ODONT. JOHANNA ANGELICA RODRIGUEZ...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA ESCUELA DE POSTGRADO “ESTUDIO DEL CANINO RETENIDO Y SU INCIDENCIA EN EL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA” ODONT. JOHANNA ANGELICA RODRIGUEZ SANTOS 2008
Transcript of ODONT. JOHANNA ANGELICA RODRIGUEZ...
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
ESCUELA DE POSTGRADO
“ESTUDIO DEL CANINO RETENIDO Y SU INCIDENCIA
EN EL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA”
ODONT. JOHANNA ANGELICA RODRIGUEZ SANTOS
2008
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
ESCUELA DE POSTGRADO
Monografía establecida como requisito para optar el grado de:
DIPLOMA SUPERIOR EN ODONTOLOGÍA INTEGRAL
“ESTUDIO DEL CANINO RETENIDO Y SU INCIDENCIA
EN EL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA”
ODONT. JOHANNA ANGELICA RODRIGUEZ SANTOS
2008
Editorial de Ciencias Odontológicas Universidad de Guayaquil
AGRADECIMIENTO
Al supremo creador, por permitirme asimilar este Diplomado,
que va en mejora de mi curriculum profesional.
A los directivos de la Unidad de Postgrado de la Facultad Piloto
de Odontología de la Universidad de Guayaquil que han
plasmado en realidad; esta nueva opción, de Cuarto Nivel de
Estudios.
Al Dr. Víctor Aumala Aguirre, distinguido catedrático
universitario; quién, a más de hacer mi segundo padre y amigo; a
sido mi maestro y asesor académico, supliendo con buena
voluntad, mis requerimientos de logística estudiantil.
DEDICATORIA
A la dadora de mi vida. La mujer que meció mi cuna, y con sus
sabios consejos ha sabido conducirme por el sendero del bien y
la solidaridad. Mi idolatrada madre Angelita Estrella Santos
Bustamante.
A mi Pepe. El Ing. José Ignacio Rodríguez Mendoza, mi señor
padre, por su apoyo irrestricto e incondicional.
A los Aumala Santos y los Rodríguez Buchelli mis queridísimos
hermanos.
A Jacinto mi esposo el hombre con quien comparto mi amor,
cariño y comprensión. A Daniela Emilia, fruto de ese amor.
Al Licenciado Alberto Alvear Pimentel y su esposa Marcelita
Baldeón Alcivar, mis padres políticos.
INDICE
1. Introducción……………………………......... 1
2. Revisión de literatura………………..……..... 3
2.1 Generalidades……………………………....... 3
2.1.1 Cronología y secuencia de calcificación y
erupción de los dientes deciduos y
permanentes…………………………………
3
2.1.2 Diferencia entre retención, impactación e
inclusión……………………………………
9
2.1.3 Formación y trayecto del canino…………...... 11
2.1.4 Fundamentos de oclusión………………...… 14
2.1.5 El Canino como parte fundamental de la
oclusión……………......................................
14
2.1.6 Estudio de la guía anterior…………………… 15
2.1.7 Desoclusión canica………………………..…. 16
2.1.8 Desoclusión en grupo………………………... 17
2.1.9 Oclusión mutuamente protegida…………….. 17
2.1.10 Oclusión normal……………………………... 19
2.2 Caninos Retenidos…………………………… 22
2.2.1 Patología, clínica y tratamiento……………… 22
2.2.2 Epidemiología……………………………… 22
2.2.3 Etiología…………………………………… 23
2.2.4 Factores que afectan la retención del canino
superior……………………………………..
23
2.2.5 Clasificación de los caninos retenidos……… 26
2.2.6 Posición……………………………………… 28
2.2.7 Dirección…………………………………… 28
2.2.8 Estado radicular……………………………… 29
2.2.9 Presentación………………………………… 29
2.2.10 Diagnostico de la retención dental………… 29
2.2.11 Clasificación anatómica…………………… 31
2.2.12 Exploración clínica………………………… 33
2.2.13 Inspección…………………………………… 34
2.2.14 Palpación…………………………………… 37
2.3 Medios de Diagnósticos…………………… 38
2.3.1 Radiología…………………………………… 38
2.3.2 Radiografía panorámica de los maxilares
(ortopantomografía)………………………….
40
2.3.3 Radiografía oclusal………………………… 44
2.3.4 Radiografía periapical……………………… 45
2.3.5 Técnica doble………………………………. 46
2.3.6 Resonancia magnética nuclear (R.M.N)……. 49
2.3.7 Esquemas gráficos de un estudio radiológico
de caninos retenidos………………………….
51
2.4 Aplicación diagnostica de los caninos
retenidos……………………………………...
59
2.4.1 Complicaciones infecciosas…………………. 60
2.4.2 Infección de un quiste folicular del canino
retenido………………………………………
62
2.4.3 Absceso palatino…………………………….. 62
2.4.4 Osteomielitis maxilar………………………... 62
2.4.5 Afectación pulpar o periodontal de los dientes
vecinos……………………………………….
63
2.4.6 Quiste folicular………………………………. 64
2.4.7 Complicaciones neurológicas……………….. 65
2.5 Tratamientos de los caninos retenidos……… 66
2.5.1 Técnica quirúrgica radical…………………… 68
2.5.2 Incisión………………………………………. 68
2.5.3 Disección del colgajo………………………... 70
2.5.4 Avulsión…………………………………… 71
2.5.5 Restauración y limpieza de la zona operatoria 72
2.5.6 Sutura……………………………………… 72
2.5.7 Apósitos……………………………………… 73
2.6 Cirugía pre-ortodóntica del canino retenido… 74
2.6.1 Canino en posición vestibular……………….. 74
2.6.2 Canino en posición palatina…………………. 76
2.6.3 Canino en posición mandibular……………… 78
3. Conclusiones………………………………… 79
4. Recomendaciones…………………………… 80
5. Anexos……………………………………… 81
6. Bibliografía 90
1.- INTRODUCCION
La tendencia actual, hacia un mayor interés por el conocimiento
de la dentición humana en general y la creciente preocupación
por la estética de la dentadura, durante las interacciones sociales,
debido a la globalización, los multimedios nos obligan a entrar
en constante actualización. En la práctica dental común, los
caninos retenidos, son un problema frecuente con el que se
enfrenta el odontólogo, por ello, es imprescindible la importancia
de este tema para realizar su estudio, haciendo énfasis en la
trascendencia clínica de esta patología.
En el presente trabajo se presenta una revisión de literatura que
va: desde generalidades, el concepto de erupción dentaria,
diferencia entre retención, impactación e inclusión, etiología de
las retenciones y prevalencia, fundamentos de oclusión,
clasificación de los caninos retenidos y su aplicación clínica,
epidemiología, etiología y patogenia, exploración clínica,
exámenes clínicos extra-clínicos, modalidades diagnosticas,
consideraciones mecanotécnicas de tratamiento: Cirugía
combinada con Ortodoncia. Para devolverle al paciente, su
estética y armonía oclusal, que corrobora en gran parte a su
buena salud oral y buena funcionalidad.
Anteriormente se sostenía como epígrafe que: “Canino Retenido,
canino extraído”, lo que aparentemente daba soluciones
inmediatas, sin medir consecuencias futuras: (Desarmonía
Oclusal), es decir, se eliminaba el efecto mas no la causa.
Hoy no hoy; ya no se concibe situaciones clínicas radicales, sino
más bien, se prefiere una cirugía conservadora (exfoliativa o
fenestrante) y la reubicación funcional del diente, mediante las
técnicas ortodónticas debidas.
Por ello, permítaseme poner a vuestra amable consideración este
trabajo que sin ser original, cuando menos es una compilación
consultiva en el que he tratado de realizar un estudio incentivante
sobre uno de los principales problemas con el que nos vemos
abocados a afrontar en nuestra practica diaria, en la que se ponen
todas las opciones que nacen a la necesidad de mantener la pieza
dentaria en boca, debido a su gran valor estético masticatorio y
fonético, que corrobora a un buen equilibrio emotivo y funcional.
Es importante colegir que, siendo el canino un elemento
anatómico, clave y referencial para la normativa clínica- oclusal
(la clase canina), también no es menos importante saber que, es
un detalle sin equa nom en el quehacer ortondontico, sin su
aplicación, todo tipo de tratamiento seria infructuoso.
Precisa entonces, detectar a tiempo su incidencia patológica, a
fin de que, por medios preventivos, se trate de bajar el índice de
prevalencia del canino retenido, que adolece un gran porcentaje
de nuestra población, desmejorando no solo su estética y
funcionalidad, siendo aún y lo que es peor, afecta su parte
psíquica, poniendo en menoscabo su autoestima.
Es preferible aceptar un defecto y permitir su corrección a
tiempo, antes que, convivir con el y tener respuestas
impredecibles, que trae como consecuencias, efectos negativos
en la personalidad.
El objetivo de este trabajo es:
Establecer un estudio pormenorizado del canino retenido, con su
etiología, causas de retención, métodos diagnósticos, su
tratamiento y su grado de dificultad en su excéresis, para lograr
el espacio disponible en el arco dentario.
2.- REVISION DE LITERATURA
2.1.- GENERALIDADES
2.1.1- CRONOLOGÍA Y SECUENCIA DE
CALCIFICACIÓN Y ERUPCION DE LOS DIENTES
DECIDUOS Y PERMANENTES
La corona y parte de la raíz de los dientes están formados antes
de su aparición en la cavidad bucal.
En la sexta semana de vida intrauterina, se esboza y se forma la
lámina dentaria, primordio del desarrollo de los dientes. Las
primeras muestras de calcificación de los dientes deciduos
surgen en el cuarto mes de vida intrauterina aproximadamente, y
en le sexto mes, todos los dientes deciduos ya han empezado su
desarrollo. En el quinto mes de vida intrauterina se inicia la
calcificación de primer molar permanente. Luego la aparición,
formación y calcificación de los dientes deciduos, en semanas
meses y años
En el recién nacido, la prolongación alveolar del maxilar esta
cubierta en su borde libre por una membrana fibrosa, firme y
elevada, en forma de rodete, por debajo de la cual, asientan
directamente, los saquitos dentarios de las piezas deciduas. Los
alveolos muy anchos, se hallan separados unos de otros,
mediante delgados tabiques, que llegan hasta el borde libre de la
prolongación alveolar.
La erupción de los dientes temporarios comienza habitualmente
entres los seis y nueve meses de vida extrauterina, siendo su
orden el siguiente: los primeros en aparecer son los incisivos
centrales inferiores; a los cuales suelen seguir pronto los
antagonistas del maxilar, uno o dos meses mas tarde, del octavo
al undécimo mes, erupcionan los incisivos laterales. En los
meses doce a dieciséis emergen los primeros molares de leche,
de los dieciséis a veinte, los caninos y finalmente de los meses de
dieciséis a veinte los segundos molares temporarios. La
dentadura infantil generalmente se completa a finales del
segundo año de vida.
Simultáneamente con la formación de dentadura de leche,
comienza la de la corona de los dientes definitivos. Hacia el final
del primer año de vida, comienza la calcificación del incisivo
central permanente, en el quinto año las coronas de todos los
dientes definitivos se encuentran ya formados, a excepción de la
muela del juicio, habiendo llegado la calcificación del primer
incisivo hasta los dos tercios de su corona aproximadamente, en
tanto que, la corona del primer molar, ya ha alcanzado su
completo desarrollo.
Como primer diente de la dentadura definitiva, aparece en el
sexto año de vida el primer molar; casi siempre inferior, que
avanza hasta el plano de oclusión de los dientes de leche y
funciona muchos años conjuntamente con los molares de la
primera dentición, hasta su posición fisiológica en el maxilar y la
mandíbula. La reabsorción de las raíces de los incisivos
centrales, iniciada ya, del cuarto al quinto año de vida progresa
siempre en concordancia con el avance de los dientes definitivos.
A partir del sexto al octavo año, caen los incisivos centrales
temporarios e inmediatamente son reemplazados con los
permanentes. Un año mas tarde o sea, entre el octavo y el
noveno, emergen los incisivos laterales; del noveno al once los
primeros premolares, del once al trece los segundos premolares y
caninos, luego del doce al catorce los segundos molares y;
finalmente, del dieciocho al treinta en general, los terceros
molares.
En un momento u otro, como factor principal de la erupción
dentaria se ha responsabilizado a casi todos los procesos en los
que están implicados los tejidos dentarios o adyacentes, como
pueden ser la formación de la raíz, las presiones hidrostáticas
vascular y pulpar, la contracción del colágeno en el ligamento
periodontal, la motilidad de los fibroblastos adyacentes o el
crecimiento del hueso alveolar. Sin embargo, debemos
considerar la erupción dentaria como un proceso multifactorial
en el que no se pueden separar fácilmente causa y efecto, y en el
que ninguna teoría parece ofrecer por sí sola una explicación
adecuada.
Una teoría apunta que la erupción depende del folículo dental y
que es independiente del crecimiento radicular e incluso del
diente en sí mismo. Así, la parte coronal del folículo dentario
puede coordinar la reabsorción del hueso alveolar, necesaria para
la erupción dentaria, atrayendo y dirigiendo hacia la pared de la
cripta una población de células mononucleares que se convierten
en osteoclastos o bien dirigen la actividad osteoclástica durante
la erupción dentaria. Asimismo, el folículo dental es un elemento
necesario para la formación de hueso en la base de la cripta ósea.
Moxham y Berkowitz, por su parte, han defendido el papel del
ligamento alveolo-dentario en la fase eruptiva prefuncional.
La erupción dentaria sigue una secuencia determinada y en unos
intervalos concretos de tiempo. Si existe un retraso mayor de seis
meses, debe investigarse si existe una agenesia o si el diente está
retenido (Figura 1 A-B)
Figura 1-A
Desarrollo de la dentición humana, desde su origen
intrauterino hasta la primera infancia (pre-escolar)
Figura 1-B
Desarrollo de la dentición humana: segunda infancia (edad
escolar) y adolescencia y edad adulta
Tomadas del libro Ortodoncia Diagnostico y planificación de
Vellini Fereira Flavio
1. Protagonismo del germen dentario
El aumento de la vascularización daría como resultado una
expansión volumétrica de la papila dental, que tomando como
punto de apoyo el fondo de la cripta ósea, actuaría como embolo
sobre la corona en formación.
Concomitantemente se reabsorbe el hueso que lo cubre
determinando el contacto entre el epitelio reducido del órgano
del esmalte con el epitelio gingival, esto llevaría a que se
produzca una dehiscencia del epitelio por donde afloraría o
saldría la corona, con la consecuente continuidad anatómica de
ambos epitelios (epitelio reducido del órgano del esmalte con el
epitelio de la mucosa gingival).
Ulteriormente el desarrollo apico-radicular propiciaría la
erupción hasta alcanzar el plano de oclusión definitivo.
2. Protagonismo del ligamento periodontal
La fuerza eruptiva residiría en el ligamento periodontal. Por su
irrigación aumentada la fuerza contractil del ligamento
periodontal, por la fuerza contráctil de los fibroblastos.
Una vez que los dientes alcanzan el nivel oclusal, la erupción
continúa, de forma casi imperceptible pero indudable durante el
equilibrio juvenil, los dientes que están en función, erupcionan a
un ritmo que se corresponde con el crecimiento de la rama
mandibular. Al seguir creciendo la mandíbula, se aleja del
maxilar, dejando un espacio, hacia el cual erupcionan los dientes.
2.1.2- DIFERENCIA ENTRE RETENCIÓN,
IMPACTACIÓN E INCLUSIÓN
En la bibliografía, es frecuente observar cómo los términos:
retención, impactación y retención se usan erróneamente de
forma indistinta. Sin embargo, no son sinónimos si bien los tres
se refieren a alteraciones eruptivas. Así, se denomina
impactación a la detención de la erupción de un diente producida
o bien por una barrera física (otro diente, hueso o tejidos
blandos) en el trayecto de erupción detectable clínica o
radiográficamente, o bien por una posición anormal del diente. Si
no se puede identificar una barrera física o una posición o un
desarrollo anormal como explicación para la interrupción de la
erupción de un germen dentario que aún no ha aparecido en la
cavidad bucal, hablamos de retención primaría.
La detención de la erupción de un diente después de su aparición
en la cavidad bucal sin existir una barrera física en el camino
eruptivo, ni una posición anormal del diente se llama retención
secundaria. Esta anomalía, también se conoce como
reimpactación, infraoclusion, diente sumergido o hipotrusion, y
afecta principalmente a dientes temporales y es rara en dientes
permanentes.
Dentro de la retención, podemos distinguir: la retención
ectópica, cuando el diente esta en una posición anómala pero
cercana a su lugar habitual, y una retención heterotópica, cuando
el diente se encuentra en una posición anómala mas alejada de su
localización habitual.
Hay autores que sostienen como diente retenido aquel que
permanece dentro del hueso. Por lo tanto el termino retención,
engloba los conceptos de retención primaria e impactación ósea.
Por otro lado, hay otra corriente semántica, que sostiene que el
término diente incluido, no tendría razón de ser, por considerarlo
como una pieza, que está fuera de la formula dentaria. Se
asociarían entonces a este concepto: los supernumerarios,
terceros morales, cuartos molares etc. Por eso, soy partidaria de
la designación de diente retenido. Fig. 2
A) Canino retenido ectópico B) Canino impactado
C) Canino retenido heterotópico (en seno maxilar)
D) Mesio-dens incluido
Figura 2 Tomada de Ortodoncia Interdisciplinar-Margarita
Varela
2.1.3 FORMACION Y TRAYECTO DELCANINO
CANINO SUPERIOR
Comienza Erupciona Termina
Calcificación: 26 meses 10 a 13 años 13 a 16 años
Total Coronaria Radicular
Longitudes: 26,8mm 9,5 mm 17,3 mm
Mesiodistal Vestibulopalatino
Diámetros: 8 mm 7,6 mm
Ocluye con ½ distal del canino inferior y ½ mesial del primer
premolar inferior.
CANINO INFERIOR
Comienza Erupciona Ttermina
Calcificación: 26 meses 10 a 13 años 13 a 16 años
Total Coronaria Radicular
Longitudes: 25,6mm 10,3 mm 15,3
Mesiodistal Vestibulopalatino
Diámetros: 6,9 mm 7,9 mm
Ocluye con: ½ distal del incisivo lateral superior y ½ mesial del
canino superior.
La formación del canino superior comienza a los 4 años de edad
y el esmalte se forma en su totalidad de 6 a 7 años, erupciona
entre los 12 años de edad y su raíz termina de los 13 a 16 años.
El canino inferior, comparado con el superior, es más delgado y
estrecho. En general, reproduce fielmente la forma del superior,
solo que la cresta; tanto en la cara labial como en la lingual suele
ser más pronunciada. Lo que demuestra que su corona es mas
larga que su antagonista. Como el diente es un poco mas corto
1.2mm, aparece proporcionalmente disminuido su tamaño
radicular, por lo tanto su longitud total es menor. La erupción se
realiza de los 10 a 13 años de edad y su raíz queda totalmente
formada de 13 a 16 años.
Los dientes emergen a la cavidad oral, una vez que forman ¾ de
sus raíces, el diente alcanza su nivel de oclusión, toma de 2 a 3
años, para que se formen totalmente sus raíces.
De acuerdo a Dewel (1949) los caninos tienen el periodo mas
largo de desarrollo así como el mas largo y tortuoso camino
desde su formación, lateral a la fosa piriforme, en donde el
germen se forma, en una posición muy alta en la pared anterior
del antro nasal, por debajo de la órbita.
A los 13 años de edad, se encuentra en una posición alta en la
maxila, con su corona dirigida mesialmente y un poco
palatinamente, se mueve gradualmente hacia el plano oclusal;
enderezándose hasta que parece que va a chocar contra la
superficie distal de la raíz del incisivo lateral superior, en este
momento parece que toma una posición mas vertical. Figura 3.
Figura3.- Tomada del libro Anatomía para Dentistas
Sicher y Tandler
2.1.4.- FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN
Dentro de cualquier disciplina odontológica, al llevarla a la
práctica y en el caso que pertine: el tratamiento del canino
retenido debe ser guiado por medio de la oclusión que es
considerada como la doctrina rectora, para poder rehalibilitar de
la mejor manera al paciente, estableciendo la forma de contacto,
que le proporcione la máxima eficiencia tanto en céntrica como
también en todas las excursiones mandibulares requeridas para
masticar, sin que existan interferencias, que lleguen a causar
trauma alguno; lo que ciertos autores lo denominan Paz Oclusal.
Todo esto se fundamenta mucho más; teniendo como premisa
qué: "Oclusión es: la relación de los dientes maxilares y
mandibulares cuando están en contacto funcional durante la
actividad mandibular".
2.1.5.- EL CANINO COMO PARTE FUNDAMENTAL DE
LA OCLUSIÓN
Sabido es que; los caninos son los dientes más estables en los
arcos dentales; sus raíces, casi siempre son más largas y más
gruesas que las de los demás dientes; y por lo tanto están
anclados firmemente en el hueso alveolar, que representan la
posición estratégica como "Partes indicadoras " en la oclusión,
para determinar el equilibrio funcional.
Es menester evaluar la integridad funcional, para que el
tratamiento Ortodóntico corrija las deformidades de las arcadas
que generalmente ocasionan la retención, determinando el plano
de oclusión y el análisis de las discrepancias.
2.1.6.- ESTUDIO DE LA GUIA ANTERIOR
Al igual que los dientes maxilares posteriores, los anteriores
normalmente presentan una posición labial respecto a los dientes
anteriores mandibulares. Sin embargo, a diferencia de los
posteriores, los anteriores, tanto maxilares como mandibulares,
presentan una inclinación labial de entre 12 y 18 grados respecto
a una línea de referencia vertical. Aunque existe una amplia
variación, en la relación normal se observa un contacto de los
bordes incisivos mandibulares con las superficies linguales de los
incisivos maxilares.
Estos contactos habitualmente se realizan en las fosas linguales
de los incisivos maxilares, en una posición aproximadamente de
4 mm., en sentido gingival respecto a los bordes incisivos. En
otras palabras, cuando se examinan desde un plano labial, de 3 a
^5 mm. de los dientes anteriores mandibulares, quedan ocultos
por los dientes anteriores maxilares. Dado que las coronas de los
dientes anteriores mandibulares tienen una longitud
aproximadamente de 9 mm., poco más de la mitad de la corona,
siendo visible en sentido labial.
La inclinación labial de los dientes anteriores es indicativa de
una función distinta de la de los dientes posteriores. Como se ha
comentado anteriormente, la principal función de los dientes
posteriores es facilitar una fragmentación eficaz de los alimentos
durante la masticación, al mismo tiempo que se mantiene la
dimensión vertical de la oclusión. Los dientes posteriores están
alineados de tal forma que las fuerzas verticales intensas de
cierre pueden aplicarse en ellos sin que produzcan efectos
adversos en los mismos dientes ni en las estructuras de soporte.
La inclinación labial de los dientes anteriores maxilares y la
forma en que se produce la oclusión con los dientes
mandibulares no favorecen la resistencia ante fuerzas oclusales
intensas. Si durante el cierre mandibular se producen fuerzas
intensas sobre los dientes anteriores, hay una tendencia a un
desplazamiento labial de los dientes maxilares. En consecuencia,
en una oclusión normal, los contactos que se llevan a cabo en los
dientes anteriores en la posición de intercuspidación son mucho
más leves que los de los dientes posteriores. Es frecuente la
ausencia de contacto en los dientes anteriores en la posición de
intercuspidación. Por tanto, la finalidad de los dientes anteriores
no es el mantenimiento de la dimensión vertical de la oclusión,
sino guiar a la mandíbula en los diversos movimientos laterales.
Los contactos de los dientes anteriores que proporcionan esta
guía de la mandíbula se denomina guía anterior.
A la guía anterior se la considera un factor variable en vez de
fijo. Puede alterarse mediante intervenciones dentales,¿ como
también, ortodóntícas. También pueden alterarla, trastornos
patológicos, como la caries, los hábitos y el desgaste dentario.
2.1.7.- DESOCLUSIÓN CANINA
Los caninos promueven el contacto dental en el lado de trabajo.
Algunos autores abogan esa situación basándose en el hecho de
que esas piezas dentarias por ser las más voluminosas, presentan
una mejor proporción corono-raíz. Los caninos por estar
rodeados por hueso denso y compacto, toleran mejor las fuerzas
que los dientes posteriores que se encuentran rodeados de hueso
medular. Además de esto; este tipo de desodusión disminuye la
actividad muscular, al' liberar los dientes posteriores de contacto.
Por esas razones, es de buen sentido; siempre que sea posible, se
busque la desoclusión canina en nuestros pacientes, además del
hecho de conseguirla más fácilmente, que una función de grupo
bien equilibrada, para lograr la verdadera armonía oclusal, con el
respectivo alineamiento interdentario.
2.1.8.- DESOCLUSION EN GRUPO
Es una situación, en la cual un grupo de dientes se contacta en el
lado de trabajo durante el movimiento lateral, siendo lo mas
deseable: toques en los caninos, premolares y cúspide
'mesiovestibular del primer molar. Cualquier contacto más
posterior, en el lado de trabajo que la porción mesial del primer
molar no es deseable, debido al aumento de la fuerza que puede
ser ejercida en esa región, por la presencia de los principales
músculos de la masticación.
Uno de los conceptos mas actualizados sobre las diferentes
posiciones mandibulares y los contactos dentarios manifiesta
que: Cuando el aparato masticatorio entra en funcionamiento, al
iniciar sus excursiones la mandíbula, toda la carga incide sobre
los dientes anteriores quedando los posteriores fuera de oclusión
(desoclusión posterior) y quedando así protegidos contra
desgastes exagerados.
La primera pieza en contactar y dirigir a la mandíbula en sus
movimientos es el canino, justificando así, la designación de guía
canina.
2.1.9.- OCLUSIÓN MUTUAMENTE PROTEGIDA
El período entre el final de la década de los 50 e inicio de los
años 60 presentó cambios marcantes en el llamado concepto de
oclusión ideal. Hasta entonces, se utilizaba la oclusión
balanceada bilateral, principalmente en prótesis totales, y la
unilateral para tratamiento oclusal y rehabilitación.
En esa época, se desarrollaron algunos conceptos paralelos a los
conceptos de los gnatólogos y funcionalistas y ambos grupos
comenzaron a hablar del concepto de protección mutua de la
oclusión. Este concepto es basado en la premisa de que los
dientes deben actuar en grupos especializados, de manera que, en
posiciones céntricas y excéntricas de la mandíbula, ciertos
dientes o grupos de dientes sean más capaces de soportar las
cargas y, así, protejan los otros dientes de fuerzas desfavorables.
Los trabajos de D'Amico, Sttalard y Stwart desarrollaron la
oclusión mutuamente protegida, conocida también como
desoclusión organizada, que postula los siguientes principios:
"Coincidencia de la Relación Céntrica y la Intercuspidación
Máxima Habitual;
• Existencia de contactos bilaterales efectivos solamente en los
dientes posteriores;
• Coincidencia de la relación céntrica .y la intercuspidación
máxima habitual, originando la posición de Relación Céntrica de
Oclusión
"Existencia de contactos efectivos bilaterales y simultáneos,
solamente en los dientes posteriores en ROC, dientes anteriores
con un leve toque sin caracterizar contactos efectivos.
• Relación oclusal del tipo cúspide-fosa
• Dirección axial de la carga oclusal, según el eje longitudinal de
los dientes posteriores.
"Con cavidad palatina de los dientes anterosuperiores, con una
forma adecuada, que permita en el movimiento protrusivo de la
mandíbula, una guía incisa! eficiente, capaz de promover, la
desoclusión de los posteriores.
• En el lado de trabajo, realización de la desoclusión a expensas
de los caninos que liberan del contacto a todos los dientes
posteriores, con una relación de traspase vertical y horizontal
adecuadas.
Este concepto de oclusión ideal; por ser practica, fue poco a poco
siendo aceptada por la mayoría de profesionales, en la
confección de sus trabajos. Investigaciones más recientes
basadas en la fisiología neuromuscular del aparato masticatorio,
apoyaron las ventajas oriundas de un esquema odusal
mutuamente protegido.
2.1.10.- OCLUSIÓN NORMAL
Cumple con los siguientes requisitos:
1. Permite el cierre y movimientos de deslizamiento sin
interferencias.
2. Hay distribución bilateral de las fuerzas en céntrica (posición
intercuspidal) y en número razonable de dientes en relación
céntrica (posición de contacto retrusivo). La distancia entre estas
dos posiciones debe ser pequeña (alrededor de un milímetro o
menos)
3. La masticación debe realizarse con igual facilidad de ambos
lados y esto es facilitado por contacto simultáneo de dos dientes
en el lado de trabajo (lado activo)
Figura. 4.- Tomada del libro Ortodoncia y Ortopedia Funcional de los maxilares
Rielson Jose Alves Cardoso- Elenice Aparecida Nogueira G
LINEA DE OCLUSIÓN
Es una curva suave (catenaria) que pasa por la fosa central de cada uno de los
molares superiores y a través del cíngulo de los caninos superiores. La misma
línea discurre por las cúspides bucales y los bordes incisales de dientes
inferiores, determinando las relaciones oclusales entre los arcos dentales; una
vez establecida, la posición de los molares.
Figura. 5.- Tomada del libro Ortodoncia Teoria y Practica- William R. Profftt.
PHD.
Figura.6.- Tomada del libro Oclusión Funcional Glickman
2.2.- CANINOS RETENIDOS
2.2.1.- PATOLOGÍA, CLÍNICA Y TRATAMIENTO
Los caninos retenidos son aquellos que no erupcionan, y
permanecen dentro del maxilar más allá de su edad de erupción
normal, a pesar de tener la raíz completamente formada.
Inicialmente, el interés por la retención del canino superior vino
determinado por la necesidad de tratar la patología derivada
intrínsecamente de su anómala posición en el maxilar. Es decir,
los accidentes mecánicos, infecciosos y tumorales ocasionados
por la situación atípica del canino. Consecuencia de ello fue el
desarrollo de las técnicas de exodoncia quirúrgica del mismo.
Más recientemente, el creciente conocimiento de su importancia
estética y de su función clave en la oclusión produjo una
modificación progresiva de los conceptos terapéuticos. Se adoptó
una actitud más conservadora, orientada a conducir el diente a la
arcada e integrarlo a las funciones propias de su posición y
condiciones anatómicas. Igualmente se intenta realizar un
diagnóstico precoz, antes de los 12 ó 13 años, con objeto de
prevenir la retención.
2.2.2.-- EPIDEMIOLOGÍA
En la distribución según la frecuencia de retención de los
diversos dientes encontramos, según la mayoría de los autores, el
canino superior en segundo lugar, tras el tercer molar inferior,
según Berten-Cieszynski (citado por Ries Centeno) con una
frecuencia del 34%, y del 4% para los inferiores. Respecto a la
población general, la incidencia varía entre el 0,92 y el 2,2% para
los caninos superiores y se sitúa en torno al 0,35% para los in-
feriores. Si nos limitamos a la población que acude a la consulta
del ortodoncista, diversos estudios encuentran una incidencia de
entre el 6 y el 7%.
En lo que se refiere a la distribución por sexos, existe una clara
predilección por las mujeres, con una frecuencia de 1,5 a 3,5
veces mayor que en los hombres.
2.2.3.- ETIOLOGÍA
La retención del canino inferior tiene las mismas causas que en
los demás dientes. Sin embargo, la elevada frecuencia de
retención del canino superior (alrededor del 2% de los
individuos) debe obedecer a una etiología particular.
2.2.4.- FACTORES QUE AFECTAN LA RETENCIÓN DEL
CANINO SUPERIOR
- Involución de los maxilares. El maxilar superior, en menor
medida que la mandíbula, ha sufrido una involución filogenética
con disminución de su volumen total (hipoplasia), lo que
ocasiona un conflicto de espacio a los dientes o discrepancia
óseodentaria.
Posición anatómica próxima a la soldadura de dos procesos em-
briológicos vecinos, la premaxila y el proceso maxilar superior
lateral.
Trayecto de erupción largo y complejo, con orientación a
menudo desfavorable. Está claro que la posibilidad de desviarse
de su curso eruptivo normal aumenta en proporción directa a la
distancia que debe recorrer. Además el primer premolar y el
incisivo lateral erupcionan antes que él, de ahí que descienda con
más dificultad y que pueda encontrar una falta de espacio para su
ubicación definitiva.
A partir de esa edad empieza a enderezarse, buscando el canino
de erupción más recto para emerger a través de la encía.
Estos factores, unidos a la tardía erupción del canino
permanente, explicarían razonablemente la incidencia de los
trastornos de erupción del canino superior.
De una forma gráfica, el canino llegaría tarde a una arcada en la
que, en ocasiones, se han ido disponiendo los dientes vecinos con
anterioridad.
Otros factores de importancia secundaria en este caso serían:
- Patología tumoral. La presencia de odontomas u otros tumores
odontogénicos relativamente frecuentes supondrían también un
freno a la normal erupción del canino.
- Traumatismos. Una lesión del canino permanente en su etapa
de germen, de los dientes vecinos (incisivos y bicúspides) o del
hueso adyacente alteraría su trayecto y la corona se impactaría
contra cualquiera de esas estructuras lo que impide su normal
erupción.
Además, se considera entre otros factores que afectan la
retención del canino, las siguientes:
Alteraciones de los incisivos laterales. La alta frecuencia de
incisivos laterales hipoplásicos, cónicos o agenésicos en
pacientes con caninos superiores retenidos, se explicaría por la
incapacidad del incisivo lateral de actuar de guía de la erupción
del canino.
Figura.7.- Tomada de Ortodoncia Interdisciplinar- Margarita Varela
2.2.5.- CLASIFICACIÓN DE LOS CANINOS RETENIDOS
1. La retención de los caninos superiores pueden presentarse de
dos maneras, de acuerdo con el grado de penetración del
diente en el tejido óseo: retención intraósea, cuando la pieza
dentaria está por entero cubierta de hueso, y retención
subgingival, cuando parte de la corona emerge del tejido
óseo, pero está recubierta por la fíbromucosa.
2. Los caninos pueden ser clasificados de acuerdo: 1) con el
número de dientes retenidos; 2) con la posición que estos
dientes presentan en el maxilar; 3) con la presencia o la
ausencia de dientes en la arcada.
1) La retención puede ser simple o doble
2) Caninos situados en el lado palatino o situados en el
lado vestibular
3) Caninos en maxilares desdentados.
De esta clasificación; para nuestro objetivo, interesan las dos
primeras.
Después de realizar una revisión minuciosa de varias
clasificaciones de retenciones dentarias, encontramos que la
clasificación más práctica es la Dr. Trujillo Fandiño, quien
propuso en 1990, una clasificación para incisivos, caninos y
premolares retenidos, sencilla y fácil de aplicar a cualquier caso,
para expresar su localización exacta de estos órganos dentarios
en cuanto a su posición, dirección, estado radicular y
presentación, (Fig.8)
Figura.8
2.2.6.- POSICIÓN
Describe la ubicación de la corona del órgano dentario retenido
con relación a los tercios radiculares cervical, medio y apical de
los dientes adyacentes, estableciendo 5 mm, para cada tercio
radicular.
Posición I.
Cuando la corona o la mayor parte de ésta se encuentra a nivel
del tercio cervical de la raíz de los dientes adyacentes en los
maxilares dentados. Y en espacio comprendido de la cresta
alvolear hasta 5 mmm de ésta en el maxilar equivalente al tercio
cervical.
Posición II.
Cuando la corona o la mayor parte de ésta se encuentra a nivel
del tercio medio de la s raíces de los dientes adyacentes en los
maxilares dentados. Y en el espacio comprendido entre 5 y 10
mm de la cresta alveolar de los maxilares.
Posición III
Cuando la corona o la mayor parte de ésta se encuentra a nivel
del tercio apical de las raíces de los dientes adyacentes en los
maxilares dentados. Y en el espacio existente a partir de 10 mm
de la cresta alveolar de los maxilares.
2.2.7.- DIRECCIÓN
Describe la posición de la corona y la inclinación del eje axial,
del órgano retenido: ejemplo; vertical, mesioangu- lar,
mesiohorizontal, vertical invertido, distoangular, dis-
tohorizontal, vestibulopalatino, palatovestibular, etc.
2.2.8- ESTADO RADICULAR:
Describe la morfología radicular. Ejemplo: raíz con dilaceración,
raíz curva, raíz incompleta en su formación, raíz hipercementosa,
entre otras.
2.2.9.- PRESENTACIÓN:
Describe la ubicación de la corona, según sé encuentre dentro de
los maxilares. Ejemplo: vestibular, palatino o lingual, central.
2.2.10.-DIAGNOSTICO DE LA RETENCION DENTAL
Para el correcto diagnostico de la retención dental, se debe
realizar la anamnesis y los exámenes clínicos y radiográficos. En
la anamnesis se obtienen informaciones; tales como la edad del
paciente, presencia o no de traumatismo, pérdidas precoces de
dientes deciduos, así como los antecedentes familiares, con
respecto a la agenesia o a las retenciones dentales.
El examen clínico debe ser hecho con criterio, evaluándose el
posicionamiento y el estado de conservación de los dientes. En la
dentadura permanente se observa si todos los dientes se
encuentran presentes en la cavidad oral.
En la dentadura mixta, hay que evaluar si el espacio necesario
para la erupción de los dientes se encuentran disponibles en la
boca y también si la cronología de la erupción se encuentra
dentro de la norma. Todos estos cuidados auxiliaran en la
correcta indicación y planificación del tratamiento.
Un diagnóstico a tiempo, es uno de los mejores inicios para
conseguir un correcto tratamiento, de éste tipo de patología. Una
vez realizada una primera inspección clínica ya se puede apreciar
la presencia o ausencia de signos que indiquen la posibilidad de
las retenciones; tanto si ya se han producido, como si aparecieran
factores de riesgo o que se vayan a producir posteriormente.
La retención dental alcanza a una gran parte de la población, y es
según Moyers del 18%. Su prevalencía sigue en el siguiente
orden decreciente: terceros molares inferiores, caninos
superiores, terceros molares superiores, segundos premolares
superiores e inferiores y los incisivos centrales superiores.
En razón de la elevada frecuencia y de sus consecuencias locales,
la retención dental es un problema que requiere conocimientos y
competencia por parte de varios profesionales del área
odontológica:
Clínico General, Periodoncista, odontopediatra, cirujano
bucomaxilofacial y el ortodoncista, para que se pueda realizar el
diagnostico y el tratamiento adecuados.
El examen radiológico, además de ser un buen auxiliar en el
diagnostico; también asume gran importancia en la ubicación de
los dientes retenidos o impactados. Para ese fin las radiografías
panorámicas y periapicales son las más utilizadas. El acceso y el
procedimiento quirúrgico más adecuado, (en los casos de
tracción de los dientes retenidos) así como la correcta
planificación de fuerzas ortodónticas, dependen directamente de
la ubicación del diente retenido. En la radiografía panorámica se
puede localizar el diente retenido, en el proceso alveolar, en los
sentidos mesiodiscal y vertical, visualizándose el ángulo de su
eje longitudinal con relación a la línea media, el gran desarrollo
radicular y su relación con los dientes vecinos.
Para los caninos superiores, LINDAUER durante la dentadura
mixta, identificó precozmente, el 78 % de los caninos destinado a
quedar aún retenidos. Por el análisis de la relación entre la
punta de cúspide del canino no erupcionado y la raíz del incisivo
lateral permanente en la radiografía panorámica. Concluyo que
cuando la punta de cúspide de los caninos se localizaba por
mesial del eje longitudinal, del incisivo lateral erupcionado, se
producía retención palatina de los caninos (Fig. 5A). Cuando la
punta de cúspide, se encontraba superpuesta a la mitad distal del
incisivo lateral, podía suceder la retención palatina de los caninos
(Fig. 5B) sin embargo, cuando la punta de cúspide estaba por
distal del incisivo lateral no superpuesta, la gran mayoría de los
caninos, erupcionaba normalmente en el arco dental (Fig. 5C)
2.2.11.- CLASIFICACIÓN ANATÓMICA
La localización de la retención es mucho más frecuente en el ma-
xilar superior que en la mandíbula, con un 90% de casos de
retención del canino superior y un 10% restante correspondiente
al canino inferior. En cuanto a la lateralidad, algunos autores
encuentran algo mayor el porcentaje de caninos superiores
derechos, mientras que otros no encuentran preferencia
estadísticamente significativa.
No existe unanimidad a la hora de establecer el porcentaje de
retensiones bilaterales, que oscila entre el 10 y el 80% como
indican Sáez y cois.
Referiremos a continuación las distintas posiciones que adoptan
los caninos superiores en los tres planos del espacio, así como su
frecuencia basándonos en los estudios publicados por Fleury y
cois. Los resultados de otros autores están en un 60-80% para las
inclusiones por palatino y un 5-10% para las posiciones
intermedias.
Así pues, como podemos observar, la forma de presentación
común del canino superior será en posición palatina (el 80% de
los casos para Donado), con la corona a nivel de las raíces de los
dientes vecinos o en posición submucosa. No podemos excluir,
sin embargo, otras variedades menos comunes como la retención
vestibular (10-35%), por lo que deberemos hacer siempre un
correcto estudio clínico-radiológico
El canino retenido puede también presentarse en posición
heterotópica (seno maxilar, zona mentoniana, etc.) y en todas las
posiciones estudiadas; además el canino puede estar
verticalizado, oblicuo u hori-zontalizado. Lo más frecuente es
que exista una rotación de 60° a 90° respecto a su propio eje
longitudinal (Fig. 9).
(Fig. 9).
Tomada del libro Ortodoncia y Ortopedia Funcional de los maxilares
Rielson Jose Alves Cardoso- Elenice Aparecida Nogueira G.
2.2.12.- EXPLORACIÓN CLÍNICA
La erupción del canino superior se produce normalmente alrede-
dor de los 11,5 años, pero el diagnóstico de su retención se suele
hacer de forma tardía y esto puede comprometer el resultado
final del tratamiento. El diagnóstico precoz de esta retención es
responsabilidad del odontólogo generalista.
Uno de los rasgos característicos de la retención del canino
superior es la ausencia de sintomatología en la gran mayoría de
los casos (80%).
Fig 10. Localizaciones del canino superior retenido. (A) Vista lateral. (B y C) Visión
oclusal. V (vestibular), M (posición intermedia, vestíbulo-palatina o palato-vestibular),
P (palatina próxima o alejada de los dientes).
Fig 11 Localizaciones del canino inferior retenido. (A) Vista lateral. (B) Visión oclusal.
V (vertical), O (oblicua), HV (horizontal en vestibular), HL (horizontal por lingual), M
(posición intermedia).
Tomadas de scielo.isciii.es
2.2.13.- INSPECCIÓN
Una inspección detallada de la cavidad bucal y de sus arcadas
dentarias, como en toda la patología que tratamos, puede
conducirnos a la sospecha de la presencia de retención de los
caninos. Estos signos, que denominaremos "indirectos", vendrán
determinados por la ausencia del diente en la arcada y por los
datos clínicos siguientes:
- Presencia del canino temporal en la arcada dentaria. En el
paciente adolescente (14-15 años), este signo es uno de los más
orientativos, ya que tan sólo dos fenómenos pueden conducir a
esta situación: la agenesia (muy rara) y la retención del canino
permanente.
En algunos casos es posible hacer un diagnóstico precoz de la
posible retención del canino permanente (imagen radiográfica
superpuesta del canino y el incisivo lateral pasados los nueve
años y otros signos clínicos) lo que indicará la posible extracción
del canino temporal para favorecer la erupción del canino
permanente.
Figura 12. Canino superior retenido. (A) Persistencia del espacio que debería
ocupar el canino permanente. (B) Detalle de la ortopantomografía del
paciente.
Tomada de www.dibujamossonrisas.com
Recordemos que el espacio necesario para la correcta ubicación
de un canino permanente es de 8 ± 2 mm; si efectuamos un
tratamiento or-todóncico-quirúrgico para colocar el canino
retenido en la arcada dentaria, este espacio deberá ser recuperado
en caso de haberse perdido. Normalmente la persistencia del
canino decidual conserva el espacio, pero si éste no está presente,
el espacio normalmente se cerrará ya sea por mesiogresión de los
molares y premolares, por disto versión de los incisivos, por la
aparición de diastemas incisivos o porque exista una disarmonía
dentomaxilar.
La anomalía más común es el desplazamiento distal de la corona
del incisivo lateral con rotación del mismo sobre su eje y la
versión vestibular, aunque dependiendo de la posición del canino
aparecerán desplazamientos distintos. Si el incisivo lateral tiene
una marcada inclinación vestibular, la corona del canino retenido
se encuentra normalmente por vestibular de la raíz del incisivo.
Figura 13. Desplazamiento del incisivo lateral superior derecho por la acción del 1.3
retenido.
Tomada de www.ceob.com.mx
La presión que ejerce el canino superior cuando intenta
erupcionar es muy importante por lo que es muy frecuente ver
desplazamientos del incisivo lateral. En la arcada inferior, el
desplazamiento de dientes producidos por un canino es menos
común.
- Relieves de la mucosa. Este es uno de los signos más
orientativos. La presencia de un relieve anormal en el contorno
de la región canina, bien sea por vestibular o por palatino-
lingual, en ausencia del canino permanente en la arcada dentaria,
suele corresponder a la corona -con menor frecuencia a la raíz-
del canino. Sin embargo, en algunos casos, la aparición de un
quiste folicular a partir de la corona del canino retenido,
determinará la aparición de tumoraciones en la región canina,
preferentemente en posición palatina (Figura 14).
Figura 14. Relieve vestibular en ausencia del canino permanente y la
presencia del canino temporal lo que sugiere la retención del 2.3.
www.revistavisiondental.net
- Fístulas. La existencia de una fístula activa -con salida de pus o
no-, junto con los demás signos, nos pueden indicar la existencia
de una complicación infecciosa en un canino retenido.
- Cambios en la coloración de los dientes vecinos. La lesión
apical de estos dientes por la corona del canino retenido puede
conducir en algunos casos a la necrosis pulpar de éstos, con su
consiguiente oscurecimiento.
- De cara a localizar la posición del canino, recordaremos que la
mayoría de autores encuentra que aproximadamente un 80% de
los caninos retenidos localizados por vestibular no tenía espacio
suficiente para la erupción, mientras que el 85% de los que
estaban por palatino, tenía espacio suficiente para poder
acomodarse en la arcada dentaria de haber erupcionado.
2.2.14.- Palpación
La palpación puede inducirnos a errores en los casos de posición
intermedia del canino retenido en los que el ápice se dispone en
situación vestibular y la corona en situación palatina o lingual.
Figura 15. Relieve palatino a través del cual ya está erupcionando el 13
2.3.- MEDIOS DE DIAGNOSTICO
2.3.1 RADIOLOGÍA
Enumeraremos la más importante: Radiografía panorámica de
los maxilares, Radiografía periapical, Proyecciones de Bellot, de
Simpson, Tangencial de Moreau, Telerradiografía lateral de
cráneo, etc.
Si el tratamiento previsto es la extracción quirúrgica, las
opciones son más reducidas, como veremos a continuación. La
información resultante debe aclarar las siguientes cuestiones:
Posición respecto de la arcada dentaria en los tres planos del
espacio.
Relación con los dientes vecinos (incisivos y premolares) y con
las estructuras anatómicas vecinas importantes (seno maxilar,
agujero palatino anterior, fosas nasales, agujero mentoniano,
etc.).
Orientación y situación de la corona y el ápice.
Complicaciones con significación radiológica (infecciosas,
tumora-les, mecánicas).
Estado de las estructuras periodontales (hueso alveolar,
ligamento periodontal, presencia o no de anquilosis).
Forma y tamaño del diente, especialmente de la raíz por la
posibilidad de que exista una curvatura radicular y la
localización de la corona y sus cúspides.
El tipo de tejido óseo que rodea el canino retenido.
La valoración radiográfica es indispensable y por lo menos se ne-
cesitan dos placas tomadas con distintos ángulos. El odontólogo
debe conocer el valor y las limitaciones de cada tipo de
proyección y estudiará las placas radiográficas de forma
escrupulosa sobre un negatos-copio apropiado, con la ayuda
opcional de una lupa de mano. Fig. 16
Figura 16. Tomada del libro Ortodoncia y Radiología-
Dr. G. P.F. SCHUMUTH
2.3.2.- RADIOGRAFÍA PANORÁMICA DE LOS
MAXILARES (ORTOPANTOMOGRAFÍA)
En ella podremos obtener la siguiente información:
- Presencia de la retención.
- Relación del diente retenido con el seno maxilar, fosas
nasales, dientes adyacentes,
- Presencia de patología asociada (quistes, tumores, osteítis,
sinusitis, etc.).
- Desplazamientos y lesiones en los dientes vecinos.
No será útil, sin embargo, para determinar la posición del canino
retenido respecto de la arcada dentaria, por lo que deberemos
aplicar otras proyecciones complementarias.
Al tratarse de una planígrafía nos da información de las
relaciones del canino retenido en el plano frontal y
anteroposterior (figura 17).
Fig.17.-Tomada de la Casuistica del Dr. Victor Aumala
Fig.18.-Métodos cefalométricos de estudio de los caninos retenidos (A) Relación plano
oclusal-diente retenido (ángulo a). (B) Estudio del plano de reubicación. (C) Valoración
de la discrepancia radiológica sagital del diente retenido respecto al espacio necesario.
(D) Valoración del plano sagital mesiodistal necesario para la colocación del diente
retenido en la arcada dentaria
Tomada de www.e-canina.com.ar.
Figura 19. Métodos cefalométricos de estudios de los caninos retenidos. (A)
Medición del ángulo p. (B) Valoración de la calcificación radicular en
relación con la edad dentaria. (C) Relación de vecindad del canino retenido
con el seno maxilar.
Tomada de www.e-canina.com.ar.
Estos métodos cefalométricos aplicados a los dientes retenidos y
concretamente a los caninos son de gran utilidad para los clínicos
(Ruiz Mirete y Gay Escoda).
- Relación plano oclusal-diente retenido. Se estudia la posición
del diente con respecto al plano oclusal mediante dos valores:
• La distancia horizontal de desviación fisiológica que presenta
el canino retenido respecto al plano oclusal.
• Ángulo a formado por la intersección del eje dentario incisal-
apical con la perpendicular al plano oclusal. En condiciones
normales, la distancia horizontal en el plano oclusal debería ser
igual al diámetro mesiodistal de la corona del canino retenido y
el ángulo a durante la erupción debería ser mínimo o no existir.
PLANO DE REUBICACIÓN.
Con este plano se valora el futuro movimiento del diente retenido
al lugar donde debe situarse. Para ello, se valorarán dos puntos.
El punto "a" marca el lugar futuro donde debería colocarse el
diente retenido en la arcada dentaria. El punto "b" marca el lugar
actual del diente retenido en el maxilar superior antes del
tratamiento. Valoración de la discrepancia radiológica sagital del
diente retenido respecto al espacio realmente necesario. Se
estudian dos distancias: la distancia "ab" o longitud mesiodistal
de la corona del diente temporal y la distancia "cd" o longitud
mesiodistal de la corona del diente retenido N10
Figura 20. Radiografías oclusales. (A) Proyección oclusal anterior o técnica
de Bellot. (B) Proyección oclusal vértex o técnica de Simpson. (C) Proyección
oclusal verdadera.
Tomada de www.e-canina.com.ar.
2.3.3.- RADIOGRAFÍA OCLUSAL
- Valoración de la calcificación radicular (estadios de Molla) en
relación con la edad dentaria para predecir clínicamente si dicho
diente está retenido. Con el estudio de los estadios 6 y 8 de Nolla
puede predecirse si un diente presenta o no anquilosis.
- Estudio de las relaciones de vecindad del canino retenido con
las estructuras nobles (seno maxilar) y estimar posibles
complicaciones. Para valorar la vecindad del seno maxilar se
establecen dos parámetros (ángulo y distancia del ápice del
diente retenido al seno maxilar).
En condiciones normales, el ángulo debe ser lo más cercano
posible a 90°, es decir, el eje longitudinal del diente retenido
debe ser perpendicular al plano bicondilar. La distancia del ápice
del diente retenido al seno maxilar debe ser la mayor posible, lo
que indicará que está cercano al plano oclusal.
Figura 21. Radiografía oclusal verdadera que nos muestra un 2.3 retenido con
una imagen radiotransparente pericoronaria y risalisis del 2.2.
Tomada www.fedsin.org
2.3.4.- RADIOGRAFÍA PERIAPICAL
Efectuamos la técnica convencional de la radiografía intrabucal
retroalveolar, procurando colocar el eje mayor de la placa
radiográfica (3x4 cm) en posición vertical (figura 22).
Distancia entre el diente retenido y el proceso alveolar
(profundidad de la retención) y de las raíces de los otros dientes.
Además podremos ver la distancia entre el canino retenido y las
fosas nasales o el seno maxilar.
Existencia de patología asociada de los dientes vecinos (caries,
enfermedad periodontal, etc.). Estructura y densidad del hueso
alveolar adyacente. Quiste folicular asociado (presencia del saco
pericoronario). Presencia de anquilosis (desaparición del
ligamento alvéolo- dentario). Presencia de reabsorción del
canino y/o de los dientes vecinos (risalisis). Dientes
supernumerarios. Tumores (odontomas, etc.).
Figura 22. Radiografías periapicales que nos aportan muchos datos de interés.
(A) 2.3 retenido. (B) 2.3 retenido con un quiste folicular y risalisis del 2.2.
Tomada www.fedsin.org
2.3.5.- TÉCNICA DOBLE
Se basa en la denominada regla de Clark o "ley del objeto
vestibular" (Ennis y Berry, 1959). Su fundamento es un principio
básico de la perspectiva: si un observador en movimiento
proyecta su mirada hacia dos objetos próximos entre sí, a medida
que se desplace variará la relación de perspectiva entre los
objetos. La aplicación práctica a la radiología del canino retenido
es la siguiente: si proyectamos sucesivamente el foco de rayos X
sobre dos placas intrabucales (periapicales u oclusales), la
primera en posición orto y la segunda con el foco en posición
más distal o mesial (cambiamos la angulación horizontal del
cono de rayos X), la variación en la posición relativa del canino
nos indicará si éste se encuentra en posición palatina o, por el
contrario, vestibular respecto a la arcada dentaria. Si en la
segunda proyección la imagen correspondiente al canino se
desplaza hacia distal ("en el sentido del foco") respecto a la
obtenida en la primera, el canino se encuentra en situación
palatina, mientras que si se desplaza hacia la línea media ("en
sentido contrario al foco"), se encuentra en situación vestibular
respecto a los otros dientes.
Fig.23.-Tomada de la Casuistica del Dr. Victor Aumala
Figura 24. Canino superior retenido por palatino, ya que al desplazar el foco
de Rx hacia mesial la imagen del canino se desplaza en el mismo sentido.
Tomada www.fedsin.org
En los casos de retención de ambos caninos superiores podemos
hacer una radiografía oclusal estándar y dos periapicales, una a
cada lado, para determinar la posición de ambos caninos,
basándonos en el principio de la técnica doble o "paralelaje".
Con dicha técnica se obtiene una radiografía periapical de la
zona y a continuación se mueve el tubo de rayos X en dirección
horizontal (mesial o distal) antes de tomar una segunda
radiografía. Si se comparan las dos radiografías y se observa que
el diente retenido se desplaza en la misma trayectoria que el tubo
de rayos X, se considera que está localizado en sentido palatino o
lingual en relación con los dientes erupcionados, pero si se
mueve en dirección opuesta, nos indica que el diente retenido
estará en el lado vestibular.
Para valorar las relaciones en el plano anteroposterior puede
indicarse una placa radiográfica de perfil.
Figura 25. Detalle de una radiografía lateral de cráneo que nos muestra la
retención de un canino inferior.
Tomada de la Casuistica del Dr. Victor Aumala
2.3.6.- RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (R.M.N.)
Este es otro de los grandes auxiliares diagnósticos que
proporcionan con una mayor precisión, la ubicación, posición,
locaiización y selectividad de la zona que se va a intervenir, para
corroborar a lograr una buena proyección.
Posee una gran capacidad de software sofisticado finamente
integrado, proporciona una mayor clarificación y exploración
para lograr una mejor imagen, con más fidelidad que la
tomografía computarizada.
También pueden mencionarse, otras técnicas de diagnostico que
se utilizan en nuestro campo como: la ecografía, termografía,
ganmagrafía, entre otras.
Por eso se ve con gran satisfacción; que todos estos esfuerzos
progresistas; están destinados a clarificar conceptos,
esquematizar imágenes, simplificar síndromes radiológicos,
tamizándolos para obtener un buen criterio diagnóstico.
Es menester mencionar debido a su importancia y que va
tomando auge en el medio diagnostico es la tomografía
computarizada trimidensional, la DVT (tomografía digital de
volumen) que permite visualizar los elementos anatomicos en
varias dimensiones.
Lo propio la técnica de exposición de los positrones (T.E.P) que
marca con mayor nitidez y fidelidad los diversos elementos
anatomicos.
Ecografía RMN
DVT TAC
Ganmagrafía DVT
Fi. 26.- Tomadas del libro Bases Anatomicas del Diagnostico P.
Fleckenstein – J. Tranun Jensen
2.3.7.-ESQUEMAS GRÁFICOS DE UN ESTUDIO
RADIOLOÓGICO DE CANINOS RETENIDOS.
En 1929, Frances P. Bolton quien fue una filántropa, congresista
y humanitaria, junto a Holly Broadbent10 pionero en la
cefalometría, y quien inventó el cefalostato, iniciaron en el
centro de estudios en ciencias de la salud en la Universidad de
Case Western Reserve University en Cleveland un estudio de
crecimiento y desarrollo dentofacial en personas vivas, el cual
consistió en tomar registros cefalométricos en más de 5,000
individuos, a quienes se les tomaron radiografías lateral de
cráneo y
posteroanterior de cráneo cada seis meses durante los primeros
cuatro años de vida y posteriormente cada año hasta la edad
adulta. Así como modelos de estudio; este es el estudio
longitudinal más grande que se haya hecho hasta la época actual.
El criterio de selección del estudio de Bolton, para los individuos
fue el siguiente:
1. Buena salud general
2. Excelente oclusión estática
3. Buen balance facial
4. Estética agradable
5. Disponibilidad de poder tomar los registros de 1 a los 18 años
de edad
Éste es, hasta hoy, el estudio longitudinal más grande que se
haya realizado en cualquier área de la medicina, del cual se
observa el crecimiento y desarrollo craneofacial, así como dental
mediante superimposiciones de 1 a los 18 años de edad y
aplicarlo clínicamente, a la investigación y la enseñanza.
Aunando a este estudio la excelente idea del Dr. Williams de
Canadá, 11 quien en 1981 sugirió el uso de la radiografía
posteroanterior y la radiografía lateral de cráneo, para
diagnosticar retenciones de caninos a temprana edad, se observan
las superimposiciones del estudio de Bolton desde los cinco años
hasta los 13 años de edad, en los cuales suceden los siguientes
fenómenos:
Los caninos permanentes comienzan a reabsorber a los caninos
primarios, erupcionan los caninos permanentes, se terminan de
formar sus raíces completamente y alcanzan su completa
oclusión en boca (Figura 23 del 1 al 20.Tomada de la revista
ADM del Dr. Francisco Javier Ugalde Morales
El Dr. Williams sugirió, que en los pacientes de ocho años de
edad en quienes no se podían palpar los nódulos de los caninos,
se tomen radiografías posteroanterior y lateral de cráneo cada
seis meses, si se observara un patrón de erupción anormal,
extraer selectivamente los caninos deciduos para corregir el
patrón de erupción de los caninos en clase I no apiñadas.
En casos clase I severamente apiñados, el tratamiento de
extracción seriada está indicado en algunos pacientes en donde la
enucleación de los primeros premolares está indicada.
Los caninos emergerán hacia abajo y hacia atrás dentro del área
de los premolares, entre más temprana se realice la enucleación,
será mayor la migración distal del canino permanente.
2.4.- APLICACIÓN DIAGNOSTICA DE LOS
CANINOS RETENIDOS
En la mayoría de los casos, el diagnóstico de la retención del
canino, habitualmente superior, es producto de un hallazgo
ocasional, clínico o radiológico. Sin embargo, uno de cada cinco
pacientes presentará complicaciones asociadas que requerirán un
estudio detallado y, ocasionalmente, un tratamiento com-
plementario. Para Fleury y cois, las complicaciones del canino
retenido y su frecuencia son las siguientes: - Mecánicas (rizolisis
o desplazamiento de los dientes vecinos): 7% dé los casos.
- Infecciosas (accidentes de la erupción, necrosis de los dientes
vecinos, etc.): 14% de los casos.
- Quiste folicular: 12% de los casos.
- Neurológicas (neuralgia): 8% de los casos.
Fig. 27.- Tomada del libro Cirugia Oral
del Dr. Mateo Chiapasco
2.4.1.- COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Las complicaciones más frecuentes son:
- Celulitis odontogénicas.
- Absceso palatino.
- Osteomielitis maxilar.
- Sinusitis maxilar.
- Afectación pulpar o periodontal de los dientes vecinos.
- Infección focal.
Las afecciones infecciosas locales derivadas directamente del
canino retenido, si éste se encuentra completamente alojado en el
hueso alveolar, son raras. Como vimos en el capítulo
correspondiente a la retención de los terceros molares, la
infección del saco pericoronario requiere ungrado mayor o
menor de contacto con el medio bucal. Si éste no se produce,
resulta improbable la contaminación del mismo y el desarrollo de
la infección. Los fenómenos infecciosos en el canino retenido se
asocian a lo que denominamos accidentes de erupción
(pericoronaritis). Suponen la solución de continuidad de la
mucosa bucal y se asocian a:
• Erupción oculta. Cuando el saco pericoronario se pone en
contacto con la cavidad bucal a través de una comunicación
imperceptible a simple vista pero que puede constituir la vía de
contaminación del saco.
Decúbito. Por la colocación de una prótesis en un paciente con
inclusiones dentarias sin hacer el preceptivo estudio radiológico
previo. Esta situación es más frecuente en el edéntulo, no sólo
por el efecto de la prótesis causante del decúbito y erosión de la
mucosa adyacente, sino por la reabsorción alveolar característica
del desdentado total que aproxima la superficie de la encía al
diente retenido (figura 28).
Figura 28. Complicaciones infecciosas de los caninos retenidos en pacientes edéntulos
totales: Decúbito y erosión de la mucosa. (A) Radiografía oclusal de un 1.3 retenido. (B)
4.3 retenido que está lesionando la mucosa bucal (detalle de la ortopantomografía).
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2.4.2.- INFECCIÓN DE UN QUISTE FOLICULAR DEL
CANINO RETENIDO.
En este caso, el mecanismo de producción correspondería a
cualquiera de los descritos en los apartados anteriores.
Otras causas, como la infección hematógena o la denominada
"caries del diente retenido" deben considerarse con cautela.
En nuestra experiencia, no hemos observado nunca la hipotética
infección del canino retenido por vía hematógena. La
denominada "caries del diente retenido" por algunos autores
correspondería según Shafer y cois, al fenómeno de reabsorción
dentaria, que como veremos, se da con relativa frecuencia en los
caninos retenidos.
A continuación repasaremos brevemente las diversas formas
clínicas de la infección asociada al canino retenido. Para una
información más detallada, consultar los capítulos
correspondientes a la infección odontogénica.
2.4.3- ABSCESO PALATINO
Con frecuencia, la manifestación clínica de infección del saco
pericoronario del canino retenido adoptará la forma de absceso
subperióstico de localización palatina. La inspección y palpación
con el hallazgo de fluctuación conducirá al diagnóstico. Como en
el caso anterior,.
2.4.4.- OSTEOMIELITIS MAXILAR
En el caso de una infección local a partir del canino retenido mal
tratada o de evolución crónica, el siguiente paso puede ser la
producción de una osteomielitis del maxilar superior y también
con localización mandibular, se caracteriza por la presencia de
dolor y manifestaciones neurológicas.
2.4.5.- AFECTACIÓN PULPAR O PERIODONTAL DE
LOS DIENTES VECINOS
Los fenómenos mecánicos originados como consecuencia de la
retención del canino definitivo pueden conducir a una
destrucción ósea y dentaria localizada, con rizolisis de los dientes
vecinos, y fenómenos de periodontitis aguda, más fre-
cuentemente crónica, que pueden conducir a confusión en
ausencia de un estudio radiológico
Figura 29. Complicaciones infecciosas de los caninos retenidos. (A) Absceso
periapical en el 1.1. (B) Rizolisis del 1.1 producida por el canino retenido
(1.3).
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Esta reabsorción compresiva puede acompañarse de
desplazamientos de los incisivos. La reabsorción afecta la
superficie de la raíz, pero puede progresar y lesionar la pulpa
dentaria. Como en los casos anteriormente comentados, la
radiografía conducirá al diagnóstico acertado aunque la rizolisis
no se ve siempre en las radiografías porque la corona del canino
ensombrece los ápices de los incisivos, pero se puede evidenciar
claramente al hacer las radiografías después de haber extraído el
diente retenido. El tratamiento consistirá en la extracción del
canino retenido, además del tratamiento específico del diente
afecto (endodoncia, cirugía periapical o exodoncia, tratamiento
periodontal, etc.).
2.4..6.- QUISTE FOLICULAR
Si bien la distinción entre un quiste folicular y un folículo
dentario aumentado de diámetro es bastante arbitraria según
Shafer y cois., como vimos en el estudio de Fleury y cois., esta
complicación es relativamente frecuente y afecta a uno de cada
10 pacientes.
En la mayoría de ellos, no obstante, se tratará una vez más de un
hallazgo radiológico casual. Excepcionalmente, la primera
manifestación clínica será la presencia de una tumoración
palatina o vestibular renitente (abombamiento de las corticales),
acompañada o no de signos inflamatorios (sugestivos de infec-
ción), que se puede confundir con una sinusitis o una celulitis
odonto-génica. También es posible la movilidad de los dientes
cercanos por la destrucción de su base ósea por la formación
quística del canino retenido.
El estudio radiológico mostrará la presencia de una imagen
radio-transparente unilocular y bien delimitada, de bordes netos
y baja densidad (salvo en caso de infección, en que puede ser
parcialmente ra-dioopaca) que contiene la corona del canino o
parte de la misma. El tratamiento de estos quistes puede ser
complejo, y requiere la exposición quirúrgica del quiste, su
extirpación y el tratamiento conservador adecuado de los dientes
vecinos. Con frecuencia, la afectación del seno maxilar por
perforación cortical obligará a realizar un abordaje tipo
Caldwell-Luc, con drenaje a la fosa nasal por contraabertura.
2.4.7.- COMPLICACIONES NEUROLÓCICAS
Con alguna frecuencia, la retención del canino se asocia a un
cuadro conocido como "Neuropatía trigeminal" que, en algunos
aspectos, puede evocar las manifestaciones clínicas de la
neuralgia trigeminal de segunda rama. Los caninos retenidos
pueden ser causa de dolor dental (odontalgia) especialmente si
los dientes vecinos han sido lesionados por éstos incluso con
afectación pulpar.
Fig.30.- Disección del nervio mentoniano para evitar su lesión. Tomada del libro Cirugia Oral del Dr. Mateo Chiapasco
2.5.- TRATAMIENTO DE LOS CANINOS
RETENIDOS
Figura 31. Reabsorción de la corona del 2.3 retenido (radiografía oclusal).
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En los pacientes en los que el canino retenido (diente con gran
valor estético y funcional) se encuentra en una posición que
permite presumir la posibilidad de su tracción ortodóncica a la
arcada dentaria, se realizará la exposición o fenestración
quirúrgica con o sin colgajo de reposición apical. Cuando no es
así, el tratamiento de elección será la exodoncia quirúrgica.
Como hemos comentado, la probabilidad de aparición de
cualquier tipo de complicaciones y especialmente de un quiste
folicular asociado a la retención del canino es del 10%.
Así pues, salvo en la circunstancia comentada (colocar el diente
en la arcada), el tratamiento será la extracción.
Figura 32. Carcinoma intraóseo en un quiste folicular. (A) Ortopanto-
mografía que evidencia la presencia de un 1.3 retenido con una imagen ra-
diotransparente pericoronaria. (B) Resección de la lesión maligna. (C) Re-
construcción inmediata con un injerto autólogo de cresta ilíaca.
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Otras indicaciones de exodoncia en el paciente adolescente o en
el adulto joven son:
- Impactación contra los dientes adyacentes.
- Inclusiones en posiciones extremas muy alejadas de la
arcada dentaria.
- Anquilosis, constatada radiológicamente.
- Reabsorciones coronales.
- Episodios infecciosos repetidos.
- Alteraciones importantes de la morfología del canino
(acodaduras radiculares, anomalías de la corona, etc.).
- Fracturas de la raíz.
2.5.1- TÉCNICA QUIRÚRGICA RADICAL
Canino superior en posición palatina
Se coloca al paciente en decúbito supino con la cabeza en
hiperextensión, para evitar posibles riesgos por alteraciones en la
deglución, y con la mejor iluminación posible. En ocasiones es
necesario trabajar con luz frontal. Como en todos los casos, el
cirujano diestro se colocará delante y a la derecha, y el ayudante
enfrente del operador y a la izquierda del paciente y viceversa si
el cirujano es zurdo.
Si se realiza bajo anestesia local, se efectuará el bloqueo del ner-
vio nasopalatino y de ambos nervios palatinos anteriores, salvo
en el caso de que la retención sea unilateral en el que será
suficiente la del nervio correspondiente del lado de la retención.
Se completará la anestesia con la infiltración del nervio
infraorbitario o de ambos si la posición es medial o cuando sea
bilateral.
Podrá opcionalmente iniciarse la intervención quirúrgica
infiltrando: el periostio y el hueso con solución anestésica o
suero fisiológico con el objeto de facilitar el despegamiento del
colgajo.
2.5.2.- INCISIÓN
Utilizamos la incisión denominada "festoneada", siguiendo los
cuellos dentarios por el surco gingival palatino desde la cara
mesial del primer molar de un lado al canino o primer premolar
del lado contrario, o al primer molar si la retención es bilateral
(Figura 33).
Figura 33. (A) Incisión festoneada palatina para el abordaje de un canino
superior derecho. (B) Incisión sulcular para extraer los dos caninos superiores
retenidos
www.conganat.org.
Es conveniente mantenerse lo más próximo posible a los cuellos
y espacios interproxi-males y en contacto con el hueso, a fin de
no dejar ninguna porción del margen gingival adherido.
Debemos seguir la regla de preparar exposiciones amplias que
nos faciliten la visión, por lo que no resulta aconsejable reducir
la extensión del colgajo con la excusa de limitar la agresión
quirúrgica.
Si bien este principio debe acompañarnos en toda nuestra
actividad quirúrgica, en este caso es primordial por la visión tan
limitada que obtenemos.
2.5.3.- DISECCIÓN DEL COLGAJO
Éste es uno de los tiempos más difíciles, pues la fibromucosa
palatina se encuentra fuertemente adherida al hueso de la apófisis
palatina del maxilar superior, lo que hace que debamos evitar
movimientos intempestivos con el disector que debe estar
siempre aplicado sobre el hueso. Es recomendable levantar el
colgajo en sentido amplio y extenso, ello nos evitará desgarros y
perforaciones de la fibromucosa. Es constante la resistencia al
despegamiento en la región del paquete nasopalatino, que se
puede seccionar con el bisturí eléctrico (corte-coagulación).
(A) Disección del colgajo de fibromucosa palatina. (B) Disección de un colgajo
palatino envolvente de toda la arcada dentaria conservando el paquete vásculo-nervioso
nasopalatino.
Disección del colgajo por vestubular (C y D)
Figura 34. Tomada del libro Cirugia Bucal
Cosme Gay Escoda y Leonardo Berini Aytes
2.5.4.- AVULSIÓN
Si hemos conseguido luxar el diente sin hacer odontosección, co-
locaremos el elevador de Pott, lateralmente a la corona y,
mediante rotación, apartando aquélla de su lecho y con el punto
de apoyo en el hueso palatino especialmente del lado medial que
es más solido, completaremos la avulsión. En ocasiones, si
conseguimos realizar una buena presa, mediante un fórceps de
bayoneta de ramas finas lograremos la avulsión. Estos gestos
más simples suelen ser posibles cuando el canino está en
situación vertical o algo oblicuo, pero siempre en una
localización favorable.
En ocasiones es útil colocar los dos elevadores de Pott, uno por
mesial y otro por distal, y ejercer palanca sucesivamente con
cada uno de ellos, hasta conseguir la extracción del canino
retenido.
En caso de haber efectuado odontosección, extraeremos primero
la corona (desplazándola hacia atrás) y, seguidamente, la raíz. Si
ésta permanece todavía inmóvil, especialmente si presenta
dilaceración, descubriremos parte de la misma mediante fresado
adicional.
Con frecuencia, resulta de utilidad realizar un orificio o
"muesca" en la dentina de la porción radicular expuesta, de
profundidad suficiente para aplicar el extremo de un elevador de
Pott y extraer el resto radicular desplazándolo hacia adelante. Si
durante la extracción se fractura el ápice del canino retenido,
intentaremos extraerlo y para ello puede ser de gran ayuda una
lima de endodoncia anclada en el conducto radicular; pero si
vemos que la maniobra de extracción puede traer más riesgos
que beneficios.
2.5.5.- RESTAURACIÓN Y LIMPIEZA DE LA ZONA
OPERATORIA
Para finalizar la intervención quirúrgica y una vez comprobada la
extracción completa del canino, efectuaremos un legrado del
alvéolo mediante cucharilla y retiraremos los restos del saco
pericoronario o de tejido de granulación. Un lavado meticuloso
con suero fisiológico o agua destilada estériles y una
regularización de los resaltes óseos con lima de hueso o con fresa
redonda de acero son indispensables antes del cierre.
2.5.6.- SUTURA
Una vez repuesto el colgajo en posición, aplicaremos presión
digital sobre toda su superficie a fin de adaptarlo al paladar.
Realizaremos la sutura de mucosa vestibular a mucosa palatina
mediante puntos sueltos peridentarios, o bien de Blair Donatí.
Iniciamos la sutura por la papila interincisiva central o por
cualquier otro punto fijo de referencia y anudamos los puntos
sobre la cara vestibular.
Fig. 35.- Tomada del libro Cirugia Oral
del Dr. Mateo Chiapasco
2.5.7.- APÒSITOS
No suelen ser precisos, aunque la compresión digital con una
gasa sobre la bóveda palatina durante 5-10 minutos o la
colocación de una férula o placa palatina de material acrílico
transparente.
Figura 36. Extracción del 2.3 retenido por palatino. (A) Preparación de un colgajo
envolvente palatino y ostectomía. (B) Avulsión y limpieza de la zona operatoria. (C)
Sutura con puntos en 8. Tomada del libro Cirugia Oral del Dr. Mateo Chiapasco
2.6.- CIRUGÍA PRE-ORTODÓNTICA DEL CANINO
RETENIDO
TÉCNICAS DE ABORDAJE
2.6.1.- CANINO EN POSICIÓN VESTIBULAR.
Con anestesia local, el paciente en decúbito supino y la boca
entreabierta. Se practica una incisión festoneada amplia en el
surco alveolar que permite un acceso cómodo a la corona del
diente retenido. Con martillo y escoplo de 2 mm se localiza dicha
corona (que en ocasiones se trasparenta a través de una cortical
externa adelgazada).
Debemos evitar en lo posible, el uso de fresas quirúrgicas para la
eliminación ósea; y en caso de hacerlo, hay que utilizarlas con
mucho sigilo; ya que su fricción rotante, rayan el esmalte, y
consecuentemente lo dañan. Cuidadosamente se expone por
completo la corona hasta descubrir su ecuador, se práctica una
osteotomía conductora, para facilitar la trayectoria de descenso
del canino hasta su posición definitiva en la arcada. Se extirpa el
saco folicular, se irriga cuidadosamente con suero fisiológico, se
seca la porción coronaria y se cementa el botón coronal, a
continuación se cierra la herida de la forma habitual, dejando
libre el cordón alámbrico, el mismo que se liga al arco
ortodóntico. Esta técnica se la efectúa cuando no se expone la
corona del canino.
En tanto que; cuando se hace exposición coronal, se sigue los
mismos pasos de la técnica antes mencionada, con la diferencia
de que una vez realizada la intervención, con bisturí eléctrico se
practica una ventana en la encía y se cubre con un apósito
quirúrgico para evitar su contracción y cierre.
A) Incisión B) Fenestración C) Desmineralización D) Cementación del
Braket
Fig.37.- Tomado de Ortodoncia Interdisciplinar- Margarita Varela
2.6.2.- CANINO EN POSICIÓN PALATINA
Paciente intervenido con anestesia local, cabeza en
hiperextensión y boca en máxima apertura. Se infiltra la
fíbromucosa palatina para facilitar se elevación. Se practica una
incisión que sigue el surco gingival y alcanza generalmente el
segundo premolar.
Con un periostótomo se levanta el colgajo es preferible en lo
posible evitar el uso de fresas quirúrgicas para la eliminación
ósea, ya que generalmente rayan el esmalte; y consecuentemente;
lo darían su ficción rotante, fibromucoso, preservando el paquete
vasculonervioso nasopalatino.
Con martillo y escoplo de 2 mm se localiza dicha corona
(maniobra que puede ser difícil en los casos de paladar estrecho
u ojival).
Se expone totalmente la corona hasta descubrir su ecuador y se
moviliza con suavidad, prestando especial atención a los ápices
de los dientes vecinos para evitar su lesión.
También con martillo y escoplo se practica una osteotomía
conductora, para facilitar la trayectoria de descenso del canino
hasta su posición definitiva en la arcada. Se extirpa el saco
folicular, se irriga cuidadosamente con suero fisiológico y se
cierra la herida de la forma habitual.
A continuación, con bisturí eléctrico se practica una ventana en
la encía y se cubre con un apósito quirúrgico para evitar su
contracción y Figura 38.
A) Pre-operatorio B) Incisión C) Desmineralización D) Adaptación del Botón
E) Cementación del mismo F) Sutura (nótese el alambre entorchado, que ira
adherido al arco.
Fig.38.- Tomado de Ortodoncia Interdisciplinar- Margarita Varela
2.6.3.- CANINO EN POSICIÓN MANDIBULAR
Las retenciones de este diente suelen ser oblicuas y su grado es
variable. Tras localizar el nervio mentoniano se ejecuta una
incisión en el surco gingival, evitando siempre el paquete
vásculonervioso. A continuación se expone la corona del diente y
se libera del hueso circundante, se efectúa la fenestración de la
misma y se coloca el botón de tracción; tal y conforme se hace
con los superiores.
A) Incisión B) Fenestración C) Desmineralización D) Cementación del botón
E) Cinchado al arco, con alambre trenzado F) Canino restituido a su posición
normal G) Rx. Pre-operatoria H) Rx. Post-operatoria.
Fig.38.- Tomado de Ortodoncia Interdisciplinar- Margarita Varela
3.- CONCLUSIONES
Indudablemente, que este Diplomado en Odontología Integral ha
sido muy importante, por cuanto en él, he despejado serias
incógnitas y he podido aclarar muchas dudas que he tenido en mi
formación profesional, con el estudio de algunas disciplinas
odontológicas que se vieron en el mismo, para poder tener un
mejor desenvolvimiento en mi accionar como profesional de la
Odontología.
Con respecto a lo expuesto en esta monografía se puede colegir
que los caninos retenidos son piezas cuyo tratamiento es de lo
más variado, dando muchas opciones, de las cuales se
seleccionara la más adecuada al caso y desde luego: claro esta, la
más conservadora.
La elección de una u otra de estas opciones de tratamiento
depende del estudio previo del canino, junto con los tejidos y
órganos vecinos que se relacionan con él, durante la intervención
quirúrgica principalmente.
La interconsulta con el ortodoncista es de primordial importancia
en esta elección, él es quien puede crear o no el espacio para
ubicarlo, por lo que es importante el trabajo interdisciplinario.
Se sugieren algunas medidas preventivas tanto
imagenológicamente (radiografías, tomografías, tomografías
tridimensionales, resonancia magnética nuclear, técnica de
exposición positronal) como clínicamente, para tratar de prevenir
estas retenciones en un estadio precoz, y por ende evitar sus
secuelas adversas.
4.-RECOMENDACIONES
Siendo la estética, cada día más solicitada por los pacientes y
encontrándose dentro de las incidencias patológicas de la cavidad
oral, el canino retenido, el odontológo debe tener un amplio
conocimiento para poder así prevenir o corregir las
anormalidades que esta pieza dentaria ocasiona. El tema del
canino retenido, es bastante amplio, pero al mismo tiempo, la
optimización en su tratamiento, da resultados muy satisfactorios;
tanto para aquellas personas que padecen esta situación clínica;
conforme también, para el profesional interesado en su paciente.
En razón de que todavía, no existe un método seguro para
diagnosticar la retención de caninos, es recomendable una
investigación exhaustiva para tratar de encontrar métodos
sencillos y confiables en un diagnostico de estas retenciones,
durante el periodo de dentición mixta.
El éxito depende del paciente en gran medida, la concurrencia
puntual a las diversas secuencias de la consulta, la utilización de
la aparatología pre y post- quirúrgica y la observancia
pormenorizada y prolija del profesional para evitar iatrogenias
que desdeñen el tratamiento.
Se propone una clasificación exhaustiva para caninos retenidos,
sencilla y fácil de aplicar, a partir de 6 a 8 años, con su
respectivo reconocimiento clínico y extra-clínico a fin de
verificar si hay superposiciones de dientes desiduos que
dificulten su correcta erupción, a los que, habrá que extraerlos,
como medida preventiva, para evitar la posible retención.
5.- ANEXOS
SECUENCIAS GRAFICAS DE UN CASO CLINICO.
DE LA CASUISTICA DEL DOCTOR VICTOR AUMALA
QUIÉN AUTORIZÓ SU PUBLICACIÓN.
6.- BIBLIOGRAFIA
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