NUEVA CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD DE FISURAS LABIOPALATINAS DEL PROGRAMA OUTREACH SURGICAL CENTER...

8/7/2019 NUEVA CLASIFICACIN DE SEVERIDAD DE FISURAS LABIOPALATINAS DEL PROGRAMA OUTREACH SURGICAL CENTER

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ARTCULO

NUEVA CLASIFICACIN DE SEVERIDAD DE FISURAS

LABIOPALATINAS DEL PROGRAMA OUTREACH SURGICALCENTER LIMA, PER

NEW CLEFT LIP AND PALATE CLASSIFICATION OF SEVERITY FROM

OUTREACH SURGICAL CENTER

Dr. Percy Rossell-PerryCirujano Plstico Miembro Titular Sociedad Peruana Ciruga Plstica

Director Programa Outreach Surgical Center Lima Per

Resumen

Las clasificaciones existentes para tipificar a las diferentes formas de fisuras labiopalatinastienen como caracterstica comn describir los segmentos de la fisura que son afectados, sinconsiderar la severidad en que estos se encuentran distorsionados. La severidad de la fisuraesuno de los elementos ms importantes a considerar en el planeamiento prequirrgico deesta. El uso de ortopedia prequirrgica y las modificaciones de las tcnicas quirrgicas clsicasson ejemplos del manejo individualizado de las formas ms severas de fisuras labiales. Elpresente trabajo muestra el diseo de una nueva clasificacin de fisuras labiales basada en elgrado de severidad en que se encuentran afectados los 4 componentes de la fisura

labiopalatina: nasal, labial, palatino primario y secundario. La metodologa empleada fue larevisin de resultados quirrgicos obtenidos en 1 043 pacientes con fisura labial y palatinaoperados por nosotros bajo el protocolo diseado basado en esta clasificacin de severidadentre los aos 1996 al 2005. La valoracin de los resultados quirrgicos obtenidos se realizo atravs de la cantidad de casos que necesitaron revisin secundaria mayor, con un seguimientomayor a un ao. Este protocolo incluye un nuevo esquema de descripcin de las fisuraslabiopalatinas y una modificacin de la tcnica de Millard.

Palabras clave: Clasificacin, fisuras labiopalatinas

Abstract

The current classifications for cleft lip and palate are descriptions of the componentsinvolved in the cleft but, they dont consider the severity of its distortion. The severity of the cleftis one of the most important elements to be considered in the presurgical planning. The use ofpresurgical orthopedic and modifications of classic surgical techniques, are examples ofindividual management of the more severe forms of cleft lip. This work shows the design of anew classification of cleft lip based in degrees of severity of the three cleft lip and palatecomponents: nasal, lip and palate. The methodology used was the revision of surgical resultsobtained from 1 043 cleft lip and palate patients operated by us, under the protocol designbased in this severitys classification between 1996 and 2005. We did the estimation of thesurgical results through the number of cases with major surgical revision and follow ups at leastwithin one year. This protocol includes a new scheme of description of cleft lip and palate and

new modification of Millards technique.

RevMOf 2011 Dic-Mar; 2(1):38- 87 e-mail:

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Key words: Classification, cleft lip and palate


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Introduccin

Las fisuras labiopalatinas presentandiversas caractersticas en relacin con elgrado de severidad de estas. As no todas lasfisuras labiales completas o incompletas soniguales. Las caractersticas morfolgicas de lafisura en relacin a la severidad de esta,determinan su tratamiento y pronstico.

Nakajima (1998) considera variantes en sutcnica quirrgica en relacin a la severidadde la fisura labial, concepto similar alpropuesto por nosotros. Adems, se puedeobservar una mayor necesidad de cirugassecundarias en formas ms severas de las

fisuras labiopalatinas, lo cual refuerza elconcepto mencionado (Henkel, 1989).

La naturaleza de la fisura labiopalatina secaracteriza por una deficiencia de tejidos demagnitud variable y caracteriza de maneraindividual a cada fisura. El diagnsticoespecfico de la fisura es un punto importanteen el planeamiento prequirrgico de esta.

En tal sentido, una clasificacin y esquemaque permitan una descripcin ms detallada y

especfica de la fisura se hace necesariacomo elemento de evaluacin prequirrgicadel cirujano.

Entre las clasificaciones tradicionalesusadas para tipificar las fisuras labiopalatinasestn la de Davis y Ritchie (1922), Veau(1931), Pfeiffer (1964), Kernahan (1971),Millard (1976) y Tessier (1979). Todas estashacen solo una descripcin de los segmentosanatmicos involucrados en la fisura pero nocuan severamente est afectado.

La clasificacin de Kernahan tiene comoalcance adicional un esquema donde segrafica de manera practica el tipo de fisura.

Este es muy usado, sin embargo tampocoes especfico en relacin a la magnitud de ladeficiencia de tejidos en la fisura. (Kernahan,1971)

Existen clasificaciones como la de Mortier(1997), que considera la deficiencia de lostejidos, sin embargo no considera a nuestro

criterio: el dimetro de la fisura labial ypalatina.

Otra clasificacin ms reciente, es la deOrtiz -Posadas (2001), donde describe la

severidad de la fisura (magnitud de ladeficiencia de tejidos) considerando 3componentes: nariz-labio, paladar primario ysecundario. Esta clasificacin se basa en ladeficiencia vertical y horizontal de los tejidosen la fisura considerando incluso aspectosbastante especficos como la integridadmuscular, grosor del labio, profundidad delsulcus, etc. siendo detallada pero compleja ydifcil de recordar, en comparacin con lapropuesta en este trabajo.

Material y Mtodos

El siguiente es un estudio de tipodescriptivo en un nmero de 1043 pacientestratados por nosotros, en diferentes regionesde nuestro pas, con diagnstico de fisuralabial y palatina congnita.

Con tal fin, se estableci una relacin entreel nmero de casos con cirugas de revisinsecundarias y el grado de severidad de la

fisura tipificado a travs de la clasificacin deseveridad, estableciendo el tipo de relacindirecta o indirecta.

Las fisuras labiales fueron evaluadas atravs del nmero de malos resultados y lasfisuras palatinas a travs del nmero decasos con fstula palatina e insuficienciavelofarngea.

Se define como mal resultado a aquelresultado quirrgico que requiri de cirugas

de revisin secundaria mayor (reoperacin),debido a:

a. Mal rotacin del filtro nasal (arco deCupido) en los casos unilaterales.

b. Reconstruccin deficiente del piso nasaldel lado fisurado en unilaterales.

c. Reconstruccin deficiente del msculoorbicular en los casos unilaterales ybilaterales.

d. Reconstruccin deficiente del bermelln yfiltro nasal en casos bilaterales.

e. Fstula palatina mayor y/o insuficienciavelofarngea.


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Las fisuras labiales unilaterales fueronoperadas con tcnica de Millard modificada,las fisuras bilaterales con tcnica de Millard ylas fisuras palatinas con tcnica de pushbackde colgajos mucoperisticos bilaterales.(Millard, 1990).

EVALUACIN DE LOSCOMPONENTES DE LAFISURA LABIO PALATINA

Para describir el tipo de fisura seconsideraron 4 componentes bsicos:

a. Componente nasal.b. Componente labial.

c. Componente palatino primario.d. Componente palatino secundario.

FISURA UNILATERAL

1.1. Evaluacin del componentenasal

La nariz en la fisura labial sufre cambiossegn la severidad de la fisura, que afectan a

sus componentes cutneos y cartilaginosos.

El componente cartilaginoso ms afectadoes el cartlago lateral inferior, el cual seencuentra desplazado hasta en 3 ejes segnla severidad de la fisura unilateral, as seconsideraron 3 tipos de fisura labial enrelacin al componente nasal (Figura 1):

Leve, donde se observa un desplazamientohorizontal hacia fuera de la punta y alanasal en el lado fisurado. Se asocia con

frecuencia un desplazamiento hacia abajoleve, pero este no va ms all del pisonasal del lado sano.

Moderado, donde se observa undesplazamiento en 2 ejes: horizontal yvertical hacia abajo por debajo del pisonasal en el lado fisurado. A esto se agregaun componente septal el cual se encuentradesviado en grado leve a moderado.

Severo, donde se observa undesplazamiento hasta en 3 ejes: horizontal,vertical y posterior de la punta y ala nasalen el lado fisurado.

1.2. Evaluacin del componentelabial

El componente labial da una clara muestrade la deficiencia vertical de los tejidos en lafisura labial. Este involucra los planosanatmicos constitutivos del labio: piel,msculo y mucosa, es usualmente msmarcada en el segmento medial que en ellateral.

El elemento anatmico tomado comoreferencia para medir esta deficiencia detejidos en la fisura labial unilateral es el arcode Cupido y el grado de rotacin de este.

Para determinar el ngulo de rotacin seubican los 3 puntos que delimitan el arco deCupido tal como se hace en la tcnica deMillard y se traza una horizontal por el puntoms inferior y una lnea que une los puntosextremos del arco de Cupido. (Figura 2)

La interseccin de estas 2 lneas forma elngulo de rotacin del arco de Cupido.

El ngulo de rotacin tomado como

referencia de manera arbitraria, basado ennuestra experiencia a travs de lasestadsticas adjuntas es de 30 grados.

As se consideraron 2 tipos de fisuraunilateral en relacin al componente labial:

Leve, cuando el ngulo de rotacin del arcode Cupido es igual o menor de 30 grados.Indica una deficiencia menor de los tejidosen sentido vertical.

Severo, cuando el ngulo de rotacin delarco de Cupido es mayor de 30 grados.Indica una deficiencia mayor de los tejidosen sentido vertical.


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Figura 1. (a, b y c) Grados de severidad del componente nasalde la fisura.

1.3. Evaluacin del componentepalatino primario

El componente palatino primario da una

muestra de la deficiencia horizontal de lostejidos en la fisura labial.

Este componente est definido por ladistancia entre los bordes de la fisura maxilarlos cuales pueden encontrarse alineados ocolapsados segn sea el caso.

El grado de severidad de esta fisuramaxilar es variable tal como se ha visto en losotros componentes de la fisura labial.

No existe un acuerdo ni publicacionesacerca de cuando considerar una fisura comosevera o no. Algunos, como Nordhoof,consideran una fisura severa cuando esmayor de 10 mm.

De manera arbitraria en relacin con la

experiencia obtenida con nuestros pacientes ycon la necesidad de cirugas de revisinsecundaria, se pueden considerar 3 tipos defisura unilateral en relacin al componentepalatino primario, independiente del colapso oalineamiento:

Leve, cuando la distancia de la fisura esdesde 0 a 5 mm.

Moderado, cuando la distancia de la fisuraes de 5 a 15 mm.

Severo, cuando la distancia de la fisura es

mayor de 15 mm.

1.4. Evaluacin del componentepalatino secundario

La evaluacin inicial de este componentepuede sufrir cambios producto de lareconstruccin de la fisura labial a travs de laaccin ortodncica del msculo orbicular

reconstituido.


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As la fisura a este nivel tiende aestrecharse, perdiendo importancia laestimacin inicial de severidad del defecto. Esla evaluacin prequirrgica la que determinafinalmente la severidad de la fisura palatina.

Se le estima cuantitativamente a travs dela proporcin existente entre el ancho de lafisura y de los segmentos palatinos, de lasiguiente manera:

X: Ancho de la fisura. Tomado a nivel de launin del paladar blando y duro.Y: Dimetro de cada segmento palatino(izquierdo y derecho), tomado al mismo nivel.Proporcin: X / Y1 + Y2

Se les clasifico de acuerdo a la severidadde la fisura, de la siguiente forma:

Leve, cuando la proporcin es menor de0,20.

Moderado, cuando la proporcin est entre0,20 y 0,40.

Severo, cuando la proporcin es mayor de0,40.

Esta evaluacin se basa en la observacinde una mayor incidencia de fstulas palatinas

mayores (requieren correccin quirrgica)insuficiencia velofarngea en las fisuraspalatinas ms severas. Adems, se considerola importancia del dimetro de los segmentospalatinos laterales de la fisura, ya que a partirde estos se disean los colgajos que reparanel defecto central.

2. FISURA BILATERAL

Al igual que la fisura unilateral tiene losmismos componentes solo que la descripcinde estos tiene caractersticas particulares.

2.1. Evaluacin del componentenasal

La nariz en la fisura bilateral es mssimtrica en comparacin con la fisuraunilateral, salvo en algunos casos deasimetra muy marcada. La deformidad en lafisura bilateral se caracteriza por la falta de

proyeccin de la punta nasal adems de unacortamiento de la columela nasal.

La afeccin se centra sobre la lnea media,as estructuras tales como la columela y lapunta nasal se encuentran distorsionadas endiferentes grados. Considerando dentro de losparmetros estticos de la nariz, que lacolumela debe medir unos dos tercios de laaltura nasal (medido del ngulo nasolabial ala punta nasal) se pueden considerar 3grados de severidad en relacin alcomponente nasal:

Leve, aqu la columela tiene una longitudentre un tercio y dos tercios de la alturanasal.

Moderado, donde se observa una columelaque llega a medir hasta un tercio de laaltura nasal.

Severo, donde la columela nasal es casi

inexistente, las cruras mediales de los

cartlagos alares se encuentran

desplazadas hacia fuera formando parte de

las alas nasales.

2.2. Evaluacin del componente

labial

Las caractersticas del componente labialen la fisura bilateral, denominado prolabio,presentan gran variacin entre los diferentesgrados de severidad en la fisura bilateral.

Esta variacin esta en relacin con eltamao de este segmento.

As se puede clasificar de acuerdo a lalongitud del eje mayor vertical del prolabiocomo:

Leve, cuando la altura del prolabio es dostercios o ms de la altura del segmentolateral.

Moderado, cuando la altura del prolabio esentre un tercio y dos tercios de la altura delsegmento lateral.

Severo, cuando la altura del prolabio es untercio o menos de la altura del segmentolateral.


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Existe una correlacin directa entre laseveridad del componente nasal y labial. Asun prolabio poco desarrollado tieneusualmente un componente nasal pequeo.

2.3. Evaluacin del componentepalatino primario ysecundario

El componente palatino primario ysecundario da una muestra de la deficienciahorizontal de los tejidos al igual que en lafisura labial unilateral. Estos componentesestn definidos por la distancia entre losbordes de la fisura palatina los cuales pueden

encontrarse alineados o colapsados segnsea el caso, al igual que en la fisura unilateral.

La clasificacin de la fisura bilateral estadeterminada por el componente palatinoprimario, siendo el lado fisurado msseveramente afectado el que determina el tipode fisura, su plan preoperatorio y pronstico.

Los parmetros para evaluar loscomponentes palatinos primario y secundarioson los mismos que fueron empleados para lafisura labial unilateral.

3. CLASIFICACIN DESEVERIDAD DE FISURASLABIOPALATINAS

En relacin a los componentes evaluadosanteriormente se diseo la siguiente nuevaclasificacin de fisuras en relacin a la

severidad en que estn afectados suscomponentes: nasal, labial, palatino primario ysecundario. Se considero adems tres gradosde severidad para simplificar la clasificacin:leve, moderado y severo. (Rossell, 2005) (VerTablas 1 y 2)

La estimacin del componente palatinosecundario se realiza en la instanciapreoperatoria. En nuestro programa estoocurre alrededor del ao de edad. Su

valoracin se hace de acuerdo a lo descritoen el acpite anterior.

Para la fisura bilateral se considera elcomponente palatino primario como base desu clasificacin de severidad como leve,moderado y severo.

ESQUEMA DESCRIPTIVO DE LAFISURA

Dado que el manejo de la fisura labial esde tipo multidisciplinario, es necesario teneruna forma de comunicarse sencilla eilustrativa entre los componentes del equipo

de trabajo.

El esquema descrito por Kernahan (Figura3) est muy difundido en diferentes mbitos;sin embargo, tiene limitaciones para describirseveridad de los compromiso nasal, labial ypalatino, pues no estima de maneraespecfica la deficiencia de los tejidos en lafisura. Las limitaciones del esquema descritoanteriormente nos motivo a elaborar unesquema que muestre ms en detalle lascaractersticas de la fisura labial y describa

los segmentos afectados y el grado deseveridad en que estos estn afectados.

El esquema utilizado por nuestro programaes de tipo reloj y considera 4 cuadrantes,uno para cada uno de los componentes de lafisura labio palatina. As:

Cuadrante superior derecho

Corresponde a la descripcin de ladeformidad nasal de acuerdo a los ejes

afectados tal como se ha descrito para laclasificacin en este captulo (Figura 4). As:


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H: Horizontal (Nakajima, 1998), V: Vertical(Henkel, 1989) P: Posterior (Kernahan, 1958).

Cuadrante inferior derecho

Corresponde al componente labial en susdos formas: leve, menor de 30 grados derotacin del arco de Cupido y severo, ms de30 grados de rotacin del arco de Cupido.

Se divide en 3 zonas de manera prctica:30 grados (Kernahan, 1971), 60 grados(Mortier, 1997) y 90 grados (Ortiz-Posadas).

Cuadrante inferior izquierdo

Corresponde al componente palatinoprimario en sus 3 formas: leve, de 0 a 5 mm(Millard, 1990), moderado, de 5 a 15 mm(Rosell, 2005) y severo, ms de 15 mm(Berkowitz, 2005), de fisura maxilar.

Cuadrante superior izquierdo

Corresponde al componente palatinosecundario en sus 3 tipos segn severidad:Leve, de 0 a 0,20, moderado, de 0,20 a 0,40y severo, mayor de 0,40. La severidad con

que se encuentran afectados estoscomponentes se describe a travs de 4nmeros (uno por cada cuadrante), tomadosen sentido de las agujas del reloj.

Para la descripcin de la fisura bilateral seutilizan dos esquemas, siendo el lado mssevero el que determina las pautas demanejo.

Figura 3. Esquema de Kemahan

ResultadosLos resultados obtenidos fueron de una

poblacin de caractersticas similaresoperados por nosotros con la misma tcnicaquirrgica y bajo el protocolo del programa.

Se observo una correlacin directa entre elgrado de severidad de la fisura y el numerode malos resultados (casos que necesitaronciruga de revisin secundaria mayor).Asimismo se observo una relacin similar conel nmero de dehiscencias operatorias noinfecciosas.

En relacin al componente palatinosecundario se pudo evidenciar una relacinentre el grado de severidad de la fisurapalatina y su relacin directa con la incidenciade fstulas palatinas e insuficiencia

velofarngea.

El grado de severidad con que se veafectado el componente labial de la fisura noguarda relacin directa con el grado deseveridad observada en los otroscomponentes de la fisura.

Los datos cuantificados de estosresultados se tienen en las Tablas (3 al 8).


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Figura 4. Esquema de reloj del programa OutreachSurgical Center Lima

Discusin

La fisura labiopalatina congnita secaracteriza por una deficiencia en gradovariable de los tejidos que conforman el

paladar y labio superior. Es esta deficiencia laque da base a la clasificacin de severidad yal protocolo usado por nosotros en el manejode la fisura labiopalatina.

Se puede observar en las Tablas que lahiptesis de que la severidad de las fisurastiene relacin con el tipo de resultados ycomplicaciones obtenidas en el tratamiento delas fisuras labiales, se ve favorecida por unamayor incidencia de malos resultados ycomplicaciones en relacin con la mayor

severidad de la fisura labial unilateral obilateral.

Se tuvo 94 casos (17,90%) con malosresultados (los cuales necesitaron ciruga derevisin secundaria mayor) en la ciruga defisura labial unilateral y bilateral.

Observamos 44 de 66 malos resultados(66,6%) en fisuras unilaterales severas y 31de 44 (70,45%) malos resultados en fisuraslabiales severas fueron observadas en elsubtipo 2.

Por otro lado, la clasificacin de fisurasbasada en la severidad de estas, usada pornosotros, se basa en la correlacin existenteentre los diferentes componentes de la fisuralabial.

As se puede observar una correlacindirecta entre la forma de presentacin delcomponente palatino primario y elcomponente nasal. (Tabla 7)

Se puede concluir que existe unacorrelacin directa de ms de 76,79% entre elgrado de deformidad del componente palatinoy el grado de deformidad del componentenasal.

Sin embargo existe un porcentaje variable(que va desde 10,34 hasta 23,20% que noguardan relacin el componente nasal con elcomponente palatino primario).

Esto permite observar que la forma depresentacin de la fisura labial es muyvariable y que los intentos por clasificar lafisura en grados de severidad, considerandolos 3 componentes de esta, no son absolutos.Esto nos lleva a usar el esquema descrito demanera complementaria.

En esta circunstancia esta clasificacin nossirve solo de referencia para estimar unafisura labial y poder determinar que tipo detratamiento podra ser el ms adecuado.

Por otro lado el componente labial muestraun comportamiento diferente y no guarda unarelacin directa con el componente palatinoprimario y nasal.

Se observ que el ngulo de rotacin delarco de Cupido, guardo un rango variable que

va desde los 8 hasta los 40 grados (solo en 5/460 casos se observo un ngulo mayor de 40grados) y que su correlacin con elcomponente maxilar fue variable.

En los casos con componente palatinoleve, se observaron similares proporciones delos diferentes rangos de rotacin del arco deCupido. (Ver Tabla 7)

As se observa que no existe diferenciasignificativa que indique que algn rango derotacin del arco de Cupido sea ms comnen los casos con componente palatino leve.


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Lo mismo ocurre con los casos concomponente palatino primario moderado ysevero.

Si bien es cierto que en los casos decomponente palatino leve correlacionan biencon los casos de componente labial leve(rotacin menor o igual a 30 grados) en un93.75%, los casos de componente palatinosevero presentan un 57,47% de componentelabial de tipo leve.

La conclusin es que no se observa unacorrelacin directa entre el componente labialy el componente palatino primario de la fisura.

Tabla 3. Nmero de pacientes y tipos de fisura. Lima Per

1996-2005

Tabla 4. Nmero de malos resultados en relacin al tipo de

fisura unilateral

Esto obliga a la creacin de subtipos: 1 y 2para clasificar a las fisuras de acuerdo a lostres componentes descritos para la fisuralabial.

Por otro lado esta subclasificacin delcomponente labial, guarda una relacin con eltipo de resultado obtenido a travs deltratamiento quirrgico.

As existe una marcada incidencia mayorde malos resultados en las fisuras decomponente labial severo (73,68%) encomparacin con los casos de componentelabial leve. Esto fundamenta la divisin delcomponente labial como 1 y 2 (mayor de 30grados).

El componente palatino secundariotambin se presenta de la misma forma.Finalmente formas ms severas depresentacin de la fisura palatina, mayor de0,4, tienen una mayor incidencia de fstulas eIVF. Berkowitz (2005), muestra una formasimilar de evaluacin de la fisura palatina perotomando en cuenta el rea correspondiente alos segmentos palatinos laterales a la fisura,

con conclusiones similares a las nuestras.

Henkel (1998), a travs de un trabajorealizado en 712 fisuras, confirmo la relacindel grado de severidad de la fisura con lamayor necesidad de cirugas secundarias.

Para esto elaboraron una clasificacin deseveridad en relacin a la longitud en alturade la fisura solamente. No consideraronaspectos como la deficiencia de tejidosblandos.

Sin embargo obtuvieron una conclusinsimilar a la nuestra, al observar que lasformas ms severas de fisuras presentan unamayor incidencia de cirugas secundarias.

Tabla 5. Nmero de malos resultados en relacin al tipo de

fisura bilateral

Tabla 6. Nmero de casos de componente palatino primario enrelacin con severidad de componente nasal


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Ortiz-Posadas (2001), propuso unaclasificacin con bases similares a la nuestra,considerando la severidad de los 4componentes descritos de la fisura y endetalle ms minucioso, todo expresado atravs de un puntaje y una formulamatemtica.

Sin embargo, esta descripcin detalladahace la clasificacin compleja y difcil derecordar a diferencia de nuestra clasificacincuya conformacin es ms fcil de recordar.

Por otro lado, estas conclusiones seaplican tambin al plan preoperatorio en laseleccin de la tcnica quirrgica, as se haceun diseo individual para la fisura labialunilateral.

Nosotros empleamos una modificacin de

la tcnica de Millard, a nivel de la incisin derotacin en el segmento medial, en casostipificados como subtipo 2, (con rotacinmayor del arco de Cupido). A nivel delsegmento lateral la modificacin consiste enevitar la incisin subnasal. La diferencia msimportante en el segmento medial es laincisin de rotacin, esta no siempre es unalnea curva regular.

La idea es disear una incisin de rotacinsimilar a la columna del filtro del lado sano,

as esta puede adoptar la forma de J invertidao L invertida (en espejo), de acuerdo a laforma de la columna del filtro del lado sano ya la rotacin del arco de Cupido.

La lnea de sutura entre el segmento

medial y lateral de la fisura es una lnea que

imita la lnea natural de la columna del filtro

del lado sano, observndose el nmero

mnimo de incisiones necesarias.

Tabla 7. Frecuencia de ngulo de rotacin del arco de Cupido(componente labial) en relacin al componente palatinoprimario

Tabla 8. Nmero de fstulas e IVF en relacin al tipo de fisura

labiopalatino

Autores como Nakajima (1998) proponenconceptos similares al elaborar una tcnica

quirrgica para formas ms leves de fisuraslabiales.

Esta es una variante descrita para fisuraslabiales incompletas, sin embargo, no todaslas fisuras incompletas son iguales, lo cuallimita el uso de esta tcnica descrita porNakajima.

As nosotros consideramos necesario unaclasificacin que describa a manera individualcada fisura de tal forma que se utilice latcnica y sus modificaciones necesarias.Finalmente, como corolario, se tiene elsiguiente protocolo de manejo de la fisuralabial:

A1: Queiloplastia primaria a los 3 meses contcnica Millard modificada.

A2: Queiloplastia primaria a los 3 meses contcnica Millard modificada (J o L invertida).

B1: Queiloplastia primaria (3 meses). TcnicaMillard modificada y rinoplastia.


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B2: Queiloplastia primaria. Tcnica Millardmodificada (J o L invertida) y rinoplastia.

C1 y C2: Ortopedia prequirrgica o adhesinlabial y luego manejo como M1 o M2.

En las fisuras bilaterales se recomiendarealizar la rinoplastia primaria en casos leves.

Conclusiones

Las clasificaciones convencionales delas fisuras labiopalatinas, hacen unadescripcin de los segmentosinvolucrados en esta, sin hacer una

descripcin de la severidad en que estosse encuentran afectados.

La clasificacin de fisuras labialesOutreach Program Lima esta conformadapor 3 categoras: leve, moderada ysevera segn la severidad en que seencuentran afectados los componentes

nasal, labial y palatino. Esta permite unaestimacin de la severidad de la fisuralabiopalatina.

Adicionalmente el esquema de reloj delOutreach Program Lima permite unadescripcin precisa de la morfologa de lafisura labiopalatina.

Se pudo evidenciar a travs delpresente trabajo una relacin directaentre la severidad de la fisura y lacantidad de malos resultados quirrgicos.

El protocolo descrito en base a estaclasificacin y la variante de la tcnica deMillard utilizada nos permiti obtener un

numero aceptable de buenos resultados(82,10%).

ReferenciasBibliogrficas

1. Berkowitz S., Duncan R.Timing of cleft palateclosure should be based onthe radio of the area of thecleft to that of the palatal

segments and not on agealone. Plast Recons Surg2005;115:(6).

2.Henkel K. Incidence ofsecondary lip surgeries asa function of cleft type andseverity. Cleft Pal CranSurg J. 1989;35(4).

3.Kernahan D., Stark R. Anew classification for cleft

lip and palate. PlastRecons Surg. 1958;22:435.

4.Kernahan D. The striped Y

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5.Millard D. Jr. UnilateralCleft lip deformity. In: J.G.Mc Carthy (Ed.) PlasticSurgery, Vol. 4.Philadelphia: Saunders.1990.

6.Mortier P., Martinot V.

Evaluation of the results ofcleft lip and palate surgical

treatment: preliminaryreport. Cleft Pal Cran Surg

J. 1997;34:247-255.

7.Nakajima N. Primary repairof an incomplete unilateralcleft lip. Br J PlasticSurgery. 1998;51(7): 511-6.

8.Ortiz-Posadas M. A newapproach to classify cleft lipand palate. Cleft Pal CranSurg J. 2001;38(6).

9.Rossell P. Newclassification of cleft lip andpalates severity. Inresumes book of the 10thInternational Congress onCleft Lip and Palate andrelated Craneofacialanomalies. Durban SouthAfrica, September 2005.


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Agradecimientos a:Acta Mdica Peruana ,

Acta Med Per. 2006;23 (2)ISSN versin electrnica: 1728-5917


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