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OncoGuía de pulmón OG02/2003 Noviembre 2003 o g o g Guías de Práctica Clínica en Cáncer de Cataluña
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OncoGuía de pulmón
OG02/2003 Noviembre 2003o
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ÍNDICE
PARTE I. PROCESO Y METODOLOGÍA DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN CÁNCER-ONCOGUÍAS
oCLÍNICA EN CÁNCER-ONCOGUÍAS
o 5
o 5
o. Proceso 5
o 5
o. Metodología
oMetodología
o 6
o 6
o. Fuentes de información consultadas
oFuentes de información consultadas
o 8
o 8
oPARTE II. ONCOGUÍA DE PULMÓN
oPARTE II. ONCOGUÍA DE PULMÓN
o 9
o 9
o. Algoritmos
oAlgoritmos
o 9
o 9
o. Introducción y epidemiología
oIntroducción y epidemiología
o 15
o 15
o. Diagnóstico 15
o. Diagnóstico 15
o. Selección de pacientes para cirugía 21
o. Selección de pacientes para cirugía 21
o. Tratamiento primario en el cáncer de pulmón 22
. Tratamiento endoscópico 23g. Tratamiento endoscópico 23g. Radioterapia en el cáncer de pulmón 24g. Radioterapia en el cáncer de pulmón 24g. Radiocirugía de las metástasis intracraneales 25g. Radiocirugía de las metástasis intracraneales 25g. Braquiterapia a alta tasa de dosis para la irradiación g. Braquiterapia a alta tasa de dosis para la irradiación g endobronquial de las neoplasias de tráquea y bronquio 25g endobronquial de las neoplasias de tráquea y bronquio 25g. Seguimiento del cáncer de pulmón después de tratamiento g. Seguimiento del cáncer de pulmón después de tratamiento g con intención curativa 26g con intención curativa 26g. Bibliografía 26g. Bibliografía 26g. Anexo. Recomendaciones generales para g. Anexo. Recomendaciones generales para g la redacción de un informe de anatomía patológica g la redacción de un informe de anatomía patológica g de cáncer de pulmón y pleura 28g de cáncer de pulmón y pleura 28gPara citar este documento se debe hacer de la siguiente manera:OncoGuía de Pulmón. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Noviembre 2003 (OG02/2003)
EDICIÓN Y DISTRIBUCIÓNAATRM
TRADUCCIÓNLinguaCom
DISEÑOJ. López Corduente
IMPRESIÓNGràfiques Cuscó
© Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
Depósito legal: B-27.157-2004
La Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques es una empresa pública, sin ánimo de lucro, creada en mayo de La Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques es una empresa pública, sin ánimo de lucro, creada en mayo de La Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques1994. Tiene como objetivos promover que la introducción, la adopción, la difusión y la utilización de tecnologías médicas se haga de acuerdo con criterios de eficacia, seguridad, efectividad y eficiencia demostradas, y también promover la investigación orientada a las necesidades de salud de la población y a las de conocimiento del sistema sanitario.
Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca MèdiquesLa Agència tiene la propiedad intelectual de este documento. Ningún fragmento de esta edición no puede ser reprodu-cido, almacenado o transmitido de ninguna forma ni por ningún procedimiento, sin el previo permiso expreso del titular del copyright.
Las personas interesadas en recibir ejemplares de este documento pueden dirigirse a:
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OncoGuia de pulmón
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Comité organizador y de metodología de las OncoGuías¬ Dr. Joan Vidal-Jové Coordinador del Programa, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques - Instituto Catalán de
Oncología (ICO)¬ Dr. Josep Mª Arnau de Bolós Jefe de sección de farmacología clínica, Fundación Instituto Catalán de Farmacología¬ Dra. Marta Aymerich Martínez Subdirectora del Área de Investigación y Relaciones Externas, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca
Mèdiques¬ Dr. Josep Mª Borràs Andrés Director, Instituto Catalán de Oncología¬ Dr. Josep R. Germà Lluch Director de Desarrollo Oncológico, Instituto Catalán de Oncología¬ Dr. Roger Pla Farnos
Director del Plan Director de Oncología en Cataluña¬ Sr. Antoni Parada Martínez Documentalista, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques Documentalista, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques¬ Sra. Isabel Parada Martínez Edición, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques Edición, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques¬ Sra. Elisa Rius UmpiérrezSra. Elisa Rius Umpiérrez Edición, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques Edición, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques¬ Dr. Joan MV Pons i RafolsDr. Joan MV Pons i Rafols Director, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques Director, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
Expertos en cáncer de pulmónExpertos en cáncer de pulmón¬ Dra. María Alejo Sánchez Servicio de anatomía patológica, Hospital General de Vic
o Servicio de anatomía patológica, Hospital General de Vic
o¬ Dr. Manuel Algara López Servicio de radioterapia, Hospital de l’Esperança
o Servicio de radioterapia, Hospital de l’Esperança
o¬ Dra. Mª Mar Arnaiz Fernández
oDra. Mª Mar Arnaiz Fernández
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oServicio de radioterapia, ICO Hospital Duran i Reynals
oServicio de radioterapia, ICO Hospital Duran i Reynals
o¬ Dr. Julio Astudillo Pombo
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oJefe del servicio de cirugía, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol
oJefe del servicio de cirugía, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol
o¬ Dr. Xavier Baldó Padró
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oServicio de cirugía torácica, Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta
oServicio de cirugía torácica, Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta
o¬ Dr. José Belda Sanchís
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oServicio de cirugía torácica, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
oServicio de cirugía torácica, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
o¬ Dr. Joan Mª Broquetas Doñate
Jefe del servicio de neumología, Hospital del Mar
¬ Dr. Emili Canalís Arrayàs g gServicio de cirugía torácica, Hospital Clínic i Provincial de BarcelonagServicio de cirugía torácica, Hospital Clínic i Provincial de Barcelonag¬ Dr. José A. Carceller Vidal g gJefe del servicio de oncología radioterápica, Hospital Universitario Arnau de Vilanova de LleidagJefe del servicio de oncología radioterápica, Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleidag¬ Dr. Felip Cardenal Alemany gDr. Felip Cardenal Alemany g g gServicio de oncología, ICO Hospital Duran i Reynals gServicio de oncología, ICO Hospital Duran i Reynals g¬ Dr. Francesc Casas Duran g gServicio de oncología radioterápica, Hospital Clínic i Provincial de BarcelonagServicio de oncología radioterápica, Hospital Clínic i Provincial de Barcelonag¬ Dra. Enriqueta Felip Font g gServicio de oncología, Hospital Universitario de la Vall d’ HebrongServicio de oncología, Hospital Universitario de la Vall d’ Hebrong¬ Dr. Gerardo Ferrer Recuero gDr. Gerardo Ferrer Recuero g Servicio de cirugía torácica, Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge
¬ Dr. Ángel Izquierdo Font Servicio de oncología, ICO, Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta
¬ Dr. José Izquierdo Ramírez Jefe clínico del servicio de neumología, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol
¬ Dr. Josep Jové Teixidó Servicio de oncología radioterápica, ICO, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol
¬ Dr. Josep Lloreta Trull Servicio de anatomía patológica, Hospital del Mar
¬ Dr. Joaquim Majó Masferrer Servicio de anatomía patológica, Hospital Universitario de la Vall d’Hebron
¬ Dr. José Mª Manresa Presas Servicio de neumología, Hospital de Tortosa Verge de la Cinta
¬ Dra. Mireia Margelí Vila Servicio de oncología, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol
¬ Dr. José Ignacio Martínez Ballarín Servicio de neumología, ICO Hospital Duran i Reynals
¬ Dr. Miquel Mateu Navarro (óbito) Jefe del servicio de cirugía torácica, Hospital Mutua de Terrassa
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¬ Dr. Carles Mesia Barroso Servicio de oncología, Hospital del Mar
¬ Dr. Serafín Morales Murillo Servicio de oncología, Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida
¬ Dr. Miquel Nogué Aliguer Servicio de oncología médica, Hospital General de Vic
¬ Dra. Cinta Pallarès Curto Servicio de oncología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
¬ Dra. María Jesús Quintana Servicio de epidemiología clínica y salud pública, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
¬ Dr. Josep Ramírez Ruz Jefe de sección del servicio de anatomía patológica, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
¬ Dra. Nuria Rodríguez de Dios Servicio de radioterapia, Hospital de l’Esperança
¬ Dr. Rafael Rosell Costa Jefe del servicio de oncología, ICO, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol
¬ Dr. Antoni Rosell Gratacòs Servicio de neumología, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol
¬ Dr. Miguel Sánchez Torres Servicio de oncología médica, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol
¬ Dr. Xavier Sanz Latiesas Servicio de oncología radioterápica, Hospital de l’Esperança
¬ Dr. Josep Saumench Garcia Servicio de cirugía, ICO Hospital Duran i Reynals
¬ Dr. Fernando Sebastián Quetglás Jefe del servicio de cirugía torácica, Hospital Universitario de Girona Dr. Josep TruetaJefe del servicio de cirugía torácica, Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta
¬ Dr. Antoni Torres MartíDr. Antoni Torres Martí Director del Instituto de Neumología y Cirugía Torácica, Hospital Clínic i Provincial de BarcelonaDirector del Instituto de Neumología y Cirugía Torácica, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
¬ Dra. Nuria Viñolas SegarraDra. Nuria Viñolas Segarra Servicio de oncología, Hospital Clínic i Provincial de BarcelonaServicio de oncología, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
Grupo de asesores externos de la OncoGuía de pulmónGrupo de asesores externos de la OncoGuía de pulmón¬ Dr. Branislav Jeremic
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oDepartment of radiotherapy, University Hospital Tübingen, Alemania
oDepartment of radiotherapy, University Hospital Tübingen, Alemania
o¬ Dr. Ángel López Encuentra
oDr. Ángel López Encuentra
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oJefe de sección de neumología, Hospital 12 de Octubre de Madrid
oJefe de sección de neumología, Hospital 12 de Octubre de Madrid
o¬ Dr. Andrew T. Turrisi III
oDr. Andrew T. Turrisi III
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oDepartment of radiation oncology, Medical University of South, Charleston, EEUU
oDepartment of radiation oncology, Medical University of South, Charleston, EEUU
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PARTE I. PROCESO Y METODOLOGÍA DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN CÁNCER-ONCOGUÍAS
PROCESO
Introducción
Las OncoGuías son la herramienta que utiliza el Plan Director de Oncología para lograr la equidad terapéutica. El Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Cataluña ha instaurado el Plan Director de Oncología de Cataluña que, entre otros objeti-vos, establece que hay que desarrollar medidas de mejora de la atención oncológica basadas en la mejor evidencia científica posible. La gestión de este Plan Director ha sido encomendada al Instituto Catalán de Oncología (ICO), empresa pública que tiene entre sus misiones asesorar al CatSalut- Servicio Catalán de la Salud en la prevención y control del cáncer en Cataluña así como en la mejora de la atención oncológica de la población.
Por otro lado, l’Agència d’Avaluació de Tecno-logia i Recerca Mèdiques (AATRM) de Cataluña,
también empresa pública del CatSalut, tiene entre sus objetivos generar información proce-dente del análisis riguroso y sistemático de la evidencia científica, para que aquellos que tienen que tomar decisiones dentro del sistema sanita-rio lo hagan fundamentándose en la mejor infor-mación disponible. En este sentido, la AATRM tiene una amplia experiencia en la realización y evaluación de guías de práctica clínica.
Estos objetivos y misiones cristalizaron en la firma de un acuerdo ICO-AATRM para crear un programa conjunto denominado Programa de Guías de Práctica Clínica en Cáncer-OncoGuías, que presenta como atributos fundamentales la calidad, la eficiencia y la transparencia.
Actores
El uso de una OncoGuía tiene que garantizar que se reciba el tratamiento recomendado por los estudios científicos y los expertos de todo el mundo involucrados en este tipo de enferme-dad. Para lograr este propósito, se decidió que la administración sanitaria ejercería un papel dinamizador, y que los actores fundamentales y responsables del desarrollo de las mencionadas OncoGuías serían los profesionales de la aten-ción sanitaria, apoyados metodológicamente por la AATRM.
Las Comisiones de Tumores y los departamentos de Oncología Médica, Hematología, Oncología Radioterápica, y Cirugía; especialidades médicas y quirúrgicas como Digestivo, Endoscopia, Neu-mología, Ginecología, Cirugía Plástica, Cirugía Torácica; así como los especialistas en Servicios Centrales, Anatomía Patológica, Radiología y Medicina Nuclear de los hospitales de la Red Hospitalaria de Utilización Pública de Cataluña son los participantes. Todos ellos aportan la experiencia clínica plasmada en los protocolos existentes de los principales tipos de tumores y, en la fase correspondiente del proceso, revisan y discuten la elaboración de los algoritmos y el redactado del texto de las OncoGuías hasta lograr el documento definitivo, y se constituyen en Comité de Expertos que velará por la actua-lización continuada de las mencionadas Onco-Guías. Esta parte del proceso es fundamental
para establecer la dinámica de participación y consenso que hace que el documento final sea producto de todos y propiedad tanto de los expertos como de las agencias encargadas de producirlo.
La AATRM ha compilado y revisado sistemá-ticamente, evaluando su calidad, las guías de práctica clínica disponibles, nacionales e inter-nacionales, sobre los tipos de cáncer que nos ocupan. También ha evaluado la calidad de los protocolos asistenciales vigentes en Cataluña con respecto al grado de evidencia que los sustenta y al grado de acuerdo con la experien-cia revisada. Posteriormente, ha redactado las correspondientes guías, que fueron discutidas en diferentes jornadas de trabajo organizadas a tal efecto, tanto con profesionales de las dife-rentes instituciones catalanas como con expertos del ámbito internacional. Las principales guías internacionales evaluadas han sido las de la National Comprehensive Cancer Network, las de la Fédération Française de Centres de Lutte Contre le Cancer, las del Cancer Care Ontario y las del National Institute for Clinical Excellence.
Por otra parte, la Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y de Baleares da su apoyo científico al tiempo que coordina la elaboración de las recomendaciones generales para la redacción de los informes patológicos mediante la Sociedad Catalana de Anatomía Patológica.
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Las OncoGuías están basadas en el estado del conocimiento científico, la revisión de la experien-cia internacional y las aportaciones de expertos de nuestro contexto, perfilando y estableciendo su aplicabilidad en nuestro entorno sanitario. Por lo tanto, permitirán dar garantía de recibir el mejor tratamiento demostrado, independientemente del
lugar de residencia. Hay que destacar que, en este caso, la innovación consiste en la estandarización de estos tratamientos. Los atributos de equidad, protección y consenso son los que reflejan más fidedignamente la utilidad de las OncoGuías
Contenido
La cualidad principal es el hecho de ser básicas y claras. La guía tipo dispone de la composición siguiente:
¬ Comité de expertos involucrados ¬ Proceso y metodología de elaboración ¬ Algoritmos de diagnóstico, tratamiento y
seguimiento ¬ Texto explicativo ¬ Bibliografía
Está previsto incorporar una base de datos de resultados con indicadores de atención oncoló-gica (supervivencia libre de enfermedad, super-vivencia global, número de ganglios analizados,
y otros específicos del tipo de tumor). Esta base de datos será una incorporación diferencial e innovadora con respecto al resto de guías de práctica clínica internacionales vigentes hoy en día. Actuará tanto de control de calidad como de testigo de la necesidad de actualización de las OncoGuías.
El objetivo cualitativo es hacer unas OncoGuías fiables e integradoras, que puedan competir en calidad y universalidad con cualquiera de las consideradas de referencia en los diferentes entornos sociosanitarios.
METODOLOGÍA
Vínculo de las recomendaciones con la evidencia científica disponible
dentro del grupo de trabajo y también se le ha asignado una categoría dentro de una clasifica-ción del grado de consenso. En segundo lugar, se ha realizado una breve síntesis de la evidencia científica disponible que apoya la intervención, con la asignación de una categoría dentro de una clasificación según su calidad.
Así, cada una de estas recomendaciones selecci-onadas se menciona en los algoritmos con dos valores: uno referido al grado de consenso dentro del grupo de trabajo y otro referido a la calidad de la evidencia científica que la apoya; habitual-mente, se añade una llamada a un texto en que se sintetiza brevemente la evidencia. A continuación, se describen el proceso y las categorías de ambas clasificaciones. Las clasificaciones se han elabo-rado teniendo en cuenta las propuestas actuales del National Cancer Institute (www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/), la National Comprehensive Cancer Network-NCCN (www.nccn.org/), el NHS Scotland (NHS Scotland (NHS Scotland www.show.scot.nhs.uk/sign/guidelines), el Institute for Clinical Systems Improvement-ICSI(www.icsi.org), la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer(www.fnclcc.fr/) y la AATRM (www.aatrm.net).www.fnclcc.fr/) y la AATRM (www.aatrm.net).www.fnclcc.fr/
En los algoritmos de las OncoGuías se proponen una serie de intervenciones diagnósticas, pre-ventivas o terapéuticas para diferentes tipos de tumores. Para decidir las recomendaciones para cada uno de los casos se han tenido en cuenta los protocolos existentes y la práctica clínica actual en los diferentes hospitales catalanes, así como las opiniones y argumentos de los miembros de los diferentes grupos de trabajo expresados en una serie de reuniones abiertas y programadas dentro de un plan de trabajo estructurado. El método de trabajo básico ha sido la elaboración de unos documentos preliminares que se han ido debatiendo y no se han dado por definitivos hasta llegar a un consenso por parte del grupo de expertos. Los miembros de los grupos de trabajo han hecho distintas consideraciones a los diferentes borradores (por escrito o en las mismas reuniones) que se han discutido en todos los casos en las reuniones programadas.
Para una serie de recomendaciones seleccionadas por cada grupo de trabajo, en función de su rele-vancia, se han añadido dos tareas adicionales. En primer lugar, se ha comprobado el grado de acuerdo que sobre la recomendación ha existido
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Clasificación de la evidencia científica disponible
Habitualmente, la mayoría de clasificaciones vigentes hoy día utilizan como elemento básico la susceptibilidad al sesgo del diseño de los estudios que apoyan la eficacia de la inter-vención que se plantea. Por lo general, conceden el nivel más alto de la clasificación a los estu-dios en que la asignación de los pacientes a los diferentes grupos ha sido aleatoria (habitualmente, ensayos clínicos controlados aleatorizados o metaanálisis de ensayos clínicos de estas carac-terísticas) y el nivel mínimo a la opinión de expertos en ausencia de evidencia de nivel superior. En categorías intermedias, se sitúan los estudios epidemioló-gicos observacionales analíticos con un grupo control (por ejem-plo, estudios de cohortes o de casos y controles) y los estudios observacionales sin un grupo control (por ejemplo, series de casos).
Como se acaba de comentar, la mayoría de clasificaciones valoran fundamentalmente la evidencia sobre la eficacia de la intervención que se plantea y no valoran formalmente cuestiones relacionadas con el riesgo de yatrogenia, ni la conveniencia de la intervención ni sus costes. Aceptando como planteamiento inicial que la eficacia es lo pri-mero que se tiene que tener en cuenta, en el caso concreto de la oncología se ha valorado que era fundamental reflejar en la clasificación cuál era la variable de medida de eficacia empleada en los estudios que apoyan la intervención planteada, puesto que se considera superior una medida que ha demostrado mejorar la supervivencia que otra que sólo ha demostrado mejorar la tasa de respuestas tumorales.
Clasificación del grado de consenso
Categoría E Estándar. Cuando todo el grupo de trabajo está de acuerdo en considerar recomendable la intervención que se plantea en el contexto concreto del algoritmo.
Categoría OC Opción de consenso. Cuando la mayoría (90%) del grupo de trabajo considera recomendable la intervención que se plantea en el contexto concreto del algoritmo.
Categoría O Opción. Cuando hay discrepancias mayores sobre si la intervención es recomendable y no se ha llegado a un consenso por parte de la mayoría del grupo de trabajo.
Hay que tener en cuenta que, con cierta frecuencia, para una misma población pueden estar disponibles diferentes intervenci-ones sobre las cuales haya habido, en el seno del grupo de tra-bajo, grados de consenso que pueden haber sido diferentes.
Clasificación de la evidencia disponible
Categoría 1 Estudios experimentales con asignación aleatoria (ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis de estos ensayos clínicos)
Categoría 2 Estudios observacionales con grupo control (estudios de cohortes, estudios de casos y controles)
Categoría 3 Estudios observacionales sin grupo control (series de casos)
Categoría 4 Opinión de expertos
A estas categorías, se añade una letra en función de la variable principal de medida empleada en los estudios que apoyan la eficacia de la intervención:
A Mortalidad total
B Mortalidad por cáncer
C Calidad de vida
D Medidas indirectas (intervalo libre de enfermedad, intervalo libre de progresión de la enfermedad, tasa de respuesta tumoral)
Así pues, cada una de las recomendaciones seleccionadas se ha clasificado en una serie de niveles que van desde un máximo de 1A hasta un mínimo de 3D; cuando la recomendación se basaba únicamente en la opinión de expertos no tenía sentido asignar la letra correspondiente a la variable principal de medida.
Hay que tener en cuenta que, con cierta frecuencia, para una misma población pueden estar disponibles diferentes inter-venciones apoyadas por una evidencia científica que puede ser de calidad diferente y clasificarse, por lo tanto, en niveles diferentes.
Limitaciones del método utilizado
Clasificación del grado de consenso No se han hecho votaciones formales en el seno de los grupos de trabajo y el grado de consenso ha sido estimado por el coordinador del grupo, encargado de ir incorporando la cla-sificación de la evidencia científica disponible y el grado de consenso para cada una de las intervenciones seleccionadas.
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Posteriormente, la clasificación provisional del grado de consenso para cada intervención era confirmada, o modificada si se daba el caso, en las reuniones del grupo de trabajo.
No se ha definido un método concreto para pasar de la clasificación de la evidencia cien-tífica disponible a la recomendación para cada intervención seleccionada; no se han definido criterios explícitos para considerar los aspec-tos mencionados en el apartado anterior (por ejemplo, magnitud de los beneficios, riesgo de yatrogenia, etc.) ni tampoco los costes ni aspectos relacionados con la conveniencia de las intervenciones (por ejemplo, complejidad o necesidad de una monitorización especial). A menudo, algunos de estos aspectos se han discu-tido en el seno de los grupos de trabajo sobre la base de la evidencia, en ocasiones contradictoria, hecho que ha influido en el grado de consenso al que se ha llegado. En el futuro se valorará si hace falta modificar el método para pasar de la clasificación de la evidencia disponible a hacer las recomendaciones y establecer el grado de consenso.
Clasificación de la evidencia disponibleLa clasificación ha utilizado como criterio básico la susceptibilidad al sesgo del diseño de los estudios que apoyan la intervención, pero no ha empleado ninguna escala concreta para medir con más detalle la calidad específica de cada uno de los diferentes tipos de estudio ni la heterogeneidad de los resultados entre diferen-tes estudios. Por otro lado, se ha centrado en la eficacia y en la variable principal de medida, pero no ha tenido en cuenta de manera formal ni la magnitud de los beneficios ni la incertidumbre sobre la estimación de la eficacia (precisión de la medida). Tampoco se ha incorporado en la valo-ración formal el riesgo de yatrogenia o toxicidad de la intervención. Muchas de estas cuestiones adicionales se han planteado en algunas de las discusiones en el seno de los grupos de trabajo y han tenido su peso en el momento de llegar
a un mayor o menor grado de consenso sobre la recomendación de cada una de las interven-ciones. En el futuro, se valorará si vale la pena incorporar formalmente alguna o todas estas cuestiones para clasificar la evidencia o graduar la fuerza de las recomendaciones.
Otra limitación ha sido que no se han definido unos criterios explícitos para la identificación y selección de la evidencia científica disponible para cada intervención seleccionada. Para cada una de ellas, miembros concretos de los grupos de expertos han hecho una propuesta de sínte-sis de la evidencia científica, con las referencias bibliográficas correspondientes, y una propuesta de clasificación inicial; ambas propuestas eran sometidas a discusión, y modificación si se daba el caso, en el seno del grupo. En algunos casos, se ha tenido en cuenta la evidencia científica recogida en otras recomendaciones o guías de práctica clínica ya publicadas. En el futuro, está pensado mantener un grupo reducido de exper-tos para cada guía que, entre otras tareas, haga una identificación y selección de nueva evidencia científica en función de su relevancia para con-firmar o cambiar las recomendaciones hechas en esta primera edición. Se valorará si vale la pena incorporar formalmente unos criterios explícitos para la identificación y selección de la evidencia científica.
Finalmente, hay que mencionar que la clasifica-ción empleada es especialmente adecuada para las intervenciones preventivas y terapéuticas, pero probablemente haría falta ajustarla para las intervenciones diagnósticas o pronósticas. Pese a esta limitación, teniendo en cuenta que se empezaba un proyecto de notable complejidad y que la mayoría de intervenciones seleccionadas para vincular con la evidencia científica dispo-nible son terapéuticas, se decidió utilizar una sola clasificación para todas las intervenciones seleccionadas. En el futuro, se valorará si hace falta ajustar esta clasificación para algún tipo concreto de intervención y cómo hacerlo.
FUENTES DE INFORMACIÓN CONSULTADAS
¬ Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (www.fnclcc.fr/) www.fnclcc.fr/) www.fnclcc.fr/¬ Institute for Clinical Systems Improvement ICSI (www.icsi.org) ¬ National Cancer Institute NCI (www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/) www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/) www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/¬ National Comprehensive Cancer Network NCCN (www.nccn.org/) www.nccn.org/) www.nccn.org/¬ National Health Service NHS Scotland (www.show.scot.nhs.uk/sign/guidelines) ¬ National Institute for Clinical Excellence NICE (www.nice.org.uk/)
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PARTE II. ONCOGUÍA DE PULMÓN
ALGORITMOS
ALGORITMO 1. Diagnóstico para el cáncer de pulmón
Sospecha de cáncer de pulmón
(clínica o radiología u otras)
VALORACIÓN INICIALVALORACIÓN INICIALVALORACIÓN INICIALVALORACIÓN INICIAL
AnamnesisExamen físicoRx de tórax
Analítica básicaTC
Enfermedades Enfermedades graves
concomitantes oPacientes en
situación irreversibleirreversible
DIAGNÓSTICO CITOHISTOLÓGICODIAGNÓSTICO CITOHISTOLÓGICO
Y ESTADIFICACIÓN CLÍNICAY ESTADIFICACIÓN CLÍNICA
Continuar el estudiosegún criterio clínico
Broncoscopia [E-1A]± Citología de esputo [OC-1A]± PAAF transtorácica [OC-1A]
Diagnósticonegativo demalignidad
Persistesospechade cáncer
de pulmónde pulmón
Otrodiagnóstico
Cáncer de pulmón decélula no pequeña
Cáncer de pulmón de célula pequeña
Valoración por el Comitéde Cáncer de Pulmón
Control porneumólogo
Estadificación y Valoración(Algoritmo 3)
Estadificación y Valoración(Algoritmo 2)
Proseguir estudios
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ALGORITMO 2. Diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón de célula pequeña
1 Inferior a 3 cm
Cáncer de pulmón
de célula pequeña
Analítica (Hemograma, Creat, Urea, Na, K, Ca, LDH, Alb, ALT, AST, FA, GGT). Estudio coagulaciónRx tóraxTC tórax + abdomen superior (bolus contraste hígado)ECGTC o RM craneal (contraste)Gammagrafía ósea→ Rx óseas áreas sospechosas o RMBiopsia médula ósea (opcional)Mediastinoscopia→ sólo si cirugía
Cuando aparezca evidencia de enfermedad extratorá-cica o derrame pleural secundario a cáncer de pulmón
Estadificación Valoración funcional
EdadEstado funcionalFunción pulmonarFunción pulmonarFunción cardíacaFunción hepáticaFunción renalPruebas funcionalesrespiratorias
Tratamiento
Con estado funcional 0,1 y pruebas funcionales respiratorias correctas
Considerar
Metástasis cerebralSíndrome de vena cava superiorCompresión medularMetástasis óseas sintomáticas
Radioterapia
Nóduloúnico 1
Valorar cirugía [E-3A] NO
SÍ
AfectaciónAfectaciónganglionar (-)ganglionar (-)
Afectación Afectación ganglionar (+)
Quimioterapia adyuvante [E-3A]
Quimioterapia adyuvante +Quimioterapia adyuvante +Radioterapia mediastínica
[E-3A]
En caso de respuesta completa o parcial
>75%
En caso de respuesta completa o parcial
>75%
Quimioterapia +Radioterapia concomitante
[E-1A]
Quimioterapia [E-1A]
En caso de respuesta completa o parcial >75%
En caso de respuesta completa
CONSIDERAR
Irradiación craneal profiláctica
[E-1A]
Enfermedad extendidaEnfermedad extendidaEnfermedad extendidaEnfermedad limitada (dentro del tórax)(dentro del tórax)
1 1
Todos
ALGORITMO 3. Valoración del paciente y estadificación del cáncer de pulmón de célula no pequeña
1 VEF1 postbroncodilatación preresección VEF volumen de aire espiratorio forzado
Diagnóstico citohistológicoAnamnesis y exploración física, incluyendo estado funcional y pérdida de peso Rx de tórax, frente y perfilTC torácica incluyendo abdomen superior (hígado y suprarrenales)Broncoscopia y técnicas asociadasCitología/Biopsia pleural, si derramePET (opcional)Hemograma y coagulaciónBioquímica general, incluyendo LDH y albúminaEn los casos operables con sospecha de afectación ganglionar: mediastinoscopia o mediastinotomía anterior izquierda (ventana aortopulmonar) o mediastinoscopiacervical extendida (ventana aortopulmonar) o videotoracoscopia [OC-4]
Estadio I AEstadio I AEstadio I BEstadio II AEstadio II B
Estadio III A Estadio IVEstadio III B
Cáncer de pulmón de
célula no pequeña
Estadificación
Tratamiento
Estadio I, II, III (Algoritmo 4)
Estadio IV (Algoritmo 5)
Valoración operabilidad del paciente
Valoración funcionalrespiratoria: espirometría y gasometría arterial [E-1A]
Valoración global del paciente [E-1A]
VEF1 >80%1
VEF1 entre 35-80%
VEF1<35%
Neumonectomía
Lobectomía o Neumonectomía
Completar estudio
γ-grafía pulmonar de perfusión cuantificadaEstudio de la difusiónPrueba de esfuerzo
[OC-3D]
Soploscardíacos
CardiopatiaIsquémica
ECG preoperatoria
Ecocardiograma Consulta cardiológica
Valorar pronóstico
< 70 años
70-80 años
> 80 años
Pérdida de peso ≥10%
Estado funcional funcional ≥2
Sin impedimentosen estadios I y II
Sin impedimentos
Sin impedimentos para lobectomía en estadio I
Estadificación precisaDescartar comorbilidad
Lobectomía
Considerar
Edad Valoración Valoración cardiológicacardiológicacardiológica
Otraspatologías
concomitantes
Peso y estado Peso y estado Peso y estado funcional
1 2
T4 N0-3T1-3 N2T3 N1
ALGORITMO 4. Tratamiento del cáncer de pulmón de célula no pequeña
Tratamiento
1 En caso de tumor de Pancoast Q-R neoadyuvante o R preoperatoria2 Recomendación alta de confirmación citohistológica en pacientes con criterios radiológicos de invasión ganglionar del mediastino3 Incluye el T4 por nódulo satélite en el mismo lóbulo4 Tórax (1,8-2 Gy/día cinco veces a la semana hasta 50-60 Gy) Cadenas ganglionares hasta 45-50 Gy
Estadio I AEstadio I BEstadio II AEstadio II B1
No operable
Valorar radioterapia4
[E-2B]
[E-1A]
Operable No operableOperable
Estadio III A2
Considerar Considerar tratamiento endoscópico
[E-3C]
Estadio III B2
Sin derrame pleural ni
pericárdico
Sin derrame pleural ni
pericárdicopericárdico
Con derrame pleural
o pericárdico maligno confirmado citohistológicamente
T1-3 N3T4 N2-3 T4 N0-13
Quimioterapia-Quimioterapia-Quimioterapia-Radioterapia
radical [E-2D]
Quimioterapia Quimioterapia Quimioterapia ± Pleurodesis
± Pericardiocentesis ± Pericardiocentesis ± Pericardiocentesis [E-2D]
N1 N2Criterio del Comité de Tumores
Quimioterapia neoadyuvante
[E-2D]
Quimioterapia - Radioterapia neoadyuvante
[E-2D]
Valorar respuesta
[E-1A]
T1-3 N2 T1-3 N2 irresecableirresecable
Cirugía (Algoritmo 6)
1 3
ALGORITMO 5. Tratamiento del cáncer de pulmón de célula no pequeña
1 Considerar radiocirugía en los casos adecuados. Ver texto
TratamIento
Estadio IVConsiderar
tratamientoendoscópico
Descartar otras metástasisPET, RM craneal y
otras pruebas de imagen
Quimioterapia1
[E-1A]
Considerar radioterapia
paliativa
En pacientes en los que la enfermedad pulmonar sea tributaria de tratamiento quirúrgico basado en el T y en el N
Metástasiscerebral
única
Metástasissuprarrenal
única
MetástasisMetástasispulmonarhomo o
contralateralcontralateral
Resección de lalesión cerebral +
Radioterapia holocraneal
Radiocirugíaestereotáctica +
Radioterapiaholocraneal
Cirugía de lametástasis
Considerar tratamientocomo dos tumores
primarios si ambos soncurables (< de T3 y < N2)
Cirugía(Algoritmo 6)
M1 única
M1 múltiplemúltiplemúltiple
1 4
ALGORITMO 6.Tratamiento postquirúrgico del cáncer de pulmón de célula no pequeña
Cirugía
Resección quirúrgica radical del tumor + disección ganglionar sistemática [E-1A]
No se reseca
[OC-4]Observación
Quimioterapia + Radioterapia
[E-2B]
RadioterapiaRadioterapia oRadioterapia onueva cirugíanueva cirugía
Criterio delComité deTumores
Radioterapia opcional
[E-2B]
MárgenesMárgenes positivos positivos positivosMárgenes positivosMárgenes Márgenes Márgenes
negativosnegativosMárgenes negativosMárgenes
Estadio I AEstadio I AEstadio I BEstadio I B
Estadio II AEstadio II AEstadio II BEstadio II B Estadio III A Estadio IV Estadio III A Estadio III B
Márgenes Márgenes negativosnegativosMárgenes negativosMárgenes Márgenes Márgenes
negativosnegativosMárgenes negativosMárgenes MárgenesMárgenes
positivos positivosMárgenes positivosMárgenes MárgenesMárgenes
positivos positivosMárgenes positivosMárgenes
pT1-2 N0 pT1-2 N1pT3 N0
pT3 N1 pT1-2 N2pT1-2 N2pT3 N2
Observación
1 5
INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
Se considera cáncer de pulmón cualquier neoplasia maligna originada en el área bron-copulmonar. Teniendo en cuenta que más del 95 % del cáncer de pulmón es de tipo epitelial, es decir, carcinomas, el uso clínico hace que se consideren sinónimos los términos cáncer de pulmón y carcinoma de pulmón. Ya que esta sinonimia es de utilización habitual en la bibliografía oncológica mundial, en la pre-sente OncoGuía se aplica el término cáncer de pulmón únicamente a los carcinomas de pulmón, y no se habla en ningún momento de otros tumores malignos pulmonares, puesto que su prevalencia es mínima y no son objeto de esta OncoGuía.
Cuando se habla genéricamente de cáncer de pulmón, se incluyen los tipos más comunes de carcinomas de pulmón y bronquios. El cáncer de pulmón, o carcinoma broncogénico, se divide para su estudio y tratamiento en dos grandes grupos:
¬ el carcinoma de células pequeñas (CCP)
¬ el carcinoma de células no pequeñas (CCNP): carcinoma escamoso, adenocar-cinoma, carcinoma de células grandes y carcinomas combinados, con sus diferentes grados de diferenciación.
No se han incluido dentro de la denominación genérica de cáncer de pulmón los tumores distintos al carcinoma, como por ejemplo los sarcomas. Tampoco se incluyen otroscarcinomas más infrecuentes y de diferente
comportamiento, como los tumores de tipo carcinoide, o el carcinoma mucoepidermoide o el carcinoma adenoide quístico. El motivo para excluirlos, aparte de su rareza, es que el comportamiento diferente al del típico cáncer de pulmón hace que su estudio y tratamiento difieran; además, la supervivencia en estos tumores, habitualmente más prolongada, haría que su inclusión dentro del grupo gene-ral de cáncer de pulmón alterara de forma espuria las estadísticas de supervivencia y respuesta a tratamientos.
En Cataluña, la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón es en los hombres de 37,7 por 100.000 habitantes y año; y en las mujeres, de 3,1. El cáncer de pulmón en mujeres ha ido aumentando en todo el mundo, siendo este aumento en Cataluña, entre 1984 y 1998, del 2,95 %.1
El pronóstico del carcinoma broncogénico es malo, con supervivencias globales a los 5 años de alrededor del 15 %. Este mal pronóstico es atribuible, en gran parte, a la naturaleza de la enfermedad que hace que se diagnostique tardíamente y cuando su progresión es ya muy rápida; pero el mal pronóstico también se debe a que generalmente el paciente con cáncer de pulmón presenta con frecuencia una serie de patologías concomitantes, relacionadas con el tabaco (sobre todo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y las enfermedades cardio-vasculares), lo cual hace que el tratamiento del cáncer en estos pacientes sea más complejo y con mayor morbilidad y mortalidad.
DIAGNÓSTICO
La sospecha de cáncer de pulmón surge habitualmente en una de las siguientes situa-ciones:
¬ Imagen sospechosa en la radiografía de tórax, descubierta con motivo de determi-nados síntomas o casualmente al realizar una Rx de tórax por otro motivo.
¬ Síntoma que por sí mismo pueda hacer pensar en un cáncer de pulmón como, por ejemplo, la expectoración hemoptoica en un fumador.
A partir de aquí, se inician las exploraciones necesarias para, en primer lugar, diagnosticar o descartar el cáncer de pulmón; en segundo lugar, si se confirma su presencia, realizar la
estadificación del tumor; y, en tercer lugar, valorar el estado funcional del paciente antes de proponer la terapia más adecuada en cada caso. Algunas de estas exploraciones pueden superponerse, pero el estudio tiene que ser escalonado para no realizar pruebas innecesarias.2-4
Diagnóstico del cáncer de pulmón
El diagnóstico del cáncer de pulmón implica la obtención de material citológico o histológico con consideración de malignidad. Las explora-ciones de imagen pueden, hasta hoy, sugerir un diagnóstico, pero nunca son definitivas. La obtención inicial de material diagnóstico se basa en:
...............................................
1 6
¬ Primera fase (Tabla 1): citología del esputo, broncoscopia o punción aspira-ción con aguja fina (PAAF) transtorácica, biopsia transtorácica con aguja bajo con-trol radiológico.
¬ Segunda fase (Tabla 1): si persiste la sospecha de cáncer de pulmón, no con-firmado citohistológicamente después de realizar las exploraciones anteriores (que pueden repetirse si se considera indicado), se planteará la necesidad de realizar una exploración más invasiva, que puede ser exclusivamente diagnóstica (p. ej., mediastinoscopia) o servir ya, además de para el diagnóstico, para el tratamiento de la enfermedad (toracotomía). La falta de diagnóstico preterapéutico no tendría que retrasar el tratamiento en los pacientes tributarios de tratamiento curativo.
Tabla 1. Métodos diagnósticos del carcinoma bron-cogénico
Primera fase
Citología del esputo
Broncoscopia con sus diferentes técnicas
PAAF transtorácica
Biopsia transtorácica con aguja
Segunda fase
PAAF endoscópica (transcarinal, etc.)
Mediastinoscopia
Mediastinotomía
Toracoscopia
Toracotomía
Primera fase del diagnóstico
¬ Citología del esputoPara el estudio del esputo es imprescindible disponer de un citólogo con experiencia en este campo; si no, el porcentaje de falsos positivos (FP) aumenta.5-6
Se utiliza en pacientes como primera explo-ración cuando la broncoscopia o la PAAF son rechazadas por el paciente o cuando el estado de éste o la presencia de comor-bilidad aconsejan ser conservadores.
El rendimiento diagnóstico de la citología de esputo depende del número y la cali-dad de las muestras (son aconsejables 3 muestras de la expectoración matinal), así como del tamaño y localización del tumor, pudiendo llegar hasta el 85 %. La sensibi-lidad y la especificidad de la citología del esputo son, respectivamente, del 69 % y 96%. La correlación citohistológica entre
los diferentes tipos de carcinoma es elevada, siendo máxima, del 96,5 %, para el CCP; del 95,3 % para el carcinoma escamoso; del 87,8 % para el adenocarcinoma; y del 81,4 % para el carcinoma de células grandes.7
Es importante constatar que la diferencia histológica más importante, es decir, dife-renciar entre CCP y CCNP, es muy elevada, siendo esta diferenciación esencial para la indicación del tratamiento.
¬ BroncoscopiaLa broncoscopia flexible presenta la doble vertiente de diagnóstico y de estadificación del cáncer de pulmón. Las técnicas diag-nósticas (Tabla 2) incluyen la obtención de muestra de lesiones endobronquiales visi-bles, así como de lesiones periféricas bajo control fluoroscópico o bien de lesiones mediastínicas mediante la PAAF transtra-queal o transbronquial.
Tabla 2. Técnicas endoscópicas
Broncoscopia flexible
Broncoaspirado (BAS)
Raspado citológico
Lavado broncoalveolar (BAL)
Biopsia bronquial
Biopsia pulmonar transbronquial
Punción aspiración transtraqueal o transbronquial
Broncoscopia rígida
Excepcionalmente, se usa la broncoscopia rígida como método diagnóstico en tumo-res muy sangrantes o cuando se tiene que practicar algún tipo de intervención tera-péutica inicial.
En las lesiones centrales, las combinaciones de muestras histológicas y citológicas logran un rendimiento de hasta el 95 %, mientras que en las periféricas es de un 60 %.
De nuevo, hay que destacar que la especi-ficidad del diagnóstico histopatológico en las biopsias bronquiales es muy elevada para diferenciar entre CCP y CNCP, llegando el análisis interobservador a un índice Kappa elevado (0,86).
¬ Punción aspiración con aguja fina transtorá-cicaSe utiliza preferentemente en las lesiones periféricas, más aún si la broncoscopia no mostró tumor. La sensibilidad para el diag-nóstico de malignidad es del 95-100 %, incluso en nódulos de 10-15 mm. La técnica
1 7
más habitual implica realizar la punción bajo control de tomografía computarizada (TC), con lo cual se tiene la seguridad de que la aguja está situada dentro de la lesión en el momento de realizar la aspiración. Las complicaciones más importantes son el neumotórax, que requiere drenaje en un 15 % de casos, y la hemorragia pulmonar, que suele ser autolimitada.8-9
¬ Biopsia con aguja transtorácicaOcasionalmente, la citología obtiene solamente material necrótico sin que se pueda llegar a un diagnóstico concluyente de neoplasia. En estos casos, bajo control radiológico, puede realizarse una biopsia con aguja (Tru-cut o similares) de la parte más externa de la tumoración.
Segunda fase del diagnóstico
El resto de técnicas se utilizan cuando no se consigue el diagnóstico con la repetición en varias ocasiones de las técnicas anteriores. Sería necesario hacerlas servir en menos del 3 % de los pacientes. Hay que tener en mente que, si la indicación de cirugía persiste, incluso en el supuesto de que las pruebas no confir-men la neoplasia, es importante no perder el tiempo repitiendo pruebas ya realizadas y pasar directamente a una biopsia quirúrgica.
Estadificación del cáncer de pulmón
Se utiliza el sistema TNM según la última cla-sificación acordada por la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) en 1997 (Tabla 3).10 En el caso del CCP se usa de forma práctica, con
Tabla 3. Clasificación TNM (UICC, 1997)
CATEGORÍA T (TUMOR PRIMARIO)T0 ¬ No hay evidencia de tumor primario Tx ¬ No se puede valorar el tumor primario, o hay células tumorales en esputo o broncoaspirado (BAS) no visualizado
por técnicas de imagen ni broncoscopiaTis ¬ Carcinoma in situT1 ¬ Tumor ≤ 3 cm de diámetro mayor, rodeado de pulmón o pleura visceral sin evidencia broncoscópica de inva
sión más proximal que el bronquio lobarT2 ¬ Tumor con cualquiera de los siguientes datos:
• > de 3 cm de diámetro mayor• afectación de bronquio principal, pero a 2 cm o más de carina traqueal o principal• invasión de pleura visceral• atelectasia o neumonitis obstructiva que llega al hilio, que no afecta a todo el pulmón
T3 ¬ Tumor de cualquier medida: • que invade directamente cualquiera de lo siguiente: pared torácica (incluyendo surco superior), diafragma,
pleura mediastínica o pericardio parietal• o que broncoscópicamente invade bronquio principal a menos de 2 cm de carina traqueal pero sin afectarla• o atelectasia o neumonitis obstructiva de todo el pulmón
T4 ¬ Tumor de cualquier medida que: • invade cualquiera de lo siguiente: mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral,
carina; nódulos tumorales separados del tumor primario en el mismo lóbulo; tumor con derrame pleural o pericárdicoa maligno. La parálisis de cuerda vocal, la obstrucción de vena cava superior o la compresión extrínseca de tráquea o del esófago se clasifican como T4, excepto si el tumor es periférico, que se considera entonces la clasificación ganglionar correspondiente (N2 o N3)a
CATEGORÍA N (GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES)N0 ¬ Sin metástasis ganglionares regionales Nx ¬ No se pueden valorar los ganglios regionalesN1 ¬ Metástasis en los ganglios peribronquiales y/o hiliares ipsilaterales, incluyendo la extensión directaN2 ¬ Metástasis en los ganglios mediastínicos ipsilaterales y/o subcarinalesN3 ¬ Metástasis en los ganglios mediastínicos contralaterales, hiliares contralaterales, escalénicos o supraclaviculares
(ipsilaterales o contralaterales)
CATEGORÍA M (METÁSTASIS)M0 ¬ No se detectan metástasis a distanciaMx ¬ No se puede valorar la presencia de metástasis a distanciaM1 ¬ Metástasis a distancia. Incluye nódulo tumoral en otro lóbulo diferente del tumor primario
AGRUPACIÓN POR ESTADIOS0 Carcinoma in situIA T1 N0 M0IB T2 N0 M0IIA T1 N1 M0IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0IIIA T3 N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0IIIB T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 T1 N3 M0 T2 N3 M0 T3 N3 M0 T4 N3 M0IV Cualquier T Cualquier N M1a La mayoría de los derrames pleurales asociados al carcinoma broncogénico se deben al tumor. Pese a ello, hay pacientes con múltiples
estudios citopatológicos del líquido pleural negativos por tumor, con líquido no hemático y no exudado. Cuando estos elementos y el juicio clínico indiquen que el derrame no se relaciona con el tumor, se debe excluir éste como elemento de clasificación y el paciente tiene que ser estadificado como T1, T2 o T3.
1 8
finalidad terapéutica, la diferenciación entre enfermedad limitada y enfermedad extendida, entendiéndose por forma limitada cuando todo el tumor conocido está localizado en el tórax y es susceptible de ser irradiado con intención radical; la forma extendida incluye la afecta-ción ganglionar mediastínica bilateral, ganglios supraclaviculares ipsilaterales y la obstrucción de la vena cava superior. Aunque lo que es definitivo para el tratamiento es la división en estas dos formas, se aconseja también realizar la clasificación TNM, con fines pronósticos y de resultados del tratamiento, puesto que es obvio que, aunque sean formas limitadas, no es lo mismo que el CCP sea un precoz y raro T1 N0 M0 que un T3 N2, por ejemplo.11-13
Aunque la utilidad de la clasificación TNM para el CCNP es máxima para establecer un tratamiento, el pronóstico basado exclusiva-mente en el TNM es muy variable. Otra serie de factores influyen en el pronóstico de forma independiente, principalmente la pérdida de peso reciente, un mal estado nutricional y un estado general doliente.
En el momento de emitir el dictamen se tiene que puntualizar si es TNM clínico (antes de la operación: cTcNcM), TNM patológico (cuando hay el resultado patológico definitivo de la pieza resecada: pTpNpM) o TNM postrata-miento neoadyuvante (lo que se hace al reesta-dificar un paciente que ha recibido tratamiento neoadyuvante preoperatorio: yTyNyM).
Metodología diagnóstica para la clasificación del TNMEn 1993 se establecieron en una reunión de consenso las exploraciones requeridas para realizar la mínima estadificación preterapéutica en el CCNP de pulmón. Los objetivos del grupo de expertos eran realizar una estadificación secuencial para evitar pruebas innecesarias y que la propuesta fuese aplicable a la práctica clínica habitual, no a pacientes incluidos en ensayos clínicos que pueden necesitar estudios más exhaustivos.14
Tabla 4. Fases de estudio del TNM
PRUEBA DATOS ESPECÍFICOS A CONSIDERAR
FASE I
Historia clínica Cualquier síntoma de aparición reciente, en especial: Dolor torácico Disfonía Disfagia Dolor óseo Síntomas neurológicos, por banales que sean Pérdida de peso Aparición de lesiones cutáneasExploración física Adenopatías supraclaviculares
Signos de compresión del sistema de la vena cava superiorRadiografía de tórax Tamaño y localización central o periférica del tumor
DiafragmaDerrame pleural Otras lesiones
Broncoscopia Morfología y funcionalismo laringe Compresiones extrínsecas traqueobronquiales Lesiones de la mucosa a distancia del tumor Situación del tumor respecto a carina y bronquio principalAnalítica general Hemograma completo y bioquímica general
Enzimas: ALT, AST, FA, LDHPruebas de coagulación
FASE II
TC torácica Pared torácica (especialmente el vértice pulmonar)Mediastino: relación con el tumorMediastino: adenopatíasPleura y pericardioVértebras adyacentes al tumor Descartar otros nódulos pulmonares Hígado y suprarrenales Valorar PAAF del tumor u otras lesiones si no hay diagnóstico
RM En los casos con afectación del vértice pulmonar (tumor de Pancoast)Si hay sospecha de afectación de columna, o en caso de alergia al yodo
FASE III
TC o RM cerebral En cualquier tumor en estadio III
RM Caso de metástasis cerebral supuestamente única, para descartar otras
Resto de exploraciones Según la clínica y hallazgos de exploración y laboratorio
1 9
Estadificación del tumor (T)
La secuencia de estudio del tumor tiene tres fases:
1. Historia clínica general y específica, explora-ción completa. Radiografía postero-anterior y lateral de tórax. Broncoscopia.
2. TC de tórax, incluyendo abdomen superior hasta suprarrenales.
3. Pruebas especiales sólo en el supuesto de que los datos anteriores lo aconsejen (p. ej. resonancia magnética -RM-, esofagograma, etc.).
En la Tabla 4 se especifican los puntos imprescindibles a considerar en cada fase del estudio del TNM.
En la Tabla 5 se muestran los factores de cer-teza que se aplican al TNM según el número de pruebas realizadas para clasificar los tumores de pulmón. El sistema TNM no necesita un mínimo de pruebas para poder clasificar un tumor.
Tabla 5. Factores de certeza
C1 Evidencia obtenida por medios diagnósticos estándares: inspección, Rx, endoscopia
C2 Evidencia obtenida por medios diagnósticos especiales: TC, PET, RM, biopsias bronquiales
C3 Evidencia obtenida por exploración quirúrgica que incluya biopsia y/o citología
C4 Evidencia obtenida después de cirugía definitiva y examen patológico de los especímenes resecados
C5 Evidencia obtenida mediante autopsia
Problemas de determinación de T:
• La diferenciación entre T1 y T2 se hace de forma radiológica y endoscópica. Aunque la categorización radiológica de T1 o T2 está sujeta a falsos negativos (FN) y FP (hasta el 18 % y 47 % en un estudio), la importancia de este posible error es mínima, porque no modificará la elección del tratamiento.
• En cambio, es muy importante la correcta clasificación del T3 y, sobre todo, del T4 si se considera el caso quirúrgico. La precisión de la TC para predecir el T3 y el T4 es mala, con un promedio de FN y FP de 18% y 32 %, respectivamente, en varios estudios, tanto para la afectación periférica (pared torácica) como para la afectación central (mediastino). En el caso de la afectación de la pared torácica, los mejores datos son el dolor torácico, la destrucción costal y la protrusión a través de las costillas y contacto
de más de 3 cm o de más de la mitad del tumor.
En el caso del tumor de Pancoast, la RM con cortes sagitales y coronales ofrece ventajas sobre la TC, por tener mayor capacidad para predecir la afectación del plexo braquial o de los vasos subclavios: FN de 6 % y FP de 0 % para la RM; FN de 19 % y FP de 19 % para la TC, en un estudio de 31 pacientes.
Aunque en el caso de la afectación de la pared el error de estimación del T no afec-tará mucho al tratamiento, sí que lo hará en el caso del tumor de Pancoast, en el cual entre el 30-50 % de pacientes no pueden ser totalmente resecados.
• Afectación mediastínica: la capacidad de la TC para descartar la infiltración del mediastino en tumores que protruyen en éste es buena (promedio de FN de 14 % en varios estudios). En cambio, la precisión de la TC para predecir la invasión mediastí-nica es mala en todos los estudios referidos (promedio de FP de 33 %). Ningún signo radiológico es capaz de predecir la irrese-cabilidad del tumor en una proporción alta de pacientes. Por lo tanto, en los pacien-tes con dudas entre cT3 o cT4 y que son posibles candidatos a cirugía, tendría que hacerse una exploración quirúrgica aunque la resecabilidad de estos pacientes es sólo del 70 %.15-17
• Pacientes con afectación extensa del medias-tino: incluiría los tumores que rodean a las estructuras mediastínicas (vena cava supe-rior, arteria pulmonar, tráquea, bronquios principales) así como los que tienen afec-tación mediastínica masiva, que podría ser adenopática, pero que no se diferencia del tumor principal por formar todo un bloque. El tratamiento no quirúrgico, sin necesidad de confirmar la afectación del mediastino, está indicado en los tumores que rodean a estructuras mediastínicas irresecables.18
• Pacientes con funcionalismo limitado, que contraindica una neumonectomía, pero que permite una lobectomía: en un estudio retrospectivo de 26 pacientes con tumores centrales o adyacentes a la cisura, la evidencia por TC de que el tumor invadía un bronquio principal o que cruzaba la cisura fue predic-tivo de la necesidad de una neumonectomía (FP de 0 en ambos casos), mientras que la invasión radiológica de la arteria pulmonar fue un mal predictor (FP de 67 %).
2 0
Estadificación de las adenopatías (N)
La presencia de adenopatías se tiene que buscar por exploración física en el caso de las supraclaviculares y por TC en las adeno-patías mediastínicas. La certeza diagnóstica de malignidad se obtiene por punción o por biopsia (ver Tabla 1).
El eje transverso corto de 1 cm ha sido adop-tado por la mayoría de radiólogos como cri-terio para diferenciar los ganglios normales de los anormales. Los ganglios mediastínicos superiores a 1,5 cm de diámetro menor se consideran patológicos y están afectados por tumor en un 70-80 % de casos, siendo reac-tivos en el resto. Los ganglios cuyo tamaño oscila entre 1 y 1,5 cm de diámetro menor se consideran indeterminados y pueden estar afectados por tumor hasta en un 50 % de casos.
La TC tiene un alto valor predictivo negativo (0,82-0,84) según diferentes estudios citados en el Manual SEPAR, pero todavía quedarían estos 16-18 % de FN. El valor predictivo posi-tivo es todavía más bajo y variable (entre 0,51 y 0,78), lo que obligaría a confirmar histoló-gicamente que las adenopatías presentes son efectivamente neoplásicas antes de descartar la cirugía.
Muchas veces la TC tiene dificultades para diferenciar si la masa del hilio corresponde a una adenopatía (N1) o forma parte del tumor. El diagnóstico de N1 es importante para el pronóstico de la enfermedad, pero no afecta a la resecabilidad del tumor.
Se recomienda diagnóstico histológico de las adenopatías mediastínicas en los estadios IIIA y IIIB.
Todas las estaciones ganglionares (excepto las 3, 6 y 9) son accesibles a la PAAF vía bron-coscopia flexible. Se obtiene un rendimiento entre el 15-83 % de los casos con un valor predictivo positivo entre 89-100 %.
En un futuro próximo, la tomografía por emi-sión de positrones (PET) podría elevar de forma importante estos datos de sensibilidad y espe-cificidad cuando se generalice la técnica.19
El gold standard para el estudio preterapéutico gold standard para el estudio preterapéutico gold standarddel mediastino es la mediastinoscopia que, aunque es un procedimiento invasivo, tiene una baja morbilidad (2 %) y mortalidad (0,08 %). Los ganglios paratraqueales (estaciones 2R, 2L, 4R, 4L), mediastínicos superiores (1) y subcarinales anteriores (7) son accesibles a esta técnica. Sin embargo, no pueden ser
objeto de biopsia mediante mediastinoscopia los subcarinales posteriores (7), mediastínicos inferiores (8 y 9), los de la ventana aorto-pulmonar y mediastínicos anteriores (5 y 6), y la región prevascular y retrotráquea (3). Idealmente, tendrían que examinarse rutina-riamente 5 estaciones ganglionares (2R, 4R, 7, 4L y 2L), haciéndose biopsia por lo menos de un ganglio de cada estación, salvo que no haya ganglios detectables. Los FN de la mediastinos-copia están en torno al 9 %.
En los pacientes con mediastino anormal sin afectación extensa, es decir, presencia de ade-nopatías diferenciadas del tumor principal en la TC, se tiene que realizar una confirmación quirúrgica (mediastinoscopia) antes de decidir el tratamiento, puesto que existe una alta tasa de FP.
En los pacientes con tumores del lóbulo supe-rior izquierdo, la mediastinoscopia tendría que combinarse con una exploración de la ven-tana aortopulmonar mediante una mediasti-noscopia extendida o una videotoracoscopia izquierda, siempre y cuando el cirujano lo vea factible técnicamente.
No se ha definido de forma universal la postura sobre si se tiene que realizar mediastinoscopia en todos los pacientes operables con cáncer de pulmón. Existe hasta un 10 % de FN (por ejemplo, en tumores periféricos con medias-tino radiológicamente normal) y en estos casos se podría prescindir de la mediastinoscopia; mientras que, en otros grupos de tumores, se llegaría sin mediastinoscopia a encontrar en la cirugía más de un 20 % de FN clínicos (tumores centrales, cN1 y con diagnóstico de adenocarcinomas o carcinomas de células grandes), cifra claramente inaceptable, lo que obligaría a que en este subgrupo de pacientes se realizaran mediastinoscopias sistemáticas, independientemente de lo que se haya encon-trado en la TC.
Estadificación de las metástasis (M)
Se tienen que tener en mente los datos anor-males que se hayan recogido en la primera parte del estudio del paciente, que son los que nos guiarán en la necesidad de nuevas pruebas.20
• En la anamnesis se ha debido interrogar, expresamente, sobre la aparición de nódu-los cutáneos, dolores óseos, cefalea, etc.
• Cualquier nódulo cutáneo reciente debe ser sospechoso y conducir a la realización de una PAAF.
2 1
• En el CCNP, si no hay dolor óseo y el calcio y las fosfatasas alcalinas son normales, la probabilidad de encontrar metástasis en una gammagrafía ósea es nula.21
• Considerando una fase inicial del CCNP, la búsqueda rutinaria de metástasis es infructuosa. De entrada, al realizar la TC torácica, se acuerda estudiar las suprarrenales, dado el poco coste añadido y que las metástasis suprarrenales son silentes en la mayoría de ocasiones.
SELECCIÓN DE PACIENTES PARA CIRUGÍA
• Pero es importante considerar la tendencia de algunos tumores para algunas metásta-sis, como es el caso del adenocarcinoma, el CCP y las metástasis cerebrales; por otro lado, se tendría que considerar el estadio puesto que la probabilidad de encontrar metástasis está lógicamente relacionada con el estado avanzado del tumor.
En un documento de la British Thoracic Societyy la Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and Ireland se proponía una guía Great Britain and Ireland se proponía una guía Great Britain and Irelandpara la selección de estos pacientes, teniendo en cuenta criterios funcionales pero también la edad, comorbilidad, etc. Estas recomenda-ciones, que incluían los niveles de evidencia en que se apoyaban, son muy similares a las pro-puestas por la SEPAR.22-24 Contrastadas ambas por nuestro grupo de trabajo, el resumen de estas recomendaciones sería el siguiente:
Edad• En estadios I y II, la edad no es una contra-
indicación quirúrgica.
• Por encima de los 80 años, en el estadio I no está contraindicada la lobectomía.
• La necesidad de neumonectomía es un factor limitante, que implica mayor morta-lidad a partir de los 70 años
Funcionalismo pulmonar • Si el volumen espiratorio forzado (VEF1)
postbroncodilatación prerresección es >80 %, no se requieren más estudios para hacer una lobectomía o una neumonectomía.
• Si el VEF1 postbroncodilatación prerresec-ción está entre el 35-80 %, se tendría que completar el estudio en caso de que se indique una neumonectomía.
Evaluación cardiológicaEl riesgo de infarto de miocardio postopera-torio en la población general es del 0,07 %, subiendo al 37 % en los operados durante los 3 meses siguientes a un infarto. Disminuye al 16 % si se operan en el periodo de 3-6 meses postinfarto y al 6 %, después de 6 meses.
• Todos los pacientes tienen que tener un ecocardiograma (ECG) preoperatorio.
• En los pacientes con soplos cardíacos, se tiene que realizar un ECG.
• No tendría que intervenirse en las 6 sema-nas posteriores a haber sufrido un infarto de miocardio.
• Dentro de los 6 meses posteriores a un infarto de miocardio, se tiene que consultar al cardiólogo.
Pérdida de peso, estado general y nutrición • Los pacientes con una pérdida de peso igual
o mayor al 10 % y/o un estado general en la escala de la OMS de 2 o peor, es altamente probable que tengan enfermedad avanzada y, por lo tanto, requieren una precisa esta-dificación junto con la búsqueda de posible comorbilidad.
• La rutina de valoración preoperatoria tiene que incluir medidas del estado nutricional, como la masa corporal y la cifra de albúmina sérica. Los valores bajos implican un riesgo aumentado de complicaciones postopera-torias.
Diagnóstico y estadificación• A todos los candidatos a cirugía se les
tiene que realizar una Rx de tórax simple y una TC torácica, incluyendo el hígado y las glándulas suprarrenales.
• En las lesiones periféricas de reciente apari-ción no es necesaria confirmación diagnós-tica por PAAF (antes del tratamiento quirúr-gico) en pacientes sin riesgo quirúrgico.
• Los ganglios mediastínicos que tienen en la TC más de 1 cm de diámetro en su eje menor, o que se capten con la PET, tendrían que ser objeto de biopsia mediante medias-tinoscopia, mediastinotomía anterior, video-toracoscopia o PAAF, según los casos.
...............................................
2 2
Operabilidad y tratamiento adyuvante
• La proporción de pacientes encontrados inoperables durante la intervención no tendría que exceder del 5-10 %.
• Por lo general, los pacientes en estadio IIIB con afectación ganglionar y en estadio IV tienen que ser considerados inoperables.
Tipos de cirugía
• La resección sublobar es una opción útil en pacientes con afectación de la función pulmonar, pero la frecuencia de recaídas locales es mayor que con la lobectomía y la supervivencia a largo plazo disminuye un 5-10 %.
• La mortalidad postoperatoria no tiene que ser mayor del 4 % para la lobectomía y del 8% para la neumonectomía.
• Para conseguir una estadificación patoló-gica exacta tiene que realizarse una disec-ción sistemática ganglionar o un muestreo de todas las regiones durante la cirugía. El número de estaciones linfáticas con biopsia o extirpadas para decir que es pN0 tiene que ser como mínimo de 3 y/o el número de ganglios tiene que ser de 6. Las estacio-nes que tienen que ser objeto de biopsia dependerán del pulmón y lóbulo donde esté situado el tumor. El valor terapéutico de la linfadenectomía radical es incierto.
Enfermedad localmente avanzada
• Los casos de pacientes candidatos a trata-miento con intención curativa tendrían que ser discutidos por un equipo médico multidis-ciplinario. Es aconsejable realizar una TC/RM craneal dentro del estudio de extensión antes de iniciar el tratamiento.
• Los resultados de la cirugía en pacientes T3 N0 con afectación exclusiva de la pared lateral del tórax son buenos.
• Pacientes bien seleccionados con afectación de la columna vertebral o con tumores del surco superior pueden ser candidatos a cirugía radical en combinación con otros tratamientos. No hay indicación de cirugía en estos pacientes cuando existe afectación de ganglios mediastínicos.
• La afectación de un bronquio principal no es una contraindicación para la cirugía, tampoco la afectación de la parte mediastínica extra-pericárdica de la arteria pulmonar derecha o izquierda. Sí que son contraindicaciones para la cirugía la afectación del tronco común de la arteria pulmonar, de la tráquea, del esófago o del corazón. Excepcionalmente, se pueden considerar quirúrgicos pacientes con invasión de la carina, de la vena cava superior o del cuerpo vertebral. Siempre y cuando haya la más mínima posibilidad de tratar quirúrgicamente al paciente, se debe agotar esta vía de tratamiento
TRATAMIENTO PRIMARIO EN EL CÁNCER DE PULMÓN
El tratamiento estándar es la cirugía [2A]. El tratamiento adyuvante con quimioterapia y/o radioterapia no ha demostrado que mejore el pronóstico de los pacientes con resección completa, por lo que no se considera indicado. Sin embargo, dado que la supervivencia a los
5 años no supera el 50 %, se tiene que valorar la participación de los enfermos en ensayos terapéuticos. En los pacientes inoperables, ha de considerarse el tratamiento con radiotera-pia radical [2A].25
Para todos los pacientes en estadio III-A, tiene que considerarse la opción de ensayo clínico puesto que no está definida la secuencia óptima de tratamientos, los fármacos a utilizar ni la duración de la quimioterapia.26-28
III-A. Tumores resecables en pacientes ope-rables: la mayor parte de los pacientes III-A presentan afectación ganglionar mediastínica
(N2). Se tiene que confirmar la positividad del N2 con histología porque contraindica la ciru-gía inicial. En los enfermos con un N2 patoló-gico, se aconseja la toma de decisiones dentro de un comité de tumores, y los tratamientos recomendados son: la quimioterapia neoadyu-vante, la quimioterapia-radioterapia neoadyu-vante y la quimioterapia radical [2A].29-31
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Carcinoma de células no pequeñas. Estadios I y II
Carcinoma de células no pequeñas. Estadios III y IV
2 3
III-A. No resecable o en pacientes no opera-bles: la combinación de quimioterapia y radio-terapia constituye el tratamiento de elección [1A]. Existen estudios que sugieren que el tratamiento concomitante es mejor.32-33
III-B. En el III-B no operable se aconseja la quimioterapia radical [1A]. En el III-B operable se acepta la quimioterapia neoadyuvante [3A] y la quimioteràpia-radioterapia neoadyuvante [3A] con valoración quirúrgica posterior. Exis-ten estudios que sugieren que el tratamiento concomitante es mejor.34-38
Se tiene que valorar el tratamiento endoscó-pico inicial en aquellos casos que lo requieran (obstrucción de tráquea o bronquios principa-les con síntomas acompañantes, o hemoptisis grave no controlada).
IV. La quimioterapia es superior al tratamiento de apoyo en pacientes con estado funcional: 0 y 1. El beneficio, aunque consistente, es moderado, por lo cual tiene que considerarse
siempre la opción de ensayo clínico. La quimio-terapia ha de incluir cisplatino (o carboplatino como segunda elección) en combinación con otro fármaco activo: vinorelbina, gemcitabina, paclitaxel y docetaxel [1A].39-41
El número de ciclos no está bien determinado, aunque no parece que pautas prolongadas supongan una mejora en la supervivencia. Tiene que realizarse una evaluación de res-puesta cada 2-3 ciclos. Con estado funcional 2 no se considera indicada la quimioterapia con cisplatino. Se puede considerar la monoterapia o las combinaciones de drogas sin cisplatino. Si el estado funcional es 3 o 4, no está indicado el tratamiento con quimioterapia.42,43
Quimioterapia de 2ª línea: puede considerarse en los casos en que haya habido respuesta al tratamiento de 1ª línea y el paciente tenga un estado general bueno (estado funcional: 0 o 1). En pacientes previamente tratados con cisplatino, el fármaco que ha demostrado mayor eficacia en 2ª línea es el docetaxel.
El grupo de trabajo recomienda de manera estándar la quimioteràpia-radioterapia con-comitante en el caso de enfermedad limitada [1A] y la quimioterapia paliativa en el caso de enfermedad extendida [1A]. Existen estudios que sugieren que el tratamiento concomitante es mejor. Las combinaciones de fármacos suge-ridas son cisplatino o carboplatino y etopósido. A los enfermos que tienen una respuesta completa o casi completa (es difícil hacer una
valoración de respuesta en un área irradiada), se les ofrecerá radioterapia holocraneal profi-láctica [1A]. Para el tratamiento de enfermos con estado general deteriorado o comorbilidad, se puede considerar el tratamiento con carbo-platino y etopósido o carboplatino solo. Los enfermos que recidiven tienen un pronóstico uniformemente malo, pero pueden ser trata-dos nuevamente con quimioterapia si su estado general lo permite.45,46
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
Los objetivos básicos de las técnicas broncos-cópicas son resolver la obstrucción sintomática de la vía aérea principal, yugular la hemoptisis
no controlada y ocluir las fístulas traqueobron-quiales.47-49
Desobstrucción de la vía aérea principal
• Indicaciones: resolver la obstrucción sinto-mática de la vía aérea principal, tanto en la presentación inicial como a lo largo de la enfermedad. Sus efectos se manifiestan en la mejora de la disnea y del estado general.
• Exclusiones: pacientes en situación termi-nal y pacientes con CPCP en situación no asfíctica, en los cuales hay que considerar el beneficio de la quimioterapia.
• Métodos: hay básicamente 3 grupos de sistemas que pueden utilizarse de forma
combinada. El abordaje recomendable es la broncoscopia rígida en combinación con la flexible.
• Procedimientos térmicos: incluyen la uti-lización de calor o frío extremo, como el electrocauterio, el argón-plasma, los láse-res y la crioterapia, indicados para tratar el crecimiento tumoral endoluminal. Excepto la crioterapia, el resto tienen un efecto inmediato.
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Carcinoma de pulmón de células pequeñas
2 4
Braquiterapia o irradiación endoluminal, de utilización en las lesiones mixtas de volu-men ≤2cm (endoluminal y compresión extrínseca). Tiene un efecto retardado (10-20 días); no es incompatible con la irradiación externa. No es imprescindible
la broncoscopia rígida.50
Prótesis traqueobronquiales de diferentes materiales (silicona u otros polímeros y las metálicas) para las compresiones extrínse-cas. Tienen un efecto inmediato.
RADIOTERAPIA EN EL CÁNCER DE PULMÓN
Cáncer de célula pequeña
Radioterapia torácica
Se contempla la irradiación del tumor y de las áreas ganglionares afectadas, con márgenes de seguridad en los tres ejes. La irradiación mediastínica profiláctica es opcional. En tra-tamientos concomitantes a quimioterapia, se administrarán dosis de 50-54 Gy a frac-cionamiento convencional de 1,8-2 Gy por día; o técnica de hiperfraccionamiento hasta 45 Gy, a 1,5 Gy dos veces al día (separadas un mínimo de 6 horas). En tratamientos postquimioterapia, se administrarán dosis de 50-60 Gy a fraccionamiento convencional.
Se recomiendan energías de megavoltaje, especificación de la dosis ICRU 50 y técnicas de planificación tridimensional.51,52
Radioterapia holocraneal profiláctica
Se contempla la irradiación del cráneo en respuesta completa o respuesta parcial > 75 % a fraccionamiento de 2 Gy por día hasta una dosis total de 36-40 Gy, o con fracciona-miento de 3 Gy por día hasta una dosis total de 24-30 Gy.53,54
Cáncer de célula no pequeña
Radioterapia radical exclusiva (estadios I-II)
En pacientes inoperables, que rechacen la cirugía o ancianos es una buena terapéutica alternativa. Se recomiendan dosis > 60 Gy en el volumen tumoral macroscópico (tumor pulmonar y ganglios afectados) con márgenes de seguridad en los tres ejes; y de 50 Gy en las áreas ganglionares electivas, a fraccio-namiento convencional, megavoltaje, espe-cificación de la dosis ICRU 50 y técnicas de planificación tridimensional. No parece indi-cada la irradiación mediastínica en estadios
I periféricos. En estadios I centrales y estadio II, la irradiación mediastínica profiláctica es opcional.55-58
Radioterapia complementaria postope-ratoria
No está indicada en pacientes con resección completa. Está indicada de forma opcional si hay factores adversos (dudas de radicalidad, grupos seleccionados de N1, márgenes esca-sos…) a dosis ≥ 50 Gy; y a dosis ≥ 60 Gy si
Hemoptisis no controlada
• Indicaciones: la hemoptisis amenazante y la persistente no resuelta con los métodos habituales.
• Exclusiones: el paciente terminal.• Métodos: en las situaciones más agudas son
efectivos el argón-plasma, los láseres y, en
ocasiones, los balones de taponamiento. La braquiterapia (5-8 Gy) es una buena alter-nativa siempre y cuando no sea preciso un efecto inmediato; no tiene contraindicación con la radioterapia externa.
Fístula traqueoesofágica
• Indicación: la colocación de una prótesis recubierta junto con una esofágica es el mejor abordaje para este tipo de compli-cación.
• Exclusiones: el paciente terminal.
...............................................
2 5
hay márgenes positivos, en el lecho quirúrgico y/o mediastino, con márgenes de seguridad longitudinal y transverso, a fraccionamiento convencional, megavoltaje, especificación de la dosis ICRU 50 y técnicas de planificación tridimensional.56,59,60
Quimioterapia-radioterapia (estadio III)
Se recomiendan dosis ≥ 60 Gy en el volumen tumoral macroscópico (tumor pulmonar y gan-glios afectados) con márgenes de seguridad en los tres ejes, a fraccionamiento convencional,
megavoltaje, especificación de la dosis ICRU 50 y técnicas de planificación tridimensional. Hay que valorar la irradiación de las áreas ganglionares adyacentes o electivas si hay afectación masiva.
Radioterapia paliativa
Dosis según localización y síntomas a con-trolar, dosis altas por fracción, megavoltaje, especificación de la dosis ICRU 50 y técnicas de planificación lo más sencillas posibles y adaptadas a la localización y al fin.
RADIOCIRUGÍA DE LAS METÁSTASIS INTRACRANEALES
La radiocirugía estereotáctica es una técnica que permite dar una sola fracción de radio-terapia, ya que ésta se concentra en el tumor minimizando la lesión del tejido normal cir-cundante. Es un tratamiento de efectividad similar a la resección quirúrgica. Igual que en la cirugía, se tiene que considerar cuando el tumor primario esté controlado o sea contro-lable. Está indicada en enfermos con metás-tasis únicas o con metástasis múltiples que no excedan de 2 lesiones por hemisferio, siempre y cuando tengan buen estado general después de tratamiento con dexametasona y que la lesión más grande no sea superior a 40 mm. La indicación de radioterapia holocraneal antes o después de la radiocirugía o de la cirugía de la metástasis no está clara.61,63
Técnica
• Múltiples campos isocéntricos • Dosis especificada en su punto ICRU (100
% de la dosis en el centro del volumen a irradiar o PTV -planning tumor volume-) o en la isodosis de referencia del 70-80 %. En enfermos a los que se les hace radioterapia holocraneal será de 16 Gy al 70-80 % o de 20-22 Gy al 100 %. Si no se hace radiote-rapia holocraneal, la dosis en periferia será de 22 Gy. Hay que especificar dosis máxima, mínima y media en el volumen diana.
BRAQUITERAPIA A ALTA TASA DE DOSIS (HDR) PARA LA IRRADIACIÓN ENDOBRONQUIAL DE LAS NEOPLASIAS DE TRÁQUEA Y BRONQUIO
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...............................................
Se trata de administrar una dosis de radiación sobre los tumores del árbol traqueobronquial después de radioterapia externa, o como trata-miento único, mediante una técnica de braqui-terapia endoluminal temporal de alta tasa de dosis de varias sesiones separadas por días.50
¬ Indicada con intención curativa. ¬ Braquiterapia exclusiva: en pacientes ino-
perables y no irradiables mediante radiote-rapia externa, por patología concomitante grave, y con tumores intrabronquiales exclusivos (tumores primarios, recidivas o metástasis).
¬ Braquiterapia como sobredosis: como com-plemento a la radioterapia externa para dar una dosis más alta al tumor restante.
¬ Indicada con intención paliativa: en metás-tasis endobronquiales de otros tumores
primarios, recidivas post-radioterapia, y en pacientes con obstrucción bronquial sinto-mática que no se consideran tributarios de tratamientos curativos.
¬ Contraindicada en:
• Tumores con gran componente extrabron-quial post-radioterapia externa.
• Adenopatías grandes post-radioterapia externa.
• Compresiones bronquiales extrínsecas. • Lesiones que afecten a los grandes vasos. • Lesiones a las que no llegue el catéter
portafuentes. • Lesiones ulceradas o necrosis de la pared
bronquial en la endoscopia. • Todas las contraindicaciones de la bron-
coscopia.
2 6
SEGUIMIENTO DEL CÁNCER DE PULMÓN DESPUÉS DE TRATAMIENTO CON INTENCIÓN CURATIVA
Se recomienda seguimiento con historia clínica, examen físico y radiografía o TC de tórax cada 6 meses en los primeros 2 años y anualmente después. Se debe instruir a los enfermos sobre el reconocimiento de sínto-mas de recidiva o de un nuevo tumor para
contactar con el médico si aparecen síntomas sospechosos [3A].
Se tiene que recomendar con firmeza a aquellos enfermos que tengan este hábito que dejen de fumar.
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62. Flickinger JC, Kondziolka D, Lunsford LD, Coffey RJ, Good-man ML, Shaw EG, et al. A multi-institutional experience with stereotactic radiosurgery for solitary brain metastasis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;28(4):797-802.
63. Laing RW, Warrington AP, Hines F, Graham JD, Brada M. Fractionated stereotactic external beam radiotherapy in the management of brain metastases. Eur J Cancer 1993;29A(10):1387-91.
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ANEXO. RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA REDACCIÓN DE UN INFORME DE ANATOMÍA PATOLÓGICA DE CÁNCER DE PULMÓN Y PLEURA
Las pautas que se desarrollan en este documento tienen como finalidad unificar la forma de expresar el diagnóstico en el informe anatomopatológico, a fin de que éste sea comparable independientemente del patólogo que lo haya firmado.
Teniendo en cuenta que la biopsia es limitada, se hace la descripción ideal de resección pulmonar radical y, después, las anotaciones para biopsias pequeñas.
Dada la reconocida heterogeneidad de los carcinomas pulmonares, el diagnóstico definitivo del tipo histológico y del grado de diferenciación se hace en la pieza de resección quirúrgica. La excepción es el
carcinoma de células pequeñas, ya que en este caso el tratamiento y el pronóstico vienen dados por este tipo, independientemente del hecho de que haya algún otro componente asociado.
La citología no se desarrolla aquí, ya que el diagnóstico es únicamente el tipo de tumor, sin otras consideraciones. La citología tiene que confirmar si el tumor es epitelial y, además, si es de células pequeñas o no; sin embargo, las expectativas de cada situación son diferentes, según las técnicas utilizadas: esputo, bronco-aspirado (BAS), punción transbronquial/trans-tumoral, punción transbronquial/ganglionar y punción percutánea.
Diagnóstico de pieza de resección quirúrgica pulmonar
¬ Localización de la resección (pulmón, lóbulo o segmento; derecho o izquierdo)
• Tipo de resección (neumonectomía, lobectomía, segmentectomía, tumorectomía)
- Tipo histológico (según la lista de la OMS, ver más adelante)- Grado histológico (bien diferenciado, moderadamente diferenciado, poco diferenciado)- Tamaño del tumor (diámetro máximo) - Localización del tumor (lóbulo) - Infiltración: . margen quirúrgico bronquial (distancia libre)
. pleura (distancia libre) . si hay pared, hay que indicar presencia de tumor y los márgenes
- Ganglios linfáticos de la pieza quirúrgica (N1): . hiliares . otros: interbronquiales, subpleura- les, intrapulmonares
- Otros ganglios linfáticos: . hay que especificar la localización indicada por el cirujano (ver estadificación N)-
- Alteraciones secundarias al tumor: . neumonía obstructiva: hay que especificar extensión (tamaño)
. otras: dilataciones bronquiales, inflamación en las vías aéreas, actividad inflamatoria aguda parenquimatosa
- Alteraciones asociadas directamente al tumor: metaplasia bronquial, displasia o extensión in situ
¬ Patología no relacionada con la neoplasia (*):
• EPOC, lesiones residuales, lesiones granulomatosas, neumoconiosis, etc.
* El enfermo postoperado de resección pulmonar continúa viviendo con el resto del pulmón. Cualquier información sobre enfermedades difusas o bilaterales o preexistentes puede ser de gran utilidad para el pronóstico del enfermo
EJEMPLO: PULMÓN, NEUMONECTOMÍA DERECHA ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO
-Tamaño del tumor: 3,5cm
-Localización: lóbulo superior
-Infiltración de vasos linfáticos
-Metástasis en uno de los cuatro ganglios hiliares identificados
DILATACIONES BRONQUIALES DISTALES AL TUMOR CON ÁREAS ORGANIZATIVAS
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Diagnóstico de biopsia bronquial/pulmonar por cáncer
¬ Localización de la biopsia (lado y/o lóbulo)
• Tipo de muestra (bronquial, transbronquial o pulmonar)
- Tipo histológico (según la lista de la OMS) - Infiltración de linfáticos - Alteraciones asociadas directamente al tumor: metaplasia bronquial, displasia o
extensión in situ
EJEMPLO: BRONQUIO LOBAR SUPERIOR DERECHO, BIOPSIA BRONQUIAL
ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO
-Infiltración de vasos linfáticos
CLASIFICACIÓN Y CODIFICACIÓN DE CÁNCER DE PULMÓN Y PLEURA. OMS 1999. TUMORES EPITELIALES PULMONARES Y PLEURALES MALIGNOS
TUMORES EPITELIALES PULMONARES MALIGNOS
Carcinoma escamós M80703
Carcinoma escamoso papilar M80523
Carcinoma escamoso de células claras M80843
Carcinoma escamoso de células pequeñas M80733
Carcinoma escamoso basalioide M80833
CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS M80413
Carcinoma de células pequeñas combinado (con otro tipo de ca.) M80453
Adenocarcinoma M81403
A. acinar M85503
A. papilar M82603
Carcinoma bronquioloalveolar M82503
C.B. no-mucinoso M82523
C.B. mucinoso M82533
C.B. mixto mucinoso y no-mucinoso o indeterminado M82543
A. sólido con secreción de moco M82303
A. mixto M82553
Variantes
A. tipo fetal, bien diferenciado M83333
A. mucinoso (coloide) M84803
Cistadenocarcinoma mucinoso M84703
A. con células “anillo de sello” M84903
Adenocarcinoma de células claras M83103
Carcinoma de células grandes M80123
C. neuroendocrino de células grandes M80133
C.N. de células grandes, combinado
C. basalioide M81233
C. parecido al linfoepitelioma M80223
C. de células claras M83103
C. de células grandes con fenotipo rabdoide M80143
Carcinoma adenoescamoso M85603
Continua en la página siguiente
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CARCINOMA CON ELEMENTOS PLEOMÓRFICOS, SARCOMATOSOS O SARCOMATOIDES
C. con células alargadas y/o gigantes M80303
C. pleomórfico M80223
C. fusiforme M80323
C. de células gigantes M80313
Carcinosarcoma M89803
Blastoma pulmonar M89723
Otros
TUMOR CARCINOIDE
Carcinoide típico M82403
Carcinoide atípico M82493
CARCINOMA DE TIPO GLÁNDULA SALIVAL
C. mucoepidermoide M84303
Carcinoma adenoideo quístico M82003
Otros
CARCINOMA INCLASIFICABLE M80103
TUMORES MESOTELIALES MALIGNOS
Mesotelioma maligno, variantes: M90503
Mesotelioma epitelioide M90523
Mesotelioma sarcomatoide M90513
M.S. desmoplástico M90513
Mesotelioma bifásico M90533
Comentarios a la codificación:
Estos códigos son los del libro azul de la OMS de 1999.
Los diagnósticos destacados en la lista son los más habituales.
Desde el punto de vista práctico, se aconseja utilizar siempre los códigos básicos (destacados en gris) y, cuando se pueda, un segundo código más específico.
Estadificación del carcinoma pulmonar
Se aplica la estadificación de la OMS, que se basa en el TNM inicial y, después de la cirugía inicial, del pTNM.
T: detalles importantes que tiene que aportar el patólogo después de la resección qui-rúrgica:
Tis: carcinoma in situ. T1: tumor de menos de 3 cm rodeado
por pleura no infiltrada y sin afectación de bronquio principal (>2cm carina).
T2: tumor de más de 3 cm y/o infiltración de pleura visceral y/o infiltra bronquio principal (<2cm de carina) y/o neumonía obstructiva parcial (sin afectar a todo el pulmón).
T3: criterios de T2 e infiltración de pared torácica y/o diafragma y/o pleura parietal, mediastínica y/o pericardio y/o neumonía obstructiva de todo el pulmón.
T4: habitualmente no hay resección qui-
rúrgica, por irresecabilidad. Hay resección con T4 cuando hay un segundo nódulo de carcinoma en el mismo lóbulo del primario. Si este nódulo está en otro lóbulo, será un M1.
N: siempre hay que definir el número total de ganglios estudiados en cada uno de los territorios ganglionares, indicar el número de ganglios afectados y su infiltración intra/extracapsular. La denominación de los ganglios la hace el cirujano, siguiendo la pauta internacional que hace referencia a un número y al lado (R o L).
M: metástasis: es importante saber que un segundo nódulo de carcinoma en un lóbulo diferente del primario se considera M1. Si el nódulo está en el mismo lóbulo, es un T4.
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CUADRO DE ESTADIFICACIÓN CÁNCER DE PULMÓN. OMS 1999
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA T1 N0 M0
Estadio IB T2 N0 M0
Estadio IIA T1 N1 M0
Estadio IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0
Estadio IIIA T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1/2 M0
Estadio IIIB T* N3 M0 T4 N* M0
Estadio IV T* N* M1
* cualquier número
Diagnóstico de mesotelioma pleural
Los tumores puramente epiteliales tienen que diferenciarse de las metástasis. El diagnóstico se hará en material de bloque celular (citología), biopsia o decorticación pleural. El diagnóstico puramente en citología del líquido pleural es discutible y no se considera definitivo.
El diagnóstico de mesotelioma se hace siguiendo los parámetros de la OMS. Hay que hacer siempre inmunohistoquímica básica para aproximar o confirmar el diagnóstico. Como mínimo tiene que tener una morfología compatible y CEA y otro marcador de adenocarcinoma nega-tivos (CD15, BerEp4 o B72.3). Se considera bueno incrementar el estudio con marcadores de mesotelioma (calretinina, trombomodulina) u otros de adenocarcinoma (TTF1), aunque la OMS indica los primeros y, como mínimo, esto es lo que se aconseja.
Estadificación del mesotelioma pleural
T: detalles importantes que tiene que aportar el patólogo:
N: hay que indicar el número de ganglios afectados sobre el total de estudiados. Infiltración intra/extracapsular.
M: metástasis a distancia.
CUADRO DE ESTADIFICACIÓN. MESOTELIOMA MALIGNO PLEURAL. OMS 1999
Estadio I T1 N0 M0 T2 N0 M0
Estadio II T1 N1 M0 T2 N1 M0
Estadio III T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N* M0
Estadio IV T* N3 M0 T4 N* M0 T* N* M1
* cualquier número
T1: afectación de pleura visceral/parietal.
T2: infiltración del pulmón y/o diafragma y/o pericardio y/o fascia endotorácica.
T3: infiltración de músculo de pared torá cica y/o costilla y/o órganos mediastí nicos.
T4: infiltración contralateral y/o abdominal y/o cervical.
El Programa OncoGuías ha sido posible también gracias a la colaboración de las siguientes compañías:
Amgen Oncology
AstraZeneca Oncology
Aventis Oncology
Bristol Myers Squibb, S.L.
ELAN
Janssen Cilag
Laboratoris Dr. Esteve, S.A.
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Merck Farma y Química, S.A.
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Pierre Fabre
Prasfarma
Productos Roche Oncology
Sanofi - Synthelabo
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