VALOR ASEGURADO TOTAL

- ORIGINAL-

OFICINA : CARRERA 7º No. 24-89 PISO 7º TEL 3364677 BOGOTÁ D.C. COLOMBIA

FECHA SOLICITUD

V-2122

NÚMERODE DÍAS

VIGENCIA DESDE

PUNTO DE VENTA

EDAD

DÍA MES AÑO HORAHORADÍA MES AÑO

SUCURSAL POLIZA TIPO CAMBIOMONEDA

CERTIFICADO DE N° CERTIFICADO VIGENCIA HASTA

PRIMA TOTAL PRIMER AÑO

GASTOS

PRIMA

AJUSTE AL PESO

PRIMA SEGÚN FORMA DE PAGO

DÍA MES AÑOEXPEDICIÓN

DÍA MES AÑO

BENEFICIARIOS

FACTURA A NOMBRE DE:SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES Y AGENTES DE RETENCIÓN, SEGÚN RESOLUCIÓN 2509 DE DICIEMBRE 3 DE 1993.

EL PRESENTE DOCUMENTO SE EMITE EN LA LOCALIDAD DE A LOS DIAS DEL MES DE DEL AÑO

SUC. POLIZA No.RAMO

FORMA DE PAGO:

EL PAGO DE LA PRIMERA PRIMA O FRACCION CONVENIDA PARA SU PAGO ESCONDICION INDISPENSABLE PARA EL INICIO DE LA VIGENCIA DEL SEGURO, LAMORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA POLIZA O FRACCION CONVENIDAPOSTERIORES A LA PRIMERA Y UNA VEZ TRANSCURRIDO EL PLAZO DE GRACIADE 30 DIAS CALENDARIO TAL COMO SE DEFINE EN LAS CONDICIONESGENERALES DE LA POLIZA, PRODUCIRA LA TERMINACION AUTOMATICA DELCONTRATO Y COLPATRIA QUEDARA LIBRE DE TODA RESPONSABILIDAD PORSINIESTROS OCURRIDOS DESPUES DE LA EXPIRACION DE DICHO PLAZO.

FORMAN PARTE DE ESTE CONTRATO, LAS CLAUSULAS, CONDICIONESGENERALES FORMA

IVA-RÉGIMEN COMÚN

USUARIO:

FIRMA AUTORIZADA EL TOMADOR

% PARTICIPACIONI N T E R M E D I A R I O S

CÓDIGO COMPAÑÍA P R I M A CODIGO TIPO% PARTICIPACION NOMBRED I S T R I B U C I Ó N DEL C O A S E G U R O

62

POLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES ESCOLAR No. FORMULARIO: 0TIPO DE POLIZA : NORMAL

SPFUENTES

SEGUROS COLPATRIA S.A.860.002.184-6

PÓLIZA Nº

999200030

26 08 2011 REFACTURACION MANUAL 1

TOMADOR SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE-SENADIRECCIÓN CL 57 8 69 TO 5 PI 1, BOGOTA D.C, CUNDINAMARCA TELÉFONO 5461500

NIT 899.999.034-1

ASEGURADO SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE-SENA

DIRECCIÓN CL 57 8 69 TO 5 PI 1, BOGOTA D.C, CUNDINAMARCA

NIT 899.999.034-1TELÉFONO 5461500

BOGOTA D.C

BOGOTA D.C

Pesos 1.00

4

0

BOGOTÁ CORREDORES

SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE SENA.

26 08 2011

26 AGOSTO 2011

FECHA DESDE FECHA HASTA

28 08 2011 00:00 28 05 2012 00:00 274

CONTADO 45 DIAS

P-274 AGO/05

B6B7E55506C0A35

$ **********113,500,000.00

23985 Corredor JARGU S.A CORREDORES DE SE 100.00

$****2,686,450,185.00

$****************0.00

$****************0.00

$****2,686,450,185.00

$****************0.00

PRIMA SEGÚN FORMA DE PAGO

$****2,686,450,185.00

21 LIBERTY 20 537,290,037.0

CATEGORIA: 1-ESTUDIANTES SENANUMERO DE ALUMNOS: 0.

AMPAROS VALOR ASEGURADO INDIVIDUAL VALOR ASEGURADO GLOBAL

INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE 7,000,000.00 113,500,000.00MUERTE ACCIDENTAL 7,000,000.00 VER LISTADO DE ASEGURADOSBENEFICIOS POR DESMEMBRACION 7,000,000.00 VER LISTADO DE ASEGURADOSAUXILIO FUNERARIO 3,500,000.00 VER LISTADO DE ASEGURADOSGASTOS MEDICOS 19,000,000.00 VER LISTADO DE ASEGURADOSGASTOS DE TRASLADO 25,000,000.00 VER LISTADO DE ASEGURADOSREHABILITACION INTEGRAL POR INVALIDEZ 19,000,000.00 VER LISTADO DE ASEGURADOSRIESGO BIOLOGICO 19,000,000.00 VER LISTADO DE ASEGURADOS

SISE-U-002-0OFICINA : CARRERA 7º No. 24-89 PISO 7º TEL 3364677 BOGOTÁ D.C. COLOMBIA

USUARIO:

POLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES ESCOLAR No.999200030

HOJA ANEXA No. 1REFACTURACION MANUAL

SPFUENTES

SEGUROS COLPATRIA S.A.860.002.184-6

TOMADOR SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE-SENADIRECCIÓN CL 57 8 69 TO 5 PI 1, BOGOTA D.C, CUNDINAMARCA TELÉFONO 5461500

NIT 899.999.034-1

1

B6B7E55506C0A35

CERTIFICADO DE:

SE EFECTUA EL COBRO CORRESPONDIENTE AL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE EL 28 DE AGOSTO DE 2011 AL 28 DE MAYO DE 2012 ASI:

VALOR ASEGURADO $113.500.000

PRIMA $2.686.450.185

***CLAUSULA DE UNIÓN TEMPORAL***

SEGUROS COLPATRIA S.A., LIBERTY SEGUROS S.A.,. CELEBRARON CONTRATO DE UNIÓN TEMPORAL PARA LA PRESENTACIÓN COMO OFERENTES A LALICITACIÓN DE LA ENTIDAD TOMADORA / ASEGURADA. BAJO ESTE PROCESO FUE ADJUDICADA LA PÓLIZA DE ACCIDENTES PERSONALES ESCOLAROFICIALES 999200030, SIENDO LÍDER EN LA UNIÓN TEMPORAL SEGUROS COLPATRIA S.A. Y QUE POR TAL MOTIVO SE ENCUENTRAN VIGENTES TODOS LASOBLIGACIONES Y DERECHOS DERIVADOS DE TAL CONTRATO FRENTE A LA ENTIDAD COMO A LOS MIEMBROS DE LA UNIÓN TEMPORAL.

**DISTRIBUCION UNION TEMPORAL**

COMPAÑIA % FIRMA

SEGUROS COLPATRIA S.A. (LIDER) 80% _______________________________

LIBERTY SEGUROS S.A. 20% ________________________________

SUC. POLIZA No.RAMO

CONVENIO DE PAGO DE PRIMASANEXO NUMERO 1 QUE FORMA PARTE INTEGRANTE DE LA PÓLIZA

EN VIRTUD DE LA FORMA DE PAGO DE PRIMAS CONVENIDA EN LA SOLICITUD DEL SEGURO, EN LA CARATULAY CONDICIONES GENERALES DE LA POLIZA ARRIBA DETALLADA, SE DEJA EXPRESA CONSTANCIA POR MEDIODEL PRESENTE ANEXO QUE LAS OBLIGACIONES DEL PAGO DE PRIMA POR PARTE DEL ASEGURADO SERANREALIZADAS EN LAS FECHAS Y POR LOS CORRESPONDIENTES VALORES DETALLADOS EN EL SIGUIENTECUADRO.

SEGUN EL ARTICULO 1068 DEL CODIGO DE COMERCIO, EL PAGO DE LA PRIMERA PRIMA O FRACCIONCONVENIDA PARA SU PAGO ES CONDICION INDISPENSABLE PARA LA INICIACION DE LA VIGENCIA DELSEGURO. LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA POLIZA O FRACCION CONVENIDA POSTERIORES A LAPRIMERA Y UNA VEZ TRANSCURRIDO EL PLAZO DE GRACIA DE ( 30 ) TREINTA DIAS CALENDARIO TAL COMOSE DEFINE EN LAS CONDICIONES GENERALES DE LA POLIZA PRODUCIRA LA TERMINACION AUTOMATICA DELCONTRATO.

SE FIRMA EN EN DE

EL ASEGURADO

OFICINA: CARRERA 7º No. 24-89 PISO 7º TEL 3364677 BOGOTÁ D.C. COLOMBIA USUARIO:

4 62 999200030

B6B7E55506C0A35

SPFUENTES

SEGUROS COLPATRIA S.A.

SEGUROS COLPATRIA S.A.

860.002.184-6

BOGOTA D.C AGOSTO 26 2011

VALOR TOTAL DE LA PRIMA INICIAL : $**2,686,450,185.00 VALOR TOTAL DE LA PRIMA PAGADA : $**0.00 FORMA DE PAGO CONVENIDA : CONTADO 45 DIAS

PLAN DE PAGOS

FECHA DE PAGO VALOR DE LA PRIMA SEGUN CONVENIO

12/10/2011 $********2,149,160,148.00