7/24/2019 Notas de Enfermeria2

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PRACTICA PROFESIONALIZANTE I-

2015

GUA PARA LA ELABORACIN DE LA NOTA DE ENFERMERA

NOTA DE INGRESO

Nombre, Edad, Diagnstico mdico. Antecedentes clnicos, qir!rgicos, "amiliares. #edicacin $abital, alergias. Estado de conciencia. As%ecto general, cmo llega& 'on qin (iene& Signos (itales. Sondas ) catteres. *erida qir!rgica, drena+es.

Necesidades bsicas- oigenacin, ntricin, eliminacin, %iel ) tegmentos, se/o ) re%oso, acti(idad. Necesidades %sicosociales. 0lan de cidados, %rocedimientos qe se reali1an en el trno, e(olcin, no(edades.

NOTA DE E2O34'I5N

Estado de conciencia. As%ecto general, como est& 'on qin est&Signos (itales. Sondas ) catteres. *erida qir!rgica, drena+es.Necesidades bsicas- oigenacin, ntricin, eliminacin, %iel ) tegmentos, se/o ) re%oso, acti(idad.Necesidades %sicosociales.

0lan de cidados, %rocedimientos qe se reali1an en el trno, e(olcin, no(edades.

El registro de los cidados de en"ermera debe ser pertinente ) conciso, debe re"le+ar las necesidades%roblemas, ca%acidades ) limitaciones del %aciente.

El registro ser objetivo ) completo, debiendo registrar con eactitd el estado del %aciente ) lo qe le $a%asado, mencionando los $ec$os como los obser(a ) nnca $aciendo con+etras.

SUGERENCIAS:

'om%letar los datos de la (aloracin tan %ronto como sea %osible. 3a tardan1a en anotar los datos %ede

lle(ar a omisiones ) errores. 4sar libreta de bolsillo %ara anotar los datos ms im%ortantes, no "iarse dela memoria ) transcribirlos a la $istoria en canto sea %osible. 4sar tinta 6%lma, bolgra"o, rotlador, etc.7 ) escribir con letra clara, se recomienda de im%renta, las

notas deben ser !tiles %ara los dems. 3as anotaciones descidadas o ilegibles %eden inter%retarsecomoindicios de cidados negligentes.

4sar slo las abre(iatras qe estn consensadas ) qe no %edan indcir a error. E+.- I.R. %ede serinter%retado como ins"iciencia renal o ins"iciencia res%iratoria.

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No borrar, no sar lqido corrector, ni emborronar lo escrito de "orma qe sea ilegible. Si se comete nerror corregirlo sin ta%ar las %alabras originales, tra1ar na lnea tac$ando las %alabras, %onerlo entre%arntesis ) escribir 8error9 ) %oner las iniciales. No alterar nnca n registro, se considera mala%rctica %ro"esional.

No de+ar lneas en blanco ni escribir entre lneas. Tra1ar na ra)a en los es%acios en blanco ) si $a) qeanotar algo qe se $a ol(idado $acerlo en el momento en qe se recerde ante%oniendo la "rase8anotacin tarda9, segida del da ) la $ora en qe se reali1a.

Anotar de "orma ob+eti(a, sin emitir +icios de (alor. Escribir los datos sb+eti(os sando citas directas,lo qe re"iere el sario 8entre comillas9.

E(itar los trminos con na connotacin negati(a. 0or e+em%lo- borrac$o, desagradable. Ser bre(e. Anotar los $ec$os ) es%eci"icar sobre el %roblema en cestin.

o 'orrecto- dismincin de los ridos res%iratorios en la base i1qierda. Se qe+a de dolor%n1ante en la base i1qierda al ins%irar. Res%iraciones :;, 0lso