Noviembre 2005 I Volumen 50 I Número especial … año importante para el pie Para estar dedicado a...
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Tratamiento del pie diabético: curas y técnicas de descarga
Article · January 2005
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Cartilage lesions and ankle osteoarthrosis: Review of the literature and treatment algorithm View project
Amputation prevention In Harris Health System View project
David G. Armstrong
Keck School of Medicine USC
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Noviembre 2005 I Volumen 50 I Número especial www.diabetesvoice.org
Perspectivas mundiales de la diabetes
Empecemos con buen pie
Impacto mundial • Comprender el pie • Atención y prevención
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*Joseph, et al, WOUNDS 2000; 12 (3); 60–67. Additional articles and studies on file and available upon request. Data on file and available on request. © 2005 KCI Liscensing, Inc. All rights reserved. All trademarks and service marks designated herein are the property of KCI and its affiliates. Those KCI trademarks designated with the “®” or “TM” symbol are registered or pending registration in at least one country where this product or work is commercialised, but not necessarily in all such countries. Most KCI products are subject to patents and pending patents.
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P U N TO S D E V I S TA
Un año importante para el pie. . . . . . . . . . . .2Pierre Lefèbvre
Mantener los pies en perfecto estado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3Karel Bakker
I M PA C TO M U N D I A L
El pie diabético: epidemiología, factores de riesgo y atención. . . . . . . . . . . . . .5 Andrew Boulton
Calcular los costes del pie diabético. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8Jan Apelqvist y Gunnel Ragnarson Tennvall
Impacto psicosocial de las lesiones de pie diabético. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11Loretta Vileikyte
Religión, política y pie diabético en Senegal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14MaïMaïMa mouna Ndour Mbaye
Lesiones del pie en países en desarrollo: ¡urge educación!. . . . . . . . . . . . . .15Zulfiqarali Abbas y Stephan Morbach
C O M P R E N D E R E L
P I E D I A B É T I C O
Comprender las complicaciones del pie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19Vilma Urbancic-Rovan
Para preocuparse: patología no ulcerativa del pie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22Andrew Clarke
C U I D A D O S Y P R E V E N C I Ó N
Detectar personas con pie diabético: cuándo y cómo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25Edgar Peters
Atención multidisciplinar: salvar el pie del Sr. L. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28Tazmin Clingan y Thyra Bolton
Tratamiento del pie diabético: curas y técnicas de descarga. . . . . . . . . . . . . .29Stephanie Wu y David Armstrong
El calzado adecuado: ¿sandalias o zapatos?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34Susan Tulley
Educación sobre cuidados del pie: un enorme desafío. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36Margaret McGill
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2005
Foto portada © Mauritius Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial
FID | Promoción de la prevención, el tratamiento y la cura de la diabetes en todo el mundo
Diabetes Voice es una publicación trimestral que también se encuentra online en: www.diabetesvoice.org
Redactor Jefe Rhys Williams, RU
Redactora generalCatherine Regniers, [email protected]
RedactorTim Nolan, [email protected]
Diseño e impresión Luc VandensteeneEx Nihilo, Bélgicawww.exnihilo.be
Equipo asesorPablo Aschner, ColombiaRuth Colagiuri, AustraliaPatricia Fokumlah, CamerúnAttila József, HungríaViswanathan Mohan, India
TraducciónJudith Facio, Españ[email protected]
La correspondencia, así como cualquier solicitud de espacios publicitarios, debe enviarse a la Redactora General:
Federación Internacional de Diabetes Avenue Emile de Mot 19 1000 Bruselas, BélgicaTeléfono: +32-2-5431627Fax: [email protected]
Este número especial se ha editado gracias al generoso apoyo de KCI.
Esta publicación es una traducción del ori-ginal inglés. También se publica en francés.
© Federación Internacional de Diabetes, 2005 Todos los derechos reservados. Esta publicación no se podrá reproducir ni transmitir en modo o medio alguno sin el permiso expreso de la Federación Internacional de Diabetes (FID). Para solicitar un permiso de reproducción o traducción de las publicaciones de la FID, debe dirigirse a: IDF Communications Unit, Avenue Emile de Mot 19, B-1000 Bruselas, Bélgica; o por fax al +32-2-5385114; o por correo electrónico a [email protected].
Las opiniones que se expresan en los artículos pertenecen a los autores y no son necesariamente representativas de los puntos de vista de la FID.
ISSN: 1437-4064
ic-Rovan
Í n d i c e
Un año importante para el pie
Para estar dedicado a un sólo tema, este número especial de Diabetes Voice sobre el pie diabético consigue tocar una amplia variedad de temas, con información procedente de todo el mundo. Zulfiqarali Abbas y Stephan Morbach nos hablan desde Tanzania sobre el impacto de las complicaciones diabéticas del pie en las regiones en vías de desarrollo, en donde la pobreza, la falta de provisión sanitaria y los factores sociales y culturales conspiran para potenciar las lesiones causadas por las complicaciones diabéticas. El artículo de Stephanie Wu y David Armstrong describe los procedimientos clínicos óptimos para controlar el pie lesionado de una persona con diabetes. Desde Australia, Marg McGill nos ofrece un informe conciso y poderoso sobre el desafío que implica impartir una educación eficaz sobre cuidados del pie a fin de evitar sufrimiento y discapacidad.
Éstos y el resto de los artículos de este número especial reflejan la necesidad de un enfoque multidisciplinar en la atención al pie diabético y en el control de la diabetes en general. Se espera que las experiencias, las distintas perspectivas y las actualizaciones que nos ofrecen los autores sean del interés de todos aquéllos involucrados profesionalmente o de cualquier otro modo en el control de la diabetes.
De hecho, el objetivo de este número especial es llegar a otros especialistas en potencia en la atención y la prevención del pie. Y es que la reducción más profunda y significativa de los costes humanos y económicos por amputaciones de origen diabético se debe realizar fuera de los establecimientos sanitarios: en los hogares, en las escuelas y en el lugar de trabajo de las personas con diabetes, cuando sus pies están aún en perfecto estado. Es nuestra misión asegurar que estos pies, perfectamente sanos, continúan estándolo.
Este número especial refleja el tema central de la campaña del presente año del Día Mundial de la Diabetes. Durante 12 meses nos hemos servido de varios vehículos de comunicación, como ruedas de prensa, congresos, publicaciones (como “Diabetes y el pie: hora de actuar”) y sitios web, en un intento de llevar a todos los hogares del planeta una serie de mensajes clave sobre el pie diabético: que las lesiones diabéticas del pie representan ya una enorme carga para las personas, sus comunidades y sus países y que está en crecimiento; que invertir en rastreos de población adecuados e iniciativas de prevención y educación sobre cuidados del pie es económicamente eficaz tanto en términos humanos como económicos; que, para tratar los problemas del pie, un enfoque basado en el equipo es la mejor forma de atención sanitaria y que una combinación de todo lo anterior puede reducir el número general de amputaciones de origen diabético.
Aún no es la hora de mirar hacia atrás y considerar el “año del pie”; la campaña está ahora en pleno apogeo y, en el momento de escribir esta columna, acercándose a un punto de actividad acelerada. Nuestro redactor invitado para este número nos actualizará sobre los logros de la campaña a su debido tiempo. De hecho, éste año ha sido un año de mucho trabajo para Karel Bakker. Él y los miembros de la Sección Consultiva de la FID y el Grupo de Trabajo Internacional sobre Pie Diabético son figuras clave dentro de los esfuerzos mundiales por aumentar la concienciación y mejorar la atención sanitaria al pie diabético. Son un bien valioso para nuestra comunidad.
Mientras que se está desarrollando la planificación de las campañas de 2006 y, de hecho, también la de 2007 en las oficinas de la FID, las actividades en todo el mundo el día 14 de noviembre marcarán el momento cumbre de la campaña del presente año para el Día Mundial de la Diabetes. Nuestro objetivo en 2006 será subrayar las necesidades de las personas con diabetes que son vulnerables o no reciben la atención adecuada. Por una serie de razones, debido a su estatus social, su nacionalidad o su edad, o debido a una posible discapacidad, millones de personas de todo el mundo corren un gran riesgo de sufrir las potencialmente devastadoras complicaciones de la diabetes. En este año que precede a nuestro Congreso Mundial de Diabetes de la FID, que se celebrará en Ciudad del Cabo, Sudáfrica, más que nunca, intentaremos marchar con cuidado y convicción.
P u n t o s d e v i s t a
2
Pierre Lefèbvre es Presidente de la FID. También es Catedrático Emérito de Medicina de la Universidad de Liège (Bélgica) y Doctor Honoris Causa por seis universidades europeas y norteamericanas.
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asesoramiento que ofrecen los profesionales sanitarios.De hecho, existen enormes disparidades en los estándares de atención al pie que ofrecen los países de todo el mundo. Si los comparamos con los países desarrollados, los problemas del pie relacionados con la diabetes son más frecuentes en las regiones en vías de desarrollo y, tal y como nos cuentan Zulfiqarali Abbas y Stephan Morbach, su impacto se ve exacerbado por la pobreza y una falta general de provisión sanitaria.
Seguramente el mensaje más importante (el que enfatizan todos los autores de este número) es positivo: la situación actual se puede cambiar. Es posible reducir los índices de amputación entre un 49% y un 85% mediante iniciativas de prevención, el tratamiento multidisciplinar de las úlceras del pie, un control diabético excelente y la educación apropiada para las personas con diabetes y los profesionales sanitarios.
A lo largo de los últimos meses, la Federación Internacional de Diabetes ha repetido este mensaje crucial a través de una serie de herramientas de comunicación. La labor del Grupo Internacional de Trabajo sobre Pie Diabético en apoyo de la campaña mundial de la FID no debería pasar inadvertida. También nos gustaría extender nuestra gratitud a nuestros socios de la industria por respaldar esta campaña, de un año de duración, y en especial a Kinetic Concepts Inc (KCI) por su apoyo al publicar este número especial.
Mantener los pies en perfecto estado
Perder una extremidad es una de las complicaciones más temidas y discapacitadoras de entre las que pueden afectar a las personas con diabetes, y con razón: cada 30 segundos se amputa una pierna por causa de la diabetes; hasta el 70% de las personas que pierden una pierna son personas con la afección. El objetivo de este número especial de Diabetes Voice es explicar por qué esto es así, cómo aparecen las lesiones de pie diabético y qué es necesario hacer para reducir el impacto de las amputaciones de origen diabético.
De hecho, el impacto de la pérdida de una extremidad es inmenso, tanto en términos económicos como psicológicos. En este número, Jan Apelqvist y Gunnel Ragnarson Tennvall nos hablan sobre la enorme exigencia que supone para los recursos económicos tanto de la sociedad como del individuo; hasta un 20% del gasto total en diabetes podría atribuirse al pie diabético. Es de destacar que los autores subrayan la eficacia económica de la prevención y recomiendan una respuesta multidisciplinar a los problemas del pie.
En este número también se describen los costes humanos: Loretta Vileikyte nos habla sobre el impacto de los factores psicológicos y sociales relacionados con las lesiones de pie diabético. El grado en el cual nosotros, como profesionales sanitarios, somos capaces de empatizar con quienes se ven afectados por dicha afección podría tener una fuerte influencia sobre el comportamiento de las personas y, por lo tanto, sobre los resultados clínicos, lo cual a su vez influiría sobre su calidad de vida. Algunos de los problemas que menciona Loretta Vileikyte vienen ilustrados mediante un relato personal comprometido e iluminador sobre un hombre de Senegal con problemas de pie diabético.
La mayoría de las amputaciones de extremidad inferior relacionadas con la diabetes vienen precedidas de úlceras en el pie. Los factores más importantes en el desarrollo de úlceras de pie diabético (lesiones nerviosas, deformidad de los pies, lesiones menores del pie, infección y enfermedad vascular) se exploran en la sección de este número especial titulada “Comprender el pie diabético”.
Hay toda una gama de problemas del pie. Estas lesiones son distintas según las condiciones del entorno (como el clima y la geografía) en el que las personas viven con su diabetes. En otro artículo, Sue Tulley, que vive en Bahrein, ofrece un claro ejemplo de la importancia de estos factores medioambientales sobre el
3
P u n t o s d e v i s t a
Karel Bakker está especializado en medicina interna, diabetología y endocrinología. Se retiró de su trabajo en el Hospital Spaarne, en Heemstede (Holanda) en 2002. Es Presidente de la Sección Consultiva de la FID y del Grupo de Trabajo Internacional sobre Pie Diabético (IWGDF).
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I m p a c t o m u n d i a l
y Andrew Boulton
El desarrollo de problemas del pie no es una consecuencia
inevitable de tener diabetes. De hecho, la mayoría de las lesiones
del pie se pueden prevenir. Sin embargo, las estadísticas recientes
resultan, de algún modo, deprimentes: aproximadamente la cuarta
parte del total de personas con diabetes en el mundo desarrollará
en algún momento de su vida rozaduras o heridas (úlceras) en
la piel de los pies. Además, con el aumento en todo el mundo de
personas con diabetes, sin duda alguna la carga por problemas del
pie relacionados con la diabetes aumentará en años futuros, en
especial si consideramos que, al menos, una de cada 10 personas
en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 tiene factores
de riesgo de lesiones del pie. En este artículo, Andrew Boulton
resume la epidemiología de la enfermedad del pie diabético, defi ne
los factores de riesgo de lesiones del pie y describe la situación
mundial actual de la sanidad.
En los países en vías de desarrollo, las
úlceras y las amputaciones del pie son,
desgraciadamente, muy frecuentes.
A menudo, la pobreza, la falta de higiene
y la costumbre de caminar descalzo
interactúan para potenciar el impacto de
las lesiones de pie diabético. En los países
de bajos ingresos, la falta de acceso a una
sanidad adecuada, junto con los factores
económicos y geográficos, en muchos casos
impiden que las personas con diabetes
acudan a recibir tratamiento médico
para sus lesiones del pie hasta que no
están gravemente infectadas. En algunas
islas del Caribe, por ejemplo, en donde la
prevalencia de diabetes se acerca al 20%, las
lesiones del pie y la gangrena se encuentran
entre las afecciones más frecuentes
de las que se ven en los quirófanos.
En los países en
desarrollo, las
amputaciones diabéticas
son muy comunes.
En resumen, los problemas del pie siguen
siendo muy frecuentes entre las personas
con diabetes de todo el mundo. De hecho,
debemos asumir que hasta la mitad de
estas personas tienen factores de riesgo
de desarrollar úlceras en los pies.
>>EpidemiologíaEl pie diabético es un importante problema
médico, social y económico en todo
el mundo. Sin embargo, la frecuencia
registrada de ulceración y amputación
varía considerablemente. Esto podría
deberse a las diferencias en el criterio de
diagnóstico además de a los factores sociales
y económicos de cada región. En la mayoría
de los países desarrollados, la incidencia
anual de ulceraciones del pie entre personas
con diabetes está en torno al 2%. En estos
países, la diabetes es la causa más común de
amputación no traumática; aproximadamente
el 1% de las personas con diabetes sufren
la amputación de una extremidad inferior.
El pie diabético: El pie diabético: epidemiología, epidemiología,
factores de riesgo factores de riesgo
y atención
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Factores de riesgo de ulceraciónEn personas con diabetes, las úlceras del
pie aparecen como consecuencia de una
interacción de factores de riesgo: el pie
diabético no se ulcera espontáneamente.
A fin de desarrollar iniciativas para prevenir
las ulceraciones y, con ello, caras y dolorosas
amputaciones, es importante comprender
cómo y porqué suceden estas úlceras.
Las lesiones nerviosas de origen diabético
(neuropatía) son frecuentes y afectan al
20%-50% de las personas con la afección.
La neuropatía podría originar síntomas
dolorosos en las piernas de una persona,
que suelen empeorar durante la noche, o
podría haber una total ausencia de dolor,
porque el paciente podría haber perdido
la sensibilidad en los pies. El peligro está en
que las sensaciones de dolor y temperatura
que suelen proteger nuestros pies de las
lesiones se podrían reducir o perder. Por
lo tanto, una persona podría tener lesiones
en los pies sin que se dé cuenta de que
existe un problema. Aunque la neuropatía
por sí misma no causa la ulceración, permite
que las lesiones pasen desapercibidas.
Cuando las personas con diabetes
pierden la sensibilidad en los pies, suelen
producirse las siguientes lesiones:
formación de rozaduras y úlceras,
que podrían infectarse, tras llevar
zapatos demasiado pequeños
escoceduras y/o úlceras tras meter
el pie en agua demasiado caliente
úlceras no dolorosas causadas al
tropezarse con un objeto afilado al
caminar descalzo, sin que se aprecien
síntomas que avisen de la necesidad
de descansar y tratar la úlcera.
Problemas cutáneos
La neuropatía también produce sequedad de
piel y hace que se genere un engrosamiento
y endurecimiento de la misma (callosidades)
en las zonas del pie que soportan más peso.
Además, la forma de caminar suele alterarse;
es frecuente la falta de equilibrio en
personas con lesiones nerviosas diabéticas.
Como resultado de estos factores, algunas
zonas de la planta del pie se ven obligadas
a soportar una mayor presión al caminar
(ver figura). Bajo estas áreas de alta
presión podrían desarrollarse úlceras.
Lesiones vasculares
Las lesiones de los vasos sanguíneos que
riegan las piernas y el pie (enfermedad
vascular periférica) son también más
frecuentes en personas con diabetes si
las comparamos con quienes no tienen la
afección y podrían aparecer con la neuropatía.
En resumen, las úlceras se desarrollan
cuando se dan a un tiempo varios factores
de riesgo en una misma persona; quienes
corren un mayor riesgo son aquéllos que
ya han tenido úlceras o quienes ya se han
sometido a una cirugía del pie. (Encontrará
una descripción de la patofisiología del
pie diabético en el artículo de Vilma
Urbancic-Rovan, en este mismo número).
Los que han tenido
úlceras o cirugía del pie
corren mayor riesgo.
Situación mundialExisten enormes diferencias en todo el
mundo en la provisión de atención al pie
para personas con diabetes. Tan sólo se
encuentran especialistas en cuidados del
pie (podólogos), miembros fundamentales
del equipo diabético, en 20 países, como
los EEUU y el RU, el Benelux y los países
escandinavos, Sudáfrica, Australia y Nueva
Zelanda. La mayoría de los países, y de hecho,
de continentes, tienen una grave ausencia
de servicios podológicos. Del mismo modo,
la disponibilidad de clínicas especializadas
en pie diabético varía enormemente.
En China, con una población de 1,3 billones,
se han registrado cinco clínicas de este
tipo; en Brasil, como resultado de iniciativas
regionales y nacionales como la campaña
“Salvemos el pie diabético”, hay más de
60 clínicas. El programa brasileño es un
excelente ejemplo de los logros, en términos
de mejora de la provisión sanitaria, que se
han hecho posibles gracias a la cooperación
entre personas con diabetes, profesionales
Figura: Huella impresa sobre un tapete PressureStat.
Este ejemplo pertenece a alguien con neuropatía; las áreas más oscuras representan zonas de alta presión. Esto se puede utilizar como ayuda educativa para explicarle a la persona qué áreas de la planta del pie corren mayor riesgo de ulceración.
Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial
Urbancic-Rovan, en este mismo número). Urbancic-Rovan, en este mismo número).
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sanitarios y su gobierno. Existen pruebas
crecientes de que este programa está
generando una reducción del número
de amputaciones en varios centros.1
Además de los grupos interesados en
la atención al pie, como el Grupo de
Estudio sobre el Pie de la Asociación
para el Estudio de la Diabetes, el Consejo
del Pie de la Asociación Americana de
Diabetes (de ámbito estadounidense) y
el Grupo Latinoamericano de Estudios
de Pie Diabético (GLEPED), una serie de
países como Colombia, India e Israel han
formado “sociedades de pie diabético”.
Obstáculos sanitariosUno de los principales obstáculos que
impide mejorar la atención al pie diabético
es el fracaso de los profesionales sanitarios
a la hora de comprender el impacto
que tiene sobre el comportamiento
vivir sin sensación periférica. A lo largo
de nuestra formación, en la facultad de
medicina, enfermería o podología, nos
enseñan a los futuros profesionales
sanitarios cómo tratar a las personas que
se “presentan con síntomas”. Según el
modelo tradicional de tratamiento, una
persona acude a nosotros en busca de
tratamiento para un síntoma físico; se
anota la historia y se realiza un diagnóstico;
se receta algún tipo de tratamiento y,
con suerte, los síntomas desaparecen.
Sin embargo, no nos han preparado para
tratar a las personas que han perdido lo
que Paul Brand, un médico que trabaja
con la lepra, denomina “El mayor regalo
de dios a la Humanidad”: el dolor.2 Tan
sólo conseguiremos una reducción de los
problemas de pie neuropático si recordamos
que las personas con pies insensibles
han perdido la señal de aviso que suele
hacer que una persona acuda al médico.
Éste es un desafío que afronta la profesión
médica: nos resulta difícil comprender, por
ejemplo, que una persona sensible con
diabetes se compre y utilice un par de
zapatos que son tres tallas más pequeños
y que venga a nuestra clínica con una
extendida úlcera por culpa del calzado. La
explicación, sin embargo, es simple: con la
pérdida de sensibilidad, un zapato apretado
estimula mediante presión las terminaciones
nerviosas que quedan y, por lo tanto, piensa
que le queda bien. Por lo tanto, la queja más
común cuando le damos a un paciente un
zapato especialmente diseñado es: “estos
zapatos me quedan demasiado grandes”. Es
de vital importancia que nos demos cuenta
de que, con la pérdida del dolor, se reduce la
motivación para curarse y evitar las lesiones.
Con la pérdida de
sensibilidad se reduce la
motivación para curarse
y prevenir lesiones.
Otro obstáculo que dificulta el tratamiento
lo representa la incapacidad de muchas
personas con diabetes que sufren
neuropatía de comprender la naturaleza
de esta afección. Las personas que
tienen los pies calientes pero que han
perdido completamente la sensibilidad
podrían reafirmarse: los pies calientes
deben significar buena circulación, lo cual
significa pies sanos. (Loretta Vileikyte nos
habla de este tema en este número).
Llamada a la acciónMe vienen a la mente las palabras del
inspirado médico, el doctor Paul Brand.3
Durante una conferencia a la que asistió
en el Departamento de Salud de los
EEUU, le preguntaron a Brand que
realizase una recomendación para reducir
las amputaciones entre personas con
diabetes. La mayoría de los que acudieron,
que esperaban una respuesta en la que
se promoviese la cirugía vascular o
medicación moderna, se sorprendieron
al oír que la recomendación fundamental
era una campaña nacional para animar a
los profesionales sanitarios a “quitarles
los zapatos y los calcetines al paciente
y examinarle los pies”. No existe duda
en mi mente de que, si este consejo se
aplicase en todo el mundo, tendría un
enorme impacto sobre la reducción de
la discapacidad y la muerte resultantes
de la enfermedad de pie diabético.
Mi llamada a la acción va dirigida a mis
colegas, para que les quiten los zapatos y
los calcetines a sus pacientes: cada vez que
vea a una persona con diabetes, revísele
los pies. Después, quienes identifique
como portadores de factores de riesgo
deberían recibir una educación simple
sobre cómo cuidar y conservar sus pies.
y Andrew BoultonAndrew BoultonAndrew Boulton es Catedrático de Medicina Andrew Boulton es Catedrático de Medicina Andrew Boulton es Catedrático de Medicina
en las Universidades de Manchester (RU) en las Universidades de Manchester (RU) en las Universidades de Manchester (RU)
y Miami (EEUU), y Médico Especialista en y Miami (EEUU), y Médico Especialista en y Miami (EEUU), y Médico Especialista en
la Enfermería Real de Manchester (RU). En la Enfermería Real de Manchester (RU). En la Enfermería Real de Manchester (RU). En
la actualidad es el Director de Educación la actualidad es el Director de Educación la actualidad es el Director de Educación
de Postgraduado para No Europeos de la de Postgraduado para No Europeos de la de Postgraduado para No Europeos de la de Postgraduado para No Europeos de la de Postgraduado para No Europeos de la
Asociación Europea para el Estudio de la Asociación Europea para el Estudio de la Asociación Europea para el Estudio de la
diabetes y Presidente del Consejo del Pie diabetes y Presidente del Consejo del Pie diabetes y Presidente del Consejo del Pie diabetes y Presidente del Consejo del Pie diabetes y Presidente del Consejo del Pie
de la Asociación Americana de Diabetes, de de la Asociación Americana de Diabetes, de de la Asociación Americana de Diabetes, de de la Asociación Americana de Diabetes, de de la Asociación Americana de Diabetes, de
ámbito estadounidense.ámbito estadounidense.ámbito estadounidense.
BibliografíaBibliografía1 Pedrosa HC, Leme LAP, Novaes C, et al. The diabetic 1 Pedrosa HC, Leme LAP, Novaes C, et al. The diabetic
foot in South America: Progress with the Brazilian foot in South America: Progress with the Brazilian Save the Diabetic Foot project.Save the Diabetic Foot project. Int Diabetes Monitor2004; 16: 17-24.2004; 16: 17-24.
2 Brand P, Yancey P. Pain: The Gift Nobody Wants. 2 Brand P, Yancey P. Pain: The Gift Nobody Wants. HarperCollins. Zondervan, 1993.HarperCollins. Zondervan, 1993.
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Costes directos
Sin embargo, no se incluyeron datos en
estas cifras referentes al tratamiento
postoperatorio y las consecuencias que una
amputación tiene para el paciente. Tan sólo
se tuvieron en cuenta los costes médicos
directos estimados por el tratamiento
de las complicaciones diabéticas del pie.
Estos costes directos por pie diabético
tienen su origen en la atención interna o
externa, el uso de recursos como la cirugía,
las investigaciones clínicas, la medicación
antibacteriana y de otro tipo, material de
vendaje, el tratamiento de lesiones cutáneas
(tratamiento tópico) y los dispositivos
ortopédicos. Los costes generados por
el pie diabético podrían aumentar debido
a la necesidad de atención en casa y de
apoyo por parte de los servicios sociales
para las personas con una discapacidad,
por el transporte hacia y desde la clínica y
por la atención en casa (por parte de un
enfermero) para la realización de curas.
Costes indirectos
Las úlceras del pie también generan
unos costes indirectos considerables.
Éstos vienen definidos como el valor de
la pérdida de productividad cuando las
personas no pueden trabajar o cuando
mueren prematuramente como resultado
de lesiones en los pies o complicaciones
La diabetes es una afección crónica que obliga a comprometer
de por vida los recursos para dedicarlos a la prevención y
el tratamiento de las complicaciones. La afección afecta a
un número creciente de personas en todo el mundo y eso
las sitúa bajo riesgo de desarrollar úlceras del pie y sufrir
amputaciones. Además de provocar un gran sufrimiento,
las lesiones del pie en personas con diabetes tienen unas
consecuencias económicas importantes: hasta el 20% del
gasto total en diabetes podría atribuirse al pie diabético.
Jan Apelqvist y Gunnel Ragnarson Tennvall nos hablan
del impacto económico de las lesiones de pie diabético y
examina la eficacia económica de la prevención y la respuesta
multidisciplinar recomendada ante la afección.
y Jan Apelqvist y Gunnel Ragnarson Tennvall
Calcular los costes Calcular los costes
del pie del pie diabético
>>¿Dónde están los costes?El coste de las lesiones de pie diabético se ve
influido por una serie de factores,1 a saber:
intervenciones para prevenir úlceras
del pie
estrategias para curar dichas úlceras y
acortar el tiempo necesario para su
curación
control para prevenir amputaciones en
personas que han desarrollado úlceras
atención necesaria para personas con
diabetes que han quedado de algún
modo discapacitadas tras una
amputación.
En 2001, se calculó que las úlceras y las
amputaciones del pie relacionadas con
la diabetes costaron a quienes pagan los
gastos sanitarios en los EEUU 11 billones
de USD.2 Los datos correspondientes
procedentes del RU calcularon que el
coste total anual de las complicaciones
del pie relacionadas con la diabetes
ascendían a 456 millones de USD.3
Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial
( )
99
I m p a c t o m u n d i a l
asociadas. La pérdida de calidad de
vida también debería calcularse dentro
de los costes del pie diabético.
Control y tratamientoEn estudios en los que han participado
personas con diabetes con úlceras del pie que
no necesitaron de amputación, los costes del
tratamiento oscilan entre los 1.000 USD y
los 17.500 USD (precios de 1998).4 Cuando
hablamos sobre los costes del tratamiento
de úlceras de pie diabético, es importante
aclarar qué proporción de los costes generales
se asigna a cada aspecto de la terapia. En
un estudio que realizó un seguimiento del
tratamiento hasta la curación de personas con
úlceras diabéticas del pie, las hospitalizaciones
y el tratamiento tópico de heridas son, a corto
plazo, el elemento más caro dentro de los
costes totales; tanto si los pies lesionados de
la persona consiguieron curar, permanecieron
igual o hubo que amputar.5 El coste de los
medicamentos antimicrobianos, las visitas
externas y los dispositivos ortopédicos eran
baratos en relación a los costes totales.
Amputación de una extremidad inferior
En datos publicados entre 1994 y 2000, se
calculó que el coste de una amputación
estaba entre los 16.500 USD y los 66.200
USD (precios de 1998).4 El coste para
la sociedad de una amputación era caro
debido a la necesidad de hospitalización
prolongada, rehabilitación y asistencia
en casa y a los servicios sociales para
aquellas personas que, como consecuencia,
quedaron discapacitadas. Más del 70% de
los costes económicos del pie diabético
se producen tras la amputación.
Más del 70% de los
costes económicos del pie
diabético se producen
tras una amputación.
Perspectivas a largo plazo
Al evaluar el uso de recursos dedicados
al control de las úlceras de pie diabético,
debería realizarse un análisis a largo plazo.
Éste debería tener en cuenta el riesgo
de nuevas ulceraciones y amputaciones,
así como el uso de recursos que generan
las complicaciones y la discapacidad
provocada por úlceras previas.
Un estudio realizado en Suecia hizo un
seguimiento a personas con diabetes que
habían sufrido previamente una úlcera del
pie. Las conclusiones fueron que los mayores
costes se observaron en las hospitalizaciones,
el apoyo de los servicios sociales y la
atención en casa, especialmente en el
caso de las personas con una amputación
mayor previa (por encima del tobillo). Los
costes aproximados (en precios de 1990)
durante tres años de curación fueron:
16.500 USD en el caso de personas
cuyas heridas curaron sin grandes
trastornos circulatorios (isquemia)
27.000 USD en el caso de que hubiese
isquemia
44.000 USD en los casos en que la
persona se sometió a una amputación
menor
63.000 USD en los casos en que hubo
amputación mayor.6
Algunos datos importantes
• El 85% de las amputaciones de origen diabético van precedidas de una úlcera en el pie
• Entre el 50% y el 70% del total de amputaciones de extremidad inferior están relacionadas con la diabetes
• Entre un 3% y un 8% de las personas con diabetes tiene una úlcera del pie
• El índice de recurrencia de úlceras nuevas tras un seguimiento de 5 años está entre el 50% y el 70%
• Se necesitan entre 11 y 14 semanas por término medio para que cure una úlcera de pie diabético
• Anualmente, el índice de amputaciones entre personas con úlcera de pie diabético es del 15%
Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial
1010
I m p a c t o m u n d i a l
Eficacia económica de la prevenciónEn un análisis de utilidad de costes mediante
modelos, se sugirió que, si la prevención
intensiva pudiese reducir el número de
úlceras del pie y amputaciones en un 25%,
sería económicamente eficaz o sería un
ahorro en todos los casos de personas con
diabetes, excepto en aquéllas con un factor
de riesgo concreto que no fuese la propia
diabetes.7 El estudio se basó en una simulación 7 El estudio se basó en una simulación 7
con modelos que compara la prevención
actual de las úlceras del pie en personas con
diabetes y otros factores de riesgo con la
prevención óptima, que incluye la educación
sanitaria terapéutica, la podología y el uso de
calzado adecuado y que implica el control
por parte de un equipo multidisciplinar.
Los resultados de este estudio indican
que la provisión de atención preventiva
adecuada para todas las personas que
corren el riesgo o un alto riesgo de
desarrollar úlceras de pie diabético sería
de una alta eficacia económica. Esto incluye
a personas de los siguientes subgrupos:
personas con sólo lesiones nerviosas
sensoriales (neuropatía)
aquéllas que tengan tanto neuropatía
sensorial como trastornos de los
vasos sanguíneos que riegan las piernas
y los pies (enfermedad vascular
periférica) y/o una deformidad del pie
personas con úlceras previas del pie o
que ya han sufrido una amputación.
Sin embargo, se averiguó que, en
personas que no tienen ningún factor
de riesgo aparte de la propia diabetes,
las medidas preventivas adicionales
para evitar las úlceras o la amputación
no serían económicamente eficaces.
Estos hallazgos vinieron a confirmarse gracias
a otros dos estudios europeos, que afirman
que el control del pie diabético según las
recomendaciones actuales, que aconsejan una
atención preventiva multidisciplinar intensiva,
tendrían como resultado un aumento de los
índices de supervivencia y la reducción del
número de complicaciones diabéticas del pie. 8,9
Además, si se consiguiese esa reducción
del 25% al 40% de la incidencia de úlceras y
amputaciones, sería económicamente eficaz si
lo comparamos con la atención estándar actual.
ConclusiónLa investigación de los costes de las úlceras
de pie diabético y las amputaciones indica una
enorme demanda de recursos económicos,
tanto para la sociedad como para el individuo.
Deberíamos concluir, a partir de estos
estudios, que en cualquier evaluación de los
costes de las lesiones de pie diabético, sería
un error centrarse tan sólo en los costes
unitarios de los vendajes, productos aislados
o procedimientos de control. Deberíamos
ampliar nuestras miras e incluir el uso
total de recursos, así como la influencia del
sistema sanitario y de factores tales como
el reembolso al individuo. La calidad de
vida debería tenerse en cuenta junto con
los resultados clínicos finales y las distintas
estrategias de control en consideración.
Las iniciativas para identificar a las personas
con diabetes que corren el riesgo de
desarrollar úlceras del pie y adoptar las
medidas preventivas apropiadas serían
económicamente eficaces o incluso
ahorraría costes. Invertir los recursos en
esto generaría una reducción del número
de personas con úlceras o que necesiten
amputación, y por lo tanto reducir los costes
totales para la sociedad del pie diabético. La
reducción de dichos costes y las mejoras del
control diabético y la calidad de vida de las
personas con diabetes exige de inversiones
tanto en prevención como en la gestión
multidisciplinar de las úlceras del pie.
y Jan Apelqvist y Gunnel Ragnarson TennvallRagnarson Tennvall
Jan Apelqvist es doctor en medicina y Jan Apelqvist es doctor en medicina y Jan Apelqvist es doctor en medicina y
Auxiliar de Cátedra de Endocrinología Auxiliar de Cátedra de Endocrinología Auxiliar de Cátedra de Endocrinología
Diabética del Departamento de Diabética del Departamento de Diabética del Departamento de
Endocrinología del Hospital Universitario de Endocrinología del Hospital Universitario de Endocrinología del Hospital Universitario de
Malmö, de la Universidad de Lund (Suecia).Malmö, de la Universidad de Lund (Suecia).Malmö, de la Universidad de Lund (Suecia).
Gunnel Ragnarson Tennvall es director de Gunnel Ragnarson Tennvall es director de Gunnel Ragnarson Tennvall es director de Gunnel Ragnarson Tennvall es director de Gunnel Ragnarson Tennvall es director de
investigaciones y economía sanitaria del investigaciones y economía sanitaria del investigaciones y economía sanitaria del investigaciones y economía sanitaria del investigaciones y economía sanitaria del
Instituto Sueco de Factores Económicos de la Instituto Sueco de Factores Económicos de la Instituto Sueco de Factores Económicos de la
Sanidad en Lund (Suecia).Sanidad en Lund (Suecia).Sanidad en Lund (Suecia).
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Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial
11
I m p a c t o m u n d i a l
( )
Impacto Impacto psicosocial de las psicosocial de las
lesiones lesiones de pie diabéticoy Loretta Vileikyte
Más de la mitad del total de amputaciones de extremidad
inferior tiene origen diabético. De hecho, la ulceración del
pie es un problema creciente en todo el mundo y existen
pocas pruebas que muestren una reducción del número de
úlceras y amputaciones del pie en personas con diabetes. En
este artículo, Loretta Vileikyte defi ende que, a fi n de aliviar
el sufrimiento de las personas afectadas por esta frecuente
y discapacitadora complicación diabética, debemos mejorar
nuestra comprensión de los factores psicosociales implicados
en el desarrollo de las úlceras de pie diabético y de la manera
en que las lesiones diabéticas del pie infl uyen sobre el
funcionamiento diario y la calidad de vida de la persona.
e integral en los pies, como basarse en
la sensación de comodidad al comprar
calzado nuevo, en vez de medirse los pies.
En contraste, se ha documentado un mayor
nivel de cuidados preventivos personales
en personas que pueden interpretar
acertadamente el diagnóstico de neuropatía
realizado por un profesional sanitario y
darse cuenta de que es posible tener una
grave afección médica incluso cuando los
pies están calientes y sin síntomas aparentes.
Estos hallazgos sugieren enérgicamente
que la capacidad del profesional sanitario
de identificar conceptos equivocados y
corregirlos, comunicando mensajes claros
sobre la naturaleza de las complicaciones
diabéticas del pie, es fundamental a la hora
de garantizar un cuidado personal eficaz.
La capacidad de
describir la neuropatía
con claridad es
fundamental.
La pérdida de la sensación de dolor genera
la falta de observancia del tratamiento
recomendado para las úlceras del pie (como
llevar un mecanismo de descarga para las
úlceras a fin de reducir el estrés mecánico)
y contribuye de manera importante con
la ralentización de la curación o incluso
impide que se curen las úlceras del pie.2
Mientras que las personas con lesiones no
>>Uno de los rasgos característicos de las
úlceras de pie diabético, que las distingue
del resto de heridas crónicas, es que no
suelen provocar dolor, como resultado de las
lesiones nerviosas de origen diabético que
afectan a las piernas y los pies (neuropatía
periférica). Esta pérdida de la sensación de
dolor como respuesta a una lesión tiene
un profundo efecto sobre los resultados
psicosociales, como la falta de observancia
de los cuidados personales preventivos.
Los resultados de un gran estudio
prospectivo desarrollado en el RU y los
EEUU indican que la mayoría de las personas
a quienes se les diagnostica neuropatía
diabética creen que el desarrollo de una
úlcera en el pie iría acompañado de dolor.1
Además, anticipan que las lesiones del pie
de origen diabético serán vasculares y que
estas lesiones vasculares se reflejarán en
una mala circulación y unos “pies fríos”.
Estas creencias populares aseguran
equivocadamente a las personas que sus
pies están sanos. A su vez, esto las hace
incapaces de involucrarse en los cuidados
personales preventivos y, en consecuencia,
genera el tipo de comportamiento propio
de una persona con sensibilidad normal
Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial
1212
I m p a c t o m u n d i a l
neuropáticas del pie evitan caminar sobre
heridas de este tipo por el dolor que ello
les causa, quienes tienen los pies insensibles
siguen caminando sobre las úlceras. Esto, a su
vez, prolonga la disfunción física y psicosocial
de la persona, lo que suele traducirse
en limitaciones de las actividades diarias
normales e ir asociado al dolor emocional.3
Efectos sobre la calidad de vida En investigaciones sobre los efectos de la
ulceración del pie sobre el funcionamiento y el
bienestar físico y psicosocial de la persona, se
ha descubierto que las úlceras del pie pueden
ser una fuente de discapacidad grave que, a su
vez, tiene un impacto negativo sobre la calidad
de vida. Un estudio, por ejemplo, comparó
el estatus psicológico de las personas con
úlceras crónicas del pie de origen diabético
con el de quienes se habían sometido a la
amputación de una extremidad inferior y el
de las personas con diabetes sin antecedentes
de ulceración del pie.4 Se documentó que
las personas con úlceras crónicas del pie y
quienes se habían sometido a una amputación
se habían ajustado psicosocialmente bastante
peor a su situación dentro de su entorno
doméstico y social y manifestaban una calidad
de vida peor en general, en comparación
con las personas sin lesiones del pie.
Un estudio realizado en Suecia destacó
aún más el impacto de la ulceración
del pie sobre el funcionamiento físico y
psicosocial de la persona: al compararlos
con las personas cuyos pies habían curado
sin necesidad de amputar o incluso
con quienes se habían sometido a una
amputación menor, las personas que en
ese momento tenían úlceras en el pie
tenían un estado de salud inferior.3
Estos estudios utilizaron cuestionarios
que no estaban diseñados específicamente
para la ulceración de un pie; el contenido
lo impusieron los investigadores. Por lo
tanto, es posible que sus hallazgos dejasen
un vacío entre la ulceración del pie definida
de manera abstracta y la realidad de la
experiencia de una persona al vivir con
úlceras en el pie. Con el fin de desarrollar
intervenciones eficaces, es fundamental
comprender la experiencia únicamente
personal que es la calidad de vida. Esto refleja
el modo en el que las personas perciben su
estado de salud y reaccionan ante el mismo.
Recientemente se desarrollaron varios
cuestionarios que evalúan la calidad de
vida desde la perspectiva de las personas
afectadas por las úlceras del pie. Un ejemplo
sería la Escala de Úlceras de Pie Diabético
y el Instrumento para medir la Calidad de
Vida específico para Neuropatía y Úlceras
del Pie.5,6 Se desarrollaron una serie de
entrevistas con personas con úlceras del
pie y los profesionales sanitarios que las
atienden a fin de conocer qué aspectos de
La comprensión y la empatía podrían reducir el número de ulceras en personas de alto riesgo.
Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial
13
I m p a c t o m u n d i a l
vivir con úlceras del pie son importantes
para la calidad de vida de una persona.
Estas entrevistas demostraron que la pérdida
de movilidad causada por un tratamiento
que alivie la presión (férulas, sillas de ruedas
o muletas, por ejemplo) tiene una gran
influencia sobre la experiencia de tener una
úlcera en el pie. Genera graves restricciones
sobre las actividades de la vida diaria, como
el trabajo en casa, las actividades de ocio
y el empleo. En un estudio se documentó
que aproximadamente la mitad de las
personas entrevistadas o bien se habían
jubilado anticipadamente o habían perdido
tiempo de trabajo y que en ocasiones se
habían perdido oportunidades laborales.7
Además, la limitación de la movilidad causa
problemas en las relaciones sociales e
interpersonales. Las personas suelen percibir
una disminución de su autoestima debido a
la incapacidad de realizar funciones sociales
y familiares. Los cambios en el concepto de
sí mismas a nivel social (percibir que uno es
una carga para la familia), a su vez, genera
una reducción de la calidad de vida. 6
DepresiónMientras que las respuestas emocionales
específicas de las úlceras son prominentes
e incluyen el miedo a las posibles
consecuencias y la ira contra los
profesionales sanitarios (que surgen de la
percepción de una falta de explicaciones
claras a tiempo de la naturaleza de las
complicaciones del pie), no hay pruebas de
que exista una asociación entre la ulceración
del pie y la depresión.8 Este hallazgo
resulta de algún modo sorprendente,
si consideramos las pruebas de que las
úlceras del pie van asociadas a graves
restricciones de la movilidad, pérdida
de tiempo laboral y otras alteraciones
de las actividades de la vida diaria.
Una posible explicación de por qué
las úlceras del pie no van asociadas a
la depresión podría ser que el nivel de
alteración física causada por la ulceración
de un pie no llega al necesario para
diagnosticar depresión. También es posible
que las personas afectadas por las úlceras
del pie reciban el suficiente apoyo social
(médico y familiar), lo cual podría actuar
como amortiguador contra la depresión.
Sin embargo, es importante recordar que,
aunque la ulceración del pie no vaya asociada
a los síntomas depresivos, otras experiencias
de la neuropatía, como el dolor y la falta
de equilibrio, son predictores importantes
de la depresión dentro de este grupo de
personas. Por lo tanto, las personas con
lesiones nerviosas de origen diabético tienen
un mayor riesgo de síntomas depresivos.
Deberían ser monitorizadas estrechamente
para determinar si están deprimidas y
si se les suministra un tratamiento o
se las envía al profesional adecuado.
ConclusiónEn resumen, las úlceras de pie diabético
son fuente de graves disfunciones físicas,
dolor emocional y mala calidad de vida.
Las personas suelen responder a las
complicaciones diabéticas del pie creándose
sus propios modelos o comprensión de
esta afección, que son inconsistentes con
el punto de vista biomédico del profesional
sanitario que las atiende, y esto genera
una falta de cuidados personales del pie.
La capacidad del profesional sanitario de
comprender y empatizar con la perspectiva
del sentido común de sus pacientes es, por
lo tanto, fundamental para que exista una
comunicación eficaz. Esto en potencia podría
generar una disminución del número de
úlceras y un mejor funcionamiento físico y
psicosocial de las personas de alto riesgo
de desarrollar lesiones de pie diabético.
y Loretta VileikyteLoretta VileikyteLoretta Vileikyte es Investigadora Veterana en Loretta Vileikyte es Investigadora Veterana en Loretta Vileikyte es Investigadora Veterana en
Diabetes de la Universidad de Manchester(RU), Diabetes de la Universidad de Manchester(RU), Diabetes de la Universidad de Manchester(RU),
Auxiliar de Cátedra Visitante de la División de Auxiliar de Cátedra Visitante de la División de Auxiliar de Cátedra Visitante de la División de
Diabetes, Endocrinología y Metabolismo de la Diabetes, Endocrinología y Metabolismo de la Diabetes, Endocrinología y Metabolismo de la
Universidad de Miami (EEUU) y Auxiliar de Universidad de Miami (EEUU) y Auxiliar de Universidad de Miami (EEUU) y Auxiliar de
Cátedra Visitante del Instituto de la Salud y el Cátedra Visitante del Instituto de la Salud y el Cátedra Visitante del Instituto de la Salud y el Cátedra Visitante del Instituto de la Salud y el Cátedra Visitante del Instituto de la Salud y el
Centro de Creencias y Comportamientos sobre Centro de Creencias y Comportamientos sobre Centro de Creencias y Comportamientos sobre Centro de Creencias y Comportamientos sobre Centro de Creencias y Comportamientos sobre
la Salud de la Universidad de Rutgers, en New la Salud de la Universidad de Rutgers, en New la Salud de la Universidad de Rutgers, en New la Salud de la Universidad de Rutgers, en New la Salud de la Universidad de Rutgers, en New
Brunswick (EEUU). Brunswick (EEUU). Brunswick (EEUU).
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Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial
1414
T h e g l o b a l i m p a c t
La población de Senegal está compuesta por una amplia
variedad de grupos étnicos; alrededor de tres cuartos de la
población vive en zonas rurales. Mientras que se reconocen
varias fes y culturas en Senegal, el Islam es la religión
predominante: más del 90% de la población senegalesa es
musulmana. Las comunidades islámicas aquí suelen estar
organizadas en torno a una o varias hermandades, dirigidas
por un califa. De hecho, los sistemas no estatales tienen una
poderosa influencia sobre la vida y la política senegalesas.
Venerable Karamogo, de 67 años de edad, es el líder espiritual
y de la comunidad de un pueblo del sur de Senegal. Alrededor
de nueve años después de que se le diagnosticase diabetes
a Karamogo, desarrolló una infección crónica en la pierna
izquierda. Los cirujanos recomendaron amputar; pero esta
idea fue radicalmente rechazada por Karamogo y su familia.
Aparte del temor normal y comprensible a perder una
pierna, Karamogo y su familia expresaron su preocupación
por dos temas principales: uno político y el otro religioso.
Hay un verso en el Corán que afirma que no debe realizarse
“ninguna modificación de la creación de Dios”. La fuerza
de la fe de Karamogo era tal que prefería morir con su
cuerpo intacto a seguir viviendo sin una de sus piernas.
El segundo problema era de origen cultural y tenía el potencial
de provocar consecuencias políticas. Tradicionalmente, en
Senegal se entiende que un líder no puede gobernar si ha sido
herido durante un combate, o si tiene alguna discapacidad.
Aunque Senegal tiene una cultura política democrática,
su historia está plena de reinados, hermandades y luchas
coloniales. Una lesión como la pérdida de una extremidad
sigue viéndose como una debilidad y ha sido la motivación
que se ha manifestado tras levantamientos en Senegal incluso
contra la realeza. Se entiende entonces, aunque no deja
de ser recriminable, que Karamogo escondiese su herida
durante semanas antes de acudir a la primera consulta.
Dentro de este contexto, también resulta más fácil
comprender la postura de la familia de Karamogo. El
temor por el bienestar de un padre o un abuelo se veían
contrarrestados por la preocupación por el enorme impacto
sobre su comunidad de una intervención quirúrgica.
Se sucedieron una serie de discusiones entre los profesionales
sanitarios y Karamogo y su familia. Como resultado, la operación
para amputar la pierna infectada se tuvo que posponer y se llamó
a un enfermero para que cuidase las heridas. Las úlceras de la
pierna de Karamogo fueron desbridadas adecuadamente y se
cambiaron sus vendajes a diario. Este tratamiento duró varios
meses y tuvo un resultado espectacular: la pierna se curó.
Este “final feliz” es, de momento, el final de la historia de
Venerable Karamogo y sus complicaciones diabéticas del pie.
Es una historia que utilizamos en la Universidad de Dakar
para ilustrar el impacto sobre nuestra práctica diaria de los
factores sociales, culturales y religiosos de este país. Como
todas las buenas historias, ésta lleva a los oyentes a prestar
atención a la vida de una persona y les ayuda a comprender
las elecciones que dicha persona realiza. Espero que, cuando
leas esta historia, estés donde estés, te sirva para recordar
que, como profesionales sanitarios que somos, es imperativo
que tengamos en cuenta la sensibilidad de origen cultural de
la gente, por extraña que nos pueda parecer en un principio.
Para los que somos médicos y trabajamos con personas con
diabetes, hay otro importante mensaje: un enfermero que salva
una pierna es más valioso para una persona con complicaciones
diabéticas del pie que un cirujano que amputa diez.
y Maïmouna Ndour MbayeMaïmouna Ndour MbayeMaïmouna Ndour Mbaye es especialista en medicina interna y salud Maïmouna Ndour Mbaye es especialista en medicina interna y salud Maïmouna Ndour Mbaye es especialista en medicina interna y salud
pública. Es profesora auxiliar de la Universidad de Cheikh Anta Diop, pública. Es profesora auxiliar de la Universidad de Cheikh Anta Diop, pública. Es profesora auxiliar de la Universidad de Cheikh Anta Diop,
del Centro Nacional de Lucha contra la Diabetes, en Dakar (Senegal). del Centro Nacional de Lucha contra la Diabetes, en Dakar (Senegal). del Centro Nacional de Lucha contra la Diabetes, en Dakar (Senegal). del Centro Nacional de Lucha contra la Diabetes, en Dakar (Senegal).
I m p a c t o m u n d i a l
y Maïmouna Ndour Mbaye
Religión, política Religión, política y pie diabético y pie diabético en Senegal
Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial
La pobreza se une a la baja prioridadLa neuropatía periférica es el principal
factor de riesgo tras las úlceras del pie
en personas con diabetes (ver artículo
de Vilma Urbancic-Rovan en este mismo
número). En un estudio se observó que
el 100% de las personas con úlceras del
pie que acudieron a una clínica de Dar
es Salaam (Tanzania) tenía neuropatía
periférica.3 Un estudio más reciente de
los resultados clínicos de personas con
úlceras del pie en dicha ciudad reveló que
el 15% de las personas con la afección
que ingresaron en el Hospital Nacional de
Muhimbili tenía úlceras del pie; en el 80% de
los casos era la primera vez que las tenían.3
Resulta descorazonador que los datos de
este estudio mostrasen que la amputación
es un resultado frecuente (33%) en
personas con úlceras diabéticas del pie. 3 El
mayor índice de mortalidad en el hospital
(50%) se observó entre las personas con
úlceras graves del pie cuyo tratamiento
durante su estancia hospitalaria no
incluyó cirugía con amputación. Se han
registrado hallazgos similares en otras
partes de África, como Burkina Faso
(38%), Etiopía (53%) y Kenia (55%).1,3
y Zulfiqarali Abbas y Stephan Morbach
Las cifras publicadas por la Federación Internacional de
Diabetes sugieren que en el mundo, en 2003, había cerca
de 200 millones de personas con diabetes, una prevalencia
mundial del 5,1%. El informe predecía que a lo largo de la
siguiente década el máximo aumento del número de personas
con la afección tendrá lugar en África y Asia, provocando
un enorme incremento de los índices de mortalidad y
discapacidad. Las complicaciones diabéticas del pie constituyen
un importante problema de salud pública, especialmente para
las personas con diabetes en países en vías de desarrollo. En
este artículo, Zulfiqarali Abbas y Stephan Morbach nos hablan
de los factores específicos de las regiones en desarrollo, que
potencian las lesiones causadas por el pie diabético.
>>La pérdida de la sensibilidad al dolor
debido a la neuropatía periférica suele
generar úlceras del pie que pueden
progresar hasta tener consecuencias
terribles: infección, necrosis, gangrena,
pérdida de una extremidad o muerte. Las
personas con neuropatía periférica, al no
sentir el dolor que debería producir una
lesión del pie, corren un mayor riesgo de
desarrollar lesiones graves sin tan siquiera
darse cuenta. Vivir en un entorno de
ingresos bajos aumenta dicho riesgo. Se
documentó que el 25% de las personas
con diabetes que acude a una gran
clínica de Tanzania mostraba en distinto
grado síntomas o señales de neuropatía
periférica.1,2 Otros estudios africanos han
documentado distintos índices de aparición
de neuropatía periférica, desde el 4% de
Zimbabwe hasta el 84% de Argelia.1
Lesiones del pie Lesiones del pie
en países en desarrollo: en países en desarrollo:
¡urge educación!
T h e g l o b a l i m p a c t
1515
I m p a c t o m u n d i a l
Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial
de Vilma Urbancic-Rovan en este mismo de Vilma Urbancic-Rovan en este mismo
En muchas regiones, se presta una menor atención a los problemas del pie que al resto de complicaciones diabéticas.
1717
En la región del sudeste asiático, la atención
al pie diabético sigue siendo de baja
prioridad; los problemas del pie no reciben
el mismo nivel de atención que otras
complicaciones diabéticas. Como resultado,
por ejemplo, en la India, se amputan cerca de
40.000 piernas al año como consecuencia
de la diabetes. Como sucede en los países
africanos, la causa más común de amputación
en esta región es el pie neuropático afectado,
que potencialmente se podría prevenir.
En los países en desarrollo, las condiciones
insalubres y la pobreza potencian los
efectos de las ulceraciones en personas con
diabetes con complicaciones del pie. Otros
factores importantes que contribuyen al
desarrollo de úlceras son caminar descalzo
o el retraso a la hora de acudir a un
centro médico para realizar una evaluación
clínica. Deberíamos recordar que, en el
caso de las personas con diabetes que
viven por debajo del umbral de la pobreza,
comprar el calzado adecuado podría no
ser una opción viable o de alta prioridad.
En las áreas rurales, las personas con
neuropatía periférica suelen, sin darse cuenta,
provocarse lesiones en los pies al caminar
descalzas de noche. Además, las personas que
suelen dormir en el suelo o a la intemperie
corren el riesgo de sufrir mordeduras de
roedor en los dedos de los pies. En el caso
de las personas con diabetes con neuropatía
periférica, dichas lesiones podrían pasar
inadvertidas hasta que la persona tiene una
úlcera o una lesión que ha progresado hasta
convertirse en una infección crónica del pie.
La ausencia de dolor característica de la
neuropatía periférica podría hacer que
personas que normalmente son conscientes
y responsables no se den cuenta de que, al
utilizar un calzado inadecuado o que se ajusta
mal, caminar descalzas o utilizar agentes
químicos o cuchillas de afeitar para eliminar
callosidades o cortarse las uñas de los pies,
están causándose lesiones. Quienes corren
el mayor riesgo de desarrollar úlceras del pie
infectadas son las personas que no tienen
suficiente información, capacidad o motivación
para cuidarse los pies o no pueden
(normalmente debido a que desplazarse es
caro y difícil) acudir a una clínica externa de
diabetes para que les realicen un seguimiento,
recibir asesoramiento o educación.
Infecciones
Las infecciones del pie son frecuentes en
personas con diabetes y podrían tener
graves consecuencias. No es sorprendente
que las infecciones del pie sean
especialmente frecuentes en personas que
viven en áreas en las que no hay servicios
podológicos disponibles. (Encontrará un
resumen de los servicios podológicos en el
mundo en el artículo de Andrew Boulton
en este mismo número). Las personas de
los países en vías de desarrollo suelen ir
al hospital tan sólo tras la aparición de
gangrena o cuando la infección de sus pies ya
no se puede tratar mediante el tratamiento
convencional de apoyo con antimicrobianos,
fluidos intravenosos e insulina.
La falta de formación para tratar lesiones de
pie diabético genera la práctica desafortunada,
que aún sigue desarrollándose, de sumergir
el pie diabético del paciente en agua. Con
frecuencia, las lesiones se ignoran o se
detectan relativamente tarde en el curso
de la infección tras fracasar una terapia
casera o con hierbas. Por razones culturales,
muchas personas acuden primero a su
médico local tradicional; también podría
suceder que la clínica de diabetes más
cercana quede a más de un día de trayecto.
ConclusiónLa educación sigue siendo la herramienta
de prevención más poderosa en los países
subdesarrollados y debería ser parte integral
de los programas de prevención. Ésta
debería ser simple, repetitiva y adaptarse
culturalmente. Debería perseguirse una
educación económicamente eficaz dirigida
tanto a profesionales sanitarios como a
personas con diabetes. Un programa amplio
de atención al pie debería incluir educación
sanitaria terapéutica, revisiones regulares
del pie y rastreos de población para
identificar a las personas de riesgo. Debería
promoverse el uso de calzado adecuado,
así como el mantenimiento de un buen
control de la glucosa en sangre y programas
educativos dirigidos tanto a profesionales
sanitarios como a personas con diabetes.
y Zulfiqarali Abbas y Stephan MorbachStephan Morbach
Zulfiqarali Abbas es Médico Especialista de Zulfiqarali Abbas es Médico Especialista de Zulfiqarali Abbas es Médico Especialista de
la Facultad de Ciencias de la Salud de la la Facultad de Ciencias de la Salud de la la Facultad de Ciencias de la Salud de la
Universidad de Muhimbili y del Centro Médico Universidad de Muhimbili y del Centro Médico Universidad de Muhimbili y del Centro Médico
Abbas, en Dar es Salaam (Tanzania). En la Abbas, en Dar es Salaam (Tanzania). En la Abbas, en Dar es Salaam (Tanzania). En la
actualidad preside el Proyecto del Pie Diabético actualidad preside el Proyecto del Pie Diabético actualidad preside el Proyecto del Pie Diabético
Step by Step en África.Step by Step en África.Step by Step en África.
Stephan Morbach es Médico Especialista en la Stephan Morbach es Médico Especialista en la Stephan Morbach es Médico Especialista en la
Clínica Diabética, Departamento de Medicina Clínica Diabética, Departamento de Medicina Clínica Diabética, Departamento de Medicina
Interna Marienkrankenhaus, en Alemania. Interna Marienkrankenhaus, en Alemania. Interna Marienkrankenhaus, en Alemania.
Es Presidente del Grupo de Estudio sobre Pie Es Presidente del Grupo de Estudio sobre Pie Es Presidente del Grupo de Estudio sobre Pie
Diabético de la Asociación Europea para el Diabético de la Asociación Europea para el Diabético de la Asociación Europea para el
Estudio de la Diabetes. Estudio de la Diabetes. Estudio de la Diabetes.
BibliografíaBibliografía1 Abbas ZG, Archibald LK. Epidemiology of the Diabetic 1 Abbas ZG, Archibald LK. Epidemiology of the Diabetic
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I m p a c t o m u n d i a l
Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial
Aunque las personas con diabetes corren el riesgo de sufrir una serie de complicaciones crónicas, como insuficiencia renal y lesiones nerviosas, las complicaciones del pie representan la carga más importante en términos de costes humanos y económicos.
Se calcula que hasta un 70% de todas las amputaciones de extremidad inferior están relacionadas con la diabetes.
El pie diabético: hora de actuar, una publicación conjunta de la Federación Internacional de Diabetes (FID) y el Grupo de Trabajo Internacional sobre Pie Diabético (IWGDF), se ha editado para informar a las personas sobre las dimensiones de los problemas del pie en todo el mundo, convencerlas de que adoptar medidas preventivas es tanto posible como asequible y económicamente eficaz, y advertirlas de las consecuencias de la falta de iniciativa.
Redactado por expertos internacionales en la atención al pie diabético, la publicación ofrece soluciones para quienes trabajan por mejorar la atención a la diabetes.
El pie diabético: hora de actuar está disponible en inglés y puede realizar su pedido a un precio especial de lanzamiento rellenando el formulario que encontrará en la página 40, o a través de la librería online de la FID, en www.idf.org/bookshop.
El pie diabético:hora de actuar
1919
Las complicaciones diabéticas del pie son la principal causa
de hospitalización en personas con diabetes. Perder una
extremidad es una de las complicaciones más temidas de las
afección y con razón: en comparación con quienes no tienen
la afección, las personas con diabetes tienen un riesgo 15
veces mayor de sufrir una amputación. En este artículo, Vilma
Urbancic-Rovan describe la patofi siología de las lesiones
diabéticas del pie y defi ende que el índice de amputaciones se
podría reducir de manera importante si se mejora la atención y
la educación para personas con la afección.
estrechamente relacionada con el control
de los niveles medios de glucosa en sangre
de la persona y afecta a todo el sistema
nervioso. La neuropatía sensorial genera
una alteración de la capacidad de sentir
dolor, cambios de temperatura o del tacto.
Cuando afecta al pie de una persona se
vuelve insensible a estímulos dañinos como
la extrema estrechez de unos zapatos, la
alta temperatura del agua y la existencia
de cuerpos extraños (piedras o alfileres,
por ejemplo) en el zapato. Las personas
que tienen este déficit sensorial también
suelen sufrir dolores agudos y calambres,
especialmente durante la noche.
Neuropatía motriz
La neuropatía motriz provoca el desgaste
o la pérdida (atrofia) del tejido muscular
y deformidades en los pies. Los cambios
más típicos se conocen como “dedos
en garra” o “dedos en martillo”. Una
deformidad del pie genera la redistribución
de las áreas del pie que soportan mayor
presión al estar de pie y al caminar. Esto,
a su vez, genera la formación de durezas
(callosidades) en los puntos de presión, que
tarde o temprano acabarán en ulceración.
Al curar las durezas se puede provocar
un gran daño. Los medicamentos que
suelen emplearse se aplican sobre las
callosidades a fin de ablandarlas y facilitar
su eliminación. Si una persona no tiene
>>
C o m p r e n d e r e l p i e d i a b é t i c o
La cascada de eventos que puede acabar
en gangrena y amputación comienza en la
mayoría de los casos por una úlcera del
pie. Alrededor del 15% de las personas
con diabetes tiene una úlcera en el pie en
algún momento de su vida. Los principales
factores de riesgo de ulceración del
pie son: lesiones nerviosas (neuropatía)
y alteración del riego sanguíneo en
combinación con deformidades de los
pies y el consiguiente aumento de presión
en algunas zonas de la planta del pie.
Otros factores que contribuyen son:
antecedentes de úlceras previas
calzado inadecuado
atención podológica deficiente o
inexistente
mal control diabético
factores psicológicos
tabaquismo
edad avanzada
bajo estatus social.
Una infección puede complicar cualquier
úlcera, pero rara vez es la única razón de
que se gangrene y haya que amputar.
Neuropatía sensorial
La neuropatía diabética es una
complicación que se presenta tras varios
años de efectuarse el diagnóstico. Está
y Vilma Urban i -Rovan
Comprender Comprender las las
complicaciones complicaciones del pie
Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial
( )
2020
C o m p r e n d e r e l p i e d i a b é t i c o
sensibilidad en los pies, estos agentes
pueden penetrar profundamente en
los tejidos sin causar dolor alguno. Las
úlceras de origen químico resultantes
son muy resistentes al tratamiento.
Las úlceras provocadas
por medicamentos
son muy resistentes
al tratamiento.
Neuropatía autónoma
El sistema nervioso autónomo proporciona
nervios a todos los órganos y sistemas
de órganos del cuerpo humano. Cuando
las ramificaciones que van a las glándulas
sudoríparas se ven afectadas, se suda
menos o no se suda en absoluto. Aunque
esto podría parecer una ventaja (los pies
no huelen y los calcetines se pueden
llevar más de una vez), no lo es. La
piel se reseca y se vuelve propensa a
agrietarse y a desarrollar fisuras que abren
paso a microorganismos patógenos.
La neuropatía autónoma también afecta
al riego sanguíneo de la piel al provocar
cambios estructurales de los capilares.
Pie de Charcot
Asociado con la neuropatía, el pie de
Charcot (neuro-osteoartropatía) es
una grave afección que pone en peligro
las extremidades y que consiste en la
destrucción del hueso y las articulaciones.
El pie de Charcot suele pasar desapercibido
en sus etapas tempranas y a veces se
confunde con una infección. En su etapa
final, la arquitectura del pie se pierde
completamente, el pie parece “un saco de
huesos” y es altamente propenso a ulcerarse.
(Andrew Clarke en este mismo número
describe las transformaciones de origen
diabético no infeccioso de la superficie y la
estructura del pie que suelen desembocar
en ulceraciones, como el pie de Charcot).
Enfermedad vascular periférica
La enfermedad vascular periférica de las
extremidades inferiores es el resultado de
una acumulación de placas ateroscleróticas
en los vasos sanguíneos que riegan
La enfermedad vascular periférica es entre dos y tres veces más prevalente en personas con diabetes.
Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial
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21
C o m p r e n d e r e l p i e d i a b é t i c o
los pies y las piernas. En personas con
diabetes, la enfermedad vascular periférica
es de dos a tres veces más prevalente
que en personas sin la afección. Las
arterias que se ven afectadas con más
frecuencia son las que están por debajo
de la rodilla; en fumadores con diabetes,
las lesiones ateroscleróticas pueden
desarrollarse por encima de la rodilla.
El estrechamiento aterosclerótico de las
arterias reduce el flujo sanguíneo, haciendo
que no sea suficiente como para cubrir las
necesidades de oxígeno de los tejidos.
En fumadores, las
lesiones pueden
desarrollarse por
encima de la rodilla.
Aunque los grandes estudios de
intervención no han demostrado un
impacto importante de la mejora del
control metabólico sobre el progreso
de la enfermedad vascular periférica,
recientemente se ha demostrado que
existe una influencia favorable del
tratamiento intensivo con insulina
sobre las arterias coronarias y carótida
en personas con diabetes tipo 1.
Otros factores de riesgo también participan
en el desarrollo de esta afección. Éstos son:
niveles anormalmente altos
de lípidos en sangre
hipertensión
vida sedentaria
obesidad
tabaquismo
predisposición hereditaria.
Úlceras del pie
Las úlceras del pie se suelen desarrollar
como resultado de una lesión que podría
pasar desapercibida en personas con
neuropatía sensorial diabética. Tal y como
sucede con las quemaduras mencionadas
anteriormente por lavarse con agua
demasiado caliente y las ampollas por
llevar un calzado inadecuado, las rozaduras
causadas por caminar descalzo son
frecuentes en las personas de países en
vías de desarrollo. Ir descalzo al servicio
durante la noche es una práctica de
alto riesgo, especialmente si la persona
no ve bien. (Zulfiqarali Abbas y Stephan
Morbach nos hablan en este mismo
número de los factores relativos al pie
diabético específicos de las personas
de países en vías de desarrollo.)
Es importante darse cuenta de que las
lesiones del pie se pueden desarrollar
incluso en personas que llevan calzado
que se ajusta bien tras una larga caminata.
Otra nota de aviso: los podólogos y
pedicuros que no son conscientes de los
posibles daños pueden producir lesiones.
Un pie ulcerado es altamente propenso a
la infección. Los síntomas locales (dolor,
hinchazón, enrojecimiento, supuración
de la herida) y sistémicos de inflamación
(fiebre, malestar) suelen verse reducidos en
personas con diabetes. Por estas razones,
las infecciones diabéticas del pie suelen
pasar desapercibidas fácilmente y a menudo
las personas acuden en busca de ayuda
cuando sus pies, ya afectados por una
gangrena avanzada, son imposibles de salvar.
El papel de los factores psicológicos se
ha explorado ampliamente en la última
década. Se ha demostrado que éstos
son tan importantes para el desarrollo
y los resultados de las úlceras de pie
diabético como los factores físicos.
Las personas con diabetes,
independientemente de su estatus
socioeconómico o su nivel educativo,
comparten el miedo común de perder
una extremidad y perder la capacidad
de reconocer los síntomas precoces
que avisan de que existe una afección
que pone en peligro la extremidad.
Además de los exámenes rutinarios del pie
en casa y en el establecimiento sanitario,
una educación estructurada sobre cuidados
del pie y el apoyo emocional representan,
por lo tanto, las medidas más importantes
para favorecer la reducción del número
de amputaciones de origen diabético.
y Vilma Urbancic-RovanVilma Urbancic-RovanVilma Urbancic-Rovan es endocrinóloga en el Vilma Urbancic-Rovan es endocrinóloga en el Vilma Urbancic-Rovan es endocrinóloga en el
Departamento de Endocrinología, Diabetes y Departamento de Endocrinología, Diabetes y Departamento de Endocrinología, Diabetes y
Enfermedades Metabólicas del Centro Médico Enfermedades Metabólicas del Centro Médico Enfermedades Metabólicas del Centro Médico
Universitario de Ljubljana (Eslovenia). Es Universitario de Ljubljana (Eslovenia). Es Universitario de Ljubljana (Eslovenia). Es Universitario de Ljubljana (Eslovenia). Es Universitario de Ljubljana (Eslovenia). Es
miembro del Grupo de Trabajo Esloveno miembro del Grupo de Trabajo Esloveno miembro del Grupo de Trabajo Esloveno miembro del Grupo de Trabajo Esloveno miembro del Grupo de Trabajo Esloveno
sobre Pie Diabético, el Grupo de Trabajo sobre Pie Diabético, el Grupo de Trabajo sobre Pie Diabético, el Grupo de Trabajo sobre Pie Diabético, el Grupo de Trabajo sobre Pie Diabético, el Grupo de Trabajo
Internacional sobre Pie Diabético y el Grupo Internacional sobre Pie Diabético y el Grupo Internacional sobre Pie Diabético y el Grupo
de Estudios sobre Pie Diabético de la EASD.de Estudios sobre Pie Diabético de la EASD.de Estudios sobre Pie Diabético de la EASD.
Para saber más...Para saber más...1 Jeffcoate WJ, Harding KG. Diabetic foot ulcers. 1 Jeffcoate WJ, Harding KG. Diabetic foot ulcers. Lancet
2003; 361: 1545-51.2003; 361: 1545-51.
2 International Consensus on the Diabetic Foot and 2 International Consensus on the Diabetic Foot and Practical Guidelines on the Management and the Practical Guidelines on the Management and the Prevention of the Diabetic Foot. International Working Prevention of the Diabetic Foot. International Working Group on the Diabetic Foot, 2003, Amsterdam, the Group on the Diabetic Foot, 2003, Amsterdam, the Netherlands, on CD-ROM (www.idf.org/bookshop).Netherlands, on CD-ROM (www.idf.org/bookshop).
Vilma Urbancic-RovanVilma Urbancic-RovanVilma Urbancic-Rovan es endocrinóloga en el Vilma Urbancic-Rovan es endocrinóloga en el
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2222
C o m p r e n d e r e l p i e d i a b é t i c o
Para los profesionales sanitarios, el pie de
Charcot en fase aguda es difícil de detectar;
ya que el pie tiene un área hinchada y
enrojecida, suele tratarse como si fuese
una infección. Los pies de las personas
que se han sometido previamente a una
amputación menor corren un mayor riesgo
de desarrollar pie de Charcot. El pie de
Charcot en fase aguda suele ser indoloro
y podría confundirse con la celulitis. Si
la afección sigue pasando desapercibida
o no se trata debidamente, el pie de
Charcot puede tener unas consecuencias
desastrosas, incluida la amputación.
El pie de Charcot es
difícil de detectar;
suele tratarse como si
fuese una infección.
A pesar de lo difícil que resulta diagnosticar
esta afección (en un principio el pie podría
parecer normal al observarse mediante
rayos X) es fundamental la detección
inmediata y la inmovilización del pie
para controlar el pie de Charcot. A fin
de prevenir ulceraciones, es necesario
que haya un programa permanente de
educación sobre pie diabético, calzado
de protección y cuidados rutinarios del
pie. Una persona podría alertarse ante
Las personas con diabetes que son conscientes de la amenaza
que representan las complicaciones diabéticas del pie tienen
razón al sentir terror por el peor de todos los escenarios: la
pérdida por amputación de uno de sus pies o piernas. Las
personas con diabetes corren el riesgo de desarrollar una serie
de afecciones frecuentes que pueden representar un conducto
para que la infección se desarrolle un sus vulnerables pies.
Andrew Clarke describe las afecciones aparentemente menores
que, de hecho, exigen la atención adecuada o que se deben
prevenir antes de que se desarrollen úlceras crónicas y las
consecuencias se vuelvan trágicas.
y Andrew Clarke
>>En su documento de consenso, el Grupo
de Trabajo Internacional sobre Pie
Diabético afirma: “Ninguna lesión del pie
diabético es trivial”. Las durezas y los
callos, las ampollas, la piel seca y agrietada,
las uñas engrosadas o encarnadas, las
infecciones por hongos de las uñas
o las deformidades del pie como los
pies planos o los juanetes, todas ellas
son razones de preocupación para las
personas con diabetes. Además, muchas
personas con diabetes también tienen
otras afecciones médicas, como la artritis.
Pie de CharcotLa afección no ulcerativa del pie más grave
probablemente sea el pie de Charcot. El
pie de Charcot está asociado a las lesiones
nerviosas diabéticas (neuropatía), que tienen
como resultado que la forma del pie cambie
debido a la destrucción no infecciosa de los
huesos y las articulaciones. Esta afección
aparece en personas que han perdido la
sensación de dolor, que es el sentido que
protege los pies de una persona al evitar
que reciban más presión de la que pueden
al caminar, estar de pie o realizar ejercicio.
Para preocuparse: Para preocuparse:
patología no ulcerativa patología no ulcerativa del pie
Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial
( )23
C o m p r e n d e r e l p i e d i a b é t i c o
el pie de Charcot si tiene antecedentes
de lesiones como tropezarse o caer.
La piel y los tejidos subcutáneos Clavos y callosidades
Los clavos y las callosidades se
definen como:
callosidad – un área en donde la
piel se ha hecho más gruesa
clavo – un área del callo que se ha
formado en torno a un núcleo debido
a la concentración de presiones.
El engrosamiento de la piel es la respuesta
fisiológica normal de los pies de la persona
ante la presión y la fricción. Las callosidades
y los clavos, que no suelen ser dañinos
en sí mismos, pueden originar infecciones
y lo ideal sería acudir con regularidad al
podólogo o a un profesional sanitario que
conozca la técnica del desbridamiento
mediante instrumental afilado para
eliminarlos (encontrará una descripción de
esta técnica en el artículo de Stephanie Wu
y David Armstrong en este mismo número).
El ciclo habitual de eventos que generan
el endurecimiento y engrosamiento de la
piel comienza por una compresión y una
descompresión intermitentes. Esto hace que
las células epiteliales se inflamen y aumenten
su actividad. Dichas células parecen pegarse
unas a otras, reduciendo el ritmo al que
el organismo elimina la piel muerta.
Bajo un callo podría
haber una úlcera
inminente o ya presente.
Estas lesiones, aparentemente menores,
nunca deberían subestimarse. Pueden causar
una úlcera y ofrecer un punto de entrada
a una infección que luego se extenderá.
Los pies de las personas con diabetes
deberían inspeccionarse para ver si hay
clavos o callosidades. Éstos podrían cambiar
de color, desarrollar grietas y ampollas.
Debería prestarse atención especial a las
áreas de formación de callos en las que
haya habido sangrado: podría haber una
úlcera inminente o ya presente bajo el callo.
Sequedad cutánea
Ésta puede ser resultado del envejecimiento,
pero suele ir asociada a las lesiones
nerviosas (neuropatía), que reducen el
mecanismo de sudoración del organismo.
“Ninguna lesión del pie diabético es trivial.”
© Mauritius
Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial
( )
C o m p r e n d e r e l p i e d i a b é t i c o
2424
Agrietamiento de la piel
Las fisuras o grietas de la piel aparecen
principalmente en dos lugares: alrededor
del talón y entre los dedos del pie.
Ambas indican la incapacidad de la
piel de afrontar la presión de la zona.
La piel del talón suele estar seca, y
entre los dedos del pie, húmeda.
Verrugas
Las verrugas las causa un virus, que
pertenece al grupo de virus “papova”. Éstas
provocan en la piel tumores benignos
que desaparecen espontáneamente, y
que podrían requerir tratamiento.
Infecciones por hongos (pie de atleta)
Las infecciones por hongos son provocadas
por una levadura (Cándida) y un hongo
que infectan la piel bajo y entre los dedos
y la planta del pie. Las esporas de los
hongos se encuentran en muchos entornos
distintos, como duchas comunales, playas
de arena, alfombras o en el suelo.
La afección se desarrolla cuando las
escamas cutáneas se infectan con unos
elementos denominados “hifa”. Éstas
pueden permanecer latentes hasta que
aparecen las condiciones adecuadas para
su desarrollo. Entre los dedos del pie,
aparecen grietas húmedas; sobre la planta,
se desarrollan ampollas que producen picor.
El pie de atleta (también conocido como
tinea pedis) también se puede manifestarse
en la planta del pie en forma de zona
seca, escamosa, engrosada e inflamada.
Trastornos ungulares Las lesiones que afectan al patrón de
crecimiento de las uñas del pie causan
engrosamiento o una deformación del
engrosamiento de la propia uña. Esto
provoca dolor, incomodidad y a veces
impide la movilidad. La curvatura anormal
de una uña no suele ser dolorosa
hasta que un factor externo provoca
incomodidad, como la presión del
calzado o un mal tratamiento personal.
Es fundamental que
las personas conozcan
de la situación de
riesgo de sus pies.
Los hongos y las levaduras también pueden
infectar las uñas de los pies. El organismo
que causa la infección suele comenzar en la
parte delantera de la uña y la va ablandando
lentamente, dejando bandas amarillas o
marrones y posiblemente mal olor.
Uña incarnata
Ésta se produce cuando una esquina o una
astilla de la uña atraviesan la piel a la altura
del borde ungular. Al continuar creciendo
la uña, se forman tejidos que normalmente
curan las lesiones. Sin embargo, es imposible
que esto cure la lesión porque el trozo
de uña permanece dentro de la piel.
Esto provoca una hipergranulación, que
es un exceso de formación de tejido.
Los tejidos de conexiónEl pie es una impresionante estructura
formada por huesos, articulaciones,
ligamentos y músculos, todos ellos
diseñados para trabajar en armonía. Pocas
personas tienen pies perfectos; confiamos
en no tener dolor ni deformidades
como medida de la salud estructural de
nuestros pies. Hay ciertas estructuras del
pie que necesitan de especial mención
porque reflejan las alteraciones del
alineamiento y, por lo tanto, de la función
del pie. Estos cambios suelen emplazar
una mayor carga sobre otra parte del pie.
Los pies con un arco demasiado
pronunciado o poco pronunciado
pueden causar dolor y un aumento de
presión en los pies, en especial sobre
la planta. Otras deformidades, como
los juanetes, también son prueba de
una estructura no equilibrada del pie
y generan presiones en ciertas zonas,
provocando callosidades o clavos.
ConclusiónEs fundamental que las personas con
diabetes se hagan examinar los pies con
regularidad y sean conscientes del nivel
de riesgo de los mismos. La neuropatía es
indolora; la mala circulación hace que la piel
no soporte el estrés y la presión normal
diaria. Mantener una buena salud en los pies
reduce el riesgo de úlceras y amputaciones.
y Andrew ClarkeAndrew Clarke practica la medicina podológica Andrew Clarke practica la medicina podológica Andrew Clarke practica la medicina podológica
privada en el Centro Médico de la Wits privada en el Centro Médico de la Wits privada en el Centro Médico de la Wits
University Donald Gordon, en Johannesburgo University Donald Gordon, en Johannesburgo University Donald Gordon, en Johannesburgo
(Sudáfrica) y trabaja en las clínicas de (Sudáfrica) y trabaja en las clínicas de (Sudáfrica) y trabaja en las clínicas de
diabetes y artritis del Hospital Chris Hani diabetes y artritis del Hospital Chris Hani diabetes y artritis del Hospital Chris Hani
Baragwanath, en Soweto (Sudáfrica).Baragwanath, en Soweto (Sudáfrica).Baragwanath, en Soweto (Sudáfrica).
Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial
25
C u i d a d o s y p r e v e n c i ó n
( )
Detectar Detectar personas con pie personas con pie
diabético: diabético: cuándo y cómoy Edgar Peters
Otro instrumento, el “biotesiómetro”, se
utiliza para examinar la percepción de
vibraciones en el dedo gordo. De manera
alternativa, esto se puede hacer usando un
diapasón de horquilla, que es más barato
que un biotesiómetro, pero menos fiable.
Las infecciones tienen
menos probabilidad de
curarse en personas
con diabetes.
Enfermedad vascular
Si la persona tiene falta de riego sanguíneo
hacia los pies (enfermedad vascular
periférica), también frecuente entre personas
con diabetes, las heridas y las infecciones
tienen menos probabilidades de curar: hay
menos nutrientes y oxígeno disponibles y la
células inmunes protectoras no consiguen
llegar al tejido del pie. En algunos casos
de falta de riego, se desarrollan úlceras
incluso sin que existan lesiones nerviosas.
Entre las técnicas para rastrear a las
personas con falta de riego sanguíneo
se encuentra la identificación de vasos
sanguíneos pulsantes en el pie y la medición
de la presión sanguínea en estos vasos.
Dadas las dimensiones de la pandemia actual de diabetes, el
número de personas que corren el riesgo de desarrollar una
complicación del pie de origen diabético es enorme y va en
aumento. Cualquier persona con la afección corre el riesgo,
independientemente del tipo o la gravedad de su diabetes. El
objetivo de los rastreos es identifi car a las personas de mayor
riesgo a fi n de asignarse unos recursos médicos limitados.
Existen varias técnicas simples de rastreo que pueden ayudar
a suministrar atención terapéutica y preventiva al pie para
quienes más la necesiten. Edgar Peters nos habla del tema.
>>
Las lesiones nerviosas son frecuentes entre
las personas con diabetes y afectan al 50%
de las personas con la afección. Cuando
las sensaciones de dolor y temperatura
que suelen proteger nuestros pies de las
lesiones se ven reducidas o se pierden, las
personas pueden lesionarse un pie sin darse
cuenta de que existe un problema. (Para
saber más sobre la neuropatía diabética,
consulte los artículos de Andrew Boulton
y Vilma Urbancic-Rovan en este número).
Lesiones nerviosas
Se han desarrollado una serie de
métodos para examinar los trastornos
de la sensibilidad. El más conocido es el
que utiliza un monofilamento de nailon
“Semmes-Weinstein” (ver figura).
Éste aplica 10 g de fuerza sobre la piel. Si
la presión no es percibida en tres o cuatro
áreas definidas del pie, se considera que
la persona tiene pérdida de sensación. y Vilma Urbancic-Rovan en este número).
Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial
y Vilma Urbancic-Rovan en este número).
( )
C u i d a d o s y p r e v e n c i ó n
2626
Todos los factores de riesgo mencionados
anteriormente suelen estar presentes en
las personas que han sufrido úlceras o
amputaciones previamente. De hecho, el
tejido de cicatrización y las amputaciones
menores una vez curadas son deformidades
en sí mismas y pueden generar alteraciones
de la distribución de presión sobre la
planta del pie al caminar o estar de pie.
No es sorprendente que las personas
con amputaciones previas sean las que
más riesgo corren de desarrollar otras
complicaciones diabéticas del pie.
Clasificación del riesgoEl Grupo Internacional de Trabajo sobre
Pie Diabético ha desarrollado un sistema
para la clasificación del riesgo que puede
predecir qué personas con diabetes corren
el riesgo de desarrollar problemas de
pie diabético. Las personas pueden ser
evaluadas mediante instrumentos fáciles
de conseguir y relativamente económicos.
Esta clasificación (ver tabla) consiste en
cuatro grupos de riesgo que van desde
un grupo de bajo riesgo de personas
sin factores de riesgo hasta quienes ya
han tenido una úlcera previamente.1
Los que ya han sufrido
una amputación tienen
100 veces el riesgo de
desarrollar úlceras.
Las personas con úlceras previas tienen,
de hecho, una probabilidad 34 veces
mayor de desarrollar una úlcera nueva en
los siguientes tres años que quienes no
tienen ningún factor de riesgo. Durante el
mismo período de tres años, las personas
que se han sometido previamente a una
amputación tienen una probabilidad 100
veces mayor de desarrollar una úlcera
del pie en comparación con quienes
no tienen ningún factor de riesgo.2
PrevenciónSe ha demostrado en clínicas de
América del Norte, Europa e India que
el control agresivo de las complicaciones
diabéticas del pie puede prevenir
las úlceras y, en consecuencia, las
amputaciones. La reducción del número
de amputaciones va desde el 48% al 79%.
Como resultado de estos programas
de prevención, no sólo desciende el
número de amputaciones, sino que se han
documentado reducciones del número
de hospitalizaciones, visitas a urgencias,
recetas de antibióticos, operaciones
del pie y pérdida de días laborales.
Una reducción del consumo sanitario lleva
a una reducción de los costes generales
sanitarios. Un estudio sueco calculó que
el coste total directo de una amputación
estaba entre los 16.500 y los 66.000 USD,
mientras que los costes directos por
curar úlceras del pie infectadas iba de los
1.000 a los 17.500 USD. Se calculó que
los programas de control intensivo del
pie son económicamente eficaces si se
consiguen prevenir más del 25% de las
úlceras del pie (Para saber más sobre los
factores económicos de las complicaciones
El monofilamento presiona contra la piel durante un segundo y luego se retira en las tres áreas designadas. Si una o más de las aplicaciones no se siente, se considera que el pie ha perdido sensibilidad.1
Figura: Aplicación del monofilamento Semmes Weinstein
Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial
( )2727
C u i d a d o s y p r e v e n c i ó n
diabéticas del pie, consulte el artículo
de Jan Apelqvist y Gunnel Ragnarson
Tennvall en este mismo número).
Las distintas áreas de intervención son
importantes en la prevención. Deberíamos
centrarnos en la educación sobre cuidados
del pie para personas con diabetes y sus
familiares y en el abandono del tabaco.
Tal y como describe Margaret McGill en
este número, la educación debería incluir
instrucciones prácticas sobre cómo:
inspeccionar los pies y los zapatos
escoger el calzado adecuado
notificar a un profesional sanitario
inmediatamente si se produce un
corte, una ampolla o una rozadura.
El control óptimo de
la glucosa en sangre
es fundamental
para prevenir los
problemas del pie.
Un estudio realizado en India sugirió que
las personas con diabetes que eran capaces
y Edgar PetersEdgar PetersEdgar Peters es médico y residente en Edgar Peters es médico y residente en Edgar Peters es médico y residente en
medicina interna del Departamento de medicina interna del Departamento de medicina interna del Departamento de
Medicina Interna del HagaZiekenhuis, en La Medicina Interna del HagaZiekenhuis, en La Medicina Interna del HagaZiekenhuis, en La
Haya y del Centro Médico de la Universidad Haya y del Centro Médico de la Universidad Haya y del Centro Médico de la Universidad
de Leiden (Holanda). de Leiden (Holanda). de Leiden (Holanda). de Leiden (Holanda). de Leiden (Holanda).
Bibliografía Bibliografía 1 International Consensus on the Diabetic Foot and 1 International Consensus on the Diabetic Foot and
Practical Guidelines on the Management and the Practical Guidelines on the Management and the Prevention of the Diabetic Foot. International Working Prevention of the Diabetic Foot. International Working Group on the Diabetic Foot, 2003, Amsterdam, the Group on the Diabetic Foot, 2003, Amsterdam, the Netherlands, on CD-ROM (www.idf.org/bookshop).Netherlands, on CD-ROM (www.idf.org/bookshop).
2 Peters EJ, Lavery LA. Effectiveness of the diabetic foot 2 Peters EJ, Lavery LA. Effectiveness of the diabetic foot risk classification system of the International Working risk classification system of the International Working Group on the Diabetic Foot. Group on the Diabetic Foot. Diabetes Care 2001; 24: 1442-7.1442-7.
de seguir los consejos de un profesional
sanitario tenían un índice más bajo de
problemas del pie (5%), en comparación
con quienes no observaban sus
recomendaciones (25%). Además, cuando un
profesional sanitario inspeccionaba los pies
de las personas se conseguía la detección
precoz de problemas potenciales del pie.
A fin de ser eficaces, estos exámenes
deberían ir seguidos, cuando sea necesario,
de un envío al especialista adecuado.
Un cirujano o podólogo debería eliminar los
tejidos muertos y callos (desbridamiento)
con regularidad, especialmente en el
caso de personas de alto riesgo. Es de
destacar que algunos grandes estudios
han indicado que el control óptimo de
la glucosa en sangre es fundamental
para prevenir problemas del pie.
Categoría Perfil de riesgo Frecuencia de las revisiones
0 Sensación intacta Anuales
1
Pérdida de sensación
Riego sanguíneo intacto, sin deformidades del pie como dedos en martillo o en garra
Semestrales
2
Pérdida de sensación
Riego sanguíneo afectado o deformidades del pie como dedos en martillo o en garra
Trimestrales
3 Úlceras o amputaciones previas De mensual a trimestral
Tabla: Sistema de categorización del riesgo de complicaciones diabéticas del pie (Grupo de trabajo internacional sobre pie diabético)
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2828
C u i d a d o s y p r e v e n c i ó n
y Tazmin Clingan y Thyra BoltonEsta es la historia del Sr. L, un australiano con diabetes tipo 2 y lesiones
nerviosas diabéticas graves (neuropatía periférica). Desarrolló úlceras
de origen neuropático en un dedo del pie que no recibió tratamiento
durante varios meses. Tuvo que afrontar la posibilidad de que se le
amputase el pie izquierdo. Sin embargo, esto se evitó porque el Sr. L
acudió a una clínica de pie diabético basada en un hospital multidisciplinar.
La historia del Sr. L comienza tras el desbridamiento de los
callos de uno de los dedos del pie que el podólogo local del
Sr. L le realizó. El dedo empezó a causarle molestias y el Sr. L
se dio cuenta de que estaba sangrando. Tras dos semanas, se lo
comunicó a su médico de cabecera, que trabajó con una lanceta
sobre la zona y le recetó antibióticos. El médico de cabecera
le vio en otras seis ocasiones, posiblemente retrasando así que
pudiese recibir la atención multidisciplinar que necesitaba.
Cuando se informó al Sr. L de la posibilidad de perder el dedo, dijo
que quedó sorprendido; no esperaba un resultado así y no era capaz
de concebir vivir sin uno de sus dedos del pie. El dedo se deterioraba
y el Sr. L fue enviado a su hospital local. Pero le enviaron de vuelta a
casa en unas pocas horas; su problema no fue considerado “grave”.
Afortunadamente, el Sr. L había concertado previamente una cita
con su cirujano vascular, tras haberse sometido a cirugía en la
pierna derecha. Cuando el cirujano vio el dedo, ingresó al Sr. L en
un hospital con una terapia de antibióticos por vía intravenosa.
El Sr. L permaneció hospitalizado durante seis días, durante los cuales
recibió antibióticos por vía intravenosa (Ciprofloxacina). Se pidió a
la Clínica de Pies de Alto Riesgo que revisase al Sr. L al quinto día. El
dedo se había inflamado, enrojecido y se estaba desarrollando celulitis
sobre la superficie del empeine. Los antibióticos que le estaban
suministrando no controlaban la infección. El Equipo de la Clínica del
Pie de Alto Riesgo sugirió un cambio de medicación y se le suministró
Flucloxacilina por vía intravenosa. La punta del pie del Sr. L tenía
importantes callos, lo cual estaba ejerciendo presión sobre los tejidos
subyacentes. Ya que tenía un buen riego sanguíneo, se le desbridaron
los callos, se recomendó que se le realizasen curas y se le hizo un
apoyo que ayudase a mantener el pie elevado y evitar así que cualquier
superficie ejerciese presión. Se le dio al Sr. L un calzado de protección
para que lo utilizase en vez de su calzado habitual. Se concertó una cita
para su seguimiento en la Clínica de Pies de Alto Riesgo del Centro
de Diabetes para una semana después de que saliese del hospital.
Desgraciadamente, aunque el equipo médico consideró que el
dedo estaba “aún ligeramente rojo e inflamado”, el Sr. L recibió
tan sólo una dosis de Flucloxacilina y fue enviado a casa al
y Tazmin Clingan y Thyra BoltonTazmin Clingan y Thyra Bolton
Tazmin Clingan es podólogo del Centro de Diabetes del Hospital Tazmin Clingan es podólogo del Centro de Diabetes del Hospital Tazmin Clingan es podólogo del Centro de Diabetes del Hospital Tazmin Clingan es podólogo del Centro de Diabetes del Hospital Tazmin Clingan es podólogo del Centro de Diabetes del Hospital
Real Príncipe Alfredo, en Sydney (Australia).Real Príncipe Alfredo, en Sydney (Australia).Real Príncipe Alfredo, en Sydney (Australia).
Thyra Bolton es enfermera de podología del Centro de Diabetes del Thyra Bolton es enfermera de podología del Centro de Diabetes del Thyra Bolton es enfermera de podología del Centro de Diabetes del Thyra Bolton es enfermera de podología del Centro de Diabetes del Thyra Bolton es enfermera de podología del Centro de Diabetes del
Hospital Real Príncipe Hospital Real Príncipe Hospital Real Príncipe
Atención multidisciplinar: Atención multidisciplinar: salvar el pie salvar el pie del Sr. L
día siguiente. La infección apenas había mejorado cuando le
vieron en la Clínica de Pies de Alto Riesgo. La repetición de los
rayos X reveló que existía infección ósea (osteomielitis).
El protocolo del pie del Centro de Diabetes recomienda un
tratamiento de tres meses de duración para la osteomielitis. El
Sr. L acudió semanalmente a la Clínica de Pies de Alto Riesgo
para realizarse desbridamientos, evaluaciones de la infección
y descarga de presión. La terapia con antibióticos y las curas
continuaron y la úlcera curó tras doce semanas. Tras 14 semanas,
los rayos X mostraron que la osteomielitis había desaparecido.
La terapia con antibióticos del Sr. L se interrumpió y se le sometió a
una evaluación biomecánica. Le enviaron a un especialista en calzado
terapéutico que visita la Clínica para Pies de Alto Riesgo para que le
hiciese ortesis y calzado. Después se le dio de alta y se le envió a un
podólogo privado para que le realizase controles continuados del pie.
Por extraño que parezca, dejar la Clínica para Pies de Alto Riesgo
suele resultar difícil para personas como el Sr. L, quienes han tenido un
seguimiento semanal tan intenso. De hecho, el Sr. L comentó al dejar la
clínica: “¡Voy a echar de menos venir a verles todas las semanas!” Como
miembros de un equipo multidisciplinar de cuidados del pie, también
nos resulta difícil decir adiós muchas veces; la satisfacción llega cuando
vemos a las personas curadas continuar con su vida normal. Y la mejor
parte de esta historia es que el Sr. L no ha vuelto a desarrollar úlceras.
Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial
( )
29
C u i d a d o s y p r e v e n c i ó n
Desbridamiento
Cualquier tejido muerto debería eliminarse
de la herida, tal y como se describe a
continuación, mediante unos alicates
afilados para eliminar tejidos o un escalpelo
o legra. Se puede aplicar presión con el
dedo sobre la herida para controlar la
hemorragia. Después, se puede aplicar una
sonda en la herida para revisar si oculta
tejidos o infección. Tras un desbridamiento
correcto, se puede vendar la herida
y será necesario descargar presión
adecuadamente. Durante el seguimiento,
si los bordes de la herida no aparecen
socavados será un buen síntoma de que la
herida se ha descargado correctamente.
Si los bordes de la herida
no están socavados, la
descarga se ha realizado
correctamente.
CurasUna herida se repara como resultado de
una orquestación de respuestas celulares
y bioquímicas altamente integradas a
una lesión. La integración de la ingeniería
biológica con los avances en nuestro
entendimiento de los complejos mecanismos
del proceso de curación de la herida ha
generado el desarrollo de varios productos,
y Stephanie Wu y David Armstrong
Las úlceras del pie se producen por un desequilibrio entre el
exceso de presión sobre la planta del pie y el estrés repetitivo
que se genera al caminar. No se necesita mucha presión
para provocar una úlcera, así que la piel tiene un sistema de
protección propio. Normalmente, una presión dañina o un
movimiento contra la piel dispararían una alarma protectora
en forma de dolor. Desgraciadamente, en personas con lesiones
nerviosas (neuropatía) de origen diabético, esta presión pasa
desapercibida y puede provocar graves lesiones. Al haber
perdido el “don del dolor”, la personas con neuropatía diabética
no se dan cuenta de que existe un problema hasta que se ha
formado una úlcera. Stephanie Wu y David Armstrong nos
ofrecen una actualización sobre los últimos tratamientos
óptimos para personas con lesiones de pie diabético.
>>Cuando los pies de una persona reciben el
riego sanguíneo adecuado, el tratamiento
para curar una úlcera del pie de origen
diabético se basa en aliviar el estrés
repetitivo y controlar el área del pie afectada
por la úlcera (optimizando el entorno de
la herida). Esta reducción de la presión se
conoce comúnmente como “descarga”. Ésta
funciona mejor cuando se reparte la fuerza
sobre un área más amplia, mediante el uso
de mecanismos como la férula de contacto
total.1 Se consigue que la herida tenga un
entorno libre de infecciones mediante el uso
de una técnica denominada “desbridamiento”.
En la siguiente sección, encontrará
instrucciones para el desbridamiento
quirúrgico de las úlceras de pie diabético no
infectadas con un riego sanguíneo adecuado.
Tratamiento del pie diabético: Tratamiento del pie diabético:
curas y curas y técnicas de descarga
Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial
La estrecha adaptación del zapato de escayola ayuda a distribuir la presión por toda la superficie plantar.
( )
( )
como nuevos tipos de vendas, factores de
crecimiento, terapia de heridas mediante
presión negativa y equivalentes de piel viva.
La terapia de heridas mediante presión
negativa es una de las más prometedoras.
Terapia de heridas mediante presión negativa
La terapia de heridas mediante presión
negativa es la aplicación controlada de
presión subatmosférica a una herida
mediante el uso de una bomba eléctrica
y vendas especiales. Los estudios
han sugerido que los efectos de la
aplicación de presión negativa son:
la optimización del flujo sanguíneo
la reducción de la inflamación
en los tejidos de la zona
la eliminación de fluidos
potencialmente dañinos de la herida.
La terapia de heridas
mediante presión
negativa estimula el
crecimiento celular.
Estos cambios fisiológicos generan un
entorno húmedo para la curación y
facilitan la eliminación de bacterias de la
úlcera. Además, la aplicación de presión
subatmosférica podría ayudar a aumentar el
ritmo de división celular y, por consiguiente,
la formación de tejidos de granulación.
Aunque el efecto exacto de la terapia de
heridas mediante presión negativa no está
claro, se ha sugerido que la aplicación de
una fuerza micromecánica a las heridas
deforma o estira cada una de las células,
lo cual estimula el crecimiento celular y la
curación de la herida. Esto parece que podría
ser eficaz a la hora de mejorar la curación
de lesiones de pie diabético complicadas.2
DescargaLos métodos comunes de descarga de
presión sobre el pie son: reposo en cama, el
uso de silla de ruedas, las muletas, las férulas
de contacto total, la espuma afelpada, los
medios zapatos, el calzado terapéutico, las
férulas a medida y las ortesis de marcha.
Ortesis de marcha
Las ortesis de marcha se pueden quitar
para que el paciente revise sus heridas
y realizar curas. Las personas se pueden
bañar y dormir cómodamente y, debido
a que se pueden quitar, las ortesis de
marcha se pueden utilizar tanto con
heridas infectadas como con úlceras
superficiales. Las ortesis de marcha limitan
la propulsión al mantener el tobillo en un
ángulo de 90° y, de este modo, ayudan a
reducir la presión sobre la planta del pie.
La mejor característica de las ortesis de
marcha es también, paradójicamente, su
posible defecto. La posibilidad de quitarse
el mecanismo elimina el elemento de
“obligada observancia” que es el mejor
atributo de la férula de contacto total.
Férula de contacto total
De los numerosos mecanismos de
descarga, las férulas de contacto total
son consideradas por muchos como el
“buen estándar” a la hora de conseguir la
redistribución de la presión y la curación.
El uso de una férula de escayola en el
tratamiento de las lesiones neuropáticas
del pie se conoce como férula de
contacto total porque utiliza una férula
bien moldeada y mínimamente acolchada
que está en contacto con el total de la
superficie plantar del pie y la parte inferior
de la pierna. La estrecha adaptación de
la escayola a la superficie plantar del pie
aumenta el área de soporte del peso
sobre la misma y ayuda a distribuir la
presión, que en vez de recaer sobre
una o dos áreas de la planta del pie
se reparte por toda la superficie de la
misma.3 Y, lo más importante, la férula de
contacto total no es de quita y pon.
La férula de contacto
total es el “estándar de
oro” en la redistribución
de la presión.
Desgraciadamente, sin embargo, también
hay una serie de atributos potencialmente
negativos que podrían convencer a algunos
profesionales sanitarios para no utilizar
esta modalidad. La aplicación de las férulas
de contacto total lleva tiempo y suele
ir asociada a una curva de aprendizaje.
Una férula que no se adapte bien puede
provocar la irritación de la piel y, en
algunos casos, ulceración; la mayoría de
los centros médicos no cuentan con un
profesional sanitario o un técnico en
férulas con la formación o la experiencia
adecuadas para aplicar sin riesgos una férula
de contacto total. Además, las férulas de
contacto total no permiten la evaluación
del pie o la herida a diario y, por lo tanto,
suelen estar contraindicadas en caso de
infecciones de tejidos blandos u óseas.
Se ha observado un grado similar de
éxito a la hora de reducir la presión
plantar con algunas ortesis de marcha
(férulas de marcha).4 Sin embargo, en un
estudio que comparó la eficacia de las
férulas de contacto total, las ortesis de
marcha y los medios zapatos, esto no
se traducía en la paridad del tiempo de
curación: al compararse con las otras
dos modalidades, un porcentaje bastante
mayor de personas con úlceras de pie
diabético se curaron a las 12 semanas
de llevar una férula de contacto total.1
La razón por la que las personas no se
curan bien con los mecanismos de quita y
pon es, precisamente, que se pueden quitar.
31
C u i d a d o s y p r e v e n c i ó n
Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial
( )
323232
Ante la ausencia de dolor, las personas
con neuropatía diabética hacen por lo
general lo que les resulta más cómodo.
Una bota pesada no parece ser la mejor
opción para muchas personas, incluso
ante la presencia de una herida abierta.
Férulas instantáneas de contacto total
Lo ideal sería quedarse con la eficacia clínica
de la férula de contacto total y combinarla
con la relativamente fácil aplicación de la
férula de marcha. La férula instantánea de
contacto total es un enfoque innovador
que persigue precisamente esto. La férula
instantánea de contacto total sencillamente
consiste en envolver una férula de contacto
total con una sola capa de vendas cohesivas
o venda de escayola. Esto obliga a la
persona a observar las recomendaciones
de inmovilización del pie (asegurando la
redistribución de la presión), a la vez que
permite que se facilite la aplicación y el
examen de la úlcera cuando sea necesario.
Se desarrollaron otros dos estudios para
analizar la eficacia en la curación de heridas
de la férula instantánea de contacto total. El
primer estudio controlado al azar comparó
la férula de contacto total estándar con
una férula instantánea de contacto total.5
No existen diferencias en el ritmo de
curación y en el tiempo medio de curación.
Además, tampoco hubo diferencias en las
complicaciones entre los dos grupos.
Sin embargo, el coste en materiales y
personal fue mucho más bajo en el caso
de la férula instantánea de contacto
total. El estudio llegó a la conclusión de
que la férula instantánea de contacto
total, en comparación con la férula de
contacto total, no sólo es igual en eficacia
a la hora de curar las úlceras de pie
diabético, sino que es más rápida y fácil
de usar, y de mayor eficacia económica.5
Un estudio paralelo que comparó la
eficacia de una férula de marcha y una
férula instantánea de contacto total
mostró resultados comparables en la
curación de úlceras de pie diabético.6
El estudio descubrió que un porcentaje
bastante mayor de personas se curaba
en el grupo de férulas instantáneas de
contacto total, en comparación con
quienes utilizaron la férula de marcha;
de las personas que curaron, quienes
utilizaron la férula instantánea de contacto
total lo hicieron con mucha más rapidez.
La férula instantánea
de contacto total
es fácil de usar y
económicamente eficaz.
ConclusiónLa aparición y la recurrencia de úlceras
de pie diabético son enormemente
frecuentes en personas con diabetes.
A fin de reducir las consecuencias
negativas asociadas con dichas úlceras, es
necesario ofrecer un estándar de atención
sanitaria consistente. Este estándar
debería combinar el sentido común con
nuevas tecnologías: las curas apropiadas,
el desbridamiento y la observancia del
paciente de la reducción de presión han
sido y seguirán siendo las piedras angulares
de un tratamiento que quiera evitar la
amputación de un miembro inferior.
y Stephanie Wu y David ArmstrongDavid Armstrong
Stephanie Wu es auxiliar de cátedra del Stephanie Wu es auxiliar de cátedra del Stephanie Wu es auxiliar de cátedra del
Departamento de Cirugía de la Facultad Departamento de Cirugía de la Facultad Departamento de Cirugía de la Facultad
William A Scholl de Medicina Podológica de William A Scholl de Medicina Podológica de William A Scholl de Medicina Podológica de
la Facultad de Medicina de la Universidad la Facultad de Medicina de la Universidad la Facultad de Medicina de la Universidad
Rosalind Franklin, en Chicago (EEUU). Rosalind Franklin, en Chicago (EEUU). Rosalind Franklin, en Chicago (EEUU).
Es Miembro del Centro de Investigaciones Es Miembro del Centro de Investigaciones Es Miembro del Centro de Investigaciones
Ambulatorias sobre Extremidades Inferiores Ambulatorias sobre Extremidades Inferiores Ambulatorias sobre Extremidades Inferiores
(CLEAR) en Chicago (EEUU). (CLEAR) en Chicago (EEUU). (CLEAR) en Chicago (EEUU). (CLEAR) en Chicago (EEUU). (CLEAR) en Chicago (EEUU).
David Armstrong es catedrático de cirugía, David Armstrong es catedrático de cirugía, David Armstrong es catedrático de cirugía,
Presidente de Investigación y Decano Auxiliar Presidente de Investigación y Decano Auxiliar Presidente de Investigación y Decano Auxiliar
de la Facultad William A Scholl de Medicina de la Facultad William A Scholl de Medicina de la Facultad William A Scholl de Medicina
Podológica de la Facultad de Medicina de la Podológica de la Facultad de Medicina de la Podológica de la Facultad de Medicina de la
Universidad Rosalind Franklin, en Chicago Universidad Rosalind Franklin, en Chicago Universidad Rosalind Franklin, en Chicago Universidad Rosalind Franklin, en Chicago Universidad Rosalind Franklin, en Chicago
(EEUU). También es miembro de la Junta (EEUU). También es miembro de la Junta (EEUU). También es miembro de la Junta (EEUU). También es miembro de la Junta (EEUU). También es miembro de la Junta
Nacional de directores de la Asociación Nacional de directores de la Asociación Nacional de directores de la Asociación
Americana de Diabetes (EEUU). Americana de Diabetes (EEUU). Americana de Diabetes (EEUU).
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6 Armstrong DG, Lavery LA, Wu S, Boulton AJ. 6 Armstrong DG, Lavery LA, Wu S, Boulton AJ. Evaluation of removable and irremovable cast walkers Evaluation of removable and irremovable cast walkers in the healing of diabetic foot wounds: a randomized in the healing of diabetic foot wounds: a randomized controlled trial. controlled trial. Diabetes Care 2005; 28: 551-4.
C u i d a d o s y p r e v e n c i ó n
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C u i d a d o s y p r e v e n c i ó n
y Susan Tulley
El calzado adecuado: El calzado adecuado: ¿sandalias ¿sandalias o zapatos?
A partir del momento en que se les diagnostica la afección, las
personas con diabetes reciben todo tipo de consejos ideales (o,
al menos, deberían recibirlos) de otras personas con la afección
o de familiares que son “expertos” en vivir con diabetes y de los
profesionales sanitarios. De todas estas recomendaciones, una que
suele malinterpretarse es la relacionada con el “calzado adecuado”;
la clave reside en la palabra “adecuado”.
>>
( )
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3535
C u i d a d o s y p r e v e n c i ó n
y Susan TulleySusan TulleySusan Tulley es Jefa de los Servicios de Susan Tulley es Jefa de los Servicios de Susan Tulley es Jefa de los Servicios de
Podología en el Centro Afiliado de Diabetes Podología en el Centro Afiliado de Diabetes Podología en el Centro Afiliado de Diabetes
Joslin en Bahrein.Joslin en Bahrein.Joslin en Bahrein.
Deberíamos recordar que los autores de
muchos de los artículos sobre diabetes
y calzado suelen residir en países en los
que, además de tener unos servicios
de podología decentes, tienen climas
fríos (predominantemente en RU,
Europa del norte y EEUU). El “calzado
adecuado” que se recomienda suele ser
un zapato cerrado hecho en piel blanda
(o algo similar) y de suela flexible.
El término “calzado
apropiado” suele
malinterpretarse.
Esta recomendación puede crear
problemas a las personas que leen
literatura sobre pie diabético y viven en
climas cálidos, como Oriente Medio u
otros muchos países del mundo en donde
coincide que la prevalencia de diabetes
suele ser mayor que, por ejemplo, en
Europa del Norte. En Oriente Medio, la
prevalencia de diabetes se encuentra en
torno al 28% de la población y llega al
40% entre personas de más de 60 años.
En estos países cálidos, cuando se
aconseja llevar el calzado adecuado se
suele entender: si usted tiene diabetes,
debe llevar zapatos. Ya que esto se
traduce en cualquier zapato, se cree que
un tipo de calzado que un podólogo
consideraría inapropiado (por ejemplo
un zapato de piel dura, que entre a
presión y de punta estrecha) sería la
opción correcta y que ofrece mayor
protección. Pero el hecho es que estos
zapatos crean problemas en los pies
a personas que antes no los tenían.
En Oriente medio no es frecuente
ver durezas o callos en los dedos de
los pies, o los problemas ungulares
que provoca una presión adversa; las
personas de la región suelen llevar
tradicionalmente sandalias que dejan
los dedos al aire cuando salen de
casa y caminan descalzas en casa. Los
problemas del pie que aparecen suelen
estar relacionados con el desarrollo de
callos en el talón (que se agrieta con el
calor y el polvo) o problemas en la planta
del pie provocados por quemaduras
o el contacto con cuerpos extraños.
Con demasiada frecuencia, las personas
que han perdido la sensibilidad de los
pies debido a las lesiones nerviosas
de origen diabético pisan con los pies
descalzos el cemento u objetos afilados,
como espinas, cuando salen a la calle o
se tropiezan descalzas con algún resto
hogareño mientras están en casa.
Deberíamos promover
el uso de sandalias
o zapatillas para
estar por casa.
En los países de Oriente medio, la gente
expone los talones en exceso al calor
del sol y al polvo del ambiente. Además,
la mala calidad de las sandalias suele
ser la responsable de los problemas
del pie: normalmente, el talón de una
persona, al pisar, se superpone al talón
de la sandalia. Desde un punto de
vista podológico, tan sólo un pequeño
porcentaje de personas con diabetes en
el Medio Oriente necesita un calzado
especial; necesitan unas sandalias mejores
para caminar por la calle y que se les
anime a utilizar zapatillas en casa.
Una “sandalia mejor” significa que tendrá
la suela flexible, la parte frontal ajustable
y tiras para adaptarse al empeine; y, lo
más importante, o bien el talón cerrado
o una tira de retención que evite que
el talón de la persona sobresalga por el
borde de la sandalia. Podrá ver un buen
ejemplo en la portada de este número
extraordinario. Además, para las personas
que necesitan plantillas acolchadas,
las sandalias de planta profunda que
permita adaptar una plantilla deberían
ser la mejor opción de calzado.
De hecho, cuando decimos “calzado
adecuado”, hablamos de un calzado
apropiado para el clima de la región,
tanto si esto significa buenas sandalias
o buenos zapatos. No debemos
presentar a las personas con diabetes
que viven en climas cálidos problemas
que son exclusivamente “del norte”.
Necesitamos mejorar las sandalias
para reducir la incidencia de afecciones
como el problema del talón en Oriente
Medio y promover el uso de sandalias o
zapatillas de estar por casa para reducir
la incidencia de lesiones domésticas.
Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial
3636
C u i d a d o s y p r e v e n c i ó n
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al podólogo con regularidad y limite el
tiempo que camina es un tratamiento
óptimo si tiene lesiones nerviosas graves
de origen diabético (neuropatía). Pero esto
tendría un efecto inadecuado y adverso
sobre la vida de otra persona que no haya
desarrollado esta complicación diabética.
Las personas con diabetes
reciben educación
sobre el pie que suele
ser inadecuada.
Niveles de riesgoLos cuidados del pie suelen formar parte
de los programas de educación diabética
para el autocuidado, independientemente
del nivel de riesgo de la persona. Por las
razones mencionadas anteriormente, el
valor de este enfoque es cuestionable.
Todas las personas con diabetes necesitan
una evaluación del pie con el fin de que se
clasifique su nivel de riesgo. Basándonos en
este sistema de categorización del riesgo,
quienes tienen un riesgo bajo, con una
sensibilidad normal y un riego sanguíneo
normal en los pies, no corren el riesgo de
desarrollar problemas importantes y, por
lo tanto, no necesitan cambiar su estilo de
Aunque las amputaciones de origen diabético se pueden
prevenir, para demasiadas personas en el mundo perder una
extremidad o parte de la misma es una trágica consecuencia
de tener diabetes. Los altos índices de dichas amputaciones
son indicativo de la falta de adecuación en la impartición de
atención sanitaria, que genera enormes desafíos para quienes
quieren acceder a una educación y a una atención al pie de
alta calidad. En este artículo, Margaret McGill se centra en las
recomendaciones actuales de los profesionales sanitarios y hace
una llamada para que se desarrolle un enfoque individualizado
para la atención al pie diabético.
y Margaret McGill
>>Se sabe que la diabetes implica un aumento
del riesgo de ulceración y amputación.
Sin embargo, no es igualmente conocido
el hecho de que, entre las personas con
diabetes, existe un amplio espectro de
riesgo de complicaciones del pie que
deberían tenerse en cuenta al ofrecer
asesoramiento sanitario. Las personas con
diabetes suelen recibir la misma educación
generalizada sobre cuidados del pie,
independientemente de su estatus de riesgo.
Los profesionales sanitarios suelen
aconsejar a las personas con diabetes que
“se cuiden los pies”. Frecuentemente,
dichos avisos no significan nada: las
personas de bajo riesgo reciben
información que no es relevante para su
situación actual, mientras que quienes
corren un alto riesgo reciben un
asesoramiento demasiado superficial para
sus necesidades. Pedir a una persona que
se examine los pies todos los días, vaya
Educación sobre Educación sobre
cuidados del pie: cuidados del pie:
un enorme desafío
Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial
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C u i d a d o s y p r e v e n c i ó n
vida ni su comportamiento. Es importante
destacar la necesidad de realizarse
exámenes regulares de los pies dentro
de este grupo de bajo riesgo. Cuando los
recursos son limitados, especialmente en
entornos de bajos ingresos, no deberían
utilizarse innecesariamente para tratar a
personas de bajo riesgo y que no necesitan
acudir a una revisión podológica rutinaria.
Las personas con neuropatía sensorial
y/o falta de riego sanguíneo en las
extremidades inferiores (enfermedad
vascular periférica), pero sin problemas
“activos” del pie, deberían considerarse
de alto riesgo. Necesitan educación
intensiva sobre cuidados del pie que
incluya el desarrollo de habilidades
prácticas para el cuidado personal. Debería
recomendárseles que acudan a recibir
atención podológica rutinaria, si es posible.
Los de alto riesgo
deberían recibir
educación que se
centre en cambios
del estilo de vida.
Quienes tengan un problema activo en el
pie (como una infección, úlceras o pie de
Charcot) corren un riesgo muy alto y lo
ideal sería que fuesen controlados en una
clínica multidisciplinar del pie. (Para saber
más sobre complicaciones diabéticas del
pie lea los artículos de Vilma Urbancic-
Rovan y Andrew Clarke en este mismo
número). Las personas que pertenecen
a esta categoría deberían recibir una
educación práctica intensiva que se centre
en las estrategias de modificación del
comportamiento y el estilo de vida.
Contenidos, estilo y evaluaciónSe suele creer, aunque erróneamente, que
las personas con diabetes necesitan conocer
Un enfoque interactivo de la educación ofrece la oportunidad de practicar las técnicas.
Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial
pie lea los artículos de Vilma Urbancic-pie lea los artículos de Vilma Urbancic-
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C u i d a d o s y p r e v e n c i ó n
la patofisiología de la neuropatía diabética
y la enfermedad vascular. Ésta suele ser el
centro de los programas educativos sobre
cuidados del pie. Sin embargo, el sistema
de alarma de la naturaleza, que avisa de las
lesiones (el dolor), no se puede sustituir
por ninguna cantidad de información sobre
lesiones nerviosas periféricas. El objetivo
de la educación sobre cuidados del pie
debería ser promover un comportamiento
respecto al cuidado personal que sirva
para superar los problemas resultantes
de la aparente falta de síntomas.
Cualquier programa educativo debería
reflejar la urgente necesidad de alertar a
las personas sobre las principales acciones
o eventos que provocan ulceraciones
en unos pies insensibles. Éstos son:
llevar un calzado que no se
ajuste adecuadamente
el desarrollo de clavos y callosidades
lesiones causadas por objetos
calientes o afilados
realizar ejercicio que implique
cargar peso sobre los pies.
Calzado
Las úlceras del pie suelen venir provocadas
por un calzado inadecuado o que no se
ajuste bien. Los programas educativos
para personas de alto riesgo deberían
centrarse en la selección y el uso de nuevo
calzado; las personas con una alteración
de la sensibilidad en los pies necesitan
información específica para aprender a
seleccionar el calzado adecuado. Debería
asesorarse a estas personas sobre el
tipo de calzado que deben adquirir y
pedirles que lo lleven a su equipo de
cuidados del pie antes de utilizarlo, para
que revisen si es adecuado. Es también
importante recomendar zapatos cultural
y regionalmente apropiados: es poco
probable que una persona que viva en
los trópicos utilice un zapato cerrado;
una sandalia reforzada que proteja el
pie es la alternativa más razonable.
Callos
Persiste la idea entre algunas personas con
diabetes y algunos profesionales sanitarios
de que los callos sirven de protección y
no deberían tocarse. Nada más lejos de
la verdad. En personas de alto riesgo de
lesiones del pie, la presencia de callosidades
y clavos en los pies indica que existen
áreas de mayor presión, vulnerables a la
ulceración. Es importante que las personas
sean conscientes de que deben acudir con
regularidad a un podólogo o un profesional
sanitario que conozca bien la técnica del
desbridamiento con objetos afilados para
que elimine todos los clavos y callosidades
(ver artículo de Stephanie Wu y David
Armstrong en este mismo número).
Las personas con neuropatía sensorial
de origen diabético necesitan aprender a
inspeccionarse los pies a diario para detectar
síntomas que puedan indicar que existe una
lesión. Se necesita un enfoque especial en el
caso de las personas ancianas, ya que, debido
a las deficiencias visuales o a la pérdida
de movilidad, podrían no ser capaces de
inspeccionarse los pies ellas mismas. En estos
casos, cuando sea posible, debería implicarse
a un miembro de la familia o a algún amigo.
Los ancianos podrían
no ser capaces de
inspeccionarse ellos
mismos los pies.
Ejercicio
Normalmente, se recomienda a las
personas con diabetes que caminen
como forma de ejercicio para ayudar
a controlar sus niveles de glucosa en
sangre. Sin embargo, si para una persona
Consejos prácticos y sencillos para personas con riesgo de desarrollar problemas del pie
• Buscar al tacto zonas de mayor temperatura
• Buscar decoloración o inflamación
• Buscar al tacto si las uñas del pie están demasiado afiladas
• Buscar uñas incarnatas o negras
• Mirar entre los dedos y ver si la piel está húmeda
• Si fuese necesario, pedir ayuda a un familiar o a un amigo
© Mauritius
Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial
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embargo, cualquier material escrito
debería evaluarse para ver si la “persona
media” lo puede comprender: un nivel
de lenguaje similar al de un periódico
sensacionalista, normalmente para una
edad de lectura de unos 11 años.
Se evitan las tragedias
si se sabe reconocer
un problema y a quién
contactar para ayuda.
Todos los miembros del equipo
diabético deberían tener conocimientos
adecuados sobre las complicaciones de
pie diabético. Deberían ser capaces de
impartir educación, ya sea en formato
estructurado o cuando surja la oportunidad.
Si hay un podólogo en el equipo, otros
miembros del mismo podrían eludir
responsabilidades, creyendo que el pie
sólo es del dominio del podólogo. Sin
embargo, hay que pedir a las personas
de alto riesgo, en especial a quienes han
perdido la sensibilidad en los pies, que
recuerden una serie de recomendaciones
sobre cuidados del pie; esta información
debería ser reforzada por parte de todos
los miembros del equipo y con regularidad.
La evaluación de los programas educativos
sobre cuidados de pie diabético
debería centrarse en los cambios
de comportamiento más que en los
conocimientos. Se puede obtener una
información más útil y más relevante,
por ejemplo, preguntando a las personas
cuántas veces se inspeccionaron los pies
la semana pasada, en lugar de pedirles que
enumeren los síntomas de la neuropatía.
ConclusiónNingún sistema sanitario tiene recursos
ilimitados. Al evaluar el asesoramiento
y el tratamiento, estos recursos
39
C u i d a d o s y p r e v e n c i ó n
y Margaret McGillMargaret McGillMargaret McGill es directora del Centro de Margaret McGill es directora del Centro de Margaret McGill es directora del Centro de
Diabetes del Hospital Real Príncipe Alfredo, Diabetes del Hospital Real Príncipe Alfredo, Diabetes del Hospital Real Príncipe Alfredo,
en Sydney (Australia). En la actualidad en Sydney (Australia). En la actualidad en Sydney (Australia). En la actualidad en Sydney (Australia). En la actualidad en Sydney (Australia). En la actualidad
es vicepresidenta de la FID y presidenta es vicepresidenta de la FID y presidenta es vicepresidenta de la FID y presidenta es vicepresidenta de la FID y presidenta es vicepresidenta de la FID y presidenta
de la Sección Consultiva de la FID sobre de la Sección Consultiva de la FID sobre de la Sección Consultiva de la FID sobre
Educación Diabética. Educación Diabética. Educación Diabética.
el ejercicio implica cargar peso sobre
sus pies insensibles, esto puede producir
ulceraciones. Debería recomendarse un
ejercicio que no implique cargar peso,
como la natación o la bicicleta estática.
Además de destacar los eventos que
provocan ulceración, un programa
educativo sobre cuidados de pie
diabético debería incorporar:
habilidades básicas de primeros auxilios
procedimientos para asegurar
apoyo en caso de que surgiese
algún problema en el pie.
Al dirigir la educación sobre cuidados del
pie a grupos específicos es importante
reconocer que no todas las personas
de alto riesgo pueden afrontar el
tipo de educación intensiva y práctica
descrita anteriormente. Es posible que
la educación sobre cuidados del pie no
haya demostrado reducir por sí sola los
índices de amputación porque, al recibir
dicha educación, muchas personas con
lesiones de pie diabético no se sienten
bien y su capacidad de aprender estrategias
para el cuidado personal se ve reducida.
Por lo tanto, en muchos casos, se pueden
evitar grandes lesiones si las personas
saben cómo reconocer un problema y
a quién contactar para pedir ayuda.
Un enfoque interactivo de la educación
que incorpore demostraciones y ofrezca
la oportunidad de practicar técnicas para
el cuidado de los pies ha demostrado
ser de más ayuda a la hora de cambiar el
comportamiento que el formato de clases
sólo teóricas. Esta educación debería ser
simple, relevante y cíclica: repetir y reciclar
la información clave y las prácticas.
El material escrito puede complementar
y reforzar un programa educativo. Sin
sanitarios limitados pueden utilizarse
mejor. Este enfoque exige algún tipo de
medición del riesgo de ulceración del
pie de la persona (para saber más sobre
rastreo de población para detectar
complicaciones del pie, lea el artículo de
Edgar Peters en este mismo número.).
En cuanto a la metodología empleada,
los ensayos controlados al azar para
evaluar la educación preventiva sobre
el pie para personas con diabetes
suelen ser de mala calidad. Sin embargo,
algunos datos existentes sugieren
que la educación para el autocontrol
podría reducir la incidencia de úlceras
y amputaciones del pie, especialmente
entre quienes son de alto riesgo. Se
necesitan más ensayos controlados al
azar y de mayor calidad con el fin de
desarrollar e implementar estrategias
educativas que reduzcan esta devastadora
complicación diabética en todo el mundo.
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Comité ejecutivoPresidentePierre Lefèbvre, Bélgica
Presidente electoMartin Silink, Australia
VicepresidentesClive Cockram, República Popular ChinaClive Cockram, República Popular ChinaNigishi Hotta, JapónNigishi Hotta, JapónMassimo Massi-Benedetti, ItaliaMassimo Massi-Benedetti, ItaliaJean-Claude Mbanya, CamerúnJean-Claude Mbanya, CamerúnMargaret McGill, AustraliaMargaret McGill, AustraliaValentina Ocheretenko, UcraniaValentina Ocheretenko, UcraniaRon Raab, AustraliaLinda Siminerio, EEUUEberhard Standl, AlemaniaDenis Taschuk, CanadáBrian Wentzell, CanadáRhys Williams, RU
Presidentes regionalesMorsi ArabEgipto, Mediterráneo Oriental y Oriente MedioEgipto, Mediterráneo Oriental y Oriente Medio
Susana Feria de CampanellaUruguay, América Central y del Sur
Debbie JonesBermuda, América del Norte
Sung-Koo KangRepública de Corea, Pacífico OccidentalRepública de Corea, Pacífico Occidental
Kaushik RamaiyaTanzania, África
Wim WientjensHolanda, Europa
Mahen Wijesuriya Sri Lanka, Audeste Asiático
Representantes de los países delegadosKwamena Attome BeechamGhana, África
Warren LeeRepública de Singapur, Pacífico Occidental
Zobida Ragbirsingh Trinidad y Tobago, América del Norte
Ursule RamdaneeMauricio, Sudeste Asiático
Itamar Raz Israel, Europa
A Samad SheraPakistán, Mediterráneo Oriental y Oriente Medio
Manolo Vera Cuba, América Central y del Sur
RegionesÁfricaPresidente: Kaushik RamaiyaPresidente: Kaushik RamaiyaJefe regional: Nishita OjhaJefe regional: Nishita OjhaTeléfono: +255-22-2114994Teléfono: +255-22-2114994Teléfono: +255-22-2114994Fax: +255-22-2113459Fax: +255-22-2113459Fax: +255-22-2113459nishita@idf.orgwww.idf-africa.orgwww.idf-africa.orgwww.idf-africa.org
Mediterráneo Oriental y Oriente MedioPresidente: Morsi ArabJefe regional: Lolwa Hassan Al ObaidliJefe regional: Lolwa Hassan Al ObaidliJefe regional: Lolwa Hassan Al ObaidliTeléfono: +974-4474678Fax: [email protected]@maktoob.comwww.idf-emme.orgwww.idf-emme.orgwww.idf-emme.org
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América del NortePresidente: Debbie JonesPresidente: Debbie JonesPresidente: Debbie JonesJefe regional: Linda CannJefe regional: Linda CannJefe regional: Linda CannTeléfono: +1-703-5491500Teléfono: +1-703-5491500Teléfono: +1-703-5491500Teléfono: +1-703-5491500Fax: +1-703-5491715Fax: +1-703-5491715Fax: [email protected]@diabetes.orglcann@diabetes.orgwww.idf-na.orgwww.idf-na.orgwww.idf-na.org
América Central y del SurPresidente: Susana Feria de CampanellaPresidente: Susana Feria de CampanellaPresidente: Susana Feria de CampanellaPresidente: Susana Feria de CampanellaPresidente: Susana Feria de CampanellaJefe regional: Vasco Campanella LemesTeléfono: +598-2-7095457Fax: [email protected]
Sudeste AsiáticoPresidente: Mahen WijesuriyaJefe regional: Farzana HameedTeléfono: +94-11-2872951Fax: [email protected]
Pacífico OccidentalPresidente: Sung-Koo KangJefe regional: Esther NgTeléfono: +65-64587172Fax: [email protected]
Oficina ejecutivaLuc Hendrickx, Director ejecutivoMarleen Vanden Berghe, Auxiliar ejecutivaAlain Baute, Responsable informáticaDelice Gan, Coordinadora de proyectosChloé Harkness-Pierre, Administradora del programaChloé Harkness-Pierre, Administradora del programaAnne-Sophie Hombert, Auxiliar de finanzasAnne-Sophie Hombert, Auxiliar de finanzasYohana Ibekwe, Coordinadora de contabilidadRonan L’Heveder, Coordinador de industriaTim Nolan, Redactor de Diabetes VoiceLorenzo Piemonte, Auxiliar de relaciones públicasAnne Pierson, Responsable de relaciones públicasMarcel Pirlet, Responsable de finanzasMarcel Pirlet, Responsable de finanzasCatherine Regniers, Redactora jefe Catherine Regniers, Redactora jefe Catherine Regniers, Redactora jefe Diabetes VoiceCelina Renner, Auxiliar de congresosCelina Renner, Auxiliar de congresosPhilip Riley, Jefe de comunicacionesPhilip Riley, Jefe de comunicacionesMerry Rivas Gonzalez, Auxiliar de comunicacionesMerry Rivas Gonzalez, Auxiliar de comunicaciones
Socios corporativosContribuyentes a largo plazo (Círculo Lawrence)Eli Lilly and CompanyEli Lilly and CompanyEli Lilly and CompanyNovo Nordisk A/SNovo Nordisk A/SRocheServier
Socios corporativos de platino (Círculo Mayes)AstraZenecaAstraZenecaBayer CorporationBayer CorporationBecton DickinsonBecton DickinsonBristol MyersBristol MyersBristol MyersEli Lilly and CompanyGlaxoSmithKlineLifeScanMerck KGaAMerck and Co.NovartisNovo Nordisk A/SPfizerRocheSanofi-AventisServier
ColaboradorOwen Mumford
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