37] NUTRICIN [

3.1.- Requerimientos

Minerales- Hierro: indicado en RNPT, gemelares, RNBP, anemia neonatal.- Flor: en nios con lactancia artificial, la administracin de flordepender de la cantidad que lleve el agua de su localidad. Sedebe suplementar si el agua tiene

38 ] NUTRICIN [

cetonuria, galactosemia.- Enfermedades graves maternas: sepsis, nefritis, eclampsia,hemorragia grave, fiebre tifoidea, cncer de mama, paludismo,malnutricin crnica, drogadiccin, trastornos psiquitricosgraves.- Frmacos: pocos. No afectan al RN los productos que soncidos dbiles, compuestos de grandes molculas, los que seunen a protenas plasmticas o se absorben mal.

QT (Doxorrubicina, ciclofosfamida). Nicotina, anfetaminas, cocana, herona, fenciclidina. Cloranfenicol, tetraciclinas. Metimazol, tiouracilo, Ioduro radioactivo. Cimetidina. Bromocriptina. Litio. Dietilestilbestrol.

Alimentacin complementaria (Beikost)Se ha de introducir entre el 4 y 6 mes. Cualquier alimentonuevo debe ser ofrecido una vez al da y se debe separar de otronuevo al menos 1-2 semanas, para detectar posibles intoleran-cias. A los 6 meses la alimentacin complementaria debe supo-ner el 50% del contenido energtico de la dieta.

- 4-5 mes: cereales sin gluten.- 5-6 mes: fruta (manzana, pera, pltano. No naranja porquees muy cida) y verdura (no dar remolacha, espinacas (MIR00F, 189), col y coliflor). - 6-7 mes: cereales con gluten, pollo, carne blanca.- 8 mes: yogur.- 10-11 mes: yema de huevo, pescado.- 13-14 mes: clara de huevo.- 2-3 aos: leche entera de vaca y legumbres.

Problemas de la alimentacin- Mala tcnica alimentaria: exceso o defecto. El lactante ali-mentado de forma excesiva se convertir en un nio y adultoobeso.- Regurgitacin: retorno a la boca de pequeas cantidades dealimentos durante la comida o al poco de sta, sin esfuerzo(esto es, sin nusea). Se considera parte del RGE fisiolgicohasta el 6 mes y se puede evitar haciendo eructar al nio entretomas y con maniobras posturales (semiincorporado y del ladoderecho para facilitar el vaciado gstrico).- Estreimiento: los nios alimentados al pecho rara vez sufrenestreimiento, aunque tambin es poco frecuente en los alimen-tados adecuadamente con lactancia artificial. Se considera nor-mal desde una deposicin tras cada toma hasta una cada 48 h.- Clicos del lactante: dolor abdominal paroxstico, supuesta-mente de origen intestinal, en nios

39] NUTRICIN [

Est ntimamente relacionado con variables familiares (obesidadde los padres, menor nmero de integrantes en la familia) y lainactividad.Se ha asociado con hiperlipidemia, hiperlipoproteinemia y se co-rrelaciona con la tensin arterial. Da lugar tambin a aumentode los niveles de insulina y aumento de la resistencia a sta, dis-minuyendo la liplisis y aumentando la captacin y sntesisgrasa.

Clnica (MIR 98, 178)- Si la obesidad es debida a un aporte calrico excesivo: talla yedad sea elevadas (MIR).- Falso micropene (enterrado en grasa) y falsa ginecomastia.- Pubertad-menarquia precoz (MIR 06, 188).- Colelitiasis.- Epifisilisis de la cabeza femoral.- Dolor articular, pies planos, genu valgo.- ITUs de repeticin en nias.

Diagnstico diferencial- Causas endocrinas: Cushing, hipotiroidismo, hiperinsuline-mia, dficit de GH, alteracin funcin hipotalmica, Prader-Willi, poliquistosis ovrica, pseudohipoparatiroidismo.- Sndromes genticos: Turner, Laurence-Moon-Biedl, Alstrom-Hallgren.- Otros sndromes: Cohen, Carpenter.

Complicaciones- Cardiovasculares: HTA, aumento del colesterol total, au-mento de triglicridos sricos, aumento de colesterol LDL yVLDL y descenso del HDL.- Pseudotumor cerebri.- Pulmonares: Pickwick, pruebas de funcin pulmonar anor-males, apnea del sueo.

3.5.- Raquitismo

El raquitismo es la mineralizacin deficiente del hueso o tejidoosteoide en fase de crecimiento. El fracaso de la mineralizacindel hueso maduro se denomina osteomalacia. La vitamina D3 o colecalciferol procede de los aportes dietticosy de la trasformacin de la 7-deshidrocolesterol endgena en la piel.Existen receptores para la D2 (calciferol) en rin, intestino, os-teoblastos, paratiroides, islotes pancreticos, clulas cerebrales,epitelio mamario y otros.

Etiologa- Dficit de vitamina D: prcticamente eliminado en los pasesindustrializados. El dficit podra producirse en los lactantes depiel oscura que no reciben suplementos o en nios amaman-tados por madres no expuestas a la luz solar. - Alteracin del metabolismo: enfermedad heptica o renal(MIR 98, 183).- Raquitismo vitamina D resistente: por alteracin de la hidro-xilasa renal (tipo I) o por resistencia del receptor a la accin dela vitamina (tipo II).- El sndrome de Fanconi engloba glucosuria, aminoaciduria,hiperfosfaturia y puede asociar acidosis tubular proximal. Laglucosuria, no produce hipoglucemia a diferencia de la hiper-fosfaturia que s que produce hipofosforemia.

FuncionesDe la vitamina D:

- Aumento de la absorcin intestinal de calcio y fsforo.- Aumento de la reabsorcin renal.- Metabolismo mineral seo (depsito y reabsorcin).

FisiopatologaLa disminucin de la vitamina D provoca la aparicin de hipocal-cemia y esta conlleva un aumento de paratohormona (PTH)compensador, como consecuencia del cual se produce:

- Reabsorcin de calcio y fsforo del hueso (desmineralizacin) aumento de fosfatasas alcalinas.- Reabsorcin renal de calcio con disminucin de la reabsor-cin de fsforo en el rin (MIR 99F, 187), aumento de la ex-crecin de bicarbonato y alteracin en la reabsorcin deaminocidos.

ClnicaAlteraciones seas: pueden observarse desde los 2 meses,aunque el raquitismo florido se muestra hacia el 1er-2 ao. Elorden de aparicin de las lesiones seas es descendente: crneo,trax y extremidades.

- Craneotabes: adelgazamiento de la tabla externa del crneoen occipucio o parietales posteriores. Cerca de las suturas cra-neales se considera una variante de la normalidad.- Rosario raqutico: aumento de tamao de uniones costo-condrales.- Caput cuadratum: aplanamiento y asimetra del crneo conretraso del cierre de la fontanela anterior.

7-deshidrocolesterolPiel

Corteza renal

Hgado

Colecalciferol (D3)

25-OH colecalciferol

1-25 diOH colecalciferol(vitamina D)

Fotoqumica

Raquitismocarencial

Raquitisimovit. D tipo I

Raquitisimovit. D tipo II

Receptoresperifricos

Figura 2. Metabolismo de la vitamina D.

PHT

Resorcinde hueso

Rin

P Ca

FA

Ca P aas ycitrato

AMPcurinario

Normocalcemiacompensadora

HCO3excretado

Figura 3. Efectos de la PTH.

40 ] DESHIDRATACIN [

- Retraso en la erupcin dentaria y del esmalte con caries ge-neralizadas.- Trax en paloma por proyeccin del esternn y su cartlagohacia delante.- Surco de Harrison o depresin horizontal que aparece en laparte inferior del trax.- Deformidad plvica con crecimiento retrasado. - Piernas arqueadas o patizambas, fracturas en tallo verdede los huesos largos (asintomticas).

- Enanismo raqutico, genu varo (por relajacin ligamentosa),cifosis y escoliosis.- Musculatura poco desarrollada e hipotnica con deambula-cin retrasada.

Sntomas generales: sudoracin, tetania, infecciones pulmo-nares, anorexia, irritabilidad, abdomen distendido por hipotonamuscular, infecciones concomitantes (TBC, enteritis). Es tpicala alopecia y la talla baja en los raquitismos vitamina D resisten-tes (MIR 05, 188).

Diagnstico- Laboratorio: calcio normal o disminuido, fsforo