NUTRICION ENTERAL Y PARENTERAL TOTAL
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La Alimentación Parenteral (AP) constituye una
forma de tratamiento intravenoso que permite reponer o mantener el estado nutricional
La NPT se debe iniciar de acuerdo a los
requerimientos del individuo y al estado
metabólico por lo que se debe tener previamente
un perfil bioquimico, electrolitos plasmáticos y balance hídrico .
CLASIFICACION
Nutrición parenteral total: (NPT). Soporte nutricional parenteral
parcial
Terapia en la cual algunos
nutrientes, son
administrados por la ruta
endovenosa. Pueden
usarse la vía central o la periférica.
Terapia por la cual todos los
nutrientes son administrados
por la ruta endovenosa.
Generalmente se emplea la vía
central. Debe contener
proteínas (en forma de
aminoácidos), carbohidratos,
lípidos, vitaminas, electrolitos,
minerales y agua en cantidad,
calidad y proporción similar a
los dados por la vía
gastrointestinal.
Central
Nutrición parenteral entregada a través de una vena de gran diámetro, usualmente la vena cava superior.
Periférica
Nutrición parenteral entregada a través de una vena pequeña, hacia el corazón mediante un cateter llamado cavafix o Drums usualmente de antebrazo.
Pacientes incapaces de absorber nutrientes a través del tracto
gastrointestinal (por ejemplo resección masiva del intestino delgado [>90%], enfermedades del intestino delgado, enteritis por radiación, diarrea severa o vómito intratable).
Pacientes sometidos a quimioterapia en altas dosis, terapia con radiación o transplante de médula ósea.
Pancreatitis aguda grave. Desnutrición severa en presencia de un tubo digestivo no
funcionante. Pacientes severamente catabólicos con o sin malnutrición cuyo
intestino no podrá ser utilizado por al menos 5 días.
1.- Situaciones clínicas en las cuales la NPT debe ser parte de los cuidados
rutinarios terapéuticos:
INDICACIONES
2.- Situaciones clínicas en las cuales la NPT
usualmente es útil:
Cirugía mayor.
Estrés moderado.
Fístulas enterocutáneas.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Hiperémesis gravídica.
Desnutrición moderada en pacientes que requieren cirugía o tratamientos médicos intensivos.
Incapacidad para usar la vía digestiva por 7 a 10 días.
Obstrucción del intestino delgado secundaria a adhesiones inflamatorias.
3.- Situaciones clínicas en las cuales la NPT
es de valor limitado:
Injuria leve en un paciente bien nutrido cuyo
intestino podrá ser utilizado en menos de siete
días.
Postoperatorio inmediato o posterior a un período
de estrés.
PRECAUCIONES
• No extraiga muestras de sangre para exámenes
de laboratorio, infusión de fármacos u otras
soluciones por la vía del catéter que se
administra nutrición parenteral.
• Explique al paciente el procedimiento.
• Utilice técnica aséptica estricta.
• Medidas de bioseguridad.
Las mezclas deben ser administradas dentro de
las primeras 24 horas posteriores a su
preparación. Mantenga refrigerada a 4 ºc la
mezcla que no se esté administrando, Retírela
del refrigerador 15 minutos antes de la infusión.
Nunca extraer muestras de sangre para
exámenes de laboratorio, infusión de fármacos
u otras soluciones por la vía del catéter que se
administra nutrición parenteral.
• No mida P.V.C. por ésta misma vía.
• La NPT debe ser preparada en la central de
mezclas parenterales de la farmacia del hospital.
No añadir aditivos fuera de la farmacia.
Estar alerta a los signos de infección (
enrojecimiento, inflamación, aumento de la
temperatura y comunicarlo inmediatamente.
Estar alerta a los signos de trombosis (
dolor en pecho, hombro, inflamación en
el brazo cateterizado, distensión de las
venas del cuello), retirar el catéter y
avisar al médico.
En caso de terminar la N.P.T. poner D.
10% al mismo ritmo de infusión para
evitar la hipoglucemia.
- Absorción del 100%.
- Infusión contínua: impide exceso de déficit de algún componente.
- Muy completa.
- No usa tubo digestivo, lo que es útil para algún en un grupo específico de pacientes.
Ventajas
- No usa tubo digestivo: debe usarse siempre que sea
posible, pues de lo contrario se altera la calidad de vida y el
tránsito intestinal, produciéndose translocación bacteriana y
problemas en la alimentación posterior.
-Más cara: requiere mayor manipulación, monitorización y
lugar físico especial.
-Sus complicaciones son graves, con infección del catéter
venoso central con sepsis por microorganismos
intrahospitalarios, lo que implica tratamientos antibióticos de
alto costo, desnutrición e incluso la muerte.
-Requiere recambio de todo el sistema (catéter venoso
central).
Desventajas
-Sencillez para buscar y cateterizar la vía permita que no se requiera un personal muy especializado, aunque siempre es deseable que sea experto y entrenado en estas técnicas
-La mayor simplicidad de las mezclas y las vías utilizadas permiten que estas sean más adaptables, tanto para el personal sanitario como para el paciente.
-La mayor sencillez de la NPP tiene como consecuencia que las complicaciones en sus tres grandes grupos sean menores en número y en menor gravedad.
Nutrición Parenteral Periférica( N.P.P)
Ventajas
-La osmolaridad de la mezcla nutritiva es una de las principales causas de la aparición de flebitis -La duración de la NPP es limitada. No debe superar los 8-10 días de permanencia.
Nutrición Parenteral Periférica( N.P.P)
Desventajas
Sea cual sea la vía de alimentación parenteral que se utilice, siempre deberán mezclarse previamente los distintos nutrientes que se aportaran al paciente
Las soluciones con las cuales se cuentan para esta nutrición son las siguientes:
• Aminoácido al 3.5 ,8 y 10%
• Glucosa al 5,10.20. 30 y 50%
• Lípidos al 10,20%
• Soluciones de electrolitos:
• Cloruro de sodio
• Sulfato e magnesio
• Fosfato monopotasico
• Gluconato de calcio
• Multivitaminicas.
Todas estas soluciones deberán ser mezcladas, en un solo contenedor para ser administradas en 24 horas.
Para la preparación de una NPT se debe tener en cuenta:
1 - Lavado quirúrgico de manos, uso de ropa estéril 2- Es ideal utilizar bolsas para la mezcla y no frascos de vidrio
ya que estos no garantizan la falta de contaminación excepto que se utilice cámaras de flujo laminar.
3 – Mezclar los nutrientes teniendo en cuenta su composición para evitar precipitaciones
4 – Evitar contaminación por partículas. Esta contaminación es la causa del 60% de las flebitis ocasionadas por soluciones venosas.
Evitar agregar medicamentos a la mezcla .Si deben ser adicionados se debe consultar la tabla de compatibilidad con las soluciones de la alimentación parenteral.
6 – Etiquetear la mezcla con la descripción del contenido .debe mantenerse refrigerada y protegida de la luz hasta el momento del uso .No es necesario mantenerla protegida de la luz mientras es administrada del paciente.
Hidratos de carbono (HC): Todas las células del
cuerpo humano tienen la capacidad de oxidar la
glucosa. En algunos tejidos la glucosa es de particular
importancia. El cerebro la utiliza como fuente
energética y esta función no puede ser sustituida por
otro carbohidratos .La glucosa ha sido empleada
extensamente en nutrición parenteral y es hoy en día
La principal fuente energética. Los requerimientos
energéticos de un individuo normal se dan 60% en
forma de glucosa, 30% en forma de grasas y 10% en
forma de proteínas
Lípidos:
Aportan un alto contenido calórico en un escaso
volumen, no irritan la pared vascular, aportan
ácidos grasos esenciales, son vehículo de
vitaminas liposolubles y disminuyen los efectos
secundarios del uso exclusivo de los HC. Los
utilizados desde hace más tiempo en NP son los
ácidos grasos de cadena larga (LCT) que se
dividen en saturados (animales) e insaturados y
en estos últimos se encuentran los ácidos grasos
esenciales.
Aporte proteico
El aporte nitrogenado se realiza en forma de
aminoácidos y no está resuelto aún el problema
del patrón ideal. Existen unas recomendaciones
mínimas en lo referente a calidad y proporción,
que están basadas en los criterios de la
OMS/FAO y la consideración de las proteínas del
huevo como patrón. En la actualidad existen
patrones muy diversos adaptados a diferentes
situaciones clínicas: estándar, hepatopatía,
insuficiencia renal y estrés.
Agua
Es utilizada como vehículo de aporte de los otros
nutrientes, se requiere 1 ml de agua por cada Kcal
de la NP. Se suele aportar de 35 a 40 ml por kg de
peso y día.
Electrolitos
Las necesidades de electrolitos dependen de las
pérdidas y de los niveles plasmáticos así como de
los déficits que pudieran existir previamente.
Vitaminas
Las recomendaciones de vitaminas no son útiles
en NPT puesto que se evita el proceso absortivo.
En el mercado existen preparados estandarizados
que cubren estas recomendaciones y se añaden a
la bolsa de NPT. La vitamina K, es la única que no
se aporta en estos preparados y debe
suplementarse según necesidades individuales,
en función del tiempo de protombina.
CONTROL DE LAS CONSTANTES: Sobre todo en pacientes ingresados en UCI
BALANCE DIARIO DE LÍQUIDOS: Diuresis. Pérdidas por sonda nasogástrica. Pérdidas extraordinarias. 3. ESTADO DE HIDRATACIÓN DEL PACIENTE: Edemas. Sed. Deshidratación. Sobrecarga de líquidos. 4. CONTROL DE GLICEMIA: Al principio se controlará la glicemia c/ 4 horas. Si la glucemia es
positiva se debe controlar la glicemia cada 2 horas.
5. CONTROLES DE LA INFECCIÓN: CUIDADOS DEL CATÉTER. Para prevenir la septicemia, es necesario un buen lavado de
manos y unas técnicas estériles adecuadas. Mantener la zona de punción limpia, cubierta y protegida contra
contaminaciones del entorno y generales. Hay que proteger especialmente la zona de punción, de
secreciones orales y traquéales, sobre todo si se trata de una subclavia.
El cambio del apósito se recomienda cada 4 días ( para evitar las manipulaciones) o según protocolo del hospital, si es preciso se cambiará antes . Es necesario controlar el punto de inserción.
Evitar el uso de llaves de tres pasos para evitar contaminaciones por la manipulación.
Cambio del equipo cada 48 horas o 24 h según el protocolo del hospital.
Debe de tenerse especial cuidado con el manejo de la vía ya que la alta concentración de azúcar en la solución, añadido al estado precario del enfermo, aumenta el riesgo de infección.
Mecánicas
Metabólicas
Sépticas
• Está en relación estrecha
con el catéter, que puede
perforar diversas
estructuras como puede
ser el pericardio o la
pleura, y por entonces la
solución nutritiva puede
ser introducida en un
lugar inapropiado. estas
complicaciones se evitan
con control radiológico
del catéter.
Se relacionan principalmente con la cantidad de
agua y electrolitos bien por exceso o bien por
defecto, por ejemplo, tendrán riesgo de que se
produzca una hiperglucemia por tener unos altos
niveles de glucosa en sangre.
Estos pacientes deben someterse a un estrecho
control analítico, incluso diario.
El hígado graso es otra complicación que obliga a
suspender la N.P total.
pueden ser por contaminación de la piel en la zona de la entrada el catéter, por contaminación durante los cambios de las líneas y menos frecuente por contaminación de las soluciones administradas.