objecion conciencia

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ARTCULO ESPECIAL

Rev Med Chile 2015; 143: 493-498

Objeción de conciencia en la prácticamédica

JUAN PABLO BECA I., CARMEN ASTETE A.

Conscientious objection in medical practice

Medical practice implies the controversial encounter of diverse circumstancesin which eventual conflicts between physicians and patients’ values as well asbetween physicians’ values and legal or institutional rules arise. When dealingwith these situations, physicians have the right to refuse acting against their

moral conscience. This conscientious objection, accepted as a personal rightand recognized by several legislations and medical ethics codes, is valid only ifit has been reasonably justified and declared in advance. Conversely, it wouldbe invalid if it is based upon convenience or understood as a collective refusal,which may be a form of civil disobedience. Conscientious objection in medicineis considered a limited right even though patients ought to be respected in theirdemands for legally accepted treatments or interventions. On the other hand,

personal conscientious objection is different from the prerogative of institutionsto establish their own regulations according to their institutional ideology orethics codes. However, public hospitals have to offer all treatments or interven-tions legally allowed, since the state has the obligation to guarantee all citizens

an appropriate access to them.(Rev Med Chile 2015; 143: 493-498)Key words: Abortion, legal; Bioethics; Conscientious objection; Jurisprudence;

Policy response.

Centro de Bioética, Facultad

de Medicina Clínica Alemana

Universidad del Desarrollo.

Santiago de Chile.

Artículo por invitación de los

Editores.

Conflictos de intereses: ninguno

que declarar.

Recibido el 30 de marzo de 2015.

Correspondencia a:

Dr. Juan Pablo Beca I.

Av. Las Condes 12438, Lo

Barnechea, Santiago, Chile. [email protected]

La práctica médica se caracteriza por la tomade decisiones y la ejecución de accionesprofesionales muy diversas basadas en unaapreciación de aspectos científicos y técnicos

y de los valores involucrados, aunque muchasveces ellos están sólo implícitos. Sin embargo,ante situaciones especiales, particularmente anteproblemas del inicio de la vida o de pacientesterminales, estas acciones y decisiones implican

juicios frente a valores que entran en conflicto.Ejemplo característico de lo anterior puede sercuánto luchar por prolongar la vida a un pacientecuyo pronóstico será probablemente de severassecuelas con calidad de vida muy cuestionable oquedar en estado vegetativo. El médico en estos yotros casos puede enfrentar un conflicto entre sus

valores personales, los de pacientes o familiares ylo dispuesto en algunas normas institucionales

o legales. Ante este tipo de situaciones surge unproblema con la conciencia moral del profesionalque le impide ejecutar técnicas como podrían serla aplicación de medidas eutanásicas que algunas

legislaciones autorizan. Para la mejor compren-sión del tema de la objeción de conciencia, eneste artículo se revisa su concepto, fundamento,condiciones y si éste es un derecho que pudieseser también institucional.

Históricamente, la no obediencia a normas oleyes se puede reconocer desde Sócrates o desdelos primeros cristianos que dieron su vida por suscreencias. Muchos siglos después se reconoció laaceptación del rechazo de algunos ciudadanospara participar en guerras, por razones religiosaso de conciencia moral personal. Es así como ya

en la segunda guerra mundial el presidente Roo-sevelt (Estados Unidos de Norteamérica) aprobó

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que quienes rechazaran participar en serviciosmilitares, por causa religiosa o por razón de con-ciencia, fuesen asignados a trabajos civiles1. Poste-

riormente la Declaración Universal de DerechosHumanos reconoció el derecho de toda personaa la libertad de pensamiento, de conciencia y dereligión2. Aunque el reconocimiento jurídicovaría en diferentes países, este derecho humanouniversal significa que, ante un auténtico conflictode conciencia, existe un derecho de las personas anegarse a actuar en contra de sus propios valores

y creencias, lo que se constituye en “objeción deconciencia”3. El fundamento es más de un dere-cho moral que legal, en cuanto derecho de cadapersona a construir su propia escala de valores

y de actuar con fidelidad a la misma, pudiendooponerse a acciones que violenten su conciencia

y atentando así contra su dignidad, integridadmoral y autonomía4.

La objeción de conciencia ha llegado a ser unllamativo fenómeno socio-jurídico que se definecomo la negativa a obedecer una norma jurídicadebido a la existencia de un imperativo de con-ciencia contrario al comportamiento pretendido.Se ha pasado así a reconocer objeciones de diversaíndole en el plano sanitario o actos políticos como

fue la conocida abdicación del rey Balduino deBélgica para no refrendar la despenalización delaborto en su país. La objeción en el ámbito de lasalud se ha definido como la negativa de los pro-fesionales sanitarios a cooperar o a ejecutar mate-rialmente alguna intervención concreta que entraen colisión con sus imperativos de conciencia5.Pueden ser muy diversas como: recetar o venderfármacos anticonceptivos, aborto inducido, algu-nas técnicas de reproducción asistida, selecciónprenatal, investigación en embriones, eutanasia,

suicidio asistido, algunas intervenciones genéticaso de psicocirugía, etc. La objeción de concienciaes válida ante actos o deberes concretos pero nopuede serlo ante todo lo que implica una normao una ley.

La objeción de conciencia, llevada a la prácticamédica contemporánea en sus múltiples escena-rios y potenciales conflictos de valores, ha sidoreconocida por numerosas asociaciones médicas.Entre ellas cabe destacar el Código de Ética del Co-legio Médico de Chile, la Guía de Buenas PrácticasMédicas del General Medical Council en el Reino

Unido y el Código de Deontología Médica de laOrganización Médica Colegial de España6-8.

Condiciones y límites de la objeciónde conciencia

El ejercicio de la objeción de conciencia implicala existencia previa de madurez o conciencia moralque Kohlberg definió como etapa post convencio-nal, la cual es necesariamente evolutiva y abierta arevisión si cambian las circunstancias y contextos.Supone, por lo tanto, capacidad de reflexión yfundamentación de las razones del objetor deconciencia, más allá de su mera adhesión a unacausa o creencia. Relacionado a este concepto esnecesario limitar la objeción de conciencia a unadecisión personal, debidamente fundamentada

y expresada con anticipación a la ocurrencia delhecho que determina la negativa a la acción. Enesto se diferencia de objeciones colectivas, quemás bien deben ser reconocidas como actos dedesobediencia civil que se realizan para defenderpolíticamente una causa. En la desobediencia civilse objeta y se lucha en contra de una ley que seconsidera injusta, a diferencia de la objeción deconciencia en la cual el objetor, por razones per-sonales, se niega a realizar una práctica concreta9.

Por esta condición se ha planteado diferenciarobjeción y “pseudo-objeción” de conciencia, en

referencia a decisiones que se basan más bienen conveniencias o razones prácticas que en unsistema de valores debidamente elaborado. Conse-cuentemente el objetor lo es para no ejecutar actosprecisos y no para rechazar toda acción ante unapersona que solicita ser atendida. Como ejemplose puede citar el caso de profesionales que se nie-gan a derivar a una mujer que solicita un abortoo a quienes se niegan a practicar un legrado a unamujer que se ha practicado un aborto y consultapor sangrado posterior. Es legítima la objeción

para realizar un aborto, pero no para derivar ala mujer ni para tratar las complicaciones de unaborto que se ha realizado previamente9.

El derecho a objeción de conciencia no puedeser considerado como un derecho absoluto niprioritario frente a otros derechos pues está limi-tado cuando puede vulnerar los derechos de otraspersonas o cuando se enfrenta a otros valores queserá necesario ponderar10-12. El conflicto de valoresque se genera lo es entre el derecho del objetor enbase a sus creencias y los derechos de quien soli-cita una prestación que considera justa y que está

permitida por la ley. La solución óptima es buscarla manera de respetar a ambos, en la medida de lo

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posible, en sus respectivos valores y necesidades.De ahí la necesidad de respetar el derecho delprofesional objetor y al mismo tiempo referir al

consultante a otro profesional informando conclaridad la razón de esta derivación. Sin embargo,puede haber casos en que el profesional tendráque ceder si no hay otro modo de hacer accesibleuna prestación necesaria y urgente para salvar unavida. Por su parte quien solicita una prestación queel profesional objeta realizar, por una auténticaobjeción de conciencia, tendrá que respetarloaceptando posibles molestias o demoras.

Un caso bien estudiado de objeción de con-ciencia moralmente no justificada, la que tambiénse podría considerar como pseudo-objeción, fue elde una asociación de médicos generales en Norue-ga que se negaron no sólo a transferir a otros cen-tros a mujeres que solicitaban abortos legalmentepermitidos, sino también a informarles sobre estaposibilidad. Es lo que denominaron “transferenciaindirecta” a otros centros para realizar abortos queellos objetaban13.

Por las consideraciones anteriores el objetorde conciencia debería expresar formalmente y porescrito a sus superiores su condición de objetor arealizar prestaciones concretas y precisas. Por ser

la objeción un acto personal, no caben expresionesde grupo o colegiadas para rechazar la realizaciónde alguna prestación como podría ser el aborto,la indicación de anticoncepción de emergencia ola suspensión de medidas de soporte vital. Otracondición exigible es la coherencia del objetor dequien se espera que, si declara serlo en una insti-tución o circunstancia, actúe de la misma maneracon todos los pacientes y en todas las situaciones,evitando toda forma de discriminación o de ac-tuaciones por conveniencia personal.

Por último, para que la sociedad acepte elderecho a la objeción de conciencia de los profe-sionales de la salud se ha propuesto que el objetortenga convicciones profundas de base racional oreligiosa, que el acto objetado no sea parte esencialde su labor profesional, que el paciente no seaprivado del tratamiento y que la carga de trabajopara la institución o para otros profesionales nosea excesiva14. Sin embargo, aun reconociendoestas condiciones para ejercer el derecho a laobjeción de conciencia, hay fundadas opinionesque consideran que la medicina moderna no

debería aceptar que los médicos, por sus valores y creencias, limiten atenciones o procedimientos

que los pacientes solicitan y consideran apropia-das. Plantean que sería una forma inaceptable depaternalismo y que la conciencia moral del médico

no puede interferir en la atención del paciente, oal menos que la objeción sólo se podría aceptarsi existe un acceso real a que otros realicen losprocedimientos objetados15.

¿Puede haber objeción de conciencia colectivao institucional?

La objeción de conciencia se entiende como underecho personal basado en la libertad de pensa-miento y de conciencia, con el derecho reconocidopara vivir de acuerdo con sus valores en la medidaen que se respete el bien común y no se lesionenlos derechos de terceros. Sin embargo, sería muyreduccionista pensar que sólo las personas tienenderecho a definir sus actos de acuerdo a sus va-lores. Es evidente que las instituciones no tienenestrictamente conciencia moral, pero sí tienenideología, declaraciones, estatutos o códigos deética institucional que determinan su forma detrabajo4. Tal es así que muchas instituciones desalud o académicas limitan sus proyectos o pres-

taciones de acuerdo a estos conceptos, aunqueno pueda estrictamente hablarse de “objeciónde conciencia institucional”. Ejemplo de lo an-terior son los diferentes protocolos de controlde natalidad o de medicina reproductiva que seaplican en instituciones hospitalarias, sean éstasacadémicas, privadas o societarias. Se trata decriterios normativos que dan cuenta de una formade responsabilidad moral de la institución, losque idealmente responden a criterios interdisci-plinarios consensuados al interior de las mismas.

De esta manera de hecho se establece una formade conciencia moral institucional16. Sin embargo,en estas instituciones se debe siempre respetar laley, sus protocolos deben ser informados a sususuarios, y todos los profesionales que trabajanen ellas deben respetar sus normas, pero no porobjeción de conciencia personal. Por otra parte,no puede aceptarse que una autoridad, en base asus creencias o valores personales, pretenda im-poner prohibiciones o normas en la instituciónque dirige, bajo el argumento de ser un objetorde conciencia. Eso sería un autoritarismo moral

y no una objeción de conciencia.El criterio más aceptado actualmente es que las


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instituciones privadas pueden establecer normasque protejan su libertad ideológica o religiosa, li-mitando la práctica de prestaciones que de acuerdo

a sus principios no serían aceptables. Sin embargo,el fundamento no es el ejercicio de su derecho aobjeción de conciencia sino a ser respetadas ensus criterios éticos previamente establecidos ensus estatutos y misión institucional17.

La institución pública, a diferencia de cualquiertipo de institución privada, no puede limitar lasprestaciones a las que sus usuarios tengan legal-mente derecho, porque se trata de una persona

jurídica que representa al Estado y como tal debecumplir con las normativas correspondientes. Enestos casos los profesionales sí pueden ejercer suobjeción de conciencia personal a la que tienenderecho bajo las condiciones y limitaciones antesmencionadas.

Una situación particularmente compleja es elde instituciones privadas que trabajan con conve-nio con el sector público recibiendo los recursoscorrespondientes y que, en base a sus idearios,limitan prestaciones que la sociedad considera underecho de sus ciudadanos. El conflicto en estassituaciones se presenta entre el derecho de lasinstituciones a que se respeten sus criterios éticos

institucionales y el derecho de los ciudadanos arecibir las prestaciones que la ley autoriza. Sinlugar a dudas los derechos de los pacientes hande ser respetados y sus solicitudes de atencióndeberán cumplirse de acuerdo a la lex artis, a lasdecisiones y valores de los pacientes y a la legalidaddel caso. Para ello, como ocurre en muchos países,es necesario llegar a acuerdos claros entre estasinstituciones y la autoridad sanitaria, de maneraque los casos no sean rechazados sino trasladadosa instituciones que los puedan acoger.

Otra situación difícil es la de hospitales demenor tamaño, en los que todos sus profesionalespueden ser objetores de conciencia y de esa manerauna prestación legalmente permitida quedaríafuera del alcance de usuarios que tienen derechoa acceder a ella. El conflicto en este caso es entreel derecho de la persona a recibir un tratamiento

y el derecho del profesional a ser objetor para esaprestación. Lo primero debería ser asegurar que losprofesionales que objetan lo hagan por profundasrazones personales y no por comodidad o inse-guridad, lo cual no sería una objeción auténtica y

moralmente válida. Pero en el caso de serlo, la au-toridad debe encontrar la forma de garantizar que

los pacientes reciban las intervenciones indicadas y solicitadas, mediante una oportuna derivación acentros que sí puedan realizar estas prestaciones.

Objeción de conciencia para practicar abortospermitidos por la ley

La práctica médica contemporánea enfrentanumerosas situaciones en que se pueden presen-tar difíciles conflictos de valor y ante las cualeslos profesionales pueden ejercer su derecho a norealizar algunos procedimientos por razones deobjeción de conciencia. Entre estas posibilidadescabe mencionar la suspensión de tratamientos mé-dicos, la nutrición artificial en pacientes en estadovegetativo, la eutanasia o el suicidio asistido, latransfusión de sangre, los trasplantes de órganos,ciertos proyectos de investigación, etc. Pero eneste amplio campo de posibilidades las interven-ciones relacionadas con el inicio de la vida, comoalgunas formas de anticoncepción, de medicinareproductiva y especialmente el aborto, son las quegeneran mayor discusión y dificultad. El recienteenvío al Congreso chileno de un “proyecto de leyque regula la despenalización de la interrupción

voluntaria del embarazo en tres causales”18

hagenerado un debate similar al que ha ocurrido enotros países en los cuales se ha hecho presente eltema de la objeción de conciencia.

Los médicos y otros profesionales, en virtudde su derecho a actuar de acuerdo a sus creencias,pueden hacer presente que ellos no aceptan prac-ticar abortos. Sin embargo, deberían ser aun másprecisos y expresar las situaciones concretas antelas cuales no aceptan practicarlos. Así puede serque algunos no acepten realizar ningún tipo de

aborto y otros pueden aceptar hacerlo de maneraexcepcional y sólo ante ciertas causales muy pre-cisas como el riesgo de vida de la madre o los fetoscon anomalías incompatibles con la vida extrau-terina. Si bien esta negación a practicar abortoses un derecho que debe ser respetado, colisionacon el derecho de la mujer a recibir el tratamientoque solicite dentro del marco legal vigente. Con-secuentemente, el derecho del profesional a norealizar abortos sólo aplica para la ejecución de laprestación pero no para la referencia de pacientesa otros centros, lo cual sí constituye una obliga-

ción19. Por otra parte todo médico, objetor o no apracticar abortos, deberá respetar la decisión de la


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mujer o pareja sin intentar presionarlos de acuerdoa valores o creencias personales20.

Como ya hemos señalado, los profesionales de-

ben hacer presente de manera formal y anticipadasus objeciones de conciencia para procedimientosconcretos. Así también la instituciones priva-das, sean o no confesionales, tienen el derechoa establecer sus normativas y códigos de éticainstitucional en base a valores idealmente con-sensuados entre sus directivos, profesionales y losespecialistas que correspondan. Resulta evidenteque estas normas pueden evolucionar en el tiempoadmitiendo procedimientos antes no permitidoso viceversa, según los avances del conocimiento

y los cambios sociales o legales que se producenen cada sociedad. Diferente es el caso de los hos-pitales públicos, que no pueden tener ideologíaspropias y necesariamente deben cubrir todas lasprestaciones que la ley autoriza o que considereun derecho de las personas.

En el caso chileno, el proyecto de ley en dis-cusión culminará probablemente en un cambiolegislativo que obligará al sector público y haránecesario que las instituciones privadas precisensus criterios y los pongan en conocimiento de lasociedad. Será igualmente necesario llegar a acuer-

dos para asegurar que todas las mujeres tenganacceso a las prestaciones que la ley permita.

A modo de conclusión

La objeción de conciencia se entiende como lanegativa a obedecer una norma debido a la exis-tencia de un imperativo de conciencia contrario alcomportamiento pretendido, lo cual ha pasado aconstituir un derecho reconocido por numerosaslegislaciones en el caso de los profesionales sani-tarios. Este derecho no es absoluto y está sujetoa condiciones y limitaciones que aseguren quelos pacientes que demandan un procedimientoreciban información completa y sean respetadosen sus solicitudes. Si bien la objeción de concien-cia es un derecho personal, las instituciones sonlibres de establecer normas propias de acuerdo aconsensos o códigos de ética institucional. Y asícomo la objeción de conciencia del profesionaldebe ser respetada, también deben serlo las ins-tituciones privadas que, en base a sus idearios o

estatutos, establecen restricciones o condicionespara ciertos procedimientos. Sin embargo, las

instituciones públicas deben ofrecer todas lasprestaciones que la ley autoriza, por ser entidadesque representan al Estado. A su vez el Estado debe

asegurar que la población tenga acceso a todaintervención legalmente autorizada, para lo cualse deben establecer los acuerdos necesarios entreinstituciones públicas y privadas. De esta manerase respetará el pluralismo propio de las sociedadescontemporáneas.

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