Oftalmología Clínica y Experimental · Publicación cientí˜ca del Consejo Argentino de...

Publicación cientí�ca del Consejo Argentino de Oftalmología • ISSN 1851-2658 • Volumen 10 • Número 2 • Junio 2017

OftalmologíaClínica yExperimental


10.2OCETte. Gral. Juan D. Perón 1479, PBC1037AAO Buenos Aires, ArgentinaTeléfono 54 (11) 4374-5400 líneas rotativas

Oftalmología Clínica y Experimentalwww.oftalmologos.org.ar/oce/

OCT y hialoides posterior sin patología macular ni del nervio ópticoSnellen tenía razón Registro de agudeza visual sub 20/200 en ambliopía profunda

Retinopatía del prematuro agresiva posterior inusual Tratamiento para endoftalmitis por Serratia marcescens

Evaluación de la hialoides posterior por OCT y su comportamiento en una población de pacientes sin patología macular ni del nervio ópticoEvaluation of the posterior hyaloid by OCT and of its behavior in a population with neither macular nor optic disc disordersAvaliação da hialoide posterior por OCT e seu comportamento em uma população de pacientes sem patologia macular nem do nervo óptico

Daniel Colombero, Emilio Ladeveze, Gabriel Bercovich, Graciela Filosa

Perfeccionando la medición de la agudeza visual: Snellen tenía razónImproving visual acuity measurement: Snellen was rightAperfeiçoando a medição da acuidade visual: Snellen tinha razão

Jorge Arturo Palazzo

Registro de la agudeza visual sub-20/200 en pacientes con ambliopía profunda y baja visión mediante optotipos de escala logarítmicaSub-20/200 visual acuity recording in patients with deep amblyopia and low vision using optotypes arranged in logarithmic scaleRegistro da acuidade visual sub-20/200 em pacientes com ambliopia profunda e baixa visão mediante optótipos de escala logarítmica

Abel Szeps, Tatiana Turizo Torres, María Sol Valentini, Edgar Zatko, Osvaldo Bosco

Retinopatía del prematuro agresiva posterior inusualUnusual aggressive posterior retinopathy of prematurityRetinopatia da prematuridade agressiva posterior incommum

Silvina Ovejero, Daniel Kolton

¿Puede evitarse la enucleación con tratamiento antibiótico sistémico en endoftalmitis por Serratia marcescens?Can enucleation in Serratia marcescens endophthalmitis be avoided with systemic antibiotic therapy?Pode evitar-se a enucleação com tratamento antibiótico sistêmico em endoftalmite por Serratia marcescens?

Julia A. Ponce, Alejandro R. Allocco, Diego Franco, Carlos Bantar, Mauricio G. Magurno

Catarata en roseta (fotografía científica)Rosette cataract (scientific photography)Catarata estelar (fotografia científica)

Estanislao Cima

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Publicación científica del Consejo Argentino de Oftalmología

Volumen 10 Número 2 Junio de 2017

Sumario

ISSN 1851-2658

vi

La revista Oftalmología Clínica y Experimental (ISSN 1851-2658) tiene una frecuencia trimestral (cuatro números por año). Su objetivo es brindar acceso a material científico en español, en portugués y en inglés. Contiene trabajos originales de in-vestigación clínico-quirúrgica y básica, comunicaciones breves, informe de casos y series, revisiones sistemáticas, apuntes en medicina basada en la evidencia, bioestadística y prevención de la ceguera, comentarios de resúmenes destacados para la prác-tica oftalmológica presentados en congresos y reuniones de la especialidad y referencias a publicaciones de otras revistas. Se estimula el envío de correspondencia para la sección de cartas de lectores abierta a todos los profesionales que deseen expre-sar sus comentarios sobre los trabajos publicados y observacio-

nes preliminares importantes para la práctica oftalmológica. Los trabajos recibidos son evaluados por profesionales (árbitros o revisores) con conocimiento del tema tratado de acuerdo con normas internacionales. La revista cuenta con un sistema de autoevaluación para contabilizar créditos de educación per-manente. Los artículos podrán ser localizados e identificados a través de los buscadores usuales de la web abierta y bases de datos regionales.El Comité Editorial de la revista adhiere a los principios estable-cidos por el Internacional Committee of Medical Journal Editors y se ajusta a los principios de la Declaración de Helsinki y a los principios de cuidados de animales para experimentación de la Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO).


EDITOR EN JEFEJavier Casiraghi

EDITORES ASOCIADOSAlejandra CarrascoTomás Ortiz Basso Fernando PellegrinoAriel Schlaen

COMITÉ EDITORIAL POR SECCIONES

Asociación de Investigación en Visión y Oftalmología (AIVO)José Luna Pinto

Asociación Argentina de Glaucoma (ASAG)Jorge F. Lynch

Centro Argentino de estrabismo (CAE)Fernando Prieto Díaz

Grupo Argentino de Uveítis (GAU) Emilio Dodds

Sociedad Argentina de Córnea, Refractiva y Catarata (SACRyC)Adriana Tytiun

Sociedad Argentina de Plástica Ocular (SAPO)Carlos Mir

Sociedad Argentina de Retina y Vítreo (SARyV)Mariano Irós

Sociedad Argentina de Superficie Ocular (SASO)Rodrigo M. Torres

COMITÉ EDITORIAL NACIONALEmiliano BecerraAlejandro BerraCristóbal CoutoPablo ChiaradíaLeonardo D’AlessandroJuan E. GalloPablo LarreaRoque MaffrandArturo Maldonado BasAlberto NaveyraJavier Odoriz PoloMaría Carolina OrtubeDavid PelayesRuth RosensteinFelisa ShokidaJulio Urrets ZavalíaAlejo VercesiRicardo WainszteinDaniel Weil

COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONALJ. Fernando Arévalo, Arabia SauditaPaulo Augusto de Arruda Mello, BrasilFernando Gómez Goyeneche, ColombiaVan C. Lansingh, Estados UnidosElisabetta Miserocchi, ItaliaCristina Muccioli, BrasilClaudia Murillo Correa, MéxicoMiguel Pedroza Seres, MéxicoMarlene Vogel G., Chile

EDITORES EMÉRITOSMyriam BermanAlberto CianciaEnrique S. MalbranHugo Dionisio NanoIsrael Jaime YankelevichJorge Zárate

EQUIPO EDITORIALRaúl EscandarDébora PaschettaSebastián CenturiónJorge MartinsMyriam TenchaInés Ramírez Bosco

www.oftalmologos.org.ar/oce/

COMITÉ EJECUTIVO 2016-2017

PresidenteDr. Pablo Daponte

VicepresidenteDr. Fernando Suárez

SecretarioDr. Gustavo Bodino

TesoreroDr. Javier Casiraghi

ProsecretarioDr. Guillermo Magnano

ProtesoreroDr. Daniel Badoza

Secretario adjuntoDr. Roberto Ebner

Domicilio editorial: Consejo Argentino de Oftalmología, Tte. Gral. J. D. Perón 1479, PB, 1037AAO Buenos Aires, Argen-tina Teléfono: (54-11) 4374-5400 líneas rotativas. Correspondencia al editor: [email protected]

Número de propiedad intelectual en trá-mite. Impresión: Galtprinting, Ayolas 494, C1159AAB Buenos Aires, Argentina

Propiedad intelectual: Ninguna parte de esta revista podrá ser reproducida por nin-gún medio, incluso electrónico, ni traducida a otros idiomas sin autorización escrita de sus editores. Los editores y miembros del comité asesor no tienen interés comer-cial, ni patrocinan o acreditan ninguno de los productos comerciales o procedimien-tos de diagnóstico o tratamiento mencionados en los artículos publicados.

Equipo

ISSN 1851-2658

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ARTÍCULO ORIGINAL

Resumen

Objetivos: Describir la interacción entre la hialoi-des posterior y el perfil anterior de la mácula y el disco óptico en individuos sanos de diferentes gru-pos etarios y su evolución en el tiempo.Métodos: Estudio prospectivo, longitudinal y ob-servacional sobre una muestra de 1.444 sujetos (2.840 ojos) sin patología macular o de disco ópti-co. Se realizó escaneo horizontal seriado de tomo-grafía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT) con centro en papila y mácula en cor-tes separados. Se realizaron estudios prospectivos seriados y se obtuvo información retrospectiva en pacientes con OCT previos para evaluar evolución a uno, dos, tres o más años de seguimiento.Resultados: El grupo etario asociado más frecuen-temente con la firme adherencia hialoidea a la má-cula fue el de menores de 50 años. En el caso del disco óptico, el de menores de 60 años. El grupo etario que estuvo asociado con más frecuencia a la separación hialoidea total de la mácula fue el de 61 o más años, y del disco óptico, el de 71 o más años. En 219 ojos (10,2% mayores de 45 años) la hialoi-des separada totalmente de la mácula permanecía adherida al disco óptico. El comienzo del proceso de desprendimiento vítreo posterior involucró un intervalo desde los 20 a los 91 años. En 1.382 ojos se evaluó el estado de la hialoides a uno o más años de seguimiento. De 954 ojos con algún grado de adherencia hialoidea inicial, el 9,5% sufrió modifi-caciones al año, 7,4% a los 2 años y 21,7% a los tres o más años. Un total de 50 ojos (5,2%) completa-ron la separación hialoidea durante el seguimien-to, pero ninguno de esta serie tenía en la consul-

Evaluación de la hialoides posterior por OCT y su comportamiento en una población de pacientes sin patología macular ni del nervio ópticoDaniel Colombero, Emilio Ladeveze, Gabriel Bercovich y Graciela Filosa

Oftalmología Global, Rosario, Santa Fe, Argentina.

Recibido: 31 de marzo de 2017.Aceptado: 14 de abril de 2017.

CorrespondenciaDr. Daniel ColomberoBv. Oroño 10032000 Rosario, ArgentinaTeléfono: [email protected]

Oftalmol Clin Exp (ISSN 1851-2658)2017; 10(2): 35-45.

Oftalmología Clínica y Experimental • Volumen 10 • Número 2 • Junio 2017

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ta inicial la hialoides totalmente adherida. En 29 ojos asintomáticos (1,4% del subgrupo mayor de 45 años) se detectó tracción vitreomacular (TVM) con cambios estructurales en la fóvea. Dos ojos con TVM desarrollaron un foramen macular al año de seguimiento.Conclusiones: El SD-OCT es un método preciso para determinar la situación anatómica del vítreo posterior. El comienzo del proceso de separación hialoidea puede producirse en un lapso de hasta cinco décadas. La evolución natural del desprendi-miento vítreo es gradual, más precoz en la mácula y más tardío en el disco óptico. Estadios tempranos de desprendimiento hialoideo persisten en forma crónica y completan la separación en un período no menor a 3 años.Palabras clave: desprendimiento de vítreo pos-terior, tomografía de coherencia óptica, hialoides posterior, córtex vítreo, interfase vitreorretinal, tracción vitreomacular, foramen macular.

Evaluation of the posterior hyaloid by OCT and of its behavior in a population with neither macular nor optic disc disordersAbstractObjectives: To describe the interaction between posterior hyaloid and anterior profile of the mac-ula and optic disc in healthy individuals from dif-ferent age-groups, as well as their evolution over time.Methods: Prospective, longitudinal observational study on a sample of 1,444 subjects (2,840 eyes) with no macular or optic disc disorders. Serial hor-izontal scan images centered on the optic nerve head and macula in separated slices were obtained by spectral-domain optical coherence tomography (SD-OCT). Serial prospective studies were con-ducted to obtain retrospective information from patients with previous OCT scans for the purpose of evaluating their evolution after one, two, three or more years of follow-up.Results: The age-group most commonly associat-ed with firm hyaloid attachment to the macula was that of patients under 50 years. In the case of the optic disc, this was observed more frequently in the group of patients under 60 years of age. Asso-

ciation with complete hyaloid separation from the macula was most frequently found in the group ≥ 61 years of age while, in the case of the optic disc, it was in the one aged ≥ 71. In 219 eyes (10.2% > 45 years of age), the hyaloid, completely separated from the macula, remained attached to the optic disc. The beginning of the process of posterior vit-reous detachment involved an interval between 20 and 91 years of age. In 1,382 eyes, assessment of hyaloid status was made over a follow-up of one or more years. Of 954 eyes with some degree of initial hyaloid adhesion, in 9.5%, changes were observed after one year, in 7.4%, after 2 years and in 21.7%, of three or more years. In a total of 50 eyes (5.2%), complete hyaloid separation occurred during the follow-up period, but none of this series had the hyaloid completely attached upon initial first ex-amination. In 29 asymptomatic eyes (1.4% of the subgroup older than 45 years) vitreomacular trac-tion (VMT) with foveal structural changes, was de-tected. Two eyes with VMT had developed macular holes at one year of follow-up.Conclusions: SD-OCT is an accurate method to determine the anatomical situation of the posterior vitreous. The beginning of the hyaloid separation process can take place over a period of up to five decades. The natural evolution of vitreous detach-ment is gradual, and it occurs earlier with regard to the macula and later, to the optic disc. Early stages of hyaloid detachment persist chronically and sep-aration is completed over a period not shorter than 3 years.Keywords: posterior vitreous detachment, optical coherence tomography, posterior hyaloid, vitreous cortex, vitreoretinal interface, vitreomacular trac-tion, macular hole.

Avaliação da hialoide posterior por OCT e seu comportamento em uma população de pacientes sem patologia macular nem do nervo ópticoResumoObjetivos: Descrever a interação entre a hialoide posterior e o perfil anterior da mácula e o disco óptico em indivíduos sãos de diferentes grupos etários e sua evolução no tempo.

Oftalmología Clínica y Experimental

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Métodos: Estudo prospectivo, longitudinal e ob-servacional sobre uma mostra de 1.444 sujeitos (2.840 olhos) sem patologia macular ou de disco óptico. Realizou-se digitalização horizontal seria-da de tomografia de coerência óptica de domínio espectral (SD-OCT) com centro em papila e má-cula em cortes separados. Realizaram-se estudos prospectivos seriados e se obteve informação re-trospectiva em pacientes com OCT prévios para avaliar evolução a uno, dos, três ou mais anos de seguimento.Resultados: O grupo etário associado mais fre-quentemente com a firme aderência hialoidea a mácula foi o de menores de 50 anos. No caso do disco óptico, o de menores de 60 anos. O grupo etá-rio que esteve associado com maior frequência à separação hialoidea total da mácula foi o de 61 ou mais anos, e do disco óptico, o de 71 o mais anos. Em 219 olhos (10,2% maiores de 45 anos) a hia-loide separada totalmente da mácula permanecia aderida ao disco óptico. O começo do processo de desprendimento vítreo posterior envolveu um in-tervalo desde os 20 aos 91 anos. Em 1.382 olhos se avaliou o estado da hialoide a um ou mais anos de seguimento. De 954 olhos com algum grado de aderência hialoidea inicial, 9,5% sofreu modifica-ções ao ano, 7,4% aos dois anos e 21,7% aos três ou mais anos. No total, 50 olhos (5,2%) completa-ram a separação da hialoide durante o seguimento, mas nenhum dessa serie tinha na consulta inicial a hialoide totalmente aderida. Em 29 olhos assin-tomáticos (1,4% do subgrupo maior de 45 anos) se detectou tração vitreomacular (TVM) com mu-danças estruturais na fóvea. Dois olhos com TVM desenvolveram um forame macular ao ano de se-guimento.Conclusões: O SD-OCT é um método preciso para determinar a situação anatômica do vítreo poste-rior. O começo do processo de separação da hia-loide pode se produzir em um período de até cinco décadas. A evolução natural do desprendimento vítreo é gradual, mais precoce na mácula e mais tardio no disco óptico. Fases precoces de despren-dimento hialoideo persistem de forma crônica e completam a separação em um período não infe-rior a três anos.Palavras chave: desprendimento de vítreo poste-rior, tomografia de coerência óptica, hialoide pos-

terior, córtex vítreo, interface vítreo-retiniana, tra-ção vitreomacular, forame macular.

Introducción

El desprendimiento vítreo posterior (DVP) es la consecuencia de un fenómeno fisiológico secundario a modificaciones en la arquitectura del gel vítreo por el cual la corteza vítrea se separa de la membrana limitante interna de la retina. La importancia de su evaluación radica princi-palmente en la detección de potenciales compli-caciones en la mácula y en la retina periférica. La tracción vítreomacular (TVM), el foramen macular y la membrana epirretinal son las pato-logías más importantes relacionadas con este pro-ceso en el segmento posterior. Inicialmente fue estudiado en ojos de autopsia1, por observación directa con lámpara de hendidura y oftalmosco-pía2-3 y por ultrasonido4-5. Más recientemente, la tomografía de coherencia óptica (OCT) permitió cuantificar in vivo los estadios iniciales de la sepa-ración hialoidea en la retina central. Estudios con “time domain” OCT6-7, “spectral domain OCT” (SD-OCT)8-10 y “swept source OCT”11-12 aporta-ron información sobre las diferentes variaciones en la interacción entre el vítreo y la mácula en diferentes patologías y poblaciones.

El presente estudio tiene como objetivo des-cribir la relación entre la hialoides posterior y el perfil anterior de la mácula y el disco óptico en una numerosa serie de individuos sanos asinto-máticos de diferentes grupos etarios, y su evolu-ción en el tiempo.

Material y métodos

Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal y observacional en pacientes asintomáticos sin patología en el área macular. Se enrolaron indi-viduos de todas las edades con medios trans-parentes que pudieran acceder a un estudio de SD-OCT adecuado para la observación de polo posterior entre abril de 2011 y diciembre de 2015. Fueron excluidos los casos en los que, por opaci-dad de medios o falta de colaboración, no pudie-


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ran obtenerse imágenes definidas de la interfase vitreorretinal. Se consideraron solamente ojos sin alteraciones anatómicas en la mácula o en el disco óptico. En pacientes sanos asintomáticos sin patología ocular se incluyeron ambos ojos en el estudio. En pacientes asintomáticos con patología ocular en un ojo, se incluyó el ojo sano contrala-teral. Defectos aislados relacionados con la edad (drusen, sectores de atrofia del epitelio pigmen-tario menores a 500 micrones) se consideraron aptos para el estudio. Los pacientes diabéticos con retinopatía diabética no proliferativa sin edema macular también fueron incluidos. Los defectos refractivos con equivalente esférico mayor a -3 dioptrías fueron excluidos del estudio.

A todos los pacientes se les realizó retinografía color y registro de imágenes de SD-OCT en dos tomas, centradas en la fóvea y en el disco óptico.

Se utilizó el equipo Topon 3D-2000 OCT FA Plus (Topcon Corp., Tokio, Japón) con protocolo de escaneo ‘line’ de 7 cortes horizontales de 6 mm de diámetro. Todas las imágenes fueron tomadas y analizadas por el mismo examinador (DC).

Se evaluó la interacción entre la hialoides pos-terior y la superficie de la mácula. De acuerdo a su localización se consideró (fig. 1):

a. hialoides adherida a la máculab. hialoides parcialmente separada de la mácula

(adherencia mayor o menor a 1500 mm)c. hialoides totalmente separada de la mácula,

pero visible en el corte de SD-OCTd. hialoides totalmente separada, no visible en

el corte de SD-OCTe. tracción vítreo-macularLa interacción entre la hialoides y el disco

óptico se clasificó en (fig. 2):

Figura 1. Clasificación de la interfase vítreo-macular.

Figura 2. Clasificación de la interfase vítreo-papilar.


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a. hialoides adherida al disco ópticob. hialoides parcialmente separada del disco

ópticoc. hialoides separada del disco ópticoSe consideraron para el seguimiento sujetos con

registros sucesivos de SD-OCT. Aquellos pacien-tes con un estudio basal y uno realizado luego de un año se incluyeron en un subrupo de un año de seguimiento. De similar manera, pacientes con estudios de SD-OCT realizados a 2, 3 o más años del estudio basal se agruparon en subcategorías de 2 y de 3 o más años de seguimiento. Las imágenes de SD-OCT de los registros anuales se compararon con el fin de detectar modificaciones en la posición del córtex vítreo, la separación total de la fóvea y el disco óptico o la aparición de anormalidades en la arquitectura macular.

Para el análisis estadístico, las variables cuan-titativas se resumieron a través de media (desvío estándar) y rango; y las variables cualitativas, a través de frecuencias absolutas y porcentuales. La significación de los porcentajes de cambios se analizaron mediante la prueba de homogenei-dad marginal para tablas cuadradas. Los valores p menores a 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Todos los análisis se realizaron uti-lizando el software SAS 9.3.

Resultados

Participaron del estudio 1.444 sujetos (2.840 ojos), 888 mujeres y 556 hombres, con un rango

de edad de 3 a 92 años (media: 55 años). El grupo de individuos con edades comprendidas entre 60 y 69 años fue el más numeroso (tabla 1).

El grupo etario más frecuentemente asociado a la firme adherencia hialoidea a la mácula fue el de menores de 50 años, y al disco óptico, el de menores de 60 años. En las edades entre 0 y 39 años, el porcentaje de ojos con hialoides total-mente adherida superó el 80%. En todos los ojos estudiados la separación del córtex vítreo de la retina perifoveal precedió al centro de la fóvea, con excepción de dos ojos en los que se detectó el fenómeno inverso. Las figuras 3 y 4 muestran un porcentaje creciente de cambios en la vítreo-re-tina. A mayor edad fue menor el porcentaje de adherencia hialoidea y mayor el de separación hialoidea. El grupo etario más frecuentemente asociado a la separación hialoidea total de la mácula fue el de 61 o más años, y al disco óptico, el de 71 o más años. En las edades de entre 70 y 95 años, los porcentajes de ojos con despren-dimiento total fueron de al menos 60%. En 219 ojos (10,2% de mayores de 45 años) la hialoides separada totalmente de la mácula permanecía adherida al disco óptico. En ningún caso el des-prendimiento del disco óptico precedió al de la mácula. El comienzo del proceso de desprendi-miento vítreo posterior involucró un intervalo desde los 20 a los 91 años. La edad promedio de desprendimiento total de vítreo de mácula y papila fue de 71 años (tabla 2).

Un total de 29 ojos asintomáticos con adhesión vítreo-macular presentaron distorsión focal de la

Tabla 1. Distribución de frecuencia de 1.444 pacientes por edad.Edad (años) Frecuencia (%)

0-9 16 (1,1%)

10-19 57(3,9%)

20-29 101 (7,0%)

30-39 136 (9,5%)

40-49 152(10,5%)

50-59 286 (19,8%)

60-69 357 (24,7%)

70-79 243 (16,9%)

80-89 90 (6,2%)

90-95 6 (0,4%)


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arquitectura macular. El diámetro de la TVM fue en todos los casos menor a 1500 mm. En 25 casos la deformación se limitó a una alteración en el perfil anterior foveal; en los cuatro restantes se observa-ron cambios estructurales intrarretinales consis-tentes en la presencia de uno a más quistes intra-rretinales. En 28 ojos la adherencia vítreo-foveal tenía una configuración en “U” y centro-foveal y un ojo, en “V” y paracentral 13. Seis pacientes pre-sentaban TVM en ambos ojos. La edad media de esta población fue de 68 años (rango: 50-84 años).

En 48 (4,6%) de los ojos con córtex despren-dido de la mácula, pero visible en la imagen de SD-OCT, la línea reflectiva correspondiente a la hialoides era discontinua, en 37 (16,9%) no era posible detectar con precisión su integridad, y en los restantes era continua.

De los 973 ojos con hialoides separada de la mácula, 14 (1.4%) presentaban una irregularidad en el perfil anterior central, con adelgazamiento y deformación foveolar atribuible a la resolución espontánea de una TVM.

Figura 3. Distribución de frecuencia del estado de la hialoides posterior en relación con la mácula según grupo etario (años).

Figura 4. Distribución de frecuencia del estado de la hialoides posterior en relación al disco óptico según grupo etario (años).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0-9 10_19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-93Hialoides adherida Hialoides parcialmente desprendida Hialoides desprendida Tracción vítreomacular

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0-9 10_19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-93

Hialoides adherida al disco óptico Hialoides parcialmente separada del d.o. Hialodes desprendida del d.o.


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Tabla 2. Medidas descriptivas de edad en cada grupo de estado del vítreo.Estado del vítreo Número de ojos (%) Media [DE] (años) Rango (años)

Adherido a mácula 1178 (41,5) 40 [17] 3 – 91

Parcialmente adherido (>1500 μm) 353 (12,4) 54 [12] 25 – 91

Parcialmente adherido (<1500 μm) 307 (10,8) 64 [9] 40 – 87

Desprendido de mácula 219 (7,7) 69 [9] 48 – 90

Desprendido de mácula y de papila 754 (26,6) 71 [9] 44 – 92

Tracción vítreo-macular 29 (1,0) 68 [9] 50 – 84

Figura 5. OCT de paciente con irregularidad en el perfil anterior macular (izquierda). OCT de paciente con membrana epirretinal (derecha).

En 72 ojos el SD-OCT evidenció la presen-cia de una membrana epirretinal. La edad media de este subgrupo fue de 70 años (rango: 69 a 82 años). En el 86% de estos casos, el córtex vítreo estaba desprendido de la mácula (fig. 5).

En 1.382 ojos se evaluó el estado de la hialoides posterior al año, en 520 ojos a los 2 años y en 190 a 3 o más años. De 954 ojos con algún grado de adherencia hialoidea inicial, el 9,5% sufrió modi-ficaciones al año, 7,4% a los 2 años y 21,7% a 3 o más años. Un total de 50 ojos (5.2%) completaron la separación hialoidea durante el seguimiento, pero ninguno de esta serie tenía en la consulta inicial la hialoides totalmente adherida.

La figura 6 registra el porcentaje de ojos cuyo estado del vítreo cambió al año, a los dos años y a los tres años con respecto del estado inicial en cada grupo de edad. En el grupo de pacientes de entre 0 y 29 años, sólo el 1,6% cambió tanto al año, como a los dos y tres años. Estos porcentajes no fueron estadísticamente significativos (p=0,152).

En el grupo de entre 30 y 49 años el 1,8% cam-bió al año y el 4,4% tanto a los dos como a los tres años. Estos porcentajes fueron estadística-mente significativos a los 2 y 3 años (p=0,03). En el grupo de entre 50 y 69 años, el 8,5% sufrió alguna modificación al año, el 10,8% a los dos años y el 12,7% a los tres años. Estos resultados fueron estadísticamente significativos (p=0,001). En el grupo de entre 70 y 95 años, el 2,9% modi-ficó su estado tanto al año como a los dos años y el 5,7%, a los tres años. Estos porcentajes fueron significativamente distintos de cero tanto al año, como a los dos y tres años (p=0,009; 0,009; 0,057 respectivamente).

La figura 7 describe el porcentaje de ojos que completaron el proceso de DVP en cada grupo etario. El grupo de entre 50 y 69 años fue el que más evolucionó al estadio final de separación del vítreo de la mácula y del disco óptico: el 3,6% completó el proceso al año, el 4,2% a los dos años y el 4,5% a los tres años. A diferencia de lo ana-


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lizado en edades previas, el porcentaje de ojos que completaron el proceso en este grupo etario resultó significativamente distinto de cero tanto al año como a los dos y a los tres años (p=0,003; 0,001; 0,001). Por último, en el grupo de indivi-duos de entre mayores de 70 años, el porcentaje de ojos que completó el proceso no resultó sig-nificativamente distinto de cero al año ni a los

dos años, pero sí a los tres años (p=0,169; 0,169; 0,024 respectivamente).

Dos ojos desarrollaron un foramen macular al año de seguimiento: ambos con registro previo de TVM por SD-OCT (fig. 8). El ojo contralateral de uno de estos pacientes tenía la hialoides separada de la mácula al comienzo, y el del otro paciente, una TVM que permaneció estable durante los 3 años de seguimiento.

Figura 6. Porcentaje de ojos que sufrieron modificaciones en la IVR al año, a los dos años y a los tres en cada grupo etario.

Figura 7. Porcentaje de ojos que completaron el proceso de DVP al año, a los dos años y a los tres en cada grupo etario.

1,6 1,6 1,6 1,8

4,4 4,4

8,5

10,8

12,7

2,9 2,9

5,7

0,02,04,06,08,0

10,012,014,016,018,020,0

1 año 2 años 3 años 1 año 2 años 3 años 1 año 2 años 3 años 1 año 2 años 3 años

0-29 años 30-49 años 50-69 años 70-95 años

PORC

ENTA

JE D

E CAS

OS

EDAD

1,6 1,6 1,6

0,0

2,6 2,6

3,64,2 4,5

1,0 1,0

2,9

0,01,02,03,04,05,06,07,08,09,0

10,0

1 año 2 años 3 años 1 año 2 años 3 años 1 año 2 años 3 años 1 año 2 años 3 años

0-29 años 30-49 años 50-69 años 70-95 años

PORC

ENTA

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Discusión

Aun en la actualidad es comúnmente acep-tado que el desprendimiento vítreo posterior es un evento agudo, precipitado por la dehiscencia de una fina porción del vítreo cortical sobre la región macular. Un motivo de esta percepción generalizada era la imposibilidad de detectar clí-nicamente y por ultrasonido los estadios tempra-nos de DVP. El OCT demostró que este proceso comienza insidiosamente como una separación localizada desde la retina perifoveal, progre-sando lentamente en el curso de meses o años6. En muchos casos el curso es asintomático, hasta que el córtex vítreo se separa completamente del disco óptico14. Esta serie de 2.840 ojos confirma esta hipótesis, justificada en el amplio rango de edad de ocurrencia del fenómeno en un corte transversal, con una lenta progresión del pro-ceso de separación vítrea entre los 20 y los 90 años. Estudios de autopsia reportan la presencia de DVP en menos del 10% de personas menores de 50 años, y en el 63% en mayores de 70 años1. Itakura y Kishi publicaron una incidencia de DVP completo del 14%, 44% y 80% en la sexta, séptima y octava década de vida sobre una población de 368 ojos de voluntarios sanos10. En el presente trabajo, los porcentajes fueron de 18,3%, 52,1% y de 76,6% para los mismos grupos. Los resultados fueron similares pese a que los autores incluyeron ojos con miopía menor a 8 dioptrías y esta serie excluyó ojos con más de 3 dioptrías.

En el estudio longitudinal de la presente mues-tra con seguimiento de hasta 3 años, los cambios registrados en la localización del córtex vítreo fluctuaron entre 1.6 y 12,7%, y la separación com-

pleta de la mácula y el disco óptico, entre el 0% y el 4,5%. Esas modificaciones fueron mayores en el rango de edad de entre 50 y 69 años, etapa en la que clínicamente se considera que se produ-cen con mayor frecuencia los síntomas agudos. En un estudio de ojos con diversas patologías vitreomaculares y con seguimiento longitudinal, sólo el 10% de los 31 ojos estudiados en etapas iniciales de DVP progresó hasta completar el proceso en un plazo de 30 meses15. Resultados similares se obtuvieron en informes de pacien-tes con agujero macular unilateral, pseudooper-culum macular y agujero macular idiopático sin operar8. Sin embargo, no existen publicaciones con seguimiento de pacientes asintomáticos sin patología ocular.

La adhesión vitreomacular (AVM) es un hallazgo frecuente en la población general. En esta serie estuvo presente en 660 ojos (23,2%); 353 (12,4%) con contacto mayor a 1500 mm y 307 (10,8%), menor a 1500 mm. El porcentaje es variable según la población estudiada. Uchino y colaboradores comunicaron un 60,2% de AVM (estadios 1 y 2) en una población de 209 ojos entre 31 y 74 años con error refractivo de hasta -10,75 dioptrías6. El estudio Beaver Dam registró un 26% de adherencia hialoidea de un total de 1.540 participantes estudiados por SD-OCT con edades entre 43 y 84 años y diferentes patologías16. En el “Beijing Eye Study 2011”, el DVP incompleto fue detectado en 60,5% de una población china mayor a 50 años, con defectos refractivos de hasta -18 dioptrías14. En una reciente revisión de 1.483 imágenes de SD-OCT en 750 pacientes, Reichel et al. estimaron una prevalencia de AVM de 14,74 por ciento17. Probablemente estas diferencias se

Figura 8. Paciente con registro inicial de TVM en ojo izquierdo. Detección de foramen macular al año y resolución posquirúrgica.


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deban a la influencia de variables como el estado refractivo, comorbilidades oculares y el rango de edad involucrada, que impiden una comparación adecuada.

La TVM es un estadio especial en el desarrollo de DVP18. Estudios clínicos revelan que está aso-ciada significativamente con la edad, con un pico de incidencia entre los 65 y 75 años19. De acuerdo con el grado de compromiso de la arquitectura macular puede o no ser asintomático. La preva-lencia publicada es variable, entre el 1,6 y el 2,3 por ciento16, 20.

Nuestra serie de 29 ojos asintomáticos repre-senta el 1% de la población estudiada. La edad media fue de 68 años. El 26% fue bilateral al comienzo, el sector de tracción fue focal en todos los casos, y en todos menos un ojo, en “U”. En la serie retrospectiva más numerosa recientemente publicada, el 20,5% de los casos sintomáticos fue bilateral21.

En el 1.4% de los ojos evaluados con separación hialoidea macular, el SD-OCT detectó irregula-ridades en el perfil anterior central. Si bien es un hallazgo probable en ojos asintomáticos, se ha descripto con mayor frecuencia en ojos contrala-terales a foramen macular unilateral, sugiriéndose una adhesión vítreo-foveal anormalmente fuerte en pacientes predispuestos8.

Por último, dos ojos (6,9%) con TVM pre-via evolucionaron a foramen macular al año. La evolución natural de TVM a foramen macular ha sido poco estudiada, siendo el porcentaje de progresión del 5 al 11,2% en diferentes grupos y con variado seguimiento13, 21. Si bien el riesgo de desarrollo de foramen macular es bajo, debería considerarse el seguimiento seriado por SD-OCT en pacientes con defectos traccionales en el perfil macular aun silentes.

Limitaciones potenciales de este trabajo inclu-yen el modo de selección de los pacientes y las limitaciones técnicas de la recolección de imáge-nes y su interpretación. Pese al número elevado de pacientes incluidos, la muestra puede no ser representativa de la población general.

En resumen, se describen las características anatómicas de la interfase vitreorretinal en una numerosa serie de pacientes sin patología macu-lar. El inicio del proceso de separación hialoi-

dea puede producirse en un lapso de tiempo de hasta cinco décadas. La evolución natural del des-prendimiento vítreo es gradual, más precoz en la mácula y más tardío en el disco óptico. Estadios tempranos de desprendimiento hialoideo per-sisten crónicamente y completan la separación en un período de años. Un porcentaje de ojos con TVM silente puede evolucionar a foramen macular.

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ARTÍCULO ORIGINAL

Resumen

Se analiza la aptitud de los optotipos habituales para medir la agudeza visual. Si se considera que los optotipos de una misma línea presentan distin-ta densidad de sus elementos componentes a pesar de tener las mismas dimensiones vertical y hori-zontal, difícilmente podrá medir la misma agudeza visual.Este trabajo se basa en el criterio de evaluar el mí-nimo separable e intenta perfeccionar el método de medición cuando se producen las mayores in-congruencias de la agudeza visual, es decir, en las visiones más finas de 8, 9 y 10/10.Si existiera una patología ocular o vicios de refrac-ción insalvables de corregir el problema se trasla-daría a agudezas visuales más bajas.En el presente trabajo se ha pretendido examinar exclusivamente las condiciones de los optotipos sin intervención de los pacientes. Al usarse píxeles, las condiciones de luminancia y contraste fueron im-puestas por el ordenador.Palabras clave: agudeza visual, medición, Snellen.

Improving visual acuity measurement: Snellen was rightAbstract

Our goal was to test the ability of usual optotypes to measure visual acuity. Considering the fact that optotype components on the same line have differ-ent density, in spite of having the same dimensions

Recibido: 24 de marzo de 2017.Aprobado: 5 de abril de 2017.

CorrespondenciaDr. Jorge Arturo PalazzoFrench 2647Buenos Aires, [email protected]


Perfeccionando la medición de la agudeza visual: Snellen tenía razónJorge Arturo Palazzo

Servicio de Oftalmología, Hospital Italiano, Buenos Aires.

AgradecimientosAl tipógrafo Andreu Balius que gentilmente me autorizó a publicar su cartel de optotipos.A la Dra. Montsé Tapias por su crítica constructiva del trabajo.A la Sociedad Argentina de Oftalmología y al Consejo Argentino de Oftalmología por permitir la presentación de este trabajo en el Curso anual 2016 y en el Congreso Conjunto 2017.A mi hija María Nöel Palazzo por su colaboración con los diseños.


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vertically and horizontally, it is very unlikely that they can measure the same visual acuity.This paper is based on the criterion of evaluating the minimum separable and tries to improve the measurement method in the presence of the great-est inconsistencies of visual acuity, i.e. finer acu-ities of 20/30, 20/25 and 20/20.Should there be an ocular disorder or uncorrect-able refractive errors, the problem will be trans-ferred to instances lower than 20/30.This paper attempts to examine optotype condi-tions exclusively with no patient intervention. As pixels were used, luminance and contrast condi-tions were determined by the computer.Keywords: visual acuity, measurement, Snellen.

Aperfeiçoando a medição da acuidade visual: Snellen tinha razãoResumo

Analisa-se a aptidão dos optótipos habituais para medir a acuidade visual. Se for considerado que os optótipos de uma mesma linha apresentam distin-ta densidade de seus elementos componentes, ape-sar de ter as mesmas dimensões vertical e horizon-tal, dificilmente poderá medir a mesma acuidade visual.Este trabalho está baseado no critério de avaliar o mínimo separável e tenta aperfeiçoar o método de medição quando se produzem as maiores in-congruências da acuidade visual, isto é, nas visões mais finas de 8, 9 y 10/10.Caso existisse uma patologia ocular ou vícios de re-fração sem possibilidades de correção, o problema seria trasladado a acuidades visuais menores.No presente trabalho tem se pretendido examinar exclusivamente as condições dos optótipos sem intervenção dos pacientes. Ao usar pixels, as con-dições de luminância e contraste foram impostas pelo computador.Palavras chave: acuidade visual, medição, Snellen.

Introducción

La agudeza visual es un proceso complejo que se compone, al menos, de tres percepciones:

minimum visible, minimum separable y elabo-ración cerebral de la imagen. Las dos primeras percepciones están basadas en las características físicas del estímulo; la tercera, en la respuesta neuropsicofisiológica al estímulo.

Mínimum visible: tamaño mínimo que el objeto debe tener para ser visto a una distancia dada. El objeto debe subtender un ángulo de 30 segundos.

Mínimum separable: dos objetos visibles deben subtender un ángulo mínimo de un minuto para ser vistos como distintos.

Estos valores son convencionales para consi-derar normal la agudeza visual.

Se dice convencional porque en la práctica se han encontrado personas con un valor mínimo de 16 segundos para el mínimo visible y 42 segundos para el mínimo separable proveyendo agudezas visuales de 12 y 15/10 (supervisión).

Se analizará la aptitud de los optotipos habi-tuales para evaluar la agudeza visual.

Se puede definir al optotipo como la letra, número, signo o imagen que se usa para medir la agudeza visual. Mientras que la densidad es la relación que existe entre la masa y el volumen de un objeto; en este caso, un optotipo. La masa depende de la cantidad y características de los elementos que componen el objeto y su grado de saturación. A mayor masa e igual volumen, mayor densidad; a igual masa y menor volumen, mayor densidad.

Los optotipos habituales de números o letras del mismo tamaño no miden la misma agudeza visual y por lo tanto el objetivo de este trabajo es verificar que la posible causa de esto es la diferente densidad de cada optotipo.

La diferencia en la percepción de distintos optotipos del mismo tamaño no depende del vicio de refracción esférico o cilíndrico (mio-pía, hipermetropía o astigmatismo) total-mente corregido ni del contraste cuando son negros sobre fondo blanco, bajo luminancia estandarizada.

Depende de: a) la densidad de elementos com-ponentes, y b) sus formas rectilíneas o curvilí-neas, porque las segundas tienen mayor densi-dad de estímulos visuales.


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Materiales y métodos

Los optotipos se midieron en píxeles con el programa Ruler for Windows. Se usaron fuentes de letras y números Calibri 48 y se los enmarcó en un cuadro referencial que dejaba un espacio equivalente al mínimo separable alrededor del número 8 y de la letra B tipo Calibri 48 que resultó ser de 51 píxeles vertical por 36 píxeles horizontal, es decir 1.863 píxeles.

Se calculó el porcentual ocupado por cada letra y número con respecto del marco referen-cial (tablas 1 y 2).

Diferencia entre líneas rectas y curvas

La cuerda (recta) AB es un vector de despla-zamiento, una magnitud vectorial que depende de sus puntos inicial y final. El arco (curva) AB es una magnitud escalar que depende del espacio recorrido y de su trayectoria (fig. 1).

La densidad de las líneas curvas es mayor —entre 110,18 y 136,6%— con respecto de las líneas rectas según el volumen del optotipo. A mayor

cantidad de curvas que componen un optotipo mayor será su densidad.

Según la técnica de Fourier —la descompo-sición de objetos en frecuencias espaciales— se pueden medir los objetos en ciclos por grado (cpg).

En la imagen digital se miden en puntos por pulgada (dpi = dot per inch) o en píxeles por pul-gadas (ppi = pixel per inch).

La diferencia en ciclos por grado de las letras E y L es de 2,5 y 1,5 cpg que equivale al 60%. En píxeles, la diferencia es de 72.61%.

Antecedentes

Sheard en 1921 y Swaine en 1925 distinguie-ron los optotipos en “fáciles y difíciles” pero solamente consignaron una observación clínica. Louise Sloan diseñó un cartel de optotipos de gran difusión en Estados Unidos que eliminaba letras de extrema facilidad y dificultad.

Andreu Balius, tipógrafo de Barcelona, a pedido de los oftalmólogos y contactólogos,

Tabla 2. Optotipos alfabéticos tipo Calibri 48.

I = 200 (10,89%) L = 305 (16,61%) T = 325 (17,70%)F = 385 (20,96%) E = 420 (22,87%) C = 422 (22,98%)V = 470 (25,59%) Z = 495 (26,96%) P = 505 (27,50%)S = 505 (27,50%) H = 520 (28,32%) A = 580 (31,59%)O = 585 (31,86%) K = 585 (31,85%) N = 645 (35,13%)R = 655 (35,67%) G = 675 (36,76%) D = 705 (38,39%)X = 715 (38,94%) W = 720 (39,21%) B = 805 (43,84%)

% promedio = 29,10

Tabla 1. Densidad en píxeles (programa Ruler for Windows). Optotipos numéricos tipo Calibri 48.

1 = 402 (21,89%) 7 = 432 (23,52%) 2 = 456 (24,83%)4 = 485 (26,41%) 5 = 578 (31,48%) 0 = 585 (31,68%)3 = 648 (35,29%) 6 = 720 (39,21%) 9 = 720 (39,21%)8 = 852 (46,40%)

Porcentaje promedio: 31,99

Figura 1.

C B

A


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recientemente diseñó un cartel de optotipos en el que atenúa sus trazos curvos.

Resultados

De acuerdo con sus densidades, las letras “fáci-les” son: L — I — V — O — C — D — T.

Mientras que las “difíciles” serían: B — G — H — S — M — W.

La letra de densidad promedio (420 píxeles) es la E.

Los números “fáciles” (bajo porcentaje de den-sidad ) son: 1 — 7 — 4 — 0; los intermedios (mediano porcentaje de densidad) son: 2 — 3 — 5; y los números “difíciles” (alto porcentaje de densidad) son: 6 — 9 — 8.

La diferencia óptica de agudeza visual entre optotipos numéricos y alfabéticos “fáciles” y “difí-ciles” es de 1 a 3/10.

Al considerar que densidad es masa/volumen y la unidad de masa es el kilogramo/gramo, se procedió a pesar los optotipos tipográficos corpó-reos, tridimensionales y macizos de los números (fig. 2 y tabla 3).

Medidas de los optotipos: 48 mm de altura x 8 mm de ancho x 8 mm de espesor.

Material: acrílico (peso específico = 1.19).Balanza digital de precisión de 0,10 g. marca

Tanita Model 1.479.Como se puede observar en la figura 3, los valo-

res en píxeles y gramos son proporcionalmente congruentes. Lo mismo sucede con la densidad de optotipos alfabéticos en píxeles (fig. 4).

A continuación se calculó el porcentaje en píxeles ocupado por los optotipos en relación con un marco referencial rectangular de 51 píxeles de altura por 36 píxeles de ancho (total: 1.836 píxeles) correspondiente a la letra B y el número 8

Figura 2. Optotipos numéricos corpóreos, tridimensionales y macizos

Tabla 3. Peso de los optotipos numéricos corpóreos.

1 = 5,350 g 7 = 6,100 g 2 = 7,310 g 3 = 7,800 g 4 = 8,400 g

5 = 8,400 g 0 = 9,200 g 6 = 9,400 g 9 = 9,400 g 8 = 9,800 gValor medio: 8,116 g

Figura 4. Densidad de optotipos alfabéticos en píxeles.

Figura 3. Optotipos numéricos: en pixeles y en gramos.

1000950900850800750700650600550500450400350300250200

1 7 2 4 5 0 3 6 9 8 1 7 2 3 5 4 0 6 9 8

800750700650600550500450400350300250200

I L T F E C V Z P S H A O K N R G D X W B


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—de densidad máxima— añadiendo un mínimo separable en blanco en los cuatro lados que per-mita definir los optotipos numéricos y alfabéticos (tablas 4 y 5, figs. 5 y 6).

La congruencia de los tres métodos (densidad en píxeles, peso en gramos y porcentaje opto-tipo/marco referencial) es estadísticamente de alta significación.

Conclusiones

En este trabajo se ha intentado dar una expli-cación fundamentada en tres métodos distintos del efecto visual que produce la densidad de los optotipos y que difiere de lo oficialmente estable-cido. Según la bibliografía consultada es la pri-

mera vez que los optotipos se miden en píxeles y se pesan en gramos.

Se concluye que los optotipos de la misma línea no miden la misma agudeza visual. Tal diferencia no depende de la refracción óptica bien corregida.

Los optotipos con predominancia de líneas curvas tienen mayor densidad que las rectas.

Cuanto menor es el volumen del optotipo, mayor es su densidad relativa.

Entre los números y letras fáciles y difíciles la diferencia llega a ser de 1 a 3/10 de agudeza visual.

En oftalmología legal y en aptitud civil y laboral una diferencia de 1 a 3/10 implica una incapaci-dad monocular de 1% a 4%.

Es posible que este fenómeno pueda compa-rarse con el fenómeno Crowding que se produce por la hiperdensidad del entorno.

Tabla 4. Relación porcentual optotipos numéricos/marco referencial.

1 = 21 7 = 23 2 = 24 4 = 26 5 = 313 = 35 6 = 39 9 = 39 8 = 46

Tabla 5. Relación porcentual optotipos alfabéticos/marco referencial.

I = 10 L = 16 T = 17 F = 20 E = 22 C = 22 V = 25 N = 25

Z = 26 P = 27 S = 27 H = 28 A = 31 O = 31 K = 31 R = 35

G = 36 D = 38 X = 39 W = 39 B = 43

Figura 5.

Figura 6.

4441383532292623201710

I L T F E C V Z P S H A O K N R G D X W B

46444240383634323028343230282624222010

1 7 2 4 5 3 6 9 8


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A partir de las líneas de optotipos de 8 a 10/10, si se requiere mayor coherencia con el factor mínimo separable y certeza de la agudeza visual, es conveniente usar el tumble E-test de Snellen (fig. 7) o el C-test de Landolt. De otra manera, conviene consignar el modelo usado de optotipos.

Figura 7. Tumble E-test de Snellen 8-9-10/10.

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ARTÍCULO ORIGINAL

Resumen

Objetivos: Conocer y poder discriminar de mane-ra más precisa la agudeza visual de los pacientes con ambliopía profunda y baja visión mediante la utilización de test de optotipos de escala logarít-mica.Métodos: Se reevaluó con cartel de optotipos de escala logarítmica (rango desde 20/3200) la me-jor agudeza visual corregida (MAVC) sub-20/200 de 247 ojos correspondientes a 198 pacientes con baja visión y/o ambliopía unilateral profunda, que habían sido previamente examinados con optoti-pos Snellen de escala decimal a 3 m. y método de cuenta dedos y visión bulto o movimiento de ma-nos a 1 metro y a 0.50 m. (CD 1,00 m. - 0,50 m. y movimiento de manos). Se confeccionaron tablas comparativas de agudeza visual para relacionar el registro clásico con esta forma de medición más precisa.Resultados: Más del 93% de los pacientes evalua-dos como CD a 1 m. presentaba una MAVC de al menos 20/400 y más del 96% de los pacientes con CD a 0,5 m. alcanzaba como mínimo una MAVC de 20/800. En los pacientes con visión bulto o mo-vimiento de manos (MM) se encontró una MAVC mayor a 20/3200 en el 90% de los casos.Discusión: Es posible optimizar la medición y el control evolutivo de la agudeza visual con un sis-tema de evaluación más preciso. Las mejoras o los empeoramientos de la MAVC entre los 20/1600 y 20/400 pueden no detectarse con el sistema ac-

Registro de la agudeza visual sub-20/200 en pacientes con ambliopía profunda y baja visión mediante optotipos de escala logarítmicaAbel Szeps, Tatiana Turizo Torres, María Sol Valentini, Edgar Zatko, Osvaldo Bosco

Servicio de Oftalmología del Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas, El Palomar, prov. de Buenos Aires, Argentina.


CorrespondenciaDr. Abel SzepsHospital Nacional Prof. Alejandro PosadasSección de Baja Visión y Refracción ComplejaAv. Presidente Arturo U. IlliaEl Palomar, prov. de Buenos [email protected]



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tualmente utilizado y como consecuencia de ello, además de no poder realizarse un seguimiento del grado de deterioro o mejoría de la función visual, se pasan por alto cambios que suelen ser importan-tes para los pacientes.Palabras clave: ambliopía profunda, baja visión, optotipos de escala logarítmica, agudeza visual sub-20/200, cuenta dedos, movimiento de manos.

Sub-20/200 visual acuity recording in patients with deep amblyopia and low vision using optotypes arranged in logarithmic scaleAbstractObjectives: To understand and more accurately discriminate the visual acuity of patients with deep amblyopia and low vision using logarithmic scale optotype tests.Methods: Re-evaluation, using an optotype chart that followed a logarithmic scale (range: from 20/3200), of sub-20/200 best-corrected visual acu-ity (BCVA) in 247 eyes of 198 patients with low vision and/or deep unilateral amblyopia who had previously been examined with Snellen optotype charts at a distance of 3 m using a decimal scale, and with counting finger and hand motion meth-ods at a distance of 1 and 0.5 meters (CF at 1 - 0.5 m and hand motion). Visual acuity comparative ta-bles were compiled to relate the classical measure-ment system to this more accurate one.Results: More than 93% of patients evaluated as counting fingers at 1 meter had a BCVA of at least 20/400, and more than 96% of patients with CF at 0.5 m achieved at least a BCVA of 20/800. In pa-tients with hand motion (HM) vision, BCVA was over 20/3200 in 90% of cases.Discussion: Both visual acuity and evolution con-trol can be improved with a more accurate eval-uation system. BCVA improvement or worsening between 20/1600 and 20/400 can go undetected with the system used currently, and, consequent-ly, in addition to hindering follow-up of the level of visual function impairment or improvement, changes that may be important for patients, are overlooked.

Keywords: deep amblyopia, low vision, logarith-mic scale optotypes, sub-20/200 visual acuity, counting finger, hand motion.

Registro da acuidade visual sub-20/200 em pacientes com ambliopia profunda e baixa visão mediante optótipos de escala logarítmicaResumoObjetivos: Conhecer e poder discriminar de forma mais precisa a acuidade visual dos pacientes com ambliopia profunda e baixa visão mediante o uso de teste de optótipos de escala logarítmica.Métodos: Reavaliou-se com cartaz de optótipos de escala logarítmica (gama desde 20/3200) a melhor acuidade visual corrigida (MAVC) sub-20/200 de 247 olhos correspondentes a 198 pacientes com baixa visão e/ou ambliopia unilateral profunda, que tinham sido previamente examinados com optótipos Snellen de escala decimal a 3 m e méto-do de conta dedos e visão turva ou movimento de mãos a 1 metro e a 0.50 m (CD 1,00 m - 0,50 m e movimento de mãos). Foram confeccionadas tabu-las comparativas de acuidade visual para relacio-nar o registro clássico com esta forma de medição mais precisa.Resultados: Mais de 93% dos pacientes avaliados como CD a 1 metro apresentava uma MAVC de a menos 20/400 e mais de 96% dos pacientes com CD a 0,5 m alcançava como mínimo uma MAVC de 20/800. Nos pacientes com visão turva ou mo-vimento de mãos (MM) se encontrou una MAVC maior a 20/3200 em 90% dos casos.Discussão: É possível aperfeiçoar a medição e o controle evolutivo da acuidade visual com um sis-tema de avaliação mais preciso. As melhoras ou os pioramentos da MAVC entre os 20/1600 e 20/400 podem não ser detectadas com o sistema atual-mente utilizado e como consequência, além de não poder se realizar um seguimento do grado de de-terioro ou melhora da função visual, não se levam em consideração mudanças que costumam ser im-portantes para os pacientes.Palavras chave: ambliopia profunda, baixa visão, optótipos de escala logarítmica, acuidade visual sub-20/200, conta dedos, movimento de mãos.


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Introducción

En la práctica oftalmológica diaria es común el registro de la mejor agudeza visual corregida sub 20/200 de los pacientes con ambliopía profunda y/o baja visión (MAVC < 20/200) con la clásica e internacionalmente aceptada denominación de: cuenta dedos a 1 m, cuenta dedos a 0.50 m y visión bulto o movimiento de manos (CD 1 m, CD 0,50 m y mm, respectivamente). Por debajo de este registro ya nos encontramos con la proyección–percepción luminosa (PPL/PL) y la amaurosis.

Los optotipos adecuados en la consulta diaria deben tener en cuenta de manera primaria una serie de factores, como por ejemplo: la legibilidad de la letra, la progresión del tamaño, el número de letras en cada renglón y el espacio entre letras y filas, entre otros. Estos factores se minimizan en el examen de un paciente con AV cercana a la normal pero se hacen estrictamente importantes y necesarios para la evaluación de quienes poseen una MAVC sub-20/200 en los casos de ambliopía y baja visión.

Sobre la legibilidad de la letra se sugiere que todas las filas tengan letras con similar legibili-dad. No todas las letras se reconocen con la misma facilidad. Por ejemplo, la letra L es más fácil de reconocer que otras y por el contrario la H puede confundirse con la N y la F con la P. Para norma-lizar los optotipos es mejor que las letras tengan una legibilidad similar2-3.

Sobre la progresión del tamaño se recomiendan escalas logarítmicas1. Normalmente en la práctica oftalmológica diaria se usan más los carteles de optotipos Snellen (fig. 1) con escala decimal de Monoyer1, 3. En esta escala, la agudeza visual nor-mal se considera la unidad y las agudezas menores decrecen en progresión aritmética: 1- 0,9 - 0,8 - 0,7 - 0,6 - 0,5 - 0,4 - 0,3 - 0,2 - 0,1.

Esta progresión de optotipos resulta dema-siado discontinua para agudezas visuales bajas y muy densa para agudezas altas; además las escalas métricas tienen el límite superior en 1 (20/20) e inferior en 0,1 (20/200), aunque ya Snellen había propuesto extender sus optotipos desde el 0,05 (20/400) hasta el 2 (20/10).

Se critican a las escalas decimales por no ser fisiológicas, pues las diferentes décimas de agu-

deza no son equivalentes desde un punto de vista funcional4. Ya en 1972, el Consejo Internacional de Oftalmología (Budapest)1 recomendó una pro-gresión logarítmica, de razón: 10√10=1,2589. La progresión es uniforme, con un cociente de pro-gresión de 1,26 desde la fila inferior a la superior.

Sobre el número de letras en cada fila, estudios de límites de confidencia muestran que un número de 5 caracteres es suficiente para obtener una buena repetibilidad. Los test suelen tener 5 o más carac-teres, aunque esto no siempre se cumple; especial-mente en optotipos de AV baja por un problema de espacio de las cartas o del área de proyección3, 5.

Sobre el espacio entre letras y filas, Flom y colabo-radores describieron el término “contorno de inte-racción” para referirse al efecto que tiene el con-torno espacial vecino sobre la discriminabilidad de los detalles finos6. Otro fenómeno es el crowding5-6, de modo que cuando las letras están muy juntas, el control de los movimientos del ojo y la fijación pueden reducir la agudeza visual. Asumiendo que los optotipos están diseñados sobre una rejilla, deben estar separados al menos por el ancho de un optotipo para evitar que la presencia de otros símbolos dificulte su percepción3.

En el presente trabajo, los autores, partiendo de la forma convencional de medición (Snellen deci-mal) y a través del test de optotipos logarítmicos para baja visión —considerados hoy más preci-sos1— reexaminaron la MAVC < 20/200 de los pacientes con ambliopía profunda y/o baja visión con el objeto de conseguir parámetros más exactos y comparables del estado de su función visual; al mismo tiempo que esto podría brindar un mejor control evolutivo tras las distintas prácticas, trata-mientos o correcciones en el ámbito de atención de la sección de baja visión y refracción compleja del servicio de oftalmología de nuestro hospital.

Materiales y métodos

Entre los meses de enero y diciembre de 2016 se registró la agudeza visual (AV) de 247 ojos corres-pondientes a 198 pacientes con baja visión y/o ambliopía unilateral profunda de acuerdo con la siguiente metodología: tras la habitual medición de la agudeza visual mejor corregida (MAVC) con


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cartilla Snellen decimal a una distancia de 3 m (fig. 1), se seleccionaron para un nuevo registro los ojos con ambliopía profunda en pacientes con o sin baja visión que se encontraran por debajo de la AV 20/200 (sub–20/200) pero que no llega-ran aun a la calificación de percepción o proyec-ción luminosa (PPL, PL); estos son generalmente registrados en los servicios oftalmológicos bajo la clasificación:• CD a 1 m• CD a 0,50 m• Visión bulto o movimiento de manos (MM).

La metodología fue la siguiente: tras el mejor examen refractivo, objetivo/subjetivo, monocu-lar/binocular, los residentes de consultorio gene-ral seleccionaron los pacientes de baja visión y/o ambliopía profunda que con alguno de sus ojos o con ambos no alcanzaran la AV de 20/200 (1/10) con la mejor corrección MAVC sub-20/200.

En la misma visita esos ojos fueron reevaluados con supervisión del residente rotante en la sección de baja visión y refracción compleja, con cartel de optotipos de escala logarítmica sin retroilumi-nación, diseñado en nuestro servicio, apto para

registrar en un extremo agudezas visuales hasta el 20/10 y en el otro, desde el 20/3200 si se acor-tan una o dos veces las distancias al test (fig. 2).

Tras el segundo examen se volcaron y relacio-naron los resultados obtenidos en una tabla de doble entrada diseñada especialmente (tabla 1).

Resultados

Como resultado de la correlación entre las téc-nicas de medición de la MAVC se encontró que:• Más del 93% de los pacientes evaluados como

CD a 1 m presentaba una AV de al menos 20/400 (casi un 89%: 20/400 y un 5%: 20/200).

• Más del 96% de los pacientes con CD a 0,5 m alcanzaba como mínimo los 20/800 (el 92,3%: 20/800 y un 3,8%: 20/400).

• Mientras que entre los pacientes con visión bulto o movimiento de manos (MM) cerca del 39% los pacientes logró una AV de 20/1600 y alrededor del 90% de los evaluados alcanzó al menos los 20/3200 (tabla 2).

Figura 2. Optotipo logarítmico para baja visión.Figura 1. Snellen decimal.

20/400 - 0,5/10LM 1,3

20/200 - 1/10LM 1.0 - 3 cpg 2

20/160 - 1,25/10LM 0,9 - 3,75 cpg

20/125 - 1,6/10LM 0,8 - 4,8 cpg

20/100 - 2/10LM 0,7 - 6 cpg

20/80 - 2,5/10LM 0,6 - 7,5 cpg 6

5

4

3

20/50 - 4/10LM 0,4 - 12 cpg

20/40 - 5/10LM 0,3 - 15 cpg

20/30 - 6,7/10LM 0,18 - 20 cpg

20/25 - 8/10LM 0,10 - 24 cpg

20/20 - 10/10LM 0,00 - 30 cpg

20/63 - 3,2/10LM 0,5 - 9,52 cpg

11

10

9

8

7

12

1

30% 4%60% 10%

20/30

20/25

20/20

20/40

20/1520/10

20/30

20/25

20/20

20/40

20/1520/10

6

5

11

10

9

8

7

12

4

1

2

3

4

56

3

20/800 - 0,25/10LM 1,6

Cartel OptotiposAV - SC

3m

20/15 - LM -0,1220/10 - LM -0,30


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Discusión

El sistema de medición de la AV por el método de cuenta dedos o movimiento de manos nace de la necesidad en la atención primaria extrahos-pitalaria de un sistema de medición accesible y económico para el screening poblacional cuando las AV se encontraban por debajo del 20/200.

Contar dedos a una distancia dada tendría un equivalente en la escala decimal de Snellen sólo si se asumiera que los dedos son aproximadamente del tamaño de los elementos de la letra 20/200. Por lo que si una persona puede contar dedos a 20 pies tendrá una visión aproximada de 20/2007-8. Una persona capaz de contar dedos a 2 pies entonces podría tener una visión de 2/200 o el equivalente de 20/2000 (20/1600 en este trabajo). No se encontraron trabajos que hayan medido de manera fiable la AV relacionada con contar dedos contra una bata blanca; tampoco en contraste con

otras superficies o estandarizando el grosor de los dedos utilizados por cada examinador; además, el evaluador usualmente usa cuatro dedos o menos, haciendo el número de elecciones forzadas menor al número de los optotipos Snellen o logarítmicos.

Se considera que es posible optimizar la medi-ción y el control evolutivo de la AV en los pacien-tes con ambliopía y/o baja visión con un sistema de evaluación más preciso.

Mejoras o empeoramientos de la AV entre los 20/1600 y 20/400 pueden no detectarse con el sistema actualmente utilizado y como conse-cuencia de ello, además de no poder realizarse el seguimiento del grado de deterioro o mejoría de la función visual, se pasan por alto cambios que suelen ser importantes para los pacientes.

En nuestro servicio de oftalmología, la evalua-ción de pacientes de consultorio general cuenta con carteles de optotipos para baja visión y allí mismo se evalúan estos pacientes; esa práctica

Tabla 1. Ejemplo de tabla de recolección de datos.PACIENTES PATOLOGÍA CD A 1 m CD A 50 cm mm

Carlos A. HC 1236540 Maculopatía MP 20/400

Analía A. HC 1063454 Maculopatía albinismo 20/3200

Sandra R. HC 0893243 DMRE 20/800

Daniel B. HC 1102455 Maculopatía MP 20/800

Laura F. HC 1162344 Retinopatía alta miopía 20/400

Sergio S. HC 1093452 Glaucoma 20/1600

Rodolfo N. HC 1003452 Retinosis pigmentaria 20/1600

Tabla 2. Correlación de resultados.AGUDEZA VISUAL OPTOTIPO DE ESCALA LOGARÍTMICA

AGUD

EZA

VISU

AL R

EGIS

TRO

EN LA

AT

ENCI

ON P

RIM

ARIA

20/200 20/400 20/800 20/1600 20/3200 < 20/3200

CD A 1,00 MTS 7 5% 115 88,5% 8 6,1%

CD A 0,50 MTS

3 3,8% 72 92,3% 3 3,8%

MM 1 2,5% 15 38,4% 19 48,7% 4 10%


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genera algunas dificultades por distracción, ya que generalmente los pacientes de baja visión requieren ámbitos de mayor tranquilidad y con-centración. Como contrapartida, el ámbito natu-ral del consultorio y el no encontrarse aislados, suele experimentarse como algo que no los discri-mina; al mismo tiempo, el oftalmólogo general y el residente comienzan a integrar la evaluación y

el seguimiento de los pacientes con baja agudeza visual en la práctica diaria.

El residente de oftalmología debe comprome-terse en la atención del paciente con discapacidad visual. Este trabajo es el fruto de tal integración y compromiso, ya que ha sido realizado por resi-dentes de consultorio general y rotantes de la sec-ción de baja visión en el servicio de oftalmología de nuestro hospital.

TABLA DE RECOLECCION DE DATOS: BAJA VISION–AMBLIOPIA (n = 247 OJOS)Nº PACIENTES CD 1,00 M CD 0,50 M MM01 CELIMA T. 20/40002 CELIMA T. 20/40003 JACINTO V. 20/40004 NILDA M. 20/20005 MARCELO DEL C. 20/40006 ANA LAURA S. 20/40007 ANA LAURA S. 20/40008 JORGELINA M. 20/40009 GUALBERTO I. 20/80010 ARACELI F. 20/80011 ARACELI F. 20/80012 TOBIAS G. R. 20/80013 TOBIAS G. R. 20/80014 JORGE B. 20/80015 MICAELA C. 20/20016 NELSON J. A. 20/40017 GUSTAVO S. 20/40018 JOSE A. F. 20/40019 SEBASTIAN A. ≤ 20/320020 SEBASTIAN A. ≤ 20/320021 ANA D. 20/40022 MAYRA L. 20/40023 RAUL T. 20/80024 RAUL T. 20/80025 VICTOR A. M. 20/80026 RAMON V. G. 20/40027 JOSE G. 20/40028 JOSE G. 20/80029 JULIO C. F. 20/40030 SANTIAGO T. 20/40031 MARIA R. D. F. 20/80032 MARIA R. D. F. 20/80033 VANESA R. 20/80034 VANESA R. 20/320035 MANUEL M. 20/400


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36 MANUEL M. 20/40037 RAFAEL P. 20/40038 RAFAEL P. 20/40039 EDUARDO G. 20/40040 MIRTA E. 20/80041 FABIAN D. 20/40042 ALEJANDRA S. 20/40043 SELVA F. 20/80044 ELINA M. 20/80045 CINTIA P. 20/160046 CINTIA P. 20/80047 HILDA Z. 20/40048 LUCAS P. 20/40049 VALERIA D. 20/40050 ALEJANDRO S. 20/40051 DANIEL G. 20/80052 DANIEL G. 20/160053 ALICIA S. Z. 20/40054 MARCO R. F. 20/80055 JUAN C. S. 20/80056 JUAN C. S. 20/40057 JOSE B. 20/40058 PEDRO L. B. 20/40059 JULIA F. 20/40060 ELISA J. L. 20/40061 SILVIA A. 20/80062 SILVIA A. 20/80063 LUDMILA D. 20/320064 ELBA M. 20/40065 ZULMA L. A. 20/40066 ZULMA L. A. 20/80067 SILVIA F. 20/160068 JUAN I. C. 20/40069 SERGIO F. 20/80070 SERGIO F. 20/40071 TERESITA M. 20/160072 TERESITA M. 20/80073 PATRICIA O. 20/40074 REMIGIO P. 20/320075 REMIGIO P. 20/160076 MIRTA A. 20/40077 ANGELES D. 20/40078 ARTURO D. 20/40079 MARIA R. 20/40080 LAURA B. 20/40081 RAUL F. 20/1600

Nº PACIENTES CD 1,00 M CD 0,50 M MM


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82 RAUL F. 20/320083 CARLA S. 20/40084 SARA A. 20/80085 SARA A. 20/80086 ALICIA A. 20/40087 CARLOS M. 20/40088 CARLOS M. 20/80089 EMILSE C. 20/40090 ELBA L. 20/40091 ADRIANA D. 20/40092 ESTEBAN G. 20/80093 JULIO F. 20/40094 ANTONIA C. 20/80095 ANTONIA C. 20/160096 JOSE M. 20/40097 MARIA G. 20/40098 VICTOR A. 20/40099 JUAN V. 20/800

100 JORGE V. 20/1600101 CINTHIA S. 20/800102 PABLO B. 20/800103 PABLO B. 20/3200104 VICTOR G. 20/400105 HILDA O. 20/400106 MIRTA P. 20/400107 GUSTAVO S. 20/800108 YESICA C. 20/3200109 YESICA C. 20/1600110 EDUARDO F. 20/400111 EDNA A. F. 20/400112 AGUSTINA C. 20/400113 MARTA S. 20/800114 MARTA S. 20/800115 JORGE F. 20/800116 MARCELO H. 20/800117 TELMO T. 20/400118 TELMO T. 20/800119 MABEL S. 20/400120 JOSE M. C. 20/400121 ANA M. H. 20/1600122 ANA M. H. 20/800123 HILDA L. 20/400124 HILDA L. 20/800125 ADRILL B. 20/400126 ALEJO S. 20/400127 CARLOS M. I. 20/400128 VIDONIA C. 20/800



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129 VIDONIA C. 20/800130 ANABELLA M. 20/800131 ANABELLA M. 20/800132 ROSANA N. 20/400133 GERARDO L. 20/400134 GISELLE R. 20/200135 ROSA V. 20/400136 SILVIA Z. 20/400137 JIMENA R. 20/400138 NESTOR A. 20/400139 AMELIA B. F. 20/800140 CRISTIAN G. 20/1600141 CRISTIAN G. 20/3200142 ALBERTO Z. 20/400143 JOSE L. C. 20/400144 ANA L. A. 20/400145 VICTORIA CH. 20/1600146 VICTORIA C. 20/3200147 EDUARDO CH. 20/200148 ONOFRIO G. 20/800149 JUAN C. V. 20/800150 JUAN C. V. 20/800151 TADEO M. 20/800152 TADEO M. 20/400153 CLAUDIO V. 20/400154 VICTOR M. 20/400155 VICTORIA A. 20/800156 ANGELO R. P. 20/400157 JUAN C. V. 20/400158 RICARDO R. 20/3200159 RICARDO R. ≤ 20/3200160 ANTONELLA D. 20/400161 ANTONIO Z. 20/400162 IGNACIO F. 20/400163 MARIA J. V. 20/400164 MIGUEL A. F. 20/800165 ANA M. R. 20/800166 EVA R. O. 20/800167 EVA R. O. 20/1600168 CARLOS B. 20/400169 RAMONA M. 20/800170 RAMONA M. ≤ 20/3200171 LUISA D. 20/800172 LUISA D. 20/1600173 MARIO V. 20/400174 JUAN C. 20/3200175 JUAN C. 20/800



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176 VICTOR M. 20/400177 JOSE G. 20/1600178 JOSE G. 20/3200179 AGUSTIN P. 20/800180 HUGO L. 20/400181 AIDA F. 20/400182 HIRAM A. P. 20/800183 HIRAM A. P. 20/3200184 TERESA R. 20/400185 GASTON A. F. 20/800186 ANGEL G. 20/400187 MARIA T. B. 20/800188 ELIAS C. 20/400189 JAVIER CH. 20/800190 JAVIER CH. 20/3200191 ROSA F. 20/400192 ANAHI Z. 20/1600193 ANAHI Z. 20/3200194 FERNANDO G. 20/400195 ALEJO P. 20/400196 CINTIA P. 20/400197 DANIEL B. 20/200198 SANDRA R. 20/800199 SEINFERT S. 20/3200200 SEINFERT S. 20/800201 RODOLFO N. 20/800202 RODOLFO N. 20/800203 JORGELINA G.. 20/800204 MILAGROS T. 20/400205 MARIANO T. 20/400206 JENNIFER D. 20/1600207 JIMENA C. 20/800208 JORGE G. 20/800209 GUILLERMO L. 20/400210 MONICA S. 20/400211 EZEQUIEL J. 20/800212 NILDA B. 20/800213 CARLOS R. I. 20/400214 CLAUDIO P. 20/400215 MARCELO G. 20/400216 PEDRO M. 20/400217 JACINTO O. 20/800218 JACINTO O. 20/800219 CARLOS A. 20/400220 ADRIANA F. 20/3200221 ADRIANA F. 20/3200



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Referencias

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222 CRISTINA P. 20/200223 HUGO V. 20/400224 SANTIAGO D. 20/400225 HECTOR Z. 20/400226 SILVIA M. 20/800227 DANIEL R. 20/3200228 DANIEL R. 20/3200229 MAGANELLO G. 20/800230 JULIA N. 20/400231 MONICA L. 20/400232 OSVALDO B. 20/400233 PATRICIA P. 20/400234 JORGE M. P. 20/800235 BEATRIZ N. 20/800236 NAHUEL A. 20/400237 ANDRESA. 20/400238 FLORENCIA L. 20/800239 JUAN A. M. 20/800240 MARCELO F. 20/800241 ANTONIO B. 20/400242 DANIEL C. 20/400243 JORGE M. 20/200244 MIRIAM D. R. 20/400245 GUSTAVO S. 20/1600246 EDUARDA W. A. 20/400247 NADIA S. 20/800


miento clínico del estrabismo. Madrid: Cia-gami, 1999, p. 24

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8. Holladay JT, Prager TC. Mean visual acuity. Am J Ophthalmol 1991; 111: 372-4.

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REPORTE DE CASO

Resumen

Objetivo: Describir el caso de un recién nacido con retinopatía del prematuro agresiva posterior y conocer la importancia del seguimiento de los pa-cientes nacidos con más de 32 semanas y un peso mayor a 1500 g.Caso clínico: Paciente femenina con una edad ges-tacional de 35 semanas; edad corregida de 36 sema-nas al momento del examen; peso al nacer de 1710 g que presenta una retinopatía prematura agresiva posterior inusual en ojo derecho al momento del examen. Su ojo izquierdo sólo presentaba vascula-rización incompleta en zona 2-3. Se realizó trata-miento con Avastin (bevacizumab) intravítreo con seguimiento semanal estricto.Conclusión: Este paciente deja en claro la nece-sidad del seguimiento y la especial atención en aquellos prematuros mayores de 32 semanas que, a pesar de no entrar en el grupo de la gran mayo-ría de las retinopatías del prematuro y ser por ello inusuales, no dejan de presentar fondos de ojos complejos con resultados devastadores como son los casos agresivos posteriores en los que se hace imprescindible realizar una acción terapéutica.Palabras clave: retinopatía del prematuro, casos in-usuales, tratamiento láser, bevacizumab intravítreo.

Unusual aggressive posterior retinopathy of prematurityAbstract

Objective: to describe the case of a newborn with aggressive posterior retinopathy of prematurity and to understand the importance of follow-up

Retinopatía del prematuro agresiva posterior inusualSilvina Ovejero y Daniel Kolton

Servicio de Oftalmología, Hospital Público Materno Infantil, Salta, Argentina

Recibido: 4 de abril de 2017.Aprobado: 26 de mayo de 2017.

CorrespondenciaDra. Silvina OvejeroHospital Público Materno InfantilAv. Sarmiento 1301,4400 Salta, [email protected]


AgradecimientoEstaremos siempre agradecidos con las neonatólogas Celia Monla y Etelvina Soria, quienes cuidaron y cuidan permanente de nuestros recién nacidos. Especial agradecimiento a la Dra. Monla quién brindó generosamente sus conocimientos y su tiempo para la elaboración de este trabajo.


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in patients born with a gestational age > 32 weeks and a birthweight > 1500 g.Clinical case: 35-week-gestational age female in-fant; corrected age: 36 weeks upon examination; birthweight: 1710 g, presenting with unusual ag-gressive posterior retinopathy of prematurity of the right eye when examined. The only observation in her left eye was presence of incomplete vascu-larization in zone 2-3. Therapy administered was intravitreal Avastatin (bevacizumab) with strict weekly follow-up.Conclusion: This patient clearly evidences the need of follow-up and special care in premature in-fants born after 32 weeks of gestation who, in spite of not being considered as included in the group of the vast majority of retinopathies of prematu-rity and, consequently, as unusual cases, still have a complex eye fundus with devastating outcomes, as is the case with aggressive posterior pictures, in which therapeutic interventions are vital.Key words: retinopathy of prematurity, unusual cases, laser treatment, bevacizumab, intravitreal.

Retinopatia da prematuridade agressiva posterior incomumResumo

Objetivo: Descrever o caso de um recém-nascido com retinopatia da prematuridade agressiva pos-terior (AP-ROP) e conhecer a importância do se-guimento dos pacientes nascidos com mais de 32 semanas e um peso maior a 1500 g.Caso clínico: Paciente feminina com uma idade gestacional de 35 semanas; idade corrigida de 36 semanas ao momento do exame; peso ao nascer de 1710 g que apresenta uma retinopatia da pre-maturidade agressiva posterior incomum em olho direito ao momento do exame. Seu olho esquerdo só apresentava vascularização incompleta em zona 2-3. Realizou-s tratamento com Avastin (bevacizu-mab) intravítreo com seguimento semanal estrito.Conclusão: Este paciente deixa clara a necessida-de do seguimento e a especial atenção em aqueles prematuros maiores de 32 semanas que, apesar de não entrar no grupo da grande maioria das retino-patias do prematuro e ser por isso incomuns, não deixam de apresentar fundos de olhos complexos

com resultados devastadores como são os casos agressivos posteriores nos que se faz imprescindí-vel realizarem uma ação terapêutica.Palavras chave: retinopatia do prematuro, caso incomum, tratamento laser, bevacizumab intraví-treo.

Introducción

La retinopatía del prematuro (ROP), patolo-gía emergente del cuidado intensivo neonatal, es la primera causa de ceguera de la infancia en la Argentina1. Se trata de una enfermedad de desarrollo de los vasos retinales y el vítreo, con anormal maduración y diferenciación celular. En algunos niños su progreso proliferativo (angio-génesis anómala) puede producir hemorragias y desprendimiento retinal, con la consecuente disminución de la agudeza visual y aún ceguera.

La ROP agresiva posterior (AP-ROP, por su siglas en inglés) es una forma severa de la patolo-gía rápidamente progresiva, poco frecuente y de localización posterior. Si no se trata, generalmente progresa a estadio 5.

Anteriormente se la denominó enfermedad rush. Aparece en zona I, aunque también se la ha descripto en zona II posterior. Los vasos del polo posterior muestran una marcada dilatación y tortuosidad en los cuatro cuadrantes en forma desproporcionada respecto de la retinopatía peri-férica. Estos cambios vasculares progresan rápi-damente. Los shunts se forman de vaso a vaso en el espesor de la retina y no sólo en la unión de la retina vascular y la avascular. Frecuentemente la evolución pasa del estadio 1 al 3 sin llegarse a ver nunca el cordón típico del estadio 2.

Casos inusuales: son los niños que presentan ROP con una edad gestacional mayor a 32 sema-nas (de 33 a 36 semanas) y/o con 1500 g de peso al nacer o más2.

Caso clínico

El Hospital Público Materno Infantil en el año 2016 tuvo un total de 8359 nacimientos, de los cuales 405 fueron de niños que pesaban menos de


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2000 gramos. De estos recién nacidos, 105 pesa-ron menos de 500 gramos y murieron en la sala de partos; de los restantes 300 bebés, 38 presentaron ROP pero sólo siete necesitaron tratamiento láser. Ninguno de todos los nacidos vivos presentó ROP agresiva posterior y por lo tanto no se realizaron inyecciones intravítreas con bevacizumab.

En este contexto, se trató a una paciente feme-nina que nació en febrero del presente año 2017 por cesárea con una edad gestacional de 35 sema-nas, edad corregida de 36 semanas al momento del examen, peso al nacer de 1710 g, quien presentaba una ROP agresiva posterior inusual en ojo dere-cho al momento del examen y el ojo izquierdo sólo presentaba vascularización incompleta en zona 2-3. A las 24 horas de vida la niña comenzó con dificultad respiratoria requiriendo presión positiva en la vía aérea (CPAP) durante 24 horas respondiendo a estímulo. Inició aporte enteral con leche materna exclusiva desde el segundo día de vida con regular tolerancia. A las 48 horas de vida presentó plaquetopenia (lo que requirió transfusión de 1 U de plaquetas) y al cuarto día de vida comenzó con sangrado gastrointestinal y alteración de la coagulación. Se sospechó de infección intrahospitalaria por lo que se la medicó con vancomicina-meropenem por 10 días. No presentó hipoglucemia ni hipocalcemia, pero sí tuvo hiperbilirrubinemia, sin incompatibilidad, en luminoterapia por 48 horas. Luego de 25 días de internación y con buena evolución clínica se le dio de alta. La madre de la paciente tenía 23 años de edad, primigesta con sólo 4 controles prena-tales, padeció preeclampsia y ruptura prematura de membranas (medicada con labetalol e útero inhibida), siendo ése el motivo del parto prema-turo; serologías completas negativas, presentaba sólo una IgG para toxoplasmosis positiva (132 UI/ml), no presentaba antecedentes de riesgo, el resto del examen de la madre era normal.

Se decide el tratamiento inmediato con Avastin (bevacizumab) intravítreo con seguimiento sema-nal estricto.

En el control luego de aplicación de Avastin a las 2 semanas, fondo de ojo: OD retina apli-cada, disminución del calibre vascular, hemorra-gias puntiformes temporales. ROP en regresión. Vascularización incompleta en zona 2-3 AO, OD

plus +/++ OI plus +. La paciente fue dada de alta por el servicio de neonatología y permaneció en controles oftalmológicos en su lugar de origen (en Orán, provincia de Salta).

En el último control a los tres meses siguien-tes de la única aplicación de Avastin en mayo de 2017 se observó en fondo de ojo: mala dilatación pupilar en AO, retina aplicada, calibre vascular normal, sin hemorragias, vascularización incom-pleta en zona 3.

Discusión

En base a la evidencia observada en los trabajos presentados, Sanghi et al encontraron AP-ROP en bebés con mayor peso y mayor madurez que aquellos reportados en los países más desarro-llados y necesitaron tratamiento láser confluente más agresivo y más tempranamente para maximi-zar los resultados en estos pacientes con AP-ROP3.

Sanghi et al. concluyen que los recién nacidos con un peso superior a los 1500 g todavía desa-rrollan ROP severa en Turquía. Ellos realizan con-troles iniciales antes de 4 semanas posnatales en los neonatos con mayor peso, con el fin de detectar oportunamente ROP grave, dato que coincide con las recomendaciones de la Guía de práctica clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la retinopatía del prematuro del Grupo ROP Argentina del Ministerio de Salud, que recomienda que el pri-mer examen para la pesquisa de ROP en prematuros varíe según la edad gestacional, es decir a la tercera semana en recién nacidos que nacen en la semana 31 de gestación, y a las 2 semanas si es posterior a ésta (32 semanas o más de gestación)2. Los resul-tados que Gunay et al. encontraron fueron: ROP severa en un total de 36 recién nacidos (71 ojos) con un peso mayor de 1500 g; de los cuales 30 recién nacidos (83.3%) tenían ROP tipo 1 y 6 recién naci-dos (16.7%), ROP agresiva posterior (AP-ROP)4.

Por otro lado Yu Xu et al. demuestran que las inyecciones de ranibizumab combinadas con fotocoagulación láser pueden ser efectivas para una AP-ROP asociada con hemorragias vítreas, poniendo especial atención en las tracciones fibrosas y la recurrencia de la ROP. Admiten que debido al limitado número de casos se necesitan


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más estudios para determinar la seguridad y la eficacia en el tratamiento de las AP-ROP5.

A su vez Nicoars et al. obtuvieron una tasa de regresión del 85.13% de la ROP con una sola inyección intravítrea de bevacizumab. También describen que el 100% de los pacientes con ROP 3+ en zona I y el 78.84% de los pacientes con AP-ROP tuvieron regresión con una sola inyec-ción de bevacizumab, sin complicaciones oculares o sistémicas6.

Un dato característico es la baja incidencia de ROP unilateral con necesidad de tratamiento como mencionan Wani et al. quienes tuvieron sólo 8 bebes (1.3%), lo cual torna más exótico el caso de nuestra paciente7.

Al tener en cuenta que la concentración sérica del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) permanece disminuida hasta por 2 meses —como refieren Wu et al.— se realizó un control con fondo de ojos de la paciente en este período para evaluar evolución de patología y estado clí-nico. No se llevó a cabo la medición del VEGF ni de los niveles séricos de bevacizumab en esta paciente ya que no eran los objetivos del presente trabajo8.

Conclusión

Para concluir se puede subrayar que en este caso es llamativa la asimetría entre el ojo dere-cho y el izquierdo, donde se observa la violencia de la patología en un sólo ojo. Por otro lado, este paciente nos deja en claro la necesidad del segui-miento y especial atención en aquellos prema-turos mayores de 32 semanas que, a pesar de no entrar en el grupo de la gran mayoría de las ROP y ser por ello inusuales, no dejan de presentar fondos de ojos complejos con resultados devas-tadores como son los casos de las ROP agresivas posteriores; en las que se hace imprescindible realizar una acción terapéutica, donde se pone especial énfasis en los servicios de neonatología, encargados de monitorear y detectar a tiempo estos niños conjuntamente con los oftalmólogos.

En base a la evolución que tuvo la paciente se puede coincidir con los autores citados en que una sola aplicación de bevacizumab fue muy eficaz, con resultados positivos en corto plazo; pero como las pruebas fueron en un solo paciente, es necesario realizar estudios más profundos, con mayor segui-

Ojo derecho donde se observan importantes hemorragias. Polo posterior del ojo derecho, nótese la tortuosidad vascular.


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Ojo izquierdo: impresiona la asimetría entre un ojo y el otro. Calibre de los vasos conservado, sin hemorragias ni shunts.

Ojo derecho postratamiento, se observa mala dilatación pupilar.

Ojo derecho donde se observa un calibre vascular aumentado de tamaño con presencia de hemorragias.

Ojo derecho: se observan shunts vasculares, hemorragias, tortuosidad vascular y calibre aumentado de tamaño de los vasos.


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miento y abarcando un número mayor de recién nacidos con AP-ROP.

Referencias

1. Grupo de Trabajo Colaborativo Multi-céntrico “Prevención de la Ceguera en la Infancia por Retinopatía del Prematuro (ROP). Recomendaciones para el control de la saturación de oxígeno óptima en pre-maturos. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2004, 23: 29-34.

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Ojo derecho 3 meses postratamiento, donde se observa normalización de calibre vascular.

Ojo derecho 3 meses postratamiento, no se ven áreas de hemorragias, buen calibre vascular, sin tortuosidad.

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REPORTE DE CASO

ResumenSe informa el caso de un paciente de 18 años que presentó un cuadro de meningoencefalitis y en-doftalmitis endógena por Serratia marcescens posterior a polipectomía nasal endoscópica. Luego del tratamiento convencional con ceftazidima in-travítrea por seis días se observó empeoramiento del cuadro. Se añadió ciprofloxacina (400 mg IV), lo que permitió la resolución del cuadro luego de 20 días de tratamiento, observándose: OD enoftál-mico, amaurosis, movimientos oculares externos conservados en ambos ojos, córnea transparente, cámara anterior formada, sinequias pupilares pos-teriores y pigmentos en cristalino. Este caso sugie-re que combinar el tratamiento intravenoso con la administración intravítrea de antibióticos —cuan-do se utilizan antibióticos con farmacodinámica ocular favorable (por ejemplo, ciprofloxacina)—, permite evitar o posponer el tratamiento quirúr-gico en casos de endoftalmitis por Serratia mar-cescens.Palabras clave: antibióticos, endoftalmitis, Serra-tia marcescens, tratamiento.

Can enucleation in Serratia marcescens endophthalmitis be avoided with systemic antibiotic therapy?AbstractCase report describing an 18-year-old patient pre-senting with meningoencephalitis and endogenous endophthalmitis caused by Serratia marcescens


CorrespondenciaDra. Julia A. PonceAlameda de la Federación 4933100 Paraná, Entre Ríos, [email protected]


¿Puede evitarse la enucleación con tratamiento antibiótico sistémico en endoftalmitis por Serratia marcescens?Julia A. Poncea, Alejandro R. Alloccoa, Diego Francob, Carlos Bantarb, Mauricio G. Magurnoa

a Instituto Santa Lucía, Paraná, Entre Ríos, Argentinab Sanatorio La Entrerriana, Paraná, Entre Ríos, Argentina


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following endoscopic nasal polypectomy. After conventional therapy with intravitreal ceftazidime for six days, the picture worsened. Addition of in-travenous ciprofloxacin (400 mg) enabled resolu-tion after 20 days of treatment, when examination revealed: enophthalmic RE, amaurosis, preserved external ocular movements in both eyes, transpar-ent cornea, formed anterior chamber, posterior pu-pillary synechiae and lens pigmentation. This case suggests that combination of intravenous treat-ment with intravitreal antibiotic administration —when antibiotics with favorable ocular pharma-codynamics (e.g. ciprofloxacin) are used— avoids or delays surgical therapy in Serratia marcescens endophthalmitis.Keywords: antibiotics, endophthalmitis, Serratia marcescens, therapy.

Pode evitar-se a enucleação com tratamento antibiótico sistêmico em endoftalmite por Serratia marcescens?ResumoInforma-se o caso de um paciente de 18 anos que apresentou um quadro de meningoencefalite e endoftalmite endógena por Serratia marcescens posterior a polipectomia nasal endoscópica. Logo do tratamento convencional com ceftazidima in-travítrea por seis dias se observou uma piora do quadro. Adicionou-se ciprofloxacina (400 mg) in-travenosa que permitiu sua resolução depois de 20 dias de tratamento e se observou o seguinte: OD enoftálmico, amaurose, movimentos oculares externos conservados em ambos os olhos, córnea transparente, câmara anterior formada, sinéquias pupilares posteriores e pigmentos em cristalino. Esse caso sugere que combinar o tratamento in-travenoso com a administração intravítrea de an-tibióticos —quando se utilizam antibióticos com fármacodinâmica ocular favorável (por exemplo, ciprofloxacina)— evita ou posterga o tratamento cirúrgico em casos de endoftalmite por Serratia marcescens.Palavras chave: antibióticos, endoftalmite, Serra-tia marcescens, tratamento.

Introducción

La endoftalmitis bacteriana endógena (EBE) es una infección de los tejidos intraoculares ori-ginada a partir de focos infecciosos sistémicos y se disemina al ojo por vía hematógena1-2. En general, estos cuadros se asocian a factores pre-disponentes como diabetes, enfermedad cardíaca, neoplasia, hemodiálisis o inmunosupresión3. La EBE es una entidad de difícil manejo y mal pro-nóstico visual. Clásicamente el tratamiento para esta entidad ha sido la utilización de antibióticos intravítreos con o sin vitrectomía, aunque hasta un 25% de los casos terminan con evisceración o enucleación y sólo un 5% de ellos recupera la agudeza visual (AV) preexistente1-2. Los microor-ganismos gram-positivos más frecuentemente encontrados en estos cuadros son Streptococcus spp, Staphylococcus aureus y Bacillus spp. Entre los gram-negativos más frecuentes se encuentran Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Escherichia coli y Klebsiella spp1. Particularmente, Serratia marcescens es una enterobacteria cau-sante de infecciones y brotes nosocomiales y muy raramente se la encuentra asociada a EBE4-5.

Se presenta un caso de EBE y meningoence-falitis causada por Serratia marcescens tratada exitosamente con la adición de antibiótico sisté-mico —evitando además la enucleación— en un paciente que por su mal estado general no tenía indicación de vitrectomía.

Caso clínico

Un paciente masculino de 18 años de edad sin antecedentes patológicos conocidos consultó al servicio de urgencias del Instituto Santa Lucía Paraná (Entre Ríos, Argentina), a las 48 horas posteriores a una polipectomía nasal endoscó-pica, refiriendo cuadro de cefalea, dolor ocular y visión borrosa en ojo derecho (OD). El examen de agudeza visual sin corrección reveló en OD mala proyección de luz (MPL) y en ojo izquierdo, (OI) 10/10. La presión intraocular (PIO) medida con tonómetro aplanático Goldmann era de 38


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mmHg en OD y 15 mmHg en OI. El examen biomicroscópico revelaba en OD hiperemia con-juntival mixta y edema corneal con pliegues en descemet que no permitían evaluar la cámara anterior. La biomicroscopía del OI era normal. En la evaluación con oftalmoscopía binocular indirecta: OD: la opacidad de medios no per-mitió evaluar fondo de ojos, OI: fondo de ojos normal. Los movimientos oculares externos se encontraban conservados en ambos ojos. Se rea-lizó ecografía modo B la cual mostró que la retina estaba aplicada, sin presencia de ecos vítreos. La tomografía axial computada de órbita y cráneo no mostró cambios patológicos. El examen clínico neurológico reveló signos de irritación meníngea (rigidez de nuca, signo de Brudzinski y signo de Kernig). Se instauró tratamiento oftalmológico para descender la PIO e internación en unidad de terapia intensiva para diagnóstico etiológico y tratamiento específico.

En los cultivos de sangre y líquido cefalo-rraquídeo se obtuvo crecimiento de un bacilo gram-negativo identificado como Serratia mar-cescens sensible a ceftazidima, ciprofloxacina e imipenem, por lo cual se comenzó terapia antimi-crobiana con ceftazidima, 2g/8 horas intravenoso. Posteriormente se observó empeoramiento del cuadro oftalmológico con aparición de hipopión y en la ecografía B se evidenció imagen compati-ble con desprendimiento de retina, por lo que se procedió a tomar muestra de humor vítreo para cultivo, resultando positivo para Serratia marces-cens y se comenzó tratamiento diario intravítreo con ceftazidima, lo cual se realizó durante 6 días consecutivos. Debido al mal estado general del paciente y pese a no mostrar mejoría del cuadro, se decidió continuar solamente con tratamiento médico y posponer el tratamiento quirúrgico (vitrectomía) como opción terapéutica, a pesar de que ésta es la principal indicación de tratamiento en estos pacientes. Más allá de que el cuadro meníngeo mostraba mejoría clínica importante, el cuadro oftalmológico continuó empeorando con edema bipalpebral, proptosis, limitación de movimientos oculares y quemosis (fig. 1). En ese momento se decidió añadir un antibiótico sistémico con potencial llegada al sitio de infec-ción ocular, por lo cual se comenzó a tratar con

ciprofloxacina 400 mg cada 8 horas intravenosa. Luego de 48 horas se constató notable mejoría clínica ocular evidenciada por una marcada dis-minución del edema palpebral, la proptosis y la quemosis. El paciente fue dado de alta con reso-lución clínica del cuadro y cultivos de líquido cefalorraquídeo y humor vítreo reiteradamente negativos. Actualmente, el paciente está asintomá-tico y presenta OD enoftálmico, con amaurosis, movimientos oculares externos conservados en ambos ojos, córnea transparente, cámara ante-rior formada, sinequias pupilares posteriores y pigmentos en cristalino (fig. 2).

Discusión

Seratia spp frecuentemente coloniza equipos médicos y se ha documentado su persistencia a largo plazo en manos de trabajadores de la salud, al ser causante de bacteriemia y otras infecciones nosocomiales1, 5. Adicionalmente, debido a la pro-ducción de enzimas específicas como gelatinasa, elastasa y proteasa alcalina, es capaz de producir infecciones oculares como queratitis ulcerativas y endoftalmitis con gran facilidad6.

El primer caso de endoftalmitis causado por Serratia spp fue reportado por Bigger et al. en 1971, quien describió un caso de endoftalmitis postraumática y otra seguida a una cirugía intrao-cular. Ambos casos terminaron con la enucleación del ojo afectado como tratamiento definitivo3.

Posteriormente, Wyler et al. reportaron el primer caso de endoftalmitis endógena por Serratia spp en un paciente adicto a drogas intravenosas2. En una revisión sistemática que incluyó 342 pacien-tes con endoftalmitis endógenas, Jackson et al. encontraron que Serratia spp fue el agente etio-lógico de las endoftalmitis en tan sólo el 2% del total de los casos1. Los principales factores de riesgo para endoftalmitis por Serratia spp eran diabetes, cáncer, adicción a drogas endovenosas, enfermedades autoinmunes, inmunosupresión e insuficiencia renal. Nuestro paciente no presen-taba ninguno de los factores de riesgos menciona-dos, aunque mostró afectación meníngea 48 horas después de una polipectomía nasal endoscópica, lo cual fue interpretado como el foco primario


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Figura 2. Durante el tratamiento endovenoso con ciprofloxacina.

Figura 1. Previo al comienzo del tratamiento endovenoso con ciprofloxacina.


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de infección. Esto coincide con trabajos publica-dos donde demuestran que hasta el 64% de los casos de endoftalmitis endógenas presentan un foco primario que justifica el compromiso ocular posterior6. Sin embargo, a pesar de los hallazgos normales en la RNM, no podemos descartar la infección ocular por continuidad en el caso de este paciente en particular.

Las infecciones asociadas con Serratia spp son de difícil manejo, pues se trata de un microorga-nismo resistente a múltiples antibióticos. El trata-miento clásico de las endoftalmitis endógenas se basa en la aplicación de antibióticos intravítreos y vitrectomía, aunque en casos más severos se puede recurrir a tratamientos más radicales como la evisceración o enucleación5-6. Sin embargo, hay estudios recientes que sugieren que la adición de antibióticos sistémicos puede ser beneficiosa y logran mejores resultados en pacientes que padecen estos tipos de infecciones intraocula-res. En su estudio, Jackson et al informaron que un 66% de los casos fue tratado con antibióticos por vía endovenosa, 11% como única terapia, 36% asociado a antibióticos por vía intravítrea y 20% acompañado de vitrectomía, y concluyó afirmando que aquellos pacientes sometidos a vitrectomía y tratados con antibióticos adminis-trados por ambas vías evitaron la enucleación y lograron mejores resultados visuales1. En este caso, el beneficio del agregado de la terapia anti-microbiana sistémica, que incluyó la asociación con una droga con potencial llegada al sitio ocular por vía sistémica, parece haber generado un bene-ficio claro en el desenlace de la infección ocular que se mostraba refractaria al tratamiento, la cual hasta entonces era únicamente por vía intravítrea con un antibiótico betalactámico7.

El riesgo asumido al mantener el tratamiento conservador por un período de tiempo prolon-gado se justificó por el mal estado general del paciente, el cual no permitía una resolución qui-rúrgica. Por esto, el resultado obtenido fue consi-derado como un éxito terapéutico debido a que se pudo conservar el órgano afectado teniendo en cuenta que se trataba de una persona joven, con las implicancias estéticas que el tratamiento radical (enucleación) acarrea.

En conclusión, el presente caso pone énfasis en la importancia de asociar las vías de administra-ción endovenosa e intravítrea y la utilización de antibióticos con farmacodinamia ocular favora-ble en casos de endoftalmitis por S. marcescens, evitándose no sólo la enucleación, sino también la necesidad de vitrectomía. Estudios adicionales permitirán inferir la aplicabilidad de la mencio-nada estrategia en casos de endoftalmitis asociada a otros patógenos.

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Catarata en rosetaEstanislao CimaCentro Privado de Ojos Dr. Trebucq, Río Tercero, Córdoba, [email protected]

Oftalmol Clin Exp (ISSN 1851-2658) 2017; 10(2): 74.

Paciente femenino de 68 años, con ante-cedente de traumatismo de 10 años atrás en ojo derecho. A la biomicroscopía se observa catarata traumática en roseta.

Generalmente este tipo de cataratas se ubica en la corteza posterior del cristalino. El aspecto en

roseta está dado por la disposición de las suturas. Tienden a permanecer estacionarias, aunque pue-den progresar a una catarata total. En este caso, ha mantenido su aspecto durante 10 años, conser-vando una agudeza visual de 20/25.

FOTOGRAFÍA CIENTÍFICA

Publicación cientí�ca del Consejo Argentino de Oftalmología • ISSN 1851-2658 • Volumen 10 • Número 2 • Junio 2017



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