Objetivos del tratamiento hipolipemiante

Prevención de eventos cardiovasculares

Reducción de la concentración de las

lipoproteinas aterogénicas

Identificación de los sujetos en riesgo

A quien?Metas del tratamiento?Intensidad del tratamiento?Instrumentos?

Diagnóstico

Tratamiento

Pronóstico

Historia de las recomendaciones del Programa Nacional de Educación en Colesterol

ATP I1988

ATP II1993

ATP III2001

ATP IIIActualizacion

2004

FraminghamMRFIT

LRC-CPPTCPT

HelsinkiCLAS

Estudios angiográficos(FATS y otros)Meta-análisis

4SWOSCOPS

CARELIPID

AFCAPS/TexCAPSx

HPSPROVE-IT

ASCOTPROSPERALLHAT

AHA/ACC2006

TNTIDEAL

Version preliminar

Revision federal

Revisión por expertos

Revisión por consejo de consulta

Revisón por el Depto de Salud de EUA

Creación de alianzas

Publicación conjunta

ATP IV -------- En proceso

JNC8 -------- En proceso

Obesidad 2 -------- En proceso

Estilo de vida

-------- En proceso

Evaluación del riesgo

-------- En proceso

Placebo

Tratamiento habitual

Tratamiento intensivo

- 20-30%

- 22%

Como seleccionar los niveles optimos de LDL-C?Juicio clínico

Como seleccionar los niveles optimos de LDL-C?Resultado de estudios controlados

Existieron 28 muertes no-cardiovasculares adicionales en el grupo de 80 mg

NEJM 2005;352

TNT study

AHA 2013

No existe evidencia para seleccionar una meta de tratamiento

Estudio GREACEResultados

Atorvastatin Usual Care

Baseline LDL-C (mg) 180 179

Treatment LDL-C (mg) 97 169

Percent reduction 46 5

• Total mortality reduced 43% ( p 0.0021 )• CV mortality reduced 47% (p 0.0017 )• Nonfatal MI reduced 59% ( p 0.0001 )• Unstable angina reduced 52% ( p 0.0032 )• PTCA/CABG reduced 51% ( p 0.0011 )• CHF reduced 50% ( p 0.021 )• Stroke reduced 47% ( p 0.034 ) • Atorvastatin death or event reduction >>> RR .49

Estudio GREACEResultados

No existe evidencia para seleccionar una meta de tratamiento?

AHA 2013

Existe una forma suficientemente precisa para estimar el riesgo cardiovascular ?

Adaptaciones regionales de las escalas predictivas

Escalas de estimación del riesgo cardiovascularMétodo Desenlace Predicción (años)

Framingham Anderson 1991 Infarto del miocardio/ 4 – 12 (Consenso Australiano) Muerte cardiovascular Wilson 1998 (NCEP-ATPIII) Enfermedad cardiovascular 10

PROCAM Enfermedad cardiovascular 10

SCORE Muerte cardiovascular 5-10

UKPDS Infarto fatal/muerte súbita en DM 20

Cuore Enfermedad cardiovascular 10

QRISK Enfermedad cardiovascular 10

BMJ 2007 July 21; 335(7611): 136

Cur Opinion Lipidol 2006; 17:375-386

Nueva herramienta:Framingham más:ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) Cardiovascular Health Study CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults)

Aporta información sobre: 11,240 mujeres caucásicas (902 eventos cardiovasculares), 9,098 hombres caucásicos (1,259 eventos cardiovasculares), 2,641 Afro-Americanas (290 eventos cardiovasculares), 1,647 Afro-Americanos (238 eventos cardiovasculares)

Nueva herramienta para estimar riesgo cardiovascular

Nueva herramienta para estimar riesgo cardiovascular

Estimación del riesgo cardiovascular

Calibración

Discriminar

Obtener la misma incidencia en poblaciones con características similares

Exactitud (medido por el valor C o área bajo la curva ROC)

La herramienta tiene un valor de C mínimo de 0.713 (hombres Afro-Américanos) y máximo de 0.818 (mujeres Afro-Américanas).

La calibración (usando chi cuadrada) tiene un valor mínimo de 4.86 (hombres caucásicos) y máximo de 7.25 (mujeres Afro-Américanas).

Los autores reconocen que la herramienta sobre-estima el riesgo en casos de riesgo bajo. Por ello, seleccionaron el punto de corte de 7.5% para identificar casos de riesgo alto.

Nueva herramienta para estimar riesgo cardiovascular

Sin embargo, la etnicidad y el género tiene un efecto mayor sobre los resultados.

Asumiendo los mismos parámetros de los lipidos sanguineos, presión arterial y edad, el valor estimado puede variar desde 2.1% para mujeres caucásicas, 3.0% para mujeres Afro-Americanas, 5.3% para hombres Caucásicos y 6.1% para hombres Afro-Americanos.

No es posible asegurar su precisión en otros etarios o de otra etnicidad por no existir evidencia suficiente para generar o adaptar las ecuaciones.

Nueva herramienta para estimar riesgo cardiovascular

Las tablas de Framingham y sus limitaciones

Consenso australiano para el manejo de las dislipidemias 2005 .

Se infraestima el riesgo en:

Edad > 70 años Presión arterial >180/105 en menores de 65 años o > 160/100 en mayores de 65 años

Colesterol total > 300 mg/dl

Fibrilación auricular

Prevención secundaria

Hipercolesterolemia familiar

Poblaciones indígenas

Nefropatias

Sindrome metabólico

Riesgo a 10 a

Mortalidad coronaria

RR

Ratio P/O:Eventos esperados/observados

La escala de Framingham en Mexicanos

La escala de Framingham (versión Wilson 1998) sobrestima la incidencia de eventos cardiovasculares en la población del Estudio de la Ciudad de México.

La imprecisión es mayor en hombres menores de 55 años

Escalas predictivas de riesgo cardiovascular: AHA2013

Edad Riesgo a 10 años Riesgo a la expectativa de vida

40 2.0 5045 3.6 5050 6.0 5053 7.8 50

Hombre con diabetes, caucásico, colesterol 190 mg/dl, colesterol HDL 40 mg/dl, presión sistólica 110 mmHg, no fumador

Tratamiento con estatina de alta intensidad

Escalas predictivas de riesgo cardiovascular: AHA2013

Colesterol (mg/dl) Riesgo a 10 años Riesgo a la expectativa de vida

200 2.3 50220 2.7 50240 3.3 70260 3.8 70280 4.4 70300 5.1 70320 5.8 70

Hombre con diabetes, caucásico de 40 años, colesterol HDL 40 mg/dl, presión sistólica 110 mmHg, no fumador

Tratamiento con estatina de baja intensidad

Paradojas resultantes: AHA2013Se recomienda estatinas a dosis altas

Paradojas resultantes: AHA2013Se recomienda estatinas a dosis moderadas

Paradojas resultantes: AHA2013No se recomienda tratamiento farmacológico

AHA 2013

No existe evidencia para recomendar otro tratamiento farmacológico distinto a las estatinas

51,968 pacientes en prevención secundaria, de 50-80 años, seguidos a 3.9 años tratados con simvastatina 40 mg/d. Se incluyeron 25,673 casos que toleraron el medicamento

Desenlace: Índice compuesto de eventos cardiovasculares (3400 eventos a 4 años, poder para detectar una diferencia de 10% intergrupo)

Limitantes: Tasa alta de suspensiones del tratamiento por efectos adversos

Eficacia:Niacina/laropiprant resultó en un decremento de colesterol LDL 10mg/dl, triglicéridos 33 mg/dl y aumento del colesterol HDL 6 mg/dl (13%).

Después de 3500 eventos y 4 años de seguimiento, la incidencia del desenlace primario fue igual entre los grupos (placebo 15%, niacina/laropiprant 14.5%, OR 0.96 (IC 95% 0.90–1.03, p=0.29).

Seguridad: Suspensiones prematuras por eventos adversos (25% of niacina/laropiprant vs 17% placebo).

62.3 mg/dl

43.3 mg/dl

127.3 mg/dl

Concentración basal

Concentración basal

Concentración basal

Concentración basal

Cambio absoluto (mmol/L)

Cambio absoluto (mmol/L)

Cambio absoluto (mmol/L)

Cambio absoluto (mmol/L)

Cambio porcentual (%)

Cambio porcentual (%)

Cambio porcentual (%)

Cambio porcentual (%)

Triglicéridos

¿Es la población correcta para el estudio?

La indicación de la niacina es el tratamiento de la hipertrigliceridemia y la hipoalfalipoproteinemia

Niacina Placebo

*

*

*

*

*

* p<0.05

¿La ausencia de beneficio se debe a la mayor incidencia de eventos adversos asociados a la niacina?

El número de desenlaces relacionados a la diabetes no parece ser la explicación

Niacina PlaceboHPS es la mejor evaluación disponible sobre los efectos adversos de la terapia combinada con una estatina

Estudio ACCORD

NEJM 2010

Estudio ACCORD

NEJM 2010

Estudio ACCORD

NEJM 2010

Los autores cometieron el grave error de no incluir un límite inferior en la concentración de triglicéridos en los criterios de inclusión.

Como resultado, pacientes sin hipertrigliceridemia participaron en el estudio.

La concentración promedio de triglicéridos en la visita inicial fue 189 mg/dl.

1830 de los 5518 participantes tuvieron valores menores de 128 mg/dl.

Solo 1822 casos tuvieron valores mayores de 204 mg/dl.

Sub-análisis por poblaciones: la solución?

Normalización del Perfil de lípidos

Colesterol LDL > 100 mg/dl en casos

prioritarios

Estatinas

Dieta, perdida de peso, reducción del consumo de alcohol,

control glucémico, eliminación de medicamentos hiperlipemiantes

Aumentar la dosis de la estatina o agregar ezetimibe. La dosis se titula hasta alcanzar la meta de tratamiento

Colesterol LDL < 100 mg/dl

Hipercolesterolemia aislada

Vigilancia a largo plazo

Colesterol LDL > 190 mg/dl

Descartar hipotiroidismo antes del uso de

estatinas.Iniciar con dosis

moderadas de estatinas

Triglicéridos150-1000 mg/dl+Colesterol < 200 mg/dl

Triglicéridos150-1000 mg/dl+ Colesterol > 200 mg/dl

Triglicéridos> 1000 mg/dl

Normalización del Perfil de lípidos

Trigliceridos > 150 en casos prioritarios

Fibratos

Dieta, perdida de peso, reducción del consumo de alcohol,control glucémico, eliminación de medicamentos hiperlipemiantes

Combinación con omega 3 o ácido nicotinico.

La causa más frecuente es poco apego a los cambios de estilo de vida

Riesgo de pancreatitis

Ayuno: en casos con historia previa de pancreatitis o con hepatomegalia dolorosa.

Normalización del Perfil de lípidos

Trigliceridos > 150

Normalización del Perfil de lípidos

Colesterol noHDL> 130 en casos prioritarios

Estatinas

Combinación estatina + fibrato

Normalización del Perfil de lípidos

Coelsterol noHDL > 130

Hipertrigliceridemia aislada

Hiperlipidemia mixta

Vigilancia a largo plazo

Alternativas ¨nuevas¨ enel tratamiento dietético

• Recomendar el consumo de alimentos saludables en vez de prohibir

• Estimular el consumo de fibra, vegetales, fruta, cereales, esteroles/estanoles, pollo, pescado sustituyendo la ingesta de alimentos ricos en grasa saturada o azucares simples.

• Limitar el consumo de acidos grasos trans

Expert Panel. JAMA 2001;285:2486-2497.

Pérdida de peso

Lípidos séricos

Glucemia

Hipertensión arterial

Estimular el consumo de alimentos ricos en fibra

Limitar el consumo de alimentos ricos en azucares simples

LDLLDL Pre-CHAMP 1992–93Pre-CHAMP 1992–93 Post-CHAMP 1994–95Post-CHAMP 1994–95

<100 mg/dl 6% 58%

100–130 mg/dl 15% 16%

130–160 mg/dl 18% 4%

>160 mg/dl 14% 0%

Sin seguimiento

48% 22%

Adherencia al tratamiento a un año: pacientes post infarto

Fonarow GC et al. Am J Cardiol 2001;87:819-822

Manejo multidisciplinario

Elementos clave a identificar:

-Conciencia de enfermedad

Conocer la historia natural de la enfermedad

-Tratamientos previos

-Horarios y sitios donde consume sus alimentos

-Determinantes del apetito

-Barreras para implementar el programa de modificaciones del estilo de vida

-Hábitos de la familia

-Dinámica familiar

Adherencia a un año con distintos hipolipemiantes

Fármaco Estudios Prescripción clínicos abierta

(%) (%)

Estatinas 80-95 50-60Fibratos 80-90 30-40Resinas 60-70 20-30Niacina 50-60 20-30

Estrategias para aumentar la adherencia al tratamiento

• Relación médico-paciente:– Anticipar la aparición de

posibles efectos colaterales– Evitar recomendaciones

como:“Deje de fumar”

sin explicarle como hacerlo

Tratamiento de las dislipidemias

• Educación +• Dieta +• Ejercicio +• Suspensión del tabaquismo

y/o alcoholismo +• Eliminar medicamentos con

efectos adversos en los lípidos séricos

• Fármacos hipolipemiantes

Paciente

Médico Nutriologo

Educador Enfermera

Familia