Nutricion del paciente quirurgico
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NUTRICION DEL PACIENTE QUIRURGICOCARDENAS ALVAREZ, CARLOS EDUARDO
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OBJETIVO
Evitar o detener los efectos catabólicos de la enfermedad o de la lesión
La validación final para apoyo nutricional en los pacientes quirugicos debe ser la mejoría del resultado clínico final y el restablecimiento de la función
Cumplir con las necesidades de energía que requieren los procesos metabólicos, conservación de la temperatura central y la reparación de tejidos
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ESTIMACION DE NECESIDAD ENERGETICAValoración nutricional total
Se debe obtener información: Perdida de peso Enfermedades crónicas Habitos dietéticos Habitos sociales Uso de medicamentos
Examen físico: Perdida de tejido muscular/adiposo Cambios en la piel o el cabello Funcion neuromuscular
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GASTO BASAL DE ENERGIA BEE (varones) = 66.47 + 13.75 (P) + 5 (T) – 6.76 (E) kcal/dia
BEE (mujeres) = 65.51 + 9.56 (P) + 1.85 (T) – 4.68 (E) kcal/dia
Se ha estimado que el suministro de 30 kcal/kg/dia cubrirá las necesidades energéticas en la mayor parte de los pacientes
Despues de un traumatismo o septicemia, aumentan las demandas de calorías no proteínicas mayor que la del BEE, siendo 1.2 a 2 veces mayor
Administracion de 0.25 a 0.35 g de nitrógeno por kg de peso corporal (sinstesis de proteínas)
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VITAMINAS Y MINERALES Suele ser fácil cumplir con las necesidades de vitaminas y oligominerales
No se acostumbra administrar vitaminas cuando no existen carencias preoperatorias
Las dietas entéricas comerciales contienen cantidades variables de estos suplementos
Vitamina K y vitamina B12 por via intravenosa
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SOBREALIMENTACION Es común en pacientes con sobrecarga de liquidos por traumatismo o en pacientes obesos
En pacientes con estrés metabolico suele sobrepasar el BEE de 10-15% del real
La sobrealimentación puede contribuir a: Aumento de consumo de oxigeno Aumento en la producción de CO2 Prolongacion de uso de ventilador Desarrollo de hígado graso Supresion de función leucocitaria Hiperglucemia Auemento de riesgo de infeccion
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NUTRICION ENTERICA Se prefiere a la parenteral
El contacto luminal de alimentos reduce la atrofia de la mucosa intestinal
Los individuos sanos, que se someten a una cirugía poco complicada, pueden tolerar 10 días de ayuno parcial, antes de que ocurra catabolismo proteínico importante
La alimentación en pacientes con gastroparesia debe administrarse distal al piloro
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FORMULAS ENTERICASEl estado funcional del tubo digestivo determina el tipo de soluciones entéricas que se utilizan
Factores determinantes: Grado de disfunción organica Necesidad de nutrimentos para restablecer la
función y cicatrización optima Costo de productos especificos
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FORMULAS ENTERICAS FORMULAS ISOTONICAS CON POCO RESIDUO
Proporcionan densidad calórica de 1 kcal/ml y se requieren alrededor de 1,500 a 1,800 ml para satisfacer las necesidades diarias
Osmolaridad baja: carbohidratos, proteínas, electrolitos, agua, grasas y vitaminas basales.
Relacion calorías no proteínicas/nitrógeno es de 150:1
Con contienen fibra voluminosa
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FORMULAS ENTERICAS FORMULAS ISOTONICAS CON FIBRA
Contienen fibra soluble e insoluble, elaborados a partir de soya
Retrasan el tiempo de transito intestinal y disminuyen la incidencia de diarrea
La fibra estimula la actividad de lipasa pancreática
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FORMULAS ENTERICAS FORMULAS QUE MEJORAN LA INMUNIDAD
Contienen glutamina, arginina, aminoácidos, omega-3, nucleótidos y beta caroteno
La adicion de aminoácidos suele duplicar la cantidad de proteínas (nitrógeno)
FORMULAS CON ALTO CONTENIDO CALORICO
Proporcionan 1.5 a 2 kcal/ml
Utiles para pacientes con restricción de liquidos
Contienen una osmolalidad mas alta que la formula estandar
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FORMULAS ENTERICAS FORMULAS CON ALTO CONTENIDO DE PROTEINAS
Alto contenido proteico en mezclas isotonicas y no isotonicas
Recomendados para pacientes traumatizados
Relacion calorías no proteínicas y nitrógeno 80:1 y 120:1
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FORMULAS ENTERICAS FORMULAS ELEMENTALES
Contienen nutrimentos predigeridos
Proporcionan proteínas en forma de péptidos pequeños
Limitadas en carbohidratos complejos y minimo contenido de grasa
Facilidad de absorción
No se recomienda como fuente primaria de nutrición
Por su osmolaridad alta serequiere diluirlas o administrarlas con lentitud
Se recomiendan para pacientes con absorción deficiente, deterioro intestinal y pancreatitis
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FORMULAS ENTERICAS FORMULAS PARA INSUFICIENCIA RENAL
Menor volumen de liquidos
Concentraciones necesarias de potasio, fosforo y magnesio
Relacion calorías no proetinicas-nitrógeno es alta
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FORMULAS ENTERICAS FORMULAS PARA INSUFICIENCIA PULMONAR
Suele incrementarse 50% el contenido de grasas
Reduccion correspondiente de carbohidratos
FORMULAS PARA INSUFICIENCIA HEPATICA
50% de proteínas corresponde a aminoácidos de cadena ramificada
El objetivo es reducir las concentraciones de aa’s aromáticos e incrementar aa’sde cadena ramificada para revertir encefalopatía hepática en ciertos pacientes
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OPCIONES DE ACCESO
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NUTRICION PARENTERALConsiste en la administración continua de solución hiperosmolar que contiene carbohidratos, proteínas, grasas y otros nutrimentos necesarios a través de un catéter permanente
Se relacióna con cuadros de infección en pacientes graves
Aumento de de respuestas de hormonas y mediadores inflamatorios, cuando hay un estrés, ante un antígeno
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JUSTIFICACIONLas principales situaciones para iniciar nutrición parenteral se encuentran en pacientes graves que sufren desnutrición, septicemia o un traumatismo quirúrgico o accidental
Recien nacidos con anomalías gastrointestinales
Lactantes con sx de talla baja
Adultos con síndrome de intestino corto, malabsorción, deficiencia enzimatica
Pacientes con fistulas enteroentericas, enterocolicas, enterovesicales o enterocutaneas
Ileo paralitico
Trastornos funcionales de aparato gastrointestinal
Pacientes con colitis granulomatosa, colitis ulcerosa y enteritis tuberculosa
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CONTRAINDICACIONES
Falta de objetivo especifico en el tratamiento del paciente
Periodos de inestabilidad hemodinámica o alteración metabolica grave
Posibilidad de alimentación por tubo digestivo
Pacientes con buen estado nutricional
Lactantes con menos de 8 cm de intestino delgado
Pacientes con decerebracion irreversibles
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NUTRICION PARENTERAL TOTAL
Tambien se denomina nutrición parenteral centra, requiere acceso a una vena de diámetro grande
Contenido de glucosa es alto (15-25%)
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NUTRICION PARENTERAL PERIFERICALa osmolaridad menor de la solución que se utiliza para nutrición parenteral perifercia secundaria a concentraciones reducidas de glucosa (5-10%) y proteínas (3%) permite administrarla a través de vías perifericas.
No es apropiada para pacientes con desnutrición grave
Se utiliza por periodos cortos (<2 semanas)
Despues de este tiempo debe instaurarse nutrición parenteral total
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INICIO DE LA NUTRICION PARENTERAL La solucion básica contiene una concentracion final de 15-25% de glucosa y 3-5% de aminoácidos cristalinos
El suministro apropiado de electrolitos y aminoácidos depende de:
La via de perdida de liquidos Funcion renal Indice metabolico Funcion cardiaca Estado patológico subyacente
Deben añadirse vitamínicos a las soluciones
Administracion de acidos grasos
Durante los primeros días, se valora la glucemia capilar cada 6 h
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COMPLICACIONES DE NUTRICION PARENTERAL
COMPLICACIONES TECNICAS
Septicemia secundaria a contaminación de catéter venoso central
Neumotorax, hemotorax, hidrotórax, lesión de la arteria subclavia, lesión del conducto torácico, arrítmia cardiaca, embolia gaseosa, embolia por catéter y perforación cardiaca con tamponamiento
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COMPLICACIONES METABOLICASHiperglucemia en pacientes diabéticos y pacientes con estrés o traumatismo quirugico grave
La alimentación en exceso suele acompañarse de esteatosis hepática, colestasis y formación de cálculos biliares
Insuficiencia respiratoria
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ATROFIA INTESTINALLa falta de estimulación intestinal se acompaña:
Atrofia de la mucosa del intestino Menos altura de las vellosidades Crecimiento bacteriano excesivo Reduccion del tamaño del tejido linfoide Baja producción de IgA Deterioro de la inmunidad intestinal
Administracion de pequeñas cantidades de alimentos por tubo digestivo
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FORMULACIONES ESPECIALESGLUTAMINA Y ARGININA
La glutamina es el aa mas abundante del cuerpo humano
75% se encuentra en musculo estriado
Necesario par la síntesis de nucleótidos, como fuente energética
Su deficiencia causa disminución de enterocitos e inmunocitos
La arginina estimula la función de los inmunocitos
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FORMULACIONES ESPECIALES ACIDOS GRASOS OMEGA-3
La administración de acidos grasos porliinsaturados omega-3 desplaza acidos grasos omega-6 en las membranas celulares lo que reduce la respuesta proinflamatoria a partir de producción de prostagandinas
NUCLEOTIDOS
Los complementos de ARN en soluciones tiene como fin incrementar la proliferación celular
Proporciona los elementos necesarios para sintetizar ADN
Mejora la función de células T CD4
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MODULACION INFLAMATORIA INDUCIDA POR LA NUTRICIONLa forma de administración nutricional, ya sea enteral o parenteral, influye en la respuesta inflamatoria
Respuesta proinflamatoria mediada por endotoxinas aumentada en pacientes alimentados por via parenteral
Alimentacion entérica es de elección
Grasa entérica mantiene la señalizacion de vías vagales aferentes y eferents por activación de CCK
Alimentacion entérica actua como agonista en las vías neuroendocrinas endógenas antiinflamatorias