Nutrición y tratamiento de apoyo en el paciente con cáncer ... · Caso clínico Paciente de 47...
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Nutrición y tratamiento de apoyo en el
paciente con cáncer de páncreas
José I. Botella Carretero
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Caso clínico
Paciente de 47 años de edad, con clínica de dolor
abdominal leve-moderado de 3 meses de evolución,
pérdida de peso de 7 Kg en este tiempo con hiporexia
y sensación de plenitud precoz tras la ingesta referidos
por el paciente como “digestiones pesadas”.
No ictericia, no masas ni megalias, no peritonismo en
exploración abdominal. Peso 62 Kg, talla 174 cms, IMC
20,47.
Ecografía abdominal y Rx de abdomen con imágenes
sugestivas de pancreatitis crónica, TC abdominal con
nódulo pancreático en la unión de cuerpo y cola de
1,5 cm.
Se plantea cirugía como tratamiento inicial.
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Desde el punto de vista del
abordaje nutricional, señale la
correcta:
1) Presenta un riesgo moderado de desnutrición y por
tanto no requiere intervención nutricional.
2) Aunque presenta un IMC normal, la pérdida de peso
nos indica un riesgo nutricional elevado y dado que va
a ser intervenido convendría administrar suplementos
orales nutricionales.
3) Dado que presenta un IMC normal, no existe
desnutrición y solo precisará soporte nutricional tras la
cirugía.
4) Presenta un riesgo leve de desnutrición y por tanto
debe repetirse el cribado nutricional cada semana
hasta la cirugía y luego posteriormente a la misma.
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Cribado MUST (malnutrition universal screening tool)
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Inmunonutrición
Ha demostrado en meta-análisis de ensayos clínicos
que en pacientes sometidos a cirugía mayor
oncológica produce una reducción en las
complicaciones infecciosas y en la estancia
hospitalaria.
ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients, Clinical Nutrition 2017; 36:11-
48.
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Caso clínico
Se realizó pancreatectomía corporocaudal. AP:
adenocarcinoma moderadamente diferenciado de
páncreas sin extensión a la grasa peripancreática ni
infiltración vascular ni perineural. Pancreatitis crónica
intensa; 25 ganglios aislados sin infiltración tumoral;
bazo sin lesiones. El CA 19.9 prequirúrgico fue de 294,6
y postquirúrgico de 60,1. Recibió adyuvancia por 6
ciclos con gemcitabina.
Asintomático hasta 7 años después que presenta
ictericia obstructiva, TC con una lesión en la cabeza
del páncreas con dilatación de la vía biliar. Se le
realizó una pancreatectomía total del páncreas
residual. AP: adenocarcinoma ductal de 2,5 cm (pT3)
con afectación de 8 ganglios de 35 aislados (pN1). TC
postquirúrgico sin evidencia de enfermedad. Se le
pautó tratamiento con quimioterapia adyuvante con
gemcitabina semanal, 6 ciclos.
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Entre las posibles intervenciones, señale la correcta:
Dos años después, aumento del CA 19.9: 554, en PET/TC se
evidenció captación en la zona del lecho quirúrgico,
posiblemente ganglional, junto a la arteria mesentérica y la
porta (SUV máximo: 8). Se propuso entonces tratamiento con
primera línea de quimioterapia con
Gemcitabina/nabpaclitaxel, que ha mantenido hasta la
actualidad (14 ciclos).
1) Dado que el paciente no va a volver a ser intervenido, y
dado que los suplementos nutriciones no han demostrado
beneficios en esta situación, se le debería indicar solo dieta
baja en grasas.
2) Es imprescindible la intervención nutricional si se demuestra
de nuevo que el paciente está desnutrido, aportando
además las vitaminas que precise.
3) El uso de suplementos nutricionales enriquecidos con ácidos
grasos omega 3 es de elevado grado de recomendación.
4) Debería indicarse para mejorar la desnutrición algún fármaco
orexígeno, bien glucocorticoides, bien progestágenos o bien
cannabinoides.
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ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients, Clinical Nutrition 2017; 36:11-48.
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Reduce la inmunocompetencia y predispone a másinfecciones.
Produce mayor estréspsicosocial.
Disminuye la calidad de vida.
Aumenta la toxicidad de lostratamientosantineoplásicos.
Aumenta la mortalidad.
¿Afecta la desnutrición el pronóstico?
ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition, Clinical Nutrition 2017; 36:1187-96.
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ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients, Clinical Nutrition 2017; 36:11-48.
Recomendaciones nutricionales
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Farmacoterapia para la desnutrición
ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients, Clinical Nutrition 2017; 36:11-48.
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Un análogo de la ghrelina, la anamorelin, se ha probado en
ensayos clínicos en fase 2, en pacientes caquécticos con ca
microcítico de pulmón avanzado. En 12 semanas de
tratamiento mejoró el apetito, el peso y la masa magra
comparado con placebo, si bien la funcionalidad evaluada
mediante dinamómetro no mejoró. No aprobada todavía por
EMEA.
The Lancet Oncology, Vol. 17, No. 4, p519–531 Published: February 19, 2016
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Nuestro paciente, precisa
entre otras medicaciones:
Novorapid flexpen 4-6-6 U y corrección según glucemias (educación diabetológica proporcionada al paciente).
Tresiba 8 U en cena.
Kreón 25.000 caps, 2-3-3.
Auxina A masiva, 1 comp/d.
Auxina E 400 mg, 1 comp/d.
Hidroferol 0.266, 1 amp/semana.
Suplementos nutricionales calórico-proteicos, 2-3 botellas al día.
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Gracias
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Pregunta 1. Desde el punto de
vista del abordaje nutricional, señale la correcta:
1) Presenta un riesgo moderado de desnutrición y por tanto no requiere intervención nutricional.
2) Aunque presenta un IMC normal, la pérdida de peso nos indica un riesgo nutricional elevado y dado que va a ser intervenido convendría administrar suplementos orales nutricionales.
3) Dado que presenta un IMC normal, no existe desnutrición y solo precisará soporte nutricional tras la cirugía.
4) Presenta un riesgo leve de desnutrición y por tanto debe repetirse el cribado nutricional cada semana hasta la cirugía y luego posteriormente a la misma.
Respuesta correcta 2
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Pregunta 2. Entre las posibles
intervenciones, señale la correcta:
1) Dado que el paciente no va a volver a ser intervenido, y dado que los suplementos nutriciones no han demostrado beneficios en esta situación, se le debería indicar solo dieta baja en grasas.
2) Es imprescindible la intervención nutricional si se demuestra de nuevo que el paciente está desnutrido, aportando además las vitaminas que precise.
3) El uso de suplementos nutricionales enriquecidos con ácidos grasos omega 3 es de elevado grado de recomendación.
4) Debería indicarse para mejorar la desnutrición algún fármaco orexígeno, bien glucocorticoides, bien progestágenos o bien cannabinoides.
Respuesta correcta: 2