OFTALMOLOGIA

Semiologa ocular

3)Exploracin de motilidad ocular Una exploracin correcta de los movimientos oculares, se debe hacer en las 9 pociciones de la mirada, q son : a) posicin primaria de la mirada al frente y con la vista en un objeto en el infinito.b) cuatro posiciones secundarias en los cuatro puntos cardinales: arriba, abajo, a la derecha y a la izquierda.c) cuatro posiciones terciarias que son las oblicuas de la mirada, por ejemplo, arriba a la derecha o abajo a la izquierda.INSPECCIN GENERALLa simple inspeccin general puede mostrar una desviacin grande y obvia. Se hace que el paciente mueva los ojos hacia los diferntes puntos cardinales.Pruebas de alineamientoLos pacientes normales tienen visin binocular. Como cada ojo genera una imagen visual separada e independiente de la del otro ojo, el cerebro debe tener la capacidad de fusionar ambas imgenes con el objeto de evitar una visin doble. Esto se logra al hacer que cada ojo se coloque de tal modo, que ambas fveas estn fijas de manera simultnea en el objeto observado.Prueba del reflejo cornealUna prueba simple de alineamiento binocular se practica al hacer que el paciente vea hacia una lmpara de bolsillo, sostenida a varios centmetros de distancia. Debe aparecer una luz de reflexin puntiforme, o refleja, en cada crnea y debe centrarse sobre cada pupila ambos ojos estn en alineamiento recto. En caso de que las posiciones de los ojos sean convergentes, (endodesviaciones) de tal manera que un ojo se dirija hacia hacia adentro (esotropa), el reflejo de luz aparecer en un punto temporal a la pupila en ese ojo. Si los ojos son divergentes, (exodesviaciones)en forma tal que un ojo se dirija hacia afuera (exotropa), el reflejo de luz se encontrar ms nasal en ese ojo. Esta prueba puede usarse en lactantes. Tambin se conoce como METODO DE HIRSCHBERG. Prueba de oclusin.La prueba requiere buena visin en ambos ojos. Se le solicita al paciente ver un estimulo determinado, como una luz o, mejor an, un objeto pequeo o llamativo (estmulo acomodativo) con los dos ojos abiertos. Si ambos estn fijos juntos sobre el blanco, la oclusin de uno no afectar la posicin o fijacin continuada del otro. Para realizar la prueba, el examinador cubre de manera sbita un ojo y observa con cuidado, para apreciar que el segundo ojo no se mueva (lo que indica que estaba fijndose en el mismo blanco). Si el ojo se mueve para asumir la fijacin, se deduce que ste no estaba dirigido desde el principio hacia el objeto de fijacin y que, por tanto, estaba desviado. Si al fijar el ojo se mueve hacia adntro, hay una desviacin divergente (exo), y si se mueve hacia afuera al fijar, se trata de una desviacin convergente (endo). Si al hacer que fije el ojo se mueve hacia arriba, ste estaba desviado hacia abajo (hipo); si se mueve hacia abajo, se trataba de una desviacin hacia arriba (hiper). Este modo de exploracin se puede utilizar en pacientes que ya tienen edad suficiente para cooperar con el mdico.Pruebas de movimientos extraocularesSe pide al paciente que siga un blanco con ambos ojos, se mueve al blando en cada una de las cuatro direcciones cardinales de la mirada. El examinador toma nota de la velocidad, suavidad, rango y simetra de los movimientos, adems observa la inestabilidad de la fijacin. (p.ej., nistagmo).El deterioro de los movimientos oculares quiz se deba a problemas neurolgicos (p.,ej., parlisis del nervio craneal), debilidad muscular extraocular primaria (p.ej., miastenia grave) o constricciones mecnicas de la orbita, las cuales limitan la rotacin del globo ocular. Si el grado de desviacin de alineamiento ocular es igual en todas las direcciones de la mirada, se llama comitante. Es incomiante cuando el grado de desviacin vara con la direccin de la mirada.1)Agudeza visualCercana: se mide a 40 cm del paciente con el uso de cartillas fabricadas para medicin de la agudeza visual. Es til antes de los 45 aos. Si se examina despus de esta edad habr que hacerlo con lentes para visin cercana.

Lejana: Agudeza visual: objeto +pequeo que una persona puede ver a una distancia determinada.Se examina a 6m de la carta de smbolos. El resultado se expresa como un quebrado donde el numerador es 6, lo que significa que se examina a 6 metros de distancia (con frecuencia se expresa en pies =20). El denominador se obtiene de las tablas de agudeza visual (cartilla de Snellen). Que significa la distancia a la que una persona normal puede ver ese smbolo o letra.Procedimiento:1. Situar al paciente a distancia de 6metros con la cabeza a la altura de la cartilla de Snellen.2. Tapar un ojo para medir la agudeza visual del otro3. Si el paciente ve menos de 20/40 con un ojo o con los 2, es necesario repetir la prueba con un agujero estenopeico mientras se mantiene el otro ojo ocluido.4. Anotar el resultado de la letra ms pequea que el paciente pueda ver.

AMETROPA

Caractersticas:Es un defecto ptico que impide que los rayos de luz se enfoquen con precisin en la retina. Presencia de error refractivo.Ojo emtropeCaractersticas:Es aquel que en estado de reposo y percibiendo rayos paralelos en su superficie, su longitud y curvaturas son tales que la luz converge exactamente en la retina, sin que se modifique la curvatura del cristalino, es decir, sin que se utilice la acomodacin. Un ojo as ve 20/20. La acomodacin se lleva acabo por el cristalino, esta es una lente elstica suspendida en medio del espacio ptico, unida y distendida por un ligamento que se llama znula, y que se ancla en la raz del musculo ciliar. Si el msculo se contrae, relaja la znula y al relajarse, el cristalino deja de estar distendido: por ser elstico se abomba, aumentando sus curvaturas, lo cual hace que converga la imagen. Este mecanismo es tan fino y exacto que el cristalino se relaja por accin del msculo ciliar exactamente la cantidad necesaria para colocar la imagen en la retina.; si se abombara ms de lo debido o lo hiciera de manera insuficiente, la imagen cercana sera borrosa. La acomodacin esta all cada vez que se ve un objeto a una distancia menor de 6m del observador.MiopiaCaractersticas:Un ojo miope sufre una ametropa, cuando sus curvaturas o su dimetro anteroposterior son distintos a lo normal ya sea porque son muy acentuadas para el tamao del ojo, o bien porque el tamao del ojo es demasiado grande para las curvaturas del mismo y, en consecuencia, los rayos de luz no enfocan en la retina. En un ojo miope, los rayos de luz convergen en un punto anterior a la retina divergiendo despus de su cruce: por ello la imagen formada es borrosa. Cuadro Clnico:Un ojo miope de una dioptra es uno en el que la imagen se enfoca de modo claro si los rayos provienen de un punto que se encuentre a 1m de distancia, todo lo que se halle ms halla de 1m, el ojo miope no lo ve bien. Para un miope de 10 dioptras cuya distancia focal est a 10cm, todo lo que esta ms all de 10 cm se torna borroso: ve muy mal de lejos.Un miope de tres dioptras es ya dependiente de la graduacin para llevar una vida normal. La miopa es un ojo de dimetro axial mayor, es un ojo ms grande en un nio de 12 aos de edad, con el crecimiento, sobreviene un desarrollo integral, el ojo tambin crece y al hacerlo su dimetro axial aumenta, incrementndose la miopa. El aumento tiende a detenerse en la misma medida en que el desarrollo fsico termina durante el tercer decenio de edad. Puede suceder, que esta elongacin contine de modo gradual una vez terminado el desarrollo aun as los aumentos despus de esta edad son poco frecuentes.Complicaciones:Cuando la miopa es muy alta, el crecimiento del eje axial produce cambios trficos en las capas coriorretineanas, las cuales dejan zonas de atrofia en la periferia y el polo posterior que producen disminuciones importantes de la visin. Incluso en la miopa media y baja, est demostrada una mayor incidencia de desprendimientos de retina al comparase con la poblacin general.Tratamiento:El miope necesita rayos divergentes negativos para ver bien y lo cercano. El miope ve muy bien de cerca sin necesidad de emplear acomodacin, segn la cantidad de miopa que tenga. Para que los rayos convergan en la retina no deben provenir paralelos, sino con un efcto divergente, es decir con un valor negativo. De esta manera, el efcto positivo del ojo se neutraliza y la imagen se enfoca con claridad en la retina.La correccin ptica de un ojo miope incluye colocar delante de l una lente que neutralice el efecto positivo del ojo, es decir, una lente negativa (divergente) de igual poder diptrico. Un ojo miope corregido se comporta como un ojo normal: de lejos ve bien porque los rayos caen exactamente en la retina; y de cerca, al llegar a l los rayos divergentes, tendr que utilizar la acomodacinClasificacin: Ojo emtrope Miopa Hipermetropa Astigmatismo Presbicia

HipermetropiaCaractersticas:El ojo hipermtrope es al que en estado de reposo los rayos de luz que llegan paralelos a su superficie convergen de modo insuficiente y la imagen no se enfoca en la retina. Esta falta de convergencia sucede porque las curvaturas son insuficientes o el dimetro axial anterosuperior es demasiado corto para el sistema ptico. Le falta poder positivo. Las lentes positivas convergen por lo que la correccin ser positiva segn el grado de hipermetropa. En el hipermtrope no importa cmo lleguen los rayos a su superficie, ste siempre tendr que acomodar.Tratamiento:La adaptacin de lentes en este tipo de pacientes se debe hacer ante la insuficiencia de acomodacin. No antes. Adaptarles anteojos no evitar que lleguen ms tardamente a la presbiopa. El hipermtrope debe quedarse hipermtrope mientras no lo declare. Cuando se manifiesten dificultades para leer, que es donde ms tienen que acomodar. Generalmente esto sucede cerca de los 40 aos, o ms tempranamente segn la intensidad de la hipermetropa. Solo hay una excepcin para esta regla y son los nios estrbicos con un componente hiprtropico intenso. Se corrige con lentes convergentes (positivos)Cuadro Clnico:El ojo hipermtrope siempre est acomodando, en un continuo esfuerzo para poder ver bien. Como la acomodacin es imperceptible, el paciente no manifiesta sntoma alguno. Al paso del tiempo, el hipermtrope lenta e inevitablemente va perdiendo elasticidad en el cristalino, y as siente la dificultad, primero para ver de ceca, y luego para ver de lejos.Los hipermtropes jvenes detectados presentan una cifra muy alta, de +6D. El resto pasa inadvertido. Cuando se ve cerca, se acomoda, y cuando se lee, es necesario cerrar la distancia entre los ojos, es decir, hay que hacerlos converger en el punto deseado. Acomodar y converger en un solo tiempo.Complicaciones:Si un nio es hipermtrope intenso necesita acomodar mucho de lejos, se generan estmulos sobre los msculos internos del ojo para converger y as, de manera sbita, el nio hipermtrope elevado puede presentar un estrabismo convergente (estrabismo acomodativo).Mayor tendencia a que el iris se encuentre ms cerca de la crnea y a que el ngulo de la cmara anterior se estreche con el paso del tiempo, y un da aparezca un glaucoma agudo de ngulo estrecho.

AstigmatismoCaractersticas:La crnea sufre con frecuencia irregularidades en la formacin de sus curvaturas. Un sistema ptico astigmtico es aquel donde una de las curvaturas enfoca en la retina y la otra en cualquier otro sitio. Las curvaturas excesivas o insuficientes de la crnea hacen que la imagen final no se forme en la retina y por esta razn el paciente vea mal.Etiologa:Si al formarse embriolgicamente los labios esclerales crecieron ms de un lado que de otro, si la crnea se hizo ms gruesa o ms curva en un sitio que en otro, si la formacin de la rbita origin alguna rigidez palpebral, o si hubo traumatismo despus del nacimiento que indujera la formacin de tensin de un sector, el resultado sera la transformacin de la superficie esfrica a una donde los meridianos de sus curvaturas no son iguales, es decir, a una lente aesfrica o astigmtica.Clasificacin:Una de las curvaturas enfocara en la retina y la otra por delante de ella. La curvatura anormal es la que enfoca por delante de la retina, por lo que esa curvatura tiene mayor poder que la otra y debido a ello converge los rayos antes de la retina, es decir, constituye una curvatura mipica, se trata de un astigmatismo mipico.Si la situacin fuera distinta y una curvatura enfocara los rayos en la retina y la otra no pudiera enfocarlos en ella por falta de poder convergente y estuviera enfocando por detrs de la retina, esa curvatura sera hipermetrpica, por lo que se tratara de un astigmatismo hipermetrpico.Puede suceder tambin que una curvatura fuera mipica y la otra hipermetrpica, en cuyo caso sera un astigmatismo compuesto. O que ambas curvaturas enfocaran antes de la retina pero en diferentes sitios, en cuyo caso sera una miopa con astigmatismo mipico, o el caso contrario, que las dos fueran insuficientes y enfocaran por detrs de la retina constituyndose una hipermetroa con astigmatismo hipermetrpoico.Cuadro clnico:Un paciente astigmtico no ve tan mal, pero no ve bien ni de lejos ni de cerca. El astigmtico ve, algo borroso. Es caracterstico que para ver mejor entrecierre los ojos, modifique la curvatura aberrante, disminuya su defecto y vea mejor.Tratamiento:La correccin de un paciente astigmatismo se realiza con un lente que en el meridiano de la curvatura normal no tenga poder refractivo alguno mientras que en la otra posea el suficiente poder positivo (convergente) o negativo (divergente) para contrarrestar el defecto indeseado de la refraccin ocular. Tales lentes se llaman cilndricas por contener poder diptrico en un solo de los meridianos y se orientan segn el eje de la curvatura donde se halla el error de refraccin.Plesbicia (Presbiopa vista cansada)Caractersticas:Presbiopa, presbicia y vista cansada son trminos que se usan indistintamente para describir un estado gradual y progresivo de incapacidad para ver bien de cerca.Etiologa:Con lentitud, en todas las personas, el cristalino va creciendo por superposicin de capas y su ncleo, ms lejano a sus cpsulas, se va endureciendo, con lo que pierde paulatinamente elasticidad. As cerca de los 45 aos, esa capacidad de acomodar se torna insuficiente.Cuadro Clnico:Una persona con ojos emetrpicos (sin error de refraccin) comenzara a notar incapacidad para leer letras pequeas o discriminar objetos cercanos finos, hacia cerca de los 44 a 46 aos de edad. Esto es peor con luz de poca intensidad y suele empeorar temprano en la maana o cuando el da est por terminar. Estos sntomas aumentan hasta cerca de los 55 aos de edad, cuando se estabilizan, pero persisten. Se requerir ms fuerza de acomodacin entre ms se acerque el observador a los objetos. Un ojo emtrope que hacia los 45 aos ha perdido poco a poco acomodacin y ya desenfoca cuando quiere ver objetos de cerca; los ve, pero no muy bien o se borran cuando est leyendo. Es capaz de enfocar, pero no continuamente.El sntoma capital de la presbiopa ocurre cuando el paciente expresa que ya no puede ver bien de cerca y que necesita alejar los objetos para verlos bien, usando la expresin muy caracterstica: me falta brazo para leer.Tratamiento:La solucin es colocar una lente positiva convergente que permita compensar la prdida de potencia automtica del cristalino. Los lentes pueden utilizarse de varias maneras. Los anteojos para leer tienen la correccin cercana en la apertura total de los anteojos, hacindolos adecuados para leer, pero borrosos para los objetos distantes. Puede emplearse anteojos a la mitad para eliminar esta incomodidad y deja la parte superior libre, y no corregida para visin a distancia (lentes bifocales). Su indicacin es para quienes requieren usar anteojos de lejos para ver bien y necesitan adems anteojos para ver de cerca. Los trifocales corrigen la visin a distancia en el segmento superior, la distancia media en la seccin media y la distancia cercana en su segmento inferior

Parpados y vas lagrimalesVia lagrimal y parpados NormalesParpados: Membranas que expirasen lgrimas: para proteger al globo ocular de la desecacin en el sueo y para protegerlo del sol en vigilia. Evitan entrada de partculas.Capas: Cutnea: Es la piel ms delgada del todo el organismoMuscular: Formada por el musculo orbicular, aplanado de configuracin semicircular, inervado por el VII N. Funcin similar a un esfnter (por su disposicin en arcada superior e inferior). Constituido por dos porciones: orbitaria (encargada del parpadeo forzado o enrgico) y la palpebral (Parpadeo involuntario y oclusin de los parpados al dormir). Musculo antagonista del orbicular Elevador del parpado inervado por el III N. Permite al parpado acompaar al ojo al elevarse o deprimirse.Tarso: En la Procin inferior del parpado por detrs del orbicular, mide 10mm en el parpado superior y 5mm en el inferior, que se unen por una capa de tejido conjuntivo en forma de ligamentos en los cantos interno y externo. Le proporciona solidez al parpado y le permite conservar la curvatura con concavidad posterior. Contiene las glndulas de Meibomio: glndulas sebceas, de 30-40 en el parpado superior y 20-25 en el inferior, produce grasa que evita al evaporacin de la lagrima.Va Lagrimal: construido por dos sistemas: El secretor- compuesto por la glndula lagrimal principal y las glndulas accesorias. Existen dos tipos de lagrimas: Pelicula lagrimal basal- Se secreta todo el tiempo, esta constituida por tres capas: 1)Lipidia: producida por las glndulas de Meibomi, protege las lagrimas de la evaporacin. 2) Acuosa: Producida por las glndulas accesorias de Krausse y Wolfring, mantiene la lubricacin de la superficie ocular y oxigena la cornea. 3) Interna: Capa de mucina producida por las clulas caliciformes conjuntivales (permite que la capa acuosa de la lagrima se adhiera bien al ojo. Secrecin refleja: se expresa ante el dolor, estmulos externos o de origen psquico.Las glndulas accesorias se localizan principalmente en la zona del limbo y en los fondos de saco conjuntivales, proporcionan la mayor parte de la pelcula lagrimal basal. La secrecin de las glndulas lagrimales est compuesta por: Agua, solutos y protenas.El sistema de drenaje: Compuesto por los puntos lagrimales superior e inferior, que se continan con los canalculos lagrimales se une para formar en canalculo comn desemboca en el saco lgrima que se contina con el conducto lagrimonasal para drenar al meato inferior nasal. Dacrioestenosis congnita y adquiridaCaractersticas:Observada con mayor frecuencia en los nios despus del nacimiento, debido a falta de desarrollo de la va lagrimal con obstruccin en la porcin inferior del conducto nasolagrimal en su desembocadura en el meato inferior. Cuadro Clnico:El cuadro se presenta desde el nacimiento pero los sntomas aparecen entre la 2 y 3 semana ( cuando la lagrima comienza a producirse)Signo cardina: Epifora (nico signo presente en los adultos), porque al no poder drenar la lgrima se acumula en el saco lagrimal y regurgita hacia el ojo.Lagrimeo espontaneo en uno o ambos ojos con secrecin en grado variable (aspecto mucoso o verde amarillento). Ojos de aspecto brilloso.Etiologa: Malformacin congnita de la va lagrimal. En ocasiones puede deberse a malformacin de los huesos nasalesEn adultos: por epidermizacin de los puntos lagrimales o hipertrofia mucosaEpidemiologia: Es frecuente en el desarrollo. En 90 % de los casos es de resolucin espontaneaDiagnostico: Por historia clnica y al observar que con la presin digital en el saco lagrimal fluye hacia la superficie ocular gran cantidad de lgrima y secrecin mucosa o mucopurulenta.Complicaciones: La lgrima contenida en el saco lagrimal acumula secreciones y puede permitir proliferacin de microorganismos patgenos y producir una infeccin (dacriocistitis).La inflamacin y cicatrizacin genera ms pliegues que acentan la obstruccinTratamiento: Encaminado a mantener el ojo libre de secreciones. Drenar con presin digital el saco lagrimal varias veces al da e intentar forzar mediante presin el contenido lagrimal a travs del conducto, rompiendo las membranas existentes en el.No se recomienda antibitico ni Tx tpicos a menso de que haya un cuadro infeccioso (cirofloxacino tpico una gota diaria o 3 veces al da).Si persiste por ms de 6 mese se recomienda sondeo de las vas lagrimales (introducir una sonda de va lagrimal que rompe las membranas persistentes).Dacriointubacin: cuando no mejora o se vuelve a obstruir. Colocar un tubo de silicn dentro de la va para evitar que se vuelva a obstruir.DacriocistitisCaractersticas:Proceso crnico de retencin de lagrimas y secrecin mucosa del saco lagrimal que produce una distencin de saco.Epidemiologia: Ms frecuentes en mujeres (4:1) en especial despus de la menopausiaCuadro Clnico: Agudo- enrojecimiento de la piel cercana al canto interno, aumento del volumen de la zona y dolor intenso. Aspecto de absceso que puede drenar a la piel.Etiologa: Obstruccin por debajo del saco lagrimal. Puede relacionarse con traumatismos orbito nasales o del conducto lagrimonasal, enfermedades de la mucosa nasal y mal higiene.Diagnostico: El agente infeccioso se identifica por un frotis conjuntival.Tratamiento:Agudo: antibiticos sistmicos, puncionar para drenar el absceso.Crnico: Qx. Dacriocistorrinostoma: Realizar una fstula travs de una osteotoma de los huesos de la nariz par conectar el saco lagrimal con la mucosa nasal y reinstalar le paso de la lagrima por el saco y el conducto nasolagrimalComplicaciones: ConjuntivitisCelulitis orbitaria y preseptalCaractersticas: En raras ocasiones bilateral. Ms comn en nios Infeccin de la grasa orbitaria infectada a su ves por estructuras vecinas. La celulitis preseptal es la presentacin ms habitual Etiologa:Se ha implicado otitis media, abscesos dentarios, mastoiditis, furnculos y operaciones spticas, la ms frecuente es la sinusitis crnica agudizada.Microorganismos: H. Influenzae, Streptococus pneumonie

Cuadro Clnico:Exoftalmos, diplopa con grados variables de afeccin de agudeza visual. Movimientos oculares limitados y dolorosos. Dolor espontanea en ausencia de movimientos oculares Parpado y conjuntiva quemticos y tumefactos Fiebre y ataque del estado general.Diagnostico: Por datos clnicos caractersticos TC y IRM para diferencia entre afectacin preseptal o postseptal e identificar un absceso orbitarioTratamiento: Hospitalizacin inmediata +medicacin antibitica sistmica. Cefalosporina IV 3g/da Gentamicina IV 120mg en 3 dosis.Complicaciones:El proceso infecciosos puede extenderse por continuidad por la hendidura esfenoidal hacia el seno cavernoso a travs de las meninges generando una meningitis purulenta o un absceso cerebral.

OrzueloCaractersticas: Infec pigena de las glndulas de Zeiss, Moll o de Meibomio.Puede ser interna o externa.Es ++fr en la adolescencia y etapas de cambios hormonales.Etiologa: Obstruccin del orificio de salida con la formacin de un absceso de la glndula implicada. Microorganismo: EstafilococoCuadro Clnico: Glndula inflamada y distendida, se indura y duele a la palpacin. Tumefaccin eritematosa palpebral con grado variable de edema en la regin (pueden causar ptosis mecnica)Conjuntiva tarsal enrojecida con acumulacin de material purulento.Orzuelo externo: cercano al borde libre del parpado. Tiende a abrir espontneamente en la piel, drenando el material purulento y resolviendo el problema.Orzuelo interno: dentro del esqueleto del parpado, drena con dificultad propiciando encapsulamiento y retardando su disolucinTratamiento: En estadios iniciales: uso de compresas hmedas y calientes con masaje en la tumoracin (para favorecer el drenaje).Aplicacin de ungentos con antibitico cuando la lesin est al margen del parpado.Cuando hay acumulacin purulenta y reaccin inflamatoria del tejido adyacente se administran antibiticos de espectro medio y AINESComplicaciones: Si el proceso contina puede evolucionar a chalazinChalazinCaractersticas:Inflamacrnica de una o varias glndulas de Meibomio, secundaria a un proceso inflamatorio agudo que tiende a hacerse granulomatoso.Cuadro Clnico: Lesiones de tamao variable, redondeadas, de superficie lisa, sin cambios de coloracin Cambio de coloracin de la conjuntiva tarsal, con cierta protrusin en al superficie.Diagnostico: Pocas veces se indican estudios de laboratorio.Examen histolgico: proliferacin del endotelio acinar y respuesta inflamatoria granulomtosa.En chalazin recurrente se indica una biopsia para descartar carcinoma de glndulas de MeibomioTratamiento: Tiende a desaparecer en unos cuantos mese o aos.Drenaje y extirpacin por va conjuntival (para fines estticos), completando con raspado de la cavidad.BlefaritisCaractersticas: Inflamacin del borde libre de los parpadosEtiologa: Staphilococcus aureus o epidermidisClasificacin: De acuerdo a su aspecto puede ser: Hiperemica: enrojecimiento del borde por una vasodilatacin e ingurgitacin crnica de las glndulas del borde palpebral.. puede haber fisuras en la piel. Escamosa: hiperemia + finas escamas secas en el borde de las pestaas Costrosa: costras que se adhieren a la superficie del margen y son difciles de remover. Ulcerosa: Ulceras con cicatrizacin y cada de pestaas por destruccin de folculos pilososCuadro Clnico: Irritacin, ardor y prurito en los bordes palpebrales. Ojos enrojecidos en la periferiaTratamiento: Conservar limpios los bordes palpebrales, retirarse las escamas a diario con un hisopo.Ungento antibiticoOrbitopata tiroideaCaractersticas: Exoftalmos bilateral de origen tiroideo (enf. De Graves) Ms comn en mujeres.Factores de riesgo: Alteracin tiroidea ,Tx con yodo radioactivo ,Tabaquismo Etiologa: Tendencia antignica especifica relacionada con antgenos de histocompatibilidad HLA-8.Los anticuerpos tiroideos de larga accin estimulante se encuentran aumentados.Infiltracin de la rbita por linfocitos, clulas plasmticas y fibroblastos (desencadenado por una alteracin tiroidea).La grasa orbitaria y el espacio extracelular invadidos por mucopilisacaridos (ac. hialuronico) y depsitos de colgenoAumenta el contenido graso y el contenido orbitario se distingue dando origen al exoftalmos. Los fibroblastos depositan colgeno y producen una fibrosis gradual por infiltracin de tejidos.Cuadro Clnico: Sntomas de hipertiroidismo: palpitaciones, piel lisa, sudacin excesiva, tremor distal, bocio y exoftalma (por infiltracin del musculo elevador del parpado). Ptosis uni- o bilateral.Signo de rueda dentada: Cuando al paciente se le hace ver hacia arriba permitiendo que se mueva el parpado superior y le globo ocular, y luego hacia abajo, el ojo afectado baja ms rpidamente que el parpado, que baja espasmdicamente.SX de ojo seco. La inflamacin produce fibrosis de los musculo oculares: + notoriamente el M. recto. Inf. Por lo que el sujeto experimenta diplopa y dificultad en la mirada hacia arriba (apariencia de parlisis bilateral de los msculos sup.)Alteracin de los msculos rectos externos, lo que hace que el paciente tenga dificultad para la mirada hacia a fuera. Dificultad para la convergenciaConjuntiva anterior quemotica con signos de inflamacin y logoftalmosComplicaciones:El grado de ptosis puede llegar a una forma maligna con atrofia del N. ptico ( por distencin y fibrosis).Perforacin corneal por exposicin continua debido a la insuficiencia del parpadeo

CONJUNTIVA

Caractersticas: CONJUNTIVITIS-La inflamacin de la conjuntiva (conjuntivitis), se presenta de manera aguda, subaguda o crnica; frecuentemente por causas bacterianas, virales, por clamidias, alrgicas, irritaciones ambientales y Sxs mucocutneos CLASIFICACIN: En general, la conjuntivitis de clasifica por etiologa: Bacteriana Viral Por clamidias Alrgicas Por irritaciones ambientales

Criterios de referencia: Conjuntivitis infecciosa y alrgica Pterigin y pingcula Tumores conjuntivales: Melanoma y Carcinoma epidermoideTratamiento: Orientado a limitar los signos en los estadios iniciales.Esteroides sistmicos en dosis altas para evitar la infiltracin progresiva.Tx con inmunosupresores y radiacin. Qx. Liberar la compresin del contenido orbitario retirando la pared temporal sea de la rbita

CONJUNTIVITIS INFECCIOSACONJUNTIVITIS BACTERIANAEPIDEMIOLOGIA: No respetan sexo ni edad. Con distribu global uniforme.FACTORES DE RIESGO: Fuente de contagio variada y mltiple; difcil distinguir causa desencadenante ETIOLOGA:Fuerzas mecnicas y bacteriostticas son incapaces de controlar crecimientos de los microorganismos:Contacto mano-ojoDescompensacin de la flora normal Factores extrnsecosReflujo de microorganismos patgenos por va retrgrada a travs de los conductos lagrimalesInoculacin de sustancias contaminadas del medio (polvo y partculas)Patgenos implicados con > frecc son los estafilococos (S. aureus en el 50% de las infecciones) seguidos de Gram+ y Gram-. En nuestro medio los de > frecc son Staphylococcus, S. pneumoniae, E. coli y Haemophilus.CUADRO CLNICO: Presentan ojo rojo, con hiperemia perifrica, sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo y secrecin (aspecto verdoso, verde amarillento o purulento) que se puede acumular por la noche, y amanecer con abundante legaa o con los prpados adheridos (aunque en cuadros subagudos o crnicos hay secrecin escasa en el da). La presencia de secrecin es la piedra angular Fondo de saco edematoso con secrecin en l. Prpado puede estar edematoso y dar la impresin de estar entrecerrado.COMPLICACIONES:Cronicidad por mal Tx., resistencia a los antibiticos y habilidad de microorganismos de colonizar borde palpebral y glndulas de Meibomio (como S. aureus, Moraxella y S. epidermidis); produciendo Blefaroconjuntivitis (blefaritis escamosa puede originar orzuelo)Dx.:Historia clnica y exploracin En cuadros subagudos o crnicos, el Dx. al es con C. alrgica.LABORATORIO Y GABINETE:Cultivos: slo en casos reactivos complicados o en infecciones crnicas.Tx.:Se encamina a la erradicacin del patgeno con: Antibiticos locales en presentacin de colirios oftalmolgicos durante el da:Cloranfenicol, Sulfacetamida, Gentamicina, Tobramicina, Neomicina, Polimixina, Tetraciclinas y Norfloxacina, Moxifloxacina y Gatifloxacina, entre otros. POSOLOGA: 1 gota c/2 hrs al da en cuadros agudos; 3-4 veces al da para cuadros subagudos (la cantidad de gotas no importa, ya que slo 0.1 ml queda mezclado con la lgrima y el resto resbala durante el parpadeo). Aunque el sitio de aplicacin carece de importancia, es agradable administrar el colirio en conjuntiva tarsal inf o fondos del saco inf, y es molesto aplicarlos sobre la crnea.Ungentos de antibiticos por la noche: pues tarda + tiempo en disolverse en la lagrima y por consecuencia el efecto es >.Lavados oculares: 1-2 veces al da, con solucin salina, base de boro o, tradicionalmente, con manzanilla. Los lavados retiran secreciones acumuladas que pueden contener microorganismos y disminuyen la acidez superficial.CONJUNTIVITIS VIRALCaractersticas: Son menos fr que los cuadros bacterianos Epidemiologia: La afectacin en cada grupo depende del agente infeccioso.Etiologa: Diseminacin sistmica de una infeccin exantemtica (sarampin, rubola, mononucleosis, exantema sbito y otros). Infecciones por contacto directo (por adenovirus, herpes) o por secreciones salivales.Clasificacin:Se pueden distinguir dos tipos:1. Las que acompaan a los cuadros exantemcos sistmicos.2. Las que afectan primariamente al ojo, asociada a signos y sntomas sistmicos menos notorios.Cuadro Clnico: Durante infecciones exantemticas el cuadro cursa con ojo rojo, sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo abundante y secrecin escasa (que por lo general se pasa inadvertido por el aspecto general de la enfermedad). Cuadros por inoculacin directa son floridos, los cuadros herpticos afectan conjuntiva y crnea. Cuadro de inoculacin: sensacin de cuerpo extrao con lagrimeo abundante, secrecin escasa y blanquecina (cantidad suficiente para aglutinar prpados por la maana), ojo rojo, edema (+ acentuado en fondo de saco inf), con formaciones de aspecto granular (son folculos linfoides), se acompaa con linfadenopata regional, con infartos ganglionares preauriculares o cervicales, he incluso un infarto ganglionar regional del lado del ojo afectado, puede haber signos sistmicos, a veces la visin disminuye (por presencia de infiltrados inmunitarios debajo del epitelio corneal), se observan leves halos alrededor de las luces.Px.: Son entidades autolimitadas de resolucin espontnea en dos semanas.Tx.: Se basa en disminuir sntomas, pues no se pueden eliminar partculas virales sin ser txicos para la superficie ocular: con lavados oculares y vasoconstrictores locales.CONJUNTIVITIS POR CLAMDIACLASIFICACIN: Hay dos tipos clnicos:1. Conjuntivitis de inclusin2. TracomaEPIDEMIOLOGIA: C. de inclusin: 1/300 con afeccin genital la desarrolla. En adultos jvenes con vida sexual activa. Tracoma: Zonas endmicas, pases subdesarrollados, como en Mxico (Altos de Chiapas, noroeste del pas entre los indios seris), Centro y Sudamrica, frica y Oriente Medio; en poblacin desprotegida con hbitos de higiene deficientes.FACTORES DE RIESGO: ETIOLOGA:1. Conjuntivitis de inclusin: producto de la infeccin por clamidias tipo D y K (flora normal de genitales). Contacto directo genital-mano-ojo en adulto y en recin nacido por infeccin del producto a travs del canal de parto.2. Tracoma: producido por C. trachomatis tipo A, B y C (endmica en algunas regiones, con cronicidad y produce ceguera)CUADRO CLNICO: C. de inclusin: aparicin +o- sbita de ojo rojo (por lo general unilateral, si es diestro es el ojo derecho), datos genitales ausentes o vagos. Tracoma: infeccin crnica y repetida. En casos deficientes de Tx. mdico se induce formacin de folculos en el tarso superior, que se transforman en abscesos y luego cicatrizan; las cicatrices producen erosin de la cornea, que se ulcera, cicatriza y vasculariza; por ltimo, el tarso se necrosa y desaparece produciendo la inversin del borde palpebral, poniendo en contacto pestaas-crnea, llevndola a ulcerarse, cicatrizarse y epidermizarse de la superficie.COMPLICACIONES: No hay respuesta al Tx. y cronocidad.DX.: LABORATORIO Y GABINETE: C. de inclusin: Pruebas de inmunofluorescencia o PCR Tracoma: Difcil para el mdicoTX.: C. de inclusin: Tetraciclinas locales 3-4 veces al da mnimo por 3 sem; o Eritromicina local 4 veces al da por igual periodo. Tx. sintomtico con vasoconstrictores y lavados; Tx. sistmico por infeccin genital tanto al enfermo como a pareja sexual: tetraciclina o Eritromicina 500 mg 4 veces al da por 21 das. Tracoma: Difcil, con recurso instrumental especial

CONJUNTIVITIS ALRGICAS

Los cuadros ms notorios son: C. primaveral C. por fiebre del heno Dermatoconjuntivitis alrgica (- frecc)Conjuntivitis primaveral Inflamacin crnica y recurrente de la conjuntiva tarsal sup., que reacciona ante antgenos disueltos en la lgrima y produce hipersensibilidad. En temporadas clidas (Mxico en todo el ao) Sin causa especfica; posiblemente reacciones a plenes, a subproductos humorales y a radiaciones solares. Cuadro comienza en la niez (5-8 aos, rara vez persiste en >15 aos), ms comn en hombres, con antecedentes personales y familiares. Clnicamente: formaciones papilares sobre superficie tarsal sup., las papilas son el producto de edema crnico, con adherencias firmes en capas profundas (Papilas gigantes, dan aspecto adoquinado a superficie tarsal sup.); coloracin ocre en regin del limbo expuesto, secresin de aspecto hialino blanquecino, muy filamentosa, que forma bandas elsticas al intentar quitarlas Los sntomas: prurito intenso, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia, lagrimo Dx.: en pac. tendencia en el ngulo nasal (desde el limbo esclerocorneal), pero tambin se presenta nasal y temporal Es unilateral o bilateralEpidemiologia: Aparece tempranamente en la vida, rara vez antes de los 18 aos Ms frecc en el anciano, agregadas leves calcificacionesCuadro Clnico: Macro: lesin de forma + o triangular, base se acerca al limbo esclerocorneal y su vrtice dirigido hacia ngulos externo e interno del globo ocular. Aspecto amarillento un tanto gelatinoso Histopatolgico: degeneracin elastsica de la conjuntiva Con el tiempo se engrosa Posee neovascularizacin, por lo que en un estmulo inflamatorio se observan hipermicas y acuminadasDx.: Laboratorio y gabinete: Tx.: No hay. Pero cuando se observan enrojecidas o inflamadas, los vasoconstrictores mantienen el ojo esclarecido. La escisin de la pingcula es sencilla, pero puede estimular tej de neoformacin y aparicin de pterigiones. PTERIGINCaractersticas: Degeneracin de > tamao y exuberancia Degeneracin conjuntival elastsica e hialina con >neovascularizacin y tej de neoformacinEpidemiologia: Entre los 20-60 aos de edad > frecuencia en trpicos (de Cncer y Capricornio)Factores de riesgo: Hereditarios RacialesEtiologa: Por irritacin crnica de la conjuntiva Actualmente por las radiaciones solares en un terreno idiosincrsico parece constituir la causa, aunado a factores hereditarios y raciales La evolucin de una pingcula Cuadro Clnico: Neoformacin de aspecto rojo amarillento, con base hacia el extremo nasal y pice hacia el limbo esclerocorneal Crecimiento lento Responde a irritaciones: con engrosamiento y extensin hacia la crnea Paciente afligido, por su apariencia Queja >: ojo rojo y sensacin de cuerpo extraoDx.: Laboratorio y gabinete: Tx.: Vasoconstrictores para sntomas y mejorar aspecto Qx cuando ya el uso de vasoconstrictores es frecuente y el aspecto es desfiguranteComplicaciones: Opacidad de la crnea y muy rara vez puede llegar al rea pupilar Recidivas despus de la extirpacin

TUMORES CONJUNTIVALES

MELANOMACaractersticas: Poco comn que un nevo conjuntival llegue a malignizarseCuadro Clnico: Aparicin de una lesin pigmentada de novo, en edad adulta Localizacin diferente a la de un nevo (conjuntiva bulbar o tarsal)Dx.: Laboratorio y gabinete: Tx.: Mutilante (enucleacin y radiacin) por la gran agresividad de la lesin CARCINOMA EPIDERMOIDE (INTRAEPITELIAL)CARACTERSTICAS: Neoformacin que aparece en la zona de transicin de epitelios (limbo esclerocorneal), por lo gral. en zona expuesta de la conjuntiva De curso benigno, mientras no traspase membrana basalEPIDEMIOLOGIA: Lesin rara antes de los 50 aos de edad CUADRO CLNICO: Aparece neoformacin gelatinosa, blanquecina y neovascularizada Aparece en la zona lmbica con un crecimiento sin patrn definido Tx.: Escisin; el tumor es radiosensible, pero por sus complicaciones (cataratas) no se utiliza

CORNEA

QUERATITISQueratitis virales Queratitis herptica Herpes; infecn viral q no respeta distribu geogrfica, clase socal ni gnero.Herpes simple: subdividido en tipo I y tipo 2 Herpes tipo 1; afeccin de mucosa oral y ocularHerpes tipo 2; afeccin de rea genital Alrededor del 90% de la pobla mundial ha estado en contacto con el virus. Primoinfecc clnica o subclnica durante los primeros aos de vida con recontagio al inicio de la vida sexual activa.. Forma ms comn, herpes oral (fuegos), mismas que son lesiones que primero forman vesculas y posteriormente se ulceran.Primoinfec ocular: 1)Contacto del virus con el epitelio corneal2)Fagocitosis del virus por el epitelio corneal3)Libera de cpside viral y contacto con el ADN nuclear.4)Forma de nuevas partculas infectantes a travs de la utiliza de la maquinaria celular de sntesis proteica y de ADN Posterior a la infec del epitelio corneal el virus migra hacia el ganglio ciliar, donde entra en estado de latencia.Cuando se presenta el estmulo apropiado (pej traumatismo) el virus se reactiva migra al epitelio corneal, provocando la muerte de todas las clulas infectadas y la forma de lceras arborescentes (dendritas). El estroma que yace bajo la ulcera sufre emblanquecimiento (leucoma) Epidemiologa En pases desarrollados el herpes constituye la primera causa de visin disminuida, sin embargo tambin estn presente en pases en desarrollo Factores de riesgo: Condiciones de inmunosupresin, mltiples ataques herpticos previos y uso de corticoesteroides de manera indiscriminada (automedicacin) Cuadro clnico El primer contacto suele ser limitado, se presenta sensa de cuerpo extrao, ojo rojo y secre escasa. Vesculas palpebrales ocasionales resueltas por la va de ulcera costra. Se debe sospechar la queratitis herptica ante un cuadro de ojo rojo acompaado de congestin periquertica unilateral en paciente con antecedente de ojo rojo.Prdida de transparencia corneal, acompaada de fotofobia y secre escasa o nula. Por lo general se presenta la hipoestesia corneal residual.Tratamiento: Uso de ciclopljicos de accin intermedia (homotriptina al 2%, 2 veces al da y antivirales de aplicacin local cada 2 horas durante el da y oclusin del ojo afectado.Queratitis por herpes zoster.Virus perteneciente al grupo de la varicela zoster, aparece tras reactiva viral. Se distribuye a lo largo de los dermatomos (rama oftlmica del V par craneal). Cuadro clnico Presencia de hiperestesia cutnea tras prdromo inespecfico. Apari de vesculas y ampollas que ulceran y forman costra en cuero cabelludo, prpados y porcin sup de la mejilla.Ocasionalmente se afecta el nervio nasociliar (signo de Hutchitson), lo que conlleva conjuntivitis inespecfca con lagrimeo y escasa secre.Visn disminuida por queratitis intersticial Tx. Debe de enfocarse a aliviar el dolor y sedar al paciente, hasta que pueda eliminarse la causa (virus). Comprende antivirales y esteroides de aplica local. Dx. Se establece con el cuadro clnico (aparicin de vesculas y costras en regin inervada x rama oftlmica del V nervio craneal.Otras queratitis (queratitis intersticial)Inflama del estroma corneal por migracin de clulas inflamatorias ante estmulo bacteriano o viral.Etiologa Sfilis congnita o adquirida, tuberculosis sistmica, colagenopatas, oncocercosis, herpes simple, herpes zster, rubela, sarampin y queratitis roscea Dx. Cuadro clnico, uso de mtodos especializados de diagnstico todo paciente con probable queratitis intersticial debe ser referido al especialista. Cuadro clnico. Ojo moderadamente rojo con hiperemia periquertica,, visn disminuida y opacidad corneal.Tx. Uso de esteroides de aplicacin local y teraputica sistmica para tratar afec primaria. El tx se enfoca en limitar el proceso inflamatorio, para disminuir la reparacin tisular y por ende disminuir la presencia de opacidades en la crnea..Otras queratitis (queratitis bulosa)Estado de sobrehidrata corneal, por disfun del endotelio. Se produce estroma edematizado a expensas del humor acuoso. El agua acumulada en el estroma pasa a espacio subepitelial, en donde se forman bulas y ampollas dolorosas al parpadeo.Etiologa. Queratitis secundaria a intervenciones quirrgicas (principalmente de catarata), debido a que la interven causa prdida de clulas en la capa endotelial de la crnea. Cuadro clnico. Crnea opaca y dolorosa, con disminucin de la visin. Presencia de flictenas epiteliales y bulas. Dx. Presencia de crnea opaca con antecedente de ciruga para catarata.Tx. Los cuadros dolorosos ameritan oclusin ocular, aunado a tx farmacolgico con ciclopjicos de accin rpida y analgsicos.Uso de lentes blandas para evitar ruptura de bulas y roce de prpados sobre las flictenas epiteliales. El Tx definitivo es trasplante de crnea.QueratoconoDegeneracin ectsica de la crnea de causa desconocida.No existe patrn hereditario documentable salvo ciertas excepciones, en las que se ha detectado un patrn autosmico dominante o recesivo.En algunos casos se encuentra asociado a alteraciones mesodrmicas sistmicas (Ehler Danlos, Marfn y Trisoma 21), adems de antecedentes personales y/o familiares de atopias, sin embargo en la mayora de los casos no hay antecedente de importancia. Inicio del padecimiento con fibrinlisis de las clulas basales del epitelio corneal, lo que provoca adelgazamiento de la crnea y cambio en su curvatura (Aspecto cnico) de ah el nombre del padecimiento (queratcono). Cuadro clnico. Inicio en la niez tarda o adolescencia temprana con miopa de rpida evolucin, a la que posteriormente se le agrega astigmatismo irregular mismo que no suele corregirse con el uso de anteojos. Signo de Munson: al llevar la mirada hacia abajo las crneas ectsicas protruyen, indentando los prpados. Tx. El objetivo teraputico se enfoca en regularizar la superficie de la crnea a travs del uso de lentes de contacto rgidos en las fases tempranas del padecimiento..Conforme evoluciona la enfermedad, el uso de lentes de contacto se torna ms difcil, debido a las irregularidades de la crnea, por lo que se opta por Qx (queratoplastia penetrante).Diagnstico. Cuadro clnico que debe ser confirmado por un especialista

Trauma corneal Cuerpo extrao Tanto la lgrima como el parpadeo constituyen un mecanismo de defensa contra las partculas extraas en la superficie corneal.. Bajo determinadas circunstancias es probable la deposicin de tales partculas sobre la crnea.Cuadro clnico. Dolor inicial que tiende a desaparecer, para posteriormente generar lagrimeo y molestia con el parpadeo.Tx. Debe de enfocarse en la remocin del cuerpo extrao. Uso de anestsico de accin local (pantocana o tetracana), instilando 1 0 2 gotas en el fondo de saco inferior, para producir 1 o 2 minutos posteriores alivio de la molestia y analgesia que facilita la exploracin fsica y la extraccin del cuerpo extrao.Posterior a la colocacin de anestsico es pertinente proceder a la identificacin y extraccin del cuerpo extrao, tocando rpida y decididamente la superficie con un hisopo.Si no se logra la extraccin, probablemente el cuerpo extrao se halla impactado y ser necesario el uso de una aguja del nmero 18 o 20, con la cual se deber traccionar cuidadosamente el cuerpo extrao de sus bordes sin tocar la crnea, si no se tiene xito ser necesario referir al especialista.Si se tiene xito, es necesario ocluir el ojo y utilizar antibiticos locales para prevenir infeccin (cada 4 horas por 5 das) Dx cuadro clnico y datos arrojados por la exploracin Laceraciones y heridas penetrantes.Tanto cuerpos extraos, como puntas de lpices, estallidos de refrescos embotellados y agresiones fsicas diversas pueden producir heridas penetrantes en el globo ocular.Tales heridas penetrantes constituyen una emergencia oftalmolgica que amerita la referencia al especialista. Cuadro clnico. Dolor intenso que tiende a disminuir con el paso del tiempo, acompaado de reduccin significativa de la visin. Por lo general se observa un rea opalescente en el sitio de perfora y protru del tejido del iris.Tx. Evitar presionar el globo ocular lesionado, limpiar suavemente y colocar parche. Usar analgsicos sistmicos y sedantes, evitando los de aplica directa en el ojo afectado para evitar toxicidad.Referir tan pronto como sea posible al especialista

lceras corneales infecciosas

Epitelio corneal en contacto con microrganismos sobre la superficie conjuntival. Pueden ser: a) Saprfitosb) Normales de la conjuntivac) Coloniza no patgena ocasionald) Microrganismos productores de conjuntivitis o blefaritis.Frecuente el contacto con estos microrganismos, inocuo para la crnea, epitelio corneal resistente a la inva directa, lgrima y parpadeo impiden la coloniza de microrganismos patgenos un epitelio sano es indispensable para la integridad corneal. Etiologa Microrganismos que en presencia de una lesin se encuentren sobre la superficie cornealBacterias productoras de colagenasa (pseudomonas) y gramnegativas EstafilococosNeumococosPsudomonasProteus HaemophilusEstreptococosHongos no patgenos, acantamoebas, protozoarios de vida libre.

Cuadro clnico Dolor y ojo rojo asociados a secre matutina o diurna de intensidad variable. Altera rpida de la visin con edema y quemosis conjuntival y en prpados.Ojo rojo con hiperemia intensa mixta. Crnea opaca con manchas blanco amarillentas, acompaadas de disminu de la visin y fotofobiaDx. Difcil de establecer agente etiolgico, observar cuadro clnico:lceras bacterianas: rpida evolu y secre abundante.lceras micticas: lenta evolu y escasa secreAcantamoeba: Evolu trpida y dolor intenso. Datos orientadores pero poco precisos. Factores de riesgoCondiciones que rompan la integridad del epitelio pEj:a) Sx de deficiencia lagrimalb) Lentes de contactoc) Cuerpos extraosd) TraumatismosCuando se rompe la integridad del epitelio, ste se ve expuesto a la infec bacteriana, mictica o parasitaria hay crecimiento rpido en un medio nutritivo con temperatura y humedad ideales, garantizando un crecimiento rpido y agresivo dentro de la crnea. lceras corneales infecciosas= Urgencia oftalmolgica

Tratamiento Iniciar lo ms temprano posible, orientado a disminuir molestias y uso de antibiticos de amplio espectro. Esquema adecuado: Ciclopgicos de accin intermedia (homotropina 2% 1 gota 2 veces al da) antibiticos de aplicacin local cada 30 min (gentamicina mezclada con polimixina, neomicina y gramicida)

Estudios de laboratorio y gabineteRaspado y cultivo. Criterios de referenciaTodo paciente con sospecha clnica de lcera infecciosa tras suministrar tratamiento inicial.

Inflamaciones Intraoculares

Escleritis

Etiologa: su origen es de cuadros autoinmunes Colagenopatias -artritis reumatoide -artritis reumatoide juvenil -lupus eritematoso ssitemico Poliarteritis nudosa Granulomatosis de wegener Policondritis Cuadros sistmicos no infecciosos ;tales como Enfermedad de behget Sarcoidosis Enfermedad inflamatoria intestinal Roscea Clasificacin: Superficiales cuando las partes externas son las afectadas+++fr profundas cuadro afecta a la retina o coroides Cuadro Clnico:Unilateral con secrecin el cuadro es doloroso y con frecuencia DOLOR ESPONTANEO que se acentua con la palpacin de la regin, el dolor puede ser NOCTURNO y despertar al paciente , la hiperemia suele ser obscura si es localizada se le denomina (escleritis nodular) si abaraca un gran sector de la esclera (escleritis difusa)Diagnostico: Estudios de laboratorio y Gabinete:Tratamiento: Esteroides tpicos del tipo del prednisolona o dexametasona tres a cuatro veces al dia aociado al uso de AINE SISTEMICO Desaparecido o controlado el cuadro ser conveniente el uso de AINE tpico al fin de controlar el cuadro inmune desencadenanteComplicaciones: debido a las colagenopatias llegan a producir un aumento de migracin de quimiotacticos y atrae a neutrfilos que provoca la liberacin de enzimas porvocando lisis :Escleromalacia perforans ; la lisis de la colgena provoca la perforacin del globo ocular y perder la visinEscleritis recifivicante ; es la repeticin de cuadros que dejan reas de oclusin vascular y adelgazamiento localizado del estroma provocando que haya una menor resistencia a eventuales traumatismos.

Epiescleritis

Caractersticas:inflamacin de la epiesclertica (capa fina de tej. Conjuntivo q est entre la conjuntiva y la esclertica)Se limita a las capas mas externas de la esclera con participacin de la capsula de tenon Epidemiologia:Factores de riesgo: colagenopatas Etiologa:Componente inmune

Clasificacin:Cuadro Clnico: no existe secrecin asociada y el lagrimeo es escaso .NO EXISTE DOLOR y cuando mucho la molestia se limita a una sensacin de cuerpo extrao ,no existe tumefaccin de la regin inflamada , la regin hiperemica se localiza dolo a un sector de la escleraDiagnostico:Estudios de laboratorio y Gabinete:Pronstico: su evolucin es auto limitada Tratamiento:AINEs Si fracasan se administrar glucocorticoides va tpica o incluso sistmica (cuando subyace un proceso autoinmune)

Uveitis

Uvetis intermedia : se asocia con esclerosis multiple y sarcoidosis Clasificacin:Grupo internacional para el estudio de las uvetis se clasifican:Uvetis anterior implican el iris (iritis) y el cuerpo ciliar(iridociclitis) Uvetis intermedia o pars planitis en la que constituye la pars planitis Uvetis posterior ; que afecta a retina y la coroides Inflamacin se subdividen en:No glanulomatosas ; hay depsitos retroqueraticos finos (infiltrado predominan los linfocitos y las clulas plasmticas que se agregan en el endotelio corneal),hipopion ( las clulas inflamatorias se acumulan en la cmara anterior)Granulomatosa cmulos de clulas gigantes multinucledas y clulas epiteliodes alredor linfocitos ,los depsitos retroqueratinos son mas grandes y tiene pariencia de grasa de carnero en este caso su etiologa son micobacterias,toxoplasma, treponema pallidumUVEITIS INTERMEDIA : el desarrollo de catarata La salida de elementos formes y el de la permeabilidad vascular producen gran plasticidad y propensin a que las diferentes estructuras del ojo,(iris en especial) se adhieran unas con otras, formando Sinequias. Sinequia anterior (el iris se adhiere total o parcialmente a la crnea) puede propiciar un glaucoma de ngulo cerrado. Sinequia posterior (la Sinequia se adhiere al cristalino) afectar en 1er lugar la movilidad de la pupila pero es + importante cuando est bloqueado el paso del humor acuoso desde la cmara post. hacia la cmara ant. glaucoma. Sinequia perifrica (si esta unin se efecta hacia la periferia) bloqueo de la salida del humor acuoso por el ngulo cameral y glaucoma.,sinequia perifrica ( la unin se efectua hacia la periferia :se bloquea la salida del humor acuoso por el angulo cameral y resulta tambin un glaucoma La cronicidad de un padecimiento puede producir complicaciones: algunas irreversibles Cataratas secundarias y procesos inflamatorios en el vtreo = puede terminar en la organizacin del mismo vtreo c/formacin de tendones fibrinosos que traccionan la retina produciendo desprendimiento de retina. Las vasculitis retinianas, oclusiones vasculares y neovascularizacin vtreas pueden originar hemorragias y organizacin del material hemorrgico y membranas fibrotraccionales en la retina. Edema macular (por mecs no bien definidos pero se cree que x la inflamacin crnica) reversible en etapas tempranas, pero en forma crnica: desarrolla visual irreversible. La inflamacin crnica puede llevar al cuerpo ciliar a un edo degenerativo la produccin del humor acuoso es insuficiente y el ojo evoluciona a atrofia Ptisis bulbar c/prdida de su configuracin anatmica.Epidemiologia: Uvetis intermedia : jvenes Etiologa: Uvetis anterior aguda : son postivo a HLA B27Causas: Endgenas: se inician por va hematgena, por vecindad con el ojo o como una reaccin de inmunidad.Espondilitis anquilosante, sndrome de reiter ,enfermedad inflamatoria intestinal,artritis psoriasica ,sndrome de behcet Exgenas: su origen es la presencia de algn elemento ajeno al ojo.a) Infecciosas: Producidas por herpes No infecciosas: Todas las causadas por traumatismos incluyendo las QxUvetis anterior crnica : se asocia la artritis reumatoide juvenil Uvetis posterior ;toxoplasmosis (intrauterina), otras causas incluye toxocariasis ,sfilis , tb y sarcoidisis Cuadro Clnico:sospechar en ojo rojo (+ alrededor de la cornea), dolor, fotofobia,miodesopsias (manchas,puntos o insectos flotantes) visin borrosa, ausencia de secrecin.Uvetis anteriores aguda o iritis aguda ;dolor fotofobia y ojo rojo puede presentarse lagrimeo y visin borrosa hiperemia alrededor del limbo con la lmpara de hendidura se aprecian pequeos cmulos de clulas inflamatorias o depsitos retroqueraticos de predominio inferior la pupila se encuentra miotica ,presin intraocular elevada puede presentarse unilateral y bilateral Sospechar si el Px refiere visin de moscas volantes Sospechar de iritis o iridociclitis si: Ojo rojo (predominio de hiperemia alrededor de la cornea sobre la hiperemia perifrica) uni o bilateral.Asociada c/dolor, visin borrosa, miodesopsias y acompaada de miosis pupilar y reflejos pupilares retardados.Iritis crnica ;se acompaa con catarata, glaucoma y edema macular UVEITIS INTERMEDIA O PARS PLANITIS : Se caracteriza por: celularidad en el 1/3 anterior y medio del vtreo (miodesopsias) y cierto grado de edema macular Sntoma predominante: baja visinPresencia de copos de nieve a nivel de pars plana. UVEITIS POSTERIOR ; Exudados algodonosos edema macular y papilar de la visin (puede ser intensa dependiendo de la localizacin del rea afectada) Miodesopsias (visin de cpos flotantes en el vtreo)Rinitis por citomegalovirus : se da en pacintes con VIH se manifiesta con visin borrosa y reducida a la exploracin oftalmolgica se observa una retinocoroiditis perifrica grabulomatosa indolente o manifestarse en plo posterior como un proceso granulomatoso necrosantePanuvenitis :Inflamacin que ocupa todo el aparato uveal todas las manifestaciones anteriores aparecen. Puede llamrsele Endoftalmitis se presenta fctemente desp. de un traumatismo importante o como consecuencia de inflamacin posquirrgica (catarata, glaucoma, etc) o en Px inmunodeprimidos. sndrome de vogt-kuyanagi-harada esta constituido por manifestaciones neurolgicas que incluyen rigidez de nuca ,cefalea y convulsiones y manifestaciones cutneas como alopecia ,vitligo y poliosis (perdida de la pigmentacin de las pestaas)Estudios de laboratorio y Gabinete:Biometra hemtica, examen general de orina ,velocidad de sedimentacin globular y protena C serologa para sfilis ,HLATratamiento:Tx: (siempre indicado x el especialista). Para: Evitar complicaciones, sntomas, resolver el problema etiolgico de la enfermedad.inespecifico: Midriticos y Ciclopjicos (homatropina al 2%) en especial en iridociclitis o iritis para evitar la formacin de sinequias y relajar el cuerpo ciliar se administra Esteroides: para limitar la cadena de fenmenos (celulares y qumicos) que suceden desp. de la inflamacin.Adm. analgsicos Locales: uvetis anteriores. Sistmicos o en forma de inyeccin paraocular: Uvetis intermedia o posterior.Especifico: Depende de la causa: exgeno/endgeno, virus, hongo, leucemia, AR, (Tx la enfermedad de fondo), et

Dx diferencial:

sntomasGlaucoma agudoUvetis anterior Queratitis Conjuntivitis bacteriana Conjuntivitis viral Conjuntivitis alrgica

Visin borrosa *******noNono

Dolor Intenso *a***a**noNoNo

fotofobia***a*****a****a***0a+0++a++

Halos alrededor de las luces ++++a++++noNoNo

Signos

Agudeza visual Disminuida+++Disminuida++Disminuida++ normalNormal Normal

Hiperemia conjuntival+++++++++++++

Hiperemia pericorneal +++a+++++nonoNo

Secrecin nono+++++++++

Opacidad corneal ++++++normalNormal Normal

Alt pupilar Fija midriasis media Fija miosis sinequiasReaccin lenta normalNormal Normal

FALTA CATARA Cristalino

Catarata

Caractersticas:Una catarata es cualquier opacidad en el cristalino. La cpsula junto con las uniones interlares del epitelio forma una barrera hidrofbica y semipermeable que impide que el humor acuoso entre al cristalino y altere su transparencia.Catarata madura: es en la cual todas las protenas del cristalino son opacas.Catarata inmadura: tiene cierta protena transparente.Intumescente: si el cristalino absorbe agua.Catarata hipermadura: las protenas corticales se vuelven lquidas y pueden escapar a travs de la cpsula intacta, dejando un cristalino contrado con una cpsula arrugada.Catarata de Morgagni: catarata hipermadura, en la cul el ncleo del cristalino flota con libertad en la bolsa capsular.Presbicia: prdida gradual del poder de acomodacinEpidemiologia:Los estudios transversales sitan la incidencia de cataratas en 50% en las personas de 65-74 aos de edad, la incidencia aumenta casi 70% para los de 75 aos.

Etiologa:El envejecimiento es la causa ms comn de catarata, pero pueden estar implicados muchos otros factores incluidos traumatismos, toxinas, enfermedad sistmica (como diabetes) tabaquismo y herencia.

Factores de riesgo:Daos oxidantes (por reacciones de radicales libres), lesin por luz ultravioleta y desnutricin.Clasificacin: Congnita Enfermedad degenerativa Senil Patolgica Relacionada a enfermedades sistmicas

Cuadro Clnico:La prdida de la transparencia del cristalino ocasiona visin borrosa (sin dolor) para la distancia lejana como cercana. La disminucin en la agudeza visual es directamente proporcional a la densidad de la catarata. No obstante, algunos individuos que tienen cataratas significativas en clnica, cuando se examinan con el oftalmoscopio o la lmpara de hendidura, ven bien en forma suficiente para realizar actividades normales. Otros tienen una disminucin de la agudeza visual, fuera de proporcin con el grado de opacificacin del cristalino, lo cual se debe a distorsin de la imagen por el cristalino sobre todo opaco.

Catarata congnitaCatarata que se encuentra presente al nacimiento o bien aquellas que se desarrollan durante los primeros meses de vida. El cuadro caracterstico es la perdida del reflejo rojo que se produce al utilizar iluminacin indirecta sobre el ojo a travs de la pupila. Este signo se conoce como leucocoria. La magnitud de la opacidad depende del tipo de lesin, as como del tiempo de exposicin y momento de la gestacin en que se presenta. Las cataratas localizadas en el ncleo embrionario (centro del cristalino) se generan durante el primer trimestre. Ejemplos: causadas por infecciones virales como el virus de la rubola. Cuando la lesin sucede despus del primer periodo de gestacin, la opacidad se encuentra o por fuera del ncleo, dejando un centro transparente envuelto en una capa opaca o lamella. Ejemplo: catarata causada por periodos inadvertidos de hipercalcemia o hipocalcemia durante el embarazo.Etiologa: La causa + frecuente de la catarata congnita es gentica, de tipo autosmico dominante. Galactosemia, error innato del metabolismo caracterizado por deficiencia de galactosa-1-fosfato uridiltransferasa. En presencia de lactosa, la deficiencia de galactosa permite que se acumule galactosa, que a su vez es convertida en galactilol. Este azcar se acumula dentro del cristalino creando un microambiente hipertnico neutralizado por la entrada de agua. El flujo de agua edematiza el cristalino, rompe membranas celulares y lo hace opaco. Sin tx oportuno la enfermedad progresa con retraso mental, retardo del desarrollo e insuficiencia heptica. Hipoglucemia posnatalTx. Para determinar su tratamiento debe considerarse: edad del protenas por su mayor tamao obstruyen la malla trabecular y se presenta un glaucoma facoltico o induce una reaccin inflamatoria intensa conocida como uvetis facoanafilctica.Tx. Extirpar el contenido cristalino. Rehabilitacin de paciente AFACO (operado de catarata sin lente intraocular). Tx especial ya sea con lentes areas, lentes de contacto o intraoculares.Factores de riesgo: exposicin a radiacin ultravioleta, la compactacin de fibras con el paso de los aos, factores metablicos y la predisposicin gentica. El tabaquismo activo y pasivo se relaciona con su progresin.paciente, su bilaterilidad y otras alteraciones sistmicas u oculares. El tx es quirrgico.Pronostico: no es tan bueno como el de aquellos con catarata relacionada con al edad. Complicaciones: las cataratas infantiles unilaterales que son densas, centrales y mayores de 2mm de dimetro, causarn una ambliopa (el ojo no aprende a ver bien) por deprivacin visual si no se trata en los primeros 2 meses de vida por tanto requiere tratamiento de urgencia. Si los dos ojos se encuentran afectados, la ambliopa se establece con mayor lentitud, mientras si un ojo es normal y el otro tiene un obstculo en el trayecto luminoso el establecimiento de la ambliopa es casi inmediato.Catarata senilEn este grupo se incluyen todas las opacidades del cristalino que ocurren despus de los 50 aos de edad, no obedece una causa especfica sino multifactorial. Durante las primeras fases se observa una disminucin del reflejo rojo. Si el proceso sigue adelante, la opacidad se torna cada vez mayor, el paciente solo logra distinguir los movimientos de la mano y de percibir formas. En esta etapa el fondo de ojo se obscurece y el rea pupilar toma un aspecto blanco grisceo (catarata madura). Se va acumulando gradualmente + agua y las protenas se licuan, adaptando un aspecto blanco-naranjado; el reflejo de fondo desaparece totalmente y la visin se limita a percibir la luz; la catarata a simple vista es una mancha blanca en el rea pupilar. Licuefaccin acentuada de la corteza cristalineana, la cual puede extravasarse a travs de la cpsula y salir al espacio de la cmara ant, donde las Tratamiento:El tratamiento de la catarata ser quirrgico. No hay evidencia de que tratamiento mdico alguno disminuya la progresin, revierta la opacidad o retrase la aparicin de las cataratas. La indicacin + frecuente para su tratamiento es la disminucin de la agudeza visual funcional. Habr pacientes que por sus requerimientos visuales no necesiten ciruga a pesar de tener una opacidad marcada. Las tcnicas disponibles, buscan retirar el cristalino y preservar en lo posible la cpsula para colocar en ella una lente intraocular que enfoque los rayos de luz en la retina. La tcnica + popular hasta ahora se conoce como facoemulsificacin. En ella se realizan una o dos incisiones en la periferia de la crnea o en la esclera que miden de 1 a 3mm. A travs de estas incisiones se perfora la cpsula anterior del cristalino y se crea una abertura de aprox. 5mm de dimetro. A este paso se le llama capsulorrexis. Posteriormente se introduce

Cuadro clnico. Comienzan con una miopizacin gradual producto de la mayor dureza y tamao del ncleo. El paciente previamente emtrope y que gozaba de buena visin lejana pero una visin cercana deficiente, refiere que ya no son necesarios los lentes de lectura. Meses o aos despus sigue una falta de luminosidad de los objetos que se manifiesta como visin borrosa y disminucin de la agudeza visual. Los pacientes expresan de manera muy caracterstica ver como a travs de humo o neblina.Catarata relacionada con enfermedades sistmicas.Pueden producirse cataratas bilaterales en relacin con los siguientes trastornos sistmicos: diabetes mellitus, hipocalcemia, distrofia miotnica, dermatitis atpica, galactosemia, y sndromes de Lowe, Werner, y Down.Catarata medicamentosa: Algunos medicamentos producen catarata cuando son administrados sistmicamente x tiempos prolongados. Los de importancia son los esteroides. Inclusive a dosis pequeas producen un tipo de catarata muy localizada a la cara posterior del cristalino con los mismos signos y sntomas.Catarata metablica: su patognesis se debe a la acumulacin de sorbitol y glucosa en el cristalino y a su efecto osmtico. cuando los niveles de glucosa en sangre disminuyen, las concentraciones en el cristalino permanecen y de esta forma se genera un ambiente hipertnico que favorece la entrada de agua y opacificacin del cristalino ejemplos de enfermedades que afectan el metabolismo: diabetes tipos 1 y 2, la hipocalcemia, la aminoaciduria, la enfermedad de Wilson y la distrofia miotnica.Catarata traumtica: Traumatismo directo (por contusin o laceracin punzocortante) puede provocar que el cristalino se opaque total o parcialmente. Es una Urgencia oftalmolgica Cuando la rotura es mayor y las masas del cristalino se exponen a la cmara anterior o vtrea produciendo una reaccin inmunitaria.Catarata y uvetis: Los procesos inflamatorios crnicos del globo ocular pueden desarrollar catarata.Catarata de los sopladores de vidrio (por exfoliacin): Es rara; se puede presentar en todos los sujetos expuestos constantemente a altas temperaturas (hornos metalrgicos, etc) Causa: Exfoliacin lenta y gradual (por efecto de la temperatura) de la cpsula ant. del cristalino. Parece deberse a un exceso de radiacin infrarroja. La exfoliacin continua debilita la estructura de la cpsula y facilita el ingreso de agua y la opacidad del cristalinoun instrumento conocido como pieza de mano que emulsifica el ncleo y la corteza y al mismo tiempo lo aspira. El objetivo es dejar la cpsula sin restos de cristalino, y ah se coloca una lente intraocular. Las complicaciones de este procedimiento en manos de expertas son raras. El xito se alcanza en ms de 95% de los casos. Todo paciente sometido a extraccin de catarata ha perdido el fenmeno de acomodacin, debe usar graduacin para la visin cercana.

Diagnostico:La mayor parte de las cataratas no son visibles al observador, hasta que se vuelven densas, lo suficiente para causar una prdida intensa de la visin. El fondo ocular se torna cada vez ms difcil de observar al hacerse ms densa la opacidad del cristalino, hasta que la reflexin del fondo est por completo ausente. En esta etapa, la catarata suele ser madura y la pupila blanca.El cristalino se examina mejor con la pupila dilatada. Se puede obtener una vista ampliada del cristalino con una lmpara de hendidura o emplear un oftalmoscopio directo con una fijacin alta plus (+10).El grado clnico de formacin de catarata, se juzga en principio por la prueba de agudeza visual de Snellen.

Complicaciones:Infeccin intraocular o endoftalmitis que, de no ser tratada efectiva y oportunamente, progresa a la destruccin del contenido intraocular y a la ceguera. Complicaciones frecuentes son edema macular cistoide, el edema corneal persistente, el desprendimiento de retina y el error refractivo residual

Luxacin y subluxacin del cristalino.

El cristalino est suspendido en la cmara posterior por de tras del iris. La fncn de la znula es suspender al cristalino y es responsable de la acomodacin al relajarse o estirarse. Est compuesta de mltiples y finas fibras colgenas y elsticas q se anclan en el cpo ciliar y en la porcin ecuatorial de la cpsula cristalineana.Fisiopatogenia: Procesos traumticos o enfermedades mesodrmicas pueden dar lugar a alts zonulares que originan una adherencia incompleta de la znula por lo tanto el cristalino en vez de estar suspendido ocupando la porcin central, se desplaza en algn sector de la pupila y da lugar a una subluxacin del cristalino.Caractersticas: Subluxacin completa del cristalino Ocurre cuando la adherencia zonular se pierde en tal magnitud que no puede suspender al cristalino. Al desplazarse lateral u oblicuamente, por ser una lente biconvexa, el poder diptrico que el cristalino tiene en el rea pupilar se altera dando como consecuencia: un trast. de la visin; dependiendo del grado de desplazamiento. Si la subluxacin llega al extremo en que el borde ecuatorial del cristalino se incluye en la regin pupilar, entonces se produce diplopa pues el Px percibe la imagen enfocada del cpo cristalineano y del rea ausente de ste, hay una Diplopa monocular (se generan dos imgenes). La acomodacin se ve afectada intensamente. El cristalino al dejar de estar correctamente suspendido deja de ser el respaldo de la cara posterior del iris. El iris (como es una membrana delgada) tiende a presentar un tremor, producto de los movs oculares iridodonesis. El Sx de Marfan (por tener alts mesodrmicas) presenta una znula especialmente frgil que con traumatismos mnimos o incluso de forma espontnea se fractura produciendo una subluxacin Complicaciones: Si el traumatismo es muy importante o se deja una subluxacin x mucho tiempo: quiz el cristalino se desprenda x completo y una vez libre se aloje en la cmara ant. en la cavidad vtrea. El material cristalineano, al haberse formado en etapa embrionaria y estar aislado del resto del organismo, no es reconocido antignicamente y se producen reacciones inflamatorias intensasDiagnostico: Triada clsica para el diagnostico de subluxacin de visin, Diplopa monocular e Iridodonesis. Sospechar en todo Px que presente a consecuencia de un traumatismo directo, los sntomas descritos. Se confirma con oftalmoscopio se ve al dilatar la pupila imagen caracterstica: borde ecuatorial del cristalino subluxado.Tx: Cuando procede es Qx.

Retina

Retinopata Diabtica

Caractersticas:Complicacin de diabetes mellitus. Debido al aumento de la expectativa de vida en estos pacientes.Causa de ceguera mas importante en el mundoTiene formas de presentacin de acuerdo a su intensidad: Proliferativa: implica neoformacin de vasos anormales que sangran hacia la cavidad vtrea, con desarrollo de membranas fibrovasculares epiretianas que tienden a traccionar y desprender la retina, germinando as en ceguera. No proliferativa.Epidemiologia:Prevalencia de DM en la poblacin = 2-4%25% de la poblacin diabtica evoluciona a una retinopata diabtica.Si la retinopata diabtica se encuentra bajo adecuado manejo oftalmolgico la probabilidad de su progresin y deterioro visual son menores de 2 a 6 % en 5 aosEtiologa:Microangiopata progresiva de la red vascular retiniana consecuencia de alteraciones metablicas y bioqumicas.Desarrollo de conglomerados intracapilares de eritrocitos y plaquetas, as como secrecin inadecuada de hormona del crecimiento y glucosilacion de protenas histicas, lo que termina en anormalidad en la permeabilidad vascular e hipoperfusin hstica, provocando mltiples cambios retinianos.Cambios responsables de su progresin: Aumento de la permeabilidad vascular con salida de elementos formes de la sangre al intersticio retiniano Cierre de los capilares retinianos.Cuadro Clnico:Suele presentarse asintomtico, los sntomas solo aparecen cuando la retinopata ha evolucionado, presentan visin borrosa. En fondo de ojo se observa edema macular, formacin de microaneurismas.

Tratamiento:Fotocoagulacin selectiva: De la macula para evitar la filtracin de microaneurismas que producen edema clnicamente significativo y perdida irreversible de la visin central. El edema desaparece de 4 6 mese despus del TXFotocoagulacin panretiniana: para disminuir la demanda de oxgeno de la retina externa, que inhibe a su vez la produccin del factor vasoproliferativo. (Solo se realiza cuando hay forma proliferativa).Control de la glucemiaControl de PAControl de hiperlipidemiaDiagnostico:Fundoscopia: cambios fisiopatolgicos implicados en alteracin de la visin central: edema e isquemia de macula.Cambios que deben detectarse: hemorragias, engrosamiento de retina y exudados lipidicos en la regin de la mcula ( edema macular).Signos de alto riesgo para perdida de la visin: neovascularizacion de la papila o disco ptico, neovascularizacion de la retina de +3 dimetros del disco y hemorragia vtrea o preretinianaAngiografa de retina con fluorescena: Inyeccin IV de fluorescena para detectar anormalidades como : deteccin de cierres capilares en el rea macular, diferenciacin entre microaneurismas (filtran fluorescena) y microhemorragias (hipofluorescentes); y la diferenciacin entre neovascularizacin (filtran fluorescena) y anormalidades microvasculares ( no filtran fluorescena)Complicaciones:Neovascularizacion retiniana y sangrado intraocular o desprendimiento traccional macular con prdida de la visin irreversible.

Factores de riesgo:Visin borrosa: En estadios iniciales hay presencia de microaneurismas maculares o perifoveales, zonas de exudados lipidicos puntiformes o manchas algodonosas. Se refiere al paciente para descartar al presencia de edema macular y si se asocia con baja visual requiere tratamiento con lser para evitar la prdida visual.Tipo de diabetes: DM tipo 1 principalmenteDuracin de la diabetes: pacientes con DM tipo2 menor de 10 aos de evolucin tiene una prevalencia de 12%, de 10 14 aos aumenta a 26-30%; de 15-24 aos aumenta a 65%, 25 aos o ms de ser diabtico = 90%.Las formas + graves y peligrosas de retinopata proliferativa empiezan despus de 15 aos de evolucin de DM tipo1 y a los 20 aos de la tipo 2Estado de la hemoglobina A1c: concentraciones altas = mayor incidencia y gravedad.Nefropata diabtica y disfuncin renal: se asocian con la aparicin de edema macular y baja visin.Hipertensin arterial: agrava la isquemia retiniana, el edema macular y el grao de disminucin de la agudeza visual.EmbarazoAdolescencia: por cambios hormonales.

Clasificacin:No proliferativa: Leve: presencia de hemorragias intrarretinianas y microaneurismas Moderada: hemorragias y microaneurismas en 4 cuadrantes del fondo, anormalidades intravasculares retinianas y arrosariamiento venoso en 1 cuadrante. Intensa: hemorragias intrarretinianas, microaneurismas y arrosariamiento venos en los 4 cuadrantes.Proliferativa: se divide de acuerdo a su gravedad y riesgo de desarrollar perdida de la visin o ceguera. Neovasos con mnimo tejido fibroso difcilmente visible Neovasos con mayor extensin y tejido fibroso visible Membranas fibrovasculares que traccionan o desprenden la retina.Edema macular (engrosamiento de la retina en la regin macular) puede estar presente o ausente sin necesidad de asociarse a disminucin visual. Se clasifica de acuerdo con su cercana en la zona foveal. Cerca de la zona foveal: dao funciona irreversible con baja visual de ms de 15 letras en la cartilla de medicin de agudeza visual. Altera la visin central. Edema macular que afecta un radio de 500m del centro de la fvea: disminucin significativa de la visn central (Edema macular clnicamente significativo

Retinopata hipertensiva

Caractersticas:Cambios en la vasculatura, retina y N ptico, producto de la hipertensin arterial.Etiologa:Alteraciones vasculares debido a la hipertensin arterial, con hemorragias y exudados que afectan el centro de la macula-

Clasificacin:De Scheie: Hipertensin1. Ligera atenuacin de las arteriolas2. Estrechamiento arteriolar con reas de atenuacin focal3. Grado 2+exudados duros, algodonosos y hemorragias4. Grado3+edema de N. pticoEsclerosis arteriolar1. Estrechamiento del reflejo arteriolar a la luz. Mnimos cambios en cruses A-V2. Evidente ensanchamiento del reflejo arteriolar a la luz y cruses A-V3. Arteriolas en hilo de cobre y cambios mas marcados de cruces A-V4. Arteriolas en hilo de plata y cambios graves de cruses A-VKeith-wagener Grupo I: Cambios nicamente en la vasculatura retiniana. Ensanchamiento leve o esclerosis de las arteriolas Grupo II: Presencia de exudados retinianos. Las arteriolas retinianas tiene mayor estrechamiento, constriccin focal y esclerosis. Grupo III: Hemorragias en la retina. Exudados algodonosos Grupo IV: PapiledemaDiagnostico:Dx. Diferencial con retinopata diabtica y retinitis infecciosas.Angiografa con fluorescencia: muestra atenuacin y trombosis arteriolar, con falta de perfusin relaciona con las manchas algodonosas.Tratamiento:Tratamiento mdico de la hipertensin y control de lso factores de riesgo.Cuadro Clnico:Angiopata: Cambios exclusivos en los vasos. Presenta tres modalidades: Hipertensiva angiotnica: estrechamiento uniforme de la arteriola (Caracterstica de HA de poco tiempo de evolucin y no muy activa). Mediante fundoscopia se reconoce al relacin arteria vena la cual es 2/3 normal. Relacin A/V =1/3 denota angiopata angiotnica. Hemorragias intrarretinianas. Redondeadas o en forma de flama. Angioespastica: Zonas con constriccin focal que se aprecian como regiones de la arteriola con estrechamiento repentino y q recuperan su calibre posteriormente (HA reciente y activa). Cambios vasculares reversibles si se controla la hipertensin. Exudados creos. Cmulos intrarretinianos de lipoprotenas escapando de los vasos con grandes lesiones endoteliales Angioesclerotica: Irreversible, por HA activa y sostenida que daa la pared del vaso. Estos cambiso tambin se presentan en un proceso de envejecimiento. Aparece aumento en la banda arteria refleja o brillo arterioral, curces A-V. Cambios en la pared del vaso con aspecto de hilos de cobre o plata. Exudados blandos o algodonosos que son infatos de la capa de fibras nerviosas de la retina producidos por zonas sin perfusin capilar.Retinopata: Cuando las alteraciones vasculares producen lesiones en la retina. Papiledema Cambios histicos isqumicosNeurorretinopata: Lesiones vasculares retinianas con afectacin de la papila o cabeza del N. ptico.

Oclusiones vasculares

Caractersticas:Ocurre por emolizacion de la cartida interna hacia la arteria central de la retina o de sus ramas.Diagnostico:Oclusion central: area macular con una cantidad de culas ganglionares menor, toma por contraste con la coroides un color rojo ceresza. La lesin se localiza despus de la salida del N. ptico, por lo que este se ve normal.Oclusin dentro del nervio: aspecto edematoso.Pronstico:Una vez establecida la isquemia los resultados no son buenos y la recuperacin de ojo afectado es muy escasa.Cuadro Clnico:El territorio afectado pierde bruscamente la visinEn los primeros minutos las arteriolas se observan alargadas y con estasis vascular.Horas despus de la isquemia hay edema sobre la capa de clulas ganglionares, por lo que la retina se observa plida.Tratamiento:De urgencia: presionar el globo ocular durante 10s y liberarlo de la presin ejercida otros 10s. Buscando as que la presin aumenta del globo ocular y su sbita descompresin liberen el embolo y lo conduzcan a ramas perifricas para que la afectacin de la visin sea menor.

Retinoblastoma

Caractersticas:Neoplasia congnita hereditaria maligna. Puede ser bilateral en 25-35% de los casos.Cuadro Clnico:Cuando la lesin es pequea y el tumor esta en el polo posterior de ojo: disminucin de la visin, estrabismo (cuando el tumor obstruye el eje visual), leucocoria. Con menor frecuencia uvetis, ojo rojo y dolor.

Diagnostico:La edad promedio para realizar el Dx es a los 23 meses.A la exploracin de fondo de ojo es comn hallar: masas de color blanquecino o rosado con borde irregulares, que al crecer pueden pasar de la retina al vtreo (endofitico), o bien de la retina a la coroides (exofitico).Pequeos puntos blanquecinos flotantes pueden formar nuevos tumores y se consideran de mal pronostico. Pronstico:A mejorado en el ltimo decenioSi es unilateral y se detecta a tiempo, con una buena enucleacin tiene una expectativa de sobrevida bueno con 90% de curacin.Complicaciones:En estadios avanzados produce uvetis grave o endoftalmitis. (Presentan sangrado intraocular espontaneo)Metstasis a SNC y cadenas ganglionares.Epidemiologia:No tiene predileccin por raza o sexoSe considera ms frecuente en la infancia. Puede ocurrir un caso de cada 23000 a 34000 nacidos vivos.Una pareja con un hijo con retinoblastoma tiene una posibilidad entre 20 000 de procrear otro hijo con el mismo padecimiento.Padres con fenotipo normal y 2 hijos afectados tienen 50% riesgo de procrear otro hijo afectado.Un individuo con retinoblastoma hereditario tiene 40% de probabilidad de transmitirlo a su descendencia.Un sujeto con tumor de variedad espordica tiene 5% de probabilidad de afectar a su descendencia.Etiologa:Neoplasia que nace de las capas nucleares de la retina. Puede ser por una mutacin gentica espontanea o heredada a tras ves de un gen autosomico dominante.Puede ocurrir en el 25% de los pacientes que tiene Sx de delecin del cromosoma 13Estudios de laboratorio y Gabinete:Radiografa simple de crneo: Detectar calcificaciones intraoculares.Ecografa ocular: descartar la presencia de masa solida intraocular.Tratamiento:Unilateral: Enucleacin del ojo afectado, tratando de extraer el N. ptico.Bilateral: enuclear el ojo ms afectado y tratar el segundo ojo con quimioterapia y radioterapia.Fotocoagulacin: en tumores pequeos

Retinopata del prematuro

Caractersticas:Conocida como fibroplasia retrocristalinaSe presenta en productos prematuros de bajo peso al nacer con una retina inmadura incompletamente vascularizada.Cuadro Clnico:Dao en el endotelio, unin de los vasos inmaduros (arteriales y venosos) produciendo una comunicacin arteriovenosa. Estos cambios suceden en el lmite de la retina a vascular y la retina normal posterior.Puede presentar: puntos blancos de demarcacin, pliegues, proliferaciones fibrovasculares ydesprendimiento de retina. Leucocoria.Tratamiento: Vit. E. Crioterapia y fotocoagulacin: para los cuadros de actividad neovascular.Qx en cuadros avanzados de malformaciones fibrovasculares. Pero con resultados visuales malosFactores de riesgo:Nio prematuroBajo peso al nacerHiperoxiaOxigenoterapiaEtiologa:Tensiones arteriales de oxigeno elevadas. La retina temporal es mas sensible.Altas concentraciones de oxigeno en una retina inmadura producen vasoconstriccin y de persistir cierre vascular (si dura mas de 15 h= dao endotelial irreversible que trae como consecuencia neovascularizaciones retinianas).

Desprendimiento de retina

Caractersticas:Separacin de las nueve capas de la retina de su lecho en el epitelio pigmentario de la coroides.Existen 2 grupos:Tipo regmatgeno: + comn, permite el paso de liquido vtreo a travs de la rotura retiniana al espacio subretiniano desprendiendo as la retina. Pueden ser traumaticos o espontaneos.No regmatgeno: puede ser exudativo(secundarios a procesos inflamatorios o tumorales) o traccional (Retinopata diabtica, la retina se tracciona por bandas fibrosas de la cavidad vtrea).Cuadro Clnico:Percepcin de luces espontaneas en el campo visual o fotopsias. Producida por traccin del vtreo sobre la retina, antecede a la produccin de algn desgarro.Percepcin de moscas en vuelo o miodesopsias que se mueven al hacerlo el ojo en diferentes cuadrantes, son + notables en un fondo blanco. Debido a condensaciones o sangre en el vtreo.Hemorragia sbita: cuando el desgarro atraviesa un vaso.El paciente refiere la aparicin sbita de una sobra negra que crece hasta incluir el centro de la visin.

Epidemiologia:Se presenta con ms frecuencia entre los 40 y 70 aos.Puede llegar a ser bilateral en el 25% de los casosIncidencia de un caso por cada 20 000habitantes por ao.Prevalencia: en grupos con miopa =5%, en operados de catarata = 1-3%.Etiologa:Las tres causas ms frecuentes son: miopa, afaquia y traumatismo ocular.Para que se de el desprendimiento deben coexistir solucin de la continuidad de la retina (desgarro, agujero o dilisis) y un vtreo licuado (sinertico).Complicaciones:De no detectarse y tratarse a tiempo puede causar ceguera ya que la retina se atrofia y pierde su funcinTratamiento:Preoperatorio: atropina 2 veces al daQx. Para la rehabilitacin funcional del ojo y evitar la prdida de la funcin.Diagnostico:Exploracin de fondo de ojo: se observa al retina desprendida en forma de bolsas que se proyectan a la cavidad vtrea. Es necesario dilatar la pupila previamente con colirio de fenilefrina y tropicamida o ciclopentolato.Pronstico:Depende del tiempo de evolucin y del estado de la macula (si estaba desprendida o no)

Melanoma de coroides

Caractersticas:Lesin pigmentada de novo, particularmente en edad adulta.Cuadro Clnico:Disminucin de la vista y fotopsias.Diagnostico:El tumor se presenta como una elevacin plida no pigmentada de la coroides, con frecuencia relacionado a desprendimiento retiniano seroso.Complicaciones:Nevo maligno, con crecimiento constante de un nevo preexistente en la edad adultaEpidemiologia:Tumor intraocular primario ms frecuente.Etiologa:Puede deberse a metstasis sanguneas debido a la abundante irrigacin de la coriodes.Estudios de laboratorio y Gabinete:Ultrasonografa y biopsia. Para descartar un melanoma maligno coroidalTratamiento:Enucleacion y radiacin.

Degeneracin macular relacionada con la edad

Caractersticas:Deterioro o afectacin de la regin macular que ocurre en presencia de edad avanzada donde existe una perdida irreversible de la visin central.Puede cursar con neovascularizacion coroidea (membranas neovasculares).Variedad exudativa: formacin de Neovasos coroideos patolgicos en respuesta al VEGF. Es la forma + agresiva y condiciona ceguera en el 90% de los casos.Variedad seca: Atrofia geogrfica de la macula, de progresin lenta y bilateralFactores de riesgo:Individuales: sexo, edad, raza.Antecedentes familiares de degeneracin macularSistmicos: HAS, DM, dislipidemias consumo de alcohol, tabaquismo, obesidad, arterioesclerosis.Ambientales: fotooxidacion por rayos UV, exposicin contina al sol y anticoagulantes.Clasificacin:Dos variedades:Degeneracin macular seca o no exudativa: Anormalidades en el epitelio pigmentario de la retina, drusas y reas de atrofia geogrfica. Tx antioxidantes y auxiliares pticos.Degeneracin macular hmeda o exudativa: desprendimiento seroso o hemorrgico del epitelio pigmentario, desprendimientos fibrovasculares, neovascularizacin coroidea y cicatriz disciforme. Tx. Antiangiogenicos y fotocoagulacin selectiva.Epidemiologia:Es la causa +fr deprdida visual intensa en >50aos. Es la causa +comn de ceguera en >50aos.Entre 18 y20% son tratables90% afecta ambos ojos.

Etiologa:Deterioro de las clulas del epitelio pigmentario de la retina, incapacitadas para renovar fotoreceptores que han sido afectados por radicales libres, rayos UV, vejes, estrs oxidativo y drusas.Cuadro Clnico:Perdida de sensibilidad al contraste, deterioro de la visin, distorsin o metamorfopsias y escotoma central. Seales de neovascularizacin coroidea en oftalmoscopia: lquidos subretinianos, mltiples zonas con sangrado, exudados lipidicos y drusas.

Tratamiento:Antiangiogenicos: bevacizumab (inhibe el VEGF), ranibizumab (An IgG1) y pegabtanib (antagonista selectivo de VEGF). Fotocoagulacin selectiva de neoformaciones vasculares con luz laser

Trauma ocular

Caractersticas:Causa frecuente de ceguera unilateral en nios y adultos jvenes Puede causar lesiones en parpados, globo ocular y tejidos blandos de la rbitaCuadro Clnico:Ojo blando, visin solo de movimientos de mano, defecto pupilar aferente y hemorragia vtrea.

Diagnostico:Historia clnica, estimacin de la agudeza visual previa y despus de la lesin.Prueba de motilidad ocularSensibilidad de la piel periorbitariaEpidemiologia:Ms comn en adultos jvenes (hombres).

Etiologa:Accidentes.

Tratamiento:Si hay rotura evidente del globo ocular se lleva a cabo reparacin QX.Antibiticos sistmicos de amplio espectro.Analgsicos

GLAUCOMA

CRITERIOS DE REFERENCIA: G. primario: De ngulo abierto De ngulo cerrado G. secundario. G. congnito. G. asociado a anomalas congnitas.

CARACTERSTICAS: Grupo de enfermedades que convergen en el de excavacin del nervio ptico, prdida del campo visual y elevacin de la PI (Triada clsica) Glaucoma Hipertensin ocular (HTO); en la HTO: PI + defecto + prdida de campo visual.Glaucoma de tensin normal o baja: sntomas tpicos sin HTO.

CLASI