O.F.I.L.PRADA PRESA U, ALFARO GÓMEZ MRA 37 Pronóstico de la bioequivalencia de medicamentos de...

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EditorialDesde la presidencia de OFILSANDOVAL MORAGA C 13

OriginalesUtilización de clozapina en la esquizofrenia resistente al tratamiento: Evaluación de su efectividad y seguridadELIZONDO ARMENDÁRIZ JJ, LASANTA GARCÍA PJ 15

Diseño y validación de un cuestionario para la evaluación del estado de la superación del profesional en los servicios farmacéuticos de CubaMATEU LÓPEZ L, GONZÁLEZ SAN MIGUEL HM, SEDEÑO ARGILAGOS C 21

Percepción de los pacientes sobre la indicación farmacéutica, los farmacéuticos y las farmacias comunitarias en siete farmacias aleatorizadas en Sevilla capitalFERRER-LÓPEZ I, MACHUCA M, BAENA MI, MURILLO L, FAUS MJ, MARTÍNEZ-MARTÍNEZ F 27

Evolución de la prescripción originada en atención especializada en un distrito de atención primariaROJAS CORRALES MO, LÓPEZ PALOMINO J, RAMOS GUERRERO RM, PRADA PRESA U, ALFARO GÓMEZ MRA 37

Pronóstico de la bioequivalencia de medicamentos de liberación retardada de omeprazol mediante estudios de disolución in vitroBACK M, FAGIOLINO P, VÁZQUEZ M, MARTÍN O, SELA F, FAGIOLINO A, HIRIART M 43

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VOL. 18 - Nº 1 - 2008

web site: www.revistadelaofil.org

ISSN 1131–9429

La Revista de la OFIL está incluida en el Indice Médico Español (IME)

O.F.I.L.REV

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DE

LA

DirectorIsmael Escobar Rodríguez

SubdirectorPedro Amariles Muñoz

Secretario de DirecciónFrancisco Javier Bécares Martínez

Comité EditorialJoaquin Ochoa Valle. Honduras

Manuel Machuca González. EspañaMartha Nelly Cascavita. ColombiaJosé Luis Marco Garbayo. España

Comité de Redacción J. Ronda Beltrán. ALICANTEF. Ancos Gutiérrez. AVILAJ. Liso Rubio. BADAJOZ

E. Mariño Hernández. BARCELONAJ. Ribas Sala. BARCELONAL. Santos Miranda. ELVAS

Mª José Faus Dader. GRANADAT. Bermejo Vicedo. MADRID

F. Martínez Romero. MADRIDB. del Castillo García. MADRIDA. Herreros de Tejada. MADRID

A. Villar del Fresno. MADRIDJ. Mª. González de la Riva Lamana. PAMPLONA

F.M. García Sánchez. SEGOVIA

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PresidenteJoaquín Ochoa Valle

Plaza Gabriela. Colonia MircemontesTegucigalpa - Honduras

Telf. (504) 2354280E-mail: [email protected]

SecretariaLaura San Martín

HondurasE-mail: [email protected]

[email protected]

VicepresidentaCarmen Sandoval Moraga

Av. El Bosque 1195 Dep. 703, ProvidenciaSantiago de Chile (Chile)

Tels.: 6618411Fax: 6618390

E-mail: [email protected]

TesoreraNancy Geraldina Alvarado Enamorado

HondurasE-mail: [email protected]

Junta Directivade la Organización de Farmacéuticos

Ibero-Latinoamericanos (O.F.I.L.)

La Organización de Farmacéuticos Ibero-Latinoamericanos (O.F.I.L.) surge en1981, a partir de una idea del compañero colombiano Juan R. Robayo. Nacióante la necesidad de colaborar y de unir a los colegas ibero-latinoamericanospara el progreso de la profesión farmacéutica y conseguir así un mayor recono-cimiento de la sociedad a nuestros esfuerzos en favor de la salud y el progresocientífico en nuestros pueblos. Nuestra Organización (O.F.I.L.) es la única quereúne a farmacéuticos de Latinoamérica y de la Península Ibérica con los finescitados y hablando en nuestros idiomas, español y portugués.

Son sus OBJETIVOS:

1º Difundir la profesión farmacéutica en el ámbito ibero-latinoamericano.2º Colaborar en la revisión y adecuación de los “curricula” académicos de Far-

macia, con especial énfasis en Farmacia de Hospital, Farmacia Comunitaria,Farmacia Clínica, Información de Medicamentos y Tecnología Farmacéutica.

3º Fortalecer la influencia de la profesión farmacéutica en la sociedad.4º Identificar y promover los mecanismos para la integración del farmacéutico

en grupos interdisciplinarios de salud y a diferentes niveles de atención.5º Unificar las disposiciones legales transnacionales de la práctica de la Farma-

cia y establecer los criterios básicos de la misma.6º Incentivar y practicar las mejores relaciones y servicios entre los farmacéuti-

cos de todos los países ibero-latinoamericanos.

José Aleixo Prates e Silva (1984-1986)Caixa Postal 572Natal-Brasil 59022-970Tel.res. (84) 219 21 93Cel. (84) 982 89 12Fax (84) 219 21 93E-mail: [email protected]

Joaquín Ronda Beltrán (1986-1988)Colegio Oficial de FarmacéuticosJorge Juan, 803002 Alicante. EspañaTel. Colegio tardes (34) 965 209 549Fax Colegio (34) 965 203 652E-mail: [email protected]

Luz Milagros Gutiérrez (1988-1990)Escuela de FarmaciaRecinto de Ciencias MédicasUniversidad de Puerto RicoPO BOX 365067 00936-5067 San Juan, Puerto RicoTel. (787) 758 25 25 ext. 5330, 5301Fax (787) 754 69 95E-mail: [email protected]

Antonio Iñesta García (1990-1992)Profesor Asociado de Farmacología Universidad Complutense de MadridEscuela Nacional de SanidadJefe de DepartamentoC/Sinesio Delgado, 828029 Madrid. EspañaTel. (34) 913 877 853Fax (34) 913 877 868E-mail: [email protected]

Teresa Catalina Domecq Jeldres (1992-1994)Rosembluth 1014 - Sector 7Santiago de ChileTel. (562) 777 94 14E-mail: [email protected]

Ana María Menéndez (1994-1996)Costa Rica 4550 - 1º piso Departamento 4Buenos Aires, ArgentinaTel. y Fax (541) 483 305 83E-mail: [email protected]

Alberto Herreros de Tejada (1996-1998)Jefe del Servicio de FarmaciaHospital 12 de OctubreAvda. de Córdoba, s/n28041 Madrid, EspañaTels. (34) 913 908 059/ 913 908 097Fax (34) 913 908 067E-mail: aherreros.hdoc@salud. madrid.org

I Guadalupe Solís Chavarín (1998-2000)México

Zully Moreno de Landivar (2000-2002)Padilla 349-Casilla 157Tel (591-46) 454-555Fax (591-46) 912-580Sucre- BoliviaE-mail: [email protected]

Yaritza Castillo (2002-2003)Hospital Universitario de Caracas, VenezuelaTel 58 212 606 7149Fax 58 212 662 8682E-mail: [email protected]

Martha Nelly Cascavita (2003-2006)Calle 104 N. 29-60Bogotá - ColombiaTelf. 57-1-6112361Celular 57-3-3005112361E-mail: [email protected]

Ex-Presidentes

I Juan Robayo (Fundador de O.F.I.L.)Colombia/EE.UU.

ArgentinaVilma Edith SosaDecay 750. Adrogue. Provincia de Buenos Aires. ArgentinaTel.: 4293-4326Hospital Jorge CalleCalle Jose María 1846 E-mail: [email protected]

BoliviaBenedicta Flores JuaniquinaC/ Luís Castell QuirogaPasaje Antezana, nº 146CochabambaBoliviaTel 42 31 550Facultad de Bioquímica y FarmaciaUniversidad Mayor de San SimónTel.: 4250651-52

BrasilNáira Villas Bôas Vidal de OliveiraFarmacia UniversitariaUniversidad Federal do Rio de JaneiroBrasilRua General Sidônio Dirs Correia, nº457Apto 102Barra de Tijuca, Rio de JaneiroBrasil C.P. 22160-070Tels.: 5521 962 28 390 - 5521 226 07381 - 5521 249 15 694E-mail: [email protected]

ColombiaYadina ParradoCalle 119 A No 49-60. Torre I. Apar-tamento: 1103.Parques de Provenza.Bogota- Colombia.tel: (57-1) 2353005.Tel movil: (57-3)3125664308.E-mail: [email protected].

Costa RicaMª Soledad Quesada Centro Nacional de Informaciónde Medicamentos (CIMED) UNIFARFacultad de FarmaciaUniversidad de Costa RicaSan José- Costa RicaTel: (506) 2075495-2073330Fax: (506) 2075700E-mail: [email protected]

CubaEdita Fernández ManzanoInstituto de Farmacia y AlimentosUniversidad de La HabanaSan Lázaro y L, Vedado10400 Ciudad de La HabanaTel. (537) 879 1184, (537) 8792784Fax (537) 273 6811E-mail: [email protected]@yahoo.es

ChilePendiente de renovación

EcuadorRosario Palacios

EspañaManuel Machuca GonzalezGrupo de Investigación en Farmacote-rapia y Atención FarmacéuticaUniversidad de SevillaSevilla, EspañaC/ Diego Angulo Iñiguez, 9, 2º C41018 Sevilla (España)E-mail:[email protected]

GuatemalaMaría Antonia Pardo Rosales deChaves21 Avenida “A” 0-35 Zona 15 VistaHermosa II01015 Ciudad de GuatemalaTel/fax: (502) 22539905Tel. movil: (502) 52979338E-mail: [email protected]

HondurasLaura San MartínHondurasE-mail:[email protected] / [email protected]

MéxicoVictor Raziel Castro RamírezFacultad de QuímicaUniversidad Autónoma de YucatánCalle 41 No 421 x 26 y 28Col. Ex Terrenos del FénixC.P. 97150Mérida Yucatán, MéxicoTel +52 (999) 922-57-11, 922-57-16extensión 129E-mail: [email protected],[email protected]

NicaraguaPendiente de renovación

PanamáPendiente de renovación

ParaguayPendiente de renovación

PerúPendiente de renovación

PortugalCarla Barros

República DominicanaHilda Aristy EscuderC/ Gustavo Mejía Ricart, 17, Ensan-cheNaco, Santo Domingo, RepúblicaDominicanaTel.: 809 880 8703 - 809 957 2342Fax 809 957 1684E-mail: [email protected]

El SalvadorPendiente de renovación

UruguayMaría Isabel SuiffetServicio FarmaciaCírculo CatólicoSoriano 1724Montevideo - UruguayTel.: 00598.2-410 92 61 Int. 3272Fax: 00598.2-410 92 61 Int. 3291Particular: 005982 - 200 50 92E-mail: [email protected]. [email protected]

VenezuelaClaudia M. Reyes MatheusServicio de Farmacia Hospital Gene-ral Dr. Miguel Pérez CarreñoCátedra de Práctica Profesional Aten-ción Farmacéutica III. Piso 2Facultad de FarmaciaUniversidad Central de VenezuelaAv. Los Ilustres, Ciudad Universitaria. Los Chaguaramos, CaracasVenezuelaCódigo Postal: 1051Teléfono móvil: +58 416 6207427Teléfono oficina: +58 212 6052684Fax: +58 212 6052707E-mail: [email protected]@yahoo.com

Director de la RevistaIsmael Escobar RodríguezServicio de FarmaciaHospital Infanta LeonorAvda. Gran Vía del Este, 8028031 Madrid (España)Teléfono: 34 91 191 84 03Fax: 34 91 191 80 82E-mail: [email protected]

Delegados

Se considerarán para su publicación en laRevista de la O.F.I.L. todos los trabajos origi-nales que traten temas que coincidan con losobjetivos de la O.F.I.L., es decir: Farmacia clí-nica, Farmacia hospitalaria, Información demedicamentos, Docencia farmacéutica, Edu-cación continuada, Estudios farmacoterapéuti-cos y farmacoeconómicos, Administración ylegislación farmacéutica, Uso racional demedicamentos y temas relacionados.

Todos los artículos deberán ser originales yno haber sido previamente publicados. Todoslos trabajos aceptados quedarán en propiedadde la Editorial y no podrán ser reimpresos sinsu autorización.

El Comité de Redacción se reserva el dere-cho de rechazar aquellos originales que no seconsideren apropiados para la publicación, asícomo de consultar las posibles modificacio-nes.

Presentación de originales1. Se enviarán por correo electrónico a través

de Internet a las direcciones que se relacio-nan en el epígrafe “Recepción de origina-les”.

2. El procesador de textos será Microsoft Word(versiones 6.0 o superiores) para el entornode Windows:

a) Fuente: Times New Roman. Tamaño: 12 ptos.

b) Espaciado interlineal: Doble.

c) Extensión máxima del trabajo: 8 páginas numeradas correlativamente.

3. En su primera página deberá constar:a) Título del trabajo.

b) Título reducido para la portada de la Revis ta (máximo diez palabras) en el caso de que sea necesario.

c) Nombre y apellidos del autor o autores ycorreo electrónico del primer firmante.

d) Centro de trabajo donde ha sido realizado.

e) Cargos del autor o autores en dicho centro de trabajo.

4. En su segunda página debe constar:a) Resumen. Debe ser una representación

abreviada del contenido del artículo y debe informar sobre el objetivo, la metodología y los resultados del trabajo descrito.

b) Palabras clave en español.

c) Summary. Título del trabajo en inglés, y versión del resumen en inglés.

d) Key words. Palabras clave en inglés.

ReferenciasLa bibliografía aparecerá, bajo ese epígrafe,

al final del trabajo con las citas numéricas queindiquen el orden de aparición en el texto, o sise prefiere, cuando las citas sean pocas y globa-les, aparecerán por orden alfabético de autores.

Los nombres de revistas citados en la listade referencia deben venir abreviados deacuerdo con las normas adoptadas por la USNational Library of Medicine, que son las usa-das en el Index Medicus.

–Artículos procedentes de revistasLos datos se dispondrán en el siguiente

orden para facilitar la localización de los artí-culos:

Nombre del autor o autores. Título del tra-bajo; Revistas Año; Volumen: Páginas.

Observaciones a los puntos anteriores:a) Apellidos e iniciales del autor sin puntos

ni comas. Si el número de autores es deseis o menos se indicarán los apellidos einiciales de todos ellos; si es de siete omás se indicarán los apellidos e inicialesde los tres primeros y se añadirá “et al”.Ejemplo:Silverberg I. et al. Management of effu-sions. Oncology 1969; 24:26-39

Normas para la presentación y publicación de trabajos en la Revista de la O.F.I.L.

b) Si la procedencia del artículo es de laredacción de la revista se indicará elnombre del artículo y la revista según elejemplo siguiente:Trimethroprim-Sulfamethoxazole for uri-nary tract infections. Med Lett Drug Ther1985; 40:201-203.

c) Si los autores pertenecen a un comité, seindicará el nombre completo de dichocomité, pero no se indicará ninguno delos autores. Ejemplo:The Committee on Enzymes of the Scan-dinavian Society for Clinical Chemistryand Clínical Psycology. Recommendedmetod for the determination of gammaglutamyl transferase in blood. Scan J.Clin Lab Invest 1976; 36:119-125.

d) Si se trata del editorial de la revista:● Si está firmado por un autor o autores se

indicará tal y como se establece en elapartado a), y se hará constar despuésdel título entre paréntesis (editorial).Ejemplos:Vasen HFA, Griffioen G. Peña AS. Fami-lial adenomatous polyposis: The value ofcentral registration (editorial). J Clin NutrGastroenterol 1988; 3:81-82.

● Si no está firmado se indicará el títulodel editorial y a continuación se haráconstar entre paréntesis (editorial). Ejem-plo:Cardiovascular risks and oral contracep-tives (editorial). Lancet 1979; 1:1503.

e) Si es una carta al editor se hará constarentre paréntesis después del título. Ejem-plo:Wallach HW, Intrapleural therapy withtetracycline and lidocaine for maügnantpleural effusions (letter). Chest 1978;73:246.

f) Si el artículo está contenido en un suple-mento se hará constar y se señalará elnúmero, si lo tuviese, después del volu-men de la publicación entre paréntesis.Ejemplo:Kreel L. The use of metociopramide in

radiology Post grad Med J 1973; 49(supl. 4):42-45.

g) Se pondrán la primera y última página delos trabajos referenciados.

– Referencias procedentes de librosLos datos se dispondrán en el siguienteorden:Nombre del autor o autores. Título dellibro. Volumen. Edición. Lugar de la publi-cación: Editorial, Año: páginas.Si el libro consta de capítulos de variosautores diferentes:Nombre del autor o autores. Título del capí-tulo En: Editor o editores, eds. Título dellibro. Volumen. Edición. Lugar de la publi-cación: nombre de la editorial, año: pági-nas.

Observaciones a los puntos anteriores:a) Apellidos e iniciales del autor o autores

sin puntos ni comas.

b) Se incluirán el nombre del editor o edi-tores si se indican en el libro y figuraráesta denominación ed. o eds.

c) Se pondrán las páginas que se deseencitar. Ejemplos:Litter M. Farmacología 4ª ed. BuenosAires: Editorial El Ateneo, 1971: 317-321.Williams RH, Porte D Jr. The Pancreas.En: Williams RH, ed. Textbook of Endo-crinology, 4th ed. Philadelphia: WBSaunders Co, 1974: 595-598.

Dibujos, Tablas, FotografíasVendrán en hojas separadas del texto, con-

secutivamente numeradas. Se citarán pororden de aparición y con la denominación defigura nº o tabla nº.

A ser posible se incluirán los negativos delas fotografías o diapositivas, para obtener unamejor reproducción.

Aceptación y publicaciónEl director de la Revista acusará recibo de

los originales e informará a los autores acercade su aceptación y publicación.

Edita:O.F.I.L.

Depósito Legal: BA–12/2001ISSN: 1131–9429

Coordinación editorial y preimpresión:Ibáñez&Plaza Asociados S.L.

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Impresión:Tintas&Papel

Abad Juan Catalán, 1228032 Madrid

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RECEPCIÓN DE ORIGINALES

IIssmmaaeell EEssccoobbaarr RRooddrríígguueezzServicio de Farmacia

Hospital Infanta LeonorAvda. Gran Vía del Este, 80

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13 Desde la presidencia de OFILSANDOVAL MORAGA C

ORIGINALES

15 Utilización de clozapina en la esquizofrenia resistente altratamiento: Evaluación de su efectividad y seguridadELIZONDO ARMENDÁRIZ JJ, LASANTA GARCÍA PJ

21 Diseño y validación de un cuestionario para la evaluación del estado de la superación del profesional en los servicios farmacéuticos de CubaMATEU LÓPEZ L, GONZÁLEZ SAN MIGUEL HM, SEDEÑO

ARGILAGOS C

27 Percepción de los pacientes sobre la indicación farmacéutica, los farmacéuticos y las farmaciascomunitarias en siete farmacias aleatorizadas enSevilla capitalFERRER-LÓPEZ I, MACHUCA M, BAENA MI, MURILLO L,FAUS MJ, MARTÍNEZ-MARTÍNEZ F

37 Evolución de la prescripción originada en atenciónespecializada en un distrito de atención primariaROJAS CORRALES MO, LÓPEZ PALOMINO J, RAMOS

GUERRERO RM, PRADA PRESA U, ALFARO GÓMEZ MR

43 Pronóstico de la bioequivalencia de medicamentosde liberación retardada de omeprazol medianteestudios de disolución in vitroBACK M, FAGIOLINO P, VÁZQUEZ M, MARTÍN O, SELA F,FAGIOLINO A, HIRIART M

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13 From OFIL's PresidencySANDOVAL MORAGA C

ORIGINALS

15 Clozapine’s use in treatment-resistant schizophrenia:evaluation of its effectiveness and safetyELIZONDO ARMENDÁRIZ JJ, LASANTA GARCÍA PJ

21 Design and validation of a questionnaire for theimprovement level evaluation of the professional inCuban pharmaceutical servicesMATEU LÓPEZ L, GONZÁLEZ SAN MIGUEL HM, SEDEÑO

ARGILAGOS C

27 Patient perception about pharmaceutical counse-lling, pharmacists and community pharmacies inseven randomized pharmacies of Sevilla cityFERRER-LÓPEZ I, MACHUCA M, BAENA MI, MURILLO L,FAUS MJ, MARTÍNEZ-MARTÍNEZ F

37 Evolution of Induced Prescription from SpecilalistCare to Primary Health Care DistrictROJAS CORRALES MO, LÓPEZ PALOMINO J, RAMOS

GUERRERO RM, PRADA PRESA U, ALFARO GÓMEZ MR

43 Bioequivalence forecasting of delayed-release formulations of omeprazole by means of in vitrodissolution testingBACK M, FAGIOLINO P, VÁZQUEZ M, MARTÍN O, SELA F,FAGIOLINO A, HIRIART M

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Rev. O.F.I.L. 2008, 18;1:13

Q.F. CARMEN SANDOVAL MORAGA

Presidente de OFILSantiago (Chile)

n la actualidad hay muchos problemas que afectan la salud mun-dial, pero sin lugar a duda la causa más importante ha sido elaumento de los costos involucrados en ella. Esto ha ido en

aumento, entre otros, por la aparición de patologías y tratamientos máscomplejos, la utilización de nuevas tecnologías farmacéuticas con unmayor costo de elaboración; por el envejecimiento de la poblacióncon su consecuente comorbilidad y polimedicación. La Salud es el bien más apreciado por el ser humano, luego lasPolíticas de todos los países del mundo tienen como objetivo fun-damental obtener el mejor resultado en la población.La cuidadosa dispensación de medicamentos bajo prescripción yel consejo oportuno al paciente sobre el uso efectivo de ellos, ade-más de la advertencia fundamentada sobre la automedicación res-ponsable, son de vital importancia en el servicio prestado por losfarmacéuticos a la comunidad. Esta actividad contribuye tanto albienestar del individuo como a mejorar la salud pública. Es elvalor social del farmacéutico.Este hecho está provocando la revisión y evaluación crítica de cómo seeducan, preparan y se actualizan los profesionales del área salud. La Universidad que ha sido la gran protagonista en la formación derecursos humanos calificados y generación de nuevo conocimiento,deberá estar atenta y ser proactiva a los cambios, para plasmar en elfarmacéutico el rol social que la comunidad necesita. Si una institu-ción formadora, deja de tener un valor social, desaparece... El farma-céutico es un profesional con una formación excepcional y la sociedadtiene que beneficiarse de todo sus conocimientos.El reto de instituciones formadoras es ver el futuro antes que lle-gue, pues el futuro ya está aquí....

“No tengo miedo al nuevo mundo que surge. Temo más bien a que los farmacéuticos tengamos poco o nadaque ofrecer al mundo, poco que decir o que hacer, que pueda jus-tificar nuestra existencia como farmacéuticos.Me espanta que podamos dar respuestas de ayer a los problemasdel mañana.No pretendemos defender nuestras equivocaciones, pero tampocoqueremos cometer la mayor de todas: la de esperar con los brazoscruzados y no hacer nada por miedo a equivocarnos”.Adaptado de Pedro Arrupe, SJ. Carta a Hispanoamérica

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Utilización de clozapina en la esquizofrenia resistente al tratamiento: Evaluación de su efectividad y seguridad

ELIZONDO ARMENDÁRIZ JJ*, LASANTA GARCÍA PJ***FEA Adjunto en Farmacia Hospitalaria. Sección de Farmacia y DietéticaClínica de Rehabilitación de Salud Mental. Pamplona. Navarra (España)

**Adjunto en Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital García Orcoyen. Estella (España)

Rev. O.F.I.L. 2008, 18;1:15-20

Resumen

Clozapina fue desarrollado como el primer fármaco antipsicótico atípico con actividadfrente a los síntomas tanto positivos como negativos de la esquizofrenia. Tras su retirada temporal debido a la aparición de algunos casos de agranulocitosis, fuereintroducido en el mercado (en España en 1993) en respuesta a la necesidad de disponerde una alternativa para los casos de esquizofrenia resistente al tratamiento, habiendodemostrado su superioridad sobre los agentes antipsicóticos típicos. Material y métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica en la fuente secundaria de infor-mación PubMed, con el fin de identificar artículos que citaran la utilización de clozapinaen el tratamiento de la esquizofrenia resistente. Resultados y conclusiones: Los resultados de los estudios ponen de manifiesto que cloza-pina representa el “gold standard” actualmente para el tratamiento de la esquizofreniaresistente y en los desórdenes psicóticos severos. El bajo riesgo de agranulocitosis y muer-te que conlleva el uso de clozapina, siempre que se realice dentro de un programa de vigi-lancia, es compensado por los beneficios clínicos del fármaco en el tratamiento de laesquizofrenia y de otros desórdenes neurológicos.

Palabras clave: Clozapina, Esquizofrenia resistente, Neutropenia, Agranulocitosis, Discra-sia sanguínea.

Correspondencia:Dr. Elizondo Armendáriz. JJ. Sección de Farmacia y Dietética. Clínica de Rehabilitación de Salud Mental. Avenida de Villava 53, 31015 Pamplona. Navarra (España)e-mail: [email protected]

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Introducción

Tras desafiar la postura establecida de quelos síntomas extrapiramidales eran una carac-terística asociada a la actividad antipsicótica,clozapina fue desarrollado como el primer fár-maco antipsicótico atípico con actividad fren-te a los síntomas tanto positivos como negati-vos de la esquizofrenia (1).

Tras su retirada temporal debido a la apari-ción de algunos casos de agranulocitosis (2, 3),fue reintroducido en el mercado (en España en1993) en respuesta a la necesidad de disponerde una alternativa para los casos de esquizo-frenia resistente al tratamiento, habiendodemostrado su superioridad sobre los agentesantipsicóticos típicos (1).

Este factor, unido a su baja capacidad deprovocar síntomas extrapiramidales y de mejo-rar significativamente el cumplimiento del tra-tamiento, cambió sustancialmente el manejode los pacientes con esquizofrenia (4,5,6,7).

En el ensayo para el registro de clozapina,Kane y colaboradores propusieron unos criteriosrigurosos para definir la resistencia al tratamien-to en los pacientes esquizofrénicos, los cualesincluían un fracaso del paciente en la respuestaa tres antipsicóticos diferentes a dosis altas (8).

Además el criterio de resistencia incluía lossiguientes conceptos:

1.- síntomas positivos persistentes: caráctermoderado de al menos dos síntomas positivosde los cuatro incluidos en la Brief PsychiatricRating Scale (BPRS).

2.- enfermedad moderadamente grave: unapuntuación total mayor o igual a 45 en la BPRSy mayor o igual a 4 en la escala de ClinicalGlobal Impression (CGI).

3.- enfermedad persistente, sin estabilidaden el funcionamiento social, laboral o ambosen los últimos 5 años.

4.- refractariedad al tratamiento: al menos 3períodos de tratamiento con antipsicóticos con-vencionales durante los últimos 5 años en dosis

Clozapine’s use in treatment-resistant schizophrenia:evaluation of its effectiveness and safety

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Clozapine’s use in treatment-resistant schizophrenia: evaluation of its effectiveness andsafety. Introduction: Clozapine was developed as the first atypical antipsychotic with activity againstboth the positive and negative symptons of schizophrenia. Following its partial withdrawalover agranulocyrosis, it was reintroduced in market (in Spain, 1993) in response to the needto have at one’s disposal alternative in treatment-resistant schizophrenia, having demonstra-ted its superiority over typical antipsychotic agents. Material and methods: A bibliographical search was made in the secondary source of Pub-Med information, with the purpose of identifying articles that mentioned the use of clozapi-ne in treatment-resistant schizophrenia. Results and conclusions: Clozapine represents the current “gold standard” in the treatment-resistant schizophrenia and severe psychotic disorders. The low risk of agranulocytosis anddeath associated with the use of clozapine, by means of strict hematologic surveillance pro-gram, is offset by the clinical benefits of the drug in the treatment of schizophrenia and otherneurological disorders..

Key Words: Clozapine, Resistant schizophrenia, Neutropenia, Agranulocytosis, Blood dys-crasia.

iguales o mayores a 1 gramo/día de clorproma-zina durante 6 semanas, sin mejoría significati-va. Fracaso de la mejoría de al menos un 20%en la puntuación total de la BPRS o intoleran-cia a la administración de 10 a 60 miligramos aldía de haloperidol durante 6 semanas.

Sin embargo, en una investigación posteriorse demostró que el fracaso en la respuesta ados antipsicóticos, en especial respecto a losantipsicóticos de segunda generación, a lasdosis habituales predecía una respuesta inade-cuada a una medicación posterior que nofuera clozapina (9).

Los estudios sobre la resistencia al tratamien-to en la esquizofrenia son escasos. La prevalen-cia oscila según la serie consultada y según loscriterios empleados para valorar la resistencia,observándose valores entre el 13% y el 43% (10).

La prevalencia de la resistencia al tratamien-to varía con las características de los pacientes.Los hombres con el primer episodio de esquizo-frenia y con episodios múltiples de esquizofrenia“crónica” normalmente no responden tan bienal tratamiento como lo hacen las mujeres (11).Además una duración de la psicosis no tratadamás larga se correlaciona con un mayor riesgode “no remisión” de la esquizofrenia (12).

La toxicidad hematológica de clozapina, deacuerdo a los criterios señalados en la literatu-ra internacional, puede ser definida como leu-copenia (si el recuento de leucocitos es menora 3,5 109/L), neutropenia (si el recuento abso-luto de neutrófilos es 1,5-0,5 109/L) y agranu-locitosis (si el recuento absoluto de neutrófiloses menor a 0,5 109/L) (5). Cuando la neutro-penia ocurre, el tratamiento con clozapinasuele ser normalmente suspendido y la reex-posición al fármaco suele ser evitada (6).

Material y método

Se realizó una búsqueda bibliográfica en lafuente secundaria de información PubMed,editada por la National Library of Medicine(NLM) americana, con el fin de identificar artí-culos que citaran el uso de clozapina en el tra-tamiento de la esquizofrenia resistente.

Como estrategia de búsqueda se emplearonlos siguientes términos:

- {resistant schizophrenia} AND {clozapine}AND {neutropenia}

- {resistant schizophrenia} AND {clozapine}AND {agranulocytosis}

- {resistant schizophrenia} AND {clozapine}AND {blood dyscrasia}

Se obtuvieron un total de 113 referencias,que a su vez fueron seleccionadas para la revi-sión según su interés. Se utilizaron también parala presente revisión algunas referencias biblio-gráficas citadas en los artículos encontrados.

Resultados

A) Efectividad de clozapina en la esquizofreniaresistente

Clozapina es el único fármaco indicadoespecíficamente para el tratamiento de laesquizofrenia resistente al tratamiento y debeser considerada como el paso siguiente a con-siderar para el paciente con una resistencia altratamiento establecida.

Un metanálisis de los ensayos clínicos ale-atorizados confirmó su superioridad en estapoblación de pacientes en comparación conotros antipsicóticos, tanto de primera como desegunda generación (13). Ciertas condicionesclínicas graves en la esquizofrenia son particu-larmente respondedoras a clozapina incluyen-do las alucinaciones auditivas persistentes, laviolencia, la agresividad y el riesgo de suicidio(14,15,16,17). Asimismo, debe tenerse encuenta la baja incidencia de discinesia tardíacomo efecto adverso del fármaco.

Otros estudios comparativos han demostra-do la superioridad de clozapina sobre clorpro-mazina, flufenazina, haloperidol y placebo enlos pacientes resistentes al tratamiento, tantoen los síntomas positivos como en los negati-vos de la enfermedad (18,19).

Recientemente también se ha puesto de mani-fiesto que clozapina tiene un efecto beneficiosoen la función cognitiva (20,21) y en los síntomasafectivos (22). En esta misma línea, los datosrecogidos en un estudio alemán (4) muestran queel uso de clozapina se asocia a un sentimiento debienestar y de mejora en la calidad de vida entrelos pacientes que reciben el tratamiento.

La efectividad de clozapina fue también eva-luada en un diseño de cohortes, que realizó elseguimiento de pacientes esquizofrénicos tras suprimera hospitalización debida a la enfermedad(23). Los resultados pusieron de manifiesto la

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superioridad de clozapina y olanzapina, en rela-ción al tratamiento con haloperidol, cuando seevalúan el tiempo transcurrido hasta la disconti-nuación del tratamiento o la tasa de rehospitali-zación. También se observó una mortalidad glo-bal y un riesgo de suicidio mayor en aquellospacientes que no tomaban ningún antipsicótico.

Los resultados de los estudios anterioresparecen poner de manifiesto que clozapinarepresenta el “gold standard” actualmente parael tratamiento de la esquizofrenia resistente yen los desórdenes psicóticos severos.

B) Seguridad de clozapina Aunque clozapina tiene un alto índice tera-

péutico (relación entre el beneficio clínico ylos efectos adversos), la presencia de algunosefectos adversos potencialmente graves hacenecesario el establecimiento de una vigilanciapara minimizar la aparición de los mismos (4).

La incidencia de agranulocitosis observadaen los primeros ensayos clínicos (entre el 1% y2%), llevó a que el uso de clozapina se limita-ra al tratamiento de la esquizofrenia resistentey la necesidad de desarrollar programas devigilancia para el uso seguro del fármaco (24).Tras la implantación de los citados programasen diferentes países, el riesgo de agranulocito-sis y neutropenia, oscila entre un 0,38-0,74%y un 1,5-2,9%, respectivamente (5).

Las medidas adoptadas en los programas devigilancia han incluido (7):

- Monitorización del recuento leucocitariodurante el tratamiento (con periodicidad sema-nal las primeras 18 semanas y luego mensual).

- Suspensión inmediata si aparece leucope-nia severa.

- Evitar la reexposición a clozapina enaquellos pacientes que han experimentadoagranulocitosis.

El más antiguo y duradero de los citadosprogramas de vigilancia es el Clozaril NationalRegistry (CNR) de los Estados Unidos. Segúndatos de Mayo de 1998 (7), unos 170.000pacientes habían sido expuestos a clozapina,de los cuales 64.000 estaban recibiendo el tra-tamiento en ese momento. De los pacientesregistrados, 680 habían fallecido durante eltratamiento, y de éstos, sólo 19 lo habíanhecho como resultado de agranulocitosis. Laincidencia de agranulocitosis se había reduci-

do hasta un 0,38%, en relación al 1-2% obser-vado en los primeros ensayos clínicos.

El riesgo de desarrollar agranulocitosis ha sidosimilar según los datos aportados por otros progra-mas de vigilancia nacionales (7). En Australia (Clo-zaril Patient Monitoring System, CPMS) la inciden-cia fue de un 0,66%, mientras que se observó0,74% y un 0,71% en el caso de los programascanadiense (Clozaril Support and Assistance Net-work, CSAN) y británico (Clozaril Patient Monito-ring System, CPMS), respectivamente.

En el caso de Italia (Italian Clozapine Moni-toring System, ICLOS; datos del año 1999) (5),un 1,7% de los pacientes tratados con cloza-pina discontinuaron el tratamiento por la apa-rición de neutropenia (1%) o de agranulocito-sis (0,7%). La mayoría de las interrupciones(89%) se produjeron en las 18 primeras sema-nas del tratamiento. En cuatro de los casos clo-zapina fue administrada junto con otros fárma-cos potencialmente mielotóxicos (carbamaze-pina, lamotrigina, metimazol).

Un estudio (25) recogió los datos para Españaentre enero de 1993 (año de su reintroducción enel mercado) y diciembre de 1998. La base teníaregistrados a 6.304 pacientes, de los cuales 42desarrollaron leucopenia sin neutropenia (0,66%),59 desarrollaron una neutropenia leve a modera-da (0,93%) y se describieron 5 casos de agranulo-citosis (0,07%). El período de mayor riesgo paratodos estos trastornos fueron las 18 primeras sema-nas. La incidencia acumulada de agranulocitosisen los 3 años del estudio fue del 0,2% (IC 95%:0,1-0,6) y el riesgo aumentó en pacientes mayoresde 64 años y en pacientes con recuentos bajos deleucocitos basales, disminuyendo además a partirde las 18 primeras semanas.

Además de las hematológicas, otras reaccio-nes adversas han sido asociadas al uso de cloza-pina. Un estudio (26) describió alteraciones delelectroencefalograma, fatiga, incremento deenzimas hepáticos, hipotensión postural, taqui-cardia y ganancia de peso como reaccionesadversas bastante frecuentemente descritas porlos pacientes (en más de un 13% de los casos).Los incrementos de los enzimas hepáticos y fie-bre fueron descritos tras las 2 o 3 o semanas delinicio del tratamiento. La fatiga y la ganancia depeso-síndrome metabólico son quizás los dosprincipales problemas con el tratamiento a largoplazo, aunque ambos efectos parecen ser dosis-

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dependientes. Otro efecto adverso, que aunquedescrito con una baja incidencia (0,2%), esimportante y debería ser valorado a la hora deutilizar clozapina son las convulsiones.

Discusión

Los resultados de los ensayos y estudiosanalizados ponen de manifiesto que clozapinarepresenta el “gold standard” para el trata-miento de la esquizofrenia resistente.

El tratamiento con clozapina en los pacientesrefractarios, en comparación al llevado a cabocon antipsicóticos clásicos y atípicos, parece sermás efectivo tanto en los síntomas positivoscomo en los negativos de la esquizofrenia. Lasustancial mejora del bienestar y de la calidadde vida del paciente, podría estimular al psi-quiatra a prescribir este fármaco a más pacientesesquizofrénicos y no limitar su uso a los pacien-tes severamente resistentes al tratamiento.

Además, la mejora del cumplimiento deltratamiento con el fármaco, conlleva un menornúmero de rehospitalizaciones y permite unamejor rehabilitación psicosocial a largo plazo.

El fármaco presenta también una menorprobabilidad de inducir reacciones extrapira-midales en relación a otras alternativas tera-péuticas, especialmente la discinesia tardíaque es la más grave.

Otra ventaja puesta de manifiesto en la litera-tura revisada es la mejora en la función cogniti-va de los pacientes y en sus síntomas de desor-ganización. Asimismo la reducción de la tasa desuicidios, la menor hostilidad y agresividad, laausencia de efectos depresivos y el manteni-miento de la efectividad del tratamiento a largoplazo son ventajas adicionales que deberían sertenidas en cuenta por el prescriptor.

La capacidad del fármaco de mejorar lasfunciones incluso en los casos más refracta-rios, junto a la baja tendencia a inducir disci-nesia tardía y su eficacia sobre los síntomasnegativos han supuesto un gran avance en eltratamiento de la enfermedad.

A pesar de la mayor efectividad en el con-trol de los pacientes refractarios, la utilizacióndel fármaco fue discutida en la primera fase desu comercialización por los graves problemasde seguridad (neutropenia, agranulocitosis)que conllevaba el uso del mismo.

No obstante, los programas de vigilancianacionales establecidos posteriormente hanpuesto de manifiesto que la monitorizaciónhematológica regular es altamente efectivapara minimizar la incidencia de discrasias san-guíneas. La aplicación de dichos programas hahecho que la tasa de aparición de agranuloci-tosis con el uso de clozapina se aproxime a lade otros psicofármacos con baja incidencia.

La agranulocitosis asociada a clozapinaparece ser una reacción idiosincrásica (tipo B)y no asociada a la dosis utilizada del fármaco.La mayoría de los casos (70-85%) suelen ocu-rrir entre 6-18 semanas tras el inicio del trata-miento, y aunque el riesgo decrece con eltiempo, algunos casos han sido descritos trasvarios años de terapia continuada. Ademássuele revertir en la mayor parte de los casos siel fármaco es suspendido de forma rápida.

Algunos trabajos han sugerido que la edadavanzada, el género femenino, algunos gruposétnicos como los asiáticos, un bajo recuento leu-cocitario al inicio del tratamiento y el haplotipoHLA podrían incrementar el riesgo de agranulo-citosis, aunque estos términos no han sido con-firmados. Sí se ha comprobado que la utilizaciónconcomitante de otros fármacos mielosupresorespuede incrementar el riesgo de neutropenia.

En el comienzo del tratamiento, un incre-mento gradual en la dosis del fármaco reduceconsiderablemente la frecuencia de sedación,hipotensión, delirios y otros efectos adversosanticolinérgicos.

Como resumen, se podría concluir que elbajo riesgo de agranulocitosis y muerte queconlleva el uso de clozapina, siempre que serealice dentro de un programa de vigilancia, escompensado por los beneficios clínicos delfármaco en el tratamiento de la esquizofreniay de otros desórdenes neurológicos.

Dichos sistemas de vigilancia son coste-efec-tivos y están asociados a una mayor satisfaccióndel paciente, ya que proveen una terapia seguray exitosa con clozapina en pacientes que de otramanera estarían inadecuadamente tratados.

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Diseño y validación de uncuestionario para la evaluacióndel estado de la superacióndel profesional en los serviciosfarmacéuticos de Cuba

MATEU LÓPEZ L*, GONZÁLEZ SAN MIGUEL HM**, SEDEÑO ARGILAGOS C*** *Master en Farmacia Clínica. Investigadora y Directora del Servicio de Información de Medicamentos

**Doctora en Ciencias. Profesora Titular***Doctora en Ciencias. Profesora Consultante. (UH)

Instituto de Farmacia y Alimentos. Universidad de La Habana (Cuba)

Rev. O.F.I.L. 2007, 17;4:21-26

Resumen

OEn el presente trabajo se realiza el diseño y la validación de un cuestionario para evaluar elestado de la superación del profesional en los servicios farmacéuticos en Cuba. La validaciónse realizó mediante criterio de expertos, para lo cual se determinó el número óptimo de espe-cialistas necesarios para integrar el panel, así como los criterios de inclusión en el grupo. Laevaluación del cuestionario por parte de los expertos se realizó a través de los criterios deMoriyama. A partir de los criterios expresados por los expertos, se realizó un taller para ana-lizar los resultados de la evaluación y finalmente se obtuvo un cuestionario que comprende29 preguntas. El cuestionario fue aplicado a una muestra de 116 profesionales, quedando pro-bada la efectividad de la información que puede ser obtenida y utilizada en la gestión de laformación de este sector asistencial.

Palabras clave: encuesta, expertos, instrumento, validación.

Correspondencia:Dr. L. Mateu LopezServicio de Información de MedicamentosInstituto de Farmacia y AlimentosUniversidad de La Habana (Cuba)e-mail: [email protected]

Introducción

La formación continua ha adquirido unaenorme importancia en las nuevas concepcionesde Gestión de Recursos Humanos, por lo que laEducación Posgraduada, alcanza una gran rele-vancia. Las demandas crecientes de calidad quese hacen a quienes desarrollan prácticas sanita-rias de toda índole incluyendo, obviamente, a lasprestaciones farmacéuticas conduce necesaria-mente a la actualización profesional como estra-tegia básica tendiente a mejorar la competenciade los profesionales y a favorecer el uso racionalde los medicamentos (URM).

Se hace necesario determinar la existenciade posibles desajustes que indiquen la necesi-dad de desarrollar acciones formativas enca-minadas a subsanar las carencias y potenciarlos aspectos positivos a través de las que sesustentan las pertinentes habilidades, destrezasy actitudes necesarias para este tipo de profe-sional, así como las características de las acti-vidades de formación. De esta forma, una vezdetectada la necesidad se podrá diseñar eimplementar los planes de formación más ade-cuados.

Es, por tanto, imprescindible contar con uninstrumento validado que permita detectar la for-mación adquirida y las necesidades de formación

de los profesionales que laboran en los ServiciosFarmacéuticos (SF) en Cuba. El objetivo del pre-sente trabajo fue diseñar y validar un instrumentoque permita determinar las necesidades de for-mación de los profesionales de los SF en Cuba.

Material y métodos

Diseño del instrumentoSe diseñó un cuestionario utilizando el méto-

do de Tormenta de Ideas el cual fue utilizadocomo instrumento de trabajo. Dicho cuestiona-rio consta de tres partes fundamentales: informa-ción general sobre el profesional farmacéutico,formación de postgrado adquirida por este pro-fesional en los últimos 5 años, así como intere-ses de superación del mismo. Una vez diseñadoel cuestionario se realizó una validación delcontenido a través de un panel de expertos.

Constitución del panel de expertosPara constituir el panel de expertos se esta-

blecieron los criterios de inclusión, se calculóel número óptimo de expertos para realizar lavalidación y se determinó el coeficiente decompetencia de los especialistas. Los criteriosde inclusión fueron los siguientes:

1. Poseer el título de Master en FarmaciaClínica o el grado de Doctor en Ciencia.

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Design and validation of a questionnaire for the improvement level evaluation of theprofessional in Cuban pharmaceutical services

SSuummmmaarryy

The present research contents the design and validation of a survey about the professionaland educational level of the pharmaceutical services in Cuba. The validation was doneconsidering the expert criteria; the optimal number of specialist and the inclusion criteriawere determined. The evaluation of the survey was done by the experts taking account theMoriyama criteria. Considering the experts' opinions, a forum to analyze the results wasdone to create a final 29 questions survey. It was filled by a 116 professionals sample; itwas concluded that the scientific information can be obtained and used in the pharma-ceutical services sector.

Key Words: survey, validation, expert, instrument.

2. Tener 10 años de experiencia omás en los servicios farmacéuticos oen el ejercicio de la docencia.

3. Obtener en un coeficiente decompetencia entre 0.25 y 1(0.25<k<1). (1) Determinación del número óptimo deexpertos

Se estimó la población de especia-listas que pudieran actuar como exper-tos (N) a partir de los profesionales delsector académico y de los servicios far-macéuticos que cumplieran con los cri-terios 1 y 2 anteriormente expuestos; lapoblación estimada fue en 18 especialistas. Parala determinación del número de expertos aconstituir el panel, se fijaron los parámetros quese muestran en la tabla 1 y para el cálculo seempleó la siguiente expresión (2):

Donde:i es el nivel de precisión p es la proporción de errork es la constante de nivel de confianza

El valor de los estadígrafos se muestra en laTabla 1.

Evaluación de la competencia de los expertosSe determinó la competencia de los exper-

tos mediante el cálculo del coeficiente K, parael cual fue aplicada la siguiente fórmula (2):

Donde: K es el coeficiente de competencia;kc es el coeficiente de conocimiento o infor-mación que tiene el experto acerca del pro-blema; ka es el coeficiente de argumentacióno fundamentación de los criterios del experto.

El valor de kc se obtiene al procesar la plani-lla de autoevaluación en la cuál cada expertoevalúa, en una escala de 1 a 10, su experticia enel campo donde se ubica el problema, en estecaso, los servicios farmacéuticos. El valor ka sedetermina en la misma planilla a partir del gradode influencia que han tenido diferentes fuentesen el conocimiento de cada uno de los expertos,clasificándolas en Alto (A), Medio (M) y Bajo (B).De esta forma, si el coeficiente ka es 1.0, elgrado de influencia de todas las fuentes es alto,si ka es 0.8, es un grado medio y si es igual a 0.5,

se considera con grado bajo de influencia de lasfuentes. El coeficiente de competencia se debeencontrar en el rango 0.25 ≤ k (1). Las fuentes deargumentación y puntuación asignada aparecenen la Tabla 2 (1):

Criterios para la evaluación del cuestionarioLa evaluación del contenido del cuestiona-

rio se realizó utilizando los Criterios de Mori-yama. Cada pregunta fue evaluada por losexpertos en una planilla a partir de los siguien-tes criterios (3,4,5,6):

–Razonable y comprensible. Se refiere a lacomprensión de los diferentes ítems a evaluar conrelación a la categoría que se pretende medir.

–Sensible a variaciones en el fenómeno quese mide. Si el ítems es capaz de discriminarentre diferentes grados de respuesta.

–Con suposiciones básicas justificables eintuitivamente razonables. Si justifica la inclu-sión del ítem en las pruebas.

–Con componentes claramente definidos.Si el ítem se expresa claramente.

Indicadores para la evaluación del cuestionarioLos expertos otorgaron evaluación de 0, 1 o

2 puntos según:Valor 0: si el criterio no se cumpleValor 1: si el criterio se cumple parcialmenteValor 2: si el criterio se cumple totalmente A partir de la evaluación realizada por los

expertos se realizó el análisis de la concordan-cia en los criterios y se realizó la evaluación,

–Concordancia entre los expertos– se con-sideró que existía concordancia o acuerdoentre los expertos si coincidía la puntuaciónotorgada.

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TABLA 1

Parámetros estadísticos para la determinacióndel número de expertos

Estadígrafo Valor del estadígrafo

Nivel de Precisión (i) 0.05

Proporción de Error (p) 0.09

Constante de nivel de confianza (k) 6.656

€

n

Ni

kN p p

N i k p p=

⎛

⎝⎜

⎞

⎠⎟ + −( )

⎛

⎝⎜

⎞

⎠⎟

( ) + −

22

2 2/

Evaluación de los cuestionarios por el grupo deexpertos

Los cuestionarios sometidos al análisis individualde los expertos y las opiniones expresadas por cadaespecialista fueron procesados a través de la determi-nación de porcentajes. Las preguntas que obtuvieronun porcentaje de concordancia entre los expertosmayor o igual a 80% no sufrieron modificaciones,mientras que las que obtuvieron un porcentaje deconcordancia entre los expertos inferiores al 80%,fueron modificadas. Este análisis se realizó para cadauno de los criterios tomados como referencia.

Taller de expertosSe realizó un taller de expertos para analizar

todos los aspectos evaluados de forma indepen-diente por cada especialista. Se plantearon todaslas preguntas y criterios en los que se encontróconcordancia entre los expertos, así como aque-llos que debían ser sometidos a modificacionespor haber alcanzado porcentajes inferiores al80%. Todas las consideraciones sobre los criteriosde los expertos fueron sometidos a debatemediante tormenta de ideas. Como resultado deldebate quedó establecido el formato de cuestio-nario final. Las inclusiones al cuestionario inicialsurgidas del debate, fueron elaboradas por elequipo de trabajo y se realizó la consulta con losexpertos por vía electrónica y/o personal, paraconsiderar la redacción e intención de la pregun-ta según los criterios previamente establecidos.

Resultados y discusión

Análisis de la estructura de cuestionario: Elcuestionario se confeccionó a partir de los crite-rios de los integrantes del equipo de investigaciónempleando la técnica de tormenta de ideas. Deesta forma, se consideraron las siguientes partes.

a) Información general sobre el profesionalSe consideró necesario conocer las caracterís-

ticas generales de la muestra con relación a lacomposición por sexos, edades, años de gradua-dos, experiencia profesional y actividad que rea-liza en los SF. La composición por edades y sexopermite evaluar factores motivacionales de losparticipantes de acuerdo a estos grupos. Aunquese preveía que en la muestra existiera una mayorcomposición femenina de los graduados de lasCiencias Farmacéuticas, dada por la propia com-posición entre los estudiantes de esta carrera,hasta el presente, no se disponía de estudios deproporción por género de los profesionales far-macéuticos en el sector de los SF.

b) Formación de postgrado recibida en los últi-mos 5 años

Debido a los continuos avances en el campo dela atención farmacéutica y los que se han produci-do en los SF, se consideró la conveniencia de eva-luar la actualidad de los conocimientos de los pro-fesionales que laboran en esas áreas. Se estableció

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TABLA 2

Fuentes de argumentación para la determinación del parámetro ka

Fuentes de argumentación Grado de influencia de cada una de las fuentes en sus criterios

A M B(alto) (medio) (bajo)

Análisis teóricos realizados por usted 0.3 0.2 0.1

Su experiencia obtenida 0.5 0.4 0.2

Revisión de trabajos de autores nacionales 0.05 0.05 0.05

Revisión de trabajos de autores extranjeros 0.05 0.05 0.05

Su propio conocimiento del estado del problema en el extranjero 0.05 0.05 0.05

Su intuición 0.05 0.05 0.05

un período de 5 años, hasta la fecha de aplicacióndel cuestionario, como etapa de actualidad en losconocimientos adquiridos por el personal de los SF,por abarcar una etapa en la que se han introduci-do conceptos novedosos a nivel mundial y nuevasformas de trabajo dentro de los SF en Cuba.

Sin dudas, la motivación constituye un factordeterminante para llevar adelante la superaciónde cada individuo, pero se requiere informaciónsobre la disponibilidad de cursos, formas de acce-so, acreditación, así como una planificación en laactividad de superación que llegue a todos losprofesionales de esta actividad. Por tal motivo sedecidió incluir en el cuestionario elementos quepermitieran evaluar el modo de acceso a la supe-ración por parte de los profesionales de los SF.

Se tomaron como referencia para la elabora-ción del cuestionario los cursos de superaciónque en este período de 5 años se han ofrecido enel Instituto de Farmacia y Alimentos de la Univer-sidad de La Habana. Se agruparon los cursosteniendo en cuenta dos grandes sectores: la for-mación en el campo de la especialidad y la for-mación en gestión.

c) Intereses de superaciónPara poder establecer una estrategia dirigida a

la superación del personal de los SF se requiereconocer sus demandas, intereses, motivaciones.La estrategia no puede contemplar solo estos ele-mentos. La determinación de intereses constituyeuno de los elementos a considerar en la proposi-ción de la estrategia de superación que sirva a losórganos de dirección y constituye una guía esen-cial para los centros de enseñanza superior afinesa esta especialidad.

Caracterización del Grupo de ExpertosEl grado de experticia de los especialistas par-

ticipantes en la evaluación de los cuestionariosinfluye decisivamente en la exactitud y fiabilidadde los criterios que ellos ofrezcan. Para lograr unaselección que responda a los intereses del trabajoes necesario considerar la calificación técnica delos especialistas y los conocimientos específicossobre el objeto en estudio, entre otros factores.

Se consideró en la “población de expertos” alos profesionales que reúnen algunos de los requi-sitos relacionados con la calificación, tiempo detrabajo en el sector o vinculados de algún modoa esa área, así como docentes de nivel universita-rio ligados a la formación posgraduada y la inves-

tigación relacionada con la actividad. Para establecer la población de expertos dis-

ponibles, fueron considerados los integrantes delClaustro de Maestría en Farmacia Clínica y Doc-torado en Ciencias Farmacéuticas del Instituto deFarmacia y Alimentos, por poseer una formacióncientífica académica caracterizada por títulos deMaster en Ciencias o Doctores en Ciencia. Estosprofesores, por su experiencia investigativa y aca-démica, tienen la posibilidad de evaluar los pro-yectos formulados en este campo del conoci-miento. El claustro de la Maestría, está integradopor 11 especialistas en la temática objeto del pre-sente estudio.

También se consideró parte de la población deexpertos a los profesores de centros universitarioscon carrera de Ciencias Farmacéuticas, vincula-dos a la docencia e investigación en el área de losservicios farmacéuticos con título de Master ogrado de Doctor en Ciencias.

En el caso de los profesionales de los servicios far-macéuticos con más de 10 años de ejercicio en esaactividad, desarrollando funciones directivas y deformación de profesionales, se consideró necesarioque hubieran alcanzado, como mínimo, el título deMaster en Ciencias, como muestra de su propiasuperación. Como condición adicional, la inclusiónen la población de expertos, se limitó a los profesio-nales de Ciudad de La Habana que cumplieran losrequisitos anteriores, considerando solamente ele-mentos que facilitaran el desarrollo del trabajo en lafase de diseño y validación. Se determinó que 10miembros de toda la población debían integrar elgrupo de expertos que participaría en la validaciónde los cuestionarios, lo cual constituye el 56% deltotal. La selección de los participantes en la valida-ción fue realizada de forma aleatoria, en cada unode los grupos descritos en la Tabla 3. Una vez esta-blecida la cantidad que debía constituir el Grupo, seprocedió a la evaluación de los expertos con los quese realizaría la validación del cuestionario.

Dentro de los diferentes procedimientos quese reportan para objetivar la selección de exper-tos, en el presente trabajo se empleó el procedi-miento de autoevaluación (Tabla 3). Se calculó elcoeficiente de competencia K para cada uno delos expertos. El coeficiente de competencia entodos los casos estuvo comprendido en el rangoestablecido, o sea entre 0.25 y 1, lo cual permitióque todos los especialistas evaluados integraran elGrupo de Expertos (1).

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Validación y aplicación del cuestionarioA los integrantes del grupo de expertos se les

circuló el cuestionario, solicitando la evaluaciónmediante los criterios de Moriyama. En la mayorparte de las preguntas incluidas en el cuestiona-rio, se observó coincidencia entre los criteriosmanifestados por los expertos, siendo favorableslas opiniones con relación a la estructura y aspec-tos incluidos.

A partir de los criterios expresados por losexpertos, se apreció la necesidad de realizar modi-ficaciones en 5 de las preguntas formuladas en elcuestionario inicial, por tener menos del 80% deacuerdo entre los expertos en el criterio “con com-ponentes claramente definido”, lo que indica defi-ciencias en la formulación de las preguntas.

Para continuar el proceso de validación delcuestionario, se procedió a realizar el Taller deExpertos basado, fundamentalmente, en las pre-guntas en las que no existió acuerdo en la prime-ra evaluación realizada.

En el Taller de Expertos se presentó un cuestio-nario modificado según los criterios expresadospor los expertos. Para completar la validación delcuestionario a través del criterio de los expertos,el nuevo cuestionario surgido de las propuestas ydebates del Taller fue sometido a una segundaevaluación mediante consultas por vía electróni-ca. Esta segunda consulta se caracterizó por laconcordancia total entre los expertos, por lo queno fue requerido un segundo taller.

Aplicación preliminar del cuestionarioComo parte del proceso de validación, el

cuestionario fue aplicado a una muestra de 116profesionales, de los servicios farmacéuticos

comunitarios, hospitalarios y de laDirección Provincial y Nacional de Far-macia. Dentro de los principales resulta-dos obtenidos se encuentran: poca supe-ración adquirida y bajos intereses desuperación por parte de los profesiona-les farmacéuticos encuestados, así comobajo desarrollo de investigaciones, lascuales en el caso de que se desarrolla-ran, el mayor porcentaje correspondió ainvestigaciones en su centro.

Conclusiones

Contar con un cuestionario validadopermitió realizar el estudio del estado de

la superación de los profesionales y sus intereseshacia la misma, obteniendo resultados de altaconfiabilidad aunque para fortalecer su valida-ción, es necesario que sea aplicado a una mues-tra mayor. Partiendo de estos resultados, se realizóel diseño de una propuesta de estrategia de inter-vención en el posgrado que permite la imple-mentación de cursos en aquellas temáticas en lascuales los profesionales no han recibido suficien-te formación y que resultan de gran importanciapara el correcto desempeño de sus funciones den-tro de los Servicios Farmacéuticos.

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TABLA 3

Coeficientes de Competencia de los Expertos

Expertos K Expertos K

Experto # 1 0.70 Experto # 6 0.90





K: Coeficiente de competencia

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Percepción de los pacientes sobrela indicación farmacéutica, losfarmacéuticos y las farmaciascomunitarias en siete farmaciasaleatorizadas en Sevilla capital

FERRER-LÓPEZ I*, MACHUCA M**, BAENA MI*, MURILLO L**, FAUS MJ*, MARTÍNEZ-MARTÍNEZ F**Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131)

Universidad de Granada (España)**Grupo de Investigación enFarmacoterapia y Atención Farmacéutica (CTS-528).

Universidad de Sevilla (España)

Rev. O.F.I.L. 2007, 18;1:27-36

Resumen

Objetivos. Valorar la percepción de los pacientes, sobre la Indicación Farmacéutica, el farma-céutico que le atiende y la farmacia a la que se dirigieron. Describir sus opiniones de mejorasobre la misma. Diseño.Estudio multicéntrico cuasiexperimental, post-test sin grupo control conentrevistador externo. Métodos: 7 farmacias aleatorizadas de Sevilla capital durante los mesesoctubre-noviembre del 2004.Participantes:107 pacientes que solicitan al farmacéutico una reco-mendación de medicamento para tratar un problema de salud. Intervención: Indicación farma-céutica. Mediciones principales: Percepción sobre la indicación farmacéutica (autopercepciónde salud y satisfacción), sobre el farmacéutico (calidad de la información, confianza y amabili-dad prestada) y sobre la farmacia (accesibilidad y satisfacción). Resultados: La percepción sobrela indicación farmacéutica obtuvo una media de 9,42 (S:0,784); sobre el farmacéutico fue ele-vada 9,6 (S:0,649), tanto a nivel de calidad de información 9,6 (S:0,70), como en confianzagenerada 9,6 (S:0,787) y amabilidad prestada 9,8 (S:0,453). A medida que se considera sufi-ciente la información recibida y cuanto mayor sea el cumplimiento de las indicaciones, aumen-ta la percepción de mejoría del paciente. (p< 0,05).

Correspondencia:Dra: Ingrid Ferrer LópezServicio de FarmaciaAntiguo Hospital MilitarAdv. de Jerez s/n 41013 Sevilla e-mail: [email protected]

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Patient perception about pharmaceutical counselling, pharmacists and community pharmacies in seven randomized pharmacies of Sevilla city

SSuummmmaarryy

Objectives. To evaluate the perception of the patients about the pharmaceutical counselling,the pharmacist attending to them and the pharmacy they visited. To describe their opinionsof it. Design. Multicentric quasi-experimental, post-test without control group study, withexternal interviewer. Methods: 7 randomized pharmacies of Sevilla city along October-November 2004. Participants: 107 patients asking the pharmacist for counselling on drugsto treat a health problem. Intervention: Pharmaceutical indication. Main measurements: Per-ception on pharmaceutical counselling (self-perception about health and satisfaction),about the pharmacist (information quality, confidence and kindness) and about the phar-macy (accessibility and satisfaction). Results: The perception on the parmaceutical counse-lling reached a mean value of 9.42 (S:0.784); it was higher on the pharmacist: 9.6 (S:0.649),both in terms of the quality of information: 9.6 (S:0.70) and in confidence generated: 9.6(S:0.787) and in shown kindness: 9.8 (S:0.453). As the received information is consideredsufficient and the greater the compliance of the suggestions, the perception of improvementof the patient increases (p<0.05). The pharmacy obtained 9.3 (S:1.185), considering it veryaccessible: 9.3 (S:0.8289), and a place where the privacy is respected: 9.3 (S:1.552). Theprobability of choosing a pharmacy as the best one increases the greater the kindness of thepharmacist, the accessibility of the pharmacy and if the patient comes commonly (p<0.05).Conclusions: The perception on the pharmaceutical counselling, the pharmacist and thevisited pharmacy was optimum. Although the services of Pharmaceutical Care are not per-ceived as potential improvements.

Key Words: Patient perception, Pharmaceutical counselling, Quality, Community phar-macy.

La farmacia obtuvo 9,3 (S:1,185), considerándola muy accesible 9,3 (S:0,8289),y un lugardonde se respeta su intimidad 9,3 (S:1,552). La probabilidad de elegir a la farmacia como lamejor aumenta, cuanto mayor sea la amabilidad del farmacéutico, la accesibilidad de la far-macia, y si el paciente es habitual (p< 0,05).Conclusiones: La percepción sobre la indicaciónfarmacéutica, el farmacéutico y la farmacia que le atendió han resultado óptimos. Aunque nose perciben los servicios de Atención Farmacéutica como posibilidades de mejora.

Palabras clave: Percepción del paciente, Indicación farmacéutica, Calidad, Farmacia comu-nitaria.

Fuente de financiación: Beca de la Cátedra Sandoz-Universidad de Granada. Docencia einvestigación en Atención Farmacéutica.

Introducción

El proceso de indicación farmacéutica esrequerido por muchas personas, tanto las queconsultan al médico como aquéllas que nuncalo hacen. Se recurre al farmacéutico por razo-nes de confianza personal, de competenciaprofesional, una mayor accesibilidad de lasfarmacias (1), así como la gratuidad de la aten-ción farmacéutica. Es un recurso solicitado portodas las clases sociales y pudiera estar gene-rado en parte, por la incapacidad de tiempopara asistir al médico (2), convirtiéndose la far-macia en un lugar factible para encontrar ase-soramiento sanitario. El estudio de Domín-guez- Castro et al (3), profundiza sobre losmotivos por los que los pacientes acuden a lafarmacia concluyendo, que un 25,7% se debea la confianza que tienen en el farmacéutico,el 21,3% por las dificultades de comunicacióncon el médico, y el 19,3% por un ahorro detiempo.

Ante la consulta de un paciente, es necesa-rio por parte del farmacéutico:

• Una correcta evaluación de signos y sín-tomas que refiere el paciente, para su deriva-ción o no, al médico.

• Hacer una selección adecuada del medi-camento que no requiera receta médica, asícomo la determinación de dosis y pautas deadministración individualizadas.

• Mediante una buena comunicación,adaptada al nivel de educación y de conoci-mientos de la población a la que va dirigida(4,5) se debe de informar sobre las instruccio-nes necesarias para obtener la mayor eficaciay seguridad de la farmacoterapia (6), evitandoasí, la mayor parte de los riesgos asociados desu uso (7-9).

• Comprobar los resultados mediante elseguimiento de la indicación farmacéutica(10).

Una asistencia profesional requiere deconocimientos científicos (aplicación de losconocimientos técnicos y capacidad de resol-ver los problemas), capacidad de interrelacio-narse con los pacientes (comportamiento res-pecto a los aspectos afectivos de la relación),amabilidad y una buena comunicación, sinolvidar un ambiente adecuado.

Conocer y medir estos factores, es funda-

mental para profundizar en la satisfacciónsobre los servicios sanitarios que se prestan enla farmacia.

La satisfacción es un instrumento útil decomunicación con los pacientes, constatándo-se (11-13) que la influencia de la informacióna la hora de involucrar a los pacientes en latoma de decisiones sobre su salud, mejora elcumplimiento del tratamiento y a su vez losresultados a nivel clínico. Se debe gestionarcomo un indicador de la calidad sanitaria (14-19) por tanto, la escala propuesta por Varela ycols (20-21) podría ser aplicada a serviciossanitarios prestados en farmacia comunitaria.La valoración del proceso ¿Qué me da para…?ha de realizarse tanto en el resultado clínicode la indicación, como en la capacidad desatisfacer las necesidades del paciente.

La evaluación de los servicios sanitarios y lavaloración del usuario, resulta de capitalimportancia, pues proporciona informaciónsobre la consecución del farmacéutico en elcumplimiento de las expectativas del paciente.

Objetivos

1. Valorar la percepción que tienen lospacientes sobre la indicación farmacética quesolicitan, el farmacéutico que les atiende ysobre la farmacia.

2. Describir las opiniones de mejora de lafarmacia por parte de los pacientes.

Material y métodos

Estudio multicéntrico cuasiexperimental,pos-test por un entrevistador externo, en 7 far-macias elegidas por muestreo aleatorio estrati-ficado, entre la totalidad de farmacias de Sevi-lla capital, dividiendo la ciudad en dos estra-tos, en base al poder adquisitivo alto y bajo enfunción del valor por metro cuadrado devivienda establecido en el catastro municipal.

La muestra de 107 pacientes, se recogiódurante octubre y noviembre del 2004, un díade cada semana del estudio, coincidiendo conel horario de consulta en atención primaria, ysegún el orden de petición al acudir a la far-macia, solicitando la recomendación de unfármaco para tratar un problema de salud. Loscriterios de exclusión fueron personas que

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acudían con receta, personas que solicitabanuna consulta referente a un tercero, edad infe-rior a 14 años e incapacidad para responder alcuestionario, debido a una minusvalía psíqui-ca o por no manejo del castellano.

Tras una semana de llevar a cabo el proto-colo de actuación (Anexo 1) diseñado y pilo-tado para tal fin, un entrevistador externo alestudio, sin relación alguna con el ámbito dela farmacia, complementaba el cuestionariocon una entrevista telefónica al paciente(Anexo 2), valorando su percepción sobre laindicación, teniendo en cuenta las siguientesvariables principales de resultado:

Sobre el servicio (autopercepción del esta-do de salud y satisfacción con el servicio).

En cuanto al farmacéutico que le atendió,se investigó sobre el nivel de calidad de lainformación suministrada (información sufi-

ciente, entendimiento y preparacióndel farmacéutico), y el nivel de con-fianza generado (amabilidad de laescucha, trato y tiempo dedicado).

De farmacia se indagó sobre elnivel de accesibilidad (tiempo deespera, estado de las instalaciones y elhorario de atención) y la satisfacciónen general (intimidad, comparacióncon otras y si, la recomendaría).

Para el análisis estadístico se utili-zaron frecuencias y porcentajes parala descripción de variables cualitati-vas, y media, desviación típica (S),mínimo y máximo para las variablescuantitativas. También se realizó unaregresión logística binaria y regresiónlineal para los análisis bivariante ymultivariante. El programa estadísticoutilizado fue el SSPS.

Resultados

De los 107 pacientes solo comple-taron el estudio 97 (en 6 casos losnúmeros de teléfonos fueron erróne-os, dos personas no quisieron contes-tar, una tercera a la cual fue imposiblelocalizar y la cuarta contestó pero conun amplio porcentaje de no sabe nocontesta).

Los que más consultaron fueronjóvenes con una media de 43 años, 63,8%mujeres, con estudios primarios y secundarios,sin patologías ni tratamientos concomitantes yque mayoritariamente (57,5%) consultabanpor afecciones respiratorias. La percepción dela salud fue alta, otorgando al servicio unamedia de 9,42 (S: 0,784).

En cuánto a la autopercepción del estadode salud que presentaba, el 72% de lospacientes consideraba que su estado de saludera bueno (Tabla 1).Si comparamos la autoper-cepción del estado de salud entre los mayoresy menores de 50 años observamos (Tabla 2),que el 21,2% de los menores de 50 años sesentía mal o regular mientras que este porcen-taje era del 56,3% en los mayores de 50 años.El comportamiento de la variable edad fuediferente con significación estadística.

Sobre la percepción de mejoría (Tabla 3), a30

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ANEXO I

Flujograma de actuación

Derivación al médico

SI

SI

SI

NO

NO

NO

MOTIVO DECONSULTA

Indicación demedicamento

Existe fármacode indicaciónfarmacéutica

Interferenciacon otros

problemas y/omedicamentos

Evolución demás de 7 días

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ANEXO 2

Cuestionario de satisfacción y autopercepción del estado de salud

Respecto a su estado de salud, ¿Cómo se ha sentido en el último mes?

Muy mal_____ Mal.___ Regular___ Bueno___ Muy bueno___ NC____

P.1.-¿Cómo valora el tiempo que tuvo que esperar?

Tardaron mucho 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tardaron muy poco

NS/NC___¿POR QUÉ? / (Observaciones)

P.2.- ¿Cómo de cómodas y agradables le parecieron las instalaciones de la farmacia?

Nada cómodas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Muy cómodas


P.3.- ¿Le parecieron adecuados los horarios de atención de la farmacia?

Nada adecuados 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Muy adecuados


P.4.- ¿La información que le dio el farmacéutico le pareció suficiente?

Insuficiente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Suficiente


P.5.- ¿Cómo entendió la información que le dio el farmacéutico sobre el motivo de su consulta?

Muy mal 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Muy bien

NS/NC___No le dieron¿POR QUÉ? / (Observaciones)

P.6.- Cómo de preparado piensa que está el farmacéutico. Con una escala de 0-10 (siendo 0 nada preparado y 10 muy preparado)

Nada preparados 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Muy preparados


P.7.- ¿Tuvo confianza en el farmacéutico que le atendió?

Ninguna confianza 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mucha confianza


P.8.- ¿Estuvo dispuesto el farmacéutico a escucharle cuando lo necesitó?

Nada dispuesto 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Muy dispuesto


medida que se consideraba suficiente la infor-mación recibida p: 0,039 y cuanto mayor erael cumplimiento de las indicaciones p: 0,019,aumentaba la percepción de mejoría.

Al valorar la percepción que tenían lospacientes sobre el farmacéutico que les atendió(Tabla 4), se obtuvo un índice de 9,63(S: 0,649).La farmacia (Tabla 5) obtuvo una puntuación de9,33 (S: 1,185) y al compararla con otras, el53,6% de los pacientes habituales pensaron

que la farmacia que suelen utilizar es mejor quecualquier otra conocida, frente al 43,5% de lospacientes que eligen una de paso.

La probabilidad de elegir a la farmaciacomo la mejor, fue más alta si el cliente erahabitual que si era de paso (p< 0,05).

En relación con la comparación entre far-macias (Tabla 6) se puede llegar a afirmar que:la probabilidad de elegir a la farmacia como lamejor aumenta, cuanto mayor sea la amabili-

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ANEXO 2 (cont.)

Cuestionario de satisfacción y autopercepción del estado de salud

P.9.- En una escala de 0-10 (siendo 0 nada amable y 10 muy amable) como valora la amabilidad en el trato del farmacéuti-co que le ha atendido en la farmacia:

Nada amable 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Muy amable


P.10.- ¿El tiempo que le dedico el farmacéutico en la consulta fue el adecuado?

Nada cómodas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Muy cómodas


P.3.- ¿Le parecieron adecuados los horarios de atención de la farmacia?

Nada adecuados 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Muy adecuados


P.11.- ¿Considera que se ha respetado su intimidad en lafarmacia?

Insuficiente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Suficiente


P.12.-La farmacia en comparación con otras ¿Cómo crees que es?

Mejor____ Igual____ Peor____ No conozco otras____ NS____ NC____

P.13.- ¿Se lo recomendaría a un familiar o amigo?

SÍ___ NO___ NS___ NC___

P.14.- ¿Cómo se encuentra usted de satisfecho/a con el servicio que recibió en la farmacia?

Nada satisfecho 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Muy satisfecho


P.15.- ¿Qué es lo primero que mejoraría del servicio?

dad del farmacéutico, la accesibilidadde la farmacia, y el paciente sea habi-tual.

El 66,7% de los pacientes contesta-ron, que no cambiaría nada de la far-macia en la que fueron atendidos,algunos puntualizaron que el personalno cambiase tan frecuentemente, quemejorase el horario de atención alpúblico y las medidas de seguridad asícomo un aumento sobre la informa-ción de genéricos.

Discusión

La percepción del estado de saludobtiene resultado más favorables quela media nacional, diferencia que qui-zás pudiera estar influenciada por serpacientes en su mayoría sanos y sinpolimedicar.

La opinión sobre la farmacia espa-ñola recogida en el estudio realizadopor Sigma Dos (22,23), refleja una valo-ración global positiva, respecto del ser-vicio que se le presta. Hecho tambiénconstado en países de nuestro entorno,como es el caso de Portugal (24).

El valor de la escucha en sí mismoque manifiestan los pacientes necesi-tar, nos remite a una demanda implí-cita de dotar de un carácter terapéuti-co a la comunicación paciente-farma-céutico, los pacientes más informadosson aquellos que desean participarmás activamente en la toma de deci-siones, influyendo finalmente sobre susalud (25).

En investigaciones realizadas paraconocer las opiniones de pacientes yprofesionales sobre la práctica clínica,la escucha aparece como el aspectomás valorado junto con el tiempo deatención.

Al saber que los motivos de con-sulta desaparecen con o sin la utiliza-ción de fármacos y que son autolimi-tados en el tiempo, el hecho de que lapercepción de la mejoría se relacionecon la preparación e información (26-28) hace pensar que la intervención

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TABLA 1

Autopercepción del estado de salud


Frecuencia Porcentaje

Malo 1 1,1

Regular 20 21,1

Bueno 68 71,6

Muy bueno 6 6,3

Total 95 100,0

TABLA 2


Autopercepción Porcentaje acumulado Porcentaje acumuladodel estado de salud < 50 años > 50 años

Mal 0% 6,3%

Regular 21,2% 56,3%

Bien 94,2% 100%

Muy bien 100% 100%

–

TABLA 3

Variables de las que puede depender la mejoría

Var. Dependiente:Mejoría

Variables Coeficientes Significaciónindependientes estandarizados

“¿Le pareció suficiente la información que le dio el farmacéutico? 0,289 0,039 (0=Insuficiente, 10=Suficiente)

“¿Siguió las indicaciones que le hizo el farmacéutico?” 0,203 0,019(0=Insuficiente,10=Suficiente)

del farmacéutico, aumenta la percepción delpaciente sobre su salud. El estrés o miedo asentirse enfermo, hace disminuir su capacidadde entendimiento, por lo que hay que saberescucharles, transmitirles la información sobrelo que les ocurre y de cómo mejorar la enfer-medad o incluso aceptarla.

Para algunos pacientes, un buen farmacéu-tico puede ser aquel que siempre le atiendecorrecta y rápidamente (28), mientras que paraotros será aquel que le preste un trato especial(1). Ambos aspectos son importantes según, loque precisen en cada momento, pero no hayque olvidar que son personas enfermas y que

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TABLA 4

Percepción sobre el farmacéutico

Percepción N Media Mínimo Máximo Desv. típ.

¿Le pareció suficiente lainformación que le dio el farmacéutico? 97 9,4 0 10 1,226

¿Cómo entendió la información que le dioel farmacéutico? 97 9,6 8 10 0,646

¿Cómo de preparado piensa que estáel farmacéutico? 96 9,5 7 10 0,752

1. Calidad de la información 97 9,6 6,7 10 0,7098

2. Nivel de confianza 97 9,6 6 10 0,787

Disponibilidad del farmacéutico 97 9,8 7 10 0,538

El trato del farmacéutico 97 9,8 8 10 0,482

Tiempo dedicado por el farmacéutico a su atención 97 9,7 7 10 0,566

3. Amabilidad del farmacéutico 97 9,8 8 10 0,453

Total 96 9,6 6 10 0,649

TABLA 5

Percepción sobre la farmacia

Percepción N Media Mínimo Máximo Desv. típ.

1. Accesibilidad de la farmacia 96 9,3 6,3 10,0 0,8289

Tiempo de espera 96 9,5 5 10 0,805

Instalaciones 95 9,2 2 10 1,296

Horarios 76 9,4 6 10 0,953

2. Respeto a su intimidad 75 9,3 0 10 1,552

Total: 75 9,3 0 10 1,185

lo que necesitan son servicios quemejoren su salud.

Necesitamos farmacéuticos asis-tenciales, que trasmitan y evalúen lainformación de manera activa y nosólo esporádicamente y de modopasivo sin implicación en los resulta-dos.

Es importante destacar los aspectosa mejorar que comentan los pacientes(29), centrados en mejoras de la far-macia o del farmacéutico y no en losservicios de atención farmacéuticaque se les podían ofertar, quizás por-que los desconocen. La indicaciónmedida en este estudio como enotros, obtiene resultados muy favora-bles hacia la atención al paciente.

Pero realmente los servicios cogni-tivos. ¿Se los ofrecemos a cada perso-na que entran en las farmacias espa-ñolas? ¿Realmente saben los pacien-tes, todo lo que podrían demandar y no siem-pre se los ofrecemos?

Se debería aumentar en las farmacias lasactividades que influyen sobre la salud de lospacientes, evaluación el impacto de las inter-venciones como medida de mejora continua yal mismo tiempo investigando si los pacientesdemandan otro tipo de actividades y si cono-cen los servicios que podríamos aportarles.

Conclusiones

La percepción obtenida en indicación far-macéutica es óptima, puntualizando, el altogrado de confianza que tienen los pacientes enel farmacéutico para plantearle sus problemasde salud y seguir sus indicaciones, que hacenmejorar su autopercepción de la salud.

No se mencionan los servicios de AtenciónFarmacéutica como posibilidades de mejora.

Agradecimientos: A la Cátedra Sandoz deGranada por su beca de investigación y aCecofar por el apoyo logístico.

A todos los farmacéuticos y adjuntos de lasfarmacias: Farmacia Amalia Morente Delgado,Cristina García Ayuso, Diego Cabezas Maldo-nado, Encarnación Melero Alarcón, EvaristoRubio Sánchez, Joaquín Herrera Dávila y José

Antonio Nieto Maestre. Sin olvidar a lospacientes que se dejaron aconsejar y a losinvestigadores referenciados que sirvieron deapoyo e inspiración.

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TABLA 6

Variables de elección de una farmacia

Var. Dependiente:Elección de la farmacia como mejor

Variables independientes O.R. SignificaciónNivel de satisfacción

Calidad de la información 0,924 0,900

Confianza 0,702 0,480

Amabilidad del farmacéutico 4,352 0,087

Accesibilidad de la farmacia 2,859 0,018

Paciente Habitual 3,128 0,068

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Evolución de la prescripción originada en atención especializada en un distrito de atención primariaRev. O.F.I.L. 2007, 18;1:37-42

Resumen

Objetivo: Analizar la evolución de la prescripción de un grupo de fármacos inducidos desde elnivel hospitalario, sobre el importe total de las prescripciones en un Distrito Sanitario de Aten-ción Primaria (AP). Metodología: Estudio retrospectivo descriptivo sobre facturación farmacéu-tica en el Distrito de AP de Salud Bahía de Cádiz-La Janda en el periodo 2.002-2.007. Se ana-lizó el importe total facturado y el correspondiente a 41 principios activos que obligatoriamen-te necesitan informe hospitalario para autorizar su dispensación a través del visado de recetas(medicamentos de diagnóstico hospitalario y otros). El importe facturado se extrajo de la basede datos de facturación farmacéutica del Servicio Andaluz de Salud (MicroStrategy®). Resulta-dos: El grupo de medicamentos objeto de estudio paso de 2,27 millones de euros en 2.002 hastalos 4,45 millones de euros en 2.007. La factura total de medicamentos pasó de 69,9 millonesde euros en 2.002 a 105,75 millones en 2.007. La terapia inmunosupresora supuso un 37% delimporte de los medicamentos seleccionados, los tratamientos anti-alzheimer el 25% y los modi-ficadores de la respuesta hormonal el 20%. Conclusiones: El trabajo demuestra que un grupode medicamentos inducidos directamente desde el hospital, cuya prescripción y seguimientocorresponde al médico de AP, crece a ritmo muy elevado y que va suponiendo un porcentajecada vez mayor del gasto farmacéutico atribuido al médico de familia.

Palabras clave: Prescripción inducida, Uso racional del medicamento.

Correspondencia:Dra. MO Rojas Corrales Distrito de Atención Primaria Bahía de Cádiz–La JandaAvda. Ramón de Carranza 191006 Cádiz (España)e-mail: [email protected] 37

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ROJAS CORRALES MO*, LÓPEZ PALOMINO J**, RAMOS GUERRERO RM**, PRADA PRESA U***,ALFARO GÓMEZ MR***

*Licenciada en Farmacia. Doctora en Medicina y Cirugía** Técnico de Salud del Medicamento. Doctor en Farmacia. Especialista en Farmacia Hospitalaria

***Médico de Familia

Distrito de Atención Primaria Bahía de Cádiz–La Janda. Cádiz (España)

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Introducción

La importancia actual del medicamento enel gasto sanitario es bien conocida, ocupando elsegundo lugar después del de personal, lo cualsupone entre el 20 y el 25% del gasto total (1).Concretamente, y según los datos del SistemaNacional de Salud a diciembre de 2007, el por-centaje de gasto en farmacia respecto al sanita-rio total fue del 23,36% (excluido el correspon-diente al de instituciones sanitarias). El constan-te incremento del gasto farmacéutico dentro delSistema Sanitario lleva consigo la continua bús-queda de nuevas medidas encaminadas a lograruna mayor eficiencia en el uso de los medica-mentos. Por ello, las distintas administracioneshacen un esfuerzo en desarrollar estrategias degestión encaminadas al uso racional de losmedicamentos. En esta búsqueda de nuevas

medidas que puedan llevarse a cabo en elámbito de la atención sanitaria, la prescripciónen la Atención Primaria (AP) se ha convertidoen objeto de estudio constante, tanto desde unaperspectiva económica como asistencial, debi-do a la gran accesibilidad de la AP y a que lamayoría de los tratamientos iniciados en aten-ción especializada (AE) son continuados por elmédico de familia.

En Andalucía, la administración sanitariaestablece una serie de acuerdos de gestión conlos médicos de familia, basados en un Contra-to Programa, que incluyen como objetivo bási-co y prioritario la promoción del uso racionaldel medicamento. Para ello, se establecenindicadores cuantitativos y cualitativos deprescripción ligados a incentivos económicos.Estos indicadores están desarrollados dentrodel marco estratégico de promoción del uso

Evolution of Induced Prescription from SpecilalistCare to Primary Health Care District

SSuummmmaarryy

Evolution of Induced Prescription from Specilalist Care to Primary Health Care District. Obje-tive: The objective of this study was to analyse the evolution of the prescription of a group ofdrugs induced from the Specialist Care (SC) to the total prescriptions in a Primary Care (PC)District. Method: Retrospective descriptive study of the pharmaceutical invoicing in the Bahíade Cádiz-La Janda PC District in the 2002-2007 period. Both, the total amount of the phar-maceutical prescriptions and that correspondig to 41 selected drugs, which need hospitalinform to be authorized for prescription, were analysed. The amounts in euros were obtainedfrom the invoicing database of the Servico Andaluz de Salud (SAS) (MicroStrategy®). Results:The amount in euros corresponding to the 41 selected drugs grew from 2,27 millions in 2002to 4,45 millions in 2007. The total pharmaceutical invoice in the PC District grew from 69,9millions ? in 2002 to 105,75 millions ? in 2007. Immunosupressant therapy drugs account forthe 37% of the drug selected prescriptions, anti-alzheimer drugs account for the 25 % and thehormonal response modifiers account for the 20%. Conclusions: This study shows that thereare a group of drugs, directly induced from the SC to the PC, which grows at a high rate andrepresents an increasing percentage of the pharmaceutical invoice assumed by the generalpractitioners.

Key Words: Induced prescription, Rational use of medication.

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racional del medicamento, que de forma glo-bal persigue maximizar la efectividad, minimi-zar los riesgos y los costes y respetar las prefe-rencias del paciente. Sin embargo, en la eva-luación de la prescripción a través de estosindicadores no se contempla que una parte delas prescripciones farmacéuticas atribuidas almédico de familia es fruto de la prescripcióninducida desde otros niveles asistenciales. Lamayoría de los estudios consideran prescrip-ción inducida toda aquella que tiene un origenexterno al propio médico prescriptor, general-mente en la atención especializada, pero tam-bién en el médico privado, o el paciente (esti-madas en el 75%, 20% y 5% respectivamente).Otros autores consideran sólo la inducida porun facultativo de atención especializada (2).

El objetivo de este estudio es analizar elimpacto del gasto generado por un grupo demedicamentos inducidos directamente desdela AE, sobre el gasto farmacéutico en un Dis-trito de Atención Primaria a lo largo de seisaños (2002-2007); e identificar qué gruposterapéuticos y principios activos contribuyenen mayor medida a este gasto.

Material y método

El presente es un estudio descriptivo retros-pectivo realizado en el Distrito de Atención Pri-maria Bahía de Cádiz-La Janda durante un perio-do de seis años (2.002-2.007). Este Distrito Sani-tario da cobertura a una población de 502.341habitantes (INE Padrón 2006), un 42% de lapoblación total de la provincia de Cádiz.

El estudio se llevó a cabo mediante un aná-lisis cuantitativo de la utilización de medica-mentos, cuya variable fue el importe total eneuros de medicamentos facturados con cargoal Servicio Andaluz de Salud (SAS) durante losaños 2.002 a 2.007. Sobre el total del importefacturado, se cuantificó el correspondiente aun grupo de medicamentos seleccionadoscuya prescripción tiene origen en la AE. Estegrupo de medicamentos está constituido por41 principios activos, que fueron selecciona-dos por necesitar obligatoriamente un informehospitalario para autorizar su dispensación através del visado de recetas (medicamentos deDiagnóstico Hospitalario y otros). Los datos seobtuvieron de la base de datos de facturación

farmacéutica del SAS (Microstrategy®) y parasu procesamiento se utilizó el programaMicrosoft Excel®.

Los principios activos seleccionados, y suagrupación, fueron los siguientes: Terapia inmu-nosupresora: tacrolimus, micofenolato de mofe-tilo, ciclosporina, sirolimus, everolimus, terapiaanti-alzheimer: rivastigmina, donepezilo clorhi-drato, memantina hidrocloruro, galantamina;terapia modificadora de la respuesta hormonal:leuprorelina acetato, triptorelina, goserelina,lanreotida, octreotida, pegvisomant, folitropinaalfa, folitropina beta, hormona luteinizante /hormona foliculo estimulante, gonadotrofinacorionica, ganirelix, cetrorelix; Terapia urológi-ca: finasterida, dutasteride, alprostadil, Terapiaantitumoral: imatinib, interferon alfa.2b, capeci-tabina, ondansetron, sunitinib, bexaroteno,temozolomida, sorafenib. Otros: leflunomida,ticlopidina clorhidrato, piroxicam, calcitriol,pancreatina, apomorfina, imipenem / cilastati-na, ceftazidima, anagrelida.

Resultados

La Figura 1 muestra el importe en euros dela facturación farmacéutica en el Distrito deAP en el periodo estudiado. La factura total demedicamentos pasó de 69,9 millones en 2.002a 105,75 millones de euros en 2.007, mientrasque la correspondiente al grupo de medica-mentos seleccionados fue de 2,27 millones deeuros en 2.002, aumentando año tras añohasta alcanzar los 4,49 millones de euros en2.007. La figura 2 ilustra el porcentaje de cre-cimiento del gasto respecto al valor basal, fac-turación en 2002, observándose un incremen-to cercano al 100% (97,94%) en el grupo demedicamentos estudiados, mientras que eltotal de medicamentos aumentó un 51,29%.

Del total de los 41 principios activos selec-cionados, sólo 30 aparecen en los datos de fac-turación de 2002, llegándose hasta el total de 41principios activos en 2007 (un incremento ennúmero de principios activos del 36.67%). Acontinuación se citan la fecha de incorporacióna la factura farmacéutica de los 11 principiosactivos restantes, indicando entre paréntesis sufecha de autorización. Aparecen por primeravez en 2003 : memantina (2002); en 2004 peg-visomant (2003), ganirelix (2001), imatinib

(2001, nueva presentación en 2004), bexaroteno(2001), dutasteride (2003); en 2005 everolimus(2004); en 2006 anagrelida (2004) y en 2007sunitinib (2005), temozolomida (1999, en 2007nueva presentación) y sorafenib (2006).

El PVP por envase en el grupo de medica-mentos seleccionados creció un 62.19%,desde 53.66 euros en 2002 hasta 87.03 eurosen 2007; mientras que en el total de la facturafarmacéutica, el PVP por envase creció sólo un

5.68% (desde 11.98 euros hasta12.66 euros) en el periodo estudiado.

El análisis por grupos terapéuticos(Figura 3) mostró que la terapia inmu-nosupresora supuso un 37% del impor-te de estos medicamentos, seguida porlos tratamientos anti-alzheimer (25%) ylos modificadores de la respuesta hor-monal (20%). Los principios activos quemás han contribuido al importe estánilustrados en la Figura 4 (importe totalmayor de 100 millones de euros en losseis años estudiados).

Discusión

Este estudio muestra como la fac-turación farmacéutica debida a ungrupo de medicamentos inducidosdirectamente desde la AE, crece a unritmo mucho más elevado (el doble)que el total de la facturación farma-céutica en el Distrito de AP Bahía deCádiz-La Janda. En esta facturación demedicamentos inducidos desde elhospital, se observa un aumento del36.67% en el número de principiosactivos y de un 62% en el importe porenvase de estos medicamentos al finaldel periodo de estudio.

La prescripción inducida tieneimportantes ventajas para el paciente.Con ella el médico de familia hace elseguimiento y la renovación de lasprescripciones realizadas al pacienteen la AE, constituyéndose así en elgarante de la continuidad asistencial.Sin embargo, estas prescripciones pue-den suponer un elevado coste enrecursos materiales y emocionalespara el médico, que ve como produ-

cen un aumento de la burocratización de suconsulta, a la vez que sufre la falta de comuni-cación y coordinación con los médicos espe-cialistas hospitalarios. Además, aunque el desa-cuerdo del médico de familia con el tratamien-to prescrito en el ámbito hospitalario suele serbajo (3), la presión asistencial y la falta de tiem-po para analizar cada caso y buscar otra alter-nativa terapéutica, hace que en muy pocas oca-siones se cambie el tratamiento indicado desde

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FIGURA 1

Evolución de gasto farmacéutico (en PVP) en elDistrito Bahía de Cádiz-La Janda (2002-2007)

FIGURA 2

Evolución del importe facturado total y de losmedicamentos inducidos desde la AE (2002-2007) en porcentaje respecto al valor basal

(importe año 2002)

la AE. En estas circunstancias, el médi-co de familia asume el tratamientoinducido y, por ende, la imputación delgasto de estos medicamentos. Unareciente revisión sistemática sobre artí-culos publicados entre enero de 1990y Agosto de 2005, muestra la falta decoordinación existente entre ambosniveles asistenciales, reflejadas en faltade información para el seguimiento delpaciente, desacuerdos en la seleccióndel fármaco, aumento del coste debidoal hospital y dificultades para sumir lasresponsabilidades clínicas. (4)

Diversos estudios han tratado decuantificar y evaluar este fenómeno,que a pesar de la variabilidad metodo-lógica de los estudios y la consecuentedificultad para compararlos, se estimaentre el 11,6-35.8% del total de lasprescripciones (5), aunque otros auto-res apuntan cifras cercanas a un 50%(6, 7). En nuestro estudio, la prescrip-ción de los medicamentos selecciona-dos como de origen hospitalario supo-ne ente un 3.2% y un 4,2% del total dela facturación farmacéutica en el perio-do estudiado. Sin embargo, nuestroestudio sólo contempla 41 principiosactivos de determinadas característi-cas, por lo que la mayor parte de lostratamientos que se inician en la AE noestán cuantificados en este estudio. Noobstante, el análisis y seguimiento deestos principios activos nos permitemonitorizar la evolución de tratamien-tos de origen puramente hospitalarioimputados al médico de familia. Elprincipal hallazgo de nuestro estudioes que el ritmo de crecimiento de estetipo de prescripción inducida desde laAE es muy alto. Uno de los factoresque puede influir en el rápido aumen-to de nuevos principios activos inclui-dos en este grupo es la rápida penetra-ción de medicamentos innovadores enla atención especializada (8), que ademáspodría justificar el aumento del PVP por envaseobservado.

Algunos autores han sugerido que potenciarla calidad asistencial en la AP permitiría mejo-

rar la gestión de la prescripción inducida yactuar sobre ella para llevarla a unos nivelesadecuados. Como medidas a tomar sugierenincrementar el tiempo de consulta y potenciarla formación clínica y farmacológica de los

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FIGURA 3

Contribución de los diferentes grupos de fármacos al importe total de medicamentos

inducidos desde el hospital ( 2002-2007)(Total: 20.388.780,31 euros)

Terapia urológica 6%

Otros 8%

Anti-Alzheimer 25%

Modif.Respuestahormona

20%

Terapia inmunosupresora37%

Terapia antitumoral 4%

FIGURA 4

Evolución del importe facturado (2002-2007) de los principios activos que más contribuyen al gasto (importe superior al millón de euros

en el periodo estudiado)

facultativos (Martín 2002). Esto favorecería almismo tiempo una relación de confianza entremédico y paciente, fundamental para que ésteacepte de buen grado la modificación de un tra-tamiento indicado por un especialista hospitala-rio. Además, es necesario favorecer los caucesde comunicación entre ambos niveles para quela relación entre los médicos de AP y AE estébasada en la consulta y los consejos profesio-nales. Además, mantener la calidad en la conti-nuidad asistencial de los pacientes, centralizan-do los tratamientos en su médico de AP, requie-re poner en marcha mecanismos de correspon-sabilidad del médico de AE con las prescripcio-nes que genere y el desarrollo de políticascomunes de calidad de prescripción.

En Andalucía está en curso la implantaciónde la Historia Digital de Salud del Ciudadano(Diraya) en los hospitales y Centros Periféricosde Especialidades. Diraya es un sistema infor-mático del SAS, implantado ya en la AP, queintegra la Historia de Salud Única del ciuda-dano; y que es la base de la prescripción elec-trónica (en Andalucía Receta XXI). Dicha his-toria integra toda la información sanitaria decada usuario y permite el acceso a ella, dóndey cuando se precise, a través de la tarjeta sani-taria. La llegada de Diraya a los hospitales per-mitirá la prescripción electrónica en RecetaXXI, lo que supone un importante avance en larelación del usuario con el sistema sanitario eneste nivel asistencial. La prescripción electró-nica en la AE tendrá un impacto sobre la cali-dad y continuidad asistencial, sobre las políti-cas comunes de uso racional del medicamen-to y sobre la prescripción inducida, que tendráque ser evaluado cuando su implantación seaefectiva.

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Pronóstico de la bioequivalenciade medicamentos de liberaciónretardada de omeprazol medianteestudios de disolución in vitroRev. O.F.I.L. 2007, 18;1:43-50

Resumen

Objetivo: Investigar la disolución in vitro de medicamentos conteniendo omeprazol con el finde pronosticar la eventual bioequivalencia en ensayos in vivo o en el uso clínico.Método: Diez formulaciones gastrorresistentes de omeprazol (cápsulas de 20 mg), comercia-lizadas en Uruguay, fueron evaluadas mediante estudios de disolución in vitro a pH 6,8, pre-via exposición en medio ácido de pH 1,2 o de pH 4,5. Se utilizó un aparato de cestos gira-torios con velocidad de agitación de 100 rpm, a temperatura de 37ºC, y medios constituidospor: HCl 0,063 M (pH 1,2), NaH2PO4 0,09 M (pH 4,5) y tampón fosfato 0,05 M (pH 6,8). Resultados: La resistencia del recubrimiento entérico no fue idéntica en todos los productos,detectándose una degradación significativa de omeprazol a pH 4,5 en algunas de las formu-laciones. La disolución en pH 6,8 mostró velocidades diferentes entre las distintas marcascomerciales. Conclusiones: Dado el ascenso de pH gástrico que ocurre durante el tratamiento crónico coninhibidores de la bomba de protones, es muy probable que se registren casos de bioinequi-valencia entre algunos de los productos ensayados. La eventual degradación de la drogadurante su permanencia en el estómago, por la inadecuada resistencia del recubrimientoentérico en algunas formulaciones, y la rapidez con que el medicamento disuelva su conte-nido en el tracto digestivo, son algunas de las razones identificadas en el estudio.

Palabras clave: Omeprazol, Bioequivalencia, Disolución in vitro.

Correspondencia:Prof. Pietro FagiolinoDirector del Departamento de Ciencias FarmacéuticasFacultad de Química, Universidad de la República.CC 1157, 11800 Montevideo, Uruguay.Correo electrónico: [email protected]

BACK M, FAGIOLINO P, VÁZQUEZ M, MARTÍN O, SELA F, FAGIOLINO A, HIRIART MDepartamento de Ciencias Farmacéuticas. Polo Tecnológico. Facultad de Química

Universidad de la República. Montevideo (Uruguay)

Introducción

Omeprazol (OMP) es un fármaco actual-mente muy utilizado en diversos trastornos dela secreción gástrica, su mayor indicación estádirigida al tratamiento del reflujo gastroesofá-gico y a la prevención de la úlcera péptica (1).Es una mezcla racémica de isómeros R y S(ROMP y SOMP [esomeprazol]) debido al azu-fre quiral que contiene la molécula (2). En elpH ácido de los canalículos secretores de lascélulas parietales del estómago, ambas espe-cies químicas se transforman a sus estructurasactivas, las cuales inhiben covalentemente alas bombas de protones localizadas en lamembrana celular (1). De este modo el pHestomacal se incrementa tras la administracióncrónica del medicamento.

SOMP se elimina más lentamente que suisómero ROMP, pero ambos a través del meta-

bolismo que principalmente ejercen las isoen-zimas CYP2C19 y CYP3A4, localizadas enintestino e hígado (2). SOMP y ROMP sonestereoselectivamente distinguidos por ambasenzimas, siendo importante mencionar que lametabolización vía CYP3A4 es mucho másimportante para el isómero S. Coadyuva en elproceso metabólico la actividad transportado-ra que realiza la glicoproteína P (Pgp) (3,4),quitando sustrato del interior celular para quela enzima no pueda verse saturada por excesode la droga. La excreción de moléculas inalte-radas es despreciable (5). Debido a la inestabi-lidad que presentan ambos isómeros en medioácido se formulan en formas farmacéuticas deliberación retardada (cápsulas o comprimidosconteniendo gránulos con recubrimiento enté-rico o comprimidos con cubierta gastrorresis-tente).

La biodisponibilidad oral varía dependien-do de si se administra una única dosis (DU) o

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Bioequivalence forecasting of delayed-releaseformulations of omeprazole by means of in vitrodissolution testing

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Objective: To investigate the in vitro dissolution profiles of delayed-release formulations ofomeprazole in order to foresee their performance in the clinical setting or in vivo bioequiva-lence trials.Method: Ten enteric-coated commercial formulations marketed in Uruguay (20 mg capsules)were assayed in vitro using the basket apparatus (100 rpm and 37ºC) and changing the pH ofthe dissolution medium from 1.2 or 4.5 to 6.8. Dissolution media were: HCl 0.063 M (pH 1.2),NaH2PO4 0.09 M (pH 4.5) and phosphate buffer 0.05 M (pH 6.8).Results: Acid resistance (pH 4.5) of the enteric coating was inappropriate in some formula-tions, resulting in a significant degradation of the drug. Dissolution rates at pH 6.8 were alsodifferent among drug products.Conclusions: Since gastric pH increases during chronic treatment with proton pump inhibi-tors, bioinequivalence among some products assayed is very likely to be observed in vivo.Drug degradation in the stomach, because of insufficient resistance of the enteric coating, anddrug dissolution rate differences among formulations were the most relevant identified reasonsin order to forecast their in vivo performances.

Key Words: Omeprazole, Bioequivalence, In vitro dissolution testing.

se administra en dosis múltiple (DM),de si la dosis diaria es de 20 o de 40mg, de si el fármaco es esomeprazol,(R)-omeprazol, u omeprazol (6), y asi-mismo del genotipo de los pacientesrespecto a la enzima CYP2C19 (7). Elingrediente más estudiado ha sido elisómero S, registrándose un aumentodesde 50% hasta 90% de biodisponi-bilidad, considerando 20 mg en DU yel quinto día de un tratamiento con 40mg diarios, respectivamente (8). Tantola biodisponibilidad como la semividade eliminación aumentan en el trans-curso de los días.

Las muy cortas semividas de elimi-nación que poseen ambos isómeros(1-2 h) descartarían una acumulaciónen el organismo cuando se administraOMP cada 24 horas, aún cuando sesabe que ellos inhiben competitiva-mente las enzimas involucradas en suspropios metabolismos (9,10) y eltransporte de eflujo que realiza la Pgp(4). Algunos resultados in vitro susten-tarían la hipótesis de que el metaboli-to omeprazol sulfona (OMPSO2), pro-ducido vía CYP3A4, sería el responsa-ble de la inhibición enzimática sobreCYP2C19 (11). No solo su capacidad inhibi-dora explicaría la menor metabolización pre-sistémica y sistémica de OMP, sino que sumayor semivida de eliminación (4-8 h) haríaposible una acumulación de concentracionesen el transcurso del tratamiento crónico (12).Los otros metabolitos relevantes, 5-hidroxi-omeprazol (OMPOH) y O-desmetil-omeprazol(DMOMP) producidos mayoritariamente víaCYP2C19, presentan al igual que la drogamadre semividas muy cortas. Los 3 metaboli-tos de primera generación anteriormente men-cionados son subsecuentemente eliminadosvía CYP3A4 (OMPOH y DMOMP) y víaCYP2C19 (OMPSO2) (13). Esta secuencia depasos metabólicos refuerzan la hipótesis de lafuerte implicancia que tiene OMPSO2 en lafarmacocinética no lineal de OMP, en virtudde la hetero y autoinhibición metabólica ejer-cida sobre la enzima CYP2C19.

La figura 1 explica resumidamente la libe-ración, la absorción y la disposición de OMP.

En el caso de administrar directamente SOMP,la inhibición de CYP2C19 lleva a que elcociente de concentraciones plasmáticasOMPSO2/SOMP aumente con el paso de losdías, reorientando el metabolismo de SOMPhacia la formación de sulfona, vía CYP3A4, enperjuicio de la formación de sus otros metabo-litos, vía CYP2C19. En la administración de 20mg por día de OMP, los 10 mg de SOMPactuarían promoviendo una mayor elimina-ción de los restantes 10 mg de ROMP hacia laformación de OMPSO2, en el transcurso deltratamiento. De esta manera se explicaría ladiferente tasa de acumulación que presentanlas administraciones crónicas de OMP, deSOMP o de ROMP.

Un aspecto resaltable del modelo mostra-do en la figura 1, es la degradación que ocu-rriría en la luz del tracto gastrointestinal nibien el fármaco se disolviera en medios áci-dos. Cuanto más ácido es el pH más inestablees el OMP (flecha dibujada con mayor longi-

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FIGURA 1

Modelo farmacocinético que resume la libera-ción, absorción y difusión de omeprazol y sus

principales metabolitos

Modelo farmacocinético que resume la liberación (estómago e intes-tino), absorción (desde el intestino) y disposición (monocomparti-mental) de omeprazol (OMP) y sus principales metabolitos: omepra-zol sulfona (OMPSO2), 5-hidroxi-omeprazol (OMPOH) y O-desmetil-omeprazol (DMOMP). Las constantes cinéticas (k) refieren a la diso-lución (disol), a la degradación en la luz gastrointestinal (gi), a laabsorción (abs), a la eliminación presistémica (pre), a la eliminaciónsistémica (sis), y a las enzimas involucradas en dichas eliminaciones(CYP3A4 o CYP2C19).

Estómago en DU/DMpH = 1 a 5

IntestinopH = 5 a 8

OMP

OMPSO2

K disol K disol K abs

K pro (CYP2C19

K sls (CYP2C19)

K sls (CYP3A4)

K sls (CYP3A4)

K pre (CYP3A4)

K sls (CYP2C19)

K gl K gl

OMPOHDMOMP

tud para pH bajos, representando la constantecinética kgi). El pH no se mantiene constanteen los primeros días de tratamiento, pasandode valores comprendidos entre 1 y 2 a valoresentre 3 y 5 al cabo de la primer semana deadministración diaria, fruto de la acción inhi-bidora de la bomba de protones.

El incremento del pH gástrico guarda rela-ción con la concentración plasmática de OMP,observándose que en individuos con genotipode alta expresión de CYP2C19 (metabolizado-res rápidos) el pH asciende a 3-4, en tanto queen sujetos de expresión intermedia el pH subehasta ubicarse entre 4 y 5. En metabolizadoreslentos (pacientes que no expresan CYP2C19)el pH estomacal puede trepar hasta 6 (14).

Este hecho podría impactar de maneraimportante en la bioequivalencia de medica-mentos de liberación retardada de omeprazol,en la medida que la cubierta entérica de grá-nulos o comprimidos presentara diferenteresistencia a medios ácidos. Un estudio debioequivalencia en DU podría no poner demanifiesto la diferente resistencia del recubri-

miento entre dos productos, pero unestudio hecho luego de DM mostraríaque aquel medicamento que liberarafármaco ya a pH entre 3 y 6 rendiríabiodisponibilidad sensiblementemenor debido a la degradación intra-luminal durante su permanencia en elestómago (15,16).

Lo reseñado hasta aquí pauta elcomplejo escenario que podría pre-sentarse en los estudios de bioequiva-lencia de formas farmacéuticas deliberación retardada conteniendoomeprazol. Por un lado, la diferentecantidad absorbida y velocidad deabsorción que presentasen 2 formula-ciones en DU podría ser amplificadaen DM debido a la acumulación nolineal que se registra con el tiempo detratamiento. Por otro lado, la diferenteresistencia a pHs no tan fuertementeácidos de los recubrimientos de 2 for-mulaciones podrían conducir a resul-tados de bioequivalencia disímiles,según se estudien en DU o en DM,debido a la disminución de la secre-ción gástrica producida la droga.

El OMP es una droga que se ha sugeridoincluirla en la clase 2 de la Clasificación Bio-farmacéutica de Fármacos (CBF) (17): alta per-meabilidad y baja solubilidad. Es decir quemás del 85% de la dosis administrada alcan-zaría la circulación sistémica, sea como drogao como metabolito formado presistémicamen-te en intestino e hígado. En cambio la solubili-dad es baja dado que su pKa (= 3,98) le difi-culta disolverse a pH ácido en la extensiónrequerida. La rápida degradación en medioácido no permite retener por tiempo prolonga-do el valor de la concentración disuelta.

De aceptarse su inclusión en la clase 2 dela CBF, las formulaciones conteniendo OMPpodrían eximirse de demostrar la bioequiva-lencia in vivo, en tanto se asegurara que losperfiles de disolución in vitro a pHs 1,2; 4,5; y6,8; fueran similares (18). Con dicha perspec-tiva hemos realizado estudios de disolución demedicamentos del mercado uruguayo, ensa-yando formulaciones de liberación retardadade OMP con medios acuosos combinados,según se explicará seguidamente.

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FIGURA 2

Perfiles de disolución in vitro de 10 marcascomerciales uruguayas de omeprazol

20 mg cápsulas

Perfiles de disolución in vitro de 10 marcas comerciales uruguayas deomeprazol 20 mg cápsulas, usando el método de los cestos giratorios(100 rpm, 37ºC) en medio fosfato 0,05 M, pH 6,8, luego de haberpermanecido 1 hora en medio ácido pH 1,2. Cada curva de porcen-taje disuelto de dosis declarada corresponde al valor medio obtenidode 6 unidades posológicas.

Minutos

% d

isu

elt

o

Materiales y método

Medicamentos: Diez marcas comer-ciales de omeprazol 20 mg fueronadquiridas en Oficinas de Farmacia de laciudad de Montevideo (Uruguay), resul-tando ser todas ellas cápsulas contenien-do gránulos con recubrimiento entérico.Se indican a continuación los laborato-rios farmacéuticos responsables de cadaproducto, en un orden que no se corres-ponde con la identificación de medica-mentos que se hará posteriormente:Haymann, Akros Pharma, Antia Moll,Lazar, Ión, Urufarma, Promofarma, Ser-vimedic, Gramón Bagó, Ivax Uruguay –Laboratorio Chile.

Reactivos: El ingrediente activo,OMP, utilizado como patrón en lasdeterminaciones analíticas presentóuna pureza correctamente establecida yaceptable para su uso como materiaprima. Los medios de disolución fueronpreparados con agua destilada y reacti-vos puros para análisis: ácido clorhídri-co (HCl), hidróxido de sodio (NaOH),fosfato monosódico monohidratado(NaH2PO4.H2O). Solventes orgánicos purospara cromatografía líquida de alta eficacia(HPLC), metanol y acetonitrilo, y solucionestampón fosfato fueron filtrados a vacío pormembrana de 0,45 micras de tamaño de poro.

Técnica analítica: Las muestras extraídas delos vasos de disolución fueron medidas porespectrofotometría derivativa (orden 1) enequipo Shimadzu UV-1603, registrando laamplitud pico-cero (aproximadamente en 314nm). La fiabilidad del método se estableciócomo muy buena en comparación con unatécnica por HPLC previamente validada (19).

Método de disolución: Se utilizó el méto-do de cestos giratorios (aparato I de la farma-copea norteamericana), equipo Sotax AT7, convelocidad de giro de 100 rpm y temperatura detrabajo 37ºC.

Ensayo A: Seis unidades posológicas decada marca fueron sometidas a 500 mL de

medio ácido, pH 1,2 (HCl 0,063 M), duranteuna hora. Luego se agregó 400 mL de tampónfosfato con exceso de NaOH para neutralizarel HCl del medio precedente, resultando así900 mL de fosfato 0,05 M y pH 6,8. En estemedio se procedió a tomar muestras, filtrandopor membrana de 0,45 micras, a los tiempos:5, 10, 15, 30, y 45 minutos.

Ensayo B: Se procedió de igual forma que enA, pero introduciendo los contenidos de cadacápsula en 500 mL de solución de fosfato mono-sódico (0,09 M; pH 4,5). Luego de una hora seagregó 400 mL de NaOH en concentraciónapropiada para llevar a pH 6,8. En este ensayosólo se tomaron muestras a los 45 minutos depermanencia en el medio de disolución final.

Tiempo previo a la medida analítica: En vir-tud de la inestabilidad que presenta el OMP enmedio acuoso, se registró el tiempo transcurridoentre la extracción de muestras desde los vasosde disolución hasta el momento de realizarse lamedida en el espectrofotómetro. Dicho tiempo

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Perfiles de disolución in vitro de 10 marcas comerciales uruguayas deomeprazol 20 mg cápsulas, usando el método de los cestos giratorios(100 rpm, 37ºC) en medio fosfato 0,05 M, pH 6,8, luego de haberpermanecido 1 hora en medio ácido pH 1,2. Cada curva de porcen-taje disuelto de dosis declarada corresponde al valor medio obtenidode 6 unidades posológicas.

TABLA 1

Porcentaje disuelto de omeprazol

Medicamento O.R. Significación

% Disuelto

A 94 95

B 96 66

C 98 75

D 95 99

E 100 95

F 109 109

G 100 96

H 105 88

I 101 108

J 80 80

(¢T) fue utilizado para corregir las medidas conel objeto de estimar la concentración almomento de la extracción de muestra. Dadoque la temperatura influye sensiblemente en lavelocidad de degradación de OMP, el tiempoentre tomas de muestras (¢t) también se tuvo encuenta. El objetivo en este caso fue estimar ladegradación en el propio vaso de disolución. Enensayos previos (19) se determinaron las cinéti-cas de descomposición en soluciones fosfatopH 6,8 de concentración 0,05M, a temperaturasde 37ºC (medio de disolución) y 20ºC (ambien-te), estimándose semividas de 8 y 32 horas res-pectivamente. Se asumió para ambos procesosde degradación una cinética de primer orden.

Cálculo para estimar la cantidad disuelta:A los efectos de calcular la cantidad disueltaen el medio con pH 6,8 se aplicaron lassiguientes ecuaciones:Qtn-1 . e-0,0866Δt + ΔQtn . e-0,0866Δt/2 = Qtn[ecuación 1]

Qtn . e-0,0217.ΔT = Qtn (medido)[ecuación 2]

Siendo,Qtn (medido): Cantidad medida a tiempo de

disolución tn en medio con pH 6,8.Qtn: Cantidad real en el vaso de disolución

al tiempo tn.0,0217 h-1: Constante de velocidad de

degradación a temperatura ambiente.ΔT: Lapso entre la toma de muestra y la lec-

tura espectrofotométrica, en horas.Qtn-1: Cantidad real en el vaso de disolu-

ción al tiempo de muestreo previo.0,0866 h-1: Constante de velocidad de

degradación a 37ºC.Δt: Lapso entre la toma de muestra actual y

la precedente, en horas.ΔQtn: Cantidad real disuelta en el intervalo

transcurrido Δt.La suma de todos los ΔQtn calculados

corresponde a la cantidad total disuelta sindegradación desde la forma farmacéutica. Ladiferencia entre la dosis real contenida encada unidad posológica y dicha sumatoria,debería responder a la masa aún no disuelta apH 6,8 más la masa disuelta y degradada en elmedio ácido que precedió.

Resultados y discusión

La figura 2 muestra los perfiles medios obte-nidos con el ensayo de disolución A, secuen-cia de medios con pH 1,2 y pH 6,8. Corres-ponde mencionar que los porcentajes disuel-tos allí expresados son 4% más elevados quelos directamente medidos sin realizar correc-ción alguna. Si bien el apartamiento es menorque el coeficiente de variación registrado enalgunos tiempos de muestreo, su corrección esigualmente pertinente dado el sesgo que pro-duciría sobre la cantidad realmente disuelta.

La figura 2 muestra gráficamente que losperfiles pueden agruparse en 4 conjuntos cla-ramente diferenciados: a) productos A-B-C-D-E, cuyos rendimientos marcan una rápida diso-lución desde el mismo instante en que ingre-san al medio con pH 6,8; b) formulación F,cuyo perfil tiene una pequeña latencia paraluego desplegar la más rápida velocidad dedisolución; c) marcas G-H-I, las cuales presen-tan mayor latencia para ceder posteriormenteel fármaco a una velocidad algo mayor que losdel grupo (a); d) producto J, que registra la máslenta velocidad de disolución.

La tabla I muestra las cantidades disueltas alcabo de 45 minutos en pH 6,8, luego de haberpermanecido los gránulos durante 1 hora a pH4,5 (ensayo de disolución B), y luego de haberpermanecido las cápsulas durante 1 hora a pH1,2 (ensayo de disolución A). Los vasos dedisolución que contenían los gránulos de lasformulaciones B, C y H mostraron coloraciónamarillenta al finalizar la hora a pH 4,5. Coin-cidentemente son las marcas comerciales quehan registrado descensos importantes en lascantidades disueltas respecto al ensayo A. Nose pueden comparar las coloraciones entreambos ensayos dado que las cápsulas, queinmediatamente se abren y dispersan su conte-nido, transfieren su color a la solución.

En vista de los resultados obtenidos, y delos antecedentes mencionados en la Introduc-ción, podría sospecharse que las formulacio-nes B, C y H, no lograrían alcanzar las biodis-ponibilidades que presentarían las marcas A,D, E, F, G, e I, al cabo de tratamientos cróni-cos. A la semana de administrar diariamente20 mg de OMP se esperarían observar rápidasabsorciones para los productos A, B, C, D, E, y

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F, aunque en los casos B y C las cantidadesabsorbidas podrían ser significativamentemenores.

Los medicamentos G e I presentarían simi-lares perfiles de concentraciones plasmáticascon el grupo A, D, E, F, pero registrando quizásun mayor tiempo de latencia. La formulaciónH podría perder algo de biodisponibilidadfrente a G e I, debido a degradación intralumi-nal de OMP.

Se prevé que el medicamento J sea el demás lenta velocidad de absorción, aunque qui-zás la biodisponibilidad en cantidad no seresintiese. Este aspecto dependerá de si lalenta absorción pudiera contribuir a una máseficaz metabolización en la mucosa intestinalo en el hígado. De confirmarse esta eventuali-dad, la cantidad absorbida de OMP desde elmedicamento J, podría ser también menor quela prevista para el grupo A, D, E, F, G, I.

Conclusiones

El estudio de disolución in vitro realizadocon marcas comerciales uruguayas de omepra-zol 20 mg permitió detectar diferencias de ren-dimiento. Por un lado, las formulaciones mos-traron distintas velocidades de disolución enmedios con pH 6,8, las cuales podrían even-tualmente correlacionarse con las velocidadesde absorción in vivo luego de administrarsetanto en dosis únicas como en dosis múltiples.

Por otro lado, los recubrimientos de las for-mulaciones presentaron distintas resistenciasluego de 1 hora de estar sometidos a pH 4,5.Esto fue evidenciado por la pérdida de canti-dad disuelta debido a degradación del fárma-co. La repercusión in vivo de este fenómenopodría ser una menor biodisponibilidad cuan-do se administren de manera crónica las for-mulaciones con recubrimientos entéricosmenos resistentes, como consecuencia de ladegradación de la droga durante su permanen-cia en el estómago al pH menos ácido quegenera el propio tratamiento.

En resumen, el estudio de disolución invitro con medios combinados en la secuenciade pH 1,2 o 4,5 y luego pH 6,8, pone de mani-fiesto las diferencias existentes entre formula-ciones de liberación retardada de omeprazol.Tales diferencias in vitro pronosticarían una

probable bioinequivalencia in vivo al momen-to de ensayarse según un diseño en dosis múl-tiple, con un importante impacto en la tera-péutica dada la usual indicación crónica detales medicamentos.

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