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COLABORACIONES

El presente documento contó con las aportaciones y comentarios de:

Dr. Abel Armando Arredondo LópezCentro de Investigación en Sistemas de Salud,

Instituto Nacional de Salud Pública (INSP)

Dr. Simón Barquera Cervera Director de Investigación en Políticas de Nutrición,

Instituto Nacional de Salud Pública (INSP)

Dra. Nelly Cisneros GonzálezInvestigadora,

Fundación IMSS A.C.

Dr. Iván de Jesús Ascencio MontielInvestigador,

Fundación IMSS A.C.

Lic. Luis Manuel Encarnación CruzDirector,

Fundación Mídete A.C.

Lic. Nut. Ana Montserrat Larrañaga FlotaCoordinadora de Nutrición,


Odont. Guitta Sakkal MorloyCoordinadora de Proyectos Especiales,


I.Prólogo por Luis Manuel Encarnación, Director de la Fundación Mídete A.C...........................................................3

II. Introducción............................................................................................5Realizado por el Dr. Simón Barquera, Director de Investigación en Políticas de Nutrición, Instituto Nacional de Salud Pública

III. Tipos de diabetes y factores de riesgo ...............................................8

IV. Panorama del control de la diabetes..................................................11 a. Contexto internacional del control de la diabetesb. Contexto nacional del control de la diabetes

V. Complicaciones asociadas a un mal control de la diabetes........................................................................................21a. Gastos asociados a la diabetes

VI. Tratamiento y control..........................................................................32a. Medidas para el control de las complicacionesb. Ejemplos internacionales de control y tratamientoc. Recomendaciones internacionalesd. Prevención costo efectivae. Políticas costo eficaces

VII. Obstáculos para el acceso al tratamiento adecuado y el buen control................................................................................49

VIII. Recomendaciones de la sociedad civil para garantizar el control de la diabetes....................................................................51

X. Conclusiones........................................................................................53

ÍNDICE

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I. PRÓLOGO

El reto más preocupante de la diabetes no sólo es su diagnóstico; sino la falta de control

La diabetes mellitus es uno de los problemas más graves de salud pública que enfrenta México.Cerca del 10 % de la población padece la enfermedad y se estima que la cifra podría ser del doble por aquellas personas que aún no son diagnosticadas.

El factor más preocupante de la diabetes, no sólo es su diagnóstico, sino la falta de control de la misma, lo que incide de manera directa y altamente preocupante en complicaciones mortales y discapacitantes, causando daños severos a la salud y la calidad de vida del paciente y sus familiares, así como una carga económica de grandes dimensiones para el sistema nacional de salud y por lo tanto, al país.

El presente documento de postura “Asumiendo el control de la diabetes en México: Recomendaciones desde la sociedad civil” es elaborado por la Fundación Mídete A.C., de la mano de diversos expertos en la materia, buscando analizar el contexto actual de la enfermedad y generar una serie de propuestas para mejorar el control de los pacientes permitiendo su calidad de vida; todo, con una mira de corresponsabilidad.

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La corresponsabilidad es un elemento esencial en el análisis de la diabetes, su control y, sobre todo, en la formulación de las recomendaciones en el tema. Si bien, la infraestructura en salud incide fuertemente en la calidad y los mecanismos de control de los pacientes, es necesario una perspectiva integral y estratégica del problema, el sistema de salud, los tomadores de decisión y otras, para realmente comprender el contexto mexicano y las áreas de oportunidad en la materia.

Desde la Fundación Mídete A.C., una organización comprometida con la salud y el bienestar de la población, esperamos que este documento incentive la toma de decisiones de todos hacia una mejor y mayor control de la diabetes. Asumiendo el control de la enfermedad, de sus causas y consecuencias, lograremos las metas en salud que requieren nuestras y nuestros pacientes.

Lic. Luis Manuel Encarnación CruzDirector de la Fundación Mídete A.C.

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Diabetes Mellitus: un reto de salud pública para México.Dr. Simón Barquera*Twitter: @sbarquera

La diabetes mellitus es considerada por muchos expertos como el principal reto de salud pública del país:

Esto no ha sido así siempre. A partir de la década de los ochentas la obesidad comenzó a aumentar como resultado de cambios importantes en el ambiente, entre los que destacan la urbanización, que a su vez implica aumento de alimentación fuera de casa, aumento de consumo de bebidas azucaradas, disminución del transporte activo y otros cambios que al final acabaron por elevar de forma alarmante la prevalencia de diabetes.

Recientemente, el Instituto Nacional de Salud Pública implementó un estudio representativo de la Ciudad de México (2015) en el cual encontró que 13.9 % de la población adulta tiene diabetes.

II. INTRODUCCIÓN

Únicamente 16 % de quienes tienen diabetes se encuentran con un control adecuado en la Ciudad de México

México tiene la mayor contribución a la mortalidad por diabetes del continente americano y una de las más altas tasa de mortalidad del mundo por esta condición.

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Lo preocupante es que de éstos, sólo 71 % contaba con un diagnóstico médico; en otras palabras, 29 % de la población con diabetes no sabe que tiene esta enfermedad y, por lo tanto, no está tomando ninguna acción para controlarla, lo cual aumenta su riesgo de complicaciones como ceguera, amputaciones y daño renal. Además de eso, 17.1 % de la población tiene niveles anormales de glucosa o prediabetes, lo que aumenta el riesgo de, eventualmente, desarrollar esta enfermedad.

Únicamente 16 % de quienes tienen diabetes se encuentran con un control adecuado, explicando la tan alta mortalidad que ocasiona.

En algunos países, como los Estados Unidos, el control adecuado de la diabetes lo alcanza más del 50 % de la población. Una de las razones para los malos resultados en control que observamos es que tan sólo 6.7 % de quienes tienen diabetes utilizan la prueba de HbA1c (Hemoglobina Glucosilada) de forma rutinaria, a pesar de ser el estándar de oro para monitoreo del control.

Sin lugar a dudas, este panorama debe obligarnos a hacer nuestro mejor esfuerzo por controlar de la manera más efectiva posible la epidemia de enfermedades crónicas que enfrentamos. En este sentido, todos los expertos reconocen que se requiere de un “paquete” de acciones integrales. Entre éstas, además de la educación de la población, comenzando por los niños, hay una serie de medidas enfocadas en modificar el entorno que son muy importantes. Entre estas destacan las siguientes : a) Privar de incentivos al consumo de productos nocivos para la salud como las bebidas azucaradas (jugos, refrescos, leches, aguas, etc.) y alimentos chatarra; b) Establecer regulación para contar con un etiquetado frontal honesto y educativo, que permita a la población tomar mejores decisiones de salud; c) Regular la publicidad de alimentos chatarra y bebidas azucaradas dirigidos a niños y adolescentes; d) Promover el transporte activo y los espacios seguros y adecuados para práctica de actividad física especialmente de las mujeres y los niños; e) Promover la disponibilidad de agua potable en bebederos de forma gratuita en espacios públicos, en eventos multitudinarios y en servicios de alimentos; f) Limitar el patrocinio

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*Director de Investigación en Políticas de Nutrición,Presidente del Colegio de Profesores de Nutrición. Líder de la línea de Investigación en Obesidad, Diabetes y Riesgo Cardiovascular Instituto Nacional de Salud Pública. Miembro de la Academia Nacional de Medicina y la Academia Mexicana de Ciencias

de eventos deportivos o de eventos científicos por productores de comida chatarra o bebidas azucaradas; y g) Mejorar la calidad de la alimentación en los entornos escolar, laboral y comunitario.

Además de lo anterior, es urgente refinar los sistemas de tamizaje para detección oportuna de la diabetes y de personas en alto riesgo de desarrollarla, para iniciar intervenciones que mejoren sus oportunidades de una calidad de vida adecuada.Y en personas con complicaciones, la detección temprana y control deben mejorar la calidad de vida.

Si bien esta es la principal epidemia del país, existen elementos para plantear un panorama optimista, pues como nunca antes, la sociedad civil, en su conjunto (gobierno, instituciones, asociaciones e individuos), se encuentra concientizada del gran problema y buscando soluciones conjuntas. Gran parte de los determinantes tienen que ver con conductas que pueden ser mejoradas con educación, incentivos, regulación y políticas integrales basadas en evidencia. Esperamos en los próximos años ver un control como consecuencia de los esfuerzos nacionales. Muchos países han tomado valiosas lecciones de las acciones emprendidas en México como el impuesto al refresco y los lineamientos que lo prohibieron en las escuelas del país. Los espacios de actividad física y bebederos, poco a poco se han ido incrementando y la gente se preocupa por comer mas alimentos naturales y tradicionales y sacar de su dieta los altamente procesados ricos en azúcar, grasa y sodio. Sin embargo, lejos de ser motivo para celebrar, es necesario redoblar esfuerzos y continuar las investigaciones, diseño de políticas basadas en evidencia y sus evaluaciones para detener esta gran inercia de estilos de vida poco saludables que afectaron la salud de la población.

En personas con un diagnóstico de diabetes, es indispensable un control que incluya determinación de HbA1c, por lo menos, cada tres meses y un tratamiento que aumente sus posibilidades de tener cifras menores a 7 % para evitar complicaciones.

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La diabetes se define como una enfermedad crónico-degenerativa, ocasionada por diversos factores, y entre sus diferentes tipos se toman en cuenta factores como la predisposición hereditaria, los factores ambientales y de estilos de vida, así como que se caracteriza por hiperglucemia crónica (altos niveles de azúcar en sangre por periodos prolongados) debido a la deficiencia en la producción o acción de la insulina, lo que afecta al metabolismo de los carbohidratos, proteínas y grasas.1

De manera resumida, la diabetes es la alteración en la producción y/o acción de la insulina en el cuerpo humano, considerada una enfermedad crónico degenerativa.

Por crónico degenerativa se entiende que la diabetes es una enfermedad que no es curable, que si no es diagnosticada y tratada de manera oportuna, adecuada, integral y se mantiene un buen control de la misma, puede afectar a los demás órganos y altera las funciones metabólicas normales del organismo, ocasionando un deterioro anormal o prematuro. Esto ocasiona una serie de complicaciones de gran costo e impacto en la salud de la persona, así como discapacidad o muerte.

A continuación, se describen los tres principales tipos de diabetes mellitus:

DIABETES TIPO 2

La diabetes tipo 2 (también llamada no insulinodependiente), se debe a una utilización ineficaz de la insulina en el organismo. Esta representa 90 % de los casos mundiales y se debe, en gran medida, a un peso corporal excesivo, los hábitos de alimentación inadecuados y a la inactividad física.2

Los síntomas pueden ser similares a los de la diabetes de tipo 1, pero a menudo menos intensos. En consecuencia, la enfermedad puede diagnosticarse sólo cuando ya tiene varios años de evolución y han aparecido complicaciones. En este sentido, la detección de factores de riesgo y de la

III. TIPOS DE DIABETES Y FACTORES DE RIESGO

1.- Secretaría de Salud. (1994). NOM-015-SSA2-1994. Recuperado de: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/015ssa24.html 2.- Organización Mundial de la Salud (OMS). Diabetes. Recuperado de: http://www.who.int/diabetes/action_online/basics/es/index1.html

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prediabetes, especialmente en el primer nivel de contacto dentro del sistema de salud, debe ser una prioridad en materia de prevención y detección oportuna.

Hasta hace poco, este tipo de diabetes sólo se observaba en adultos,3 pero debido al incremento en las tasas de obesidad infantil alrededor del mundo, en la actualidad también se está manifestando en menores.4

El papel que juega la ingesta de azúcares está relacionado en forma directa con el riesgo de diabetes tipo 2 y una cantidad importante de los azúcares que se consumen provienen de la extensa oferta de bebidas azucaradas, principalmente refrescos y jugos industrializados. Estudios afirman que el uso de fructosa en bebidas endulzadas aumenta el riesgo de diabetes mellitus hasta en 87 % y el consumo general de bebidas carbonatadas presenta un riesgo aproximado de 24 %.5

DIABETES TIPO 1

La diabetes tipo 1 (también llamada insulinodependiente o de inicio en la infancia), es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por una producción deficiente o nula de insulina desde la infancia temprana o adolescencia y, por lo tanto, se requiere la administración diaria de esta hormona (esto se logra mediante inyecciones o bombas de infusión).

Este tipo de diabetes no está asociado con la obesidad o los malos hábitos de alimentación, como lo es la diabetes tipo 2. Los síntomas son similares, pues consisten en excreción excesiva de orina, sed y hambre constante, pérdida de peso, trastornos visuales y cansancio. Estos síntomas pueden aparecer de forma súbita o de manera gradual, sin embargo, debido a la carencia de insulina, la falta de acceso a oportuno tratamiento en esta enfermedad puede ser mortal.6

3.- Instituto Nacional de Salud Pública (INSP). (2012). Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. ENSANUT. Recuperado de: http://ensanut.insp.mx/doctos/seminario/M0302.pdf4.- Federación Mexicana de Diabetes. (2013). Diabetes en números. Recuperado de: http://www.fmdiabetes.org/fmd/pag/diabetes_numeros.php5.-Academia Nacional de Medicina (2015). Acciones para enfrentar la diabetes. Documento de postura. Mauricio Hdz Ávila, et all.6.-Organización Mundial de la Salud (OMS). Diabetes. Recuperado de: http://www.who.int/diabetes/action_online/basics/es/index1.html

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DIABETES GESTACIONAL

La diabetes gestacional es un estado hiperglucémico (con altos niveles de azúcar en sangre), que aparece o se detecta por vez primera durante el embarazo. Sus síntomas son similares a los de la diabetes de tipo 1 y 2, pero suele diagnosticarse mediante las pruebas prenatales, más que por síntomas del paciente. Esto se puede deber a una mala alimentación previa y durante el embarazo, o por algunas hormonas que se liberan durante este proceso que pueden llegar a bloquear las funciones de la insulina.7

Todas las mujeres embarazadas deben recibir una prueba oral de tolerancia a la glucosa entre las semanas 24 y 28 del embarazo para detectar la afección. Las mujeres que tengan factores de riesgo para este tipo de diabetes pueden hacerse este examen más temprano en la gestación.. Las madres con diabetes gestacional también tienen mayor riesgo de sufrir hipertensión durante el embarazo.

7.- Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INNSZ). Diabetes Gestacional. Recuperado de: http://www.innsz.mx/ documentos/diabetes/diabetes%20gestacional%20smne.pdf

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IV. PANORAMA DEL CONTROL DE LA DIABETES

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2012 había más de 347 millones de personas con diabetes en el mundo, donde más del 80 % de las muertes por esta enfermedad se registraron en países con ingresos medios y bajos.

Las estadísticas globales señalan que las muertes por diabetes se duplicarán para el año 2030; tan sólo en 2012 fallecieron cerca de 1.5 millones de personas por esta causa, reflejando un pobre control de la diabetes a nivel mundial.

En los países con ingresos bajos y medios, casi la mitad de las muertes por diabetes corresponden a personas de menos de 70 años y 55 % de éstas se dieron en mujeres. La diabetes tipo 2 –una enfermedad altamente prevenible– representa el 90 % de los casos a nivel mundial, como consecuencia del sobrepeso, la obesidad y la inactividad física, el resto de los casos de deben a la diabetes tipo 1 o gestacional.8

Por otra parte, en 2012, la diabetes generó costos a nivel mundial de aproximadamente $471,000 millones de dólares en gastos en salud.

El costo a nivel mundial, así como las enfermedades concomitantes y complicaciones de la diabetes asciende a los $376,000 mil millones de dólares. Para 2030 este número ascenderá a los 490,000 mil millones de dólares.10

a. CONTEXTO INTERNACIONAL DEL CONTROL DE LA DIABETES

En América del Norte y el Caribe, incluyendo México, los costos por el tratamiento y control de la diabetes resultaron los más altos que en cualquier otra región, dónde 1 de cada 10 adultos tiene diabetes, es decir, una prevalencia de 10.5%.9

8.-Federación Internacional de Diabetes (IDF). Atlas. Sexta edición 2014. Mortalidad. Recuperado de: http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/es/mortalidad9.-Federación Internacional de Diabetes (IDF). (2012). Diabetes Atlas. Recuperado de: http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/es/la-carga-mundial?language=es10.- Federación Internacional de Diabetes (IDF). Atlas. Cuarta edición 2010. Impacto económico de la diabetes. Recuperado de: http://www.idf.org/sites/default/files/Economic%20impact%20of%20Diabetes_0.pdf

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b. CONTEXTO NACIONAL DEL CONTROL DE LA DIABETES

La prevalencia de diabetes en México ha ido en aumento durante las últimas décadas.

La posición de México en tasa de incidencia refleja un mal manejo en la prevención de la diabetes, probablemente debido a los malos hábitos alimenticios y estilo de vida de nuestra población. Nuestra posición en la tasa de mortalidad refleja la falta de control en pacientes que ya viven con este padecimiento.

Una alta tasa de mortalidad por diabetes y sus complicaciones puede relacionarse indirectamente a un control inadecuado de la diabetes, posiblemente atribuible a falta de insumos para la medición del control glucémico, falta de corresponsabilidades en el cuidado de la diabetes por parte del médico y del paciente u omisiones en las políticas públicas. Al contrario, una baja tasa de mortalidad por diabetes puede relacionarse a un control adecuado de esta enfermedad.

Esta situación ha llevado a que esta enfermedad represente un verdadero reto y amenaza para la salud pública del país.

México es uno de los países en donde la mortalidad por diabetes crece a tasas sostenidas por encima del resto de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE).

Nuestro país ocupa el 6to lugar a nivel mundial en número de personas con diabetes, el 1er lugar en mortalidad en América Latina y el 3er lugar en el mundo.

En México, las estadísticas indican que la mortalidad por cada 100,000 mil habitantes representa más del doble que en Brasil, más del triple que en Chile y 14 veces más que Reino Unido.

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Gráfica 1. Crecimiento de mortalidad por diabetes mellitus por cada 100, 000 mil habitantes

En México, la mortalidad por diabetes mellitus se ha incrementado constantemente desde 1998 hasta 2014, llegando hasta las 94,029 defunciones, y se posicionó como la causa número uno de mortalidad a nivel nacional, según datos del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Historia (INEGI) desde 2013.12 Estas cifras también indican ritmos de crecimiento muy acelerados; por ejemplo, de 1998 a 2008 la cifra de muertes por esta enfermedad casi se había duplicado.

En México, la Diabetes es la 1ª causa de mortalidad

OECD.Stat, 201611

11.- Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). (2016). Crecimiento de mortalidad por diabetes mellitus por cada 100 mil habitantes. Recuperado de http://stats.oecd.org/#12.- Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Información (INEGI) (2014). Principales causas de mortalidad por residencia habitual, grupos de eda y sexo del fallecido. Recuperado de: http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/proyectos/registros/vitales/mortalidad/tabulados/Con sultaMortalidad.asp

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Tabla 1. Principales causas de muerte en México

Causa de muerte Número de defunciones (%)

1. Diabetes Mellitus 80,788 (24.7 %)

2. Enfermedades cardiovasculares 71,072 (21.73 %)

3. Enfermedades cerebrovasculares 31, 236 (9.55 %)

4. Cirrosis y enfermedades hepáticas 28,392 (8.68 %)

5. Homicidios / Violencia 27,213 (8.32 %)

6. Enfermedad pulmonar 27,213 (8.32 %)

7. Hipertensión 18,942 (5.79 %)

8. Accidentes vehiculares 16,615 (5.08 %)

9. Enfermedades respiratorias 16,401 (5.01 %)

10. Nefritis y Enfermedades renales 13,858 (4.24 %)

INEGI, 2013.13

En un modelo de prospectiva, utilizando datos de la OCDE, si la tasa de crecimiento de la mortalidad por diabetes se mantuviera a un ritmo más o menos constante, después de veinte años las muertes se habrían casi triplicado, pasando de poco más de 40,000 mil muertes en 1998 a más 110,000 mil muertes en 2018.14

Véase Gráfica 2.

13.- Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Información (INEGI) (2013). Principales causas de mortalidad por residencia habitual, grupos de eda y sexo del fallecido. Recuperado de: http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/proyectos/registros/vitales/mortalidad/tabulados/ConsultaMortalidad.asp14.-Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). (2016). Crecimiento de mortalidad por diabetes mellitus por cada 100 mil habitantes. Recuperado de http://stats.oecd.org/#

15

INEGI, 2014.15

Gráfica 2. Defunciones por diabetes (1998 - 2014)

Cómo se observa en la Gráfica 3, de mantenerse constante la tasa de crecimiento de defunciones, en el año 2020 habrá aproximadamente 126,000 mil muertes por diabetes mellitus, cifra cinco veces mayor que la registrada en 1990.

15.- Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Información (INEGI) (2014). Principales causas de mortalidad por residencia habitual, grupos de eda y sexo del fallecido. Recuperado de: http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/proyectos/registros/vitales/mortalidad/tabulados/ConsultaMortalidad.asp

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Gráfica 3. Prospectiva de defunciones por diabetes mellitus en México (1992 - 2020)

La tasa de mortalidad por diabetes ilustra el verdadero impacto de la enfermedad, derivado de su relación con complicaciones. En los peores casos, estas complicaciones pueden causarle al paciente un estado de coma o la muerte, lo cual se puede apreciar en la siguiente tabla, donde se identifica el porcentaje de mortalidad por causa de diversas complicaciones.

Elaboración propia con datos del INEGI, 2014.16

16.- Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Información (INEGI) (2014). Principales causas de mortalidad por residencia habitual, grupos de eda y sexo del fallecido. Recuperado de: http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/proyectos/registros/vitales/mortalidad/tabulados/Con sultaMortalidad.asp

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Gráfica 4. Comparativo de causas de mortalidad en DM1 y DM2

La diabetes tipo 2 en México, la cual es ocasionada por los crecientes niveles de obesidad en el país y por hábitos de vida no saludables, se presenta con mayor frecuencia a partir de los 35 años de edad y se estima que por cada caso de muerte por diabetes, se diagnostican 7 casos nuevos de esta enfermedad. No obstante, cada vez son más los casos de diabetes tipo 2 en niños y adolescentes, por los mayores niveles de sobrepeso y obesidad en estas etapas. En este sentido, el mal control de la diabetes tipo 2 se ha convertido en la principal causa de demanda de consulta externa en instituciones públicas y privadas, además de uno de los principales motivos de hospitalización.17

IMPACTO EN MORTALIDAD POR DIABETES EN LA ENTIDAD FEDERATIVA

16.- Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Información (INEGI). (2012). Mortalidad. Recuperado de: http://cuentame.inegi.org.mx/poblacion/defunciones.aspx?tema=P

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Gráfica 5. Tasa de Defunciones por cada100,000 mil Habitantes

La mayor parte de los estados que reportan altas tasas de mortalidad por diabetes mellitus están ubicadas en la región centro; entidades como la Ciudad de México (110), Veracruz (103), Tlaxcala (93), Puebla (92), Tabasco (92), Morelos (90), Guanajuato (90), Coahuila (88), Michoacán (87), Colima (81) y el Estado de México (81). Comparativamente, en 2015 la tasa de homicidios dolosos fue de 16 por cada 100,000 mil habitantes.

Más de la mitad de las entidades federativas del país reportan alarmantes tasas de mortalidad por cada 100,000 mil habitantes, superiores al promedio de las naciones de la OCDE y ninguna de ellas se encuentra por debajo del promedio.

Elaboración propia con datos del INEGI, 2014.17

17.- Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Información (INEGI) (2014). Principales causas de mortalidad por residencia habitual, grupos de eda y sexo del fallecido. Recuperado de: http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/proyectos/registros/vitales/mortalidad/tabulados/ConsultaMortalidad.asp

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Gráfica 6. Tasa de Mortalidad de diabetes por entidad Federativa:

*Los países seleccionados representan aquellos utilizados como punto de referencia a lo largo de este documento con datos de 2010: Canadá,Chile, Francia, México, España, Reino Unido, Estados Unidos, Brasil y Colombia.

**Representa el promedio de la totalidad de los países de la OCDE y países (economías miembro) no-OCDE, con datos de 2010

Elaboración propia con datos del INEGI, 2014,18 y OCDE 2010.19

18.- Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Información (INEGI) (2014). Principales causas de mortalidad por residencia habitual, grupos de edad y sexo del fallecido. Recuperado de: http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/proyectos/registros/vitales/mortalidad/tabulados/ Con sultaMortalidad.asp19.- Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). (2016). Crecimiento de mortalidad por diabetes mellitus por cada 100 mil habitantes. Recuperado de http://stats.oecd.org/#

20

De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) de 2012, existen 6.4 millones de adultos mexicanos con diabetes, es decir, 9.2 % de los adultos en el país han recibido ya un diagnóstico de esta enfermedad, pero el total de personas adultas con diabetes podría ser incluso el doble, de acuerdo a la evidencia, relacionando el bajo porcentaje de personas que no conocen su condición. De la población diagnosticada con diabetes, poco más del 80 % recibe tratamiento, pero sólo 25 % mantiene un adecuado control médico, y, por lo tanto, 24.7 % está en riesgo alto, mientras que 49.8 % está en riesgo muy alto de padecer las complicaciones. Del total de la población mayor a 20 años, 4.3 % vive con diabetes e hipertensión, lo que afecta aún más la condición de vida de las personas y sus familias.20

Los altos índices de detecciones por este padecimiento resaltan que México carece de acciones suficientes para contrarrestar la epidemia de diabetes en la juventud, principalmente debido a la mala alimentación de nuestra población. No obstante, notables acciones se han comenzado a implementar para contrarrestar los hábitos de vida poco saludables en nuestro país.

De la población diagnosticada con diabetes, 24.7 % está en riesgo alto y 49.8 % está en riesgo muy alto de padecer complicaciones

La Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes pretende precisamente abordar esta problemática.

A pesar de esto, las tasas de mortalidad a nivel nacional y estatal describen un panorama sombrío para los pacientes que ya viven con diabetes.

Al momento no se ha logrado asegurar el adecuado control de la diabetes por vía de un apropiado control glucémico y el mejoramiento de la adherencia al tratamiento.

Estos son retos que el sistema de salud debe responder.

La evidencia señalada refleja un mal control de la diabetes en México.

20.- Instituto Nacional de Salud Pública (INSP). (2012). Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. ENSANUT. Recuperado de:http://ensanut.insp.mx/doctos/seminario/M0302.pdf

21

V. COMPLICACIONES ASOCIADAS AL MAL CONTROL Al clasificarse como una enfermedad crónica, la diabetes mellitus mal controlada provoca diversas complicaciones y comorbilidades (enfermedades asociadas), las cuales se agravan si este descontrol se prolonga durante la vida de quien padece esta enfermedad. Sin embargo, la historia natural de la diabetes puede ser modificada con acciones que cambien el curso clínico de las condiciones que determinan sus complicaciones, entre ellas la mala alimentación, la obesidad, concentraciones anormales de lípidos, tabaquismo, hipertensión arterial, sedentarismo, entre otros.

Un alto nivel de glucosa en la sangre, eventualmente deriva en daños a los riñones, las retinas, los nervios o problemas microvasculares, lo que puede llegar a generar discapacidad o muerte prematura.

En los pacientes con diabetes, el riesgo de muerte es al menos dos veces mayor que en las personas sin diabetes, por lo que se ha estimado que la esperanza de vida de los individuos con este padecimiento se reduce entre 5 y 10 años.

En este sentido, cualquier tratamiento, programa o política encaminada a la diabetes, debe tener como uno de sus principales objetivos el retrasar o controlar las complicaciones asociadas, así como evitar la discapacidad y la muerte prematura, lo que garantizará una calidad de vida para la persona que vive con diabetes. Para lograrlo, es necesario un abordaje integral con objetivos y metas de control individualizado, estrategias educativas y pedagógicas complejas, así como un abordaje psicológico para lograr una atención y adherencia completa del tratamiento que permita la prevención de las mismas.

La diabetes aumenta el riesgo de cardiopatía y accidente vascular cerebral, por lo que 50 % de los pacientes con diabetes, mueren de alguna enfermedad cardiovascular.21

21.-Federación Internacional de Diabetes (IDF). Atlas. Sexta edición 2014. Mortalidad. Recuperado de: http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/es/mortalidad

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Algunas de las complicaciones más frecuentes son:

Afectación en ojos (retinopatía): Lesiones de los pequeños vasos de la retina, causando alteración de la visión. Se recomienda visitar al oftalmólogo cada 6 meses o 1 vez al año, como mínimo, para evitar riesgos, vigilar el estado de la retina y tomar medidas a tiempo.22

La retinopatía diabética es una causa importante de ceguera; al cabo de 15 años con diabetes, aproximadamente 2 % de los pacientes pierden por completo la vista y 10% sufren un deterioro grave de la visión.23

Las complicaciones oftálmicas, o en los ojos, son las complicaciones crónicas más frecuentes en los sujetos con diabetes mellitus. En nuestro país, de acuerdo con datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2012, el 47.6 % de los pacientes con diabetes refirieron visión disminuida, 13.9 % daño en retina y 6.6 % pérdida de la vista.24

Afectación en riñones (nefropatía) : De no ser detectada y tratada a tiempo, la nefropatía o daño renal, puede avanzar hasta generar insuficiencia renal crónica (falla completa o mayor de los riñones, misma que requiere de un tratamiento de diálisis). Esta puede generar síntomas que van desde náuseas, y edad en extremidades (hinchazón por retención de líquidos) hasta deceso por insuficiencia total de los riñones.25

La gran mayoría de los pacientes que se encuentran en esta etapa requieren seguir una serie de recomendaciones y estrictas instrucciones y procedimientos médicos para no empeorar su situación. Se restringe el consumo de proteínas, dependiendo el grado de daño a los riñones, y se requiere de tratamiento con diálisis hasta dos veces por semana, en casos de nefropatía avanzada, así como un control muy estricto en los niveles de glucosa en sangre, presión arterial, colesterol y triglicéridos.26

La diabetes es una de las principales causas de insuficiencia renal, entre 10 y 20 % de los pacientes con diabetes mueren por esta causa.

Si bien, esta complicación no es tan frecuente, de acuerdo con datos de la ENSANUT 2012, el 1.4 % de los pacientes con diabetes mellitus se encuentran en tratamiento con diálisis peritoneal. A pesar del número bajo, su tratamiento a través de hemodiálisis o diálisis peritoneal, constituyen una carga económica considerable de gasto en salud.

22.- L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott Stump. Krause Dietoterapia, 12 edición. Capítulo 30: Terapia nutricional médica para la diabetes mellitus y la hipoglucemia de origen no diabético.23.- Federación Internacional de Diabetes (IDF). Atlas. Sexta edición 2014. Mortalidad. Recuperado de: http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/es/mortalidad24.- Gutiérrez JP, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Villalpando-Hernández S, Franco A, Cuevas-Nasu L, Romero-Martínez M, Hernández- ÁvilaM. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados nacionales. 2a. ed.Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública (MX), 2013.25.- L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott Stump. Krause Dietoterapia, 12 edición. Capítulo 30: Terapia nutricional médica para la diabetes mellitus y la hipoglucemia de origen no diabético.26.-Federación Internacional de Diabetes (IDF). Atlas. Sexta edición, 2014. Mortalidad. Recuperado de: http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/es/mortalidad

23

Afectación al sistema nervioso (neuropatía): Se refiere a la alteración de los nervios con trastornos en la sensibilidad. Se pueden clasificar en dos tipos de neuropatías: periférica (extremidades) y visceral (órganos o funciones internas). La neuropatía diabética se debe a una lesión de los nervios a consecuencia de la diabetes, puede incluso llegar a afectar a 50 % de los pacientes.27,28

Disfunción eréctil: Esta alteración suele acompañar a la neuropatía. Esta complicación se presenta en el 50 a 75% de las personas que padecen diabetes y se asocia con el incremento de la edad, descontrol metabólico, complicaciones microvasculares, entre otras.29

Pie diabético: Los pies de las personas que viven con diabetes tienen menos sensibilidad y la mala circulación aumenta el peligro de lesiones, las cuales pueden ser de difícil cicatrización, y, si no se toman las debidas precauciones de higiene, éstas pueden infectarse a tal grado de ocasionar gangrena y lesiones graves que suelen terminar en alguna amputación. Es de gran importancia para los pacientes procurar no caminar descalzo y utilizar calzado adecuado.30

De acuerdo a los datos de ENSANUT 2012, el 7.2 % de los sujetos con diabetes mellitus poseen úlceras en sus pies y 2 % han sufrido una amputación. En un estudio realizado en el Instituto Mexicano del Seguro Social, (IMSS) el índice de amputaciones de extremidades inferiores se incrementó de 100.9 a 111.1 por cada 100,000 sujetos con diabetes en 2004 y 2013, lo cual es muy alto comparado con lo reportado en países desarrollados.31

Salud bucal: Las personas que viven con diabetes tienen necesidades especiales y su odontólogo debe estar capacitado para atenderlas y evitar complicaciones. El paciente diabético tiene el deber de mantener informado acerca de cualquier cambio en su enfermedad o de medicamento que pueda estar tomando. El odontólogo debe posponer cualquier procedimiento dental que no sea emergencia si el nivel de azúcar en la sangre del paciente es alto. El no tener un buen control en los niveles de glucosa en las personas que viven con diabetes los hace más susceptibles a sufrir enfermedades bucales y a su vez, provocan que el tratamiento de la diabetes se vuelva complicado. La caries y enfermedad periodontal son los principales problemas que pueden presentar. La resequedad bucal también es uno de los principales síntomas que presentan, debida a la poca secreción de saliva, debilitando el esmalte y produciendo sensibilidad en los dientes; además del mal aliento.32

27.- L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott Stump. Krause Dietoterapia, 12 edición. Capítulo 30: Terapia nutricional médica para la diabetes mellitus y la hipoglucemia de origen no diabético.28.-Federación Internacional de Diabetes (IDF). Atlas. Sexta edición, 2014. Mortalidad. Recuperado de: http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/es/mortalidad29.-L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott Stump. Krause Dietoterapia, 12 edición. Capítulo 30: Terapia nutricional médica para la diabetes mellitus y la hipoglucemia de origen no diabético.30.-L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott Stump. Krause Dietoterapia, 12 edición. Capítulo 30: Terapia nutricional médica para la diabetes mellitus y la hipoglucemia de origen no diabético.31.-Cisneros-González N, Ascencio-Montiel IJ, Libreros-Bango VN, Rodríguez-Vázquez H, Campos-Hernández Á, Dávila-Torres J, Kumate-Rodrí guez J, Borja-Aburto VH. Índice de amputaciones de extremidades inferiores en pacientes con diabetes. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2016Jul-Aug;54(4):472-9.32.-National Institutes of Health. Prevent Diabetes Problems – Keep your teeth and gums healthy. Available at: http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/complications_teeth/index.htm. Accessed March 18, 2008.

24

Estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) plantean que, en algunos países, hasta 95 % de los costos por diabetes recaen directamente en el paciente. Sin embargo, los costos que genera a las instituciones de salud pública también son enormes y, en consecuencia, diversos países han declarado que es insostenible continuar con este ritmo de gasto por diabetes, como ha sido el caso de la Secretaría de Salud en México.

Un estudio realizado en instituciones de salud en México en 2011 (Arredondo, Icaza,

a. GASTOS ASOCIADOS A LA DIABETES

El principal costo de la diabetes deriva de sus complicaciones

2011) reveló que el principal costo de la diabetes recae en el tratamiento de sus complicaciones, principalmente aquellos ocasionados por la nefropatía diabética (enfermedad renal). Otras complicaciones de alto costo incluyen la retinopatía, enfermedades cardiovasculares secundarias a la diabetes, neuropatía diabética, además de la enfermedad cardiovascular periférica. En este sentido, el mayor gasto es cubierto por el bolsillo de los usuarios, seguido de las instituciones de seguridad social y, finalmente, instituciones para no asegurados y/o no afiliados.33

Esto representa una carga social de gran tamaño, ya que se trata de un padecimiento de alta prevalencia y prioridad como problema de salud en el país.

El gasto de bolsillo en el que incurren las personas que viven con diabetes es un tema de gravedad y gran preocupación. De manera aproximada, el gasto de bolsillo dentro sistema nacional de salud en México es aproximadamente de 50 % (de los más altos entre los países de la OCDE)35, por lo que padecer diabetes se puede convertir en una

Los costos económicos asociados al tratamiento de la diabetes y sus complicaciones representan una grave carga para los servicios de salud y para los pacientes.

Por cada $100 pesos que se gastan en atender la diabetes en México, aproximadamente $51 proviene de los hogares/ingresos familiares.34

33.- Arredondo, A. (2011). Costos de la Diabetes en América Latina: Evidencias del caso Mexicano. Recuperado de: https://www.ispor.org/consortiums/LatinAmerica/documents/ViH/Costos-de-la-Diabetes-en-America-Latina.pdf34.-Arredondo, A. (2011). Costos de la Diabetes en América Latina: Evidencias del caso Mexicano. Recuperado de: https://www.ispor.org/consortiums/LatinAmerica/documents/ViH/Costos-de-la-Diabetes-en-America-Latina.pdf35.-Organización Para la Cooperación y el Desarrollo Económico. (07 de julio de 2015). OECD Health Statistics 2015. Country note: How does health spending in Mexico compare?

25

El costo de la diabetes en 2011 fue mayor a los $62,000 mil millones de pesos

fuerte presión financiera si el sistema público de salud no satisface las necesidades básicas de detección oportuna, diagnóstico completo y tratamiento integral. El análisis detallado de por tipo de costos se puede apreciar en la Tabla 2.

De acuerdo con cálculos de la ENSANUT 2012, el costo anual de diabetes en 2011 fue de cerca de $8,000 mil pesos por persona al año, por lo que para 2012 se requerían aproximadamente $48,000 mil millones de pesos para el manejo de este padecimiento.36

Por otra parte, un estudio del Instituto Mexicano para la Competitividad (IMCO) señala que el costo del tratamiento médico de personas mayores a 20 años, con diabetes tipo 2 ocasionada por obesidad, fue de más de $62,000 mil millones de pesos. Este costo se suma a las pérdidas con una complicación de casi $26,000 mil millones de pesos en pérdidas anuales.37

En la siguiente tabla se muestra un calculo de los costos totales por diabetes tipo 2 y el porcentaje que representa en el presupuesto de salud.

El IMCO calcula, también, que a causa de la diabetes, cada año se pierden un promedio de 312 millones de horas laborales, lo que equivale al 25 % de los empleos generados en el 2014.

36.-Instituto Nacional de Salud Pública (INSP). (2012). Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. ENSANUT. Recuperado de: http://ensanut.insp.mx/doctos/seminario/M0302.pdf37.-IMCO. (Enero 2015). Kilos de más, pesos de menos. Los costos de la obesidad en México. Recuperado de: http://imco.org.mx/wp-content/uploads/2015/01/20150127_ObesidadEnMexico_DocumentoCompleto.pdf

26

Escenario

Costos TotalesCostos de tratamiento +

Pérdidas de ingreso Por Mortalidad y

Morbilidad

% del presupuesto de salud en 2012

Sólo diabtes $82,293,417,979 73 %

Diabetes más varias complicaciones $85,023,673,763 75 %

Diabetes más una complicación $98,762,010,554 87 %

Tabla 2. Resumen de costos totales de acuerdo al Instituto Mexicano para la Competitividad.

Fuente: elaboracíon propia con información del PEF 2012 (Ramo 12)Recuperado de: http://imco.org.mx/wp-content/uploads/2015/01/20150127_ObesidadEnMexico_DocumentoCompleto.pdf

Nota: para el cálculo se usan las proyecciones de población de CONAPO 2012 - 2018 y se asumen diferentes variaciones para los costos de tratamiento unitario de 10, 20 y 30 % así como reducciones de la misma magnitud.

27

Tabla 3. Proyecciones del costo del tratamiento de la diabetes.

El IMCO realiza una prospectiva del gasto ocasionado por una persona sin seguridad social, y que, por el mal control de la diabetes, enfrenta complicaciones derivadas. Esta persona tendría que pagar $93,000 mil pesos al año si es diagnosticado con prediabetes, para recibir un tratamiento completo. El costo aumenta cuando el paciente tiene diabetes tipo 2 y complicaciones, ocasionado por el mal control de la enfermedad, ascendiendo a casi $2 millones de pesos por el tratamiento requerido.

Por otra parte, entre las estimaciones mas recientes sobre el análisis detallado por tipo de costos se puede apreciar en la Tabla 3. La mayor carga económica de la diabetes en México para el año 2013, continúa siendo para los hogares. Le siguen en orden de importancia por su peso relativo, el IMSS, la SSA y, finalmente, el ISSSTE.38

38.- Arredondo A et al . Cap 11: Impacto Económico de la Diabetes en México: Retos y Soluciones. Acciones para enfrentar la Diabetes: Documento de postura ANM, 2014: 269-72

28

Tabla 4. Costos totales atribuibles a las diabetes en México (en dólares) 2013

ITEM Secretaría de Salud IMSS ISSSTE Hogares TOTAL

Costos directos

407,875,484 921,232,855 215,410,719 1,887,745,441 3,432,264,499

Costos indirectos

501,686,808 1,163,413,197 269,263,427 2,370,150,147 4,304,513,579

Costos totales 407,875,484 2084,646,052 484,674,146 4257,895,588 7,736,778,078

Es necesario resaltar que el impacto económico para el IMSS es más del doble que para la SSA y cuatro veces más que el del ISSSTE (ver tabla 4). Las mismas tendencias se observaron al determinar los costos de las complicaciones, donde llama la atención la alta concentración de los costos en nefropatía diabética, 75 % del costo total de complicaciones (Gráfica 7).39

Sobre los costos indirectos de la atención, sólo se pudieron determinar los costos indirectos para usuarios que se atienden en las tres principales instituciones del sector público. Se distribuyen en 3 categorías de estimación: costos por mortalidad prematura (5 %), costos por discapacidad permanente (93 %) y costos por discapacidad temporal (2 %) (ver Tabla 4). Pasando al análisis de los resultados sobre costos totales, los costos directos representan 45 %, mientras que los costos indirectos representan 55 % del costo total de la diabetes en México.

39.- Arredondo A et al . Cap 11: Impacto Económico de la Diabetes en México: Retos y Soluciones. Acciones para enfrentar la Diabetes: Documento de postura ANM, 2014: 269-72

29

Gráfica 7. Peso relativo de los costos directos de las principales complicaciones de la diabetes en México.

En 2013, la Fundación Mexicana para la Salud publicó el estudio Carga Económica de la Diabetes Mellitus en México, en el cual se desglosan los costos económicos de la atención de este padecimiento en nuestro país. El estudio englobó los costos directos asociados al gasto en atención médica (incluyendo servicios médicos y medicamentos), y los costos indirectos, es decir, aquellos relacionados con el efecto que tienen la mortalidad prematura y la discapacidad en la capacidad de participación de una persona en el mercado laboral y su desempeño en el mismo. El estudio resaltó que “La carga económica incide en los resultados que tiene un país en términos de desarrollo económico y humano, asi como de la capacidad de su fuerza de trabajo y en las condiciones de equidad y pobreza”.40

El análisis de Funsalud reveló que para 2013 la carga económica de la enfermedad, considerando los costos directos e indirectos se estimó en 362,859.82 millones de pesos, lo que en ese periodo equivalió a 2.25 % del PIB.

40.- Barraza-Lloréns M, Guajardo-Barrón V, Picó J, García R, Hernández C, Mora F, Athié J, Crable E, Urtiz A (2015) Carga económica de la diabetes mellitus en México, 2013. México, D.F.: Funsalud.

30

Como resalta el mismo estudio, el costo de la diabetes fue mayor al crecimiento real anual de la economía mexicana registrado por el INEGI para el año 2014 (2.1 %).

Los costos directos de la diabetes tipo 2 en México se estimaron en $179,495.3 millones de pesos en el año 2013. Cabe destacar que el costo de la atención médica de las principales complicaciones de la diabetes representó el mayor porcentaje (87 %) de los costos directos. Por su parte, los costos indirectos de la diabetes tipo 2 en México se estimaron en $183,364.49 millones de pesos. En este sentido, la pérdida económica por muerte prematura representó la mayor parte de la carga de los costos indirectos (72.5 %).

Diagrama 1. Carga económica de la diabetes mellitus en México

(Millones de pesos de 2013 y porcentaje del PIB)

Costos directos

$179,495.33 (1.11 % del PIB)

$183,364.49 (1.14 % del PIB)

Gasto de atención médica desde la

perspectiva de las instituciones públicas

de salud y de los hogares.87 % representa el costo de

las complicaciones

Pérdida de ingresos y de productividad por

muerte prematura y discapacidad desde la perspectiva de los

hogares, de la seguridad social y de los empleadores

Costos indirectos

Carga económica de la DM2 $362,859.82 ( 2.25 % del PIB)

31

El estudio de Funsalud estima una carga de la enfermedad de 2.6 veces mayor a la carga estimada por el IMCO. Si bien existe gran variabilidad en las estimaciones entre ambas organizaciones es importante notar la magnitud del problema, por lo que debe ser contrarrestada con acciones de prevención, diagnóstico y atención costo-efectivas.41

ITEMFunsalud

(Mdp)IMCO(Mdd) TdC 18

MXN/DLS

Costos directos 179,495.33 61,780.76

Costos indirectos 183,364.49 77,481.24

Costos totales 362,859.82 139,262.01

Cabe destacar que el impacto económico va más allá del interés de las instituciones de salud y seguridad social; también de los empleadores. De acuerdo al estudio, los costos asociados al ausentismo o la invalidez son significativos y reducir la carga incide positivamente en la productividad laboral. En este sentido, Fundalud concluye que “la pérdida de ingresos y el deterioro del desempeño laboral derivado de la diabetes adquiere la misma relevancia que otros temas centrales para promover un mejor desempeño económico como son el empleo y la productividad, la educación y la seguridad nacional.”

Tabla 5. Comparación de estudios de costo por diabtes mellitus

Elaboración propia con datos de IMCO42 y FunSalud43

41.- Barraza-Lloréns M, Guajardo-Barrón V, Picó J, García R, Hernández C, Mora F, Athié J, Crable E, Urtiz A (2015) Carga económica de la diabetes mellitus en México, 2013. México, D.F.: Funsalud.42.- IMCO. (Enero 2015). Kilos de más, pesos de menos. Los costos de la obesidad en México. Recuperado de: http://imco.org.mx/wp-content/uploads/2015/01/20150127_ObesidadEnMexico_DocumentoCompleto.pdf43 .-Barraza-Lloréns M, Guajardo-Barrón V, Picó J, García R, Hernández C, Mora F, Athié J, Crable E, Urtiz A (2015) Carga económica de la diabetes mellitus en México, 2013. México, D.F.: Funsalud.

32

VI. TRATAMIENTO Y CONTROL

La diabetes debe recibir un tratamiento integral, adecuado, seguro y en forma, ya que se trata de un padecimiento que afecta varias funciones del organismo y puede generar consecuencias negativas para la salud de quien la padece. Es necesario valorar y garantizar el tratamiento médico, y complementarlo con una valoración nutricional, así como revisiones médicas frecuentes con diferentes especialistas a fin de llevar un control adecuado y evitar a toda costa las complicaciones asociadas. El apego del paciente al tratamiento es fundamental y el personal médico debe motivar, además de educar al mismo para la adherencia al mismo y el pleno conocimiento de su enfermedad.

El Sistema de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria de Diabetes Mellitus Tipo 2 de la Secretaría de Salud, reportó que los principales tratamientos utilizados en pacientes con diabetes fueron: oral combinado (27.9 %), sulfonilureas (18.3 %) e insulinas (16.6 %). El 5.6 % de los pacientes hospitalizados presentaron complicaciones, siendo neumonía, la principal; 25.7 % de los casos de diabetes reportaron algún tipo de discapacidad motora o disminución en la agudeza visual.44

De acuerdo con la ENSANUT 2012, del total de las personas diagnosticadas con diabetes, 14.2% dijo no haber acudido al médico para su control en el último año y de estos, 27.5 % no cuentan con protección en salud, 13 % pertenecen al Seguro Popular, 11 % a la seguridad social y 4 % cuentan con seguro privado.

De los pacientes con diabetes, 47.3 % reportan visión disminuida, 38 % neuropatía, 13.9 % daños en la retina, 2 % amputaciones, 1.4 % diálisis y 2.8 % infartos

44.- Secretaría de Salud. (2013). Boletín Epidemiológico Diabetes Mellitus Tipo 2 Primer Trimestre-2013. Recuperado de: http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/bol_diabetes/dm2_bol1_2013.pdf

33

En México carecemos de un seguimiento apegado a la normatividad y recomendaciones internacionales, lo que dificulta el adecuado control de la enfermedad

Otros datos de la ENSANUT 2012 señalan que 47 % de las personas diagnosticadas con diabetes ya han recibido un diagnóstico de hipertensión; lo que indica que 4.3 % de la población en México, mayor de 20 años, padece diabetes e hipertensión. Asimismo, de las personas diagnosticadas con diabetes, la mayoría presenta algún grado o tipo de complicación derivada del mal control de la enfermedad; 47.3 % reportó visión disminuida, 38 % neuropatía, 13.9 % daños en la retina, 2 % amputaciones, 1.4 % diálisis y 2.8 % infartos.45

El tratamiento médico de la diabetes debe incluir tanto un manejo farmacológico (administración de medicamentos que ayudan a controlar los niveles de glucosa, o incluso de insulina), así como el tratamiento no farmacológico (basado principalmente en el apego a estilos de vida y de alimentación saludables). Lamentablemente, en México carecemos de un seguimiento apegado a la normatividad y recomendaciones internacionales, lo que dificulta el adecuado control de la enfermedad, así como una falta de seguimiento del tratamiento por parte de los profesionales de la salud y una falta de adherencia al mismo por parte del paciente.

45.- Instituto Nacional de Salud Pública (INSP). (2012). Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. ENSANUT. Recuperado de: http://ensanut.insp.mx/doctos/seminario/M0302.pdf

34

La Estrategia Nacional no acompaña recursos para garantizar pruebas de HbA1C a todas las instituciones, y tampoco establece la periodicidad adecuada

a. MEDIDAS PARA EL CONTROL DE LAS COMPLICACIONES MICRO Y MACROVASCULARES

CONTROL GLUCÉMICO:

Como ya se ha mencionado, la hiperglucemia crónica es uno de los principales factores de daño en los diferentes tejidos.

Es indispensable que sea solicitada por los profesionales de la salud con regularidad (cada 3 meses) para evaluar al paciente y recetar cualquier cambio en el tratamiento. Sólo en casos de pacientes que han recibido educación para el control y han demostrado presentar niveles estables por tiempo prologado se puede extender esta prueba; sin embargo, no están exentos a realizarla. 46

Las metas de control deben ser dictadas por profesionales de la salud correctamente capacitados para atender casos de diabetes, y los factores más importantes para determinar dichas metas incluyen la edad, tiempo de evolución de la enfermedad (tiempo estimado desde fecha de diagnóstico), presencia, o no, de complicaciones microvasculares, y gravedad de estas, en caso de ser positivas.

La medición de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) es, hasta el momento, el instrumento de medición de mayor eficacia en la evaluación del control glucémico.

A pesar de que México cuenta con una Estrategia Nacional para el control de la diabetes, la cual establece indicadores para el control glucémico, no se acompaña de recursos para que las instituciones de salud puedan garantizar las pruebas de HbA1C a todos los pacientes en seguimiento, tampoco se establece la periodicidad adecuada para la realización de esta prueba (3 meses), de acuerdo con la NOM.

46.- Academia Nacional de Medicina (2015). Acciones para enfrentar la diabetes. Documento de postura. Mauricio Hdz Ávila.

35

CONTROL DE TENSIÓN ARTERIAL Y DISLIPIDEMIAS:

Se ha demostrado que la presencia de otras comorbilidades relacionadas con el síndrome metabólico (HTA y/o dislipidemias) exacerba las complicaciones a nivel micro y macrovascular. En el caso de la tensión arterial por ejemplo, un control intensivo de la misma puede reducir hasta un 37 % el riesgo de complicaciones microvasculares.

En el caso de las dislipidemias, el aumento del colesterol total, el colesterol LDL, y triglicéridos incrementan el riesgo en la gravedad de la retinopatía y la neuropatía diabética.

Estos descubrimientos muestran lo indispensable que se torna la creación de programas educativos dirigidos tanto a pacientes como médicos, nutriólogos, enfermeras y educadores en diabetes sobre la importancia de establecer controles y metas integrales con el fin de evitar los tratamientos exclusivamente “glucocéntricos”.

TABAQUISMO:

El tabaquismo se relaciona con el deterioro del control metabólico y de las complicaciones de la diabetes. La suspensión del tabaco debe ser considerado una prioridad en la atención de los pacientes que viven con diabetes.

INDICACIONES PARA CUIDADO DE LOS PIES:

Es fundamental dar indicaciones claras y precisas sobre el cuidado de pies y uso de calzado adecuado, así como revisiones estandarizadas en cada consulta de rutina para detectar factores de riesgo para el desarrollo de pie diabético.

36

Tabla 5. Metas para el tratamiento y cuidado de la diabetes47

Tipo de revisión o cuidado Metas de tratamiento

Glucemia en ayuno mg/dl 80-100

Glucemia posprandial mg/dl 80-180

HbA1c % <7

Colesterol mg/dl <200

Colesterol LDL <100

Colesterol HDL >40

Triglicéridos <150

Presión arterial <130/85

IMC 20 – 25

Suspensión de tabaquismo Siempre

Búsqueda de depresión Siempre

Revisión de pies Idealmente en cada consulta/al menos una vez al año

Revisión de cavidad bucal Al menos, una vez al año

Revisión oftalmológica Al menos, una vez al año

Medición de albuminuria Anual

A fin de identificar aquellos países con un buen control de la diabetes, se tomó el incremento o reducción en la mortalidad por cada 100,000 mil habitantes por diabetes. Si bien no existe información rigurosa relacionando el control de la diabetes, el incremento o la reducción de la mortalidad representa la mejor alerta disponible. Esto se debe a que la mortalidad por diabetes es el único indicador que puede variar en respuesta a cambios de una política adecuada de atención y control del paciente. Asimismo, la mortalidad es un indicador poco

b. EJEMPLOS INTERNACIONALES DE CONTROL Y TRATAMIENTO

47.- Academia Nacional de Medicina. 2015. Acciones para enfrentar la diabetes. Documento de postura. Mauricio Hdz Ávila et all.

37

ambiguo, ya que es recopilado por todos los países contemplados y puede ser medido fácilmente. Esto tiene el beneficio adicional de reducir la variabilidad de la información recopilada entre países.

Para comparar los avances en el control de la diabetes mostrados en la Gráfica 8 se representan las reducciones en mortalidad del año 2000 l 2013 como un número positivo, reflejando un buen control de la diabetes. Por otra parte, los aumentos en mortalidad se muestran como un número negativo, reflejando un mal control de la diabetes.

Gráfica 8. Control de la Diabetes: Reducción en la Mortalidad 2000 - 201348

En el periodo analizado, España obtuvo la más grande reducción en mortalidad (reducción del 34.6 %), mientras que Paraguay ha tenido un grave incremento en la mortalidad por esta enfermedad (61.4 %). Desafortunadamente, México se encuentra cerca del último lugar.

48.- Organización Mundial de la Salud (OMS). (2016). WHO Mortality Database. Recuperado de: http://apps.who.int/healthinfo/statistics/mortality/whodpms/

38

De los países seleccionados, México ocupa el penúltimo lugar en mortalidad por diabetes en los países seleccionados.

La reducción en mortalidad por parte de algunos países indica que el control de la diabetes es posible en un alto grado. Un aumento en mortalidad puede deberse únicamente por los aumentos poblacionales normales, no obstante, la reducción en defunciones sin ningún ajuste por crecimiento poblacional, indica que se han tomado medidas para controlar este padecimiento.

Ante la grave situación de la diabetes en el mundo, los países enlistados en la Gráfica 8, han implementado regulaciones o programas para combatir, prevenir, atender y controlar este padecimiento. A continuación, se presenta un cuadro (Tabla 6.) con las acciones que se han llevado a cabo en los países seleccionados en el control de la diabetes. Cabe destacar que la tabla no intenta demostrar que los porcentajes allí presentados son resultado de las políticas identificadas. A pesar de ello, se incluyen a fin de registrar el progreso que ha tenido cada país en el control de la diabetes.

Ante la grave situación de la diabetes en el mundo, los países enlistados en la Gráfica 8, han implementado regulaciones o programas para combatir, prevenir, atender y controlar este padecimiento. En seguida se presenta un cuadro (Tabla 6.) con las acciones que se han llevado a cabo en los países seleccionados en el control de la diabetes. Cabe destacar que la tabla no intenta demostrar que los porcentajes allí presentados son resultado de las políticas identificadas. A pesar de ello, se incluyen a fin de registrar el progreso que ha tenido cada país en el control de la diabetes.

39

Tabla 6. Experiencia y Acciones de Internacionales para el control de la diabetes.

*El indicador no refleja necesariamente un resultado de las políticas aquí identificadas.

Posición PaísExperiencia y acciones

de política pública Internacional

Control de Diabetes

(mortalidad)

1 España

• La Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud se recomiendan niveles de HbA1c menores a 7 %,individualizando los objetivos y siendo menos estrictos para para pacientes mayores de 70 años con enfermedad cardiovascular conocida y diabetes mellitus de larga evolución que requieren estrategias complejas de tratamiento49

Reducción

de mortalidad

34.6 %

2 Colombia

•Por acuerdo del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, se incluye en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado el servicio de examen de HbA1c como una medida para la atención de pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 250

•No existe una norma que reglamente específicamente el tratamiento y prevención de la diabetes, aunque sí han existido proyectos de ley en la última década para establecer una

Reducciónde mortalidad

31.3 %

49.- Ministerio de Sanidad, Servicios Social e Igualdad, Gobierno de España, Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud, Madrid, 2012, p. 51.50.- Organización Panamericana de la Salud, OMS, Recopilación de normas de prevención y control de enfermedades crónicas en América Latina: Obesidad, Diabetes y Enfermedades Cardiovasculares, Washington, D.C., 2009, p.77.

40



Control de Diabetes

(mortalidad)

3 Argentina

•La guía de práctica clínica estipula que el control glucémico estricto debe ser un objetivo clave del tratamiento para reducir el desarrollo y progresión de complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus Tipo 251

•En 2013, el Congreso de Argentina aprobó la Ley No. 26.914, la cual hace responsable al Ministerio de Salud de llevar el control estadístico de los casos de diabetes, la planificación de acciones concretas e investigación. Adicionalmente, tiene la obligación de garantizar la producción, distribución y dispensación de los medicamentos y reactivos de diagnóstico para el autocontrol52


29.3 %

4Reino Unido

•En 2001, en Inglaterra, entró en vigor el Marco del Servicio Nacional de Diabetes, un conjunto de normas nacionales encaminadas a desarrollar un servicio centrado en el paciente con diabetes, con el objetivo de mejorar su salud, elevar la calidad de los servicios y reducir la desigualdad. Asimismo, en 2011 se creó la Norma de Calidad para la Diabetes53

•En Escocia se puso en marcha en 2010 el Diabetes Action Plan, el cual también pretende promover que pacientes con diabetes alcancen niveles adecuados de control glucémico, pero, al igual que en el ejemplo anterior, no se encuentra un objetivo o meta específica para lograr esto54


27.3 %

51.- Ministerio de Salud, Presidencia de la Nación, Guía de Práctica Clínica Nacional sobre prevención, diagnóstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 para el primer nivel de atención, Buenos Aires, 2008, p. 75.52.-Congreso de la Nación. (27 de diciembre de 2013). Ley Nº 26.914 - Salud Pública. Recuperado de: http://www.revistarap.com.ar/Derecho/regulacion_servicios_publicos/salud_publica/1PUB0041100115000.html53.- NHS. (2001). Standards for diabetes care. National service frameworks and strategies. Recuperado de: http://www.nhs.uk/NHSEngland/NSF/Pages/Diabetes.aspx54.-The Scottish Government, Diabetes Action Plan 2010 Quality Care For Diabetes In Scotland, Edinburgh, 2010, p.18.

41



Control de Diabetes

(mortalidad)

5Estados Unidos

•Se cuenta con el Programa Nacional de Prevención en Diabetes, mismo que busca que personas con prediabetes participen en los programas de cambio de estilo de vida para disminuir su riesgo de padecer DM2 y mejorar su salud en general

•Ha utilizado el método de control por etapas de la diabetes por medio de una serie de instituciones clínicas en todo el país, de esta manera se han documentado grandes mejoras de control de glucosa en sangre al medirse mediante los niveles de HbA1c55


15.2 %

6 Chile

•La estrategia nacional de salud propone mejorar el control de los pacientes diabéticos ampliando la cobertura de los exámenes clínicos de laboratorio, específicamente el de HbA1c56

•No se detectan normas específicas que se dediquen a atender este padecimiento. No obstante, el Ministerio de Salud sí cuenta con guías de práctica clínica para el tratamiento de la enfermedad

•La diabetes está incorporada como uno de los problemas de salud y garantías explícitas en salud del país


7.6 %

55.- S Mazze, Roger, IDF, Control por etapas de la diabetes: mejorando la atención a la diabetes en todo el mundo, op., cit., p. 12.56.- Gobierno de Chile, Estrategia Nacional de Salud para el cumplimiento de los objetivos sanitarios de la década 2011 – 2020.

42



Control de Diabetes

(mortalidad)

7 Brasil

• En el Plan de Acciones Estratégicas Para el Enfrentamiento de las Enfermedades Crónicas no Transmisibles, no se encuentra alguna medida de control relacionada a la prueba de la hemoglobina glucosilada

• A pesar de ello, las mejoras en las revisiones, el aumento de confianza en terapias basadas en la insulina, el uso de equipos multidisciplinarios y el énfasis que se ha hecho en la educación del padecimiento, han dado como resultado un importante avance en los niveles de HbA1c 57

•La Ley No.11.347 señala que los materiales y medicamentos para la aplicación y control de la glucemia de los pacientes con diabetes deberán ser gratuitos, siempre que se encuentran inscritos dentro de los programas de educación para los diabéticos58


4.4 %

8 Australia

•Se cuenta con la Australian National Diabetes Strategy 2016 - 2020, misma que considera como medidas potenciales de progreso el que se alcancen niveles adecuados de HbA1c, sin necesariamente hacer énfasis en objetivos o metas concretas a cumplir.59

•Desde 2011 inicia la implementación del Esquema Nacional de Servicios en Diabetes, que tiene como objetivos disminuir la morbilidad y la mortalidad prematura por diabetes, reducir la frecuencia y severidad de las complicaciones agudas-crónicas y mejorar la calidad de la vida de las personas.60


4.0%

57.-S Mazze, Roger, IDF, Control por etapas de la diabetes: mejorando la atención a la diabetes en todo el mundo, Diabetes Voice, Octubre 2003, Volumen 48, Número 3, pp. 10-13.58.-Congreso Nacional de Brasil. (27 de septiembre de 2006). Ley No. 11347. Recuperado de: http://www010.dataprev.gov.br/sislex/pagi-nas/42/2006/11347.htm59.-Australian Government, Department of Health, Australian National Diabetes Strategy 2016-2020, Canberra, 2015, p. 14, 15, 17, 20.60.-Gobierno de Australia. (2011). Diabetes Care Project. Recuperado de:http://www.yourhealth.gov.au/internet/yourhealth/publishing.nsf/Content/factsheet-gp-02#.U5IH1HKwauJ

43



Control de Diabetes

(mortalidad)

9 Cuba

•Se comenzó el desarrollo de un programa de educación diabética en todo el país desde hace más de 30 años. Como resultado de este programa, los profesionales sanitarios han mejorado su entendimiento, conocimiento y habilidades para impartir atención y educación sobre el padecimiento

•Se identifica que un gran reto para este país es la introducción de una normativa nacional de atención al paciente61

•Desde el año 2000 se lleva a cabo el Programa Nacional de Diabetes, que tiene como objetivos disminuir la morbilidad y la mortalidad prematura por diabetes; reducir la frecuencia y severidad de las complicaciones agudas y crónicas de la diabetes, así como mejorar la calidad de la vida de las personas con diabetes62

Aumento en mortalidad

9.5 %

10 Ecuador

• En 2004 entró en vigor la Ley No. 2004-32 o “Ley de Prevención, Protección y Atención Integral de las Personas que Padecen Diabetes”, la cual, contempla que el Estado ecuatoriano garantice a todas las personas la protección, prevención diagnóstico, tratamiento de diabetes y el control de las complicaciones de esta enfermedad

•Se creó el Instituto Nacional de Diabetología que tiene como funciones: el diseñar las políticas de prevención, detección y lucha contra la diabetes, en coordinación con el Ministerio de Salud Pública63


15.3 %

61.-García, Rosario & Suárez, Rolando, IDF, Educación diabética terapéutica: la experiencia cuban, Diabetes Voice. Septiembre 2005, Volumen 50.- Número 3, pp. 15-17.62.-Comisión de Salud. (2011). Programa Nacional de Diabetes. Recuperado de: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/diabetes/programa__na-cional_de_diabetes.pdf63.-Congreso Nacional de Ecuador. (2004). Ley No. 2004-32. Recuperado de: http://hvcm.gob.ec/wp-content/uploads/2012/05/LEY-DE-PRE-VENCION-PROTECCION-Y-ATENCION-INTEGRAL-DE-LAS-.pdf

44



Control de Diabetes

(mortalidad)

11 México

• Se cuenta con la Estrategia Nacional para la Prevención y Control del Sobrepeso la Obesidad y la Diabetes, que estipula la creación de indicadores para prevenir la diabetes a nivel nacional, principalmente por vía del mejoramiento de hábitos alimenticios y ejercicio


17.0 %

12 Paraguay

•En respuesta a la alta tasa de mortalidad Paraguay estableció dentro de sus estrategias nacionales la meta de aumentar el porcentaje de personas con diabetes en control de un 20 % a 60 % para el año 2024 por medio de la prueba de HbA1c realizada a través de un aparato portátil de manera gratuita64

• En 2002, con la aprobación de la Ley No. 2035/2002 de Diabetes, se creó el Programa Nacional de Diabetes y el Registro Nacional de Diabetes, contemplando la elaboración de un informe periódico de la situación de la diabetes en el país. En el Programa, se prevé la provisión de insulina y elementos necesarios de forma gratuita a las personas de escasos recursos, con diabetes; contempla incluir programas de educación escolar acerca de nutrición y diabetes; menciona que la diabetes no será causa de discriminación en ningún ámbito65


61.4 %

64.- Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Plan Nacional de Acción para la prevención y control de las enfermedades crónicas no transmisibles, Asunción, 2014, p. 30.65.- Congreso de la Nación Paraguaya. (2002). Ley Nº 2035/2002. Recuperado de :http://paraguay.justia.com/nacionales/leyes/de-diabetes/gdoc/

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c. RECOMENDACIONES INTERNACIONALES PARA EL BUEN CONTROL

La Asociación Americana de Diabetes (ADA por sus siglas en inglés) emitió la serie más reciente de directrices para el cuidado médico de la diabetes en 2015, con la intención de proveer herramientas y metas para el tratamiento y el buen control de la enfermedad. Algunas de sus recomendaciones incluyen:66

Educación para el autocuidado:

• Las personas que viven con diabetes deben recibir educación para el autocuidado y autocontrol de los niveles de glucosa

• Se deben considerar y abordar cuestiones psicosociales como el bienestar emocional, el apoyo psicológico, la información sobre los beneficios a la salud y ahorro de costos, entre otros

• No existen patrones únicos o universales de alimentación o de actividad física para las personas con diabetes, por lo que cada paciente es único y debe recibir un plan de alimentación y actividad física individualizado con respecto a sus necesidades.

Metas para el control de la glucosa en sangre:

• Reducir la hemoglobina glucosilada (HbA1c) a 7 % o menos, lo que ha demostrado disminuir complicaciones microvasculares relacionadas

• Promover e incentivar el automonitoreo de la glucosa de manera diaria por parte de los pacientes

• Aquellos pacientes que requieren de múltiples dosis de insulina o en terapia con bomba de insulina, deben realizar automonitoreo en los niveles de glucosa antes de cada comida, en ocasiones posprandial, antes de dormir, después de realizar ejercicio, ante la sospecha de hipoglucemia y después de tratar niveles bajos de glucosa (para confirmar niveles normales).

• Realizar la prueba de hemoglobina glucosilada (HbA1c) de manera constante, lo que permite detectar necesidades de cambio en el tratamiento de manera oportuna

a) Al menos dos veces al año en pacientes con control glucémico estable o alcanzando metas de tratamiento

b) De manera trimestral en pacientes cuya terapia ha cambiado o quienes no están cumpliendo con sus objetivos glucémicos (en control).66.- American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2015.

46

Tratamiento farmacológico:

Recomendaciones para diabetes tipo 1:

• Uso de múltiples dosis de insulina (de 3 a 4 inyecciones por día de insulina basal y

prandial o bomba de infusión subcutánea).

• Empatar uso de insulina prandial con la ingesta de carbohidratos, niveles de glucosa prealimentos, y anticipado a la realización de actividad física

Recomendaciones en diabetes tipo 2:

• La metformina, a menos de ser contraindicada o mal tolerada, es el agente farmacológico inicial para el tratamiento de diabetes tipo 2

• En pacientes con diabetes tipo 2 recién diagnosticada, sin evolución, y niveles marcadamente elevados de glucosa y/o HbA1c, considerar iniciar con terapia de insulina (sin o con agentes farmacológicos adicionales)

• Emplear un enfoque centrado en el paciente para guiar la elección de fármacos, considerando la eficacia, costos, los efectos secundarios potenciales, el peso, comorbilidades, riesgos de hipoglucemia y preferencias del paciente

• Debido a la naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2, se debe recomendar la terapia con insulina para pacientes con mayor tiempo viviendo la enfermedad. Esto no necesariamente significa que el uso de insulina se deba a un mal autocuidado

64.- American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2015.

47

d. PREVENCIÓN COSTO EFECTIVA Uno de los análisis de costo efectividad en la prevención más completos es el estudio desarrollado por Herman et al. que establece que las intervenciones integrales en el estilo de vida (alimentación, automonitoreo, actividad física) pueden incrementar la expectativa hasta en 5 años, reducir la incidencia de ceguera en 39 %, enfermedades renales en 38 %, amputaciones en 35 %, enfermedades vasculares y coronarias hasta 9 %.67

La conclusión de este análisis de costo efectividad señala que las intervenciones en el estilo de vida y con medicación adecuada con metformina son eficaces y costo efectivas, visto desde las perspectiva de las políticas de prevención de la diabetes tipo 2.

e. POLÍTICAS COSTO-EFICACES

Una gran proporción de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 no tienen sus niveles de glucosa, lípidos, ni tensión arterial bajo control. Esto propicia la aparición de complicaciones y, por lo tanto, un mayor costo de la atención médica necesaria. El Plan de Acción 2013 - 2020 Global para la Prevención y el Control de las Enfermedades no Transmisibles, elaborado por la Organización Mundial de la Salud, ofrece una lista de opciones de política pública para disminuir el impacto de estas enfermedades a través de medidas que considera costo-eficaces,

para reducir el impacto de la diabetes y las enfermedades cardiovasculares asociadas.68

El documento identifica propuestas adaptables a los diferentes sistemas de salud, entre los que se encuentran, 1) mayor legislación, 2) integración de un sistema nacional de informática en salud, 3) fortalecimiento de los sistemas de vigilancia epidemiológica y 4) la asignación de presupuesto que garantice la ejecución de los diferentes programas.

Cómo se comenta en el documento de Acciones para Enfrentar la Diabetes, en 2010 se evaluó la implementación de las acciones propuestas hechas por la OMS en 23 naciones de ingresos medios y bajos con altas tasas de mortalidad por enfermedades crónicas no transmisibles.69,70

De acuerdo con la información entregada por la Secretaría de Salud, México cuenta con casi todas las herramientas necesarias para implementar las acciones recomendadas por la OMS, ya que se cuenta con una Dirección General de Epidemiología, el Sistema Nacional de Información en Salud, el Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades, así como las Encuestas Nacionales de Salud que permiten responder a cada una de las propuestas hechas por la Organización Mundial de la Salud.

67.- Herman WH et al. (2005). Diabetes prevention program research group. The cost effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose intolerance. Ann Intern Med.68.- Organización Mundial de la Salud (2013). Proyecto de Revisado - Plan de Acción Mundial para la Prevención y el Control de las En fermedades No-Transmisibles 2013-2020. Recuperado de: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/15032013_updated_revised_draft_action_plan_spanish.pdf69.- Alwan A, MacLean DR, Riley LM, Tursan d’Espaignet E, Mathers CD, Stevens GA, et al. Monitoring and surveillance of chronic non-commu-ni cable diseases progress and capacity in high-burden countries, Lancet. 2010; 376:1861-8.70.- Aguilar A. C et al . Cap 15: Los sistemas de Salud en la Prevención y Control de la Diabetes. Acciones para Enfrentar la Diabetes: Documen-to de postura ANM, 2014: 393-453

48

Adicionalmente, el primer paso para la atención de la diabetes tipo 2 es generar cambios en el estilo de vida del paciente. Sin embargo, debe reconocerse que estos cambios no son suficientes para mantener las metas de control, principalmente debido a cambios importantes en el peso del paciente, la naturaleza progresiva de la diabetes o una combinación de estos factores. Por ello, es necesario contar con políticas y programas de atención médica eficientes en el uso de sus recursos.

Entre las tareas mencionadas en el documento de la OMS, destacan las acciones en materia de atención de la diabetes como la multifarmacoterapia (para el control de la glucemia y de la hipertensión mediante un enfoque en el riesgo total). La multifarmacoterapia representa la recomendación para la atención más costo-eficaz de la diabetes y el riesgo cardiovascular, siempre que existan diversos algoritmos para la selección adecuada del tratamiento farmacológico.

Cabe destacar que, de acuerdo al documento Acciones para Enfrentar a la Diabetes, la insulina es el fármaco más efectivo para disminuir los niveles de glucosa , siempre que se utilicen de manera eficiente y existan métodos preventivos primarios y secundarios costo-eficaces previos a la insulinización.71

En un estudio llevado a cabo en Alberta, Canadá, se analizó el efecto de prescribir una intervención para el control glucémico de pacientes con diabetes tipo 2 fuera de control, por vía de

La multifarmacoterapia es la recomendación de atención más costo-eficaz de la diabetes de acuerdo a la OMS

la insulinización en la farmacia comunitaria. El objetivo del estudio fue medir la costo-efectividad de la prescripción de insulinas como método de mantener el control de la diabetes, y encontró que la oportuna prescripción de insulinas es costo-efectiva, de manera que iniciar la insulinización del paciente un año previo a la práctica común, generaba un ahorro comparativo de $805 dólares canadienses y un aumento en su calidad de vida.72

Este tipo de estrategias de atención costo-efectivas deben considerarse entre el repertorio de acciones para mantener en control la diabetes. No obstante, en el acervo institucional con el que cuenta México, aún no existe control adecuado de la diabetes en los pacientes mexicanos o información acertada y oportuna de la enfermedad y todavía hay mitos sobre el uso de insulina.

México cuenta con las herramientas adecuadas para llevar a cabo una estrategia exitosa para el control de la diabetes costo-eficaz, pero se debe contar con la voluntad conjunta de médicos, pacientes, autoridades y el sistema nacional de salud.

71.- Almenda P, García E, Aguilar C. Cap 8: Manejo Integral del Paciente con Diabetes Mellitus. Acciones para enfrentar la Diabetes: Documento de Postura ANM, 2014:173.72.- Brown, Stephen. et al. (2016), Economic analysis of insulin initiation by pharmacists in a Canadian setting: The RxING study, Pharmacoeconomics, Volumen 149, Número 3.

49

VII. OBSTÁCULOS PARA EL ACCESO AL TRATAMIENTO ADECUADO Y EL BUEN CONTROL

El mal control de la enfermedad favorece el desarrollo de complicaciones y enfermedades asociadas, aunado a trastornos en la calidad de vida, muerte prematura e incremento en los costos de atención y tasas de hospitalización. En este sentido, se identifican los siguientes retos y obstáculos que enfrenta México son diversos:73

Nivel paciente

• Percepción inadecuada y desconocimiento del riesgo para desarrollar diabetes y/o complicaciones asociadas la enfermedad (educación)

• Insuficiencia de recursos económicos para cubrir necesidades del tratamiento (farmacológico y no farmacológico)

• Falta de automonitoreo y adherencia al tratamiento

• Poco compromiso del paciente en su autocuidado

• El paciente no siempre es responsable de su tratamiento farmacológico y no farmacológico

• Contexto familiar y ambiental no favorable

• Mitos sobre el uso de insulina

73.-Norma Oficial Mexicana (NOM) 015-SSA2-2010 “Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus”, y Grupos de Enfoque realizados para la Fundación Mídete en febrero de 2015.

50

Nivel institucional

(Estado, sistema de salud)

• Esfuerzos inconexos desde el gobierno para satisfacer las necesidades en prevención, tratamiento y buen control

• Grandes diferencias en calidad de servicios entre las diferentes instituciones de seguridad social, así como dentro de las mismas

• Seguimiento no efectivo de los pacientes y su avance (control)

• Falta de tratamientos personalizados o realizados por la etapa de la enfermedad, normalmente son generales y genéricos

• Necesario fortalecer la detección efectiva de factores de riesgo en primer nivel de contacto (detección oportuna)

• Falta de capacitación en primer nivel de contacto para los profesionales de la salud y el equipo médico (enfermeras, y otros)

• Atención centralizada en el médico, no es interdisciplinaria

• Falta de acceso y abasto de análisis clínicos para control (ej. Hb1Ac, retino, y otros), así como de insumos necesarios para el paciente (automonitoreo, medicamentos orales e insulinas)

• Insuficiencia de recursos para satisfacer la gran demanda de servicios de atención y control

• Escasa supervisión de los servicios de salud y el avance de los tratamientos para alcanzar la adherencia terapéutica

• Existen grandes deficiencias en la vigilancia epidemiológica (complicaciones y factores de riesgo), así como la falta de un expediente clínico nacional, electrónico y completo

51

VIII. RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL PARA GARANTIZAR EL CONTROL DE LA DIABETESPara garantizar el buen control de la diabetes en México es necesario fortalecer el sentido de la corresponsabilidad en todas las acciones, programas y políticas encaminadas a la diabetes. Es decir, se debe garantizar rectoría del Estado y seguimiento de acciones desarrolladas, así como la participación de todos los sectores (pacientes, sociedad civil, sector salud y Estado).

NIVEL PACIENTE:

• Aumentar la educación/información para la población en general

• Promover la adherencia al tratamiento (obligaciones del paciente)

• Compromiso establecido en su autocuidado, para ello es necesario contar con profesionales médicos correctamente capacitados para empoderar a los pacientes

• Adherencia al tratamiento e información para la correcta fármaco-vigilancia

• Mejorar el contexto familiar y ambiental no favorable, en aras de disminuir los comportamientos, estilos de vida y entornos nocivos para el estado de salud

• Promover y garantizar el empoderamiento de las personas que viven con diabetes a través del reconocimiento de los derechos y las obligaciones del paciente

NIVEL INSTITUCIONAL (ESTADO/MÉDICO):

• Garantizar la realización cada 3 meses de la prueba de Hemoglobina Glucosilada (Hb1Ac) dentro de los centros de salud públicos a los pacientes que viven con cualquier tipo de diabetes. Emplearla como la prueba estándar y continúa de medición de control de los pacientes

• Garantizar tratamientos personalizados, constantes y multidisciplinarios con intervenciones educativas e integrales, seguimiento adecuado. Los tratamientos exitosos deben siempre incluir componentes como dieta, actividad física, terapia conductual, monitoreo, y medicamentos.

52

• Establecer un indicador, en el Sistema Nacional de Salud, que mida el porcentaje de pacientes en control glucémico a través de la prueba Hemoglobina Glucosilada (HbA1c), ligado a incentivos o reconocimientos

• Impulsar un programa nacional de control de la diabetes (medible, alcanzable y real), que incluya el desarrollo de intervenciones costo efectivas que alcancen a grupos vulnerables de la población, así como la asignación de presupuesto para el combate a esta enfermedad y la prevención de sus complicaciones

• Garantizar el abasto y acceso continuo de insumos y pruebas clínicas relacionadas con la diabetes, de manera individualizada, de acuerdo a la necesidad de cada paciente y su estado de la enfermedad. Se debe asegurar el presupuesto adecuado y suficiente para la protección del derecho a la salud

• Crear de manera efectiva el expediente clínico electrónico nacional de pacientes con enfermedad crónica, especialmente de todos los tipos de diabetes, permitiendo conocer el estado de la enfermedad, los medicamentos administrados, pruebas clínicas realizadas, y otros

• Incluir los mecanismos de educación terapéutica de la diabetes para las acciones de buen control de la enfermedad, incluyendo aquellas relacionadas con la capacitación de personal médico y de primer nivel, concientización de población en general y prevención

• Detección oportuna de factores de riesgo en primer nivel de contacto

• Diferenciación en los diferentes tipos de diabetes es fundamental

• Capacitación del personal médico en el primer nivel de contacto a nivel nacional, enfocada en la detección temprana de factores de riesgo de la diabetes; especialmente en casos de personas con sobrepeso y obesidad, adultos mayores, y personas con enfermedades crónicas

• Generación de políticas públicas encaminadas al mejoramiento de los entornos saludables basadas en la mejor evidencia científica disponible, libre de conflicto de interés, y con mira en la salud pública

53

La diabetes mellitus representa uno de los más grandes retos en salud pública para México. A pesar de la gravedad del problema, no se han observado políticas, programas o acciones de gran calado dirigidas a mejorar los diferentes obstáculos para garantizar que las personas que viven con diabetes tengan una buena calidad de vida.

Dentro del sistema de salud pública se hacen evidentes diferentes fallas sistémicas y muy complejas que se deben abordar de manera contundente y eficiente, haciendo el mejor uso de los recursos limitados con los que cuenta. La falta de mecanismos útiles y simples de detección oportuna de factores de riesgo relacionados y de la propia enfermedad, la falta de protocolos integrales de tratamiento integral y multidisciplinarios, así como la falta de acciones eficaces de buen control de la enfermedad y de los niveles de médicos y clínicos del paciente, representan los principales obstáculos para garantizar el buen control de las personas que viven con diabetes, independientemente del tipo.

Hablando de enfermedades crónicas y por lo tanto de diabetes, se requiere un abordaje integral y con una mira de corresponsabilidad entre todos los actores involucrados. El paciente juega un rol fundamental en el buen control de su enfermedad, por lo que incluirlo dentro de las acciones de diseño, implementación y evaluación de las diferentes acciones para mejorar el acceso a tratamientos de calidad, oportuno y en forma, debe ser una estrategia medular de la política en salud.

IX. CONCLUSIONES

54

Garantizar la calidad de vida de las personas que viven con una enfermedad crónica como ésta debe ser el fin último de todos los planes, programas, políticas, legislaciones y de cualquier acción encaminada a mejorar las actividades de prevención (primaria, secundaria y terciaria) y de tratamiento integral de la diabetes mellitus.

Involucrar al paciente y darle voz es estratégico, pero también debe serlo el incluir a los médicos y al personal de salud que participa y decide en el tratamiento y en el control del primero, así como debe serlo sumar a las instituciones proveedoras de los servicios de salud y al gobierno encargado de asignar los recursos para esta provisión.

La corresponsabilidad debe tener un objetivo estratégico, con dos miras centrales. El objetivo es garantizar a todas costa el acceso de tratamientos de calidad y oportunos que incentiven el buen control de la diabetes. Las dos miras centrales son, por una parte, retrasar las costosas complicaciones (tanto a nivel persona, como familiar e institucional), y por la otra parte, evitar la discapacidad o la muerte prematura del paciente.

Lic. Luis Manuel Encarnación CruzDirector, Fundación Mídete A.C.

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Este documento se realizó con el apoyo, sin restricciones ni condiciones de Eli Lilly y Compañía de México. PP-MG-MX-0072

56

FUNDACIÓN MÍDETE A.C.

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