Nutricion en el Gran Quemado
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INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO
CURSO NACIONAL
“ACTUALIZACION EN NUTRICION PEDIATRICA 2009”
NOVIEMBRE - 2009
CUERPO MEDICOCUERPO MEDICO
NUTRICION EN EL PACIENTE GRAN QUEMADO
Dr. Benjamín Pimentel RománDr. Benjamín Pimentel Román
Pedíatra – Nefrólogo PedíatraPedíatra – Nefrólogo PedíatraAsistente del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados Asistente del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados
Instituto Nacional de Salud del NiñoInstituto Nacional de Salud del Niño
DESNUTRICIÓN:
• Amplia prevalencia
• Asociada con:
- Aumento de complicaciones
- Aumento del tiempo de hospitalización
- Aumento de la mortalidad
- Impacto económico significativo
Estancia Hospitalaria
SEVERA
ES
TA
DO
NU
TR
ICIO
NA
L
LEVE
NORMAL
0 2 4 6 8 10 12 14DIAS
Robinson et al. JPEN 1987
Desnutrición y Aumento de Complicaciones
• 42% de los pacientes con desnutrición severa sufren complicaciones mayores.
• 9% de los pacientes con desnutrición moderada sufren complicaciones mayores.
• Pacientes con desnutrición severa tienen cuatro veces más probabilidades de sufrir complicaciones postoperatorias, que pacientes bien nutridos.
Mortalidad Acumulada
DNT PC
Sin DNT PC
% D
E M
OR
TA
LID
AD
MESES DESPUES DE LA HOSPITALIZACION
50
40
30
20
10
0
0 95
Cederholm et al, Am J MED 1995
Desnutrición en Hospitales Evidencias Críticas
• Estatura no anotada, 56% de los casos.• Peso corporal no anotado, 23% de los casos• 61% con peso establecido perdierón > 6 Kg.• 37% tenían albúmina <3.0 g/dl.
“Estoy convencido de que la desnutrición iatrogénica se ha convertido en un factor significativo para determinar los resultados de la enfermedad en muchos pacientes”.
Butterworth CE. Nutr Today 1974
Desnutrición en Hospitales Evidencias Críticas
Evolución del estado nutricional de pacientes pediátricos hospitalizadosAcevedo Esther1, Sanabria Marta1, Bellenzier Anne1, Baruja Daisy1, Buongermini Ana1, MezaPediatr. (Asunción) v.32 n.2 Asunción dic. 2005
Desnutrición en Hospitales Evidencias Críticas
Evolución del estado nutricional de pacientes pediátricos hospitalizadosAcevedo Esther1, Sanabria Marta1, Bellenzier Anne1, Baruja Daisy1, Buongermini Ana1, MezaPediatr. (Asunción) v.32 n.2 Asunción dic. 2005
Desnutrición en Hospitales Evidencias Críticas
Evolución del estado nutricional de pacientes pediátricos hospitalizadosAcevedo Esther1, Sanabria Marta1, Bellenzier Anne1, Baruja Daisy1, Buongermini Ana1, MezaPediatr. (Asunción) v.32 n.2 Asunción dic. 2005
Desnutrición en Hospitales Evidencias Críticas
Entrado ya el siglo XXI, soportamos una situación
endémica de desnutrición en nuestros modernos
hospitales, incapaces de detectarla y tratarla, por
falta de organización, personal experto y métodos
adecuados.
La desnutrición hospitalaria. J. I. de Ulíbarri
Nutr. Hosp. v.18 n.2 Madrid mar.-abr. 2003
CORRECCION DE LA DESNUTRICIONANTECEDENTES HISTORICOS
1596Alimentaciónpor sondavía esofágica
1881Sonda conalimentaciónrectal
1918Alimentaciónpostgastrostomialeche, dextrosawhisky
1944Alimentación yeyunal temprana,hidrolizados de caseina (Amigen)
1790Alimentación por sonda en elestomago
1910Alimentaciónduodenalsondas conpeso
1940Sonda doblelumen, alimentaciónyeyunal y aspiracióngástrica
1952Alimentacióncon sondas de polietileno: lechehígado, huevoshidrolizados.
ACAntiguos EgipciosAlimentaciónrectal
Gran Quemado
Pacientes con Estrés Metabólico Consecuencias
• Pérdida de masa muscular• Pérdida severa de peso• Cicatrización lenta de las heridas• Deterioro de los mecanismos de inmunidad• Falla multi-orgánica• Aumenta el tiempo y la estancia hospitalaria• Incrementa los costos de tratamiento• Incremento de la mortalidad
Respuesta Metabólica al Trauma
• Hipermetabolismo con hipercatolismo
• Aumento de la excreción de nitrogeno
• Inmunosupresión
Moore et al J. Am. Coll Nut 1991
Perdida Diaria de Masa Corporal Magra
Perdida protéica durante el stress
Infección 97 gr x día
Trauma óseo 131 gr x día
Quemaduras mayores 175 gr x díaPerdida de hasta 1 Kg de masa muscular magra cada 5
a 10 días durante el estado crítico
Cahil et al New Eng J. Med 1970
INJURIA SEVERA / INFECCION
HIPERMETABOLISMO
STRESS
CATABOLISMODISMINUCION
INMUNOCOMPETENCIA
INCREMENTO DE
VULNERABILIDAD A INFECCIONES
COMPLICACIONES
Infección Secundaria
FALLA ORGANICA
MULTIPLE
MUERTE
Desviación de la dieta y de los depósitos corporales de proteínas, grasas y carbohidratos
•Perdida de nutrientes normales
•Reducción de la actividad y
función mediada por células
INMUNIDAD Y NUTRICION
Tratamiento Integral del Quemado Agudo
• Reanimación Hidroelectrolítica
• Terapia del dolor
• SOPORTE NUTRICIONALSOPORTE NUTRICIONAL
• Tratamiento Quirurgico
• Antibioticoterapia
• Terapia Física
• Psicoterapia.
Servicio de QuemadosHospitalizados Según Grupo Etareo
0
20
40
60
80
0 - < 1 1 - < 5 5 - < 10 10 - 14 > 14
9%
55%
20%15%
1%
GRUPO ETAREO
NU
ME
RO
DE
CA
SOS
Servicio de Quemados: Egresos Según Clasificación de Quemadura
PORCENTAJE DE QUEMADURA
PO
RC
EN
TA
JE
18
31
41
73
0
10
20
30
40
50
MENOR MODERADO GRAN
32 %
47 %
21 %
Valoración NutricionalRecolección, Evaluación, Interpretación
• Composición corporal
• Cifras bioquímicas
• Valoración global subjetiva/clínica
Valoración NutricionalComposición corporal
• Peso
• Talla
• Pliegue tricipital
• Circunferencia muscular del brazo
Valoración NutricionalParámetros bioquímicos
• Albúmina sérica• Recuento total de linfocitos• Transferrina sérica• Pre-albúmina sérica• Capacidad total de fijación del hierro• Colesterol sérico
Heymsfield SB et al, Modern Nutritiumin Health and Disease 1994
Valoración NutricionalValoración global subjetiva/clínica
• Cambios de peso• Cambios de dieta ingerida• Sintomas gastrointestinales• Capacidad funcional• Relación entre enfermedad y
requerimientos nutricionales
Detsky et al JPEN 1987Detsky et al JAMA 1994
Cálculo de Requerimientos Calóricos
• Menores de 1 año:2100 kcal/m2 SC/día + 1000 kcal/m2 SC/día
• Mayores de 1 año hasta 15 años:1800 kcal/m2 SC/día + 2200 kcal/m2SC/dia
• Mayores de 15 años:25 kcal/kg peso + 40 kcal x % Qx
J Burn Care rehabil 1993Curreri P. J Trauama 1979
Cálculo de Requerimientos Protéicos
• De 0 a 6 meses : 4.4 gr/kg• De 6 meses a 1 año : 4.0 gr/kg • De 1 año a adulto : 120/1 kcal/grN
• Niños: 3 gr x Peso (kg) + 1 gr x %Qx
GalvestonDaves y Lilijedahl
Distribución de Macronutrientes
• Proteinas 15 - 20% VCT
• Carbohidratos 55 - 60% VCT
• Grasa 20 - 30% VCT
Papel de la Glutamina en el Estrés Metabólico
• Considerada “condicionalmente esencial” para pacientes en estado crítico ya que es depletada después del trauma
• Proporciona energía a las células del sistema inmunológico y el tracto gastrointestinal.
• Precursor de la síntesis de nucleótidos, sustrato para la gluconeogénesis hepática
• Precursor del glutatión, un potente antioxidante, participando en la reducción del daño oxidativo
• Ayuda a mantener o restaurar la integridad de la mucosa intestinal
Practical guidelines for nutricional management of burn injury and recovery K. Prelak, M. Dylewski, R. Sheridan. Burns Vol 33 - 2007
Papel de la Arginina en Estrés Metabólico
• Proporciona sustratos para el sistema inmunológico
• Incrementa la retención de nitrógeno después del estrés metabólico
• Mejora la cicatrización de las heridas en estudios con animales
• Estimula la secreción de la Hormona de Crecimiento y es precursor de poliaminas y óxido nítrico.
Practical guidelines for nutricional management of burn injury and recovery K. Prelak, M. Dylewski, R. Sheridan. Burns Vol 33 – 2007
Soporte NutricionalTerapia Nutricional Enteral
Beneficios:
• Aumenta el flujo sanguíneo intestinal
• Preserva la función gastrointestinal
• Evita la atrofia intestinal• Disminuye la traslocación bacteriana intestinal• Menos costosa que TNP• Complicaciones menos graves.
Soporte NutricionalNutrición Enteral Temprana
Beneficios:
• Disminuye el hipermetabolismo• Disminuye el nivel hormonas catabólicas• Mejora el balance de nitrogeno• Mantiene la integridad de la mucosa intestinal• Disminuye la incidencia de diarrea• Disminuye la estancia hospitalaria
Soporte NutricionalNutrición Enteral : Indicaciones
• Soporte a pacientes que no pueden o no
quieren, consumir nutrición adecuada para
satisfacer sus necesidades metabólicas, por si
mismos o con ayuda.
• Complementar ingesta inadecuada o aumento
de la demanda
Soporte NutricionalNutrición Enteral : Indicaciones
Requiere tracto gastrointestinal funcionando total o parcialmente.
• Quemadura mayor del 20% SC• Albúmina sérica menor de 2.5 gr/dl• Sepsis• Desnutrición moderada-severa previa• Pacientes con insuficiencia respiratoria y/o
en ventilación mecánica
Soporte NutricionalNutrición Enteral Temprana
CUANDO INICIAR LA NUTRICION ENTERAL?
Soporte Nutricional:Fórmula Enteral: Suministro
Nutrición oral
- Suplementaria
Nutrición enteral por sonda
- Intermitente - Por gravedad
- Continua - Bomba de infusión
Fórmula Enteral: ¿Como se lo damos?
Indicaciones Bomba de Infusión
• Alimentación en intestino delgado
• Riesgo de aspiración
• Necesidad de flujo preciso
Indicaciones
Infusión Gravitacional
• Adecuado para la alimentación intermitente
Formulas Enterales: ¿Que le damos?
• Fórmula polimérica
Comercial
Licuada
• Fórmula oligomérica
• Fórmula específica para la enfermedad
• Fórmulas modulares
Formulas Enterales: Categorias
Fórmulas Poliméricas:
• La proteína, densidad calórica y osmolaridad varían
• Con o sin fibra• La mayoría no contienen lactosa ni gluten• En cantidad suficiente son
nutricionalmente completas.
Fórmulas Oligoméricas: Selección
Indicaciones para su uso:
• Alimentación enteral temprana
• Intolerancia a los alimentos poliméricos
• Malabsorción
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Sindrome de intestino corto.
Fórmulas Enterales:Categorías Fórmulas Oligoméricas
• AminoacidosGlutamina- Arginina
• Péptidos• Monosacáridos• Disacáridos
• Polímeros de glucosa• Acidos grasos PI• Trigliceridos de cadena
media• Vitaminas minerales
Macronutrientes hidrolizados facilitan:digestión y absorción
Rombeau, Rolandelli:Clinical Nutrition Enteral and Tube Feeding, ed 3 Saunders Company,1997
Fórmulas Enterales:¿Cuánto le damos?
• Iniciar con 2 ml / kg / hora
• Hasta 5 ml / Kg / hora
• Volúmen mínimo?
• Volúmen máximo?
• Tiempo de infusión: 20 hs (6 am a 2 am)
Fórmulas Enterales:¿Hasta cuándo le damos?
• Cuando sus aportes por vía oral cubran sus necesidades nutricionales
• Albumina serica > 3 gr / dl
• Area cruenta por injertar o epitelizar menor al 10% de SCQ
• Estabilidad clínica y hemodinamica
Monitoreo Metabólico y Observación Clínica
• Electrolitos séricos, glicemia, urea, nitrógeno, y creatinina séricas
• Calcio, fósforo y magnesio séricos• Prealbúmina• Enzimas hepáticas• Nitrógeno ureico urinario en 24 horas• Cálculo de la ingesta de los nutrientes• Ingesta y excreción de líquidos
Prevención y Tratamientode las Complicaciones Comunes
• Mecánicas
• Gastrointestinales
• Metabólicas
La mayoría de los problemas son previsibles ymanejables
Problemas Mecánicos
• Irritación o infección
• Desplazamiento de la sonda
• Obstrucción de la sonda
• Bronco aspiraciónBronco aspiración
Lehman et al, in Zaloga G (de):Nutrition in Critical Care. Mosby, 1993
Problemas Mecánicos
Irritación• Ala de la nariz• Nasofaringe
Infección• Sinusitis
Prevención• Sondas con materiales biocompatibles de
pequeño calibreLehman et al, in Zaloga G (de):Nutrition in Critical Care. Mosby, 1993
Problemas Mecánicos
Irritación / Infección
• Sonda nasal igual o menor a 12 F
• Sondas de gastrostomía o yeyunostomía
de calibre adecuado para el estoma
Paciente en Posición Semisentada
Cama del paciente elevada a 30º - 45º
• Previene reflujo gastroesofágico• Previene broncoaspiración
Bockus, Am J Nurs 1991
Problemas Mecánicos:Obstrucción de la Sonda
Mantener permeable la sonda
• Irríguela de rutina, cada 3-4 horas con 25 ml de agua tibia.
• Puede lavarse manual o con bomba de lavado automático.
• Utilice la sonda de alimentación únicamente con la fórmula seleccionada.
Problemas Gastrointestinales:
• Náuseas
• Vómito
• Distensión
• Diarrea
Problemas Gastrointestinales:
Factores no atribuibles a la nutrición enteral
• Condición médica• Función del tracto digestivo• Medicamentos• Alteraciones en la absorción
Eisemberg,Nutr Clin Pract 1993
Problemas Gastrointestinales
Factores relacionados con nutrición enteral
• Composición de la fórmula
• Método de administración
• Contaminación
Problemas Gastrointestinales:Composición de la Fórmula
• Osmolaridad• Lactosa• Contenido de fibra
• American Gastroenterological Association,Gastroenterol, 1995
Composición de la Fórmula:Optimizando la Tolerancia Gastrointestinal
• Fórmulas hipertónicas velocidad de infusión lenta o cambio a una fórmula isoosmolar.
• Emplear fórmula libre de lactosa.
• Emplear fórmula enriquecida con fibra.
• Pacientes con malabsorción o alteración del tracto gastrointestinal: cambio a fórmulas oligoméricas
Nutrición Enteral: Prevención de Contaminación
Tiempo recomendado de fórmula colgada:
• Desechar la fórmula después de 8-12 horas.
• Envases prellenados para 24 horas.
Prevención de la Diarrea
• Excluya problemas no relacionados con la nutrición enteral.
• Revise composición de la fórmula, método de administración y calidad.
• Evite descontinuar innecesariamente la fórmula.
Generalmente puede manejarse sindescontinuar la fórmula enteral
Complicaciones Metabólicas
• Deshidratación
• Hiperglicemia
• Elevación de los electrólitos séricos.
• Disminución de los electrólitos séricos.
Complicaciones Metabólicas
• Selección de fórmula inapropiada
• Aporte de nutrientes incompletos
• Patología de base
• Interacción drogas- nutrientes
• Interacciones entre todos los factores
Nutrición Enteral Optima
• Selección de la fórmula correcta• Controlar la respuesta a la alimentación
enteral por sonda• Identificar los problemas• Enfrentar y solucionar los problemas• Evitar las complicaciones• Optimice la respuesta clínica y los resultados
Terapia Nutricional Respuesta ClínicaNutrición Temprana
DIA
S
DE
H
OS
PIT
AL
IZA
CIO
N
0
20
40
60
80
Alimentado a los 3 Días A los 7 Días
30 días
76 días
Garret et el, J Burn Rehabil 1991
MUCHAS GRACIAS