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Noviembre 2013

Punto Farmacológico Página 1

Resistencia bacteriana

LALUCHACONTRALARESISTENCIABACTERIANAEl pasado día 18 de noviembre de 2013 se ha celebrado el Día Europeo para el Uso Prudente de Antimicrobianos en Europa, a instancias del Centro Europeo para el Control y la Prevención de las Enfermedades (European Centre for Disease Prevention and Control; ECDC). Se trata de una excelente oportunidad para poner de relieve la importancia capital de la profesión farmacéutica en el ámbito de la salud pública, como elemento inseparable e imprescindible de su actividad global. Y, en este sentido, la lucha contra la resistencia bacteriana a los antimicrobianos constituye un elemento de primer orden, dado que el nivel de resistencia de determinadas bacterias a los agentes antibacterianos alcanza o incluso supera el 25% de las cepas aisladas en varios países de la Unión Europea, entre ellos España. La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2012) y el ECDC estiman que las bacterias resistentes a los antibacterianos causan en la Unión Europea (junto con Noruega e Islandia) alrededor de 400.000 infecciones, 2,5 millones de días adicionales de hospitalización y 25.000 muertes por año, generando un gasto superior a los 1.500 millones de € por los costes derivados de la atención sanitaria y de la pérdida de productividad. Según estimaciones los CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de Estados Unidos, cada año mueren en ese país 23.000 personas con infecciones por bacterias resistentes y los costes sanitarios directos, derivados de dichas infecciones, alcanzan los 20.000 millones de dólares (CDC, 2012). En esta misma línea, según la OMS, cada año se producen unos 440.000 casos nuevos de tuberculosis multirresistente en el mundo, que causan al menos 150.000 muertes. El origen del problema La elección del antimicrobiano se sustenta en el conocimiento de las interrelaciones que existen entre el microorganismo que produce la infección, el paciente que padece el proceso infeccioso y el antimicrobiano elegido (Cantón, 2012); dicha relación se representa clásicamente mediante el triángulo de Davis (figura 1). Obviamente, la respuesta al tratamiento antiinfeccioso tiene mayor probabilidad de ser satisfactoria cuando:

1. La infección esté causada por un microorganismo o grupo de microorganismos sensibles al antimicrobiano elegido, es decir, que sean inhibidos en su crecimiento o se produzca la muerte del agente infeccioso por concentraciones de antimicrobiano fácilmente alcanzables en el lugar de la infección.

2. Las concentraciones que se alcancen no sean tóxicas para el paciente o produzcan efectos secundarios importantes.

3. El régimen y la duración del tratamiento sean los adecuados.



Los antimicrobianos constituyen un amplio y heterogéneo grupo de medicamentos cuya utilización en medicina humana y veterinaria ha supuesto un progreso extraordinario para la calidad de vida sanitaria de las personas. Como ocurre con cualquier medicamento, los antimicrobianos requieren ser utilizados adecuadamente, en las circunstancias y con las condiciones requeridas para cada paciente, con el fin de obtener el máximo nivel de eficacia, todo ello con el menor riesgo posible. Sin embargo, los antimicrobianos plantean el problema adicional de la resistencia. Las bacterias resistentes surgen por un proceso de selección adaptativa bajo la acción del propio antimicrobiano. En cualquier población bacteriana existen de manera natural células bacterianas que no se inhiben por concentraciones que habitualmente inhiben la mayoría de los microorganismos pertenecientes a esta población. Estas células se denominan mutantes resistentes. Cuando se somete una población bacteriana que contiene mutantes resistentes a la acción inhibitoria del antibiótico puede producirse un efecto deletéreo de la subpoblación sensible, mientras que la subpoblación resistente puede continuar su desarrollo, llegando a sustituir a toda la población bacteriana (proceso de selección). En condiciones óptimas (selección del antimicrobiano, dosis, pauta y tiempo de tratamiento adecuados) los procesos de selección no se manifiestan o tienen escasa trascendencia clínica. Sin embargo, el abuso en el empleo de los agentes antimicrobianos y su mala utilización durante años ha originado una fuerte presión selectiva en el mundo microbiano, lo que ha favorecido el incremento de las poblaciones resistentes. La persistencia de las poblaciones resistentes en un proceso infeccioso se asocia con el fracaso terapéutico. Existen diferentes mecanismos por los que una bacteria es capaz de resistir la acción inhibitoria o letal de los antimicrobianos. A pesar de la complejidad que representan estos mecanismos y de las consecuencias que conllevan, todos ellos pueden estructurarse en cinco categorías. Cada uno puede afectar de manera diferente a las distintas clases de antimicrobianos y tener una importancia epidemiológica distinta. Básicamente, la resistencia a los antimicrobianos se puede producir por:



a) Dificultando el acceso del antimicrobiano a su diana.

b) Facilitando la eliminación o la expulsión del antimicrobiano del interior de la bacteria.

c) Inactivando o modificando el antimicrobiano.

d) Produciendo grandes cantidades de la diana sobre la que actúa el antimicrobiano o modificándola.

e) Desarrollando de vías metabólicas que suplan la inhibida por el antimicrobiano.

Es habitual que en un mismo microorganismo coexistan más de uno de estos mecanismos, con lo que aumenta el número de antimicrobianos a los que es resistente el microorganismo. La di‐seminación de estos mecanismos entre las bacterias patógenas ha sido extraordinariamente rápida y en la actualidad ningún antimicrobiano escapa a la acción de alguno de estos mecanismos (tabla 1). Desde un punto de vista genético, la resistencia a los antimicrobianos puede producirse por:

1. Adquisición de elementos genéticos que confieren resistencia a los antimicrobianos a partir de otras bacterias. Es imprescindible el intercambio genético entre los microorganismos y la recombinación.

2. Mutación en genes preexistentes, aunque también debe considerarse la posibilidad de aparición de mutaciones en genes adquiridos previamente.

Algunos de los genes que se adquieren por las bacterias y que confieren resistencia a los antimicrobianos tienen su origen en los microorganismos que producen antibióticos (esencialmente Streptomyces). Gracias a estos genes, dichos microorganismos son capaces de resistir a la acción del antibiótico que sintetizan. Como ejemplo típico tendríamos las enzimas modificantes de aminoglucósidos y algunas familias de bombas que participan en los sistemas de expulsión. En otros casos el origen es desconocido. La resistencia por transferencia genética es típica de bacterias que comparten nichos ecológicos con otros microorganismos. Cuando no es posible el intercambio genético, las bacterias recurren a procesos mutacionales que se manifiestan bajo la acción selectora.



Tabla 1. Perfiles de resistencias a antibacterianos (Cantón, 2012)

La identificación del agente causal o, en su defecto, la adscripción razonable del proceso a un agente infeccioso determinado y el estudio de sensibilidad en el laboratorio son esenciales para instaurar un tratamiento antimicrobiano correcto. Sin embargo, en general, los microorganismos que integran una especie bacteriana no suelen presentar un comporta‐miento homogéneo cuando se exponen a la acción de los diferentes antimicrobianos, ya que pueden presentar mecanismos de resistencia. Esta respuesta puede medirse en el laboratorio y recibe el nombre de antibiograma o estudio de sensibilidad. Aunque existen varios métodos, la mayoría de ellos se fundamentan en el enfrentamiento de diferentes concentraciones de antibiótico a un inóculo bacteriano estándar y persiguen la determinación del valor de la concentración mínima inhibitoria (CMI). La CMI se define como la concentración mínima de antimicrobiano que inhibe el crecimiento para un determinado porcentaje de la población bacteriana (habitualmente el 90%). Este valor se toma como referencia en el estudio de sensibilidad, y representa la actividad bacteriostática o capacidad del antimicrobiano para inhibir el crecimiento bacteriano. Dicha inhibición suele ser reversible, ya que el microorganismo o la población bacteriana pueden continuar su crecimiento tras la eliminación del antibiótico del medio; sin embargo, en los pacientes – in vivo – el sistema inmunológico contribuye a la curación de proceso infeccioso. Por su parte, el término bactericida está reservado para aquellos antibióticos que, además de inhibir el crecimiento bacteriano, producen la muerte celular. Esta acción es irreversible. El conocimiento de la actividad bactericida requiere la determinación de la concentración mínima bactericida (CMB), que se define como la concentración mínima de antimicrobiano capaz de matar el 99,9% de la población bacteriana. Tanto la CMI como la CMB se expresan en términos cuantitativos (μg/mL o mg/L).



No siempre es imprescindible conocer el valor de la CMI para la elección del antimicrobiano, aunque su estudio es recomendable para evaluar desde el punto de vista epidemiológico cambios en el comportamiento de los microorganismos frente a los antimicrobianos. En este sentido, hasta la fecha no se han descrito cepas de Streptococcus pyogenes con resistencia a la bencilpenicilina y, por tanto, no sería necesario determinar sistemáticamente la sensibilidad de esta bacteria a la acción de este antimicrobiano. Por el contrario, la sensibilidad de Streptococcus pneumoniae a la bencilpenicilina o a la eritromicina, o la de Haemophillus influenzae a la amoxicilina, varía de manera importante de un país a otro, por lo que se recomienda su estudio rutinario, con el fin de adecuar las opciones terapéuticas. Las bacterias sensibles se inhiben por concentraciones bajas de antimicrobiano (presencia de grandes halos de inhibición) y carecen de mecanismos por los cuales las bacterias resisten a la acción de los antimicrobianos. Por el contrario, la presencia de un mecanismo de resistencia determina un aumento de la concentración necesaria para inhibir o suprimir el crecimiento bacteriano. Un problema multifactorial La resistencia es un fenómeno con trascendencia más allá del individuo al que se le administra un antimicrobiano y constituye un problema de salud pública. La selección de bacterias resistentes tiene un impacto negativo sobre el paciente infectado, pues conduce, con una probabilidad elevada, al fracaso terapéutico. Asimismo, es relevante para el resto de los individuos o colectividad, ya que aumentan las posibilidades de adquirir y desarrollar infecciones por bacterias con resistencia a los antimicrobianos. En este sentido, una amplia utilización de fluoroquinolonas, no sólo en el ámbito humano sino también en el veterinario, se ha asociado con un aumento importante de cepas de E. coli con resistencia a este grupo de fármacos, lo que limita su utilización en las infecciones urinarias. Un caso similar sería el de Campylobacter coli y Campylobacter jejuni, en que el elevado porcentaje de cepas resistentes a fluoroquinolonas dificulta enormemente el tratamiento con estos antibacterianos de la gastroenteritis producida por estas bacterias (Cantón, 2012). Aunque la resistencia no es el único problema derivado del uso incontrolado de antibióticos, sin duda es el más relevante y es lo que hace especialmente importante plantear su uso racional, papel en el que los profesionales farmacéuticos tienen un papel relevante. La aparición de resistencia microbiana en cada país, con especial énfasis en la resistencia bacteriana (pero sin olvidar la viral y la fúngica), está ligada a un amplio y diverso colectivo de factores. Es prácticamente imposible establecer cuantitativamente el grado de responsabilidad correspondiente a cada uno de los múltiples factores implicados en el desarrollo de resistencia microbiana. En cualquier caso, es la presión colectiva de todos ellos lo que la determina y, por tanto, cualquier acción que no contemple de forma global el problema está necesariamente abocada al fracaso. En España y, en mayor o menor medida, en el resto de los países de la Unión Europea podemos encontrar los siguientes factores: ‐ Factores naturales:

o Incremento de la presión ecológica sobre las especies microbianas o Prevalencia desigual de enfermedades infecciosas áreas geográficas diversas



‐ Factores ligados a la prescripción de antimicrobianos en seres humanos y en animales: o Errores en el diagnóstico y/o en selección del antimicrobiano adecuado o Abuso en la prescripción de antibióticos o Uso para indicaciones no autorizadas o Usos extrasanitarios en explotaciones agrícolas o ganaderas

‐ Factores ligados a distribución y dispensación de antimicrobianos: o Dispensación de antibióticos sin receta o Distribución sin control farmacéutico o Adquisición/Distribución a través de Internet

‐ Factores ligados a la eliminación de restos: o Uso inadecuado en animales de consumo o Eliminación inapropiada de restos de envases en Atención Primaria y Hospitalaria. o Eliminación inapropiada de excretas procedentes de hospitales y explotaciones

ganaderas ‐ Factores ligados a la Administración Pública:

o Deficiencias en recursos para el diagnóstico y la formación continuada o Ausencia de consensos científicos sobre utilización de antibióticos

‐ Factores ligados a la industria farmacéutica: o Presión comercial a médicos y veterinarios o Elevado número de presentaciones comerciales de medicamentos, con pocas o

nulas diferencias entre ellas. o Escaso nivel de innovación

‐ Factores ligados a los pacientes o Incumplimiento o falta de adherencia al tratamiento. o Autoconsumo procedente restos de tratamientos anteriores

Eurobarómetro sobre resistencia a antibacterianos La resistencia a los antibacterianos es un grave problema sanitario, tal y como fue puesto de manifiesto en el Eurobarómetro Especial Sobre Resistencia a Antibióticos realizado por la Comisión Europea en 2009, que permitió conocer el grado de conocimiento de la población sobre este tipo de medicamentos, así como determinar la mejor manera de concienciar a la población sobre los riesgos de un uso inadecuado, valorar el impacto que tienen las campañas informativas desarrolladas y, en no menor medida, intentar modificar comportamientos de la población. Recientemente, la Comisión Europea ha llevado a cabo una nueva edición en 2013 de este Eurobarómetro especial, realizado durante los meses de mayo y junio de 2013 en los 27 Estados Miembros de la Unión Europea, con 26.680 personas entrevistadas, de las cuales 1.008 lo fueron en España (EC, 2013). En resumen, el Eurobarómetro de 2013 registró que poco más de un tercio (35 %) de los entrevistados – en la comunidad, no en entorno hospitalario – dicen que han tomado antibióticos en forma oral, en cualquier momento en los últimos 12 meses, una disminución de 5 puntos porcentuales desde la última encuesta realizada en 2009. En el caso específico de los españoles, el descenso es mucho mayor, concretamente de 18 puntos (53% vs. 38%). Las



mujeres son significativamente más propensas a tomar los antibióticos que los hombres, así como aquellos que tienen bajos niveles de educación y peores condiciones económicas. La mayoría de los europeos (95%) obtienen los antibióticos – en el ámbito de la comunidad – a través de prescripción médica, igual que hace cuatro años; en el caso particular de los españoles la proporción es del 92% (también, igual que en 2009). Esto supone que un 8% de los españoles que utilizaron un antibacteriano, lo hizo de forma inadecuada, un 4% a través de la dispensación sin la debida receta en la farmacia (un punto menos que en 2009), y el restante 4% a partir restos de tratamientos anteriores (un punto más que en 2009). Sólo el 22 % de los europeos y el 16% de los españoles dieron la respuesta correcta a cuatro preguntas sobre las propiedades y el uso correcto de los antibióticos, y la media europea de respuestas correctas fue de 2,4 sobre 4, una cifra muy similar a la registrada en 2009. A pesar de ello, la mayoría de los europeos (84%) y de los españoles (87%) son conscientes de que el uso innecesario de antibióticos hace que se vuelven ineficaces, y las dos terceras partes (66 % europeos, 61% españoles) saben que el uso frecuente de antibióticos puede conducir a efectos secundarios, tales como la diarrea. Sin embargo, una elevada proporción de europeos (60%) y aún más de españoles (71%) no sabe que los antibióticos no son eficaces contra los virus, y un 48% (56% españoles) no saben que son ineficaces contra los resfriados y la gripe, pese a lo cual casi una quinta parte (18%) de los encuestados dijeron que esa fue la razón de la última vez que utilizaron un antibiótico. Sólo el 33 % de los encuestados europeos recuerdan haber recibido información acerca de no tomar antibióticos innecesariamente en los últimos 12 meses, algo menos que en 2009 (37%); en el caso de España, el porcentaje en 2013 fue del 20%, cifra muy inferior a la registrada en 2009 (51%), posiblemente debido a que la encuesta de 2009 coincidió con una campaña del Ministerio de Sanidad, con el apoyo de varias instituciones, entre ellas el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Esta proporción de encuestados que recibieron información varía considerablemente según el país: desde un 65% en Francia a un 12% en Portugal. Sólo un 36 % de los europeos y un 33% de los españoles encuestados afirman que la información sobre el uso indebido de antibióticos ha cambiado sus puntos de vista sobre los antibióticos, una proporción que no ha variado desde 2009. En cualquier caso, la mayoría (79%) de los encuestados están de acuerdo en que todo el mundo tiene un papel que desempeñar para garantizar que los antibióticos sigan siendo eficaces. De acuerdo con los datos recopilados, el eurobarómetro 2013 sobre resistencia bacteriana concluye que:

‐ Las campañas mediáticas son eficientes en la difusión de información, pero deben dirigirse más eficazmente a aquellos que actualmente carecen de conocimientos sobre el tema.

‐ La información sólo puede proceder de personas fiables con capacidad de influir directamente en las personas; en este sentido, médicos y farmacias tienen un papel clave que desempeñar para cambiar los puntos de vista erróneos y el comportamiento de los ciudadanos en relación a las características y al uso correcto de los antibacterianos.



La prescripción y el consumo de antibacterianos, y la resistencia bacteriana Las infecciones constituyen el motivo de consulta más frecuente en los centros de atención primaria en España (Llor, 2010). Por ello, no es nada extraño que los fármacos antimicrobianos se encuentren entre los medicamentos más prescritos en el ámbito ambulatorio; de hecho, se estima que dos terceras partes de los pacientes diagnosticados de una enfermedad infecciosa reciben tratamiento antibiótico (Grijalba, 2009). Recientemente, se ha llevado a cabo en España un estudio descriptivo transversal de prescripción‐indicación de antibacterianos (Fernández, 2013), realizado en un distrito de Atención Primaria que comprende un área rural y suburbana, con una población de 368.728 habitantes (con 37 centros de salud, con 185 médicos y 45 pediatras); un 58% de la muestra de 1.266 pacientes eran mujeres y la edad media era de 41 años, en tanto que el 39% eran jubilados. Los resultados encontrados indican que el veinticinco por ciento de la población de la zona recibió antibióticos durante el año de estudio (2009) y el porcentaje de prescripciones inadecuadas de antibióticos fue del 80%, sin diferencias por razón de género (79% en varones vs. 81% en mujeres). Las principales razones de inadecuación encontradas fueron: ausencia de registro del proceso infeccioso (44,5%), duración equivocada de tratamiento (15,5%) y uso insuficiente de un antibiótico (11,5%). Las diferencias estadísticamente significativas se relacionan con la edad, siendo los mayores de 65 años el grupo de pacientes con mayor porcentaje de inadecuación (87%). La prevalencia de consumo presentó notables diferencias en los distintos grupos de edad de la población, siendo los mayores de 65 años el grupo de población con mayor consumo, seguido de los niños; las mujeres consumieron más antibióticos, lo que puede explicarse por su mayor frecuentación en las consultas médicas; asimismo, la media de edad de las mujeres con tratamiento antimicrobiano es más alta que la de los hombres. La duración de tratamiento inadecuada y la no necesidad de antibiótico fueron las causas más frecuentes entre los hombre, mientras que la ausencia de registro de infección fue más frecuente en mujeres. Finalmente, la duración de tratamiento incorrecta fue el principal motivo de inadecuación en menores de 15 años, siendo menos frecuente en adultos. Como indican los autores de este estudio, el alto grado de inadecuación en el uso de antimicrobianos observado debe ser interpretado desde el punto de vista de los sesgos de información, dado el alto grado ausencia de registro de diagnósticos. Sin embargo la ausencia de registro de procesos infecciosos que motiven la prescripción de antimicrobianos constituye en sí un motivo de inadecuación y un riesgo para la seguridad del paciente (Garzón, 2012), dada la imposibilidad de realizar un correcto seguimiento del proceso por el mismo u otros profesionales que puedan estar implicados en la atención de ese paciente en el momento actual o posteriores. Finalmente, como recalcan los propios autores, se trata de un estudio de prescripción‐indicación, por lo que solo detecta la sobreutilización de medicamentos pero no detecta la infrautilización, lo que podría agravar aún más el problema del uso irracional de antimicrobianos.



La experiencia adquirida en algunos países europeos muestra que la disminución de la prescripción de antibacterianos a los pacientes ambulatorios se ha acompañado de una reducción simultánea de la resistencia (Goossens, 2008), considerando que entre el 80% y el 90% de todas las recetas de antibacterianos se extienden en las consultas de atención primaria, sobre todo, a pacientes con infecciones respiratorias (Goossens, 2005), a pesar de que hay datos que demuestran que en muchas infecciones respiratorias no se necesitan antibióticos (Butler, 2009) y que el sistema inmunitario del paciente tiene capacidad suficiente para combatir infecciones leves. Por ello, parece razonable esperar que un cambio en los hábitos de prescripción de antibacterianos pudiera afectar de forma clara a la incidencia de resistencias bacterianas. De hecho, la prescripción innecesaria de antibióticos en la atención primaria constituye un fenómeno complejo, pero está relacionada principalmente con factores como una mala interpretación de los síntomas, un diagnóstico incierto y las expectativas del paciente (Cals, 2009). En general, durante la última década, ha habido un aumento en el consumo extrahospitalario de antibióticos en la comunidad global en la UE, pero la situación varía mucho de un país a otro (Adriaenssens, 2011); de hecho, los datos procedentes de la Red de Vigilancia Europea del Consumo de Antibióticos (ESAC‐Net) muestran que en 2010, hubo una diferencia de 3,5 veces entre el país con el consumo más bajo de antibióticos (Estonia) y el de mayor (Grecia). Entre 2009 y 2010, tres países (Islandia, Letonia y Gran Bretaña) mostraron un aumento de más del 5% en el consumo de antibióticos en la comunidad, expresado en dosis diarias definidas (DDD) por cada 1.000 habitantes por día, entre 2009 y 2010. Durante el mismo período, otros tres países (Austria, Lituania y Polonia) mostraron una disminución en el consumo de antibióticos.

Figura 2. Consumo de antibacterianos en la comunidad, por países

En la figura 2 (ECDC, 2012) se puede apreciar el consumo de antibacterianos para uso sistémico a nivel de comunidad (extrahospitalario) que hubo en la Unión Europea en 2010 (los



datos correspondientes a Chipre, Grecia e Islandia incluyen también el consumo hospitalario). Como se aprecia en el gráfico, las penicilinas son el grupo de antibióticos más utilizado en la comunidad en todos los países, aunque también en el sector hospitalario, las penicilinas a menudo son también el más empleado, pero no siempre; en este sentido, las proporciones de consumo de cefalosporinas y otros betalactámicos (incluyendo carbapenemas) son más altos en el sector hospitalario que en la comunidad. Aunque tradicionalmente se ha acusado a España de mantener unos niveles excesivos de consumo de antibacterianos en el ámbito ambulatorio, lo datos reales no soportan tal afirmación, al menos en relación al conjunto de la Unión Europea. Comparando la situación española con la de los países de su entorno y con similares sistemas sanitarios, puede apreciarse que se encuentra en una posición intermedia entre los países de mayor consumo (Bélgica, Luxemburgo, Grecia, etc.) y los de menor (Holanda, Estonia, etc.), muy similar a Gran Bretaña o Finlandia y significativamente por debajo de Francia e Italia, por ejemplo (Tabla 2).

Tabla 2. Consumo relativo1 de antibacterianos sistémicos en el ámbito ambulatorio en 2011 (elaborado a partir de ECDC, 2012)

País Total Penicilinas Macrólidos Quinolonas Otros betalactámicos

Holanda 11,37 4,47 0,83 1,50 0,04

Alemania 14,13 3,91 1,48 2,29 2,72

Gran Bretaña 18,75 8,72 0,43 2,81 0,42

España 20,86 13,08 2,57 2,06 1,53

Portugal 23,16 12,33 2,69 3,39 1,65

Italia 27,55 14,85 3,46 5,00 2,53

Francia 28,72 16,53 1,79 3,84 2,55

Bélgica 29,03 16,55 1,29 3,38 1,65

El uso hospitalario de antibacterianos Aunque los datos disponibles para el consumo hospitalario de antibacterianos son sensiblemente más deficientes que los correspondientes al uso comunitario, la información disponible permite considerar que la situación hospitalaria del uso de antibacterianos no es mejor que la comunitaria. De hecho, los especialistas consideran desde hace tiempo que el mal uso de los antibióticos en los hospitales es uno de los factores que más favorecen la resistencia bacteriana a los mismos (Lepper, 2002). Una encuesta reciente muestra que en España los médicos en formación (médicos internos residentes, MIR) dudan frecuentemente a la hora de decidir sobre cuestiones básicas del proceso de prescripción de antimicrobianos. Así, el 50% de los MIR desconfían en suspender los antibióticos a pacientes sin signos de gravedad y con diagnóstico incierto, el 50% se sienten inseguros para decidir la finalización del tratamiento y el 30% al seleccionar el antimicrobiano más apropiado. Pese a ello, los agentes antimicrobianos son prescritos prácticamente por todos los MIR y por los especialistas de las diferentes especialidades clínicas, sin que el tratamiento antimicrobiano forme parte de los planes de estudio de los médicos en formación,

1 Expresado en dosis diarias definidas (DDD) por cada 1.000 habitantes por día.



ni esté regulado en la formación continuada de los especialistas. A ello, hay que añadir la ausencia de la especialidad de enfermedades infecciosas, que impide la formación reglada de potenciales especialistas (Cisneros, 2013a). Según el Centro Europeo para el Control y la Prevención de las Enfermedades (ECDC), los pacientes hospitalizados tienen una probabilidad elevada de recibir un antibiótico y, como apuntan algunos autores (Willemsen, 2007), el 50% de todos los antibióticos utilizados en los hospitales podrían ser inadecuados. En esta misma línea, datos recientes refieren porcentajes del 53% de prescripciones hospitalarias inapropiadas de antibacterianos en hospitales españoles, que básicamente suceden cuando:

• se prescriben innecesariamente;

• se retrasa la administración de antibióticos en pacientes en estado crítico;

• se utilizan innecesariamente antibióticos de amplio espectro o cuando se utilizan incorrectamente antibióticos de espectro reducido;

• la dosis del antibiótico es inferior o superior a la adecuada para el paciente concreto;

• la duración del tratamiento antibiótico es demasiado corta o demasiado prolongada;

• el tratamiento antibiótico no se ha ajustado según los datos del cultivo microbiológico o del antibiograma.

El desarrollo de programas de formación sobre el uso de antimicrobianos ha sido alentado por las sociedades científicas como una medida esencial para corregir estas deficiencias. En este sentido, la implantación de uno de estos programas ha conseguido reducir de un 53% a un 24% la tasa de prescripción errónea de antibióticos en un medio hospitalario a lo largo de un año; asimismo, redujo en un 26% el número de dosis diarias definidas (DDD) por 1.000 días‐camas ocupadas (de 1.150 a 852), lo supuso una disminución de los gastos en antimicrobianos del 42%. La conclusión principal es que la implementación de una educación basada en programas de formación es capaz de lograr una notable mejoría de la calidad de la prescripción de antimicrobianos en el entorno hospitalario, así como una reducción en el consumo de los mismos, sin necesidad de adoptar medidas restrictivas, todo lo cual redunda en una excelente aceptación por parte de los prescriptores (Cisneros, 2013b). En esto mismo viene insistiendo el ECDC desde hace tiempo. Entre estas estrategias se inclu‐yen la formación continua, directrices y políticas de uso de antibióticos en el medio hospitalario basadas en pruebas científicas y consultas con especialistas en enfermedades infecciosas, microbiólogos y farmacéuticos (Steinberg, 2009). Las siguientes medidas pueden favorecer el uso prudente los antibióticos:

• La educación continuada de los profesionales sanitarios incluida en una estrategia general del hospital.

• La aplicación en el hospital de directrices y políticas sobre antimicrobianos basadas en pruebas científicas.

• La vigilancia en el hospital de los datos de resistencia y uso de antimicrobianos para orientar la antibioterapia empírica en pacientes gravemente enfermos.



• El uso de pautas de profilaxis quirúrgicas con antimicrobianos administradas en el momento adecuado y durante el tiempo óptimo.

• El acortamiento, no la prolongación, de la duración del tratamiento para algunas indicaciones.

• La obtención de muestras microbiológicas antes de instaurar una antibioterapia empírica seguida de vigilancia de los resultados del cultivo y adaptación del tratamiento a estos resultados.

Por otro lado, se estima que más de cuatro millones de pacientes adquieren una infección asociada con la asistencia sanitaria en la Unión Europea cada año, estimándose en 37.000 el número de muertes que se producen como consecuencia directa de tales infecciones. En este sentido, las infecciones más frecuentemente asociadas a la propia asistencia sanitaria son las infecciones del tracto urinario, seguidas por las infecciones del tracto respiratorio, infecciones después de la cirugía, infecciones del torrente sanguíneo y otros (incluyendo la diarrea por Clostridium difficile). Las cepas multirresistentes de Staphylococcus aureus se aíslan en aproximadamente el 5% de todas las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria. Entre el 20% y el 30% de las infecciones hospitalarias se consideren prevenibles por higiene intensiva y programas de control (ECDC, 2013). La situación de las resistencias bacterianas en Europa El último informe publicado por el ECDC en noviembre de 2013 recoge los datos referidos a 2012 sobre la resistencia a los antimicrobianos de las cepas aisladas invasivas reportados a EARS‐Net (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network) por 30 países de la Unión Europea y del Espacio Económico Europeo (Noruega e Islandia), así como el análisis de EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System) sobre las tendencias observadas durante el período 2009‐2012. Según las conclusiones de este informe, una mayoría de los aislados de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae reportados era resistente a por lo menos uno de los antimicrobianos sujetos a vigilancia, y muchos de ellos presentaban resistencia combinada a cefalosporinas de tercera generación, fluoroquinolonas y aminoglucósidos, lo que es coherente con el persistente y generalizado aumento de las tasas de resistencias a dichos antimicrobianos en los últimos años en toda la Unión Europea, y con el alto porcentaje de aislados resistentes a las beta‐lactamasas de espectro extendido (ESBL+). El ECDC llama la atención sobre el aumento porcentaje de resistencia a las carbapenemas entre los aislados de Klebsiella pneumoniae durante 2012, lo que reduce aún más el número de opciones disponibles para el tratamiento antimicrobiano de las infecciones graves provocadas por este microorganismo. Además, la resistencia a carbapenemas va a menudo en combinación con la de otros varios antimicrobianos, particularmente en el sur de Europa. Asimismo, la resistencia combinada a carbapenemas y a otros antimicrobianos también son comunes en aislados de Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp.



El ECDC observa asimismo que la resistencia en las bacterias gram‐positivas ha mostrado un patrón más diverso en toda Europa. En este sentido, las tendencias para Streptococcus pneumoniae y enterococos son generalmente estables, pero existen grandes diferencias entre países en el porcentaje de aislados resistentes. Afortunadamente, para Staphylococcus aureus resistente a meticilina‐oxacilina (SARM), la media ponderada por población de la UE/EEE disminuyó significativamente en los últimos cuatro años. A pesar de esto, el SARM sigue siendo una prioridad de salud pública, dado que su tasa de resistencias sigue siendo superior al 25% en siete de los 30 países, con una media ponderada por población en la UE/EEE del 17,8%. En general, es evidente la existencia de notables diferencias en la tasas de resistencias para muchos, si no todas las bacterias patógenas objeto de vigilancia epidemiológica, entre el norte y el sur (y el este) de la Unión Europea, con tasas sustancialmente más bajas en el norte. Estas diferencias geográficas parecen sugerir prácticas también diferentes de control de infecciones y el uso de antimicrobianos. La mayoría de los aislados de Escherichia coli reportados en 2012 era resistente a al menos uno de los grupos de antimicrobianos. En particular, se informó de resistencia a las aminopenicilinas (amoxicilina, etc.) en más de la mitad de los aislados, seguido por la resistencia a fluoroquinolonas (ciprofloxacino, etc.) y a las cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, cefixima, etc.). Muchas de las cepas resistentes a cefalosporinas de tercera generación eran ESBL+ (productoras de betalactamasas de espectro extendido) y mostraron resistencia adicional a otro antimicrobianos. Durante los últimos cuatro años, el ECDC ha observado un aumento en los porcentajes de aislados resistentes a E. coli en toda Europa, siendo especialmente preocupante el aumento de la resistencia a las cefalosporinas de tercera generación, aminoglucósidos y la resistencia combinada de los tres principales grupos de antimicrobianos (incluyendo también a fluoroquinolnas), para lo que la mayoría de los países reportaron tendencias crecientes. España muestra tasas muy elevadas de aislados resistentes a aminopenicilinas (65,4%) y fluoroquinolonas (33,9%), claramente por encima de la media de la UE (57,4% y 22,3%, respectivamente), así como con el resto de aislados resistentes a otros antibacterianos. Aunque no representa ningún consuelo, Italia y Portugal no están mejor (o incluso están peor), y tampoco Francia, Gran Bretaña ni Alemania puede decirse que presenten una situación idílica.

Tabla 3. Tasas de resistencia a Escherichia coli en la UE/EEE (2012)2

Antimicrobianos Máximo % Mínimo % UE/EEE España Francia Italia Portugal Gran Bretaña

Alemania

Combinada3 Bulgaria 16,1 Estonia 1,7 4,4 5,9 3,3 14,5 9,2 4,1 3,2

Cefalosporinas 3ª G Bulgaria 38,1 Suecia 4,4 11,8 13,5 10,0 26,3 13,5 13,1 8,8

Aminoglucósidos Bulgaria 26,5 Islandia 3,6 10,3 15,6 8,2 21,4 16,3 8,6 7,1

Aminopenicilinas Bulgaria 71,0 Noruega 43,2 57,4 65,4 55,2 67,5 59,4 62,7 49,6

Fluoroquinolonas Italia 42,0 Suecia 11,2 22,3 33,9 17,8 42,0 30,3 16,6 21,1

Carbapenemas Grecia 1,4 Noruega 0,0 <0,1 0,1 0,0 0,2 0,1 0,2 <0,1

2 Porcentajes de aislados resistentes (para muestras con >200 aislados) 3 Resistencia combinada a cefalosporinas de 3ª generación, fluoroquinolonas y aminoglucósidos.



Según indica el ECDC, la mayoría de los aislados reportados de Klebsiella pneumoniae era resistente a al menos uno de los agentes antimicrobianos, especialmente con un fenotipo de resistencia combinada a cefalosporinas de tercera generación, fluoroquinolonas y aminoglucósidos, informándose de la presencia frecuente de aislados productores de betalactamasas de espectro extendido (ESBL+) para las cepas con resistencia a cefalosporinas de tercera generación; en este sentido, el porcentaje de aislados resistentes a cefalosporinas de tercera generación y con resistencia combinada ha aumentado significativamente en Europa en los últimos cuatro años y no sólo en los países con porcentajes relativamente bajos de resistencia, sino también para los países con los niveles ya muy altos. Para complicar aún más la situación también hay un aumento del porcentaje de resistencia a carbapenem en varios países, principalmente en el sur de Europa. El porcentaje de cepas resistentes a todos los grupos de antimicrobianos para K. pneumoniae (incluyendo carbapenemas) fue del 7%, lo que refleja principalmente los aislados reportados de Grecia e Italia. En el caso de las resistencias a Klebsiella pneumoniae, la situación española es notablemente mejor que la media europea (aunque no por ello sea satisfactoria), en una posición intermedia entre el bloque de Francia, Italia y Portugal, por un lado, y Gran Bretaña y Alemania, por otro; y, desde luego, tan lejos de las cifras de Grecia y Eslovaquia (y de otros países del centro y este de Europa) como de las de los países nórdicos (Finlandia, Suecia, etc.). Es alarmante el 28,8% de cepas resistentes a carbapenemas reportado por Italia, dado que las carbapenemas son prácticamente el último eslabón antibiótico disponible en la mayoría de los casos.

Tabla 4. Tasas de resistencia a Klebsiella pneumoniae en la UE/EEE (2012) Antimicrobianos Máximo % Mínimo % UE/EEE España Francia Italia Portugal Gran

Bretaña Alemania

Cefalosporinas 3ª G Grecia 70,9 Finlandia 1,7 25,7 16,7 22,6 47,7 38,7 11,7 13,0

Fluoroquinolonas Grecia 69,7 Finlandia 2,1 25,3 16,5 24,4 49,6 35,8 7,4 13,7

Aminoglucósidos Eslovaquia 63,0 Finlandia 0,4 22,2 14,1 23,6 42,2 31,8 6,1 8,3

Carbapenemas Grecia 60,5 Suecia 0,0 6,2 0,8 0,5 28,8 0,7 0,5 0,0

Combinada Grecia 59,9 Finlandia 0,2 18,5 8,9 19,4 40,0 25,1 2,4 6,2

Con relación al Pseudomonas aeruginosa se han reportado altos porcentajes de resistencia, hasta el punto de que la mayoría de los países informan de tasas superiores al 10% para todos los grupos de antimicrobianos. En particular, la resistencia a carbapenemas era común, con un porcentaje medio del 17,1%, ajustado a la población UE/EEE (las tasas nacionales varían entre el 3,2% y el 51,2%). Asimismo, la resistencia combinada también fue común; 13,8% de los aislados fueron resistentes a por lo menos tres grupos de antimicrobianos y el 5,8% de los aislados eran resistentes a las cinco clases de antimicrobianos considerados en el registro epidemiológico. La situación de las resistencias a Pseudomonas en España es levemente mejor que la media europea, particularmente en lo referente a las resistencias a piperacilina/tazobactam y a ceftazidima, e incluso a aislados con resistencia combinada (aunque muy por encima Gran Bretaña, el país de referencia). Una vez más, Italia y, en mayor medida aún, Grecia presentan tasas de resistencia muy elevadas.



Tabla 5. Tasas de resistencia a Pseudomonas aeruginosa en la UE/EEE (2012)


Alemania

Piperacilina/Tazobactam Grecia 34,3 Gran Bretaña 3,1 19,8 6,7 19,9 30,0 19,8 3,1 15,5

Ceftazidima Grecia 31,0 Holanda 2,8 13,5 8,9 14,1 25,5 15,3 3,9 9,6

Fluoroquinolonas Eslovaquia 56,3 Dinamarca 4,1 21,0 21,0 22,2 31,3 25,6 5,0 19,6

Aminoglucósidos Eslovaquia 41,7 Suecia 1,7 18,4 16,5 20,0 30,1 14,7 2,2 10,6

Carbapenemas Grecia 47,7 Holanda 3,3 17,1 16,4 18,0 25,1 20,4 6,3 10,7

Combinada Grecia 40,2 Gran Bretaña 1,7 13,8 10,8 14,7 23,9 18,1 1,7 8,4

La mayoría de los países presenta porcentajes de resistencia de Streptococcus pneumoniae a penicilina por debajo del 10%, pero cuatro países reportaron porcentajes por encima del 25%; en general, las tasas de resistencia a macrólidos estaba por encima de los porcentajes de resistencia a la penicilina en la mayoría de los países, mientras que la resistencia combinada a penicilina y macrólidos fue inferior al 10% en más de la mitad. Según indica el ECDC, los serogrupos 1, 3, 7 y 19 han dominado durante los dos últimos años entre los aislados de neumococo, mayoritariamente sensibles tanto a la penicilina y a los macrólidos, pero no así el serogrupo 19, un 27% de cuyos aislados tenían una susceptibilidad reducida a la penicilina y/o a los macrólidos. En cuanto al neumococo, España tiene el lamentable record de resistencia a la bencilpenicilina, con más de uno de cada cuatro aislados. Italia se lleva la palma en el caso de la resistencia a macrólidos, con más de un aislado de cada tres reportados. Y ambos están “en las alturas” en cuanto a la tasa de resistencia combinada a penicilina y macrólidos, donde Francia establece un record poco deseable. Son tasas que están muy por encima de Alemania, Gran Bretaña y, sobre todo, Bélgica y Holanda.

Tabla 6. Tasas de resistencia a Streptococcus pneumoniae en la UE/EEE (2012)


Alemania

Bencilpenicilina España 26,6 Bélgica 1,5 11,6 26,6 23,4 12,1 8,4 4,9 5,2

Macrólidos Italia 34,2 Holanda 4,4 16,9 26,4 28,9 34,2 18,5 6,8 7,4

Combinada Francia 17,2 Holanda 0,8 8,7 14,8 17,2 10,3 6,5 2,2 1,3

También la incidencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina/oxacilina (SARM) muestra grandes variaciones entre los países europeos. La mayoría informa de porcentajes por debajo de 20%, siendo la media ponderada del 17,8% por población de la UE/EEE en 2012, aunque con la buena noticia de que se ha reducido significativamente en los últimos cuatro años. España sigue teniendo tasas inaceptablemente altas para el SARM (la morbimortalidad asociada a estas cepas es elevada en el ámbito hospitalario), circunstancia solo parcialmente aliviada por la baja tasa relativa de resistencia a rifampicina. Un vez más, resulta extremadamente preocupante la situación de Rumanía, Italia y Portugal, entre otros, en este aspecto.



Tabla 7. Tasas de resistencia a Staphylococcus aureus en la UE/EEE (2012) Antimicrobianos Máximo % Mínimo % UE/EEE España Francia Italia Portugal Gran

Bretaña Alemania

Meticilina/Oxacilina Rumanía 53,9 Suecia 0,7 17,8 24,2 19,2 35,2 53,8 14,1 15,4

Rifampicina Italia 14,8 Suecia 0,3 5,7 2,3 1,4 14,8 1,9 0,7 0,4

La resistencia de alto nivel a los aminoglucósidos por los aislados invasivos de Enterococcus faecalis parece estable en Europa, aunque es muy alta y la mayoría de los países tienen porcentajes superiores al 25%. Afortunadamente, cuatro países (Chipre, Alemania, Grecia y España) presentan tendencias significativamente descendentes de resistencia en los últimos cuatro años y ninguno de los restantes ha mostrado tendencias de incremento en este periodo. Por su parte, el porcentaje de resistencia a la vancomicina en Enterococcus faecium muestra grandes variaciones entre los países, aunque en la mayoría de ellos está por debajo del 5% en los últimos años y sólo unos pocos tienen cifras superiores al 10%. España, en este último caso, mantiene tasas de resistencia aceptables.

Tabla 8. Tasas de resistencia a Enterococcus spp. en la UE/EEE (2012) Microorganismo Antimicrobianos Máximo % Mínimo % UE/EEE España Francia Italia Portugal Gran

Bretaña Alemania

Enterococcus faecalis Aminoglucósidos Hungría 56,2 Suecia 14,8 26,5 38,3 16,7 51,0 42,9 29,4 35,6

Enterocuccus faecium Vancomicina Irlanda 44,0 Suecia 0,0 8,1 1,5 0,8 6,0 23,3 13,3 16,2

Considerando específicamente cada uno de los principales patógenos, la evolución de cepas bacterias resistentes a antibacterianas en España durante la última década (2003‐2012) muestra un leve crecimiento de dos puntos porcentuales (del 36 al 38%) de cepas de Enterococcus faecalis con alta resistencia a aminoglucósidos, teniendo en cuenta de que se partía ya de una tasa elevada hace diez años. Las tasas de resistencia a la vancomicina de Enterococcus faecium resistentes a rifampicina están estabilizadas en niveles muy bajos, incluso con tendencia negativa (del 3% al 2%). El panorama evolutivo de las resistencias de Escherichia coli a los antibacterianos en España es verdaderamente lamentable. Los crecimientos durante la última década superan o están en torno a los 10 puntos porcentuales en la frecuencia de aislados resistentes a diversos antimicrobianos, con la única excepción – afortunadamente – de la resistencia a carbapenamas, prácticamente nula. Esta situación es muy similar a lo que ha sucedido para Klebsiella pneumoniae y, alguna menor medida, para Pseudomonas aeruginosa. Finalmente, la evolución de las cepas resistentes de Staphylocccus aureus Staphylocccus aureus y de Streptococcus pneumoniae ha ido hacia la estabilización o, incluso, a la disminución de su incidencia. Aunque esto es, sin duda, una buena noticia, los datos siguen siendo extremadamente preocupantes.



Tabla 9. Aislados resistentes (%) en España (2003‐2012)

Microorganismo Antimicrobianos 2003 2012 Difer.

Enterococcus faecalis Aminoglucósidos 36 38 2

Enterocuccus faecium Vancomicina 3 2 ‐1

Escherichia coli

Fluoroquinolonas 21 34 13

Cefalosporinas 3ª G 4 14 10

Aminoglucósidos 7 16 9

Aminopenicilinas 58 65 7

Carbapenemas 0 0 0

Klebsiella pneumonaie (desde 2005)


Cefalosporinas 3ª G 7 17 10


Carbapenemas 0 1 1

Pseudmonas aeruginosa (desde 2005)



Ceftazidima 6 9 3

Piperacilina/Tazobactam 4 7 3

Carbapenemas 17 16 ‐1

Staphylococcus aureus Meticilina/Oxacilina 24 24 0

Streptococcus pneumoniae Macrólidos 27 26 ‐1

Penicilina 32 27 ‐5

Iniciativas oficiales La Comisión Europea elaboró en 2011 un Plan de Acción quinquenal (CE, 2011) con el fin de atajar la propagación de las resistencias bacterianas. Dicho Plan contiene siete ámbitos clave en los que es imprescindible tomar medidas: 1) garantizar que los antimicrobianos se usen adecuadamente en la medicina humana y veterinaria; 2) prevenir las infecciones microbianas y su propagación; 3) diseñar nuevos antimicrobianos eficaces o tratamientos alternativos; 4) cooperar con socios internacionales para reducir los riesgos de resistencia bacteriana; 5) mejorar el seguimiento y la vigilancia en medicina y en veterinaria; 6) fomentar la investigación y la innovación; y 7) apoyar la comunicación, la educación y la formación. Recientemente, la Comisión ha hecho balance de estos dos primeros años transcurridos del plan quinquenal y estima que se han logrado avances significativos en la mayoría de los ámbitos (CE, 2013). En particular, la Unión Europea ha invertido alrededor de 800 millones € en investigación relacionada con la resistencia bacteriana, en parte a través de la Iniciativa sobre Medicamentos Innovadores (IMI) y la Comisión acaba de anunciar el lanzamiento de quince nuevos proyectos de investigación con una contribución presupuestaria total de la UE de 91 millones € y en los que participan unas cuarenta y cuatro pequeñas y medianas empresas, así como universidades y otros organismos de investigación, con el fin de desarrollar nuevos antimicrobianos o alternativas como bacteriófagos y vacunas, así como abordar la resistencia a los antibióticos en la cadena alimentaria e investigar las



nanotecnologías que puedan ayudar a obtener medicamentos antimicrobianos. Asimismo, una decisión de la Comisión publicada recientemente establece normas para la recogida de datos armonizada sobre las resistencias bacterianas en los animales y los alimentos, lo que permitirá la comparabilidad de los datos entre los Estados miembros, tanto en el ámbito humano como en el veterinario, y para la evaluación de las medidas adoptadas. Son varios los proyectos financiados en el marco del Programa de Salud que abordan, entre otros temas candentes, el uso incorrecto de agentes antimicrobianos en medicina, la sensibilización de las partes interesadas —médicos, agricultores, farmacéuticos y pacientes— y las ventas de antimicrobianos sin receta. Además, la Comisión está en la última fase de la revisión de los instrumentos jurídicos relativos a los medicamentos veterinarios y piensos medicamentosos, que abordarán las resistencias bacterianas en estos ámbitos. En este sentido, la Comisión adoptó en mayo de 2013 una propuesta relativa a una reglamentación única y global de salud animal centrada en la prevención de enfermedades, lo que se espera que reduzca la necesidad de antibióticos. En cuanto a la salud humana, los proyectos en curso y las acciones cofinanciadas por el Programa de Salud apoyan la aplicación de la Recomendación del Consejo sobre la seguridad de los pacientes, en particular la prevención y la lucha contra las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. Ya en junio de 2012, el Consejo de la Unión Europea había solicitado a los Estados Miembros que elaborasen e implementasen a nivel nacional estrategias o planes de acción para contener el desarrollo de resistencias a los antimicrobianos, resultando la necesidad de una perspectiva conjunta humana y veterinaria para que la lucha contra el desarrollo y diseminación de resistencias antimicrobianas sea realmente eficaz. Previamente a ello, durante una reunión interna convocada el 8 de marzo de 2012 por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) para la preparación de la Conferencia de expertos de la presidencia danesa, se planteó la posibilidad de crear un Grupo de Trabajo constituido por las partes interesadas en este tema, que permitiera sentar las bases para el desarrollo de un mecanismo intersectorial sobre resistencias a los antimicrobianos a nivel estatal. Fruto de esta iniciativa y con el objetivo es dar cumplimiento a la Comunicación de la Comisión Europea y desarrollar un Plan Estratégico y de Acción para Reducir el Riesgo de Selección y Diseminación de Resistencias a los Antimicrobianos, se procedió a convocar el día 6 de julio de 2012, a petición de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), a dicho grupo en el que participan representantes del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; del Ministerio de Agricultura, Alimentación y Medio Ambiente; del Ministerio de Economía y Competitividad; de la Universidad; del Comité Español de Antibiograma; de Sociedades Científicas y de Organizaciones Profesionales Sanitarias (Farmacéuticos, Médicos y Veterinarios). Fruto de los primeros trabajos del Grupo de Trabajo (Grupo Coordinador), ha sido la elaboración de un primer documento definiendo los objetivos y un plan de trabajo, tanto para los aspectos que competen a la salud humana y como para los de la salud animal; ambos con los mismos objetivos y la misma metodología de trabajo: identificar los datos en este ámbito, las acciones que están en marcha y las partes implicadas en el desarrollo de las mismas; identificar los aspectos que son necesarios poner en marcha y los que es preciso mejorar



porque su desarrollo no ha tenido los efectos esperados; diseñar y proponer estrategias concretas, desarrollando un cronograma que contenga un mapa de acciones, sus vías de implementación, el tiempo de ejecución, el grado de prioridad y los responsable de cada una de ellas; y, finalmente, diseñar un procedimiento de evaluación del grado de cumplimiento de los objetivos. En dicho Grupo Coordinador participan dos representantes del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, colaborando en el desarrollo de dicho Plan Estratégico, cuyo documento preliminar fue presentado oficialmente por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad el día 18 de noviembre de 2013, coincidiendo con la celebración del Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos. La evolución del documento, así como sus realizaciones correspondientes, se irán haciendo públicos anualmente, a lo largo del quinquenio 2014‐2018. El papel del farmacéutico Considerando que el problema de la resistencia bacteriana a los antibióticos es multifactorial e implica – además de las administraciones públicas, instituciones sanitarias y universitarias, ciudadanos en general – a todas las profesiones sanitarias, los farmacéuticos españoles han venido realizando un esfuerzo continuado para combatir dicha resistencia bacteriana de forma eficaz, tanto desde el ejercicio individual como a través de la Organización Farmacéutica Colegial. En este sentido, el Consejo General y los Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España han venido realizando por iniciativa propia y desde hace años múltiples campañas de sensibilización entre los farmacéuticos y los propios pacientes, con informes técnicos y material divulgativo con indicaciones muy precisas sobre cómo actuar y utilizar los agentes antimicrobianos. Asimismo, la Organización Farmacéutica Colegial viene participando en iniciativas de carácter público (Ministerio de Sanidad y Agencia Estatal de Medicamentos y Productos Sanitarios), tanto de carácter divulgativo entre la población, así como en comisiones de expertos. Por tanto, la Organización Farmacéutica Colegial asume como uno de sus objetivos la promoción de estrategias que garanticen un uso adecuado de los medicamentos. Conocedores de la importante labor educativa del farmacéutico, ha llevado a cabo con éxito cerca de cien campañas durante los últimos años, algunas de ellas específicamente centradas en el uso correcto de los antibióticos (por ejemplo, la campaña “Con los antibióticos no se juega”). Además de las acciones dirigidas a la población, el Consejo General considera clave la formación de los profesionales farmacéuticos, por lo que también ha promovido iniciativas en este sentido. A modo de ejemplo, organizó en diciembre de 2006 una Jornada sobre el Uso racional de antibióticos (CGCOF, 2006), conjuntamente con el Ministerio de Sanidad. Asimismo, la mayor parte de los Colegios Oficiales y de los Consejos Autonómicos de Farmacéuticos han realizado trabajos de registro e investigación, así como campañas sanitarias específicas sobre el uso racional de antibióticos entre la población. Adicionalmente, como ya se ha indicado, el Consejo General participa activamente, a través de dos representantes técnicos suyos, en el desarrollo del Plan Estratégico y de Acción para reducir el riesgo de selección y diseminación de resistencias a los antimicrobianos, junto con otros expertos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Ministerio de Agricultura, Alimentación y



Medio Ambiente; Ministerio de Economía y Competitividad; Universidad; Comité Español de Antibiograma; Sociedades Científicas y de otras organizaciones profesionales sanitarias. Por otra parte, la Organización Farmacéutica Profesional ha liderado en Europa el tema del uso racional de antibióticos ante la Agrupación Farmacéutica Europea; asimismo, forma parte del SIGRE, el sistema de recogida selectiva de medicamentos, que agrupa a la práctica totalidad de las oficinas de farmacia españolas donde se recogen los medicamentos no utilizados por los pacientes y, entre ellos, de los antibióticos, impidiendo su vertido incontrolado y la correspondiente polución medioambiental. Con motivo de la instauración del Día Europeo Uso Prudente de los Antibióticos, el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos creó en su momento un espacio monográfico en www.portallfarma.com, denominado Uso prudente de antibióticos4, en el que se recoge toda la información sobre el uso racional de los antibióticos y los riesgos de resistencia bacteriana, destacando el papel del profesional farmacéutico en este campo de actuación (incorpora una Instrucción Técnica estandarizada, para la dispensación de antibióticos) y se incluyen también contenidos generales dirigidos a la población con consejos básicos e información de utilidad acerca de un uso adecuado de los antibióticos, tales como los siguientes:

‐ En caso de padecer una infección se debe acudir siempre al médico. Él es el profesional que le indicará si la enfermedad está producida por una bacteria y le prescribirá el antibiótico adecuado para la infección.

‐ Hay que tener en cuenta que enfermedades como la gripe y ciertas infecciones de garganta son producidas por virus y el uso de antibióticos no es eficaz.

‐ Es especialmente importante cumplir el tratamiento completo, aunque se mejore antes. Si se interrumpe el tratamiento de forma prematura, se corre el riesgo de que la bacteria patógena vuelva a crecer y a multiplicarse, produciendo así una infección aún más grave.

‐ Generalmente, la mayoría de los tratamientos se establecen por periodos entre 5 y 10 días. No obstante, la duración del tratamiento es fijada por el médico y debe venir especificada en la receta correspondiente.

‐ Es esencial tomar la cantidad correcta de medicamento y cada dosis a la hora adecuada.

‐ Los antibióticos son generalmente fármacos seguros, aunque, como todo medicamento pueden producir efectos indeseables. La alergia es uno de los efectos adversos más conocidos, aunque no de los más frecuentes. El paciente debe estar informado si es alérgico y llevar siempre consigo una tarjeta o medalla que lo indique.

Las Oficinas de Farmacia son lugares idóneos donde transmitir los mensajes educativos en salud y modificar comportamientos, con el fin último de aumentar la eficacia de los tratamientos y garantizar la seguridad de los mismos. El farmacéutico, como profesional sanitario cercano a la sociedad, tiene un papel fundamental a la hora de informar sobre la importancia de cumplir la posología y la duración del tratamiento antibacteriano prescrito, y

4 http://www.portalfarma.com/ciudadanos/saludpublica/antibioticos/Paginas/Indicespaciousoantibioticos.aspx



asegurarse de que el paciente lo ha comprendido, ya que la falta de cumplimiento es uno de los elementos determinantes de la mala utilización de estos fármacos y de la consecuente aparición de resistencias. En este sentido, según el Eurobarómetro Especial Sobre Resistencia a Antibióticos de 2013 enfatiza que las campañas mediáticas son eficientes en la difusión de información, pero deben dirigirse más eficazmente a aquellos que actualmente carecen de conocimientos sobre el tema. Asimismo, concluye que la información sólo puede proceder de personas fiables con capacidad de influir directamente en las personas; en este sentido, médicos y farmacéuticos tienen un papel clave que desempeñar para cambiar los puntos de vista erróneos y el comportamiento de los ciudadanos en relación a las características y al uso correcto de los antibacterianos. Por todo lo anterior, es evidente la importancia de una educación sanitaria sobre el uso correcto y racional de los antibióticos, para que los pacientes completen los tratamientos y sólo los usen en los casos en los que estos sean necesarios. La sanidad es responsabilidad de todas las profesiones sanitarias, de las autoridades sanitarias y de la propia sociedad civil. Desde esta perspectiva, la profesión farmacéutica ha ofrecido permanentemente su colaboración comprometida para participar activamente en equipos multidisciplinarios en una materia tan trascendente como es la lucha contra la resistencia microbiana a los antibióticos y, en definitiva, el uso prudente de los mismos.



BIBLIOGRAFÍA ‐ Adriaenssens N, et al. European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): outpatient

antibiotic use in Europe (1997‐2009). J Antimicrob Chemother. 2011; 66 Suppl 6: vi3‐12.

‐ Butler CC, Hood K, Verheij T, Little P, Melbye H, Nuttall J, Kelly MJ, Mölstad S, Godycki‐Cwirko M, Almirall J, Torres A, Cals JWL, Butler CC, Hopstaken RM, Hood K, Dinant GJ. Effect of point of care testing for C reactive protein and training in communication skills on antibiotic use in lower respiratory tract infections: cluster randomised trial. BMJ 2009; 338: b1374.

‐ Cantón R, Loza E, Baquero F. Principios básicos de la farmacoterapia antiinfecciosa: concepto de sensibilidad y de resistencia, CMI y FC/FD. Mecanismos de resistencia. Selección y uso racional de antimicrobianos. En: Terapéutica farmacológica de los trastornos infecciosos y parasitarios sistémicos. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2012; pp. 1‐30.

‐ Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Antibiotic resistance threats in the United States, 2013. http://www.cdc.gov/drugresistance/threat‐report‐2013/

‐ Cisneros JM. Los antibióticos se acaban, es tiempo de actuar. Evidencias en Gestión Clínica y Gestión de Servicios de Salud. http://www.evidenciasaludandalucia.es/sites/evidencias.local/files/sg_evidencias.pdf. (25 de octubre de 2013).

‐ Cisneros JM, Neth O, Gil‐Navarro MV, Lepe JA, Jiménez‐Parrilla F, Cordero E, Rodríguez‐Hernández MJ, Amaya‐Villar R, Cano J, Gutiérrez‐Pizarraya A, García‐Cabrera E, Molina J; PRIOAM team. Global impact of an educational antimicrobial stewardship programme on prescribing practice in a tertiary hospital centre. Clin Microbiol Infect. 2013 Feb 27. doi: 10.1111/1469‐0691.12191.

‐ Comisión Europea (CE). Día Europeo de Sensibilización sobre los Antibióticos 2013: La UE intensifica su lucha contra las resistencias bacterianas. http://europa.eu/rapid/press‐release_IP‐13‐1081_es.htm. Bruselas, 15 de noviembre de 2013

‐ Comisión Europea (CE). Plan de Acción contra la amenaza creciente de las resistencias bacterianas, http://ec.europa.eu/dgs/health_consumer/docs/communication_amr_2011_748_en.pdf. Bruselas, noviembre de 2011.

‐ Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. La profesión farmacéutica debate en torno a las resistencias antimicrobianas. http://www.portalfarma.com/Ciudadanos/saludpublica/antibioticos/papelfarmaantiviotic/infojornadasantibio/Paginas/jornadasusoracionalantibi%C3%B3ticos.aspx (4 diciembre de 2006)

‐ European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2012. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance. Stockholm: ECDC. Noviembre, 2013.

‐ European Centre for Disease Prevention and Control. Summary of the latest data on antibiotic consumption in the European Union. http://ecdc.europa.eu/en/eaad/Documents/ESAC‐Net‐summary‐antibiotic‐consumption.pdf. Noviembre 2012.

‐ European Commission: DG SANCO (Directorate‐General for Health and Consumers), DG COMM (“Research and Speechwriting” Unit and co‐ordinated by Directorate‐General for Communication). Special Eurobarometer 407. Antimicrobial resistance. http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/ebs/ebs_407_en.pdf (18 Noviembre 2013)



‐ European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network (ESAC‐Net). http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/ESAC‐Net/about_ESAC‐Net/Pages/about_network.aspx

‐ Fernández Urrusuno R, Flores Dorado M, Vilches Arenas A, Serrano Martino C, Corral Baena S, Montero Balosa MC. Adecuación de la prescripción de antibióticos en un área de atención primaria: estudio descriptivo transversal. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2013.05.004

‐ Garzón González G, Rodríguez Morales D, Rodríguez Palomino MA, Toledo Gómez D, Hernández Barrera V, Gil de Miguel A. Evaluación sobre historia clínica electrónica. Asociación entre indicadores de proceso medidos sobre historia electrónica y resultados intermedios en salud, en pacientes con hipertensión. Aten Primaria. 2012; 44: 709–19.

‐ Goossens H, Coenen S, Costers M, De Corte S, De Sutter A, Gordts B, Laurier L, Struelens MJ. Achievements of the Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC). Euro Surveill. 2008; 13(46): pii=19036.

‐ Goossens H, Ferech M, Vander Stichele R, Elseviers M; ESAC Project Group. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross‐national database study. Lancet 2005; 365(9459): 579‐87.

‐ Grijalva CG, Nourti JP, Griffin MR. Antibiotic prescription rates for acute respiratory tract infections in US ambulatory settings. JAMA. 2009; 302: 758–66.

‐ Lepper PM, Grusa E, Reichl H, Hogel J, Trautmann M. Consumption of imipenem correlates with beta‐lactam resistance in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother. 2002; 46(9): 2920‐5.

‐ Llor C, Cots JM, Bjerrum L, Cid M, Guerra G, Arranz X. Prescripción de antibióticos en las infecciones del tracto respiratorio y factores predictores de su utilización. Aten Primaria. 2010; 42: 28–35.

‐ Organización Mundial de la Salud (OMS). Resistencia a los antimicrobianos. Nota descriptiva nº 194; marzo 2012.

‐ Organización Mundial de la Salud (OMS). The evolving threat of antimicrobial resistance. Options for action.2012. http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241503181_eng.pdf

‐ Parlamento Europeo. Comisión de Medio Ambiente, Salud Pública y Seguridad Alimentaria. Proyecto de informe sobre el desafío microbiano: la creciente amenaza de la resistencia a los antimicrobianos (2012/2041(INE)).

‐ Steinberg JP, Braun BI, Hellinger WC, Kusek L, Bozikis MR, Bush AJ, et al. Timing of antimicrobial prophylaxis and the risk of surgical site infections: results from the Trial to Reduce Antimicrobial Prophylaxis Errors. Ann Surg. 2009; 250(1): 10‐6.

‐ Willemsen I, Groenhuijzen A, Bogaers D, tuurman A, van Keulen P, Kluytmans J. Appropriateness of antimicrobial therapy measured by repeated prevalence surveys. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(3): 864‐7.

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