para prevenir la ECV en DM2
RECOMENDACIONES CLASE NIVEL
European Heart Journal doi:10.1093/ eurheart j/eht108
GUÍAS EUROPEAS DM 2013: RECOMENDACIONES TRATAMIENTO DISLIPIDEMIA
Reducción porcentual del cLDL requerida para
alcanzar los objetivos en función del valor basal
Reiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818
Simvastatina Atorvastarina Pitavastatina Rosuvastatina %↓ LDL-C
10 mg 30%
20 mg 10 mg 1 mg 38%
40 mg 20 mg 2 mg 5 mg 41%
30 mg 4 mg 44%
40 mg 10 mg 47%
60 mg 51%
80 mg 20 mg 55%
40 mg 60%
FDA Drug Safety Communication: New restrictions, dose limitations for statin to reduce the risk CV. Nicholls SJ et al. Am J Cardiol. 2010 Jan 1;105(1):69-76; Mahley y Bersot. The pharmacological basis of therapeutics. McGraw Hill, New York 2005; 11: 933-966; Leitersdorf E. Eur. Heart J. 2001(Suppl) 3:E17-E23
Potencia de reducción de cLDL de las Estatinas
Tratamiento intensivo con estatinas
ENSAYO Control Intensivo
CRITERIOS DE EXCLUSION
Hepatopatía Nefropatía Fármacos
PROVE−IT NEJM 2004
P 40
A 80
‘serious’
Creat >2
TNT NEJM 2005
A10
A 80
ALAT >1,5 LSN
Sd. Nefrótico
IDEAL JAMA 2005
S20-40 A40-80
ALAT >2 LSN
Sd. Nefrótico
SEARCH Lancet 2010
S20
S80
ALAT >1,5 LSN
Creat >2
A to Z JAMA 2004
Pla-S20 S40-80
ALAT >20% LSN
Creat >2
Josan K, Majumdar SR, McAlister FA. The efficacy and safety of intensive statin therapy: a meta-analysis of randomized trials. CMAJ. 2008 Feb 26;178(5):576-84.
ESTATINAS EN ERC
Ann Intern Med 2013
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS?
SÍ: Inicie tratamiento con una estatina potente a la dosis máxima*
PRIMERA VISITA
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
1. El colesterol LDL es inferior a 70 mg/dl
2. El colesterol LDL esta entre 70 y 90 mg/dl a) con dosis máxima tolerada de estatina b) con dosis media de estatina
3. El colesterol LDL es superior a 90 mg/dl
Mantenga el tratamiento
Inicie coadministración con Ezetimiba (si no está en dosis máximas toleradas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)
Si su paciente está ya en tratamiento con estatinas actúe como en segunda visita (*) Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas
Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular
HERRAMIENTA OBJETIVO 70
Inicie coadministración con Ezetimiba
Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente
✓
✓ CASO CLÍNICO: Atorvastatina 80 mg/día
CT: 272 mg/dl; c-HDL: 48 mg/dl; TG: 283 mg/dl; C-LDL: 168 mg/dl; Colesterol no-HDL: 224 mg/dl
CASO CLÍNICO
SI NO
PRIMERA VISITA
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de
las guías clínicas de la ESC/EAS?
¿Su paciente recibe tratamiento con estatinas?
Inicie tratamiento con una estatina potente a la dosis máxima*
(*) A mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción
hepática, ancianos (>75), interacciones farmacológicas
SI
SI
APLIQUE ALGORITMO DE SEGUNDA VISITA
NO
No se aplica este algoritmo
NO
HERRAMIENTA OBJETIVO 70
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
…es inferior a 70 mg/dl
El colesterol LDL de su paciente…
Mantenga el tratamiento
…está entre 70 y 90 mg/dl …es igual o superior a 90 mg/dl
Inicie coadministración con Ezetimiba
si no está en dosis máximas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo
Está en dosis máximas toleradas de estatina potente
NO está en dosis màximas toleradas de estatina potente
Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente
revaluar en dos meses y reaplicar esta parte del algoritmo
HERRAMIENTA OBJETIVO 70
¿ALGUN OTRO FACTOR DE RIESGO A CUBRIR?
NO se recomienda el tratamiento antiplaquetario con aspirina en pacientes con DM de bajo riesgo
El tratamiento antiplaquetario para la prevención primaria debe considerarse en pacientes DM de alto riesgo de forma individualizada
En prevención secundaria se recomienda una dosis de aspirina a dosis de 75-160 mg
Un bloqueador del receptor P2Y12 se recomienda en pacientes con DM y SCA durante 1 año y en aquellos tratados con PCI(la duración dependerá del tipo de stent implantado).En pacientes con SCA se prefiere utilizar Prasugrel ó Ticagrelor
Se recomienda Clopidogrel como tratamiento antiplaquetario alternativo en caso de intolerancia a la Aspirina
RECOMENDACIONES CLASE NIVEL
TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO EN LA DM2
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht108
OBJETIVOS DEL MANEJO DEL DIABÉTICO
CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA Objetivos Conseguir cambios TERAPEUTICOS Medios Programa estructurado Dieta, Actividad Física Deshabituación del tabaco
LÍPIDOS Objetivos LDL-c < 70 mg/dl ó reducción 50% HDL-c 40 H, 50 M TG < 150 mg/dl Medios: ESTATINAS a ALTAS DOSIS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Objetivos PA < 140/80-85 mmHg (<130 mmHg ERC) Medios Cambios estilo vida PA>120/80 mmHg Fármacos PA > 140 mm Hg
ANTIAGREGACIÓNPLAQUETARIA Objetivos Todos en prevención secundaria Algunos en P 1ª según riesgo Medios Aspirina 75-165 mg/día Clopidogrel si alergia SCA Aspirina+Ticagrelor ó Prasugrel
GLUCOSA Objetivos: HbA1 c 7% en general, 6.5-6.9% individualizar
Medios: Metformina, metformina+ADOS ó Insulina
Tratamiento Visita 1
• Modificación del estilo de vida (dieta, ejercicio y abandono hábito tabáquico)
• AAS 100 mg/día • Olmesartán/Amlodipino 40/10 mg día. • Metformina/Sitagliptina 50/500 /12 horas • Alopurinol 300 mg/día. • Atorvastatina 80 mg/día.
Se solicita analítica y se cita a los 2 meses.
Visita 2
• Ha abandonado el tabaco • No mialgias • Perfil Lipídico: CT: 172 mg/dl, cHDL: 46 mg/dl, TG: 225
mg/dl, cLDL: 81 mg/dl, Colesterol no HDL: 91 mg/dl. • Perfil hepático normal. • Perfil renal: microalbuminuria: 187, FG estimado: normal
Se le ajusta la medicación hipolipemiante según proponemos en el algoritmo, se da volante para analítica y se cita a los 2 meses.
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
…es inferior a 70 mg/dl
El colesterol LDL de su paciente…
Mantenga el tratamiento
…está entre 70 y 90 mg/dl …es igual o superior a 90 mg/dl
Inicie coadministración con Ezetimiba
si no está en dosis máximas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)
Está en dosis màximas toleradas de estatina potente
NO está en dosis màximas toleradas de estatina potente
Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente
revaluar en dos meses y reaplicar esta parte del algoritmo
cLDL: 81 mg/dl
Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg /día
CASO CLÍNICO
Visita 3
• Tolera muy bien el tratamiento de Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg/día
• No mialgias • Perfil Lipídico: CT: 146 mg/dl, cHDL: 48 mg/dl, TG: 189
mg/dl, cLDL: 61 mg/dl, Colesterol no HDL: 98 mg/dl. • Perfil hepático normal. • Perfil renal: microalbuminuria: 134, FG estimado: normal El paciente está controlado y se cita a los 6 meses