240

Rev Cubana Estomatol 1999;37(3):240-48

TCNICAS

Facultad de EstomatologaInstituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana

NUEVA TCNICA DE ACCESO CAMERAL Y LOCALIZACINDE LOS CONDUCTOS EN MOLARES PERMANENTES

Dra. Rosala E. Echeverra Elissalt,1 Dra. Mercedes Duque Fuerte,2 Dra. Caridad SeinoDorbignit,3 Dr. Saturnino T. Alemn Lpez4 y Dra. Climalda Cabaas Lores5

RESUMEN: Se presenta una nueva tcnica de acceso cameral y de localizacin de los conduc-tos que utiliza un punto de referencia fijo para todos los molares desde el cual se retira el techo dela cmara pulpar mientras se localizan los conductos. As se garantiza, con mayor rapidez, laexploracin del 100 % del conducto mesiovestibular, incluso en molares difciles y por personal pocoadiestrado.

Descriptores DeCS: MOLAR; DENTICION PERMANENTE; DESGASTE DEL DIENTE.

1 Profesora Titular. Doctora en Ciencias Mdicas.2 Profesora Auxiliar.3 Profesora Asistente.4 Profesor Titular. Especialista de I Grado en Ciruga Maxilofacial.5 Profesora Titular.

Muchos de los fracasos en el trata-miento de los molares son causados por unacceso inadecuado a los conductos, ancuando existen zonas especficas en la caraoclusal de estos dientes que pueden sertomadas como referencia para crear unacavidad con la forma anatmica de la cma-ra pulpar y que permita, al penetrar en sta,eliminar el contenido de la pulpa coronariay localizar los conductos radiculares.

Es comn aceptar que la forma externade la cavidad de acceso cameral sea trian-gular de base vestibular en los molares su-periores y de base mesial en los inferiores,como triangulares son en ese sentido lospisos de las cmaras pulpares.1-12

Autores de reconocido prestigio ini-cian la penetracin en la cmara a travs dela fosa central1,2,4,6,7,9-12 o como Ingle,Noboru y Sommer3,5,8 desde la fosa mesial;

241

despus en direccin al conducto palatinode los molares superiores y hacia el con-ducto distal de los inferiores, de esta formase aprovecha la amplitud de los orificios deentrada a esos conductos. Todos los auto-res consultados dilatan la apertura, remue-ven el techo y exploran el resto de los con-ductos.1-17 Despus de ser utilizada estatcnica por muchos aos en nuestra prcti-ca profesional y en la docencia de pre yposgrado, observamos que existen dificul-tades en la localizacin de los conductosradiculares en los molares, y en especial elconducto mesiovestibular (CMV).

Teniendo en consideracin la experien-cia acumulada por nuestros colegas y lanuestra en particular en este campo, nospropusimos simplificar la tcnica medianteel empleo de un punto de abordaje quirr-gico fijo que facilitara su realizacin, y demanera reproductible, permitiera el accesoa la cmara pulpar y la localizacin de losconductos radiculares en molares y por lotanto, el tratamiento endodntico de s-tos, an por personal no altamente espe-cializado.

Mtodos

Se realiz un estudio experimental enel que se utilizaron 100 molares permanen-tes superiores y 100 inferiores, que por di-versas causas fueron extrados a pacientescubanos en los servicios docente-asistenciales de la Facultad de Estomatolo-ga del ISCM-H, que conformaron unamuestra al azar. Mediante un muestreo pe-ridico sistemtico se garantiz la inclusinde todos los modelos anatmicos segn elcontorno de las coronas. En 50 molares su-periores y 50 inferiores se utilizaron las tc-

FIG. 1. Pasos de la tcnica convencional.A. Molar superior.B. Molar inferior.

a. Penetracin en la fosa central.b. Localizacin del conducto palatino y retira-da del techo de la cmara pulpar.c. Localizacin del conducto distovestibular.d. Conducto mesiovestibular.

nicas tradicionales descritas por la mayo-ra de los investigadores que sirvieron demodelo control para su comparacin y quese resumen en las figuras 1 y 2.1,2

V

M

P

Da

b

cd

A

BV

M

P

D

242

Estas tcnicas fueron aplicadas pormiembros de nuestro grupo que no cono-can de antemano la variante de accesocameral que proponemos.

Para su comparacin en 50 molaressuperiores y en 50 molares inferiores se uti-liz la tcnica que se propone, realizadapor uno de los autores del presente traba-jo (REEE).

Los dientes se analizaron durante larealizacin de la tcnica mediante la explo-racin clnica y sondaje, posteriormente seconfirm la localizacin y canalizacin delos conductos mediante el desgastelongitudinal de cada molar.

DESCRIPCIN DE LA TCNICALa cavidad de acceso cameral en am-

bos grupos de molares, se inicia en un pun-to situado en el reborde oclusal de la cspi-de mesiovestibular, equidistante entre lacima y la base de sta (fig. 3).

Con una fresa 701 accionada asuperalta velocidad y dirigida perpendicu-larmente a la cara oclusal, se profundiza en

FIG. 3. Puntos quirrgicos para todos los molares.A. Molares superiores.B. Molares inferiores.

dentina, hasta sentir la "cada" en la cavi-dad del cuerno mesiovestibular. Se sondeapara comprobar la relacin de ste con elconducto de la raz correspondiente (fig. 4).

En los molares superiores nos exten-demos desde ese punto (manteniendo laprofundidad de la parte activa de la fresa)hacia distal de 1,5 a 3 mm hasta rebasar lige-ramente la estra vestibular, eliminando eltecho y conformando la base del tringuloparalela al contorno externo de la coronadel diente (fig. 5). En ese lugar se encontra-rn el cuerno y conducto correspondientesa la raz distobucal, que se verifican porsondeo.

Desde ambos orificios nos dirigimoshacia el centro de la cspide mesiopalatina,donde se localiza el cuerno y conducto dedicha raz (fig. 6). Este paso permite que sequite simultneamente en bloque el techorestante.

FIG. 2. Variantes de la tcnica convencional.1. Apertura con fresa redonda o de fisura (altavelocidad).2. Localizacin y exposicin de la cmara pulparcon fresas 4, 6, 8 (baja velocidad).3.Terminado de la apertura y retirada del techo(movimientos de dentro hacia afuera).4. Extraccin del contenido de la cmara pulpar ylocalizacin de los conductos.

3 2 4

1

M D

M

M M

V

VV

D

D D

P

L L

M o l a re s su p e rio re s

M o l a re s in fe ri o re s

M

V

D

P

243

FIG. 4. Nueva tcnica. Mo-lar superior.A. Profundizacin a travsdel punto quirrgico confresa No. 701.B. Exploracin para veri-ficar el CMV.

FIG. 5. Molares superiores.A. Extensin siguiendo elcontorno externo de la co-rona hasta rebasar la estraM.V.B. Representacin del ni-vel de profundizacin.

V

M

A B

M

P

D D

M M

V

D D

P

A B

244

FIG. 6. A. Vista oclusal. Ex-tensin desde los vrtices My D del tringulo hacia pa-latino y eliminacin del te-cho de la cmara pulpar.B. Vista lateral.

Fig. 7. Nueva tcnica. Molar inferior.A. Punto quirrgico. Verificar CMV.B. Extensin hacia lingual siguiendo el contorno de la corona hasta rebasar la estra MD. Verificar CML.C. Extensin desde los orificios de los cuernos MV y ML hacia la fisura MD (transversal) rebasando el puntode interseccin con la fisura longitudinal. En el vrtice se localiza el cuerno y el conducto distal. Se verificapor sondeo. Se retira el techo de la cmara pulpar.

En los molares inferiores (fig. 7) desdeel punto quirrgico inicial en la cspidemesiovestibular (manteniendo la profundi-dad de la parte activa de la fresa), nos ex-tendemos 1,5 mm hacia lingual, se rebasaligeramente la estra mesiodistal, se elimina

el techo y se conforma la base del tringuloparalela a la cara proximal. En ese lugar selocalizarn el cuerno y conductomesiolingual, los cuales se verifican porsondeo.

Partiendo de ambos orificios, se diri-ge la fresa hacia la fosa central, se rebasa la

V

MM

P

P

D

A B

V V V

L L L

D D DM M M

A B C

245

estra mesiovestibular para localizar elcuerno y orificio de entrada del o de losconductos de la raz distal y se remuevesimultneamente en bloque el resto del te-cho, al igual que sucede en los molaressuperiores.

Resultados

De los 50 molares superiores tratadospor la tcnica tradicional, fueron localiza-dos en primera instancia sin dificultad los50 conductos palatinos, para el 100 %,35 CMV (70 %) y 20 distovestibulares(CDV), para el 40 %. En las referidas ex-ploraciones fue necesario adems ampliarla cavidad y explorar en repetidas ocasionespara sondearlas.

En los 50 molares superiores donde seaplic la tcnica propuesta se localizarondirectamente todos los CMV y palatinos,para el 100 % de efectividad. En 17 de ellosno se localiz en el sitio previsto el CDV,(34 %). Esta cifra se redujo y se llev al100 % la efectividad al modificarse la tc-nica para el caso de estos molares, en losque a partir del punto quirrgico, se sigueen el contorno externo de la corona en lu-gar de formar una lnea recta.

En los molares inferiores, por otra parte,se obtuvo el 100 % de resultados satisfac-torios en todos los conductos con ambastcnicas.

Discusin

Si analizamos los medios con los cua-les se realiza el abordaje a la cmara pulparen ambas tcnicas se puede observar queen la tcnica tradicional es necesario elcambio de fresa y de velocidad, mientras

que en la tcnica propuesta, toda la cavi-dad se realiza con superalta velocidad yfresa nmero 701, y no se necesita la pre-paracin de "dentro-fuera" (fig. 2), porquese retira el techo simultneamente con lalocalizacin de cada conducto.

Al comparar la forma de la cavidad deacceso cameral en la muestra estudiada ysu relacin con la forma de la cmara al ni-vel del piso, se pudo apreciar que es trian-gular aun cuando sea ligeramentetrapezoidal de base menor hacia distal, enmolares inferiores con 2 conductos,13-15,19,20por lo que desde el punto de vista endo-dntico fue posible retirar adecuadamen-te la pulpa cameral en ambas tcnicas y serealiz lo aconsejado por muchos autores:una cavidad de forma triangular de basevestibular en los superiores y mesial en losinferiores (fig. 1).1-12

Se puede sentir "la cada" en cmara,tanto si se comienza el abordaje quirrgi-co por la fosa central o mesial, como a tra-vs del cuerno MV; sin embargo, la alturadel piso al techo es mayor desde este lti-mo punto (fig. 2). Con respecto a la pro-fundidad de la fresa y la posible lesin delpiso de la cmara pulpar, se apreci que aun-que es probable, esta eventualidad no se pro-dujo.

En la tcnica propuesta hubo menorsobreextensin de la cavidad en profundi-dad que se interpreta as: el operador apo-ya el contrangulo sobre la cspide MV (omantiene la altura, si sta faltara), mientraspenetra en el cuerno MV y mantiene la pro-fundidad para realizar todas las maniobrasen el techo y paredes laterales. La fresa,que no excede la distancia de 9 mm aproxi-madamente, lo gua tambin.

En la tcnica convencional despus deretirado el techo, se comienza la prepara-cin de dentro-afuera generalmente con fre-sa redonda, ya sin esa gua (fig. 2).

Se coincide con Ingle, Leonardo yotros 1,6,10,15 en que los conductos palatinosde los molares superiores y distales de losinferiores, por su mayor amplitud, son msfciles de localizar (100 %) en ambas tc-nicas.

Sin embargo, el abordaje primario destos, la retirada del techo primero para lalocalizacin posterior del resto de los con-ductos y la situacin ms apical del piso aese nivel, parecen condicionar una cavidadms amplia y alejada de mesial, lo que pro-pici en la muestra estudiada dificultadesen la localizacin de los CMV superiores(70 %). Si estos resultados se comparan conlos obtenidos en la nueva tcnica, donde laamplitud de la cavidad de acceso cameralest estrictamente determinada por el tama-o y extensin de la cmara pulpar y la lo-calizacin primaria del CMV (100 %), resul-ta una cavidad pequea y mesializada. Ana-lizando si esta diferencia afecta la libre en-trada del instrumental en esos conductos,se pudo precisar que no, ya que la inclina-cin diagonal vestbulo-lingual en el con-ducto palatino y mesiodistal en el conductodistal que sigue el instrumentalendodntico, se corresponde con igual in-clinacin de esas races.

En la verificacin clnica e histolgicaen todos los molares de la corresponden-cia entre el punto anatmico en corona, conel cuerno ms prominente en pulpa, el MVdemuestra que es posible llegar con mayorcerteza y menor riesgo a la cmara a travsdel punto quirrgico en la tcnica propues-ta, que s se utiliza la fosa central, dondela distancia del techo al piso es menor. Asi-mismo, se garantiza penetrar en el conduc-to de mayor dificultad (CMV) del grupo IIclasificacin Kuttler.18

En los cortes histolgicos se aprecique de los 35 CMV de difcil localizacin enmolares superiores tratados con la tcni-246ca convencional, 10 de ellos correspon-dan a cmaras muy calcificadas, dificul-tad descrita por otros autores.3,14,16 Estosconductos hubieran sido explorados sin di-ficultad o precisadas sus calcificacionessi se hubiera comenzado el acceso porel cuerno y raz MV.

En el caso de los CDV, los resultadosiniciales con el uso de ambas tcnicas fue-ron similares, sin embargo, se precis quede los 17 CDV de difcil localizacin enmolares superiores tratados por la tcnicapropuesta, todos correspondieron amolares de coronas triangulares ycompactadas. Se relacion esta caracters-tica con la conformacin de la base deltringulo, que se hizo recta desde el puntoquirrgico y no se sigui el contorno ex-terno de la corona. Esta cifra se redujo lle-vando al 100 % de efectividad almodificarse la tcnica y seguirse siempre,a partir del punto quirrgico, el contornoexterno de la corona (fig. 8a).

La presencia de un 4to. conducto enlos superiores y de uno 2do. en los infe-riores17,19,20 quedan dentro del contorno dela cavidad propuesta (figs. 8b y 8c).

Esta tcnica tiene de comn con lasde otros autores que el acceso cameral tie-ne forma triangular, pero difiere fundamen-talmente en el punto quirrgico inicial.

Este punto se corresponde en todoslos molares en profundidad con el cuernomesiovestibular, ms prominente y cons-tante anatmicamente, lo que garantiza lalocalizacin del conducto de ms dificul-tad.

Asegura la eliminacin en bloque deltecho simultneamente con la localizacindel resto de los conductos, favorece unamejor orientacin y en gran medida pre-viene la perforacin del piso de la cmarapulpar.

MDMM o l a re s su p e ri o re s247

FIG. 8. Variantes anatmicas.A. Molar superior compacto.B. Ubicacin del cuarto conducto (molar superior).C. Dos conductos en molares inferiores.

Se logra un acceso cameral ms pe-queo y rpido, ms mesializado, como esla cmara pulpar, se cumplen los objetivosde retirada de la pulpa coronaria, la locali-zacin de los conductos y la entrada libredel instrumental endodntico en stos.

SUMMARY: A cavity access and canal location technique is presented in this paper. Ituses a fixed bench mark for all the molars from which the tegmen of the pulpar cavity isremoved while canals are located. In this way, we guarantee a faster 100 % scanning ofmesiovestibular canals, even in difficult molars, by a personnel with low level of training.

Subject headings: MOLAR; DENTITION, DERMANENT; TOOTH ATTRITION

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Toms Alemn Echeverra por su asesora enla confeccin de este trabajo y a los Sres. Jos Cana-les e Ismael Alemn Echeverra por la valiosa ayudaen la confeccin de los grficos.

V

M

P

D

M o l a re s in fe r io r es

2 c o n d u c t odoD

P

A4 c o n du c toto

P

BV V

Referencias bibliogrficas

1. Araujo MJ. Anatoma de la cavidad pulpar. RevBras Odontol 1967;25:338-68.

2. Besner E, Ferrigno P. Endodoncia prctica.Gua clnica. Mxico DF:El Manual Moder-no,1985:94-9.

3. Ingle J. Endodontics. Philadelphia:LeaFebiger,1975:154-60.

4. Leonardo MR, Leal JM, Simes Filho AP.Endodoncia. Tratamiento de los conductosradiculares. La Habana;1986:172-4 (Ed. Revolu-cionaria).

5. Noboru I, Zualo ML. Procedimientos clnicos enendodoncia. Ro de Janeiro:Pancast,1988:78,90.

6. Grossman L. Prctica endodntica. La Haba-na;1971:203-4 (Ed. Revolucionaria).

7. Dowson J, Garber F. Endodoncia clnica.Mxico:Interamericana,1970:67-9.

8. Sommer RF, Ostrander FD, Crowley MC. Clinicalendodontics. A manual of scientific endodontics,3ra ed. Philadelphia: Saunders,1966:48-50.

9. Pucci F, Conde R. Conductos radiculares. CasaBarreiros y Ramos, Uruguay, 1945;vol2:315-31.

10. Maisto OA. Endodoncia. Buenos Aires: EditorialMundial,1967:120-1.

12. Soler R, Shocron ML. Endodoncia. Rosario: LaMdica Crdova:1957:202.

13. Tobn G, Vlez Restrepo FH. Endodoncia simpli-ficada. La Habana;1985:88-91 (Ed. Revoluciona-ria).

14. Cohen S, Burns R. Endodoncia. Los caminos dela pulpa. La Habana;1985:101-7 (Ed. Revolucio-naria).

15. Lasala A. Endodoncia. 2da ed. Caracas:Cromotip,1971:282.

16. Kuttler Y. Fundamentos de endometa-endodonciaprctica. 2ed. Mxico DF:Mndez Oteo,1980:234.

17. Bence R. Handbook of clinical endodontic. SaintLouis: CV Mosly,1976:132-60.

18. Kuttler Y. Endodoncia prctica. 1ra. ed.Mxico:A.L.P.H.A. 1961:171-3.

19. Pomeranz HH, Fishelberg G. The secondarymesiobucal canal of maxilary. J Am Dent Assoc1974;88:119-24.

20. Skidmore AE, Bjorndal AM. Root canalmorphology of the human mandibular first molar.Oral Surg 1971;32(5):778-84.

Recibido: 4 de noviembre de 1999. Aprobado: 19 denoviembre de 1999.Dra. Rosala Echeverra Elissalt. Facultad de Esto-11. lvarez Valls L. Endodoncia. La Haba-na;1977:77,85 (Ed. Revolucionaria).248matologa. Ave. Salvador Allende y calle G, Ciudad deLa Habana, Cuba.