Maloclusion Clase i Definicion Clasificacion Caracteristicas
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INTERCEPCiÓN DE .,
LA MALOCLUSIONCLASE I ASOCIADA ALA PÉRDIDA PRECOZDE LOS DIENTESDECIDUOS: RELATO'DE UN CASO CLíNICOTRATADO CON UNAPARATO
. EXTRABUCAL yPLACA LABIOACTIVA
Aldino Puppin Filho 1, Wellington J. Rody Jr. 2
Odontología PedíátrícaRevista de la Sociedad Peruana de Odontopediatria
RESUMEN
El presente artículo describe un tratamiento
interceptor (1 a fase) en una paciente con
discrepancia dento-alveolar negativa, como
consecuencia de la pérdida prematura de dientes
deciduos. Una revisión de las características y
posibilidades de tratamiento de una maloclusión
clase l, con discrepancia dentoalveolar negativa es
descrita, también se señala la indicación de los
aparatos extra-bucal y de la placa labio-activa. Los
resultados presentados enmarcan la indicación del
tratamiento en dos fases en los casos de pérdida
de espacio con una primera fase interceptara, para
facilitar y disminuir el tiempo de tratamiento
correctivo con aparatos ortodónticos fijos.
ABSTRACT
This article describes the first phase treatment of a
patient with negative arch length discrepancy in
the mixed dentition, and history of early loss ofdeciduos teeth. The characteristics and treatment
possibilities of class l malocclusions are reviewed,
and so the indications of facebows and lip bumpers.The results shown here faces toward the indication
of a first phase treatment in space discrepancies
due to early loss of deciduos teeth in arder to reducetreatment time with braces, as well as to turn the
treatment easíer in the permanent dentition.
1 Máster en Odontología (UERJ). Especialista en Ortodoncia yOrtopedia Facial (UERJ). Ortodoncista clínico (consultorio particular).
Professor del curso de especializagao em Ortodontia da ABO-ES-Vitória ES - Brasil.
2 Mestre em Odontologia (University of Washington - USA).Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial (PUC-MG).
Ortodontista clínico (consultório particular). Professor de Ortodontiada faculdade de ciencias da saúde (FAESA) - Vitória ES - Brasil.
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INTERCEPCIÓN DE LA MALOCLUSIÓN CLASE I ASOCIADA A LA PÉRDIDA PRECOZ DE LOS DIENTES DECIDUOS
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INTRODUCCION
La maloclusión clase 1, también conocida como
neutroclusiér., es caracterizada por una buena
relación antero-posterior de los de los huesos
maxilares, donde la cúspide mesiovestibular de la
primera molar permanente superior ocluye en el surco
mesiovestibular de la primera molar inferior. La
maloclusión clase 1, es esencialmente un problema de
origen dento-alveolar (no esquelético). El pacientenormalmente presenta función muscular normal y facial
armónica, raramente existe displasia esquelética o
alteración del perfil facial. La maloclusión clase I más
común es la falta de espacio para la erupción de los
dientes permanentes, lo que puede desencadenar en
un apiñamiento y/o protusión dental 1.8.10.11.
La llave para la intercepción de la maloclusión clase 1,
consiste en diagnosticar la falta de espacio para los
dientes permanentes sucesores (incisivos, caninos y
premolares) aún en la fase de la dentición mixta. Por lo
tanto es fundamental realizar los análisis de espacio
preconizados por Moyers8 y N ance9 para calcular la
discrepancia dentoalveolar (D), inmediatamentedespués de la erupción de los incisivos y primeros
molares permanentes, lo que normalmente ocurrealrededor de los 7 a 9 años de edad.
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La estrategia del tratamiento interceptor para la clase I
se basa en la severidad de la discrepancia dentoalveolar
(D). Esta discrepancia es calculada sustrayéndose del
valor del perímetro del arco de mesial del 1"' molar
permanente de un lado de la arcada, hasta mesial del
1"' moiar permanente del otro lado (espacio presente
EP), el valor de la suma de los diámetros mesio-distales
de los dientes permanentes mesiales a los 1m' molares
permanentes (espacio requerido ER). La fórmula de
este cálculo 13silustrada a seguir. D = EP - ER.
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Idealmente este cálculo es realizado a partir de los
modelos dentales del paciente, ahora, es más importante
la determinación de la discrepancia en la arcada inferior,
porque las posibilidades de la ganancia de espacio son
limitadas en este arco. Cuando el perímetro del arco no
es suficiente para acomodar los dientes permanentes
sucesores del paciente, se dice que la discrepancia es
NEGATIVA (es decir ER>EP)".4
Los casos de discrepancia negativa pueden ser
tratados con o sin exodoncias de dientes permanentes.
En la determinación del plan de tratamiento se debe
considerar: el tipo de perfil, la posición de los labios del
paciente, las inclinaciones axiales y las condiciones
periodontales de los dientes permanentes 10.
Un apiñamiento anterior muy grave asociado a unadiscrepancia negativa severa (-7mm o más),normalmente no debe ser corregido a costa de laexpansión del arco, pues el resultado tiende a serinestable y la salud periodontal puede sercomprometida. La alternativa es extraer dientespermanentes para que el apiñamiento sea reducidodurante la transición de la dentición. Esa terapia esconocida como extracción seriada o guía deerupción4.8.1O.12.
En los casos donde la discrepancia negativa es suav,.~ omoderada (hasta -6mm) se puede tentar una terapia
más conservadora, sin extracción de dientes
permanentes. Así la estrategia para la intercepción de
la clase Idebe ser el aumento del perímetro del arco,
que puede ser conseguido a través de:
1. Distalización del le' molar: Este procedimiento es
relativamente fácil de ser realizado en el arco superior
a través de aparatos extrabucales. Este aparato
promueve movimiento dental del cuerpo (traslación y
no solamente inclinación) cuando es ajustado para
que la línea de acción de la fuerza pase por el centrode resistencia del diente. En el arco inferior la
distalización en cuerpo (traslación) del molar inferior
es más difícil de obtenerse. Normalmente los aparatosutilizados en el arco inferior causan inclinación dista]
del molar, que es un mOvimiento más susceptible a larecidiva9. 15.16.
2. Inclinación vestibu1ar de los incisivos: en algunos
casos puede ser realizada la proyección controlada
de los incisivos inferiores con el objetivo de aumentar
el perímetro del arco. Los incisivos inferiores pueden
ser inclinados 1 a 2 mm para vestibular sin mucha
dificultad, lo que aumenta el perímetro del arco hasta
4mm. Entre tanto este procedimiento debe ser
realizado con cautela, porque puede causar efectos
indeseables, tales como dehiscencia ósea y recesión
gingi vap. 13.17.
3. Expansión lateral del arco (aumento de las distancias
inter-caninas e inter-molares): La expansión lateral
de los arcos también puede ser un recurso clínico para
aumentar el perímetro del arco y conseguir espacio
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Figura 1-A -Esquema mostrando la vista oclusal del aparato extra-bucal;B- Esquema mostrando los diversos vectores de fuerza generados por el apoyo extra-bucal cervical, parietal y combinado (Fuente: PROFFIT,William R.;
FIELDS JR., H. W.Contemporary ortbodontics 10).
para alinear los dientes permanentes sucesores. En
el arco superior la expansión lateral puede ser
obtenida por la expansión de la base ósea de la maxila
(disyunción de la sutura palatina mediana), pero en
la mandíbula la expansión del hueso basal es
imposible de ser realizada. Así la expansión lateral
del arco inferior es siempre un procedimiento dento-
alveolar que es más suceptible a la recidiva6.!o. 13.
Una buena opción para aumentar el perímetro del arco
superior es el aparato extra-bucal (AEB), que promueve
la distalización de los primeros molares permanentes
superiores, aumentando el perlmetro del arco sin causar
expansión lateral y proyección de los incisivos. El arco
facial tradicional es constituido por un arco externo
(facial) y un interno (bucal), unidos entre sí en la regiónmediana. Cuando el aparato está correctamente
colocado, el arco interno debe estar alejado
aproximadamente de 5 a 8 milimetros de las caras
vestibulares de los incisivos superiores. El extremo del
arco interno será insertado en el tubo del primer molar
superior.
Se hace una bayoneta o un "stop" impidiendo que elarco interno se deslice totalmente dentro del tubo. El
arco externo también deberá tener un doblez o ganchopara que allí sea insertado el elástico o el doblez para latracción (FIGURA 1-A).
El apoyo extrabucal se constituye de tiras flexibles, de
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cuero o de un tejido ajustado a la cabeza en la región
cervical (AEB de Kloen) , parietal (AEB de colocación
alta) u occipital (AEB combinado o de tipo Interlandi).
El tipo de tracción debe ser escogido de acuerdo a las
características de la mal-oclusión y tipo facial del
paciente (FIGURA 1.B)
El AEB cervical es normalmente indicado en pacientes
con patrón esquelético braquifacial, con tendencia de
crecimiento predominantemente horizontal y con
tendencia a la sobremordida profunda. Este AEB
presenta vectores de fuerza distal y extrusivD"' 7 .
Figura 2-Esquema mostrando la vista oclusalde laplaca labio activa (PLA)olipbumper.
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Ya el AEB combinado es normalmente indicado para
pacientes con patrón esquelético mesofacial, con
tendencia de crecimiento equilibrado (o sea sin
predominio de los componentes horizontal o vertical) y
sobremordida normal. En este AEB, cuando la línea de
acción de la fuerza pasa por el centro de resistencia del
diente, existe solamente distalización y normalmente
es indicado donde se desea apenas distalización de
molares sin ningún componente de intrusión o extrusiónsobre esos dientes5,7 .
En el arco inferior, una buena opción es la placa labio-
activa (PLA) o "lip bumper". Este aparato posee un
arco labial removible construido por un alambre grueso
(diámetro 0.045" o 0.051' ') que es adaptado
posteriormente en los tubos bucales de las bandas
molares. El arco tiene un escudo de acrílico en la región
anterior para alejar y estirar el labio y no debe tocar
ningún diente (2mm de alejamiento anterior y 4-5 mm
de alejamiento lateral). El aparato es contenido
posteriormente por una ansa vertical (o "loop") enmesial
del tubo molar. El PLA rompe el equilibrio muscular entre
el labio-lengua y carrillo-lengua, causando una
expansión lateral por la inclinación vestibular de los
dientes posteriores y una expansión anterior por lavestibularización de los incisivos. Además de eso la
presión que el labio estirado ejerce sobre el escudo
anterior es transferida a los molares permanentes
causando una inclinación distal de los mismos y
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consecuentemente una aumento adicional del perímetro3,14(FIGURA2).
El presente trabajo tiene como objetivo relatar un casoclínico en el que se realizó una intercepción de la mal-oclusión clase 1 utilizándose los aparatos antesmencionados.
DIAGNÓSTICO INICIAL
La paciente N .A.P. de sexo femenino de 9 años de edad.
Acudió a nuestro consultorio, quejándose de dientes
mal alineados y pérdida prematura de dientes deciduos.
El análisis facial reveló un perfil recto, con retrusión de
los labios inferior y superior confirmado por el ángulo
nasolabial obtuso (100°). En vista frontal, la facies
presentó simetría con los tercios faciales proporcionales.
El sellado labial era pasivo y había una exposición normal
de los incisivos en reposo y a la hora de la sonrisa
(FIGURA 3).
La oclusión de la paciente presentaba mordida cruzada
posterior unilateral (lado izquierdo) de origen
dentoalveolar. El overjet era de 1mm y el overbite estaba
aumentado (mordida profunda), los incisivos superiores
cubrían 2/3 de las coronas de los incisivos inferiores.
Se observó un desvío de 1mm de la línea media superior
y 2mm de la línea media inferior, ambos para el lado
izquierdo en relación con el plano sagital mediano. El
Figura3 - Fotografías extra-bucales en el inicio del tratamiento.
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Figura 4 - Fotografías intra-bucales en el inicio del tratamiento.
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SNB =770
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Figura 5 - Radiografía panorámica inicial.
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ANB=3°1.NA= 14°
1-NA=2mm
1.NB= 15°
1-NB= 2mm
IMPA = 88°
FMA=24°SN- GoMe = 280
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Figura 6 - Trazado y valores cefalométricos iniciales.
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Figura 7 - Aparato extra-bucal y placa labio-activa (PLA) instalados en la paciente. A: vista intraoral del arco B: Vista intraoral de la placa labio-activa.
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arco inferior presentó discrepancia dentoalveolarnegativa de - 6.0 mm con espacio disponibleinsuficiente para la erupción de los dientespermanentes sucesores. Se observó pérdida prematuradel caninodeciduoinferiorizquierdo(73)ytotal ausenciadel espacio para la erupción del canino permanenteinferior izquierdo (33),debido a la inclinación lingual ydistal de los incisivos inferiores. La arcada superiorpresentaba discrepancia dentoalveolar negativa debidoa las múltiples pérdidas de molares deciduas yconsecuente mesialización de los primeros molarespermanentes superiores (16 y 26). El canino deciduosuperior derecho (53)presentaba caries extensa en lassuperficies mesial y distal. La pérdida prematura delprimer molar deciduo superior izquierdo (64) generó unafalta de espacio para la erupción del primer molar (24).La pérdida prematura de las primeras y segundasmolares deciduas superiores del lado derecho (54 y 55)determinó la erupción precoz de los premolaressucesores (14 y 15). En la vista lateral se observó unarelación molar clase II de Angle en ambos lados. Caberesaltar que esa relación clase II fue resultado de lamesialización de las molares superiores ocasionada porla pérdida prematura de las molares deciduas superioresy no refleja un padrón esquelético del paciente (clase 1)(FIGURA 4).
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En la radiografía panorámica se observó que la pacientese encontraba en la fase de dentición mixta. Los
gérmenes de los dientes permanentes presentabandesarrollo normal, con excepción del 14 y 15 (erupciónprecoz) y también no fue posible observar los gérmenesde los terceros molares. Había una imagen radiográfica
sugestiva de falta de espacio para erupción de loselementos 24,25,33Y 43. (FIGURA5).
El trazado cefalométrico indicó que la maxila y lamandíbula estaban posicionadas en relación a la basedel crárieo (SNA = 80°YSNB=7~). Elpatrón esqueléticoera clase I (ANB=3°)Yel crecimiento estaba equilibradocon ligera tendencia a presentar un crecimiento horizontal(SN-GoMe = 28°YFMA = 24). Con relación a los dientesanteriores, fue detectada una inclinación lingual y unaretrusión de los incisivos superiores (l.NA =14°, 1.NA= 2rnm)y también de los incisivosinferiores(1.NB= 15°, loNB = 2 rnm, IMPA = 88°). (FIGURA 6).
ESTRATEGIA DEL TRATAMIENTO
INTERCEPTOR (1RAFASE)En la primera fase del tratamiento fue realizada laexpansión de los arcos superior e inferior, con la finalidadde obtenerse espacio para la erupción de los dientespermanentes sucesores. Inicialmente, se instaló unabarra palatina expandida para corregir la mordidacruzada entre los dientes 26 y 36. Después fue indicadala corrección del problema transversal, fue indicado elaparato extrabucal cervical para distalizar los elementos16 y 26, recuperar el espacio perdido por la migraciónmesial de esos dientes y obtener la relación molar clase1.El aparato extra-bucal cervical fue escogido, porqueademás de distalizar, también extruyó los molaressuperiores favoreciendo la corrección de la mordidaprofunda de la paciente. En el arco inferior fue utilizado
una placa labio-activa (PLA) asociada a elásticos declase III, para potencializar la fuerza de distalizaciónsobre los molares inferiores (FIGURA 7).
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Figura 8 - Fbtografías intra-bucales después del tratamiento interceptor.
SNA =81°
SNB =78°
ANB =3°
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Figura 9 - Radiografía panorámica después del tratamiento interceptor.
1.NA =19°1-NA= 2 mm
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1.NB = 20°
1 - NB = 2 mm
IMPA = 91°
FMA=24°SN- GoMe = 320 9
Figura 10 - Trazado y valores cefalométricas después del tratamiento interceptor.
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En este caso, el aparato extrabucal (AEB) tenía como
objetivo movilizar dientes (alteraciones ortodónticas y
no ortopédicas), por lo tanto se utilizó una fuerza leve
(150gr.) Yuso prolongado (16-18 horas/día). Fuerzas levesocasionan respuestas biológicas más favorables del
periodonto, evitan la formación de áreas extensas de
tejido hialinizado y aceleran el movimiento dentario'o.
Se recomendó el uso continuo de la placa labio activa
(PLA), excepto a la hora de la alimentación. Los elásticos
intermaxilares de clase m, que conectaban las bandas
de los primeros molares superiores a los ganchos en la
región anterior de la placa labioactiva (PLA), eran
utilizados solamente durante la noche,
concomitantemente al uso del aparato extrabucal (AEB).
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Figura 11- Superposiciones cefalométricas.
Figura 12 - Fotografías intra e extra-bucales finales (después de la 2" fase).
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REEVALUACIÓN DEL CASO
Después de un año y medio de tratamiento, la paciente
presentó una mejora significativa en las dimensionesde los arcos dentarios. La relación molar era clase I
bilateral. El overbite y el overjet estaban normales. El
perímetro del arco superior se tornó suficiente para la
erupción de los premolares y caninos permanentes. El
perímetro del arco inferior aumentó significativamente
por el uso de la placa labio activa (PLA), pero aún
faltaban cerca de 2.5mm de espacio para la erupción
del 2 premolar inferior izquierdo (35). El canino
permanente inferior (33) erupcionó normalmente. Esbueno recordar que no había espacio para la erupción
del diente 33, al inicio del tratamiento interceptor y que
este espacio fue conseguido con el uso de la placa
labio activa (PLA) (FIGURA 8).
La radiografía panorámica mostró que los gérmenes
de los dientes permanentes se estaban desarrollando
normalmente, por eso había una imagen sugestiva de
falta de espacio para la erupción de los premolares
inferiores (FIGURA 9).
Los trazados cefalométricos demostraron que el patrón
esquelético de la paciente continuó de forma armónica.
El trazado cefalométrico después de la primera fase
del tratamiento mostró que la terapia interceptiva no
generó alteraciones significativas en los valores de los
ángulos ANB, SNA, SNB, FMA y SN-GO-Gn.Entretanto hubo un efecto dental marcado por la
inclinación vestibular y protusión de los incisivos
inferiores, resultados confirmados por el ángulo 1 NB,
que aumentó de 15° para 20° y por el IMPA que aumento
de 88° para 91 °. Hubo también una suave proyección
de los incisivos superiores (FIGURA 10).
Para confirmar los efectos dentarios y esqueléticosdescritos anteriormente fueron realizadas
superposiciones cefalométricas (total, conlíneaSN, como
referencia, y parciales de maxila y mandíbula) (FIGURA
11). La superposición total mostró que la paciente
presentó crecimiento armónico y buena relación maxilo-
mandíbula. La superposición de la maxila muestra la
díslocación distal y extrusión de los molares ocasionado
por el aparato extra-bucal cervical (AEB). La
superposición de la mandíbula muestra claramente los
efectos dentales de la placa labioactiva (PLA):
inclinación distal de los molares inferiores y proyección
de los incisivos inferiores.
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ESTRATEGIA DEL TRATAMIENTO
CORRECTIVO (2da FASE)
Después de la revaluación del caso se optó por iniciar la
terapia correctiva a través de aparatos fijos en el arco
superior e inferior. Un solo resorte abierto ("open coil") fue
utilizado en el arco inferior para obtenerse el espacio que
faltaba para la erupción del segundo premolar inferior
izquierdo (35). Después de un año y medio de tratamiento
la paciente tuvo su caso terminado y presentó un buen
resultado facial y oclusal (FIGURA 12).
DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
La expansión de los arcos, a pesar de ser un medio
conservador de ganar espacio presenta riesgos para el
paciente. Uno de los mayores problemas de la expansión
es la inestabilidad. La expansión lateral y anterior logra
que la musculatura circundante imponga fuerzascontrarias a la dentición aumentando la posibilidad de
recidiva después de la remoción del aparato. Otro
problema es la posibilidad de problemas
periodontales. La proyección de los incisivos inferiores
puede causar dehiscencia en la tabla ósea vestibular y
sólo debe ser realizada en dientes anteriores que
estuvieran inclinados para lingual. La expansión lateral
del arco puede ser indicada cuando el ancho del hueso
basal de soporte se encuentra normal y la contraccióndel arco está confinada al hueso alveolar. En estos casos
es posible mover los caninos, pre-molares y molares
bucalmente hasta que estos puedan estar bien
posicionados sobre el hueso basa19,13.
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Compete al profesional seleccionar los casos adecuados
para la terapia de aumento del perímetro del arco. En
esta paciente se optó por la terapia expansiva pordiversos factores:
1. La discrepancia del arco inferior era moderada
(-6 =) indicando una terapia conservadora.
2. La paciente presentaba retrusión de los labios al
inicio del tratamiento, lo que contraindicaba una
terapia por extracción, porque habría riesgo de
empeorar el perfil facial del paciente.
3. Los incisivos estaban inclinados para lingual, por lo
tanto podría ser indicada la proyección de esos
dientes con el objetivo de aumentar el perímetro delarco.
4. La paciente presentaba una buena condición
periodontal y un buen soporte óseo.
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La indicación del tratamiento en una fase o en dos fases
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INTERCEPCIÓN DE LA MALOCLUSIÓN CLASE 1 ASOCIADA A LA PÉRDIDA PRECOZ DE LOS DIENTES DECIDUOS
es un tema polémico en la ortodoncia y la ortopedia
facial. Las principales ventajas del tratamiento en dos
fases son: facilitar o disminuir el tiempo de tratamiento
con aparatos fijos, además de contar con la mayor
cooperación del paciente no adolescente para usar los
aparatos.
Una vez que las discrepancias esqueléticas y
dentoalveolares son corregidas precozmente en la
primera fase, el tratamiento correctivo (segunda fase)
quedaría restringido al alineamiento y nivelación de las
arcadas. Las principales desventajas serían el aumento
del costo total del tratamiento (porque ocurren dos
intervenciones) y algunas veces se cuestiona la eficacia
de abordaje en dos fases.
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En el caso descrito anteriormente, quedó claro que eltratamiento en dos fases fue benéfico al paciente. El
tratamiento interceptor (primera fase) fue capaz deobtener espacio para la erupción prácticamente de todoslos dientes (excepción del 35) evitando problemasmayores en la dentición permanente. Si se indicara laopción de una sola fase, habría una gran posibilidad deque la paciente presente dientes impactados y apiñadosen la dentición permanente, volviendo el tratamientomás complejo, más largo y con mayor necesidad derequerir la exodoncia de dientes permanentes. Cadapaciente es único y el mejor abordaje para su tratamientodebe ser basado en un sólido conocimiento del
crecimiento y desarrollo dento-facial. El correctodiagnóstico y la indicación precisa del aparatoortodóntico / ortopédico, sea interceptora o correctiva,son llaves del éxito.
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Odontología PediátricaRevista de la Sociedad Peruana de Odontopediatria