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Rev Esp Salud Pública 2005; 79: 351-363 N.º 3 - Mayo-Junio 2005

TASA DE DEPENDENCIA DE LA POBLACIÓN ESPAÑOLANO INSTITUCIONALIZADA Y CRITERIOS DE VALORACIÓN

DE LA SEVERIDAD (*)

Antonio Alegre Escolano (2), Mercedes Ayuso Gutiérrez (2), Montserrat Guillén Estany (2),Malena Monteverde Verdenelli (1) y Enrique Pociello García (2)(1) Departamento de Matemática Económica, Financiera y Actuarial, Universidad de Barcelona(2) Departamento de Econometría, Estadística y Economía Española, Universidad de Barcelona(*) Para la realización del mismo se ha contado con la ayuda FEDER a través de los proyectos SEC2001-3707 / 3672/ 2581 y SEJ2004-05052, así como de la Fundación BBVA.

RESUMEN

Fundamento:El criterio de valoración del grado de severidad dela dependencia influye en la estimación de los costes de los serviciosde cuidados de larga duración, especialmente en la población de 65 ymás años. El objetivo de este trabajo es analizar las diferencias en latasa de dependencia en personas con discapacidades de carácter per-manente dependiendo del criterio de severidad utilizado.

Métodos: Se utilizan los datos de la Encuesta sobre Discapaci-dades, Deficiencias y Estado de Salud recogidos por el InstitutoNacional de Estadística en 1999. Se comparan dos criterios de valo-ración de la severidad de las discapacidades padecidas por un indivi-duo. Se ajusta el logaritmo de las tasas de prevalencia por edad, paracada sexo y se contrasta estadísticamente la existencia de diferenciassignificativas entre los criterios a partir de intervalos de confianza al95%.

Resultados:El criterio basado en la máxima severidad (emplea-do por el Instituto Nacional de Estadística) infravalora entre 10%-25% el grado de dependencia absoluto medido por el criterio alter-nativo, sobrevalorando hasta un 25% los grados de dependenciamoderados a partir de los 65 años. En la población masculina esemismo criterio produce una infravaloración del 10% en la dependen-cia grave a partir de los 95 años.

Conclusiones: El criterio de máxima severidad utilizado por elInstituto Nacional de Estadística infravalora la tasa de dependenciamás grave, especialmente a partir de los 80 años.

Palabras clave: Actividades cotidianas. Dependencia. Personascon discapacidad. Anciano. Salud del anciano. Envejecimiento de lapoblación.

ABSTRACT

Dependency Rate among Spain'sNon-Institutionalized Population and

Criteria for Evaluating Severity

Background: The criteria for evaluating the degree of severityof dependence has an impact on estimating the costs of the long-term care services, especially among the population over 65 yearsof age. The sensitivity of the dependency rate must be analyzed inview of different definitions of seriousness, whether by the maxi-mum severity observed in the disability in activities of daily livingor by the number and severity of all these disabilities.

Methods: The data from the Disability, Deficiency and HealthCondition Survey conducted by the Spanish National Institute ofStatistics in 1999 are used. A comparison is drawn between two cri-teria for evaluating the severity of an individual's disabilities.Models are made with the logarithms of the prevalence rates by age,for each sex, a comparison of the existence of significant differencesbetween these criteria being drawn based on 95% confidence inter-vals.

Results: The criterion based on the maximum severity (emplo-yed by the Spanish National Institute of Statistics) underestimatesthe degree of total dependency measured by the alternative criterionby 10%-25%, overestimating the degrees of moderate dependency asof age 65 by up to 25%. Among the male population, this same crite-rion gives rise the medium dependency as of age 95 being underesti-mated by 10%.

Conclusions: The maximum severity criterion employed by theSpanish National Institute of Statistics underestimates the mostserious dependency rate, especially as of 80 years of age.

Key words: Activities of daily living. Disabled persons. Aginghealth. Aged. Demographic Aging.

Correspondencia:Malena Monteverde VerdenelliDepartamento de Econometría, Estadística y Economía Espa-ñolaFacultad de Ciencias Económicas y Empresariales Universidad de BarcelonaAv. Diagonal 69008034 BarcelonaCorreo electrónico: [email protected], tel

ORIGINAL

INTRODUCCIÓN

El fenómeno de la dependencia, presenteen la actualidad en la mayor parte de lassociedades occidentales, es especialmenteacentuado en España1-3, donde el envejeci-miento cobra mayor importancia debido a laextraordinaria disminución de la fecundidad y al aumento de la esperanza de vida. Ac-tualmente la población de 65 años y más asciende aproximadamente al 17% de la población española, lo que significa más de 6,8 millones de personas. Se estima que en el año 2050 dicho segmento de edad constituirá más del 30% de la población, con 16,4 millones de personas4.

Según la definición del Consejo de Euro-pa5 de 1998, la dependencia es el estado enel que se encuentran las personas que, porrazones ligadas a la falta o pérdida de auto-nomía física, psíquica o intelectual, tienennecesidad de asistencia y/o ayuda importan-tes para realizar las actividades de la vidacotidiana. Y según el mismo organismo: sibien la dependencia no es una situaciónexclusiva de las personas mayores, si escierto que su incidencia aumenta con laedad. De forma similar, la oficina del Defen-sor del Pueblo6 definió en el año 2000 ladependencia como la necesidad de atencióny cuidados que precisan las personas que nopueden hacer por sí mismas las actividadesde la vida cotidiana. Para otras medicionesde discapacidad y un estudio sobre sus cau-sas y factores de riesgo se pueden consultarlos trabajos de Viciana, Hernández-Rodrí-guez, Conto y Ávila7 y Verbrugge y Jette8,respectivamente.

De acuerdo con la Encuesta de Discapaci-dades, Deficiencias y Estado de Salud, reali-zada en España en 1999, del total de perso-nas de más de 65 años, alrededor de 1,5millones, padecen discapacidades para reali-zar actividades de la vida diaria, lo querepresenta que casi una de cada cuatro perso-nas mayores de 65 años tiene algún grado dedependencia. Para el futuro4 se prevé que

este escenario demográfico no sólo se man-tenga sino que se acentúe, con el consiguien-te aumento del gasto en los servicios destina-dos al cuidado de este segmento de la pobla-ción.

Los resultados arrojados por un trabajopublicado recientemente a partir de un estu-dio longitudinal realizado en Leganés9, indi-can que la aparición de la dependencia seproduce en edades más avanzadas y que elloimplica una mayor esperanza de vida librede discapacidad, pero también una mayorcomplejidad de los cuidados necesarios paralas poblaciones dependientes, que estánconstituidas fundamentalmente por mujeresmuy ancianas10.

Ante el interrogante que suscita la sosteni-bilidad de los servicios públicos necesariospara cubrir las demandas de cuidados de lar-ga duración, la cobertura mediante segurosse perfila como una alternativa, o medidacomplementaria, cada vez más clara ennuestro país. Es lo que viene denominándose«Seguro de Dependencia», desarrollado enalgunos países como en Estados Unidos,bajo sistemas privados, y en otros, como enAlemania, como un seguro público11.

Para poder estimar con cierta precisión elimpacto que el crecimiento de la poblacióndependiente tiene y tendrá sobre la demandade servicios de cuidados de larga duraciónes necesario avanzar en el análisis cuantita-tivo y cualitativo de este colectivo. Por unlado, la medición de la dependencia requie-re de la definición precisa del término y, porotro, es fundamental un criterio de valora-ción del grado de severidad de la falta deautonomía.

Respecto a este criterio podemos pregun-tarnos: ¿Cuál es la diferencia entre utilizarcomo criterio de valoración del grado dedependencia la máxima severidad en las dis-capacidades padecidas por un individuo (cri-terio utilizado por el INE12) o algún otro cri-terio que además de la severidad contemple

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el número de discapacidades que padece elindividuo? Nos referimos con esta segundaalternativa a criterios similares al utilizadopor Pitacco13 para Italia en el ámbito asegu-rador y que están más cercanos a índices has-ta el momento utilizados en gerontología,como el índice de Barthel14 y el propuestopor Bone15 con el objeto de medir la tenden-cia de la dependencia en la población delReino Unido.

El objetivo de este trabajo es analizar lasdiferencias de la tasa de dependencia en lapoblación española de personas con discapa-cidades de carácter permanente dependien-do del criterio de severidad utilizado.

MATERIAL Y MÉTODOS

Dado que para este trabajo se van a anali-zar las discapacidades de carácter permanen-te, se consideraran las dificultades que sonpadecidas o se espera que sean padecidas porlos individuos durante más de un año.

Con el fin de identificar los distintos nive-les de dependencia del colectivo de personasmayores con discapacidades, interesa anali-zar la dependencia de las personas con disca-pacidades relacionada con los cuidados delarga duración, es decir la dependencia quetienen de otras personas y de ahí que no seincluya a las personas con discapacidad quehan superado la dificultad para realizar laactividad por medio del uso de alguna ayudatécnica.

Además, en el presente estudio nos cen-tramos en las restricciones en actividades dela vida diaria (AVD), ya que son las quegeneran mayores necesidades de cuidadospersonales, es decir mayor nivel de depen-dencia (de otras personas).

Las actividades de la vida diaria (AVD)tenidas en cuenta por la encuesta del Institu-to Nacional de Estadística (INE) de 1999 sonlas siguientes: 1) realizar cambios y mante-

nimiento de las diversas posiciones del cuer-po; 2) levantarse, acostarse, permanecer depie o sentado; 3) desplazarse dentro delhogar; 4) deambular sin medio de transporte;5) asearse solo, lavarse y cuidar el aspectofísico; 6) controlar las necesidades fisiológi-cas y utilizar solo el servicio; 7) vestirse,desvestirse y arreglarse; 8) comer y beber ;9) encargarse de las compras y del control delos suministros y servicios; 10) encargarsede las comidas; 11) encargarse de la limpie-za y el planchado de la ropa; 12) encargarsede la limpieza y mantenimiento de la casa y13) encargarse del bienestar de los demásmiembros de la familia.

Con el fin de poder comparar los resulta-dos se han tomado las mismas actividadesconsideradas por el INE. Aunque las activi-dades relacionadas con las compras, lossuministros y servicios, la elaboración de lascomidas, la limpieza, el mantenimiento de lacasa y el cuidado del bienestar de los demásmiembros de la familia podrían clasificarsetambién como actividades instrumentales dela vida diaria (AIVD).

Sujetos de estudio:En España existendos grandes tipologías de estudios muestra-les extrapolables a población sobre la inci-dencia de la dependencia. Por un lado, estu-dios exhaustivos de diseño cuidado, coninformación comprehensiva pero de ámbitolocal como son las encuestas de Vigo16,Leganés y Móstoles17. Por otro lado, existendiferentes estudios de ámbito nacional, delos cuales la Encuesta de Discapacidades,Deficiencias y Estado de Salud (EDDES)proporciona la base estadística más actual yde mayor amplitud para todo el territorioespañol. La EDDES fue realizada por el INEdurante el segundo trimestre de 1999 y en lamisma se recoge información sobre perso-nas residentes en viviendas familiares (esdecir, se excluyen las personas instituciona-lizadas). Esta encuesta, con un amplio tama-ño muestral (79.000 viviendas y 220.000personas aproximadamente), abarcó todo elterritorio español.

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En la encuesta se consideran 10 grupos dediscapacidades y un total de 36 actividades.Según el INE, si la persona es capaz de reali-zar esas actividades sin ayudas técnicasexternas ni ayudas personales, se considerano discapacitada. Es decir, una persona querequiera del uso de ayudas técnicas externas(como muletas, sillas de ruedas, etc.) es dis-capacitada. No obstante, si la discapacidades superada con el uso de ayudas técnicasinternas (marcapasos, lentes intraoculares,etc.) la persona no entra dentro de la catego-ría de discapacitado. En el caso de la visiónse hace una excepción y sólo se recogen lasdiscapacidades que subsisten con el uso degafas y no aquéllas que hayan sido superadascon el uso de este tipo de ayudas técnicas,aunque sean externas.

La EDDES considera tres niveles de seve-ridad: moderada, grave y absoluta, según elgrado de dificultad que presente la personapara realizar la actividad. Además, en laencuesta se contempla una cuarta categoría,«sin dificultad», que corresponde a aquellaspersonas con discapacidades que han supe-rado la restricción con el uso de alguna ayu-da técnica (interna o externa). Para este tra-bajo, y por lo comentado anteriormente,dichas personas han sido consideradas comono dependientes. Así, para la valoración delos grados de dependencia a partir de dichainformación tomamos los tres niveles deseveridad mencionados de las trece AVDsdescritas en el apartado anterior.

Cada persona puede presentar una disca-pacidad o más y en la EDDES se recogentodas las discapacidades que sufre una mis-ma persona, así como el grado de dificultaden cada una de dichas actividades. Es porello que para poder determinar el grado dedependencia de cada persona es necesarioadoptar algún criterio que permita identifi-car el grado de severidad de cada individuoen función de las dificultades en las AVDs.

Definición de la tasa de prevalencia dela dependencia:El indicador utilizado en el

análisis de la frecuencia de la dependencia esla tasa de prevalencia, estadístico habitual-mente empleado en este tipo de estudios18,19.Los datos proporcionados por el INE permi-ten calcular las tasas de prevalencia paracada grado de severidad g, edad x y sexo s, apartir de la siguiente expresión.

donde NPDx,gs es el número de personas

dependientes de edad x, sexo s y grado deseveridad g. PTx, s es la población total deedad x y sexo s.

Por tasa de prevalencia de personasdependientes de una determinada edad, sexoy grado de severidad entendemos la propor-ción de personas dependientes respecto altotal de población de la misma edad y sexo.

Criterio de valoración de máxima seve-ridad: El criterio de «máxima severidad»utilizado por el INE identifica el grado deseveridad de la discapacidad de cada indivi-duo, tomando en cuenta únicamente la gra-vedad de la AVD con mayor nivel de severi-dad. Consecuentemente, el INE asigna acada persona un grado de discapacidad G,que se corresponde con el nivel de severidadcorrespondiente a la AVD de máxima grave-dad, es decir:

donde Vi, que representa el grado de severi-dad de la AVD i-ésima, puede tomar lossiguientes valores: 0 si la persona es autóno-ma; 1 si la persona se considera discapacita-da moderada; 2 si la persona sufre una disca-pacidad severa y 3 si la discapacidad esabsoluta. Si se aplicase el mismo criteriopara determinar el nivel de dependencia deuna persona el mismo se correspondería conel grado de severidad de la discapacidad enlas AVD con mayor índice de gravedad,obviando de esta forma la dificultad de lasdoce AVDs restantes.



{ } 13···,,1== iiVMaxG ,

gg

ss

s,

,

,x

x

x

PTNPD=λ

Criterio de valoración alternativo: Conel objeto de evaluar el nivel dependencia delas trece AVDs incluidas en la encuesta, seha definido un índice de valoración globalrepresentado como I, que se obtiene suman-do los grados de severidad de las trece AVDconsideradas en la encuesta. El índice I, que,al igual que el índice de Barthel18 toma encuenta todas las AVDs, ofrece la siguienteforma:

Como resultado final, se ha elaborado uncriterio de valoración de la dependenciabasado en los índices G e I, que tiene encuenta el nivel de severidad de todas lasAVDs consideradas en la encuesta. Su apli-cación se articula a través de la siguiente for-mulación matemática: Si G=0 la persona esautónoma; Si G=1 y 0<I<5, la persona esdependiente moderada; Si (G=2 y 0 <I< 11)o bien (G=1 y 5 ≤ I ≤ 13) la persona padecedependencia severa; Si G=3 o (G=2 y 11 ≤ I≤ 26) la persona sufre dependencia absoluta.

Análisis de sensibilidad: Con el fin deanalizar la influencia del cambio de criteriode valoración de la severidad de la depen-dencia sobre el comportamiento de las tasasde prevalencia de la dependencia resultanecesario realizar un ajuste por edades de losresultados obtenidos por ambos criterios.Una vez obtenidos los valores ajustados res-pectivos se compara el grado de significa-ción de sus diferencias mediante intervalosde confianza. Para la estimación de los pará-metros a partir de los valores logarítmicos delas tasas de prevalencia se ha utilizado elmétodo de mínimos cuadrados ordinarios,especificando una función polinómica degrado n de la siguiente forma:

donde los parámetros ar (r = 0,….n) se esti-man para cada grado de severidad y sexo. En

cada uno de los procesos de ajuste, se hanensayado funciones polinómicas hasta elgrado 6.

RESULTADOS

Tasas de dependencia

En las figuras 1 y 2 se representan las tasasde prevalencia por grado de severidad parahombres y mujeres de 50 años de edad enadelante, calculadas bajo el criterio de máxi-ma severidad y bajo el criterio alternativo,respectivamente. En general, puede obser-varse que la tasa de dependencia sigue uncrecimiento exponencial con la edad (bajoambos criterios). Para las tasas de dependen-cia moderada y grave se observa un fuertecambio de tendencia en los últimos tramosde edad. Este último comportamiento, espe-cialmente marcado en la población femeni-na, obedece a que en edades avanzadas elgrado de severidad de las discapacidadesaumenta y, consecuentemente, se produceun trasvase de población desde el grupo delas personas con discapacidades moderadasy graves hacia el grupo de personas con dis-capacidades de máxima severidad. Comopuede observarse en las figuras 1 y 2, en losúltimos tramos de edad existen fuertes osci-laciones de las tasas de dependencia, lo queen gran parte es debido a la falta de informa-ción para dichas edades. Con el objeto deefectuar el ajuste de las series, en primerlugar se calculan los logaritmos de las tasas,con el fin de suavizar las fluctuaciones y asíatenuar sus efectos sobre las propiedades delos estimadores obtenidos en el ajuste.

Ajustes

En las tablas 1 a 4 se resumen los resulta-dos obtenidos para los parámetros estima-dos, así como la significación individual(estadístico t-student) de cada uno de ellos.Puede observarse que los parámetros de lasvariables seleccionadas son claramente sig-



∑=

=13

1iiVI

gs,x

n

r

rrs,x

g x·aLn å+=λ ∑=0

con ( )20 σ≅ ,Ngs,xå



Fig

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s)

nificativos a nivel individual para un nivelde significación del 95%. Además, cabe des-tacar que la bondad de ajuste de los modeloses igualmente satisfactoria. En los 12 ajustesrealizados el coeficiente de determinación

toma valores superiores a 0,75. Por último,los diagramas de residuos indican la ausen-cia de heteroelasticidad y autocorrelación y,por tanto, cabe esperar que los estimadorescumplan con las propiedades deseables.



Tabla 1

Ajuste del In de las tasas de prevalencia masculinas. Criterio del INE

Tabla 2

Ajuste del logaritmo neperiano de las tasas de prevalencia masculinas. Criterio alternativo

Ajuste por mínimos cuadrados ordinarios. Entre paréntesis se muestra el valor estimado del estadístico t-sudent.


Análisis gráfico de la sensibilidad

En la figura 3 se representan los ajustes delas tasas de dependencia para hombres ymujeres según grado de severidad, bajo elcriterio de máxima severidad y bajo el crite-rio alternativo planteado. Además con líneasde puntos se representan los límites de losintervalos de confianza al 95% para el ajuste

de la tasas de prevalencia bajo los dos crite-rios.

La figura 4 representa el cociente entre latasa de prevalencia bajo el criterio alternati-vo y la tasa de dependencia bajo el criterio demáxima severidad. Valores alejados de 1indican diferencias notables de las tasasentre ambos criterios.



Tabla 3

Ajuste del logaritmo neperiano de las tasas de prevalencia femeninas. Criterio del INE

Tabla 4

Ajuste del logaritmo neperiano de las tasas de prevalencia femeninas. Criterio alternativo





Fig

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3

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DISCUSIÓN

En todos los casos se observan diferenciassignificativas entre las tasas de dependenciadependiendo del criterio utilizado, en espe-cial en los rangos de edades más avanzadas.Para los grados de dependencia menos seve-ros (moderado y grave) las tasas calculadasen base al criterio de máxima severidadresultan más elevadas que bajo el criterioalternativo. Por el contrario, para las tasas deseveridad absoluta se observa el comporta-miento opuesto, es decir mayores tasas parael criterio alternativo.

Dicho comportamiento queda justificadopor el hecho de que bajo el criterio alternati-vo las personas que presentan varias discapa-cidades menos severas (que bajo el criteriode la máxima severidad se englobarían en losmenores grados de severidad) pueden pasaral grado superior de severidad como conse-cuencia de que se suman todas las discapaci-dades padecidas (AVDs). Por tanto, puededecirse que las tasas calculadas de acuerdo ala valoración de máxima severidad subesti-

man la mayor dependencia ocasionada porun mayor número de discapacidades.

Por su parte, en cuanto al comportamientofuncional de las series, cabe destacar que aexcepción de las tasas de dependencia mas-culina de grado moderado y grave, no seobservan diferencias notables entre los crite-rios en cuanto a forma gráfica de los ajustes.En el caso de la población masculina el cre-cimiento de la tasa de dependencia modera-da con la edad es menor bajo el criterio alter-nativo, debido al trasvase de población ante-riormente explicado.

Del análisis del cociente entre la tasa dedependencia bajo el criterio alternativo y latasa de dependencia del criterio de máximaseveridad se observa que las diferencias cre-cen conforme aumenta la edad, como resul-tado de que el número de AVDs padecidas vaaumentando, lo que es recogido únicamentepor el criterio alternativo.

Por tanto, como conclusión cabe resaltarla existencia de diferencias notables de la



Figura 4

Razones entre tasas de prevalencia ajustadas por el criterio alternativo y criterio INE

prevalencia de la dependencia según sea elcriterio seleccionado. Si bien dichas diferen-cias son menores en el tramo de edad de 50 a70 años, a partir de esa edad el criterio demáxima severidad muestra una infravalora-ción sistemática en la tasa de dependenciaabsoluta, que es precisamente la que másafecta a la población de mayor edad. Unacifra que ayuda a comprender la magnitud dedicha subestimación es la cantidad de perso-nas que quedan fuera de la categoría másgrave de severidad bajo el criterio de máxi-ma severidad respecto al criterio alternativo.Dicha cifra asciende a 141.755 personas, delas cuales 34.576 son hombres y 107.179 sonmujeres.

Dado que la cuantificación de la depen-dencia constituye la base para la estimaciónde los costes asociados a los servicios de cui-dados de larga duración20-22, merece ser des-tacada la importancia de introducir criteriosde valoración objetivos22 basados en estu-dios gerontológicos y que logren captar conmayor exactitud el verdadero problema de ladependencia en las personas mayores.

En la actualidad existen varios criteriospara la medición de la dependencia que sediferencian entre sí por el tipo de actividadesconsideradas, así como por la forma de agru-par las diferentes limitaciones y las categorí-as de severidad. Dos de los índices másampliamente utilizados son el índice deKatz23 y el índice de Barthel14, ambos basa-dos en las AVD. Sin embargo las actividadesconsideradas de la vida diaria no son exacta-mente las mismas. Las actividades conside-radas en el presente trabajo (y clasificadaspor el INE como AVD) son más amplias queen los dos casos anteriores, en especial res-pecto al índice de Katz (que considera sólo 6AVD).

Como criterio alternativo no se consideróninguno de los dos índices anteriores, nosólo por las diferencias en la definición delas AVD sino por las características propiasde la información con la que se trabajó. Las

principales diferencias son que en el índicede Katz sólo se toma en cuenta si la personaes dependiente o independiente para realizarcada una de las AVD. Por su parte, el índicede Barthel considera dos grados de severi-dad de la dependencia en cada una de lasactividades, mientras que la EDDES nospermite distinguir entre tres niveles de seve-ridad para cada unas de las AVD, siempredesde la propia percepción del individuo.

Más allá de los aspectos metodológicosque dificultan el cálculo de los dos índicesanteriores a partir de los datos de la EDDEScabe resaltar aquí que el presente trabajomás que presentar un criterio definitivo demedición ha estado orientado a analizar laexistencia de diferencias en la prevalenciade la dependencia según cuál sea el criterioutilizado.

Por último, hay que destacar que ademásde la severidad y el número de discapacida-des (o codiscapacidades) un aspecto rele-vante en la medición más precisa del gradode dependencia de las personas es el pesodiferencial que en la práctica tienen las res-tricciones para realizar las diferentes activi-dades de la vida diaria, el cual ya es tenidocuenta en Francia24 o en otros trabajos denuestro país7. La cuantificación de talespesos es una de las cuestiones que se esperaabordar en futuros trabajos.

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