Oftalmo Completo
149
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4
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Sin estas células pasa libremente el agua y edematiza la cornea, por lo que cuando una célula
endotelial se muere, la que está al lado sufre un fenómeno de crecimiento, y aumenta su
superficie, de forma compensatoria, ya que estas no se reproducen. La superficie se va cubriendo
con las células vecinas, para que siempre tengamos bombas de Na que deshidraten. El espesor de
la cornea mide en la parte central 0,5 mm, 500 micras. Y en la periferia cerca de un milímetro. Es
importante recordar esto al momento de sacar cuerpos extraños, y deben tener presente que se
pueden producir perforaciones preferentemente en el centro, por lo que en la periferia es una
zona más segura y ademán no afecta el eje visual, entre el objeto que uno mira y la fóvea que es la
parte de la retina donde tenemos mejor visión, donde solamente hay conos y la relación
fotoreceptor y célula ganglionar es 1:1, por lo tanto la nitidez de la imagen es mucho mejor. Por el
contrario en la periferia de la retina existen solamente bastones y muchos fotoreceptores que
entregan información a una neurona ganglionar, por lo que tenemos imágenes menos nítidas. La
cornea no tiene vasos sanguíneos, cuando estos llegan aparecen fibroblastos que forman colágeno
desordenado y se torna de color blanco, afectando la óptica, a diferencia de los queratocitos que
tienen muy bajo metabolismo, a un 8%, pero forman y reparan colágeno muy ordenadamente, en
capas ordenadas a 90 grados. Los vasos en la cornea son patológicos y se llama pannus corneal.
Estos vasos aparte de atraer fibroblastos, los vasos tienen permeabilidad aumentada, y permiten
la acumulación de lípidos, pudiendo verse verdaderas gotas de lípidos que infiltran el estroma,
perdiéndose la transparencia de la cornea. Finalmente estos pacientes pierden la visión. Existe el
trasplante de cornea, donde se saca un circulo que ocupa unos 7 u 8 mm centrales, porque de esta
manera no tenemos rechazo, no hay para que hacer pruebas de histocompatibilidad por que no
hay vasos sanguíneos. Pero si por uso de lentes de contacto, tenemos un pannus corneal, y le
trasplantamos la cornea, el tejido del donante nos va a dar rechazo, si no es compatible.
En profundidad el globo ocular tiene 1ro la cámara anterior, que es uno de los compartimentos en
los que se divide el globo ocular. Esta tiene humor acuoso, tiene por límites la cara posterior de la
cornea, la cara anterior del iris, y la pupila. También está la cámara posterior cuyo límite son la
cara posterior del iris, la pupila, procesos ciliares, hialoides anterior, capsula posterior del
cristalino, limita con las fibras de la zónula. Entonces la cámara anterior incluye el humor acuoso,
fibras de la zónula, cristalino. También hablamos de polos, siendo el polo anterior todo lo que se
encuentra por delante del cristalino, y posterior lo del cristalino hacia atrás.
El humor acuoso tiene por función nutrir todas estas estructuras avasculares del polo anterior; la
cornea y el cristalino. Cuando se forma el iris en su etapa embrionaria no contiene la pupila, esta
se forma por apoptosis posterior.
El cristalino, también tiene funciones ópticas, constituido por células que tienen un citoplasma
lleno de proteínas, y un núcleo que se ubica desde las etapas más precoces de su desarrollo en la
periferia, por lo tanto va dejando su cuerpo, y se va formando por sobreposición de células. Esto
se puede apreciar durante la cirugía de cataratas. La parte más antigua del cristalino es el centro, y
cuando tenemos cataratas seniles, vemos que la opacidad mayor está ubicada al centro, por que
ha estado más tiempo expuesta a luz UV, etc. La parte más superficial es mas reciente. El cristalino
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Luego
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general.
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a fóvea, y el
cia nasal, en
fóvea marca
hay mayor
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anglionar 1:1
hacia adelant
poco mayor.
oloide de prot
e llaman cuer
do operamos
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la retina tien
ma la úvea, y
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s y en la part
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de los gatos.
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.
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teínas, y colá
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ágeno, que es
lo tomamos
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nemos proces
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inoamérica s
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5
del
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los
sos
nen
gen
son
mos
6
Entonces la imagen tiene que atravesar: cornea, cámara anterior con su humor acuoso, cristalino,
cámara vítrea, y retina. A este nivel esta todo al revés. Los fotoreceptores están ubicados en la
parte más cercana a la coroides, es decir la parte posterior de la retina, en la capa más profunda,
por lo que debe atravesar todas las capas de la retina. Una vez que el fotoreceptor capta la
imagen, la envía a la célula de muller, está a la célula ganglionar, y esta saca el axón que se va por
la superficie de la retina eso constituye la cámara filida?, todos estos axones forman el nervio
óptico, que engloba 1.250.000 axones.
La vía visual, foto receptor, célula ganglionar, nervio óptico, quiasma, las cintillas ópticas, cuerpo
geniculado lateral, radiaciones ópticas, área visual primaria occipital.
Vía Óptica
Vía Visual
Receptor y 1ª
Sinapsis Células Fotorreceptoras de la Retina
2ª Sinapsis Célula Bipolar
3ª Sinapsis Célula Ganglionar
Vía
Nervio Óptico
Quiasma Óptico
Tracto Óptico
4ª Sinapsis Núcleo Geniculado Lateral
Radiaciones Ópticas o
Fascículo Geniculocalcarino
Vía de proyección
cortical Área Visual Primaria. Área 17
Por otro lado, en el polo anterior tenemos que como la cornea y el cristalino no tienen irrigación,
necesitan ser alimentadas de alguna parte. Para eso está el humor acuoso, que se forma en el
epitelio
ciliares
tono b
a una
convie
H2O, y
humor
micro
acuoso
la cám
el can
nuevam
El hum
de esta
oxigen
Hay un
damos
tienen
bloque
acuoso
a la m
asma
propan
para e
adelan
sistém
primer
(el mec
gastroi
genera
se hace
caros.
alterna
Hay ot
es un
iris, y
estirar
porque
trabec
o no pigme
s, a través d
eta‐adrenérg
enzima, la
rte el acido
y que produ
r acuoso en u
filtración en
o pasa por el
ara anterior,
al de Schlem
mente.
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a se nutren a
o que lo solu
n tono beta a
s beta‐bloque
este efecto e
ea B1 y B2. A
o a este nivel.
ucosa nasal,
bronquial, po
nolol están co
l tratamiento
te. También
ica y tópica,
ra esta en des
canismo por
intestinales,
almente son d
e poco acons
Hay otros qu
ativa a través
tros que aum
parasimpátic
en pacientes
se lo abre y a
e el drenaje d
ular y el cana
entario de
de la estimu
gico, que a su
anhidrasa ca
carbónico
uce en forma
un 98%, el ot
n forma pasiv
canal irido‐c
y luego de en
mm, venas ac
utre el cristal
a través de l
biliza del oxig
adrenérgico q
eadores, no s
en oftalmolo
Al aplicar esto
. El timolol, a
por la vía la
or ejemplo,
ontraindicado
o del glaucom
podemos blo
como la ace
suso por prod
el cual actúa
vómitos dia
de edad avan
ejable. En la
ue aumentan
s de la circula
mentan mecán
o‐mimético,
s con una cá
aumenta el d
del humor ac
al de Schlemm
los proceso
lación de un
u vez estimula
arbónica, que
en CO2 ma
a activa este
tro 2% es po
va. El humo
cristaliniano a
ntregar los nu
cuosas y vas
lino y las cap
a lagrima, qu
geno ambient
que regula la
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gía; betaxolo
os bloqueado
l igual que to
acrimal, pasan
podría desen
os en los pacie
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oquear el efe
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ducir una seri
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arrea, etc.
zada, con otr
actualidad se
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s
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r
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sos episcleral
as más profu
ue le aporta
tal.
a actividad de
ucir humor a
ol y el timolol
ores tópicame
odos los fárm
ndo a la circ
ncadenan un
entes asmátic
aumento de
ecto de la an
de uso sistém
ie de efectos
ndo acidosis),
Por lo tant
ras enfermed
e usa por un t
omo análogo
y del cuerpo
drenaje del
egulando el e
cha, que tien
bién actúan a
de la matriz
o por el tono
reabsorbe a t
les, para lleg
undas de la c
glucosa a m
e la anhidras
acuoso, y par
l. El 1ro es se
ente, disminu
acos que adm
ulación sisté
na crisis bron
cos, aquí usa
la presión in
nhidrasa carb
mico, y la dor
colaterales, d
, con decaimi
to en pacie
ades, si le ag
tema de costo
os de las pros
ciliar, y tamb
humor acuos
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nen un ángu
a nivel del dr
yuxtacanalicu
alfa‐adrenérg
través de la m
gar a la circu
ornea. Las m
uy bajas con
sa carbónica,
ra esto hay 2
electivo para
uye la produc
ministramos e
mica. Si es u
nquial. Por e
mos el betaxo
traocular, qu
ónica, que vi
rzolamida de
desde la acid
ento, dismin
entes con g
regamos este
o ya que los t
staglandinas
bién de la irri
so, como la p
ar, achica la
ulo irido‐corn
enaje, los alf
ular, que está
gico.
malla trabecul
ulación gene
más superficia
ncentraciones
por lo tanto
2 fármacos q
Beta1, y el 2
cción de hum
en el ojo, pas
un paciente c
eso el timolo
olol. Esto es ú
ue veremos m
ienen en form
e uso tópico.
osis metaból
ución del lívid
glaucoma, q
e medicamen
tópicos son m
que usan la
igación escler
pilocarpina, q
pupila, tensa
neal cerrado,
fa‐adrenérgic
á entre la ma
7
lar,
eral
les
s, y
o si
que
2do
mor
san
con
l y
útil
más
ma
La
ica
do,
que
to,
más
vía
ral.
que
a el
al
cos,
alla
Las alte
cornea
tambié
imagen
alterac
tenem
como u
la retin
trauma
con SID
visión.
o proce
la cort
diferen
Mucha
lente
enferm
estruct
justo e
Si teng
globo e
en el c
delante
Refrac
modifi
lente. P
eraciones de
al que altera
én altera cua
n no llega níti
ción del endo
os una catar
una uveítis, o
na. Ahora si t
a ocular, o p
DA, o una deg
Ahora si ten
esos tumoral
eza. Cada un
ntes métodos
as personas co
es solo una
medades refra
turas ópticas
en la fóvea. En
go estructura
es más corto
caso de la h
e de la retina
ción; se refi
caciones que
Por otra parte
los medio tra
el estroma,
lquiera de la
idamente a p
otelio cornea
ata, de difere
o un sangram
tenemos una
or una enferm
generación d
emos enferm
es o aneurism
na de estas a
s diagnósticos
onsultan porq
parte de to
activas se pro
que son la co
n una cornea
s normales, y
, el ojo tamb
ipermetropía
.
iere al paso
e sufre depe
e la reflexión
ansparentes,
, o una distr
as capas de l
osterior. Si te
al, también s
ente etiología
iento (hemov
alteración e
medad como
de la macula
medades en la
mas, en algún
alteraciones v
s para poder d
que ven mal,
odas las enf
oducen por f
ornea y el cri
normal esto
y el ojo norm
bién va a enfo
a. Si es más
de la image
ndiendo del
n, es cuando la
ya sea corne
rofia corneal
a cornea, res
enemos una i
se altera el p
a, lo mismo.
vítrea), todo
n la retina co
o la toxoplasm
(como la liga
a papila, o alg
n momento va
va a dar una
determinar d
pensando de
fermedades
fallas anatóm
stalino, hace
ocurre a 23m
mal, enfocam
ocar a 23mm,
larga, como
en a través
ángulo de in
a imagen reb
a por trauma
que es una
sulta en una
inflamación d
paso de la im
Si tenemos u
eso resulta e
omo una reti
mosis retinea
da a la edad)
go degenerat
an a interrum
alteración d
dónde está la
e inmediato q
que pueden
micas, ojo má
n que la imag
mm, en prom
mos justo en l
, pero la ima
en la miopí
de una estr
ncidencia y d
bota y no atra
a ocular, o un
a enfermedad
opacidad co
del polo anter
magen al po
una inflamac
n alteración d
inopatía diab
ana, o un CM
) o una distro
ivo a nivel de
mpir la llegada
iferente, por
falla.
que requieren
dar una m
ás largo o co
gen ingrese a
edio, que es
la retina y ve
gen queda at
ía, la imagen
ructura trans
del índice de
viesa el medi
na degeneraci
d genética q
orneal donde
rior, con fibrin
olo posterior.
ión a posteri
de la imagen
bética, o por
MV en pacient
ofia; se altera
el nervio óptic
a de la imagen
r lo que exist
n lentes, pero
mala visión. L
rto. Y como
al ojo y enfoq
el largo del o
emos bien. Si
trás de la com
n se enfoca p
sparente, y
e refracción d
io.
8
ión
que
e la
na,
Si
or,
en
un
tes
a la
co,
n a
ten
o el
Las
las
que
ojo.
i el
mo
por
las
del
Cuando
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en cier
una es
que ex
sentido
horizon
origen
La otra
la pre
modifi
deform
mientr
distanc
justo c
esfuerz
poster
mucho
niños,
oxidac
Ademá
visión
eso si s
Esto tie
Más ad
niños,
aspect
20% d
acostu
en ello
tenem
un pun
somos
visión
ojo, po
monoc
Lo más
person
los 5 m
o hay proble
n atraviesa la
rto ángulo. Es
structura de f
xiste entre e
o vertical, ya
ntal y vertica
a los astigma
a enfermedad
sbicia donde
car su form
mable, mientr
ras más grues
cia el cristalin
onverge a 23
zo para enfoc
ior y el crista
o esfuerzo. A
en los adult
ión o por la lu
ás cuando un
binocular, po
siguen el lápiz
ene que ver c
delante vere
en el estrabis
os que se va
de la visión
mbrados a m
os que a ve
os visión de
nto y le move
pequeños t
de volumen.
or ejemplo al
cular, tienen m
s simple cuan
na en mirar un
metros el crist
mas anatómi
cornea, que
sos haces ent
forma diferen
stas 2 curva
a no hay esta
l, enfocando
atismos.
d refractiva q
e se altera
a para enfo
ras más plan
so más conve
no se aplana,
3 mm, por lo t
car. Pero má
alino tiene q
menor edad
tos es más d
uz UV.
o mira el obj
or lo tanto ad
z con un ojo c
con la integra
mos cómo s
smo vamos a
n modificand
potencial t
mirar con los 2
ces mueven
movimiento,
emos la cabez
tampoco ten
Eso les pasa
enhebrar un
muchos prob
do uno evalú
n objeto a de
talino esta re
icos del largo
tiene cierta c
tran por todo
nte, la corne
turas permit
a correspond
algunos hace
ue aparece so
la capacidad
car la image
o menos con
ergen en la r
y a más de
tanto el ojo n
s cerca la im
que abombar
mayor capa
duro, por fen
jeto no solo t
emás está la
cerrado, al ab
ción de la im
e va desarro
tocar ese tem
do en el tiem
total. Cuand
2 ojos al mism
los ojos pa
el niño al m
za, el niño pie
nemos visión
a las persona
na aguja. Esto
lemas labora
úa la visión, es
eterminada di
lajado al máx
o, da origen a
curvatura, hac
os lados, y da
a es convexa
te que se co
dencia, y la i
es en la retina
obre los 40 añ
d del cristali
en. El cristal
nvergen los h
retina. Para m
5 metros la i
o necesita ha
agen se va ye
se más para
cidad de defo
nómenos de
tiene que en
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brirlo, van a v
agen a nivel c
ollando la vis
ma, ya que ha
po. Al nacer
do niños no
mo punto, pud
ra cualquier
es lo hacemo
erde la image
tridimensio
as que ven co
os pacientes
les.
s la agudeza v
istancia, esta
ximo. Las imá
a miopía o hi
ce que todos
an una image
a y la retina e
rrespondan,
imagen se d
a y otros por
ños, es
ino en
lino es
haces y
mirar a
magen
acer un
endo a
acercar la im
ormar el cris
degeneració
focar con un
ojo, dada po
ver que este e
cerebral.
ión en los
ay muchos
vemos un
o estamos
diendo ver
lado. No
os enfocar
en. Cuando
nal, tener
on un solo
con visión
visual; que e
blecida en 5 m
ágenes son de
permiopia. A
los haces lum
en, luego se e
es cóncava. P
si la cornea
eforma difer
detrás o por
magen en la
talino, es cas
ón de proteín
no ojo, sino q
or los músculo
está siguiendo
s la capacida
metros por e
e una dimens
Ahora cuando
minosos, entr
encuentran c
Pero la simet
es ovalada
rente en su e
delante, dan
retina, usan
si liquido en
nas, ya sea p
que usamos u
os oculares. P
o al ojo abier
d que tiene u
l tema de que
sión conocida
9
o la
ren
con
tría
en
eje
ndo
ndo
los
por
una
Por
rto.
una
e a
a, y
a cada
más pe
tenem
tienen
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genera
determ
línea, q
genera
cambia
visual.
niños s
El fond
permit
de los
cámara
tambié
que es
oftalm
cabeza
luz, qu
estereo
dos oj
enfoca
que es
genera
nos da
indirec
El fond
Pero p
acuoso
sanguí
Hay qu
ganglio
macula
deprim
finalida
en reti
tamaño de le
equeña es 1.0
os un proyec
un tamaño v
nes, de tamañ
ar un nistagm
minado groso
que se muev
ando un verd
ando por líne
Es un métod
se les puede e
do de ojo es
ten también m
box, podemo
a anterior, el
én usando el
s el más com
oscopio ind
al con dos ocu
ue nos perm
oscópica, po
jos, y utiliza
ar. Este es dif
scapa a la f
al. El problem
a una image
cto que nos d
do de ojo, co
para poder ve
o, cristalino,
neos, nervio
ue ver con de
onares que c
ar se ve un p
miéndose un
ad es mostra
na, en cornea
etra se le asig
0, o un 100%
ctor de optoti
valorizado, pe
ños estándar
mus opto ciné
r, y ponemos
ve, y cuando
adero nistag
eas más delga
do objetivo, s
evaluar tamb
posible ya qu
mirar hacia de
os explorar el
cristalino, y
oftalmoscopi
mún. Existe ta
directo, que
ulares y una
mite mirar d
orque vemos
amos una l
fícil de manej
formación d
ma del indirec
en plana, no
a una represe
omo su nomb
er la retina r
etc. Con est
óptico.
etalle, en un
convergen en
pequeño brillo
poco, que r
rle que hay m
a, de glaucom
gna un determ
de visión. Eso
ipos, que son
ermitiendo d
r. Para las gua
ético. Es un ta
s al niño desd
se le pierde,
mus opto cin
adas hasta qu
simple pero q
ién.
ue las estruct
entro del ojo
polo anterio
podemos
io directo,
ambién el
e es un
fuente de
de forma
s con los
upa para
jar, por lo
e médico
cto es que
como el
entación tridi
bre lo dice, co
recuerden qu
te examen v
fondo de ojo
n el nervio ó
o, por un peq
refleja la luz
muchos temas
ma, cataratas,
minado valor
o es importan
n las letras (ca
eterminar la
aguas se usan
ambor o cilin
de 6 meses fr
vuelve al ce
nético. A esta
ue ya no gene
que no tenem
turas transpa
. Y con los bio
r; analizando
mensional co
onsiste en m
ue estamos v
veremos elem
o pueden ver
óptico, forma
queño cambi
del oftalmo
s en oftalmol
etc.
. Si veo 0,1, m
nte y lo vamo
artel de selle
agudeza visu
n tambores o
ndro que gira
ente al tamb
entro, y hace
as líneas se le
ere el nistagm
mos en el ho
arentes que p
omicroscopio
o su superficie
on volumen.
mirar el fondo
viendo a trav
mentos del p
r incluso una
ando. La par
o de grosor e
oscopio, lo q
logía, que con
más pequeño
os a ver, porq
en), números,
ual. En los niñ
opto cinéticos
en su eje, y
bor, el niño tie
un seguimie
e asignan un
mus, obtenie
spital. Pero s
permiten ver
os que tenem
e, la conjuntiv
o del globo o
vés de la co
polo posterio
s fibrillas, qu
rte de la ret
en la superfic
que constituy
nstituyen sub
o en 0,2. La le
que en cada b
, o letras E, q
ños se hace c
s, que permit
tiene líneas
ende a seguir
ento de la líne
valor, y vam
endo la agude
sepan que a
lo externo, n
mos en cada u
va, la cornea,
ocular, la retin
rnea, el hum
or; retina vas
ue son las fib
tina en la zo
cie de la retin
ye la fóvea.
bespecialidad
10
tra
box
que
con
ten
de
r la
ea,
mos
eza
los
nos
uno
, la
na.
mor
sos
ras
ona
na,
La
es,
Dr Mar
Lo más
hacen
cristali
“El cris
posteri
llamad
ciliar, c
Está fo
el epin
gran im
lente q
http:/
La may
Definic
rcelo Jiménez
s importante
el 95% de l
no. Es un req
stalino es un
ior. Está susp
do zónula, y q
cuya contracc
ormado por u
núcleo (E), la
mportancia en
que se coloca
//www.mjgon
yoría de las pr
ción:
Opacidad d
pacientes d
rigor toda o
cataratas so
no tienen i
aunque este
z Cid
es conocer la
las cirugías d
quisito para en
órgano trans
pendido en di
que lo une al
ción es la resp
una serie de c
corteza (C),
n la cirugía q
tras retirar el
nzalez.org/cm
reguntas será
del cristalino
distinguir el i
opacidad es
olo cuando es
mpacto en la
e viendo bien
CAT
a anatomía de
de cataratas,
ntrar a la rota
sparente situ
icha posición
cuerpo ciliar
ponsable de lo
capas concént
y envolviénd
que realizamo
l cristalino op
ms/index.php?
án de lo dicho
parcial o tot
mpacto que
catarata. Par
sta opacidad
a visión, pero
n.
TARAT
el cristalino, t
, tienen que
ación de oftal
ado inmediat
gracias a la
r. Dentro del
os cambios de
tricas: De den
dolo todo, la
os en la actua
pacificado (ca
?id=5,55,0,0,
o en clases.
tal. Sin emba
genera la pa
ra efectos prá
afecte su agu
o afectan al p
TA
tanto así que
saber a la
lmología, y se
tamente por
existencia de
cuerpo ciliar
e forma del c
ntro a afuera
cápsula (A,P
alidad, al ser
atarata).”
1,0
argo en la clí
alabra catara
ácticos al pa
udeza visual.
paciente si le
e para ir a pab
perfección la
e da por hech
detrás del iri
e un ligamen
hay un músc
cristalino.
a, distinguimo
P), que como
el lugar dond
nica es impo
ata. Por lo ta
ciente le dire
Hay muchas
es dices que t
bellón donde
a anatomía d
ho.
is, en la cáma
to que lo rod
culo, el múscu
os el núcleo (N
veremos, tie
de irá alojada
ortante para
anto en estric
emos que tie
opacidades q
tiene catarat
11
se
del
ara
dea
ulo
N),
ene
a la
los
cto
ene
que
tas,
Epidem
Diagno
miología:
Causas más
glaucoma q
12% ‐ 50 %
cuales no to
la persona,
una visión d
plenamente
persona rea
no puede sa
familia, va
abajo se co
Más frecue
ostico:
Sospecha c
atención pr
agudeza vis
Ojo pregun
menos 0.3,
retina, trau
Esto es imp
esa patolog
antes de 6
que viene p
las Intercon
o Niñ
cata
siem
o Adu
ofta
índ
Los
Aqu
ima
s importante
que es la otra
% de 65 añodas van a ci
sino de las a
de 0.4 en un
e activo. ¿Ha
alice. Un ciruj
acar su licenc
a andar súpe
nsidera mala
nte en mujer
clínica, es im
rimaria, y no p
sual en adulto
nta de exam
estrabismo
ma ocular gra
portante, por
gía. Que parte
meses. Que c
por algo visua
nsultas son re
ños : leucocor
arata o tumo
mpre estudia
ultos: miopiza
almólogos, lo
ice de refracc
pacientes re
uí podemos h
agen de opac
s de ceguera
gran causa d
ños (catarata
rugía. La indi
ctividades qu
paciente de 9
ay que opera
jano con 0.8
cia. Pero si el
er bien sin ci
visión, inclus
es que homb
A: vemo
posterior
B: Aprec
cataratos
portante, po
puede ser qu
o mayor. La ca
men; patologí
en menores
ave, retinopa
que ahora la
e con la interc
confirma o de
al le ponemo
almente cata
ria, estrabism
or el ojo no
r los estrabism
ación del ojo
o primero que
ción, actúa c
efieren por es
hacer un exám
cidad en el c
a en el mund
e ceguera pe
a senil) prese
cación de cir
ue la persona
90 años, que
ar las 2? Dep
o 0.7 debería
paciente tien
irugía. 0.4 es
so legalmente
bres.
os un crista
r, la corteza, e
ciamos un c
so, es una cat
cos seremos
e cataloguem
atarata es GE
as oftalmoló
de 9 años,
atía del prema
ley da una g
consulta, don
escarta una c
os catarata, sa
aratas. Basta s
mo (es un ind
se usa y el
mos en niños
o (esto pasa
e ocurre cuan
omo lente de
ste hecho clí
men de fondo
ristalino, per
do(tratable)
ro irreversibl
nta en algún
rugía no depe
realiza. No e
una con visió
pende de las
a pensar en l
ne 90 años y s
s la visión úti
e.
alino norma
el núcleo.
cristalino cat
tarata clínicam
s oftalmólogo
mos como cat
ES, AUGE,
ógicas en AU
desprendimi
aturo, retinop
garantía de at
nde por ley de
catarata. Ento
aturamos el
solo con un o
dicio de otras
ojo se desv
s), nistagmus
muchas vec
ndo se opaca
e aumento, y
ínico que está
o de ojo y se
ro en la refra
42% (OMS) a
e. La 1ra es le
n momento c
ende de la ag
es lo mismo u
ón de 0,6 en
actividades
la cirugía. Un
solo ve TV y c
il, para lectu
l, las capsu
taratoso, y t
mente nuclea
os, pero si tr
tarata a toda
UGE: catarata
iento retinom
patía diabétic
tención para
ebe consultar
onces si a cua
sistema. Acá
oftalmoscopio
s patologías p
vía, por esto
ces inadvertid
a el cristalino,
y por esto el
án pudiendo
va a ver clar
cción, donde
a diferencia d
ejos la catara
catarata, de
gudeza visual
na catarata c
uno de 35 añ
visuales que
n chofer con 0
conversar con
ra. De 0.3 pa
ulas anterior
todo el núcl
ar.
rabajaremos
disminución
a con visión
matogeno de
ca.
la sospecha
r un especialis
alquier pacien
solo el 30%
o.
por desuso, p
es importan
do, incluso p
, se aumenta
ojo se miopi
leer sin lent
rito, no hay u
e antes tenía
12
del
ta.
las
de
con
ños
e la
0,7
n la
ara
y
leo
en
de
de
la
de
sta
nte
de
por
nte
por
a el
za.
es.
una
un
cortes,
profun
con ca
anterio
http://
ma
seg
Examen
o Roj
30
com
gen
pro
hac
som
agu
par
pru
o Bio
det
o Fon
otra
es r
cata
de
una
o Eco
prim
cas
de
, similares a
ndidad . Se ve
tarata. Acá la
or del cristalin
/www.iqb.es/
s 1, y ahora
gunda vista), v
o pupilar: es
o 40cm dond
mparar con e
neralmente a
ogresiva, lenta
cen un reflejo
mbra hay que
udeza visual,
ra eliminar el
ueba
microscopía;
erminar la cir
ndo de ojo (d
as patologías
requisito al m
aratas tiene q
la cirugía, el
a patología de
o B scan ecob
mero se usa l
o de que el fo
retina que m
a los de his
e la cámara a
a primera lín
no, luego el n
/diccio/c/cata
tiene un me
visión borrosa
lo mas impo
de se ve una
l otro ojo. La
adulto mayor
a de hace un
o de fondo v
e sospechar a
siempre tom
error refract
se hace con
rugía a realiza
irecto o indir
asociadas, qu
menos en est
que tener un
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e retina.
biometria con
a ecobiometr
ondo de ojo n
uchas veces p
stología, don
anterior, post
ea que se ob
úcleo catarat
aratas.htm
enos 1 o 1.5,
a, perdida de
ortante en la
opacidad, un
reducción de
r, que dice q
buen tiempo
ven uno más
a una catarata
mada con los
tivo, se toma
n una lámpa
ar.
recto); tambi
ue puedan af
te hospital qu
fondo de ojo
recupera bie
n calculo de L
ria para el cá
no sea visible
pasa inadvert
nde entonce
terior, y un cr
bserva es la d
toso.
, eso en los
agudeza visu
práctica, se h
na sombra, lo
e un rojo pup
que tiene pe
o atrás es mu
s tenue que
a. Hay que ob
lentes del pa
con el agujer
ra y permite
én para obje
fectar el pron
ue todo paci
o. Porque a ve
en por tener
LIO; la eco B e
lculo del lent
e, y permite v
tido.
Acá vemos
de hendid
un corte, y
biomicrosc
es permite v
ristalino, en
de la cornea,
libros viejos
ual
hace con el o
ocalizada com
pilar en una
erdida de la
uy sugerente.
el otro, o c
bjetivar la dis
aciente, y si n
ro estenopeic
e caracterizar
etivar la opac
nóstico quirúr
ente que se
eces ocurre q
un agujero m
en todos los
te en la cirugí
ver hasta el de
s una examen
ura, donde d
y se verá así. P
copio, porque
ver todas es
una persona
la segunda e
se le llama
oftalmoscopio
mpleta, siemp
persona adul
agudeza visu
. Que cuando
uando ven u
sminución de
no tiene lent
co. Pregunta
r la opacidad
cidad, ver si h
rgico, por lo q
va a operar
ue con el estr
macular, que
pacientes, pe
ía, y la eco B
esprendimien
n con la lámpa
debemos hac
Por eso se llam
e permite hac
structuras y
joven y en u
es de la capsu
13
aba
o a
pre
lta,
ual
o le
una
e la
tes,
de
d y
hay
que
de
rés
es
ero
en
nto
ara
cer
ma
cer
la
una
ula
Catara
visión
nivel, d
se enc
hay qu
Catara
tener m
esfínte
Una ca
Catara
Se ve e
y poste
proteín
opera
proteín
produz
ata cortical: e
útil aceptable
dependiendo
El síntoma p
andilan much
e operarlo.
ata traumática
mala visión y
er pupilar. Pro
atarata compl
ata Morganian
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diferente origen, ectodérmico, genera una gran respuesta inflamatoria en el ojo, provocando un
incremento de la presión ocular, llevando a una de las complicaciones más severas de las
cataratas, el glaucoma facolitico. Lo otro son cataratas que pueden producir por desplazamientos,
ocasionar bloqueos pupilares, y también incrementos de presión. Glaucoma facomorfico. Son
complicaciones que obligan a tratar la catarata de forma inmediata y no electiva. Son 2
indicaciones para cirugía de urgencia de catarata, Glaucoma facomorfico, y glaucoma facolitico.
Otra es cuando se luxa el cristalino hacia la cámara anterior. La luxación hacia posterior no es una
urgencia.
Etiología: no se sabe porque se produce la catarata senil. Las otras si, según su etiología. Hay
teorías.
Alteración de proteínas cristalinianas por luz u.v. que produciría una alteración oxidativa.
Clasificación:
1.‐ C. congénita
2.‐ C. evolutiva o juvenil
3.‐ C. senil
4.‐ C. metabólica:
D.M
Galactosemía
Hipocalcemia
Hipotiroidea
5.‐ C. Secundaria
Uveítis
D.R. desprendimiento de retina
Tumor
6.‐ C. Tóxica:
Corticoides, la más común, sobretodo en pacientes reumatológicos.
Hierro
Cobre
Mercurio
7.‐ C. Traumática
8.‐ Catarata Congénita: Opacidad del cristalino al momento de nacer
C. infantil: opacidad que aparece en el 1er año de vida
Si no se trata quirúrgicamente lleva a Ambliopía.
¿Porque es importante tratar las patologías cuando son niños?, para evitar que usen solo
el ojo bueno, y el malo no lo usen. Hay una razón por la gran preocupación, y controles
oftalmológicos en los niños.
16
Ambliopía: es el concepto más importante en oftalmología pediátrica. Es la disminución de
la agudeza visual en un ojo potencialmente sano, por trastornos de cualquier tipo que
impidieron su desarrollo visual.
Ejemplo: estrabismo, el niño podría tener sus 2 ojos potencialmente sanos, anatómica y
refractivamente. El desarrollo visual ocurre en los primeros años de vida, al nacer vemos
solo bultos, luces. Pero rápidamente desarrollamos la visión, un 80% a los 6 meses. A los 2
años, un niño ve prácticamente como un adulto, excepto la percepción de los colores que
se alcanza a los 4 años el nivel de un adulto. Antes de esto los ve un poco diferente,
sobretodo algunas tonalidades de colores, pero el resto está todo casi totalmente
desarrollado. Ahora esta visión se desarrolla a medida que el niño ve, y ve bien. O por lo
menos ve en forma simétrica. Es decir, si tengo 2 ojos miopes, igualmente miopes, llegan 2
imágenes distorsionadas, pero el cerebro es capaz de fusionarlas, entonces trabajo con
mis 2 ojos, aunque vea más o menos, pero la visión se desarrolla en forma paralela. En
cambio si tengo un ojo muy afectado por un astigmatismo de 6 dioptrías, y el otro ojo
emétrope sin defecto refractivo. Acá ocurre que ve por un ojo muy mal y por otro bien,
pero no puede fusionar las imágenes en el cerebro, porque son de tamaño y forma
diferente. Y el cerebro toma preferencia por la mejor imagen, utilizando menos el ojo
patológico. Y en el momento en que se están haciendo todas las conexiones neuronales,
ese ojo va a quedar con un retraso en su desarrollo. Lo mismo ocurre en el estrabismo, si
el niño viera con los 2 ojos, vería doble, si se ponen turnios, verán doble. Pero el cerebro
no es capaz de tolerar la visión doble. Pero el niño estrabico no ve doble porque suprime
la imagen de un ojo. Está viendo con los 2 ojos abiertos pero al cerebro le está llegando
una imagen distorsionada de un ojo, del no preferente. Si dejamos a ese niño que
evolucione el siempre tendrá preferencia por un ojo el que se desarrollara normalmente,
pero el otro va a quedar ambliope, a pesar de que tenía todo para desarrollar su visión.
Por eso a los niños estrabicos cuando no sabemos cuanto ven, les tapamos un ojo un día, y
les tapamos el otro al otro día, obligándolos así a trabajar con ambos. Por eso lo más
importante del tratamiento del estrabismo son las oclusiones, no la cirugía. La cirugía en
estrabismo tiene una finalidad más estética, permite corregir muy levemente hacia una
visión binocular que rara vez se alcanza. Porque nunca quedan en cero grado.
En la catarata congénita, pasa lo mismo, si es en un solo ojo, y no se detecta antes de las 6
semanas de vida, ese ojo quedará ambliope. Y no va a desarrollar una visión optima. Y si es
binocular, a las 8 semanas de vida. Por eso se nos pasan muchas cataratas congénitas en
RN, y las detectamos habitualmente en exámenes de rutina posteriores. Ahora como la
incidencia es poca a nivel macro de salud pública no tiene un impacto tan grande. Y
evidentemente es mucho más complejo poder contar con los recursos para poder hacer
un examen oftalmológico a todos los niños. Pero todos los médicos generales podrían
detectar una catarata congénita solo con un oftalmoscopio. Es tan solo cosa de ver el
reflejo rojo y si hay una sombre tenemos la sospecha de catarata.
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19
En este hospital se ha cambiado la técnica quirúrgica de extracapsular a facoemulsificacion, hace 4
años el 80% era extracapsular. Ahora sobre el 96% son facoemulsificaciones. La extracapsular, se
hace solo en cataratas extremadamente complejas, por ejemplo una que está claro que es
subluxación, o que la zonula está débil. Pero las extracapsulares se hacen como forma alternativa
a la complicación de la faco. Una cirugía de faco se complica, entonces se convierte a
extracapsular. Esto por varias cosa, 1ro porque las complicaciones de la extracapsular durante el
acto quirúrgico son mucho más severas que las de la faco. Estamos trabajando con una abertura
de 10 a 12 mm, donde cualquier aumento de la presión ocular, puede dar la complicación más
dramática de las cirugía de ojo, que es la hemorragia expulsiva.
Ahora son menos frecuentes, pero mucho más dañinas. En cambio con la faco, donde tenemos
incisiones, de 3mm, hasta 2.4mm en este hospital. Lo que hace que las complicaciones operatorias
sean mucho menores. 2do las complicaciones postoperatorias también son menores, con mejor
recuperaciones.
Retomando la imagen se ve una luxación de un cristalino cataratoso, más bien subluxado porque
es solo una zona de la zonula la que está rota. Acá jamás haríamos una faco, sino una
extracapsular, con el vitrector preparado porque lo más probable es que acá allá salida de vítreo.
Tratamiento
Quirúrgico, SIEMPRE, no hay tratamiento médico posible. Nada de gotas ni vitaminas que
se haya comprobado que sirven para eliminar la opacidad del cristalino. Recordar que para
decidir operar es importante ver la actividad que hace el paciente. El abuelo del dr. Tenía
una uveítis crónica provocada por una espondilitis anquilosante, y el abuelo tenía un ojo
sin visión y el otro con 0.2, casi nada. Y el abuelo le dijo para que operarme si lo único que
hacía era ver TV y escuchar música. Además que siendo su ojo único tiene un altísimo
valor. Porque el otro no es funcionante, y ese ojo se evalúa de forma diferente, y en la
ficha se pone ojo único, porque el riesgo quirúrgico es diferente, el paciente que tiene una
catarata de 0.5 o 0.4 de visión hay que pensar bien si vale la pena asumir los riesgos de
una cirugía. Porque si bien tiene pocos riesgos, en manos de buenos cirujanos, en un ojo
con 0.4 hay que saber lo que hace el paciente, si es autovalente con eso, arriesgarlo a una
cirugía y perder el ojo único, es complicado. Siempre hay que ver que la cirugía no
depende de un numero de cuanto estoy viendo, sino que la cirugía de catarata
incorporada en GES, considera 0.3 de visión, por 2 cosas. 1ro porque con 0.3 de visión la
persona pierde la capacidad de hacer muchas cosas que son de la visa diaria, como leer. Y
2do porque hay que poner un límite por el tema de salud pública, si subimos un numero
mas, colapsamos de inmediato el sistema. Hoy en día la cantidad de cataratas que se
operan están alrededor de 0.3. El concepto es que la catarata se opera por decisión del
paciente y de sus actividades. Y la técnica que estamos usando es la facoemulsificacion
que todos podremos ver. En las pruebas también se pregunte, ordenen los pasos de la
facoemulsificacion. El alumno de 5to mira y pregunta, debe saber anatomía del ojo.
Indicac
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20
21
Complicaciones Quirúrgicas
Precoces
Ruptura de capsula posterior: los que vieron vitrectomia tienen que haber conocido la
ruptura de la capsula posterior que es la complicación más frecuente en la cirugía de
cataratas. El objetivo fundamental de la cx de cristalino es conservar la capsula posterior
del cristalino y un remanente de la capsula anterior. Por eso se saca solamente un sector
de la capsula anterior que permita extraer el cristalino. La capsulorexis, se refiere a la
capsulotomia anterior circular y continua, que es importantísimo que cumpla con esas
condiciones para hacer la faco, según él y algunos colegas, creen que es la capsulorexis el
paso más importante de la facoemulsificacion. Si no es adecuada la faco se va a complicar,
porque el momento de hacer la capsulorexis, que debe ser circular y continua, porque la
fuerza que se ejerce al meter el facoemulsificador sobre la zonula y la rexis, debe
distribuirse uniformemente. Si hay una muesca al hacer fuerza se va a rajar. Sin embargo
la ruptura de la capsula posterior es la más frecuente de las complicaciones, dificultando
mucho la cirugía, y siendo frecuente mente acompañada de una ruptura de la hialoides, y
del humor vítreo, que sale a la cámara anterior, por lo que hay que hacer una vitrectomia.
No puede quedar vítreo en la cámara anterior.
Hernia de iris: al momento de la cirugía no interesa mucho porque al final de la cirugía se
compone. A veces pasa que se despigmenta la zona que se manipula mas. El problema
más importante es postquirúrgico, tardía, aparece un paciente al que se le hernia el iris
por la incisión. En la faco ocurre muy poco, en la extracapsular es más frecuente por la
mayor incisión. Esto obliga a una reintervencion.
Hifema: Es la sangre en la cámara anterior.
Queratopatía; se da más en faco que en la extracapsular. El edema postquirúrgico. El
ultrasonido es el responsable de generar este edema. En casos de cataratas duras uno
sabe de antemano que va a haber edema corneal postquirúrgico, porque se destruyen
células corneales endoteliales. En toda cirugía de ojo siempre hay perdida de cel.
endoteliales. Por eso uno intenta usar la potencia más baja por el menor tiempo posible,
para evitar el daño endotelial. En la faco, sobre todo cuando comenzamos a hacer faco, y
no sabemos bien regular los tiempos, tenemos mucho edema postquirúrgico. Por la
pérdida de mucha células endoteliales. Esto se ve mucho más en la faco que en la
extracapsulares, salvo en el momento de la extracción del cristalino que si no se protege
puede raspar la cornea y perder células endoteliales.
Elevación de la PIO, aumento de la presión intraocular por lo mismo.
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Refracción
En el auge se incorporo el programa de vicios de refracción en mayores de 65 años
La imagen ingresa al ojo, es desviada por los elementos ópticos del ojo (Cornea y Cristalino),
de modo que se enfoca en un ojo normal justo en la retina (fóvea, que esta al centro de la
macula).
La luz estimula foto receptores ubicados en la retina, aquí comienza todo el recorrido de la
imagen desde el foto receptor, célula ganglionar y entonces se va hacia la parte posterior a
través del nervio óptico, sigue por el quiasma, cintillas ópticas, cuerpo geniculado lateral,
radiaciones ópticas hasta llegar a la cisura calcarina en la corteza occipital.
El cristalino tiene la capacidad de modificar su curvatura y de ese modo enfocar las imágenes
ubicadas a distintas distancias del ojo
Tanto la cornea como el cristalino tienen capacidad óptica, la cornea tiene la capacidad de
concentrar los haces luminosos, de mayor manera que el cristalino, la ventaja de este es que tiene
la capacidad de enfocar, aumentando o disminuyendo su convexidad aumentando así la fuerza
dióptrica de convergencia de los haces luminosos hacia la retina.
El cristalino se forma a través de la sobre posición de células que tienen una matriz proteica, de tal
modo que esas proteínas van cumpliendo las funciones ópticas por su disposición y por su forma,
los núcleos de esas células se forman en las primeras etapas del desarrollo embrionario, en el
cristalino nos núcleos se van hacia la periferia por lo que no interfieren con la transmisión de la
imagen , cuando el ojo está en la etapa embrionaria o en la niñez estas proteínas son bastante
dúctiles o sea se pueden modificar con bastante facilidad tras la acción de los músculos del cuerpo
ciliar , lo que les permite enfocar bastante bien, pero en la etapa adulta la capacidad de deformase
del cristalino es menor , alrededor de los 40 años se produce un gran cambio en la estructura del
cristalino y se va perdiendo la capacidad de modificar la forma de este, los pctes comienzan a
tener dificultades especialmente en el enfoque de cerca , entonces aparece a esta edad la presbicia
que va a obligar a que los pctes que tengan una visión normal para lejos a usar una ayuda para
poder enfocar de cerca
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30
Clínica: ve mejor de lejos que de cerca, molestias astenópicas
El largo del ojo viene determinando genéticamente, se nace con el ojo más corto, pero en los niños
la capacidad de acomodación es mayor por lo que puede pasar desapercibido por mucho tiempo.
Miopía:
La imagen se enfoca antes de la retina por lo que el cristalino debe aplanarse al máximo para
desplazar el punto focal hacia atrás, pero como esto es un fenómeno pasivo solo dependerá de la
máxima relajación del cpo. Ciliar
Clínica: ve bien de cerca y mal de lejos, no tienen cansancio visual.
o Causa axial: aumento del diámetro axial, se supone que el ojo crece hasta los 6 años pero si
existe un defecto genético en que la pared del globo ocular es mas elástica , este comienza
a crecer producto de la presión propia del ojo (15‐20 mm Hg)
o Curvatura: queratocono (aumento curvatura cornea, por que esta se adelgaza y se pone
más puntuda, también aumenta su fuerza de convergencia), Marfan (aumento curvatura
cristalino) donde se produce una microesferofaquia
o ↑ De índice de refracción : catarata
o Etiología: aumento Presión intra ocular (pero se ha visto que los pctes con glaucoma no
tienen más miopía), uso exagerado de la acomodación (habrían espasmos acomodativos),
Herencia (defecto de la pared), el mas aceptado.
La miopía comienza con un valor y este puede ir aumentando (a diferencia de la hipermetropía)
podemos partir con una miopía de 1 dpt y podemos terminar con 30 dpt , en estos pctes el ojo se
va alargando , en aquellos pctes en que el ojo crece en forma exagerada se le llama miopía
maligna.
La herencia del defecto visual y de la visión de cada ojo es independiente , yo puedo tener una
miopía en un ojo y una hipermetropía en el otro. Si yo a un pcte que es emétrope de un ojo y miope
de 19 dpt en el otro le pongo un lente con cero corrección en el ojo izq. y 19 dpt en el otro ojo lo
mas probable es que ese pcte vea doble.
Anisometropia: Diferencia de refracción entre 1 ojo y otro igual o mayor a 3,00 Dp , es la
falta de igualdad en la medida del ojo.
Tratamiento: modificamos la convergencia del haz luminoso que estamos viendo a través de un
lente
31
‐Lentes: ópticos o de contacto
‐Cirugía :queratotomía radial (se hacían cortes superficiales en la cornea para que esta pudiera
modificar su forma ), excimer láser (sacar el epitelio de la cornea , desgastar el centro de la cornea
y luego volver a cubrir ,en el fondo transformamos la cornea en un lente, la deficiencia de esto es
que ej. si tenemos una miopía de 20 dpt tendríamos que adelgazar tanto la cornea que esta
perdería su estructura al debilitarse la pared por las presiones propias del ojo, por esto se operan
las miopías desde 3 dpt hasta 10 dpt ) extracción de cristalino transparente ( como este tiene
una fuerza dióptrica de 3 dpt, a veces son miopías tan altas que si el sacamos el cristalino nos
quedamos solamente con la capacidad de convergencia de la cornea y está sola puede llegar a
enfocar justo en la retina, el problema de esto es que no van a poder enfocar de cerca, por lo que
hay que darles lentes)
Complicaciones
‐Progresión rápido de la enfermedad (miopía maligna)
‐Atrofia corioretinal : como la retina va pegada a la retina del ojo, si la pared se estira la
retina tb y se pierde su arquitectura , se adelgaza la retina incluso hasta desaparecer en algunas
zonas
‐Desprendimiento de retina: Como la retina se estira aumenta la tensión en esta, al igual que
en un globo muy inflado, por lo que es más fácil que se rompa
‐Glaucoma crónico de ángulo abierto: más frecuente en los pctes con alta miopía
‐Catarata
Presbicia
Dificultad para enfocar imágenes acorta distancia por aumento de rigidez del cristalino. Se corrige
con lentes.
Adición a los 40 años +1.00 Dp para ver de cerca
a los 50 años +2.00 Dp “
a los 60 años + 3,.00 Dp ”
Tipos de lentes
o Cóncavos: diverge la imagen, se usan en miopía , contribuyen a que la imagen se enfoque
más atrás se le asigna un valor en dioptrías en negativo porque divergen.
o Convexos: Convergen la imagen, se usan en hipermétropes
o Cilindros: corrigen la imagen solo en un eje, dependiendo de cuál sea la alteración de la
curvatura de la cornea
32
Materiales
o Minerales: vidrio
o Orgánicos: polímetros sintéticos (plástico) lo que más se usa es el policarbonato por su
resistencia y calidad
Índice de refracción: capacidad del cristal de desviar un haz luminoso cuando pasa de un
medio a otro , en este caso del aire al vidrio
o Normales
o Alto índice: Orgánicos (ultra lite, poli carbonato) Minerales (High Lite)
Lentes de presbicia
Cuando tenemos un pocte que necesite un lente de lejos y que cumple 40 años además debemos
darle un lente de cerca.
o separados
o bifocales: mitad de arriba para lejos y abajo para cerca
o multifocales: igual que los bifocales pero el cambio entre arriba a abajo es gradual
Lentes de contacto
o Rígidos
o Semirrígidos
o Blandos permanentes y desechables
o Corrigen solo las ametropías Esféricas como miopía e hipermetropía y Tóricos para el
astigmatismo.
La ventaja de estos lentes en pctes altos miopes es que cuando miran hacia la periferia del lente
normal debido a la curvatura de este se deforma la imagen, en cambio como el lente de contacto
se mueve con el ojo no ocurre eso.
Su inconveniente es que aumentan el riesgo de infecciones debido a la manipulación y la falta de
aseo de las manos o del lente y por lo mismo hay mayor riesgo de ulceras cornéales.
Preguntas:
¿Hay alguna manera de evitar la progresión de una miopía maligna?
NO, pero lo que se postula en forma empírica es que al reducir la presión al máximo, esto podría
contribuir a que el ojo no se estire tanto. Esto se hace con antiglaucomatosos.
33
Estrabismo Dr. Marcelo Jiménez Cid
Introducción
Desarrollo de la visión (AV‐colores‐fijación‐seguimiento‐estereopsia) ‐ Los niños comienzan de a poco a ver ‐ Nacemos con una capacidad visual de 15%, y con ojos pequeños, hipermetropes,
además la vía visual (retina hasta cisura calcarina) no está desarrollada completamente. Estudios demuestran que en el cuerpo geniculado lateral, 2º neura de la
via visual, (recuerden que la neurona ganglionar de la retina hace sinapsis en el cuerpo geniculado lateral) en los niños hay menor cantidad de cuerpos celulares y quienes no desarollan adecuadamente la visión, se quedan con un cuerpo geniculado lateral menos desarrollado en cantidad de células.
‐ A los 6 años finalizan todos los procesos de maduración de la visión. ‐ El cerebro aprende a ver en conjunto con los ojos
Debe existir una relación estrecha entre el ojo y el cerebro
Sin patologías oculares o Cataratas congénitas, estrabismo, anhisometropias
El cerebro puede privilegiar un ojo, no desarrollando la visión de el ojo no privilegiado ambliopía
‐ Vemos en colores después de los 8 meses, los conos desarrollan los pigmentos desde esa edad
‐ Los niños no tienen la mecánica desarrollada de la visión y la cabeza (cuello), no fijan la visión, se mueven en bloque. A los 4‐5 meses se logra una coordinación.
‐ Antes de los 6 meses no se puede hablar de estrabismo, a no ser que un ojo este fijo en un ángulo a pesar de cualquier movimiento aunque sea desde el primer día de vida.
‐ Aspecto más complejo de la visión: esteropsia, ya que necesita una buena señal y que el cerebro acople las imágenes. Imágenes desde ángulos distintos al acoplarse en el cerebro ganan volumen (3D) y distancia. La esteropsia se desarrolla tardiamente.
‐ El tratamiento del estrabismo busca lograr la esteropsia como meta final.
Sistema oculomotor ‐ Se desarrolla lentamente ‐ Poca coordinación al inicio
Anatomía ‐ 6 Músculos, para saber donde intervenir. (inserción, movimiento, posición) ‐ Recto medio 5mm, recto inferior: 6mm, lateral 7mm, superior 8mm, en relación
limbo corno‐escleral
34
‐ Si se suelta un músculo, este se irá hacia su inserción posterior, lo que provoca que se pierda, y debe realizarse una desinserción del músculo contra lateral, para eliminar la acción de ese músculo
Aspectos clínicos
Clínica
Edad de instalación (fotos): comparar actualidad con la condición actual, y la evolución de la enfermedad. Además la foto debe estar bien tomada, frontal, y fijarse en las orejas y los parpados ya que la forma de estos puede confundir.
Antecedentes familiares: ‐ Patrón genético de penetración variable
Variabilidad
Diplopía: ‐ Si tienen desviación no tienen diplopía, ya que el cerebro “elimina” la imagen que
viene del ojo que se desvía. ‐ En el ojo que se desvía, no madura la visión de ese ojo, por esto no hay diplopía,
puede aparecer inicialmente, pero desaparece rápido ‐ Siempre es 1 ojo el que se desvia. ‐ En algunos casos donde la visión es similar en ambos ojos, concientemente se
puede elegir el ojo con cual fijar. ‐ Por este mecanismo se produce la ambliopía. ‐ Si se actúa antes de los 6 años se puede recuperar un 100%, entre los 6 y los 10,
un 30 a 50%, sobre los 10 años no se recupera nada.
Posición anormal de la cabeza: ‐ Si se tiene una insuficiencia del recto lateral del ojo derecho, el ojo se desvía hacia
la izquierda. Si se mira a la izquierda, el movimiento será normal, por lo que desarrollan torticolis, para compensar la mirada. La torticolis depende del músculo comprometido.
Examen:
Agudeza Visual ‐ Permite establecer el desarrollo visual de ambos ojos (descartar ambioplia)
Test de Hirshberg (brillo corneal en rojo pupilar) en PPM y versiones. ‐ Debe estar frontal en ambas pupilas, se puede observar en las fotos. ‐ Se debe hacer con oftalmoscopio. ‐ A 40 cm de nosotros ‐ Se evalúa al frente y en todas las posiciones del ojo ‐ Si está en el borde de la pupila, existe una desviación de 14º ‐ En la fotografía de frente se puede analizar el brillo del flash
Cover Test (tropias)
Examen biomicroscopía (catarata congénita) ‐ Para descartar causas tratables ‐ Catarata congénita: si no se trata antes de los 2 meses, se ambliopiza fácil y
profundamente ‐ Se opera antes de los 2‐3 meses, y si es posible antes de las 2 semanas
35
Catarata polar anterior: característica de las conténitas Por infecciones virales en el primer trimestre del embarazo Inflamación cicatriz
Fondo de ojo (retinoblastoma ‐ retinopatía del prematuro) ‐ Otras causas ‐ Tumor poco frecuente, pero de gran mortalidad retinoblastoma ‐ Retinopatía del prematuro: más estrabismo que el niño normal
Entran por programa del niño prematuro, controles hasta los 6 años
Refracción con cicloplegia (estrabismos acomodativos, anisometropias) ‐ Los niños que tienen hipermetropia, su cristalino enfoca para lejos, el cerebro
interpreta que el objeto está más cerca y junta los ojos, realiza una convergencia por el exceso de acomodación, por lo que tienen un estrabismo por endotropia, el cual se corrige con lentes.
Clasificación:
Según dirección de la desviación ‐ Convergentes (Endotropia) ‐ Divergentes (Exotropía) ‐ Hipertropias (arriba) ‐ Hipotropias (abajo)
Según ojo fijador ‐ Alternantes, se altera visión binocular, se desarrolla las vías visuales de ambos ojos
tambien ‐ Fijos, se produce ambliopía del ojo desviado
Según causa ‐ ópticas, hipermetropías, miopía, astigmatismo ‐ Sensoriales orgánicas, catarata, anisometropía ‐ Anatómicas, musculares, desarrollo facial ‐ Otras, meningitis, traumáticas, hemangiomas
Causas
no existe una única causa, pudiendo coexistir uno o mas factores, siendo muy importante también la herencia, problemas gestacionales, fracturas, Enf. Musculares, afección de la tiroides, etc.
Síntomas:
Desviación
Disminución AV Ambliopía (causa –efecto)
Importante examen visual precoz, con detección precoz, luego una derivación precoz, para un
tratamiento precoz
En los primeros meses de vida se define la función visual, culminando el desarrollo a los 6 años de
edad
36
Tratamiento:
se inicia de inmediato una vez hecho el diagnóstico
Iniciar oclusión precoz para evitar ambliopía ‐ Se puede ocluir el ojo bueno tantos días como años tenga el paciente, y se le da un
día de descanso ocluyendo el ojo malo, y volviendo al ojo bueno al día siguiente ‐ Estimula la visión del ojo malo, desarrollando la esteropsia ‐ Después de los 6 años no hay desarrollo de la esteropsia, ya que el cerebro no se
acostumbró a unir las imágenes. ‐ Después de esta época solo existe una mejora estética ‐ La cirugía se realiza acortando los músculos ‐ En niños puede volver a aparecer el estrabismo, incluso diferente al original,
debido a que el desarrollo persiste aún. ‐ Se permite una amplitud fusional de 7º en endotropia, y en exotropía hasta 5º,
donde el cerebro es capaz de fusionar las imágenes, antes de los 6 años, permite un rango de error a la cirugía.
Intentar si procede uso de corrección óptica o Puede disminuir o eliminar el estrabismo
Si no corrige se opera entre los 3 y 4 años. Debiendo continuar en control hasta los 10 o Ideal entre 2,5 años y los 3 años o Antes del AUGE se operaban incluso hasta los 5 años.
37
PATOLOGIA DE RETINA Dr. Mauricio Mellado Prudant
Aquí vamos a ver principalmente retinopatía diabética y desprendimiento de retina , el resto es
para especialistas.
RETINOPATIA DIABETICA
¿Por qué es importante conocer de retinopatia diabética? Porque es la Primera causa de ceguera
en el mundo, 8% del total de ciegos es por esta causa.
2% de los diabéticos son ciegos por retinopatia diabética
1ª causa de ceguera en menores de 65 años
En Chile hay un universo de 500.000 diabéticos, el 25% de ellos (125.000) tiene retinopatía, en los
cuales el 5% es severa.
¿Cuáles son las razones por las que se produce la retinopatía diabética? Es principalmente
Consecuencia directa de la hiperglicemia prolongada
A mayor tiempo de evolución de DM más riesgo de desarrollar retinopatía
Retinopatía grave se presenta en el 10% de los diabéticos a los 10 años de enfermedad, y en el
20% a los 20 años en DM II. En la diabetes tipo I es mucho más precoz
FACTORES DE RIESGO ¿Qué factores influyen para que un paciente diabético desarrolle una
retinopatía?
Pubertad: un diabético tipo I cuando ingresa a la pubertad tiene mucho mayor riesgo de
desarrollar una retinopatía por el cambio hormonal
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Embarazo: aquí también hay cambios hormonales que favorecen el desarrollo de
retinopatía
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Lo más importante es MEJORAR el CONTROL METABOLICO DE LA DIABETES Y TRATAR
AFECCIONES RELACIONADAS (HTA, COLETEROL) que nos permiten compensar y evitar que
aparezca la retinopatía si el paciente aun no la tiene.
Disminuye riesgo de aparición, velocidad de avance, necesidad de láser y perdida de visión.
Cualquier otro tipo de retinopatía que no sea la leve, moderada o la mínima se tratan con Láser o
cirugía de vitrectomía dependiendo lo que se encuentre
2. DESPRENDIMIENTO DE RETINA REGMATOGENO
Es una patología AUGE igual que la retinopatía diabética, por eso es importante saber como derivar, es una de las pocas emergencias reales en oftalmología, se puede tratar en 1‐2 o3 días con similares resultados visuales, pero no pueden pasar semanas o meses porque hay el deterioro funcional de la visión es importante. Regmatógeno significa que hay una rotura de un segmento de la retina y eso permite la entrada
de fluido separando el epitelio pigmentado de la retina, que es la capa 1 más cercana a la coroides,
de todo el tejido neurosensorial que son las otras 9 capas retinales. Entonces al haber una rotura
se acumula líquido en este espacio “subretinal” permitiendo que la retina se vaya lentamente
desprendiendo provocando una alteración visual muy importante
DEFINICION Consiste en la rotura y separación de la retina neurosensorial del Epitelio pigmentario retinal
subyacente con la acumulación subsiguiente de fluido subretinal en el nuevo espacio creado
INCIDENCIA Y PREVALENCIA 1 por cada 10.000 habitantes al año tiene desprendimiento de retina, o sea acá en Chillán estamos
viendo 15‐20 al año, lo cual no es menor.
Bilateral en 15% de los casos por tanto si vemos un paciente con desprendimiento de retina
debemos evaluar el otro ojo buscando alguna lesión predisponente que se pueda tratar para evitar
el desprendimiento
20% de todos los desprendimientos de retina han tenido cirugía previa de cataratas, acá por lo
menos se operan 8‐9 pacientes de catarata al día, por tanto se debe tener mucha precaución en el
control postoperatorio, evaluando como esta la retina y asegurarse que no haga un
desprendimiento retinal
10% han tenido trauma ocular
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a de lo que regmatogenoque es la zonao las zonas pieza a ingresona.
ondo de ojo dicas de la retios se encuentn predispuestdeben trata
esta con un drededor del aetina en esa de entrada d
con desprendio un pacientta y que se qudías no ve nad
pacientes se ue el vítreo sor lo tanto ungurarse que nueja de estas tina no sufre
trea). Se quejón no es muy después de lo
uede hacer co
pupilar bueno
ció el fondo d
se produce o. Tracción a de la retina periféricas dsar el fluido lo
donde se esttina y se obsetran en los patos a un despar profilácticdesprendimienagujero con d zona para de fluidos ha
imiento de rete mayor conueja de ver chda.
quejan de ese esta desprn paciente quno haya un dmosquitas nningún daño
jan de ver unnítida os síntomas p
n:
o lo mas prob
de ojo es un f
cuando hay en las zon mas cercanade la retina yo que provoca
tán mirando erva un agujeacientes miopprendimiento camente. Si nto de retina isparos de lásque no exis
acia el espa
etina? Lo clás el antecedenhispazos o luc
estos pequeñrendiendo, esue llega con edesgarro retino tienen ningo. Menos del 1
nas manchas
premonitorios
bable es que
factor de riesg
52
un nas a al y a a el
las ero. pes de el se ser sta cio
ico nte ces
ños sta esa nal gún 1%
en
s, y
no
go.
Diagno
tanto e
‐ of
una lup
que es
traccio
‐ Ec
retina
osticar un de
es mejor que
ftalmoscopía
pa donde po
una especie
onar y empuja
co B scan esto
esta desprend
esprendimient
nos basemos
indirecta (in
odemos enfoc
de dedal que
ar la retina pe
o es lo mas av
dida incluso e
to de retina
en el rojo pu
ndentación) e
car la retina e
e nos ponemo
eriférica para
vanzado es u
en zonas dond
Esto es unretina baparentemsuperior mamelonzona hay con la imRetina qugrisácea desprendicompleta
A
la
n
a
s
f
E
E
solo con el o
upilar.
es lo fundame
en forma mu
os en el dedo
poder mirar
na ecografía
de no llegamo
n desprendimbastante normente no abla retina sees de un tonacumulación
magen de fonue se ve aparesta llena ida y el paciemente despre
Acá hay un de
a retina que
nervio óptico
agujero que p
subretinal, o
fluido y se d
Entonces todo
El paciente c
oftalmoscopio
ental, usamo
ucho mas am
o índice y cuy
cuando la mi
modo B y con
os con el fond
miento de retirmal, si tabría mucho de vino hacia no grisáceo, pn de líquido sndo de ojo norentemente sde fluido
ente con una vendida toda l
esprendimien
e están com
y parte de l
provocó la en
sea, este de
desprendiera
o ese tejido n
consulta en f
o directo no
os una especi
mplia y hacem
ya zona anter
iramos a trav
n esto vemos
do de ojo
ina grosero, sapamos la daño, pero edelante. Fo
poco definidosubretinal. Si ormal es obvsana pero arsubretinal, visión horrorola zona retina
nto de las zon
mprometiendo
la porción va
ntrada del fl
esgarro hizo
completam
no esta recibi
forma rápida
es fácil, por
ie de casco c
mos indentaci
rior nos perm
vés de una lup
s realmente si
se ve abajo uzona supern toda la zoorma pequeño, y en toda elo comparamvia la diferenrriba en la zocon la retiosa porque esal.
nas inferiores
o las zonas d
ascular, se ve
luido al espa
que entrara
ente la retin
iendo nutrició
a, a los 2 d
53
r lo
con
ión
mite
pa
i la
una rior ona ños esa mos cia ona ina sta
de
del
e el
cio
el
na.
ón.
días
Este
se
la
MseciE
fl
ta
u
máximo y
semana. D
diagnóstic
antes de 1
Muchas vecese produce en ircular Este desprend
luido subretin
arde o tempr
unos días a co
al ver esta im
De hecho, el p
o de despren
semana
s los desgarrolas zonas per
dimiento no
nal va diseca
rano este desp
mprometer la
magen el pac
protocolo AUG
ndimiento de
os son en formriféricas y eso
es tan grand
ando lentame
prendimiento
a zona vascul
despren
compro
observa
retina s
ciente deberí
GE dice que e
e retina por
ma de herrado desgarra la
de pero va a
ente todos es
o hasta ahora
lar con altera
ndimiento l
ometido todo
a parte del n
sana es cada
ía ser operad
el paciente qu
garantía deb
dura y es por retina en form
avanzando p
stos espacios
a solo superio
ación visual m
lleva varios
o el sector te
nervio óptico
vez menor
do antes de u
ue se deriva c
be ser opera
la tracción qma ligeramen
por gravedad
s de la retina
or va a llegar
muy important
s días y
mporal del o
y la imagen
54
una
con
ado
que nte
d el
a y
en
te.
a
ojo,
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‐ Sie
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cuando
con lás
‐ Cude
ATAMIENTO
mpre es QUI
derivar al pa
o tenemos les
ser
ando hay lesmodo de sel
RURGICO (Qx
aciente precoz
siones en la p
siones degenlarlas.
x), debe diag
zmente, los
periferia de la
erativas perif
nosticarse p
pacientes de
retina pero s
féricas, se pu
precozmente
el HCHM se d
sin desprendi
ueden tratar
por tanto el
derivan a Co
imiento se pu
profilácticam
médico gene
oncepción. Pe
ueden tratar a
mente con lás
C.A.Y
55
eral
ero
acá
ser
Y.L.
Dra
Concep
Sigpucodiape
Clasific
Clasific Est
Doim
Ojo roj… si no
a)
a. Andrea San
pto gno oftalmolóede limitar a rnea). Puede agnostico, prorilímbico.
cación topogr
cación prácticta me gusta m
Sin dolor ni
Con dolor, folor real (no sportante
jo o hay dolor niHemorragiaAparece codescubre al
n Martín Palm
ógico que se mlos fondos deacompañarseonostico y tra
ráfica
de sse veconjhipe
supeTodo
vaso
ca más y me inte
fotofobia, sin
fotofobia y vaensación de c
i fotofobia, sea subconjuntmo hemorrag mirarse en e
Ojma
manifiesta coe saco o puede o no de síntatamiento. Hi
Ojo rojo aco no involue casi un halojuntiva de loseremica.
Ojo rojo erficial y profo rojo. Foto: sos cerca de la
eresa q la apre
n alteracione
ariable alteraccuerpo extrañ
e mantiene igival gia en sabanael espejo en la
jo rojo
Una doftalmbenignoftalmuna caglaucograves
mo hiperemide abarcar la tomas y otrosperhemia: Pu
superficial: Cucra los vasoso alrededor ds fondos de sa
profundo: invundo. Vasos dse pueden vea cornea muy
endan
s de la visión
ción de la visiño, molestia)
gual visión
a, q el pacienta mañana.
o
de las causas mológica. Aunnos, algunas smológicas. Hemausa muy frecoma, queratits de ojo rojo.
a de la conjuconjuntiva pes signos de louede involucr
Compromete s perilimbicose la cornea y aco extremad
volucra todosdel limbo inger los y dilatados
ión y alteración
te se la
más frecuentque la mayorson verdadermorragia subcuente, pterigtis y uveítis q
ntiva ocular, erilimbica (alos cuales deperar el saco con
los fondos s. En la foto la damente
s los vasos, gurgitados.
de la visión s
tes de consultría son ras urgencias bconjuntival egion, orzuelo son causas
la cual se rededor de laenderá el njuntival o se
on lo más
56
ta
es y
a
er
b)
El resto de lindemne, a Capilares deNo tiene q vPor fragilidaNada impor
Conjuntivit
Se conservaConjuntiviti La topo Se acom La corne No hay Etiología Bacteria
streptoccorticoi
Viral (addiagnoses más
ClamidimembrCorrespunas “tePseudoprevale
Oftalmí2º sema
la conjuntiva excepción dee la conjuntivver con la pread capilar, martante, hay qu
is bacteriana
a limbo, córnes: grafía de la hmpaña de secea tiene brillocambios pup
ana: (Staphylococcus) Más fdes. denovirus, enstico (adenopcomún. Puedas: (inclusionanosa que deponde a una celitas” sobre membrana; oncia. ía del recién nana con secre
esta blanquitel trauma donva se rompenesión ocular.aniobra de vaue tranquiliza
a o viral
ea transparen
iperemia es creción mucoso normal ilares, la cual
ococcus epidfrecuente. Po
nterovirus, hepatía gigante),de acompañarn del adulto, tespués traccioconjuntivitis cla conjuntivaopacidad de la
nacido (gonoceción importa
ta y el resto dnde si lo pudi.
alsalba, tratamar al paciente
nte hay hipere
conjuntival sa o muco pu
reacciona no
ermidis, stapor Staph.; se p
erpes simple) , hay comprorse de hemorracoma). Graona. Fue la 1°con pseudom) Es la principa córnea; pén
cocica, bacterante por cont
de las estructese haber.
miento c/ AAS.
viraemia en los fo
rulenta
ormalmente a
hylococcus apuede acorta
Adenopatía pomiso del estarragias. ave con quera° causa de cegembrana (enpal causa de cnfigo cicatriza
riana, herpesaminación de
uras oculares
S.
al. ondos de sac
a la luz
ureus, Haemr con ATB tóp
preauricular cado general. E
atizacion de laguera. ITS los fondos dceguera en Áfal. En Chile es
s simple) Ocurel canal del pa
s están
o
ophilus y pico sin
confirmaa el En epidemias
a cornea formuretritis. e saco se venfrica. Tracoms de baja
rre entre la 1arto.
57
s
ma
n a:
º y
c)
Co
Co
… Si hid)
del parto Conjuntiviti En cualquiequedan norEn una conj
Conjuntivit
Casi patognbulbar).
onjuntivitis alConjuntivitiConjuntivitiirrita permaQueratoconConjuntivitigrandes en
onjuntivitis al
Prurito, sínt
Fotofobia le
Sensación d
Lagrimeo Se
hiperemia
Papilitis
Quemosis (adherencia
Tb puede ex
peremia masEpiescleritis
Epiescleritisepiesclera lcongestión
Ps gonocócica
r conjuntivitirmal. En cambuntivitis mal
is alérgica
nomónica: Pap
lergica is alérgica aguis alérgica cróanentementenjuntivitis juvis papilar gigael tarso. Conergica
toma predom
eve: Si hay alt
de cuerpo ext
ecreción visco
edema de cofirme aparec
xistir sobreinf
s vinosa, locas o escleritis
s : inflamacióocalizada o dde los vasos
O
Pseudomemb: Membrana
s bacteriana sbio en Clamidtratada qued
pilas, edema
uda ónica: Paciente. (colirio paraenil primaverante: generalmtraindican el
minante
teración de la
traño
osa (lágrima e
njuntiva, lo mce ese liquido
fección.
alizada o difus
ón de la ifusa, con epiesclerales
Oftalmía del R
rana: Coccidimás secreció
se pueden fodia sale sangreda un panus c
de la conjunt
te con intolera el tto de glaral : puede gemente por lenuso posterio
a córnea.
espesa)
mismo que la )
sa con dolor
N: tratamient
ios y tracomaón
rmar membre. corneal
tiva, quemosi
rancia a reactaucoma) enerar panus.nte de contacr de lentes.
papilitis, pero
a la presión
to AB con CA
a (mebrana m
ranas, pero se
is importante
t, o a algo cró
. Papilas gigacto. Se forma
o como en la
AF al moment
más grande)
e levantan y
e (edema
nico que lo
antes an papilas
bulbar no ha
58
o
ay
Requie
… si ha
a)
b)
superficialecausa desco
Escleritis: cGrave. Hipe(A. Nodosa;Corticotera
ere evisceraci
ay dolor intenGlaucoma acorneal, preDOLOR. Si nvómitos.
Iritis o iridoSintomas: dSignos: inycélulas en h
es de la capsuonocida. Muy
ongestión deeremia vinosa; Artritis reumpia por espec
ón. Cuadro m
nso, la hipereagudo (cámaresión ocular mno se sospech
ociclitis agudadolor, fotofobyección ciliar, humor acuoso
la de tenon. Fy doloroso, au
los vasos dea difusa con dmatoide; Lupucialista si hay
Escler
conse
que e
de la
muy raro
emia es periqra anterior esmuy elevada)ha, no se diag
Lámcer
a (uveitis antbia, disminucióprecipitadoso,
Frecuente, peutolimitado.
l plexo vasculolor. Tiene reus) frecuente mucho dolor
romalacia per
ecuencia de e
esta se adelga
esclera (??)
ueratica y la strecha, pupil. Urgencia oftnostica. El do
mpara de henrcano a la ede
Ojo en midtrata. El glaucomy si esta du Gla
erior): ón de la visió queráticos (c
ero puede pa
lar profundo elación con een mujeres. r.
rforante: se p
escleritis grav
aza, con estaf
visión está dla en semimidtalmológica. olor es tan int
ndidura: Ojo rema corneal c
driasis estrech a agudo es uuro como paloaucoma = tum
ón células adher
miosis. Est
sar sin diagno
adyacentes anfermedadesNo hay prurit
puede encont
ve. Inflamació
filomas que se
disminuida driasis, paralítOjo rojo muytenso que pue
rojo profundocórnea. Cáma
ha. Se pierd na urgencia. o. mor verde.
ridas a epitelito último lo d
ostico. De
a la esclera. s autoinmuneto ni secreció
trar como
ón de la escle
e ven a través
tica, edema y intenso y ede provocar
o: Iris muy ara ant.
e visión si no
Palpar el glob
o corneal), iferencia del
59
es ón.
ra
s
r
se
bo
e)
glaucoma adisminuida estar inflam
Queratitis s( fotofobia ilagrimeo facorneal) . Por exposicaire libre cuojo semiabicornea Mucho dolomuchas termEtiología: • Bacteria
en la cópuerta d
• Micótic• Viral: H• Querato
borde p• Querati
ojo seco
l cual se pareal tacto (El oj
mado.
superficial o úimp, blefaroelta de transpa
ión, la corneauando duermeerto y se lesio
or (Córnea tieminaciones n
ana: Cualquieórnea, salvo Nde entrada. a: rara. Sospeerpetica opatia por expalpebral. itis asociadas o, disminució
ece mucho (Dgjo esta blando
Sinequ
úlcera corneaespasmo, arencia
a queda al e con el ona la
ene erviosas)
era. Para que N meningitidis
echar en trau
posición: Mu
a enfermedan producción
ComproAl teñirs
g diferencial)o).El cuerpo c
uias posterior
al
exista una úls que puede p
ma de origen
y frecuente.
ades sistémican de lágrima)
Querat
omiso cornealse, se ven me
). Miosis haceciliar produce
res Mid
cera debe exprovocar infe
n vegetal.
Pacientes con
as: Inmunoló
titis herpética
l. Queratitis nejor.
e el diagnostie menos hum
driasis ( con m
xistir una puerección grave d
n parálisis fac
gicas. (úlcera
a.
numular m
ico. PIO esta or acuoso al
midriáticos)
rta de entradde la córnea s
cial o tumor d
as periféricas,
icrodendritas
60
a sin
del
,
s.
En resu
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Dr. Ma
Flictenulosiagudos. Peqmucho y morequieren t Pterigion. Stópicos. Ttopor razones
umen… La gran mayAtención a Abstenerse Derivar a esEn glaucomEn uveítis u
Patol
auricio Mellad
Ulc
de
be
Se
is: pequeñas queñas vesícuolestan pero ratamiento e
Se irritan con o definitivo: Qs estéticas)
yoría son afeclos síntomas de usar cortispecialista cu
ma agudo usarsar midratico
logías
do Prudant
cera en forma
ndrita.Tinción
ngala. Lo mej
ve con luz az
Hipograveúlcera
precipi
vesículas. Acoulas que aparremiten con specífico. Me
el sol, fiestasQuirúrgico (cu
Pingûecoexpuesta (textual) El solo los
cciones de fácy signos asocicoides, miotiando tengamr miotico os
s de P
a de
n con rosa de
jor es fluoresc
u
pion: Pus en e. Se ve a células tados pu
ompaña a cuarecen en el limel cuadro resecanismo inm
y crecen. Ttouando crecen
la: acumulo dal sol. bebé d
s hace crecer
cil tratamienciados, nos daicos o midriatmos dudas.
árpad
e
ceina.
cámara anter s
adros respirambo corneal. spiratorio. Nomunológico.
o: descongestmucho y obs
de grasa en zodel pterigión
nto y buen proan el diagnostticos si no ten
do y co
rior, acompañ u
atorios Duelen
o
tionantes struyen el cam
ona
onóstico tico. nemos claro e
onjunt
ña a queratitiun nivel en la
mpo visual, o
el diagnostico
tiva
61
is
o.
Lo importante de esstas patología
Los parpad
por todos u
acerque, rá
Los
teji
pro
ant
que
mu
la p
si uste
van a
elevad
una b
va a s
párpa
condi
la fijac
2 tendo
sujeció
En el pr
bastan
as es que las r
dos son la prim
ustedes es el
ápidamente p
s párpados es
ido conectivo
otección al pá
te cualquier n
e llegue direct
estra el músc
piel. Tiene 3 p
edes destech
a ver es esta
dor del párp
buena hendi
ser entre 8‐10
ados, depend
ciones de cad
ción de los pá
ones, el tendó
ón y permiten
reparado ana
nte grueso y e
reconozcan y
mera estructu
reflejo de par
parpadean.
stán formado
o que es el t
árpado y des
noxa que ataq
tamente a la
culo orbicular
porciones: pre
an la órbita,
gran estructu
pado, fundam
idura palpeb
0‐12 mm, que
diendo obvia
da persona.
árpados está h
ón cantal late
que no se de
atómico se ap
el lateral que e
y las deriven o
ura de defens
rpadeo, que a
por piel, mú
tarso, que es
spués viene l
que directam
córnea.
r que está inm
etarsal, presep
lo que princip
ura que es el
mental para m
bral que norm
e es la apertu
amente de la
hechas hacia
eral y el medi
esplace
precia el tend
es un poco m
oportunamen
sa que tiene e
ante cualquie
úsculo orbicula
s el que le
la conjuntiva
ente al ojo, e
mediatament
ptal y orbitar
palmente
l músculo
mantener
malmente
ura de los
a raza y
a el macizo fa
ial que son lo
dón cantal me
más fino
te.
el ojo, conoci
er objeto que
ar, una capa
da la dureza
. Y obviamen
el párpado ev
te por debajo
ria.
acial a través
os que le dan
edial que es
62
ido
e se
de
a y
nte
vita
de
de
n la
El cort
conjun
inserta
conoce
meibom
te anatómico
tiva en un co
a en la pare
en en el párp
mio, que son
o del párpad
rte inferior; e
d antero sup
pado: las pes
las que en alg
do, lo que le
en un corte m
perior del ta
tañas, las glá
gún momento
es comentab
ás alto se apr
arso. Con tod
ándulas moll,
o nos dan pat
ba, piel, mús
recia el múscu
das las estru
l, las glándul
tología tambi
sculo orbicula
ulo elevador,
ucturas anexa
las de zeis, la
ién.
ar, el tarso,
que es el que
as que usted
as glandulas
63
la
e si
des
de
En cua
pacien
no due
• Chprotapgraest
En
nto a las lesio
Orzuelo
Chalazio
te se queja d
elen.
alazion: inflaoduce porquepa el orificioanulomatosa,téticamente s
• Tto:
•
•
nferme
ones benigna
n
de dolor, los
amación grane en algunoso de salida, , es indolora,se ve un poco
Médico: aqucalor local, más de 7 a 1
Qx: Si no mmasajes, no si es que estpequeños chcuando se qu
edades
Lesiones pa
s esto es lo qu
• Orzuelopestaña y suSe ve como
inferior, c
amarillenta
donde está
orzuelos due
El o
solam
de la
coloc
trans
una c
antib
genta
nulomatosa c pacientes lase acumula , los paciente feo pero NO
uí el antibiotimasaje firme10 días.
mejora en un va a mejorartéticamente lhalazion y nuiere operar
s de lo
alpebrales be
ue más van a
: infección (hus glándulas aun enrojecim
con una p
como una
la infección f
elen, los chala
orzuelo se p
mente aplican
naturaleza,
cándolo en el
smite el calor
compresa co
biótico tópic
amicina en las
rónica Gl. dea secreción dela grasa en
es se quejan qHAY DOLOR.
ico no tienene y algún cor
periodo corr y ese pacienles molesta. Hno tienen nin
os pár
enignas
a ver: orzuelos
habitualmenteasociadas (Zeimiento del pá
pequeña z
pústula que
foliculo pilosa
azion en gen
puede man
ndo calor loc
por ejemplo
l orzuelo, no
en forma dir
on agua calie
co que pu
s zonas dond
e Meibomio, e la glándulan su interior que tienen u
n ningún sentrticoide tópic
rto de 2 o 3 nte va a teneHay pacientesnguna incom
rpados
s y chalazion
e por staphiloiss y Moll) árpado, puede
zona
e es
a. El
eral
ejar
cal, solament
frotando un
está tan equ
recta, pero es
ente, masajea
uede ser c
de tenemos un
indolora. Haa es un pocoy se forma na pelotita q
tido. Lo que aco suave por
semanas aper que ser soms que viven to
modidad. El a
s
o) de foliculo
e ser superio
te con secret
anillo de oro
ivocado porq
s preferible us
ar y aplicar
cloranfenicol
n orzuelo
abitualmente o más densa, la inflamaci
que les moles
aquí usamos pocos días,
plicando calormetido a cirugoda su vida capciente deci
64
de
r o
tos
o y
que
sar
un
o
se se ión sta,
es no
r y gía con ide
•
Se ve l
o 3 pe
dar se
piensa
la que
de mo
que si
mejor
la mole
sector
depilac
• DisquEstel t
Triquiasis: pestañas pr
la línea de las
estañas que e
nsación mole
n que les entr
molesta, que
lestar, pero o
el paciente s
hacer una cir
estia de form
lateral y gen
ción con pinza
striquiasis Coe crece por fte provoca mtratamiento e
orientaciónreviamente ns pestañas no
están orienta
esta, de cuer
ro un cuerpo
e se puede sa
obviamente e
se queja cont
rugía y sacar
ma permanen
neralmente n
as.
ongénita: segfuera o detrámuchas mas men quirúrgico
Alteracion
interna aormales ormal y hacia
das hacia atr
rpo extraño,
extraño, pero
car con una p
el folículo sig
tinuamente d
r el folículo y
nte. Ahora ha
no provocan t
gunda fila des de orificio dmolestias de f
Aquí se ve el
parpado ve
estructura
glándula de
Hay chalazi
forma grote
les ocurra
médico porq
horrendo.
nes de las pes
adquirida d
atrás se ven
rás. Tienden
los paciente
o es la pestañ
pinza y se dej
gue ahí, por l
de molestias e
ahí se elimin
ay veces en q
tantas moles
e pestañas code Gl. De Meforma perma
l chalazion. S
erán que h
conjuntival
meibomio qu
ion que cre
esca y ni si qu
aplicar trata
que el pacient
stañas
de
2
a
es
ña
ja
lo
es
na
que son 1 o 2
stias, por lo q
ompleta eibomio. anente y
Si ustedes evie
ay una alt
asociado d
ue se afectó.
ecen de
uiera se
amiento
te se ve
2 pestañas, q
que hay se p
erten un poco
teración de
donde esta
que están en
refiere hacer
65
o el
la
la
un
r la
Estos s
• En
• Ect
• De
• Pto
Ectropi
la supe
con la
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Fíjense
superfi
se hac
esto m
oculare
que a n
evertir
pestañ
accede
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son bien frecu
tropión
tropion
ermatocalasia
osis palpebra
ión y entropió
erficie ocular,
conjuntiva.
tropion: desvcatricial, cong blefaroespabicular y se pborde conjunte el borde de
icie corneal, o
ce insoportab
mientras se d
es, pueden se
nadie se le oc
r un poquitito
ñas se evierta
er a la cirugía
D
uentes sobre
a
l (adquirida,
ón son defect
, en el fondo,
viación del págénito o espássmo, se provrovoca una intival. e las pestaña
obviamente v
le y que real
deriva el pac
er lágrimas ar
curre es pone
y fijar a la m
an y el pacien
Defecto de po
todo en gent
neurogénica,
tos en cuanto
pierde el con
árpado hacia stico). O en pvoca una connversión de lo
as en comple
va provocand
lmente requie
ciente a nive
rtificiales, gel
er simplement
mejilla y eso de
nte queda sin
Tra
La
res
de
me
pu
osición de los
te mayor y los
, miógena, m
o los párpado
ntacto norma
adentro (invpacientes quentracción fueos parpados h
eto contacto
do una irritac
ere tratamien
el secundario,
l de lágrimas
te un trozo de
e por si ejerce
n molestias m
atamiento qu
a cirugías es m
secamos todo
etrás de los or
eibomio, y ha
untos habitua
párpados
s dividimos en
ecánica, apo
os está dirigid
al que deberí
volutivo, e tienen erte del hacia el
con la
ción que
nto quirúrgic
, ayudando
artificiales y
e cinta adhes
e un efecto m
mientras llega
uirúrgico de d
muy simple: si
o el sector qu
rificios de sali
acemos un cie
almente de vic
n 4 grupos fun
neurótica)
dos hacia fuer
ía tener el reb
co. Ustedes p
al paciente
una medida
siva en el bord
mecánico que
a el oftalmól
distriquiasis
implemente
ue está por
ida de las gl. D
erre directo co
cryl o de seda
ndamentales
ra o adentro
borde palpeb
pueden manej
con lubrican
que es simpl
de del párpad
permite que
ogo y podem
66
De
on
a.
:
de
bral
ejar
tes
e y
do,
las
mos
Este p
habíam
empez
obviam
cornea
saben
fácil y
sus ór
perjudi
rápida
bien
tracom
entonc
hace q
que pro
existen
una re
sutura
están e
• Epunenestaqcabcoby esúp
• Entropiaciente nos
mos hecho u
ó a tener
mente las pe
a que estaba
conseguir ór
este paciente
rganos no í
icara el tr
mente opera
• Entropi
ma se puede
ces van prov
que las pestañ
ovoca la cegu
• Tran varias técni
sección de la
por plano pe
en contacto d
iblefaron: cua entropión, ptropión, si ustá en muy buuí lo que pabalgamiento bre el pretarseso hace que lper frecuente
on involuciontrajo hartos
una qpp, un
este entro
estañas emp
a transplant
rganos para
e que había l
íbamos a p
ransplante c
amos a este
on cicatricial
transmitir ind
vocando un p
ñas se inviert
uera.
tamiento quiicas, pero lo
a zona anteri
ermitiendo qu
directo con la
alquiera podrpero aquí entedes se fijanuen contactoasa es que del músculo
sal, o sea los la línea se leve en niños, s
nal problemas,
transplante
opión involu
pezaron a le
tada, y com
transplante n
luchado años
permitir que
corneal, por
paciente y q
por tracomaEl trac
ceguer
que el
aquí e
de paí
es lejís
social
directamente
proceso inflam
tan y eso va p
rúrgico de enque más usa
or del múscu
ue eso evierta
conjuntiva y
ría decir que n realidad non el borde del o con el globosimplementeo orbicular pmúsculos sevante un pocosobre todo e
porque le
corneal y
utivo, que
esionar la
mo ustedes
no es muy
s pro tener
esto nos
r lo que
quedo muy
coma (la clam
ra en el mun
glaucoma, q
es una patolo
íses requetec
simos la caus
asociado a
e a través de
matorio y un
provocando l
ntropión amos es bási
ulo orbicular y
a la zona de la
la cornea.
aquí hay o hay un parpado o ocular, e hay un preseptal e montan o. Esto es en niños de r
midia tracoma
ndo, lejos mu
que todas las
ogía que noso
contramente
sa más frecue
a las malas
ciertos folies
proceso cica
lesiones sever
icamente hac
y hacemos u
as pestañas q
raza asiática,
atis) es la pri
ucho mas que
patologías. O
otros casi no
subdesarroll
ente, porque
condiciones
s, las moscas
atricial de la
ras a nivel co
cer
una
que
a, mestizos, n
incipal causa
e las catarat
Obviamente q
vemos, es m
lados, en Áfr
es un problem
higiénicas.
s normalmen
conjuntiva q
orneal que es
niños de orig
67
de
tas,
que
más
rica
ma
El
nte,
que
s lo
gen
indzonpocorsimauvez
• Ect
Fíjense
hay un
tanto
rebord
tratam
puede
dígena en quena interna. Erque las pestrnea. Entoncmplemente lodiovisual del z que se desa
tropion: ever
• Ttoe la línea de la
na buena posi
tiene la tend
de conjuntival
miento con lub
requerir algú
e hay una conEntonces estetañas en los nces, no se aso que hay quniño sea norrrolla bien el
rsión del párp
: Qx as pestañas c
ición del bord
dencia de pr
l que queda e
bulba
Se v
conju
párp
pacie
lagrim
obviame
requerir
Ectro
una que
También
bricantes mie
ún tipo de corr
ndición que se cabalgamieniños pequeñsusten cuandue ver es qurmal. Normalmacizo facia
pado hacia fu
completamen
de del párpad
roducirse un
expuesto y ob
ar que no está
ve a un pac
untival y el
ado por al ex
ente así, clar
mas artificia
ente no van a
cirugía.
opion cicatric
emadura y e
n es quirurgic
Ectro
facial, e
facial p
párpado
paciente
la tende
van a
entras está co
rección quirú
se llama epicaento del músos son bien do vean a unue la cornealmente el epil y la muscula
era del globo
nte dirigidas h
do con el glob
desecamien
bviamente de
á con la prote
iente el gra
engrosamien
xposición a la
ro ustedes pu
ales o con
a eliminar tod
ial: otro ti
esta misma p
o.
opion paraliti
l músculo orb
or lo tanto
o comienza rá
es tienen un e
encia a ir rec
necesitar c
on la parálisis
rgica.
anto, que es esculo normalmdelgaditas y en niños de 2‐a no tenga leiblefaron tienatura de la ca
o (senil, cicat
hacia fuera, n
bo ocular por
to de todo
e la conjuntiv
ección del pár
ado de deter
nto que se p
la que esta e
ueden dejarlo
algún otro
da la sintoma
ipo de ectrop
por la retrac
ico: un pacie
bicular depen
si no hay
ápidamente a
ectropión que
cuperándose,
cirugía. Lo q
s y si no se re
este pliegue mente no pren general no‐3 años con esiones y qunde a ir desapara.
ricial)
no
lo
el
va
rpado adecua
rioro de tod
provoca en
expuesta a la
o en atenció
tipo de lu
atología y est
pión, un paci
cción del rebo
ente que tien
nde directam
una buena
a evertirse, m
e es temporal,
por lo que
que requier
ecupera la pa
palpebral enroduce síntomo les lesionanun epiblefar
ue el desarropareciendo u
ada.
da la anatom
el reborde d
conjuntiva.
ón primaria c
ubricante pe
te paciente va
iente que suf
orde palpebr
ne una paráli
mente del ner
contracción,
muchos de est
, muchos tien
obviamente
e es sólo
arálisis al 100
68
n la ma, n la ron ollo una
mía
del
Un
con
ero
a a
frio
ral.
isis
rvio
el
tos
nen
no
un
0%,
• Depropoproprocomsobel req
enundifExi
ermatocalasiaoceso senil. rque en genoceso de caboceso degenemienza a cubrepasa el rebcampo visualquieren corre
• Tto
tre el parpada diferencia ferencia de 2 isten muchas
• adqmió
• Reies lmosinsetarshacaporeinlogrten
• Susse
a: Exceso de En general
neral es sólo balgamiento erativo que seubrir lentameborde del párl, en esos cascción.
: Qx opcional
do superior e mayor a 2 mmm entre lascausas, y seg
quirida: neuróógena
nserción de mlo que fundastraba anterierta en la parsal y por lo tncemos la coneurosis dnsertamos corar una maygan una posi
spensión al froproducen ge
tejido de pesto no nosun problemde la piel soe produce conente, y hay rpado y empiesos si los ope
l
inferior en lamm entre uns hendiduras dgún cual sea e
ógena (III par
músculo elevamentalmenteiormente, el rte superior ynto, lo que vacirugía es del músculon el tarso en yor tensión ción alta y sim
ontal: En los neneralmente
arpados sups trae much
ma estético eobre el párpan los años, elpacientes eeza a cubrir eeramos, pero
• Pbilateral,incursiónEs fundafunción dque ver les entre
a zona del eje ojo y otro. de los 2 ojos.esta es la corr
r, Marcus Gu
vador en place hacemos. Cmúsculo elevy anterior de amos a hacerque busca
o elevador la zona supery que los pmétrica.
niños las porque
p e inf por uos problemaen que hay uado, propio dl exceso de pien que la piel parcialmenen general n
Ptosis: caída, cong. o adn del elevadoamentalmentdel músculo la hendidura p8 y 11 mm, q
e de la línea vLo que se ac
rección quiru
unn,Sd Horne
ca tarsal: Como les vador se la placa r cuando amos la
y la rior para párpados
un as, un del iel iel te no
a de los páq. ver hendior, fijando mte por una aelevador. Bápalpebral, quque es el espvisual. Aquí clcepta como
rgica que vam
er), aponeuró
árpados uni idura palpebmúsculo frontalteración en ásicamente hue normalmenpacio que quelaramente se normal, es u
mos a hacer.
ótica, mecáni
ptoh
69
o bral tal. la
hay nte eda ve
una
ca,
osis hay
• He
• Ne
• Pa
• Xa
• Ca
• Ca
• Sar
la visió
a cort
tratam
meses
Cuando
empiez
probab
unaningun bla pseaporpac
emangioma
evu
pilomas y ver
ntelasmas
rcinoma de c
rcinoma de c
rcoma de Kap
ón va a provo
o plazo porq
miento con co
estaba con e
en qunaclín
o son nevos
zan a rozar
blemente no p
a malformaciguna funciónbuen efecto, pplaca tarsal y a reabsorvibler lo que con ciente eleve ta
rrugas
élulas escam
élulas Basale
posi
• nacespniñOb
car
tra
ocar ambliopí
que no estab
rticoides tópi
l hemangiom
• tumorespasa po
que los tumoa corrección enica más centra
con la corne
provoque ning
ión del múscn, y por lo tanpor lo tanto llo hacemos c
e. Entramos puna pequeñ
ambién su pa
Tumo
osas
s
Hemangiomcimiento, crecpontáneamenños. viamente
racterísticas n
tamiento. Co
ía, este ojo te
ba recibiendo
icos inyectabl
ma completam
Nevu: Tumors que más ver alto.
• Tto:
ores sean de uestética porqu
les pueden p
ea, pero este
guna incomo
culo elevadornto al cortar llo que se hacecon fascia lataor 3 posicioneña contraccióarpado
ores de los pá
ma: Mancha “fce, para luegonte. Bastante
un heman
no va a desap
on este treme
enia una perd
o el estimulo
les, intralesio
mente resuelto
res benignos emos en la pr
Qx estético.
un gran tamaue no tienen
provocar ma
e que está e
didad.
r y pro lo tala aponeurose es una suspa, o con algúes diferentes,ón del múscu
árpados
fresa”, apareo desaparecefrecuentes e
ngioma de
parecer y va a
endo tumor o
dida visual im
o visual. Por
onales y el res
o.
congénitos práctica diaria
Solamente h
año, básicammayor trasce
ayor molestia
en una zona
anto el múscsis no van a lopensión al mún producto d, unimos al mulo frontal h
ce al er n los
e estas
a requerir
ocluyendo
mportante
r eso en est
sultado fue in
pigmentados.. La gente m
hacemos cirug
ente por endencia
a porque
a lateral,
culos no tienograr consegúsculo frontal de sutura que músculos fronthacemos que
te niño se h
ncreíble, a los
Quizás son uchas veces
gía en los cas
70
nen guir de no tal, el
izo
s 6
los los
sos
• PaaspNupoanrepop
• Xaub
algo qu
En gen
(foto 1
pilomas y vpecto filiformunca duelen saquito con la dar con estopulsión, por loerarse rápido
• Tto
ntelasmas: deicados en la z
• Ttoextequiecos
ue se ve con c
neral se estan
1) tuvo la mal
verrugas: Tu me, no duelalvo que la lecórnea, pero
o por la calle,o que los paco.
.: quirúrgico,
epósitos subczona medial d
: Qx, no reqensión que leren quitársemética
cierta frecuen
n ubicando en
la suerte que
quirúrgica i
Esta lesión
es chiquitit
resección d
cierre prim
benigno dee. También esión comienco obviament, se ve feo, ccientes que tie
con cauteriz
cutáneos amadel párpado.
quieren tratamos pacienteelo, pero en e
ncia.
•que een P. frecuelamencáncelo vemque lo
n el párpado
e hizo lesione
inmediata.
podría pasar
to, uno lo p
e todo el rebo
mario de los
e crecimientoson bien frece a evertirse e a nadie le causa cierto enen verruga
zación y un cie
arillentos de l
miento, pero s si quieren este hospital
Carcinomal de células binf y borde encia, uno entablemente er tiene que vmos más de los basocelular
• Ttoinferior y en e
s en los 2 ojo
r inadvertida
puede reseca
orde del párp
límites que
o rápido, ecuentes. y roce un gustaría grado de as quieren
erre primario
lípidos y cole
a veces son manejo esténo se hace c
Este pacie
un xantelasm
tiene una les
ver con lo q
heterocromía
más azuloso
café, eso no
a de Células Ebasales aunqupalpebral. Es
esperaría quecomo vivimover con la explo que quisiéres, pero su m
o: Qx el reborde de
os y esto obv
si ustedes no
ar sin ningún
pado, como u
e quedan y
o andan súper
sterol,
de tal ético y cirugía
ente es bien
ma, tiene un n
sión que no
que estamos
a del iris, en u
y en otro lad
o reviste pato
Escamosas: mue más malignsto si lo veme no se vieraos en una zoposición a la ramos , es mmalignidad es
e los párpado
viamente requ
o ponen ojo,
n problema,
una caseta inv
eventualmen
r bien
divertido, tie
nevus y adem
tiene nada q
hablando u
un lado un po
do un poco m
ología, pero
menos frecuenno se ubica mmos con relatia mucho, peona rural y esluz ultraviole
menos frecuens mucho mayo
os. Este pacien
uiere correcci
este tumor q
haciendo u
vertida y con
nte quedan
71
ene
más
que
una
oco
más
es
nte mas iva ero ste eta, nte or.
nte
ión
que
una
un
sin
compro
rebord
el man
pacien
• Cafre
El típic
llegan
local, p
consult
rebord
cirugía
pero ha
pero lle
Tra
omiso tumora
de de la lesión
nejo estético
te i ustedes le
rcinoma de ecuentemente
• Tto:
co reborde co
a ser grotesc
pero a veces h
tar cuando e
de palpebral,
a mucho más
ay pacientes
egan a consu
atamiento leso Se reali
margentumor euna casun margtarso, ctodo va
o Bp. de l
al, por eso no
n y esto siemp
Est
y el
en
mu
ciru
pár
mú
que
es con una p
e hacen la exa
Células Basae en P. inf.
Qx
on una ulcera
cos, vemos un
hay pacientes
están en este
sino de la co
radical. En l
en que ni siqu
ltar en este e
siones tumoraza resección n de seguridades pequeño seseta, sacamosgen y hacemocerramos el ma a biopsia. lesión
os damos por
pre va a estud
te es un tumo
l volumen el t
este paciente
chas veces es
ugía en que
rpados, todo
sculo tiene i
eda con un tr
prótesis como
anteración.
ales: Neoplas
a central en e
n tumor de gr
s que dejan p
e estadio, cua
onjuntiva bulb
la sra de la fo
uiera vale la p
estado (ultima
ales de espesor tod, sutura por e hace una res el tejido comos un cierre pmúsculo y lueg
r lo menos 1
dio patológico
or de gran ext
tumor esta ca
e obviamente
stos pacientes
se extrae to
el músculo o
invasión haci
remendo aguj
o plastica, no
ia más frecu
el parpado inf
ran tamaño, p
pasar estas le
ando ya hay
bar y estos p
oto 5 lo únic
pena hacer es
a foto).
otal del párpaplanos. Cuansección local,mprometido, primario, cerrago la piel. Obv
o 2 mm de m
o.
tensión, fíjens
asi ocupando
e ya no va a
s necesitan u
odo el globo
orbicular y to
ia la órbita,
ujero, se saca
o es muy bon
uente en el
ferior, foto 2:
pero todavía
esiones por añ
un comprom
acientes nece
co que queda
so y este paci
ado, con ndo el , hacemos dejamos amos el viamente
margen desd
se que ya la li
el tamaño d
a servir una
una exanterac
ocular, todo
odo el tejido
por lo tanto
a todo el cont
nito pero le s
ser humano,
: en el canto
podía hacers
ños y llegan m
miso importan
esitan mucha
a es hacer un
iente es de ac
de donde está
inea de pesta
del globo ocul
resección loc
ción, que es u
o el reborde
o orbitario. Es
o este pacien
tenido. Despu
salva la vida
, se ubica m
medial. A vec
se una resecci
muchas veces
nte, no sólo d
as veces de u
a exanteració
ca, y es increíb
72
á el
aña
lar,
cal,
una
de
ste
nte
ués
a al
mas
ces
ión
s a
del
una
ón,
íble
Ep(sepaEs tenNoSe
cornea
Enferm
• • • • • • • • •
tenga
compro
perdida
de enu
local, p
más pr
icanto: Pliegue confunde frte escleral ialgo que vandencia a ormalmente nve como end
al es simétrico
medades conju
Tumores de
Conjuntiviti
Queratocon
Tracoma
Conjuntiviti
Otras conju
Degeneraci
Conjuntiviti
Conjuntiviti
un crecimien
ometer las es
a de visión im
ucleación. Con
porque esta a
rofundo.Aquí
ue vertical defrecuentemennterna, disman a ver un mdesaparecer
no necesita nidotropía pero
o
untivales son
e conjuntiva
is Bacteriana
njuntivitis gon
is neonatal (c
untivitis (quím
ones conjunt
is alérgica (at
is viral
• conalgcrec
Si u
obv
nto relativam
structuras pro
mportante, y d
n un tumor d
afectado sola
lo mismo, un
Déf
e piel en comnte con endoinuye con elmontón de vr después ingún tipo de tiene sus ojos
Enfermedad
un montón, d
Simple
nocócica del a
clamidias, gon
micas, hemorr
tivales (Pterig
ópica, derma
Carcinoma dnjuntiva pueduien podría dce de una for
• Tto:ustedes ven u
viamente tien
mente lento, p
ofundas, la e
después tener
de este tamañ
amente la con
n tumor de la
icit Titulares
isura int (canotropias porqcrecimiento
veces en niñode los 8‐tratamientos derechitos,
des de la con
desde tumore
adulto
nocócica, Obs
ragia subconju
gion, Pinguécu
atoconjuntivit
Tumo
de Células Esce crecer sobrdecir que se parma más defin
Qx, rápida.un tumor así e
nen que deriv
puede rápida
sclera, la cor
rle acceso sol
ño uno puede
njuntiva y no
parte superio
nto medial) que oculta (tabique). os, tiene la ‐10 años.
el brillo
njuntiva
es, infeccione
st. Lagrimal)
untival)
ula).
tis alérgica, ve
ores de conju
camosas: Tu dre la cornea, aarece a un ptnida, alada y
en atención p
varla, porque
amente, con
roides y provo
lamente a un
e hacer una r
o hay un com
or de la corne
es, el mismo tr
ernal, papilar
ntiva
de baja maliga veces de materigion, peroy triangular
primaria,
e aunque
los años
ocar una
a cirugía
resección
mpromiso
ea.
racoma.
r gigante)
nidad en anera grotesc el pterion
73
ca,
• Me
Afortun
Miren
que se
cada ra
¿Cómo
genera
solo se
disting
afectad
• Linsin
elanoma de C
nadamente lo
este otro, un
le ven los oj
ato en la gen
o se puede d
al los melano
e ve la manch
guir si hay o
da la conjunti
nfoma conjunno que es una
Este ya
este pac
Conjuntiva: Tu
o vemos poco
melanoma en
M
es
se
m
cl
se
p
jos sucios, ne
te negra, por
diferenciar un
omas ocurren
ha, pero en a
no elevación
iva o es solo e
tival: Estudio manifestació
es un tumor a
ciente ya no h
u de alta mali
•Si ustedes
está pigm
pigmento,
grueso y
Normalme
basta con
enucleació
el ojo y h
o, en los 5 año
n la parte infe
Melanosis: no
s bien frecue
e les están po
melanina a n
línica, el apac
e van a tran
roblema, per
egros, son mu
r lo que no la v
n melanoma
n con elevació
atención prim
n conjuntival,
el deposito de
o sistémico, sión local de un
avanzado, ha
hay mucho m
ignidad pigme
Tto: enuclese fijan en es
mentada y o
una zona e
la otra po
ente como ti
una resecció
ón, o sea, sac
hacer radiote
os que llevo a
ferior del ojo
confundir el
ente, el pacien
oniendo los o
nivel epiescler
ciente va a vi
sformar en m
ro estéticame
ucho más fre
vemos mucho
en estadio p
ón conjuntiva
maria no se tie
por eso ant
e pigmento ep
iempre, no esn problema sis
ay una invasió
ás que hacer
entado o no,
eación, RT ste paciente
otra zona qu
esta aliment
or un vaso
ienen invasió
ón del tumor,
car completa
erapia secun
acá he visto 1
l melanoma c
nte consulta
ojos azules, e
ral y no rev
ivir toda su v
melanoma ni
ente no se ve
ecuentes en la
o.
precoz con m
al, en cambio
ene microsco
te la duda de
piescleral
s que sea un pstémico
•hematólotratamien
ón profunda d
realizar estud
hay una zona
ue prácticam
tada por un
bastante m
ón en profun
, este pacien
mente
ndaria.
con esta otra
porque tiene
esto ocurre p
viste ninguna
vida con estas
i le van a p
e bien, el pa
a raza mestiz
melanosis? Es
o la melanosi
opio, por lo q
erivar y hay
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Tto: mogo, con nto del linfom
del tejido, y en
dio sistémico
a del tumor q
mente no tie
vaso bastan
más pequeñi
ndidad, aquí
te necesita u
a condición, q
en manchitas
or depósitos
a trascenden
s manchitas,
provocar ning
ciente se que
za, uno los ve
bien difícil,
is no, es plan
que no se pue
se verá si es
l ojo solamen
manejo cun bu
ma, esta lesi
74
n
o
que
ene
nte
ito.
no
una
que
o
de
cia
no
gún
eja
e a
en
na,
ede
sta
nte,
con uen ión
en la 2
alérgic
pero q
desarro
conjun
En la 3
Las con
• Frevec
• Tto
Ojo roj
sector
import
diferen
tiende a2º foto vemo
ca, a veces cr
que normalm
ollando en m
tivitis alérgic
º foto hay un
njuntivitis las
ecuente, autoces no requie
o:
• AntibióPero unSe cuenmezcladepiteliopuedenSi no m
evalúa
complej
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jo relativame
inferior, per
tancia
nciar una co
a la regresiónos un linfoma
risis agudas
mente en el
meses o año
ca tienen un d
n linfoma en la
van a ver a c
olimitada, gérren tratamien
ticos tópicosn paciente qunta fundamendos con cortio corneal y us formar las tr
mejora una co
si ese pac
jidad
ejos lo mas ima tendencia a evitar usate que esta calmohada, totan que se coente superfici
ro una corne
Si ust
ustede
parte
hay er
sino ta
un sig
onjuntivitis d
n sin necesitara de mayor ta
se presentan
paciente alé
os en que el
desarrollo esp
a conjuntiva t
Conjuntiviti
cada rato.
rmenes: estafnto.
: no siempree vean en atentalmente conicoides, porqustedes usan cremendas ulconjuntivitis ba
ciente tiene
mportante para ser bilateraar los mismcon la infeccialla del afectontagie el restial, con secre
ea que se ve
tedes evierte
es advierten
que va a ha
ritema no so
ambién en la
gno bien im
de otra lesió
r cirugía. amaño, a vec
n con estas p
érgico son m
l paciente no
pontáneo en
tarsal del par
is Bacteriana
filococcus au
e son necesarención primarn cloranfenicue son de riecorticoides vaeras. Por eso acteriana en
otra lesión
ra que mejoreal, por eso elos implemenón. Se le advtado, son medto del grupo feción mucopu
e bastante tr
n un poco e
un poco de
aber un poco
olo en la conj
a conjuntiva
mportante cu
ón como po
ces es fácil co
pequeñas zon
más bien ag
o ha consult
que en 1 o 2
rpado inferior
a Simple
reus otros Gr
rios porque eria no va a encol, gentamiciesgo, si el pacan a impedir a nivel prima7 días mejor
que merez
re. El contagiol aseo de lasntos que evierte que nodidas simplesfamiliar urulenta en e
ransparente
el parpado,
conjuntivitis,
o de secreció
juntiva bulba
palpebral y
uando quiere
or ejemplo u
onfundirlos c
na edematosa
gudas, esto
tado. Un pac
2 días el ojo t
r.
ram. (+) y Gra
es un procesntender que nina. Nunca usciente tiene uque esa lesióario solo usenr lo derivan y
zca tratamie
o s el o s
el
y sin alguna
si
a
ón,
ar,
es
en
un
con conjuntiv
as, enrojecid
que se ha i
ciente con u
tiene esa lesió
am. (‐)., much
o autolimitadno les des nadsen antibióticuna lesión enón cicatrice y n ATB puros.y el oftalmólo
nto de may
a alteración
75
itis
das,
ido
una
ón.
has
do. da. cos n el se
ogo
yor
de
glauco
ustede
es ning
En gen
• Afeact
• Tto
gentam
no sea
poder t
ma agudo, u
es advierten e
guna otra lesi
neral e sun pro
ecta a individtiv. Sexual, ur
o:
• Ab sisté
• Ab tópi
micina antes
a muy higiéni
tener un traco
uveítis, que de
el eritema de
ión.
oblema ampli
uos jóvenes, retritis, cervic
émicos (doxic
cos (eritromi
de una sema
ico o que ten
oma. En Chile
Esta
com
lesio
que
la c
com
secu
e repente a u
conjuntiva bu
iamente exte
producido pocitis
ciclina)
cina)
¿Cómo difer
tracoma? H
compromiso
reborde corn
que esta mu
poquito la
ana, exístela p
nga una activ
e, no es tan f
Puede lle
conjuntiva
tremenda
cualquiera
as son pequeñ
mpromiso siem
ones puntifor
es la que pr
ceguera a larg
mplicación, u
undarios o ter
Lesiones en
cantidad de
un tono rosa
las que van
eviertan los
un ojo que no
ulbar y palpeb
Tracoma
endido a nivel
or Clamidia Tr
rencia una c
Habitualmente
mayor en l
neal superior.
y localizada e
cornea y qu
posibilidad qu
vidad sexual
frecuente pero
egar a esto
a muy cong
cantidad d
a le da susto v
ñas lesiones q
mpre de la co
rmes son las
ovoca retracc
go plazo. Un
n paciente
rciarios, a la l
el borde su
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ado y acá hay
a provocar ci
párpados, qu
o es muy expe
bral obviame
l mundial.
rachomatis (s
conjuntivitis
e no es fác
la zona de
Entonces si u
en el sector su
ue no mejor
ue sea esto, m
un poco prom
o se ve.
a parecer
gestionada, u
de secreción
verse así.
que se forman
onjuntiva del
que empieza
ción palpebra
paciente bie
que se deja
larga puede t
uperior de la
iciales, fíjense
y una serie de
icatrización y
ue también s
erto se le pue
ente es una co
serotipos D a
común y co
cil. Por lo g
la conjuntiva
ustedes ven u
uperior, que c
ra dándole
más aún en u
miscua, tiene
un mapache
un edema g
en ambos
n en la conjun
l párpado y e
an a formar
al y las lesion
en tratado no
a estar y lle
termina ciego
a cornea, as
e la conjuntiv
e zonas blanqu
y retracción. P
sirve para ver
eden pasar, y
onjuntivitis y
K) antec. de
orriente de
general hay
a superior y
una conjuntiv
compromete
cloranfenicol
un paciente q
e más riesgo
e o no se, u
gigantesco, c
ojos y que
ntiva tarsal, h
estas pequeñ
la cicatrizaci
nes que llevan
o sufre ningu
ega a estad
o.
sociada a gr
va debiera ten
uecinas que s
Por eso siemp
r si hay cuerp
76
y si
no
un
un
el
itis
un
l o
que
de
una
con
a
hay
ñas
ión
n a
una
dios
ran
ner
son
pre
pos
extraño
de la co
• PropuotrprovidnoLas
ag
pe
vis
Po
em
po
qu
• Tto
Gonorr
os, lo que se
ornea.
Co
oducidas en rulenta muy ras). Básicamovocaran conda: las clamids asusta máss conjuntivit
resivas y en
rforación cor
sual para siem
r eso cuando
mergencia, no
rque hay que
e muchas vec
o:
• Eritrom
• PNC sód
• +Tto tó
•
rea
pueden saca
njuntivitis ne
el primer mabundante (
mente son 2njuntivitis en dias y el gono. is gonocócic
n 2 o 3 dí
rneal con un
mpre en una g
o ustedes vea
o le den clora
e evaluar que
ces es sistémi
micina 25 mgrs
dica ev
pico
Compro
cantidad
que se v
paciente
esté perf
r con un coto
eonatal
mes de vida,clamidias, go2 causas laslos primeros ococo, lejos e
ca son treme
ías pueden
compromiso
guagua de 10
an a un niño
anfenicol del
tipo de lesión
ico.
s/kg 2v/día po
Esta es un
lesión que
gonococic
producen,
completam
miso conjun
d de pus, en e
ve poco, por
e de estas car
forado como
onito, pero nu
, secreción onocócica y s que nos 10 días de
el gonococo
endamente
tener una
de perdida
días.
o de menos d
consultorio, n
n tiene en el g
or 14 días
na paciente y
e tiene. Lo q
ca es la gran
, ustedes pue
mente lleno d
ntival treme
esta paciente
estar tapada
racteristicas, e
en la foto sig
unca se meta
de 10 días co
no le den na
globo ocular
ya mayor, un
que más car
n cantidad d
den limpiar e
de pus nuevam
endamente e
e la córnea se
a pro toda la
es muy probl
uiente.
an a sacar un
on una conju
ada, derívenlo
y si se requie
n poquito co
racterisa a l
de secreción
el ojo y a los 5
mente.
eritematoso,
e ve bastante
a congestión
lable que en 2
cuerpo extra
untivitis, es u
o urgentemen
ere tratamien
ochina, miren
las conjuntivi
purulenta q
5 min el ojo es
una enorm
e sana, a pes
conjuntival.
2 o 3 días el o
77
año
una
nte
nto,
la
itis
que
stá
me
sar
Un
ojo
el pacie
Esto si
batería
• Qu
• •
• •
•
• Repro
ente pierde e
lo van a ver a
a en ojo.
uímicas
Producidas
Producidas preocupan. construcciócornea por
Ácidos coag
Cáusticos saa corto plazPor eso cua
el ojo, lo pri
carga de liq
una lesión g
Las conjunti
Tto: en lugaCorticoides
spuesta infloducida por a
l ojo.
a cada rato, e
por ácidos (s
por álcalis (soSon lesione sn y son tremeálcalis, en ge
gulan proteín
aponifican loszo. ndo tengan u
imero es lava
quido quede e
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ivitis química
ar del accideny atb son de
Conjuntiv
amatoria agalergenos (po
Este p
todo s
treme
que es
soluci
hacer
vaciam
manej
Otras
el paciente qu
ulfúrico)
oda cáustica,stremndamenendamente agneral pueden
as
s tejidos (más
un paciente a
r con abunda
en los fondos d
ga.
s, son trauma
nte lavado promanejo de of
itis alérgica
guda o cróolen, moho, p
paciente no se
su sector cent
endo agujero
stá prolapsan
ión terapéutic
r una evicerac
mos el conten
ejamos solo co
s conjuntiviti
ue estaba arre
cal y otros, cnte frecuentesgresivas, sobrn provocar sap
s grave) y eso
nivel primari
ante agua, lav
de saco, men
atismos urgen
ofuso hospitaftalmólogo, e
nica de coolvo, pasto, c
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tral desapare
y todo lo que
ndo, y este pa
ca más que la
ción, le reseca
nido ocular, la
on un cierre p
s
eglando el ve
cemento, yess en pacientere todo cuandponificación
o puede llevar
io que les diga
var‐lavar‐lava
nos posibilidad
ntes, hay que
alizar: corticoel medico gen
onjuntiva caspa de
miento. Aquí la
eció, o sea, se
e ustedes ven
aciente ya no
a cirugía, hay
amos toda la
a retina, la uv
primario de la
ehículo y le sa
so) son las quees que trabajado hay compr
r también a u
a que les cayó
ar, porque mi
des de que el
e derivarlos a
ides y Ab tóperal solo lava
a córnea en
e hizo un
acá es el iris
tiene ningun
y que entrar a
cornea,
vea y
a esclera, o se
alto liquido de
e más nos an en la romiso de la
na perforació
ó lo que sea e
ientras menos
paciente ten
urgencia
picos. a y deriva.
78
a
ea
e la
ón
en
s
ga
anle p
• pruim
• Tto
Se man
menos
tratam
Obviam
• Co
imales, y mucpodemos ped
urito, ojo rojoportante es e
o:
• Evitar a
• Aseo: dgeneralalérgica
• Antialérpoca ut
• Corticoantialérmontón
neja en aten
de 45 min –
miento de la
mente no nec
njuntivitis ve
• papilas
• Tto:
• •
•
chas otras) sedir al paciente
o, fotofobia, el prurito, si n
lergeno
del ambiente,l es una mua haga un pro
rgicos: tópicotilidad acá.
ides tópicos:rgicos de otron de alteracio
ción primaria
– 1 hr a la m
conjuntivitis
esita atb porq
rnal: etapa p
grandes tarso
Evitar alerge
Corticoides usarlos pro mhay del aum
Antialergico
egún el dr noe que viva en
epifora, papo hay, no pue
, las alfombruy buena meoceso que se c
os hay varios
: en algunoso tipo porquenes, entre esa
Esta es
que mo
expuesto
lo que lo
lo que va
que se d
con este
tiene un
a con agua fr
itad de los q
s alérgica pr
que no es un
repuberal, ale
o superior
enos
tópicos: por más de 10 ‐1
mento de la pr
s tópicos: ketSi ustedes
o primaver
mosaico e
tamaño gig
alergenos
general tie
pero igual
o vale mucho una burbuja p
ilas en la zonede haber con
as, evitar el edida para ecronifique
que utilizam
s casos los le los corticoidas el glaucomla imagen qu
ostramos an
o a un gato u
o primero que
a provocando
denomina Que
e signo que s
a conjuntivit
fría o hielo y
que hay acá.
ropiamente
proceso infec
ergeno no co
periodos cor5 días sin supesión intraoc
totifeno, olopevierten el pa
ral se van a
n la zona de
gantesco, nor
en general n
enen la preoc
tienen su cua
la pena identpara prevenir
na del tarso njuntivitis alé
polvo en las evitar que un
mos, en gener
llegamos a des en el ojo ma. ue yo les com
nteriormente.
u otro alergen
e hace es refr
o este tremen
emosis, por lo
se provoco en
tis alérgica.
el edema co
Y obviament
tal, pero pa
ccioso.
onocido, recur
rtos, los cortpervisión oftacular.
patadina u otrarpado en las
dar cuenta d
el tarso supe
rmalmente se
no son conoc
upación de te
adro de inflam
tificar el alergr la conjuntiv
superior. Lejoérgica.
casas, ventiln paciente co
ral los sistémi
usar, pero ppueden llega
mparaba con
. Este paci
no comenzó c
fregarse los oj
ndo edema co
o tanto el pac
n 5‐10 minut
onjuntival se
te el paciente
ara eso hay
rrente primav
ticoides tópicalmológica, p
ros tantos qus conjuntiviti
de esto (foto
erior que son
e ve en etapa
cidos, son pa
ener un buen
mación cróni
geno porque vitis.
os el signo m
lar las casas on conjuntiv
icos tienen m
preferimos usar a producir
n la del linfom
iente al es
con prurito, p
ojos, y el roce
onjuntival, sig
ciente que lle
tos o 1‐2 hor
va a reducir
e va a necesi
que derivar
vera y verano
cos no hay qor el riesgo q
e hay. is de tipo vern
o) hay como
n papilas de
a prepuberal,
acientes que
n aseo e la ca
ca conjuntiva
79
no
más
en itis
muy
sar un
ma
tar
por
es
gno
ega
ras,
en
tar
rlo.
o
que que
nal
un
un
los
en
sa,
al y
no hay
están i
en la có
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Es simp
evicera
operad
resolve
contac
por lo q
Conju
Estas la
superfi
mucha
pacien
los ojos
En gen
• Ad
y causa conoc
invierno y oto
órnea que ya
njuntivitis Paturas)
• Tto: retantialérreacción
plemente por
ación) se prod
dos por catara
erse en 2 o 3 m
cto en menos
que en estas
ntivitis viral
as vemos con
icial, pero ext
a quemosis, m
te se llega qu
s. Tienen un m
neral son prob
denovirus: ojo
cida. Son muc
oño igual con
son mucho m
pilar Gigante
tirar cpo. extrrgicos tópicosn inflamatori
r el roce cróni
duce una conj
atas, tienen la
Esta con
lente de
que sus
ópticos o
pero no
contacto
meses pero si
de 1 semana
condiciones e
n mucha frecu
tendido en tod
muchas veces
uejando que le
montón de se
blemas asocia
o rojo superfic
cho más recur
signos inflam
más difícil ma
e: asociados a
raño corticoids, sino lo únicia
ico de la próte
juntivitis por i
a tendencia d
njuntivitis fu
e contacto, e
spenderlos y
o someter a
puede volver
o, porque al
i se vuelven a
a se reproduc
el pacientes n
uencia, son cu
da la superfic
hay comprom
e duele much
ecreción.
ados a adenov
cial y/o quem
rrentes en pri
matorios.
Una co
gigante
si no es
que se
llegar a
anejo y que pu
a cuerpos ext
des tópicos. Ao que sirve es
esis (lentes de
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de hacer esta
e provocada
en este caso
volver a le
cirugía refrac
r a usar lente
retirarlo tien
a usar los lent
ce la conjunt
no es candidat
uadros bastan
cie de la conju
miso de la cor
ho, que no pue
virus.
mosis c/s quer
imavera y ver
onjuntivitis ve
es (como ado
s un paciente
van formand
a la formación
ueden llegar a
traños (Lentes
Aquí no sacans retirar lo qu
e contacto, pr
nica, a veces
conjuntivitis.
a por
o hay
entes
ctiva,
es de
nde a
tes de
tivitis,
to al uso de le
nte sintomáti
untiva bulbar
rnea, hay que
ede mirar a la
ratitis superfi
rano, pero ha
ernal, estas so
oquines, muy
e con conjunti
do en el tarso,
n de estas ulc
a compromet
s de Contacto
nada con poue está provoc
rótesis ocular
las suturas en
entes de cont
icos, hay un oj
r y tarsal o pa
eratitis superf
a luz, le lagrim
cial.
ay pacientes q
on las papilas
poco frecuen
ivitis alergica)
, puede a vec
ceras en escu
ter la visión
o, prótesis,
oner cando la
r por
n pacientes
tacto.
ojo rojo
alpebral. Hay
ficial y el
mean mucho
80
que
nte
)
ces
do
Estos s
conjun
micros
simple
está su
pseudo
Es muy
no prov
provoqu
diagnos
en cont
con alg
bronqui
signo d
congest
conjunt
El man
frías o p
los sínt
permite
inflama
Normal
son folículos q
tiva palpeb
copio no lo lo
mente, toma
ubyacente. E
omembranas.
adenopatía p
y frecuente qu
voque un cu
ue conjuntivit
stico es el an
tacto con alg
guien que ha
itis o una l
de la adenopa
tión de este t
tivitis viral.
ejo es básica
poner hielo, p
tomas. En al
e evitar la sob
atorio conjunt
lmente las co
el o
Esta
infl
de l
que son lesion
bral de los p
ogran identific
Esto si u
pseudome
fueran alg
porque ob
sobre la co
ar con una pin
Es un signo b
.
preauricular
ue en adultos
adro respira
tis y lo funda
tecedente de
guien que tuv
estado resfri
laringitis y c
atía preauricu
ipo, y tiene a
amente sinto
porque dismin
lgunos casos
breinfección b
tival.
njuntivitis vir
otro de forma
a es una con
amatorios, co
lagrimeo que
nes que están
pacientes, ob
car, por lo qu
no lo ve a v
embranas, peq
go como cera
viamente es u
ornea lo que
nza, lo extrae
bien caracter
s el adenovir
torio, sino q
amental para
e que ha estad
vo este virus
iado o con un
clínicamente
ular es mand
denopatía pr
mático. Aquí
nuye mucho
usamos coli
bacteriana y
rales comprom
a muy simétric
njuntivitis vira
on poca secr
e de pus conju
n presentes en
bviamente si
ue es para ofta
veces en pac
queños depós
a de vela, u
una estructur
provoca gran
en y eso va a
rístico de las
rus
ue
el
do
s o
na
el
datario. O sea
reauricular, no
í también so
la picazón, e
irios mixtos,
nos permite
meten un ojo
ca.
al, muy sinto
reción, es dec
untival.
n los párpado
no lo ven
almologos.
cientes con co
sitos amarille
uno lo ve y e
ra rígida, al p
n cantidad de
hacer sangra
s conjuntivitis
a, si tienen u
o les quepa d
n muy útiles
l edema conj
atb y cortic
también dism
y al 3º o 4º d
omática, con
cir el pacient
os, en la
con un
onjuntivitis v
entos, medio
eso está pro
parpadear el p
e dolor y uste
ar un poco la
s virales: las
un paciente c
duda que es u
s las compres
juntival y calm
coides, que n
minuir el cuad
día comprome
muchos sign
te se queja m
virales, que s
duro, como q
ovocando dol
paciente le ro
edes lo puede
a conjuntiva q
s membranas
81
con
una
sas
ma
nos
dro
ete
nos
más
son
que
lor,
oza
en,
que
s o
• Virtod
• He
•
• Pin
rus Herpes Simda la cara.
• Tto: Acque haya los ojo
emorragias su
• Causas
•
• Crisis HThemorragque no eslos medicla superftremendapasar naconsultar
•
• •
nguécula: lesi
mple: habitua
iclovir tópicoy edema palpos y eso va pr
ubconjuntivale
Traumáticasantecedente
TA: lejos songias subconjustán con un bcamentos, conficie de la coas lesiones quda con esto,r.
Maniobras Vañoso puede
Uso anticoag
Sin tratamiepaciente, expen mejorar, cambiando ddespués des
ón frecuenteestroma c
• principal sque tiendque cocinla pingüé
almente asoc
o y sistémico pebral y pruritrovocando so
es
s: aquí el pacie
n la causa untivales. Pacbuen control n la fragilidadonjuntiva, puue no revisten, aunque qui
Valsalva: tos, en provocar le
gulantes
ento mejoran plicarle de qua veces un pode color, tomaparece.
Degenerac
e amarillenta econjuntival.
Tto: sintomsintomatologden a irritar unna con leña y écula se irrita,
iada a lesione
+ Atb tópicoto el pacientebreinfección.
Otras
ente te da el
más frecuecientes hipero que no sed capilar queuede provocan ninguna traizás son los
vómito, agacesiones de es
espontáneamue se trata, sooco más, es loa un color me
iones conjun
en conjuntiva
mático. Sólo rgía esta asocin poco la conjque produce
a, inflama y e
es peri bucale
os para evitae tiene la tend
ente de rtensos, e toman e hay en ar estas ascendencia cpacientes qu
charse o hacete tipo.
mente, lo impon lesiones quo mismo que edio verdoso
ntivales
a bulbar a nas
requiere trataiada a la expojuntiva: el sole mucho humesto es lo que
es, o como en
ar la sobreinfedencia de llev
clínica. Al pacue llegan má
er fuerza en un
portante es traue van a tardaun hematom–amarllento
sal degenerac
amiento si tieosición ambiel, el viento, elo, tienen la te da la sintom
n la foto en
ección. Siempvarse las man
ciente no le vaás asustados
n paciente
anquilizar al ar 2 semanasa en la piel, vhasta que
ción colágeno
ene síntoma yental a factorl polvo, la gentendencia a qmatología. U
82
pre nos
a a s a
s va
o
y su res nte que Una
• Pte
de la a
hay mu
en el li
pterigi
inflama
trabajo
Por lo
pterigi
glándu
pacien
querat
pingüécSe usan
tratar d
de desc
pero no
lubrica
descong
perpetú
Una pin
erigion: lamin
• Tto: Qx
agudeza visua
uchos pacien
mbo y que es
on que los h
ación y no pu
o que tienen u
que el trata
on está invad
ulas de meibo
te no tiene un
tinas que tam
cula que se infn lagrimas ar
de no cocinar
congestionan
o les gusta m
mucho, por
gestionantes
úen.
ngüécula que
na triangular t
cuando invadHay u
irrigac
exposic
que tra
La ciru
al, porque el p
tes que tiene
stéticamente
ombres, por
ueden evitar
usan sustanci
amiento lo d
diendo a más
inprEs
ro
fo
a
al
mio y eso pro
na buena lubr
mbién le puede
nflama va a ir rtificiales, evi
con leña segú
te, lo que má
ucho a los of
lo que prefie
porque les
no se cuido e
tej fibrovascu
de + de 2mmna gran can
ión al pterig
ción a los ray
abajan a nive
ugía está indi
pterigion esta
en pterigion m
e no les gusta.
lo que se pid
la exposición
ias químicas q
decide el pac
de 2 mm del
Rosacea.: enadvertida parovocar seriasste paciente t
osácea al ser u
ondo es una a
nivel glándul
lteración imp
ovoca una alt
ricación ocula
en llevar a la
creciendo y sitar la exposi
ún las posibili
ás usa la gen
ftalmologos p
eren usar lág
permite ev
es una pingüé
ular a nasal ca
del limbo ntidad de va
gion, norma
yos UV, en nue
el rural.
icada médica
a tapando la
muy pequeños
. Las mujeres
de cirugía o t
n a los factor
que tienen la
ciente, acá b
limbo o prov
esta es una enra muchos ofs lesiones a ntiene una rosá
una alteració
alteración de l
las sebáceas (
portante en cu
teración funda
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83
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84
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alicular): la te canal se va general.
Ciliares
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cido en los ps de transpoe. 4,32 ml /día, c
elial esta adhcuosas y a las
procesos ciliarorte activo y
con un prome
Una vde losal emigrdelantdel irpupilalleva que esdebier La mporcio
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En esta i
sagital d
proceso
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edio de 2.5.
ez que el hums procesos cicanal iridando el humte del cristaliis, pasando a haciendo uhacia la mas la zona donra absorber.
malla trabecones:
Trama uve Trama corn Trama
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85
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Angulo abiePrimario‐ seCongénito‐ de hecho a
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e en un 90% e
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ermedades, q
mpo visual aso
rios de riesgo.
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– 2 % poblac
– 15% en fam
l mundo con
con glaucom
con ceguera b
noce que pade
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típico glaucobierto errado o e clasifican deoso. cular ar: por aumen
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Ton Ton Ton
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chiotz: esta e Esessopupesugr
ctan la exactian la reproduc
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es la normaln sería de 16mebiera supera tienen un que tiene el psta provocand
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en desuso
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en forma ainal (6‐7 AM),ón durante e
más de 3‐4 mptico que quie
l, y en estudmmHg, con urar los 20 mmdaño del nepaciente o cudo algún daño
para screenino no riesgo dundos, pero es se usa, ya qu
era en que untro aplanáticorficie corneasia y fluoresca ejercer málar, lo que node la presión.
l.
slada o med, siendo su ml día, esto esmHg duranteenes mantien
dio se ha encuna desviaciómHg. Ahora pervio óptico, al es la presióo a nivel del n
ng poblacionade hipertensiós más inexactue da la medi
no debería mo. Este instrumal donde preceína, y uno ás o menos pos permite ir
iante curvas medida más b importante, e un mismo dnen una presi
contrado quen estándar depor ejemplo hpor lo tantoón normal, sinervio óptico
al, ya que sonón ocular en eto. ida más exact
medir la PIO, qmento se apoeviamente seva girando upresión sobredeterminado
87
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que oya e a una e la o el
Fuente
Gonios Pe
Explora
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(primera nconcéntric
diferencia intdel equipo de la mirada comodación ión de la pelín muscular activa previa osor corneal
zar ángulo irido se ven estruolo se ve Líneínea de Schwspolón esclereceso angula
abeza del nervóptico está cneurona), y amente junto
ra e inter obs
cula de fluore
do‐ corneal pucturas del ánea de Schwalvalve + trabécral + trabéculor + espolón+
vio óptico ompuesta poque emergeo a 1,2 mill. d
servador)
esceina para
ara clasificar ngulo 0º ve (Descemetulo 20º o+ línea de Sctrabéculo+ lí
Se utilizaaproximasi el ándeterminava a haceLa imageespejo, po
or los axonese a través dde axones, fo
la formación
apertura ang
t) 10º
chwalve 20nea de Schwa
a un lentedamente 62°ngulo esta ar que tipo dr. en que se oor lo tanto es
s de las célulde la capa rmando el ne
de los semici
gular.
0º‐ 35º alve 35º‐ 45
e que esta °, lo que permabierto o ce tratamiento
btiene es els una imagen
as ganglionade las fibraervio óptico,
irculos
5º
angulado mite determincerrado, y o es el que se
reflejo de invertida.
res de la retis, reuniéndoubicado a na
88
en nar así e le
un
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La papila tcentro preinflexión dretina se lla
de Ojo de un
El aumento
la relaciónhacer sospespecialme
ual al fondo dlamadas lámia si estas fibre disponen en espacio en ner un diámeones la copan del tamaño l las fibras netiene una foresenta una exde los axonesama reborde
n paciente No
o de la presió excavación:pechar glaucente cuando
de ojo. Las fibina cribosa. ras se van peen la zona pla zona medetro < 30% da óptica se ide la copa ó
erviosas. ma ovalada vxcavación qus de las célulneuroretinia
ormal Seesnecé
ón ocular pro:papila. Tambcoma, así coeste aumen
vertical. Anillo Nanillo nrelaciónprobablpacienteglaucomPresentalteracióde la vis
bras emergen
erdiendo? Toperiférica, podia, que es lodel área totaliría agrandanóptica nos ent
verticalmentee esta definias ganglionaano.
e puede obses muy pequeeuro retinianélulas ganglio
oduce pérdidabién esta relomo un crento de la exc
Neuroretinal: euroretinal en excavació: e es que ese tenga uma. ando unón periférisión.
a través de p
odas las fibraor lo tanto 1o que lamaml del nervio óndo. En conctrega mucha
e, con un diáida por el anres. El tejido
ervar que la zeña, y toda lano por dondonares.
a del tejido nlación desigucimiento procavación es a
En la imageesta muy redpapila es deste un
na ca
perforaciones
as nerviosas 1,2 millones mos la copa óóptico, por loclusión la evinformación
metro medionillo neuro reo entre el bo
ona de la exca zona perifée entran los
neuroretinianual entre los ogresivo de a expensas d
en podemos oducido; dondee 70%, por lo
s (200 a 400)
llegan al nervde fibras estóptica, esa coo tanto si tenvaluación de con respecto
o de 1,5 mm.etinal, que esrde papilar y
cavación centrica es el an axones de
o, aumentanojos nos dela excavació
de su diámet
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89
en
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e el e la más
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Tipos Glauco
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Bil
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mento de la prismos a travéEl aumentodisminuiría El aumento
n del nervio óPresencia dAlteracioneCapa de fib
o visual: El glaucom
está perdiddan cuenta
El campo vextiende: 6
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De c De G Com
subu Los primer
ciega, lueg Tardíamen
doble arquuna pequeno se trata
reversible de Glaucoma
oma crónico d
el tipo másovocado. El evadas que poateral aunque
nica: lesión g PIO > 2 ángulos sin caus
ctores de ries miopía
resión intraocés de los cualeo de la presiónel flujo axopl de la PIO pro
óptico: e atrofia peries vasculares. ras nerviosas
ma lo que le da es en genea que tienen gvisual: Definid60º a nasal, 9os del CV, sonampimetría onfrontaciónGoldmann mputarizado Humbrales) os cambios so se une a mate se unen laueado, para lña isla centraa en esta et
a
de ángulo abie
s frecuente, paciente preor lo general e no siempre
glaucomatosa1 mm Hg s abiertos norsas secundarisgo: elevada
cular, es lo ques se puede pn produce unlasmico, lo quoduciría una i
ipapilar.
.
produce al peral desde la glaucoma, codo como una0º a temporan una consecu
n: muy inexact
Humphry det
on el escotomancha ciega pas lesiones deluego extendal (visión tubutapa , finalm
erto
en el cual senta un ojosuperan los 2 simétrica
a del NO en ad
rmales as
ue va dañandproducir el daa deflexión mue destruiría squemia nive
aciente es qperiferia al cnsultando ena isla de visióal 50º hacia aruencia del da
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tecta precozm
ma de Bjerrumpara constituie mitades opderse a centrular). mente esta is
no se deteco anatómicam21mmHg.
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o las células año: mayor en la ela célula gangel microvascu
ue va perdiecentro, muchn etapas muy ón, rodeada prriba y 70º haño de las fibr
mente el dañ
m, de 10 a 20ir un escalón puestas, formal, de modo
sla desapare
ta ninguna cmente norma
ganglionares
ntrada de losglionar. ular en el nerv
endo su campas veces los avanzadas. por un mar dacia abajo. ras en el disco
ño campimét
0º arqueado snasal de Roe
mando un escque finalme
ece, resultan
causa que loal, pero esta
, se describen
s axones, lo q
vio óptico.
po visual, compacientes no
de oscuridad,
o
trico (estímu
sobre la mancenne. otoma anulante queda so
do en cegue
o pueda haba con presion
90
n 2
que
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se
los
cha
r o olo
era
ber nes
91
edad avanzada diabetes raza negra
Examen: agudeza visual Biomicroscopía: para ver las estructuras del ángulo Tonometría Gonioscopía Oftalmoscopia: nervio óptico. Campo visual: para determinar si hay pérdida de función.
Tratamiento Médico: Hay que saber que los receptores adrenérgicos pueden ser de tipo alfa o de tipo beta: Receptor Alfa:
Vasos sanguíneos: hay una contracción lo que produce aumento P.A.
Ojo: retracción palpebral, midriasis, aumento drenaje del humor acuoso; por lo tanto podemos usar alfa agonistas para aumentar el flujo y disminuir la PIO.
Receptor beta 1: corazóntaquicardia. Uso: betaxolol Receptor beta 2:
pulmones: broncodilatadores.
ojo: aumenta producción de humor acuoso; por lo tanto se puede usar beta bloqueadores para poder disminuir la producción de humor acuoso en el ojo.
Uso: timolol Entonces los fármacos que utilizamos para la disminución de la producción son: Betabloqueadores:
beta1 betaxolol 0,5%
beta 2 timolol 0.5% Inhibidores de la Anhidrasa carbónica (gran rol en el transporte activo)
sistémico: acetazolamida (lo ideal es usar esto solo en cuadros de hipertensión elevada, porque produce mucha intolerancia en el paciente, como náuseas, dolor abdominal y parestesias)
tópico: dorsolamida Aumento del drenaje
Pilocarpina 2%‐4%: esta prácticamente en desuso
Alphagan Análogos de las protaglandinas
Xalatan, Travatan, Lumigan
Son medicamentos muy eficientes que disminuyen la PIO por lo menos en un 30%, pero tienen un costo elevado.
Hipotensores osmóticas
Glicerol o manitol: también se utilizan en PIO muy altas, ya que bajan la presión en forma súbita, en 2‐3 horas.
Tra
Glauco
Es cad
atamiento QuEs importaexcepto en un buen cmedicamenTrabeculectresección despacio subVálvulas: d
entorpezca Antes de abrusca. LueSe sutura eque permiteLo que se salga hacia una pequedebiera ir aH.A Es una cirugfiltre el HA filtre muchoy puede haquiere quecicatrice mconstante d
oma de presió
similar al GCAda control un
uirúrgico nte consideraquellos paccontrol de lntos. tomía: se reade un fragmebconjuntival e Hammed y
el drenaje deabrir la cámago de esto seel flap esclerae tener un buconsigue esel espacio sueña ampollaa las venas e
gía donde lo para que bajeo, porque si eaber desprene cicatrice, mucho, parade un HA.
ón normal
AA, sólo que na disminució
ar que el GCientes que cola PIO o en
aliza a travéento de trabé
de molteno
el humor acuoara se hace ue abre directaal con 2 puntuen control des que el humconjuntival, fa, que postepiesclerales
que se quiere la presión, pesto pasa hayndimiento depero tambiéa que haya
la presión se n del campo
CAA en geneon una terapian aquellos p
s de una deéculo, estable
Procedi
de Tennhace uesclera,no debiesta po15°, lleg
una sumitomicgran cic
oso que vamouna pequeñaamente la cámos largos lo el drenaje. mor acuoso formándose teriormente y drenar el
re es que se pero que no y hipotonía, e retina. Se én que no a un flujo
mantiene novisual y del n
eral debiera sa triasociada pacientes qu
ecolación coneciendo un tú
imiento trabe
Se puede reaSe abre la conon, que estan pequeño , donde va leiera ser mayorción se va legando a toda En la zona d
ustancia, quecina C, que vcatrización dos a consegua punción pamara y se cort
ormal, pero a ervio óptico.
ser de tratamde medicamue no logra
njuntival y flaúnel para dre
eculectomia
alizar con aneonjuntiva y sea subyacente tallado en eevantando uor al 50% del evantando cola zona del re
del reborde coe es un antva a impedirde la zona, pir a través deara evitar la ta la zona tra
pesar de est
miento médientos no logrn comprar
ap escleral cenaje de H.A
estesia tópicae saca la capsua la esclera yesa zona de na porción qgrosor esclern un cuchillo eborde corneorneal se apltimetabolito, r que haya upara que no la cirugía. descompresibecular.
o se observa
92
co, ran los
con A. a
a. ula y se la
que ral, de eal. ica la
una se
ión
en
93
Se plantea como factor predisponente la disminución brusca o gradual de la perfusión de la cabeza del N.O.
Clínica: se observa > excavación sin tanto daño del CV, con hemorragias en astilla cerca de la papila
Tto: similar a GCAA OJO: a juicio del Dr y de muchos autores este tipo no existe.
Glaucoma primario de ángulo cerrado
Se produce una obstrucción del drenaje de humor acuoso por el iris periférico, o sea, en la zona del ánguloel iris en la periferia se posiciona por sobre la malla trabecular e impide un buen drenaje del H.A. Se produce en individuos con:
CA estrecha Diafragma irido cristaliniano anterior Ángulo iridocorneal estrecho Se da en 1:1000 40 años, siendo mayor con la edad
Los pacientes sin Tto pueden cursar con PIO normales GPAC latente, o evolucionar a un cuadro subagudo o intermitente cuando el ángulo es cerrado sólo parcialmente.
En casos en que el ángulo es cerrado completo, puede evolucionar con un cuadro agudo de bloqueo. Este bloqueo agudo cursa con una brusca elevación de la presión ocular como consecuencia del bloqueo total del ángulo al contraerse el dilatador del la pupila, dejando al iris más flácido. El iris periférico bloquea el ángulo aumentando la presión en la cámara anterior, proporcionando una mayor contacto del borde pupilar contra el cristalino, aumentando el bloqueo. Esto es una EMERGENCIA OFTALMOLOGICA.
Clínica GPAC latente, sin elevación de la PIO ángulo estrecho G0‐ G1 ó G2, CA estrecha sin alteración del NO ni CV. Si CA mide menos de 2 mm iridotomía láser Yag profiláctico
Clínica GPAC Intermitente cuadros de elevación brusca de la PIO que cede espontáneamente, con dolor o cefalea frontal + visión borrosa. Si no se trata puede pasar a cuadro de Gl. agudo o cierre crónico del ángulo.
Tratamiento pilocarpina 4% ,e idealmente iridotomias con Yag láser profilácticas bilaterales
Clínica de GPAC congestivo agudo Se produce una rápida e irreversible elevación de la PIO (> a 50 mm de Hg),por bloqueo iridocristaliniano, presentando dolor ocular y/o frontal intenso, disminución de la visión (halos) por edema corneal, ojo rojo profundo, semimidriasis arefléctica.
Tratamiento debe ser precoz con paciente hospitalizado‐ pilocarpina 4% cada 5 min‐ si es necesario manitol, iridotomía yag láser o iridectomía Qx periférica de ser necesario, Láser profiláctico ojo contra lateral.
Glaucoma de Ángulo Agudo
Síntomas: Dolor ( inicio brusco y progresivo); agudeza visual disminuida por el edema de la cornea; sensibilidad corneal disminuida; visión de halos también por el edema corneal; fotofobia; nauseas y vómitos. Todos esto síntomas hay que sabérselos porque es una consulta frecuente del médico general.
Tra
profun
Glauco
Seu
dir
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cri
atamiento qu Lo que se d
donde hay
ndización de C
omas secunda
udoexfoliació
rectamente d
ta produciend
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uirúrgico: debe hacer e
ya una cripta y
CA; iridectom
arios comune
ón: se produ
e la capsula d
do una obstru
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y se usa un lá
ía (I)
s
uce una peq
del cristalino
ucción al flujo
Se obsesemi mComo instrumintraocpresiónque se v
omia en la pe
áser de YAG
nos permite
cámara poste
pupilar, que
glaucomas ag
Miót
Lente
Enfoc
2‐4 m
3‐10
Brimo
Corti
Penetración
queña exfolia
y que se depo
o pretrabecul
erva pacientmidriasis, con
en el comentos paular, lo que n digital, comva a encontr
eriferia del ir
para poder h
que haya un
erior a la ante
es lo que ha
gudos.
icos 30´ ante
e de Abraham
car en el estr
mili joules.
disparos.
onidina.
coesteroides
iris: esc
ación de ma
osita a nivel d
lar. Se asocia
te con ojo ron bastante eonsultorio nra medir hay que hac
mprando con ar es un ojo d
is, donde se
hacer una per
n buen flujo
erior, elimina
abitualmente
s
m
oma del iris (
s.
cape pigm
aterial amielo
de la malla tra
a catarata y
ojo, pupila cedema corneno va hab
la presicer es tomarla de uno, yduro.
busca una zo
rforación lo q
de HA desde
ando el bloqu
nos lleva a
cripta iris).
ento (P)
oide que vie
abecular y es
sub luxación
94
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Ne
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Gla
Po
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yux
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13
Po
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sub
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Exc
Tto
gmentario: n
positan en la
la PIO.
eovascular: so
la vena cen
embrana fibro
aucoma de lo
or corticoides:
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xtacanalicula
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ángulo, con
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stante menor
en promedio
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byacente.
sión de la Des
cavación Glau
o Qx: gonioto
no se sabe p
malla trabec
on típicos en
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OJO: el glaucoma no se diagnostica si no se sospecha, pero ojo no basta con que la PIO este alta, sino también que tienen que estar presentes las alteraciones del nervio ocular para así no estar diagnosticando a pacientes que no tienen glaucoma solo porque tengan una PIO alta.
Dany López.
Trauma Ocular Dra Andrea San Martín
Unos de los aspectos más importantes dentro de los traumas oculares es saber bien cuáles son los signos de gravedad y cuando o no se debe tratar.
Este tipo de trauma no es algo frecuente que lleve a la muerte pero si a la ceguera, lo que le da una connotación psicosocial muy importante Es Una de las principales causas de pérdida de visión en el mundo, ya que se han
controlado las conjuntivitis graves como el tracoma o el tratamiento específico para el glaucoma, y otras patologías que tiene tratamiento quirúrgico como son las cataratas
La pérdida de visión por trauma tiene un incidencia que siempre se ha mantenido siempre alta, no se ha podido controlar, este se debe principalmente que estos traumas son muy violentos
La mayoría son hombres (80 %), lo que padecen de traumas oculares Se ve más en ambientes laborales y en el hogar Y en los niños en un 4%, en donde con más frecuencia esta el trauma por tijeras, cuchillos,
objetos punzantes en general La mayoría prevenibles Se debe tener en cuenta la actividad deportiva, ya que se pueden ver con frecuencia
traumas de este tipo
ANAMNESIS: Es muy importante el mecanismo de producción del trauma
o Esto tiene mucho que ver con la presencia de cuerpos extraños o Se tiene que ver si fue un proyectil o Una explosión
lmo Estrías de Haab
97
o en dirección recta, oblicua, etc o Fue por un cáustico
Puede tener compromiso de uno o ambos ojos Se debe revisar siempre la Agudeza Visual del paciente en ese momento, y su visión
previa, para dejarlo constatado en la ficha y sirva mucho desde el punto médico legal Pregunta si ha tenido cirugías oculares anteriores Siempre buscar síntomas asociados
EXAMEN OFTALMOLOGICO: Se debe realizar Agudeza visual, siempre Examen externo a todas las estructuras anexas al ojo, ver los parpados, hacer una eversión
de ellos para ver si tienen cuerpos extraños, etc. Se debe estudiar las pupilas y reflejos pupilares Se debe ver la Motilidad y alineamiento, siempre para descartar avulsiones de músculos
del ojo, que se ve en traumas perforantes que no penetran el globo ocular, si se ha lacerado un musculo extraocular por lo tanto el paciente tiene limitada la motilidad. También se pueden ver hematomas del músculo.
Se puede estudiar Segmento anterior Oftalmoscopía: sería lo ideal de usar, pero no siempre si tiene. Tonometría: es muy difícil usarlo en ojos dañados, pero lo que se puede hacer es palpar el
ojo, y de esa forma se puede percibir la presión de forma digital Campo visual, no se hace forma habitual
Los cuadros más frecuentes, pero no son los más graves son los Cuerpos extraños corneales y conjuntivales: La zona de la córnea es la parte más sensible del ojo por lo cual molesta mucho y duele.
Mucho Debe tener el antecedente anamnestico, por ejemplo que el paciente estaba lijando una
madera una pequeña astilla entró en su ojo Existe una sensación de cuerpo extraño y dolor, de fotofobia, blefaroespasmo, ojo rojo Con disminución de la visión Y a la exploración con una simple linterna o con una lampa de hendidura se puede
visualizar el cuerpo extraño en la superficie del globo o Si está en la conjuntiva es muy fácil de retirar o Pero en el caso que se encuentre en la córnea tienden a impactarse, esto es
frecuente en los pacientes que manipulan materiales metálicos. En la superficie tarsal superior es frecuente se encuentren los cuerpos extraños por lo
cual debemos como médicos generales saber realizar la eversión del parpado. TRATAMIENTO: Extracción del cuerpo extraño:
1. Anestésico tópico (proparacaina al 0.5%), siempre en cuerpos extraños en la córnea, en los otros casos no siempre es necesario.
2. Remoción con irrigación copiosa o con cotonito de algodón, si es cuerpo extraño impactado con estos procedimientos sacamos la más que podemos del cuerpo impactado, pero siempre va a quedar un anillo de óxido que igual se debe retirar con una aguja pequeña usando la lámpara de hendidura como guía (microscopía), entonces se recomienda no hacer si no se tiene esas condiciones.
3.
4.
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105
Ceguera Dr. Marcelo Jiménez Cid
Oftalmólogo
HCHM Chillán
UCSC Chillán
Ceguera
Esta clase es muy importante para saber como enfrentarse, como ordenarse frente a un paciente
con pérdida de la visión.
En general todos los pacientes, sean de la esfera neurológica, quirúrgica, cardiaca, se enfrentan de
la misma forma. No olvidar que los pacientes tienen historia, antecedentes personales y
familiares, tienen tal vez algún evento que marca la posibilidad de tener algún accidente.
Comenzar entonces con la anamnesis y los antecedentes.
Entonces si tenemos un paciente diabético con mal control metabólico, con pie diabético y con
antecedentes de infarto, lo más probable si presenta una disminución de la visión es que esté
relacionado con su patología de base, se piensa en un desprendimiento de retina traccional o una
hemorragia vítrea en un paciente que ya tenía antecedentes de mala visión. Lo mismo si un
paciente hipertenso con una crisis hipertensiva presenta disminución brusca de la visión, también
lo más probable es que sea una complicación de la HTA, una trombosis de rama o trombosis de
vena central de la retina. Siempre este tipo de patologías cobra vital importancia.
Definición:
La Organización Mundial de la Salud, OMS define como ceguera la visión de 20/400 (0.2 o
menos), considerando el mejor ojo y con la mejor corrección. Desde el punto de vista legal, por
ejemplo si solicita pensión de invalidez, se considera el ojo como un todo, con un 70% de
incapacidad visual se considera una incapacidad total del paciente para realizar trabajo. Se
considera que existe ceguera legal cuando la visión es menor de 20/200 ó 0.1 en el mejor ojo y con
la mejor corrección.
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107
1) Cornea:
Se produce opacidad corneal de causa congénita (distrofias), degenerativas, traumáticas,
infecciosas (virus herpes)
Distrofias:
Aparecen en 2º y 3º década de la vida al comienzo asintomáticos pero pueden producir gran
compromiso visual en 4º década de la vida, aparece una opacidad corneal habitualmente central
bilateral. Tienen una lenta progresión y a veces no producen gran deterioro visual, en otros
pacientes si. Son raras pero se deben considerar. Se pueden ver incluso a simple vista con una
linterna. Otras veces no son tan fáciles de ver y producen poca limitación de la vista, se necesitan
ver con microscopio para precisar si la opacidad está en el estroma anterior o posterior de la
cornea, por debajo del epitelio corneal, para poder clasificar de que tipo de distrofia se trata (en
esta clase no se ahondará sobre cada patología)
Son heredables, afectan generalmente la zona central de la cornea y en algunos pacientes en la
cuarta década de la vida pueden limitar la visión.
Historia: fundamental, a veces existen antecedentes familiares
Microscopio: diagnostico más certero
Degeneraciones:
Opacidades o alteraciones Unilaterales periféricas, aparición tardía, secundarias a patologías,
secundaria a otras patologías y con frecuencia con lesiones vascularizadas, asociadas a
envejecimiento o agresiones en la cornea (por ejemplo un paciente con entropión que tiene
crónicamente un microtrauma en la cornea que puede generar panus corneal –vascularización‐ u
opacidades, también lo pueden generar los lentes de contacto –junto con aparición de panus, que
no solo es la llegada de vasos sanguíneos, sino que también de fibroblastos que producen
colágeno que tornan blanca la cornea‐) . Aparecen en el transcurso de la vida, no son tan precoces
como las distrofias. Pueden producir grandes limitaciones visuales. Suelen ser unilaterales.
108
Otra degeneración corneal son las estasias corneales, como el queratocono que es una
deformación de la cornea, esta se pone puntuda. Es una deformación por inestabilidad del
colágeno, asociado genealmente a refregarse los ojos en forma exagerada en forma crónica.
Historia, microscopio
Traumáticas
Lesiones que produzcan heridas corneales, especialmente en eje visual, perforantes, con objetos
contaminados, dejaran cicatrices o leucomas corneales que producirán daño visual cuya gravedad
dependerá del daño y ubicación corneal (si está en la línea media, pequeñas lesiones provocarán
gran perdida de la visión no así grandes lesiones periféricas que solo provocarán una pequeña
deformación y algo de astigmatismo). Va a depender del grado y de la ubicación del trauma ocular,
se generará una cicatriz. Suelen ser irregulares (sobre todo si están infectadas). Son de lenta
evolución.
Historia: unilaterales, antecedente de trauma
Microscopio
Infecciosas
La úlcera herpética por su característica ubicación central y recidivancia, es capaz de generar
extensa lesiones cicatriciales ò a veces perforaciones Corneales con una endolftamitis que
generará perdida del globo ocular. Si la lesión se diagnostica precozmente o se pesquisan aquellas
corneas en riesgo de perforación se puede hacer un transplante corneal.
Aparece la úlcera, se cicatriza y luego recidiva en el mismo sitio, se van sumando opacidades.
Generalmente son de ubicación central y unilaterales.
109
Historia
Microscopio: Fluoresceína a veces cuesta el dg de ulcera herpetica, pero esta sustancia detecta
la presencia de proteínas lo cual indica que está expuesta la membrana basal o el estroma cornal.
Con esto se ve la tipica úlcera herpetica que tiene una forma dendritica) Hacer diagnotico precoz
para evitar grandes complicaciones de estos cuadros.
2) Humor acuoso
La presencia de sangre en C.A. (hifema), ò de pus (hipópion), puede generar pérdida de visión
asociado a cuadros traumáticos ò infecciosos.
El hifema no aparece solo, se produce por trauma o en pacientes que presentan gran proliferación
neovascular en camara anterior por una retinopatía diabética proliferativa que al toser, vomitar o
hacer fuerza presentan estallido de estos neovasos patológicos generando la presencia de sangre
en la cámara anterior. El hipopión puede ser generado por una úlcera infectada, aparece después
de un tiempo el paciente ya ha consultado.
Historia: fundamental, antecedente de trauma, paciente DM que ha tenido pérdida visual leve o
moderada que en un momento presenta pérdida visual brusca, al examen presenta con el
microscopio o a simple vista un hifema en cámara anterior)
Rojo pupilar: desaparece al haber obstrucción en un medio transparente.
Microscopio
3) Cristalino
La catarata afecta la transparencia de esta estructura no pasando la luz en forma adecuada,
generándose obstrucción a la transmisión de imágenes por el cristalino. Puede ser congénita, senil,
traumática, por corticoides, en DM por el deposito ??? de etc.
Dependiendo de la causa se presentara, en distintas etapas de la vida y con distintas velocidades
de instalación. En un niño pequeño el diagnostico es más difícil porque el no referirá una
disminución de la visión, suele ser un hallazgo de un buen examen realizado por la enfermera o
por los
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Catarata tan maduras que las proteínas, cuando hay una deformación del cristalino o una
degeneración muy grande, se produce una autodigestión, muchas al romper la capsula anterior
del cristalino sale un liquido lechoso blanco que corresponde a estas proteínas autodigeridas.
Como la parte más dura es el núcleo la autodigestión de estas proteínas no se produce y vemos
una catarata hipermadura la corteza se licuo y el núcleo quedó al centro como un cuezco y como
esto es un medio liquido el núcleo desciende y esto es lo que vemos en la foto. A la derecha un
núcleo luxado, probablemente traumático.
4) Retina
Existen muchas enfermedades en la retina (y vítreo), que pueden comprometer la visión de
manera variable, por lo que sólo nos referiremos a las más frecuentes. La perdida visual puede ser
brusca o lentamente progresiva.
Desprendimiento de Retina
Clásica causa de pérdida de visión unilateral.
Se produce una separación del tejido retiniano de las estructuras subyacentes en la pared del ojo,
puede ser por trauma, traccionales en casos de Retinopatía Diabética proliferativa con PVR
(proliferación vítreo retinal) ò por desgarros retinales en el caso del DR Regmatògeno (son
adherencias entre el vítreo y la retina, el vítreo se mueve y cuando son pacientes viejos se mueve
más aún, se mete entremedio de la retina, la tracciona, desgarra y colapsa).
Cuando hay PVR los vasos de la retinan crecen formando como un árbol que se anclan al vítreo,
como son vasos patológicos sus paredes son bastantes permeables y hay migración de fibroblastos
al espacio intravascular y estos vasos sanguíneos se rodean de una vaina de colágeno y una vez
que se organiza este colágeno se produce una tracción (lo que va a ocurrir en todas las partes
donde hay colágeno). Tenemos por un lado este árbol vascular que se ancló en el humor vítreo y
por el otro lado un solo vaso bueno que esta naciendo desde la retina al producirse la retracción
del colágeno tienen mucho más anclaje los vasos patológicos y llevan la retina hacia este árbol
vascular.
Recordar que el desprendimiento de retina es una patología AUGE.
113
La forma de presentación es habitualmente brusca ò rápidamente progresiva, con perdida de
campo visual, como un manto negro que avanza ò directamente perdida visual total, dependiendo
del área comprometida. Los antecedentes nos orientaran a la causa, ya sea de trauma, alta miopía
ò DM mal controlada ò de larga data.
El paciente refiere que hizo un movimiento brusco y perdió la visión o que hace dos días tiene
como un telón negro que le tapa la visión. Depende de la ubicación el daño que va a producir, si es
en el área macular se pierde inmediatamente la visión y si es más periférico es según como va
avanzando, más lentamente.
Historia: antecedentes son muy importantes, en la prueba para sospecha de desprendimiento de
retina siempre se pone el antecedente que es muy alto miope por lo cual ocurre una elongación
del eje axial del ojo, como la retina está pegada a la pared, al estirarse el ojo lo hace también la
retina. El desprendimiento de retina es 30% más frecuente en miope que en un no miope. Por eso
a los altos miopes se les recomienda no realizar actividades deportivas donde se produzcan
movimientos repentinos del ojo como paracaidismo, tenis, futbol, boxeo porque cualquier golpe
puede generar desgarro por los movimientos del vitreo. Otro antecedente importante es la DM.
Rojo pupilar: se altera se ve más pálido, incluso se puede diagnosticar y ubicar con el
oftalmoscopio solo mirando el rojo pupilar.
F. de O.
Eco B
Retinopatía diabética (AUGE)
A mayor tiempo con DM, a peor control metabólico o presencia de HTA, mayor riesgo de
desarrollarla. La DM genera alteración de permeabilidad de los vasos, isquemia la cual estimula la
formación de neovasos patológicos que producen exudados y microhemorragias que conducen a
una lenta perdida de visión, que si se acompaña de hemorragias la pérdida será mucho más
brusca.
114
A mayor compromiso Macular peor visión…(neovasos, exudados, hemorragias ó isquemia), mayor
deterioro visual.
Historia.
F. de O: si no se puede hacer por la hemorragia hacer ecografía. y/ó Angiografìa retinal (ver que
grado de actividad tiene la retinopatía diabética con respecto a la los vasos sanguíneos)
Los pacientes que tienen HTA + DM tienen una progresión mucho más rápida de la retinopatía
diabética.
Trombosis venosa de Retina
Cuadro clínico:
Antecedente de HTA (mal controlada) en general, también hay otros factores por los cuales la
viscosidad de la sangre lleva a una trombosis.
Existe una perdida brusca de la visión monocular (es muy raro que una trombosis venosa central
de retina por hipertensión sea bilateral, cuando es por viscosidad puede ser bilateral. Por lo tanto
si es bilateral pensar en un factor distinto a la hipertensión) total o parcial, sin dolor ni ojo rojo
Rojo pupilar normal a diferencia de las hemorragias y desprendimientos de retina.
Fondo de ojo tortuosidad venosa
columna de sangre venosa fragmentada (ahí se separan las dos fases de la
sangre).
Hemorragias en llama características (capa de las fibras) exudados en etapas tardías
Historia: HTA mal controlada.
115
F. de O (diagnostico). y/ó Angiografìa retinal (tratamiento)
Maculopatìas
-Relacionadas con la edad: maculopatía senil. Se está viendo cada vez con más frecuencia. El diagnostico es más difícil de hacer, se debe hacer un fondo de ojo, muchas veces solo hay leves alteraciones en el epitelio pigmentario de la retina
-Toxicas: pacientes usuarios de cloroquina, en general se usa poco (en los hospitales quizá un poco más por un tema económico). La hidroxicloroquina es mucho menos toxica sobre el epitelio de la retina.
-Parasitarias: el toxoplasma tiene predilección por la macula. A veces produce pequeñas lesiones pero como son en la macula se produce una importante perdida de la visión.
Todas estas pueden ser bilaterales.
Neoplasias
‐ Retinoblastoma: tumor del ojo más frecuente en niños. Es un hallazgo. Los niños no refieren la
pérdida de visión.
‐ Melanoma de Coroides: afecta a los viejos. Se presenta como pérdida visual importante,
especialmente si está en la parte anterior de la coroides donde puede tapar más fácilmente el eje
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Quiasma Hemianopsias bitemporales (compresión por craneofaringoma o adenoma de
hipofisis)
Cintillas ópticas Hemianopsias Homónimas
Cuerpo geniculado Lateral Hemian. Homon (el reflejo pupilar abandona la via visual antes de
llegar el cuerpo geniculado lateral, por lo tanto en estas lesiones el reflejo pupilar no estará
alterado)
Radiaciones ópticas cuadrantopsias
Córtex Hemianopsias homónimas (muy parecidas, a veces las otras lesiones que dan
heminanopsias no son tan simetricas)
Historia
Fondo de ojo: para ver que el resto está bien.
Campo visual: característico.
Imagenología.
Al enfrentarse a un paciente que tiene una pérdida visual o ceguera a veces cuesta llegar al
diagnostico. Muchas veces los pacientes son de edad, no conocen bien sus antecedentes, ahí este
orden es muy útil, además se va desde lo más simple a lo más complejo.
En la prueba los casos clínicos se plantean los antecedentes, a veces no se describen los hallazgos
al examen físico lo que se les pide es hacer el ejercicio de cual es la patología más frecuente en ese
paciente.
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129
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produce una suerte de succión de la lagrima que esta en los puntos lagrimales.
Esta constante tensión y relajación del tendón actúa como una bomba succionando la lagrima del
hendidura? palpebral haciendo que avance hacia el conducto lacrimonasal y la nariz. Así el
parpadeo es bastante importante dentro de la dinámica d e la lagrima.
Cuando nosotros parpadeamos el parpado cubre el ojo. Detrás del parpado en la conjuntiva tarsal
existen glándulas lagrimales, y especialmente en el borde libre del parpado por su cara posterior,
de tal modo que cuando este desciende el ojo se humecta por acción de estas glándulas
lagrimales.
Es decir por un lado se lubrica al parpadear y por otro se establece un flujo de drenaje de la
lagrima de la hendidura¿ palpebral, así se establece un flujo de barrido o de aseo del globo ocular
a través de la acción de la lágrima.
Existen dos grandes cuadros clínicos dentro de la obstrucción de la vial lagrimal:
1. Obstrucción pre‐sacular: En los canalículos superior e inferior, y canalículo común
2. Obstrucción post‐sacular
Obstrucción pre‐sacular: CLÍNICA:
‐ Epífora, el canalículo superior da cuenta de un 25% del drenaje de la lágrima y el
canalículo inferior de un 75%. Por lo tanto dependiendo de cual sea el punto obstruido,
va a producirse mayor o menos epifora. En el caso del canalículo común, la epifora será
un más evidente. Esto también va a depender de la edad del paciente, a mayor edad
menor cantidad de lagrimas, por lo que la lagrima puede evaporarse y no producirse
epifora.
DIAGNÓSTICO:
‐ Examen de vía lagrimal, que consiste en pasar suero o antibiótico a través de la vía
lagrimal, entubando el canalículo superior, inferior o ambos. Hacemos pasar a través
de una jeringa o aguja sin punta especial para vía lagrimal hacemos pasar el liquido, si
refluye o el paciente manifiesta dolor significa que esta obstruido, ya que la distención
genera dolor.
TRATAMIENTO: es quirúrgico
‐ Plastía de puntos lagrimales, cuando hay estenosis, se hace con tijera muy pequeña
con punta a través del canalículo y se hace corte en triangulo ampliando el punto
lagrimal.
‐ Sondaje Lagrimal En general la gran mayoría de los cuadros donde hay obstrucción
pre‐sacular es traumática, y cuando hay lesión de parpado de este tipo es importante
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131
MAYORES POR UNACONJUNTIVITIS CRONICA. ESTO SE PUEDE MANEJAR PASANDO SUERO PARA DILUIR ESTE MATERIAL
PURULENTO, SI ESTO NO RESULTA SE DEBE HACER RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA.
TRATAMIENTO: Quirúrgico
Si los pacientes son de edad avanzada con obstrucción de vía lagrimal, pero no tienen
epifora hipolacrimia la poca lagrima que producen se evapora, lo que les molesta es
la dacriocistitis aguda por que la poca lágrima se infecta, no es necesario comunicar la vía
lagrimal a la fosa nasal por que tienen muy poca lagrima, en ellos se hace una
dacrocistectomía (DCT). Es una incisión en el dorso nasal, se identifica el tendón cantar
interno, se levanta y se diseca el saco lagrimal, esto se hace con anestesia local. La lagrima
llega al canalículo y como no hay saco se devuelve, pero es tan poca que no molesta.
Cuando la producción de lagrima es normal hay epifora hay cuadros de recurrencia de
infecciones mucho mas frecuente, se hace cirugía con anestesia general, se hace incisión
en dorso nasal en parte lateral de la nariz, se identifica el tendón cantar interno, se hace
un flap de mucosa del saco, se rompen los hueso propios, se hace un flap de la mucosa
nasal y además se pasa una sonda, comunicándose el saco lagrimal con la mucosa nasal,
estableciéndose un flujo de drenaje, la sonda se deja por 6 meses, para impedir que la
cicatrización obstruya la recanalización. Actualmente la cirugía se usa técnica endonasal,
que es realizada por otorrinos, pero en Chillan la hacen a través de la piel por los
oftalmólogos. DCR Abordaje :
‐ Piel
‐ Endonasal
Obstrucción lagrimal congénita: Los niños por mal desarrollo de la vía lagrimal, pueden tener una obstrucción lagrimal congénita.
La vía lagrimal desde el punto de vista embriológico, al comienzo es solamente un cordón fibroso
que no tiene cavidad, que comienza a ahuecarse desde el ojo hacia la nariz, por eso se dilata más
el saco lagrimal y se va estrechando hacia la nariz. Cerca del punto de drenaje se produce un
pequeño repliegue de la mucosa del conducto, que se llama válvula de Hasner, la cual puede estar
muy desarrollada obstruyendo el conducto de salida, en recién nacidos se manifiesta por epifora
en las primeras semanas de vida y en la aparición de secreción purulenta (ojo!! porque el
glaucoma congénito también se puede presentar con epifora, pero en esto se asocia además
edema de la cornea y estrias de Haab en la cornea) estas se pueden tratar con masaje o sino
resulta sondaje a los 5 meses.
CLÍNICA:
‐ Conjuntivitis unilateral del recién nacido o lactante, no responde a tratamientos c/
antibióticos. Salvo la infección gonocócica que es una secreción purulenta muy abundante,
132
las conjuntivitis comunes responden MUY BIEN a antibióticos, ojo!! Si no responde ya que
es una obstrucción lagrimal hasta que no se demuestre lo contrario.
‐ Epífora unilateral habitualmente, bilateral es más raro.
DIAGNÓSTICO:
‐ Clínica
‐ Sondaje Lagrimal (tratamiento) confirma diagnostico y hace tratamiento. Mientras más
pequeña la guagua queda mejor el procedimiento.
TRATAMIENTO:
‐ Se les pide a los papás que hagan masaje desde el saco lagrimal (se identifica por tendón
cantal interno) hasta el ala nasal, aprovechando la fuerza hidráulica de la secreción
purulenta, presionando de arriba hacia abajo siguiendo trayecto del conducto. Se hace
masaje con lubricante ya que piel de los niños es muy delgada (útil ungüento de
cloranfenicol), asociado a antibióticos.
‐ Si no responde a los 5 meses se hace tratamiento quirúrgico, que consiste en anestesia y
pasar sonda con suero y hacer presión con la jeringa, sino se pasa una sonda por vía
inferior rompiendo la válvula.
Farmacología Ocular Dinámica del humor acuoso: El humor acuoso es como la sangre del ojo. Hay estructuras transparentes que permiten que la
imagen llegue desde la cornea hasta la retina, estas son: la cornea, el humor acuoso, la cámara
anterior, el cristalino y el humor vítreo, las células que conforman estas estructuras son nutridas
por el HA. Este circula entre la cámara posterior, cámara anterior y se reabsorbe en el ángulo
iridocorneal. La cornea también recibe nutrición desde la parte externa por la lagrima que le
aporta oxigeno y glucosa capas superficiales de la cornea, las capas mas profundas (el estroma
profundo, la decemet y el endoteio) reciben la nutrición por el HA.
‐ La producción de HA en los procesos ciliares depende de un tono B adrenérgico, este tono
actúa sobre la anhidrasa carbónica
‐ La enzima anhidrasa carbónica transforma el acido carbónico en CO2 + agua. Se produce de
forma activa en un 98% la producción de HA. 80%
‐ Vía tradicional: procesos ciliares circula entre el iris y el cristalino, por el canal
iridocristaliniano pupila cámara anterior ángulo iridocorneal trabéculo canal de
Schleemm venas acusosas venas epiesclerales circulación general
‐ El 7% del humor acuoso se drena a través de la cámara anterior por la vía uveo escleral (vasos
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135
ANTI INFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES:
‐ Diclofenaco sódico (Oftic, Voltarén)
‐ Ketorolaco trometamol (acular)
Son medicamentos preparados en gotas (colirios) con buena penetración a la cámara anterior, e
incluso actúan bien en la cámara vítrea. Se administran por lo tanto en forma tópica. Se utilizan
en tratamiento profiláctico del edema macular post quirúrgico, ya que cuando operamos el polo
anterior se produce un bamboleo con ondas del medio liquido que golpean la macula. Se ha visto
que los corticoides no previenen tanto el edema macular postquirúrgico como los AINE, por lo
tanto en TODOS LOS APCIENTES QUE SE VANA OPERAR EL POLO ANTERIOR (gaucoma o catarata),
se les administra previamente y durante la primera semana. También útil cuando hay traumas
oculares en que se sospecha onda de impacto del medio liquido.
Así producen un efecto analgésico anti inflamatorio suave en el ojo, siendo su mayor indicación
en cirugía de catarata para reducir la miosis intraoperatoria, y el edema macular post quirúrgico,
administrándolo pre y post operatorio
ANTIALÉRGICOS:
Importante mencionar aquí la barrera hematoacuosa, ya que fármacos administrados en forma
oral no llegan ni a la conjuntiva ni al ojo, por lo que en las conjuntivitis alérgicas tratamos en forma
tópica. Producen una efecto anti inflamatorio, menor que corticoides en cuadros alérgicos
oculares, pero se prefiere su uso por la casi ausencia de efectos adversos
‐ Olopatadina (Patanol) es el menor antialérgico, puede usarse 3 o 4 veces al día, sin
efectos adversos, puede utilizarse en forma crónica. En general son medicamentos
muy caros.
‐ Ketotifeno (oftaler)
‐ Azelastina (Brixia, AZ)
También se recomienda a los pacientes lavarse todas las noches los ojos para disminuir la carga
de alérgenos en los parpados. DEBE EVITARSE LA ADMINISTRACION DE CORTICOIDES.
ANESTÉSICOS TÓPICOS:
136
Proparacaína colirio de efecto rápido arde levemente en la aplicación, su efecto comienza a los 15
segundos de su aplicación y persiste hasta por media hora, bloqueando las terminaciones
nerviosas libres ramas del V par, anestesia de grosor total en la cornea. Las fibras de la cornea son
libres y están ubicadas en el epitelio, y estas solo se relacionan con sensación de dolor. Se pueden
incluso operar cataratas con anestesia tópica.
Complicaciones: la falta de sensibilidad corneal facilita lesiones inadvertidas en los pacientes.
Produce además disminución de reflejo del parpadeo, facilitando la deshidratación corneal,
pudiendo formarse incluso ulceras por mala lubricación. Esto no debería venderse en el comercio,
sino que solo utilizarse para procedimientos puntuales.
DESCONGESTIONANTES:
Producen un efecto cosmético, generando vasoconstricción en conjuntiva, solamente van a
disminuir la congestion vascular, pero no se van a intervenir todos los mecanismos alérgicos (NO
actua sobre el cuadro inflamatorio total) los ojos estarán muy descongestionados pero la picazón
se mantendrá igual. La lagrima basal se produce por miles de glándulas lagrimales ubicadas en la
conjuntiva bulbar y en la conjuntiva tarsal, la glándula lagrimal principal se activa solamente
cuando lloramos o cuando tenemos una herida en la cornea. Cuando uno se aplica estas gotas se
produce vasoconstricción en todos los sectores de la conjuntiva, por lo tanto los vasos que nutren
las glándulas van a estar muy colapsados y no van a nutrir en forma adecuada y por lo tanto se va
a producir menos lagrimas, secándose mas, y por lo tanto con estas gotas los ojos se
descongestionan pero se secan. En resumen disminuye levemente la producción de lagrima, lo que
ayuda a acentuar el efecto rebote del cuadro irritativo, no disminuye el prurito. ¡cuidado en
hipertensos! Por reabsorción en mucosa nasal.
Preferir las lagrimas descongestionantes (novo tears – naphtears)
LAGRIMAS ARTIFICIALES:
Mejoran la lubricación de la superficie ocular, mejorando la fase acuosa del film lagrimal. Su
presentación es en colirio o en gel. La lagrima tiene una capa superficial de grasa formada por las
glándulas de Meibomio en el borde del parpado que evita que la lagrima se evapore, esta la parte
acuosa producida por las glándulas del lagrimal que están ubicadas en la mucosa bulbar y tarsal, y
esta la pate mucosa donde están los fondos de saco de la conjuntiva (epitelio estratificado
cilíndrico con células caliciforme las que producen mucina que se adhieren a la superficie del globo
ocular, teniendo además pequeños cilios. Las lágrimas artificiales se preocupan solo de la parte
hídrica
‐ Tears naturale II ‐ Tears naturale free ‐ Genteal – Systane
‐ Nicotears ‐ Nicotears gel ‐ Lacrivisc ‐ Refresh tears ‐ Refresh liquigel etc
Aplicación de acuerdo a la necesidad
MIDRIÁTICOS:
137
Actúan sobre el músculo dilatador de la pupila y relajan el cuerpo ciliar produciendo cicloplégia.
‐ Ciclopentolato( ciclogyl): más cicloplégia que midriasis.
‐ Tropicamida (midriacyl): más midriasis que cicloplejia. Sirve para hacer fondo de ojo.
‐ Fenilefrina (midfryn): poca cicloplégia y midriasis. Pero refuerza el efecto de los dos
anteriores, por lo que se usa en RN que dilatan mal para reforzar el efecto de
tropicamida
‐ Atropina: produce gran midriasis y cicloplégia, ayudando a disminuir el dolor el uveítis
por relajación del cuerpo ciliar. Lo malo es que su efecto dura un mes. Los anteriores
duran entre 8 horas y dos días.
ANTIBIÓTICOS:
Cloramfenicol: Bacteriostático que actúa contra G(+) y G(‐), en preparaciones col y ungüento
escasos efectos adversos. Gran resistencia por uso indiscriminado. Es lo mas barato.
Fluorquinolonas: Lo utilizado con mas frecuencia. Bactericida actúa sobre G (+) y G (‐), especial
mente estafilococo multiresistente
‐ Ciprofloxacino
‐ Ofloxacino
‐ Quinolonas 4º generación (gatifloxacino y moxifloxacino). Mejores, pero mas caras.
Aminoglicósidos: buena acción bactericida contra G(‐), y estafilococo aureus
‐ Gentamicina col y ung.
‐ Tobramicina col y ung. Ademas tiene buena tolerancia en niños sobre todo.
‐ Amikacina solo inyectable
Frecuentemente se utilizan asociados a corticoides tópicos (betametasona dexametasona).
Sistémicos: Uso en traumatismos graves del ojo endoftalmitis post quirúrgica, y en infecciones
orbitarias.
‐ Penicilina (dacriocistitis aguda)
‐ Gentamicina amikacina
‐ Cefalosporinas (cefazolina ‐ ceftriaxona – ceftazidima)
ANTIMICÓTICOS
No existen preparaciones comerciales por ser cuadros poco frecuentes y duran poco los
preparados. Cuando existe fuertes sospechas de un cuadro infeccioso por hongos se debe tomas
muestras cultivar y realizar tratamiento tópico (preparaciones magistrales) y sistémico.
Ejemplo heridas por vegetales, madera, espiga de trigos. Se hospitalizan.
ANTIVIRALES. SOBRE TODO PARA ULCERAS HERPÉTICAS.
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Neuroftalmologia Dr. Marcelo Jiménez Cid
Neuroftalmología VIA OPTICA CAMPOS VISUALES REFLEJO PUPILAR
VIA OPTICA
Imagen ingresa al ojo (LUZ) Fotorreceptor‐primera neurona‐capa fibras Nervio óptico Quiasma Cintillas ópticas Cuerpo geniculado lateral (separación reflejo pupilar) Radiaciones ópticas (asas temporales y parietales) Córtex occipital La imagen (la luz) ingresa al ojo, lo que vemos es la luz que refleja en los objetos y estos
emiten un reflejo que emite diferentes longitudes de onda y eso es lo que es captado por los
fotorreceptores y de acuerdo a la longitud de onda que tengan va a otorgarle el receptor un
determinado color y eso es lo que permite ver en colores. El fotorreceptor esta ubicado en la capa
posterior de la retina al lado del epitelio pigmentario, la retina tiene 10 capas, la luz debe
atravesar la cornea, el cristalino, el vítreo y las capas mas superficiales de la retina hasta llegar al
fotorreceptor que esta en las capas mas profundas y luego este traspasa la información a la
primera neurona de la via visual, o sea, la celula ganglionar o neurona ganglionar. Luego el axón de
esta neurona se va por la capa de las fibras, la reunión de todos los axones de la retina, o sea
1.250.000 axones, conforman el nervio óptico. En la bóveda craneana tiene un quiasma donde se
cruza la información de las fibras nasales que dan origen a las cintillas ópticas. Luego está la 2ª
neurona de la via visual que esta ubicada en el cuerpo geniculado lateral; antes de llegar al cuerpo
geniculado lateral, las cintillas ópticas del reflejo pupilar o la via pupilar abandonan la via visual y
se van a los nucleos pretectales. Después del cuerpo geniculado lateral están las radiaciones
ópticas donde están las asas parietales y temporales, estas radiaciones se van a través de 2 vias, la
lesión de las radiaciones dan origen a las cuadrantopsias. Finalmente la imagen llega al cortex
occipital. Recuerden que las imágenes las vemos cruzadas, cuando hay lesiones de la fibras nasales
van a presentar en el campo visual un daño temporal, si hay daño de las radiaciones ópticas
temporales que representan la retina inferior se manifestara en el campo visual como un daño
superior.
Enfermedades del Quiasma
Tumores: Adenoma hipofisiario, craneofaringioma, meningioma, glioma, etc.
Masas no neoplásicas: aneurismas, quiste sacular de Rathke, displasia fibrosa, etc.
Otras: desmielinización, abcesos, traumas, vasculítis, etc.
140
Anatomía
Silla turca: o cavidad ósea en esfenoides o contiene la hipófisis o quiasma por encima diafragma
fibras ínfero nasales fibras supero nasales maculares
Senos cavernosos: lateral a la silla o III – IV – VI pares
Arterias carótidas internas: o recorre S. cavernoso
se ubica debajo N.O. Tumores de hipófisis
Los lóbulos de hipófisis contienen 6 tipos células
5 producen hormonas (H. Crecimiento‐Prolactina‐FSH‐ACTH‐TSH), 6° tipo no tiene función secretora
Adenomas cromófobos, son los más frecuentes secretan prolactina
Prolactinoma o Mujeres
SD. Infertilidad‐amenorrea‐galactorrea o Hombres
Hipogonadismo, impotencia, esterilidad, disminución del libido, ocasionalmente ginecomastia y galactorrea
Dentro de las patologías mas clásicas en neuroftalmología están los sindromes quiasmaticos
que incluyen diversas patologías como tumores, masas neoplásicas y no neoplásicas, que se
manifiestan clínicamente a través de cambios en el campo visual que son bien característicos, lo
clásico son los tumores y dentro de los tumores el adenoma hipofisiario y el craneofaringioma
ocupan la parte mas importante de los síndromes quiasmaticos. Por debajo del quiasma tenemos
la silla turca que contiene la glándula hipófisis y dado que puede sufrir cambios por la presencia de
tumores puede comprimir desde abajo hacia arriba el quiasma óptico. Tenemos a los lados de la
silla turca los senos cavernosos y cerca en esta area esta la carótida interna que recorre el seno
cavernosos justo por debajo del nervio óptico.
De los tumores hipofisiarios el mas frecuente es el adenoma cromoforo, secretan prolactina,
de modo que en las mujeres se manifiesta especialmente a través de galactorrea, también pude
producir infertilidad, amenorrea y en los hombres una serie de manifestaciones que incluyen
también galactorrea.
141
El adenoma de hipófisis es un tumor frecuente, se piensa inmediatamente cuando hay
síndromes quiasmaticos con sospecha de tumor. Si la compresión es desde arriba hacia abajo se
piensa en un craneofaringioma.
Clínica adenoma de hipófisis
Tu frecuente
Dg. Habitual por oftalmólogos
Edad media de la vida
Síntomas o cefalea (fibras sensibles de silla turca) o síntomas visuales hemianopsia bitemporal de instauración gradual (ausencia‐‐‐
micro adenoma) o atrofia óptica (50%) o Diplopía por extensión lateral al seno cavernoso
El adenoma de hipófisis comprime las fibras nasales por lo que compromete los campos visuales
temporales y como la compresión es desde abajo, en la primeras etapas compromete el campo
visual desde superior hacia abajo, por lo tanto la manifestación visual inicial es la cuadrantopsia
bitemporal superior. Cuando compromete de forma considerable las fibras o axones que están
ubicados en el quiasma, como ese axón corresponde a la 1ª neurona, si hay una lesión neuronal,
puede encontrarse en el fondo de ojo una atrofia óptica en la mitad de los casos que esta
justamente ubicada hacia nasal. A veces por crecimientos demasiados grandes del tumor, pueden
verse comprometidos los pares craneanos que están en el seno cavernoso. (III – IV – VI). Cuando
compromete el quiasma completo de manifiesta como una hemianopsia bitemporal clásica.
Foto que no esta en las diapo
Cuando hay una lesión del nervio óptico como en la letra A se lesiona el campo visual completo de
un solo ojo con la indemnidad del ojo contralateral. En la letra B una lesión característica cuando
hay meningiomas en la parte anterior del quiasma, entre el quiasma y uno de los nervios ópticos,
porque las fibras nasales no cruzan directamente sino que hacen una pequeña rodilla y se
introducen un poco en el nervio óptico contralateral, entonces cuando se compromete esta zona
se produce entonces la lesión del campo visual completo de ese lado y además compromete las
fibras nasales dando una cuadrantopsia clásicamente superior y temporal.
Clínica adenoma de hipófisis
Exploración o Tac o RNM o Exámenes hormonales: Prolactina sérica ‐ FSH –TSH hormona del crecimiento
Tratamiento o Cirugía habitualmente por vía transesfenoidal, ocasionalmente asociado a
craneotomía
142
o Bromocriptina puede reducir Prolactinoma, por aumento de factor inhibidor de prolactina
o Radioterapia casos seleccionados Muchas veces no son tumores muy grandes, son microadenomas que producen compresión del
quiasma que pueden no dar manifestaciones visuales y que se detectan con imagen, por lo que se
les debe hacer seguimiento anual.
El tratamiento cuando es quirúrgico se hace por la via transesfenoidal
Craneofaringiomas
Tu de crecimiento lento
Origen vestigios de bolsa de Rathke en tallo hipofisiario
Presentación o Niños: alteración hipofisiaria (enanismo‐retraso desarrollo sexual y obesidad o Adultos: alteración de agudeza y/o campo visual
Defectos del campo visual o Compresión de fibras desde arriba hacia abajo, al comienzo fibras supero nasales
(hemianopsia bitemporal, con mayor compromiso inferior) y luego las ínfero nasales (hemianopsia bitemporal total)
Calcificaciones supraselares (50%‐70%)
Tratamiento o Quirúrgico, asociado muchas veces a RT., por recidivas frecuentes
Los craneofaringiomas son tumores de crecimiento lento. Aquí al contrario que el
adenoma de hipófisis la compresión es desde arriba hacia abajo, también hay alteraciones
bitemporales pero el campo visual se compromete desde abajo hacia arriba como una
cuadrantopsia bitemporal inferior inicialmente.
A diferencia del adenoma de hipófisis que es un tumor bastante benigno por decirlo asi porque el
tratamiento quirúrgico es muy ‐‐‐‐(no se entiente) y muchas veces solo con la bromocriptina es
suficiente y pocas veces se llega al tratamiento quirugico, el craneofaringioma es bastante
porfiado y siempre el tratamiento es quirúrgico y muchas veces se llega a la radioterapia, de hecho
muchas veces se tiene que reintervenir.
En el adenoma la lesión no aparece en el escáner, simplemente se ve la destrucción osea que ha
producido en la silla turca, en cambio en el craneofangioma se observa la lesión calcificada sobre
la silla turca.
Patología vía visual retroquiasmática y Córtex visual
Cintillas ópticas: Cara posterior del quiasma, divergen alrededor de pedúnculos cerebrales para terminar en cuerpo geniculado lateral
o Lesiones geniculares al campo visual dan lesiones homónimas (por contener fibras directas temporales y nasales cruzadas), pero muy asimétricas o incongruente
o Las fibras pupilares abandonan los tractos ópticos antes de C. G. L., por lo que sólo antes de este puede asociarse defectos campimétricos y defecto pupilar aferente (pupila hemianóptica de Wernicke)
o Atrofia óptica
143
Radiaciones ópticas: se extienden del C. G. L. Al Córtex calcarino estriado en sector medial del lóbulo occipital (Fisura calcarina)
o Irrigación dada por cerebral media y posterior (Carótida y basilar) o Hemianópsias incompletas tienden a ser más simétricas o congruentes o No hay atrofia óptica
Radiaciones temporales: las fibras descienden hacia fuera y cruzan por delante del cuerno temporal del ventrículo lateral hacia el lóbulo temporal su defecto produce una cuadrantopsia superior homónima “pastel en el cielo”.
o Otras manifestaciones: alucinaciones olfativas y gustativas, alucinaciones visuales, crisis convulsivas y disfasia receptivas.
Radiaciones parietales: las fibras se dirigen en sentido posterior a través del lóbulo parietal hacia el córtex occipital. La lesión de estas fibras afectará las fibras superiores de las radiaciones, afectando el campo visual inferior, con una cuadrantopsia inferior homónima der. o izq.(“pastel en el suelo”).
o Otras manifestaciones: agnosias, dificultad de percepción visual, confusión derecha‐izquierda y acalculia.
Córtex calcarino estriado o La parte anterior del córtex calcarino esta irrigada por rama de cerebral posterior,
por lo que la oclusión de esta rama dará Hemianópsias homónimas congruentes pero con respeto macular.
o En la parte posterior y lateral se encuentra la visión macular, irrigada por una rama de la cerebral media, por lo que una oclusión de esta rama resultara en una hemianopsia macular.
Las lesiones retroquiasmaticas se diferencian de las lesiones quiasmaticas, en que aquí aparecen
hemianopsias también pero son homónimas porque las fibras ya cruzaron, por lo tanto, las
lesiones a nivel de la cintilla cuando hay compresión de un lado se manifiesta por la lesión de la
fibras temporales del ojo ipsilateral con lesión de las fibras nasales contralateral. Si hay una lesión
de las cintillas ópticas derechas se manifiesta por una hemianopsia homónima izquierda. Todo lo
que es detrás del quiasma se manifiesta como lesiones homónimas, vale decir, cuadrantopsias
homónimas superior derechas o hemianopsias homónimas izquierdas o derechas dependiendo de
si esta lesionado el cuerpo geniculado lateral o si esta lesionado la cintilla óptica.
Otro concepto es si estas hemianopsias son congruentes (parecidas) o no son congruentes (no
parecidas). Cuando son lesiones del cuerpo geniculado lateral son bastantes incongruentes, osea,
son hemianopsias pero si uno las sobrepone no se parecen para nada.
Las fibras pupilares abandonan el tracto óptico antes de llegar al cuerpo geniculado lateral por lo
tanto si uno dice que hay una hemianopsia derecha y tiene además compromiso del reflejo pupilar
se tiene que pensar que la lesión esta entre el quiasma y el cuerpo geniculado lateral porque un
poco antes del cuerpo geniculado lateral la via pupilar abandona la via visual. Si no hay
compromiso pupilar es lesión del cuerpo geniculado lateral.
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Las radiaciones ópticas se dividen en dos grupos unas que van a través del lóbulo temporal y otras
por el lóbulo parietal, o sea, la mitad van por arriba y la otra mitad por abajo. Si se lesiona
entonces la mitad de la hemianopsia por lesión de las fibras temporales se va a manifestar por la
mitad del campo visual pero como solo son las fibras que van por debajo, se lesiona, en el caso de
una lesión de la radiación temporal, la mitad del campo visual pero a su vez la mitad superior,
cuadrantopsia cruzada. (todo va cruzado)
Recuerden que las radiaciones representan la mitad de cada ojo de las fibras, las radiaciones
temporales y parietales representan la mitad de la fibras de cada lado, y si consideramos solo las
temporales son la mitad inferior de esa mitad y las parietales la mitad de la mitad superior. Por lo
tanto si tenemos una radiación temporal derecha lesionada se va a manifestar como una lesión al
lado izquierdo y como son las fibras inferiores se manifiesta como una cuadrantopsia superior.
Otros ejemplos:
Lesión de las radiaciones parietales izquierdas: cuadrantopsia inferior derecha
Cuadrantopsia inferior izquierda: lesión de las radiaciones parietales derechas
Lesión radiaciones parietal izquierda: cuadrantopsia inferior derecha
Lesión radiación temporal derecha: cuadrantopsia superior izquierda
Una vez que las radiaciones han seguido por los lobulos parietales y temporales, estas fibras se
reúnen nuevamente y van a formar las fibras que llegan a la corteza occipital. Aquí las lesiones son
mas bien vasculares, no compresivas, esto es importante considerarlo porque las lesiones que
están ubicadas en la parte anterior de la via visual habitualmente son tumores, lesiones
compresivas. En la via visual posterior las radiaciones temporales y parietales se reúnen para llegar
a la corteza occipital, cuando hay lesiones a nivel de la corteza o cuando se reúnen las fibras, las
cuadrantopsias son bastantes congruentes y son bastantes irregulares????, pero uno las
sobrepone y son bastante parecidas. La parte posterior de la via visual cerca de la corteza occipital,
esta irrigada por la arteria cerebral media y la parte posterior del lóbulo occipital donde esta el
area macular esta irrigada por otra arteria por lo tanto cuando hay lesión vascular que
compromete el cortex occipital da una hemianopsia bastante homonima y como la macula esta
irrigada por una arteria propia entonces existe una hemianopsia homónima bastante congruente
pero con respeto macular.
Reflejo pupilar
Se refiere a una respuesta autónoma de las pupilas al estímulo luminoso, que debe evocar una respuesta bilateral y simétrica
Es un arco que involucra 4 neuronas o Primera neurona: se estimula el fotorreceptor que a su vez estimula la neurona
ganglionar en la retina, sigue la visual, cruzándose en el quiasma y abandonando los tractos ópticos antes del C.G.L., dirigiéndose al núcleo pretectal en cerebro medio, colículo superior.
o Segunda neurona: conecta el núcleo pretectal con los dos núcleos de Edinger‐ Westphal
o Tercera neurona: Conecta el núcleo de E‐W con el ganglio ciliar (III par)
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o Cuarta neurona: Abandona el ganglio ciliar atraviesa la esclera por nervios ciliares cortos para inervar el esfínter pupilar
Cuando uno estimula la pupila se produce una respuesta de contracción de la pupila en ambos
ojos, o sea, hay una respuesta directa y una cruzada que es del ojo contralateral que debe ser
bastante simetrica, y esta simetría se produce porque las fibras aferentes que llevan el reflejo a los
nucleos pretectales están ubicadas en la retina, estas fibras se van a través del nervio óptico y en
el quiasma óptico también sufren un cruzamiento las fibras nasales, por lo tanto cuando uno
estimula un ojo es esperable que se obtenga la respuesta del otro porque las fibras se cruzan y
llegan entonces a los nucleos pretectales contralaterales, el reflejo pupilar sigue este camino pero
solo hasta las cintillas ópticas. El arco de reflejo pupilar tiene 4 neuronas. Uno estimula con una
linterna las fibras nasales y temporales pero uno también puede hacer una estimulación selectiva
de las fibras nasales o temporales, el oftalmoscopio directo tiene la luz que es circular pero
también tiene las medialunas que son justamente para estimular retina nasal o temporal. La via
pupilar antes de llegar al cuerpo geniculado lateral se separa de la via visual, la via pupilar llega
hasta el coliculo superior hasta los nucleos pretectales. (la 1ª neurona es la neurona ganglionar
que esta en la retina, la 2ª es la que esta en los nucleos pretectales, luego la neurona de los
nucleos pretectales estimula también los nucleos de edinger‐wespal 3ªneurona, y luego a través
del III par llega hasta el ganglio ciliar donde esta la 4ª neurona que estimula finalmente el esfínter
pupilar). Entre los nucleos pretectales y el nucleo de edinger‐wespal hay un nuevo cruzamiento de
modo que la via del reflejo pupilar se asegura por todos lados que la respuesta sea bilateral.
PATOLOGIA GES
‐ RETINOPATIA DEL PREMATURO: incluye a todos aquellos prematuros que tienen menos de
32 semanas y pesan = o < de 1750gr. Antiguamente muchos prematuros se salvaban,
muchos nacian en condiciones bastantes lábiles, pero finalmente lograban sobrevivir, pero
a medida que empezaron a sobrevivir niños de menor peso se empezaron a dar cuenta
que esos niños quedaban ciegos, tenían lesiones neurológicas o lesiones auditiva, de tal
modo que se implemento una serie de actividades para incluir de forma adecuada al
otorrino, neurólogo, oftalmólogo. En la parte oftalmológica se observaron una serie de
lesiones que tenían una secuencia lógica, los prematuros nacian con una retina
desarrollada a medias de tal modo que cuando esa retina debía seguir creciendo sino eran
las condiciones fisiológicas ideales, la retina en vez de crecer pegada al ojo, crecia hacia el
humor vítreo y generaba proliferación vítreo‐retinal, contracción de la retina y finalmente
desprendimiento total de retina que llevaba a la ceguera, de tal modo que se estableció
que ese patrón de crecimiento anómalo de la retina se daba después del primer mes de
vida, antes no abia ninguna manifestación. Entonces los niños prematuros que están en
este rango (<32sem, <1750gr), se incorporan a un programa de pesquisa y entonces
después de la 4ª semana de haber nacido se comienza un seguimiento para ver si
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aparecen estas lesiones. Todos los niños que nacen forman el universo de modo que a las
4 semanas se hace el seguimiento hasta el 6º mes de vida, si es normal, se da de alta.
‐ Retinopatía diabética: existen actividades de pesquisa de la retinopatía diabética a través del programa cardiovascular del consultorio. Cuando alcanza el nivel de retinopatía diabetica no proliferativa severa se puede pensar en hacer un tratamiento con panfotocoagulacion. Cuando tienen un paciente en que se sospecha patología auge se deriva al poli de oftalmo o se incorporan a los programas de pesquisa cardiovascular y si corresponde entonces se le hara o no tratamiento con laser o en algunos casos si es que no tiene las lesiones que justifiquen el tratamiento con laser se le hara un control cada 6 meses o cada menos tiempo para poder pesquisar el momento en que se le pueda hacer el tratamiento con laser.
‐ Cataratas: es cualquier opacidad que altere la agudeza visual de tal manera que le afecta en la vida cotidiana. Si bien todas las cataratas pueden en algún momento provocarle al paciente una disminución de la agudeza visual, no todas las cataratas se operan. Hay personas que viven en el campo y que no tienen mucha exigencia visual y posiblemente consulten muy tarde. En un paciente por ejemplo que maneja probablemente va a consultar precozmente. El GES da cobertura a aquellos pacientes que tienen alteraciones mas severas de la agudeza visual producto de la catarata. Aquellos pacientes que producto de la catarata tengan una agudeza visual de 0,3 o menos son aquellos que se van a operar o que va incluir el plan AUGE para dare todas las garantías de sospecha, diagnostico, confirmación y tratamiento y seguimiento posoperatorio.
‐ Desprendimiento de retina: todas las sospechas deben ser derivadas a un nvel de mayor complejidad, y todos los pacientes que tengan desprendimiento de retina regmatogeno van hacer incorporados en el AUGE y en este caso lo derivamos a concepción porque aquí no se hace la cirugía de vitreo‐ retina por lo que todo se deriva a concepción o eventualmente a Santiago
‐ Vicio de refracción en >65 años: todos los pacientes >65 años forman el universo de
pacientes en que se sospecha que tienen un vicio de refracción, porque si son emétropes para lejos igual por la falta de acomodación para cerca (entre la visión que tiene uno para 5 metros o mas y la acomodación que uno debe hacer para leer, la acomodación que uno debe hacer son 3 dioptrias) va a requerir unos lentes de 3 dioptrias. Si además de eso el paciente tiene miopía, hipermetropía o astigmatismo, el lente que uno le otorgue en esos casos va a ser el de lejos y también el de cerca por lo tanto en el fondo todos los mayores de 65 años tienen algo, o sea todos deben ser derivados. Hay muchos pacientes que no tienen mucha exigencia visual y en realidad van a decir que están bien asi, estos pacientes no es necesario derivarlos. Si tienen presbicia pura estos pacientes pueden ser manejados en consultorio, pero es muy raro que eso suceda.
‐ Estrabismo: todos los pacientes que tienen desviación a la edad que sea deben ser
derivados. En algunos casos la desviación va a ser una desviación real y en algunos casos
va a ser una desviación aparente como por ejemplo en los casos en que los niños tengan
un epicanto y que si entonces uno no le hace el test de hirchberg o el cover test uno va a
decir que este niño tiene un estrabismo
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En general todas las patologías GES son enfermedades en que los pacientes tienen asegurada la
garantía de sospecha de diagnostico.
![CURSO CTO oftalmo (2)[1].pptx](https://static.fdocuments.mx/doc/165x107/55721406497959fc0b939410/curso-cto-oftalmo-21pptx.jpg)
